2 Nisan 2004 Tıbbi Onkoloji Derneği, Jinekolojik Onkoloji Kursu, Adana Prof. Dr. S. Sinan ÖZALP Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı, Jinekolojik Onkoloji Bilim Dalı, Eskişehir
Gestasyonel Trofoblatik Hastalıklar (GTH) da Histolojik Sınıflama Hidatidiform Mol (HM) İnvaziv Mol Koryokarsinom Plasental Yerleşim Bölgesinden Gelişen Trofoblastik Tümör
HM HM de GTN gelişim olasılığı var HM de Genetik Tanı Komplet Parsiyel
HM de Klinik Vajinal kanama (VK) %27 VK + parça düşürme %22 VK + ağrı %21 VK + GEPH %14 VK + akut karın % 2 VK + hiper troidi % 1 Toplam %85 Ayhan A, Özalp S.: Benign trofoblastik hastalıklar (Hydatidiform mole) 100 olgunun klinik incelenmesi. Hacettepe Tıp/Cerrahi Bülteni. 15:56-62,1982.
HM de Klinik Vajinal kanama (VK) % 93.2 US bulgusu % 6.8 Toplam % 100.0 Özalp, S., Hassa, H., Şener, T.Minsin, H.:Elli dokuz hidatidiform olgusunun değerlendirilmesi. Jinekoloji ve Obstetrik Bülteni, 7:51-56, 1998
HM Tanısında Laboratuar Komplet HM US Kar fırtınası görünümü Yüksek hcg değeri Teka lutein kistleri Uterin Arter Doppler i Parsiyel US Plasental dokuda fokal kistik boşluklar Gestasyonel kesenin transvers çapının artması
Molde Boşaltım Düşük olmamış Vakum Küretaj Düşük Sonrası Vakum Küretaj Keskin Küretaj Laparotomi Komplikasyon Malign potansiyelin düşürülmesi
İzlem - HM de Malign Potansiyel Yönünden Risk Faktörleri Epidemiyolojik Üretkenliğin erken ve geç yaşlarında HM Özalp, S., Yalçın O.T., Tanır M.: Hydatidiform mole at extreme ages of reproductiv life in a developing country. Eur J Gynaecol Oncol, 13:361-362, 2002 Özalp, S.: Türk Gestasyonel Trofoblastik Hastalıklar Bibliyografyası ; Kitap ve Makaleler ile Birlikte 1932-2001.( Geliştirilmiş İkinci Baskı ), Anadolu Üniversitesi Basımevi, Eskişehir, 2001 Özalp, S, Yalçın ÖT, Elmas E.: Elli iki yaşında mol hidatidiform olgusu. Jinekoloji ve Obstetrik Bülteni, 9(1):26-28,2000.
İzlem - HM de Malign Potansiyel Yönünden Risk Faktörleri Epidemiyolojik Tekrar Eden Moller Özalp, S., Yalçın O.T., Tanır M.: Recurrent molar pregnancy: Report of a case with seven consecutive hydatidiform moles, Gynecol Obstet Invest, 52:215-216, 2001 Özalp, S.: Türk Gestasyonel Trofoblastik Hastalıklar Bibliyografyası ; Kitap ve Makaleler ile Birlikte 1932-2001.( Geliştirilmiş İkinci Baskı ), Anadolu Üniversitesi Basımevi, Eskişehir, 2001
İzlem - HM de Malign Potansiyel Yönünden Risk Faktörleri Klinik Yüksek HCG değeri Hipertroidi Preeklampsi Tekalutein kist varlığı
Mol Sonrası İzlem Süre 1 yıl Araştırılması gereken semptomlar Uterin kanama Metastaz semptomları Akut karın bulguları Ayhan A, Özalp S.: Benign trofoblastik hastalıklar (Hydatidiform mole) 100 olgunun klinik incelenmesi. Hacettepe Tıp/Cerrahi Bülteni. 15:56-62,1982. Özalp, S., Hassa, H., Şener, T.Minsin, H.:Elli dokuz hidatidiform olgusunun değerlendirilmesi. Jinekoloji ve Obstetrik Bülteni, 7:51-56, 1998
