Yaşlılarda Diyabet Yönetimi Yeter KİTİŞ Gazi Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik Bölümü yeterktis@gazi.edu.tr
Sununun Amacı Diyabet hakkında kısa bilgi Diyabetin önemi Yaşlı ve diyabet Yaşlılarda diyabet yönetimi temel farklılıklar Hemşirelik bakımı
Diyabet Gerçeği Dünya çapında 347 milyon insan diyabetlidir. 2004 yılında 2.4 milyon insanın yüksek kan şekeri nedeniyle öldüğü tahmin edilmiştir. Diyabetten ölümlerin %80 den fazlası orta ve düşük gelir grubu ülkelerde WHO 2030 yılında diyabetin 7. en büyük ölüm nedeni olacağını tahmin ediyor. Sağlıklı beslenme, düzenli fiziksel aktivite, normal vücut ağırlığının korunması ve sigaradan kaçınmanın tip 2 diyabetin oluşmasını önleyeceği ya da geciktirebilir.
Diyabet Gerçeği-devam 2004 yılında Dünya Sağlık Örgütüne üye ülke verileri ile yapılan bir projeksiyon çalışmasında 2000-2030 yılları arasında diyabetin ikiye katlayacağı hesaplanmıştır. Bu özellikle yaşlı nüfus artışının hızlanması ile gelişmiş ve gelişmekte olan ülkelerde daha fazla olacaktır.
Diyabet Belirtileri İdrar miktarında artma Susama Tekrarlayan enfeksiyonlar/mantar Yorgunluk uyuklama Kilo kaybı Bulanık görme Hiperglisemi Dehidratasyon İdrarda keton Glukozüri
Yaşlılarda Diyabetin Önlenmesi Yetişkinler için önerilen genel ilkeler yaşlılar için de geçerlidir. Bozulmuş glukoz toleransı (BGT) durumunda yaşam şekli değişiklikleri (kilo verme ve egzersiz) aşikar diyabetin önlenmesinde etkilidir. Yüksek riskli yaşlılarda Akarboz, Rosiglitazon ve Pioglitazon kullanılması önerilmektedir. Metformin kullanımının ise etkili olmadığı bildirilmektedir. Diabetes Prevention Program Researcg Group 2009
Diyabet Tanısı A1C 6.5% veya Açlık Glukozu 126 mg/dl veya OGTT 2. Saat plazma glukozu 200 mg/dl veya RAslantısal kan glukozu 200 mg/dl ADA. I. Classification and Diagnosis. Diabetes Care 2013;36 (suppl 1):S13
Prediyabet (BAG, BGT ve HbA1C yüksekliği) Diyabet riskinde artış (prediyabetler) AKG 100 125 mg/dl BAG Veya 75-g OGTT testinde 2. saat glukozu 140 199 mg/dl BGT Veya A1C % 5.7 6.4
Asemptomatik kişilerde diyabet test önerileri BKI 25 kg/m 2 ) olan ve ilave bir ya da iki risk faktörü olanlarda, Risk faktörü olmayanlarda 45 yaşında test yapmaya başlanmalı, Test sonucu normal ise 3 yıl aralıkla tekrarlanmalı, Prediyabetlerde test kontrolü yıllık yapılmalı KVH risk durumu tanılanmalı ve gerekirse tedaviye geçilmesi önerilmektedir.
Yaşlılarda Diyabet Tanısı Yaşlanma ile birlikte Hb A1C de progressif bir artış görüldüğünden açlık kan şekerine dayalı tanı ile HbA1C ye dayalı tanı farklılık göstermektedir. Bu nedenle tanıda ilave testlere gereksinim duyulabilir. Türkiye Endokrin ve Metabolizma Derneği 2013; International Diabetes Federation (IDF) 2013).
Diyabet Tedavisinin Ana Hedefleri Semptomları ortadan kaldırmak Kısa süreli komplikasyonları önlemek Uzun süreli komplikasyonları önlemek Yaşam kalitesini yükseltmek
Yaşlılarda Düşkünlük (Kırılganlık) Kırılganlık, yaşlanma ile ilgili, sık kullanılan ve çok boyutlu bir sendromu ifade eden bir terimdir. Kırılganlık biyolojik bazlı klinik bir sendrom olarak görülebilir. Pek çok tanımı yapılmıştır.
Yaşlılarda Düşkünlük (Kırılganlık) -devam Fried in Kırılganlık Fenotipi en fazla kabul gören tanımlamadır. Bu tanımlamaya göre aşağıdaki üç kriteri taşıdığında hastanın kırılgan olduğu kabul edilir. Laubscher ve ark 2012; Canadian Diabetes Association (CDA) 2013 a). 1. İstemeden kilo verme ( >4.5