Mol Sonrası İzlem Fizik ve pelvik muayene Metastaz bulguları Uterin büyüklük Teka lutein kistlerinin varlığı ve büyüklüğü Alt genital bölgede metastaz varlığı Ayhan A, Özalp S.: Benign trofoblastik hastalıklar (Hydatidiform mole) 100 olgunun klinik incelenmesi. Hacettepe Tıp/Cerrahi Bülteni. 15:56-62,1982. Özalp, S., Hassa, H., Şener, T.Minsin, H.:Elli dokuz hidatidiform olgusunun değerlendirilmesi. Jinekoloji ve Obstetrik Bülteni, 7:51-56, 1998
Mol Sonrası İzlem Etkin kontrasepsiyon, tercih OK D&C, anemnez olarak, muayene olarak, tetkik olarak lokal hastalık şüphesi varsa Yetersiz primer boşaltım, Invasiv mol, koryokarsinom HCG değerlendirilmesi Üç negatif değer elde edinceye kadar haftalık ölçümler Daha sonra aylık ölçümler
Mol Sonrası İzlemde HCG İzleme hastaların gelmemesi yüksek oranda Bir negatif değer elde edindikten sonra relaps beklenmez Batorfi J, Vegh G, Szepesi J, Szigetvari I, Doszpod J, Fulop V. How long should patients be followed after molar pregnancy? Analysis of serum hcg follow-up data. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004; 112:95 Feltmate CM, Batorfi J, Fulop V, Goldstein DP, Doszpod J, Berkowitz RS. Human chorionic gonadotropin follow-up in patients with molar pregnancy: a time for reevaluation. Obstet Gynecol. 2003; 101:732
GTH da Uterin Arter Doppler kan Akımları ve HCG Düzey İlişkisi Serum hcg logaritmik değeri ile uterin arter S/D, PI, RI arasında ilişki var Kemoterapi gereken olgularda Doppler indeksleri spontan regresyon gösterenlere göre önemli düzeyde düşük Yalçın O.T, Özalp S., Tanır M.: Assessment of gestational trophoblastic disease by Doppler ultrasonography. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 103:83-87, 2002
Mol Sonrası Tedavi Kesin Endikasyonları Yükselen hcg değerleri Histolojik koryokarsinom tanısı Metastazların saptanması
HCG Monitorizasyonuna Göre Tedavi Plato çizmesi Endikasyonları Belli bir dönem sonunda yüksek değerler Regresyon eğrileri Belli bir dönem sonunda hala pozitifliğin devam etmesi
Metastaz Taramasında Önemli Noktalar En sık lokal yayılım Uterus En sık uzak yayılım Akciğer En ciddi Karaciğer, beyin
Akciğer Metastazının Saptanması Direkt grafi Laboratuar Yöntemler Kar fırtınası görünümü Yuvarlak dansiteler Plevral efüzyon Pulmoner arteriyal oklüzyona bağlı embolik patern CT %20 si ancak tomografi ile saptanabilir
Metastazların Saptanması Uterin ve Pelvik US (Uterin tümörün saptanması, Adneksiyel tutulumun saptanması), CT Beyin CT veya MR Karaciğer US, CT, Sintigrafi
GTN Geliştiği gebelik şekli: HM, düşük, ektopik gebelik, doğum Histolojik karşılığı İnvaziv Mol Metastatik HM Koryokarsinom Plasental Yerleşim Bölgesinden Gelişen Trofoblastik Tümör
GTN Gelişimi Mol 11 (%27.5) Düşük 11 (%27.5) Term gebelik 15 (%37.5) Dış gebelik 2 (%5.0) Non gestasyonel 1 (2.5) Ayhan A, Durukan T, Özalp S.: Malign trofoblastik hastalıklar (50 olgunun klinik olarak incelenmesi). Hacettepe Tıp Cerrahi Bülteni. 14:418-426, 1981.
NIH Sınıflaması I. Benign GTN: Komplet HM ve Parsiyel HM II. Malign GTN A. Nonmetastatik GTN B. Metastatik GTN 1.İyi prognoz, düşük risk (herhangi bir risk faktörü yok) 2. Kötü prognoz, yüksek risk ( risk faktörü var) a. Süre >4 ay b. Tedavi öncesi hcg serum düzeyi >40.000 miü/ml c. Beyin veya karaciğer metastazı d. Term gebeliğin ardından GTN e. Başarısız tedavi sonrası GTN
DSÖ Skorlama Sistemi Skor Prognostik faktörler 0 0 1 2 4 Yaş <39 >39 - - Önceki gebelik HM Düşük Term - Gebelik sonrası süre(ay) 4 4-6 7-12 >12 Tedavi öncesi hcg (log) <3 <4 <5 <5 ABO grupları (hasta x eş) - 0xA,Ax0 B, AB - En büyük tümör (cm) - 3-5 5 - Metastaz yeri - Dalak,böbrek Karaciğer,GİS Beyin Metastaz sayısı - 1-4 4-8 8 Önceden kemoterapi hikayesi - - Tek ajan >1 ajan <5 puan düşük risk, 5-7 puan orta risk, >7 puan yüksek risk
Yeni FIGO Evrelendirmesi Evre I : Hastalık uterusta sınırlı Evre Ia: risk faktörü yok Evre Ib: bir risk faktörü var Evre Ic: iki risk faktörü var Evre II : Tümör uterus dışında ancak genital organlarda sınırlı ( adneks, vajen, geniş bağ) (IIa, IIb, Evre IIc ) Evre III:Tümör akciğerlerde; genital organ metastazı var veya yok (IIIa, IIIb, Evre IIIc ) Evre IV:Tümör diğer tüm metastaz sahalarında (IVa, IVb, IVc ) Risk faktörleri: 1.HCG > 100.000 miü/ml, 2.Önceki gebeliğin terminasyonundan itibaren geçen süre >6 ay, Ayrıca aşağıdaki risk faktörlerinin varlığı da araştırılmalı ve bildirilmelidir. 1.GTH için daha önceden uygulanmış kemoterapi 2. PYBGTT (ayrı olarak bildirilmelidir) 3. Hastalığın histolojik verifikasyonu gerekli
FIGO/DSÖ Evreleme/Skorlama Evre Sistemi Sistemi Evre I : Hastalık uterusta sınırlı Evre II : Hastalık uterus dışında fakat genital yapılarda sınırlı Evre III : Genital sistem tutulumu olsun veya olmasın akciğer tutulumu Evre IV : Diğer metastaz bölgeleri
FIGO/DSÖ Evreleme/Skorlama Sistemi SkorSistemi 0 1 2 4 Yaş <,=39 >39 - - Önceki gebelik MH Düşük Term - Son gebelikten sonra geçen süre(ay) <4 4-6 7-12 >12 Tedavi öncesi hcg (İÜ/ml) <10 3 10 3-10 4 >10 4-10 5 >10 5 Uterus dahil, en büyük tümör (cm) - 3-4 5 - Metastaz sahası - Dalak, GİS beyin, böbrek karaciğer Saptanan metastaz sayısı 0 1-4 4-8 >8 Önceden başarısız kemoterapi - - Tek ilaç >1 ilaç
2000 FIGO Evreleme ve Risk Faktör Skorlaması Prospektif 57 hastanın değerlendirilmesi Gerçekçi ve pratiktir Hancock BW, Everard JE, Prospective comparison of established and FIGO 2000 staging and scoring systems for GTN. The XIIth World Congress on Gestational Trophoblastic Disease, Boston, ABD, 28 Eylül 1 Ekim, 2003 Anket çalışması, yanıtlayanların %71 jinekolog onkolog %70 yeni sistemi kullanabileceğini belirtiyor %73 hasta yönetimi için yararlı buluyor %73 gerçekten riski yansıttığını kabul ediyor Ngan HY, The 2000 FIGO staging and risk factor scoring of trophoblastic neoplasia, The XIIth World Congress on Gestational Trophoblastic Disease, Boston, ABD, 28 Eylül 1 Ekim, 2003
FIGO/DSÖ Evreleme/Skorlama Sistemindeki Yenilikler FIGO a,b,c risk faktörlerinin iptal edilmesi Evreler I,II,III, IV kalıyor Evre O sekeli olmayan MOL (?) DSÖ skoru için değerler 0,1,2,4 ABO kan grupları iptal oluyor
FIGO/DSÖ Evreleme/Skorlama Sisteminde Yenilikler Karaciğer metastaz risk faktörü 4 oluyor Akciğerde sadece 3 cm ve üzerindeki metastazlar metastaz sayısında göz önüne alınıyor Orta risk grubu kalkıyor, düşük risk 0-7 ve yüksek risk 8 ve üzeri PYBGTT ayrı olarak rapor edilecek
KLİNİK FIGO DSÖ GTN lerde Tedavi Seçim Kriterleri FIGO + DSÖ Kemoterapi: tek ajanla, çoklu ajanlarla
GTH da Histerektominin Yeri Kemotrepiye dirençli lokalize hastalık Primer tedavi Aşırı kanama Kemoterapi dozunun azaltılması Pisal NV ve ark. Role of hysterectomy in management of Gestational Trophoblastic Diseases, XI th World Congress on 27-31 Ekim, 2001, Santa Fe, ABD Suzuka K ve ark.: Role of adjuvant hysterectomy in low-risk gestational trophoblastic tumor, XI th World Congress on Gestational Trophoblastic Diseases, 27-31 Ekim, 2001, Santa Fe, ABD
Pulmoner Yerleşimli Hastalıkta Cerrahi Torokotomi başka bölgelerdeki aktif hastalığın ekarte edilmesinden sonra uygulanır Pulmoner rezeksiyon sonrası yaşam %93 Seçim kriterleri cerrahi için uygun aday olma primer malignansinin kontrol altına alınması uterusun çıkarılması veya anjiyografi ile pelvik hastalık belirtisinin olmaması başka metastaz bölgesinin olmaması pulmoner lezyonun soliter olması hcg değerinin 1000 miu/ml altında olması Tomoda Y, Arii Y, Kaseki S, Asai Y, Gotoh S, Suzuki T, Kondoh T, Imaizumi M. Surgical indications for resection in pulmonary metastasis of choriocarcinoma. Cancer. 1980; 46:2723-30.
Pulmoner Yerleşimli Hastalıkta Cerrahi 81Akciğere metastaz yapmış dokuz koryokarsinom olgusundan %66.6 sında üç ay ile 18 yıl arasında remisyon sağlanmıştır Jones WB, Romain K, Erlandson RA, Burt ME, Lewis JL Jr. Thoracotomy in the management of gestational choriocarcinoma. A clinicopathologic study. Cancer 1993; 72(7):2175 Kemoterapi sonrası negatif hcg değerleri sağlanarak hastalığın tedavi edildiği olgularda akciğerlerdeki sebat eden nodülleri çıkarımına gerek yoktur. Bu nodüllerin resorbsiyonu kemoterapi bitimi sonrası bazı olgularda aylarca sürmektedir Wong LC, Ma HK. Persistent chest opacity in trophoblastic disease: is thoracotomy justified? Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1983; 23(4):237-40.
Santral Sinir Sistem Yerleşimli Hastalıkta Cerrahi SSS tutulumu dışındaki hastalığın kontrol altına alındığı olgularda ilaca dirençli odağın çıkarımı seçilmiş olgularda tedavi etkinliğini artıracaktır. Beyin metastazı olan 61 olguluk seride primer tedavi olarak kemoterapinin uygulandığı ve acil cerrahi dekompresyonun olguların sadece dördünde uygulanmıştır Yang X, Xiang Y, Song HZ Clinical analysis of intracranial metastases in gestational trophoblastic tumour. XIth World Congress on Gestational Trophoblastic Disease, Bildiri Kitabı. 27-31 Ekim 2001, Santa Fe, A.B.D.
Santral Sinir Sistem Yerleşimli Hastalıkta Cerrahi Beyin metastatzın saptandığı 42 olgunun kombine kemoterapi ve eksternal radyoterapi ile tedavi edildiği ve yedi olguda da karaniyotomi uygulandığı belirtilmiştir Evans AC Jr, Soper JT, Clarke-Pearson DL, Berchuck A, Rodriguez GC, Hammond CB. Gestational trophoblastic disease metastatic to the central nervous system. Gynecol Oncol 1995; 59(2):226-30.
GTN de Tedavi Sonrası İzlem Erken evrelerde mol gibi, süre 1 yıl İleri evrelerde süre 2 yıla uzatılabilir Daha sonraki gebeliklerde yüksek mol olasılığı nedeniyle erken dönemde US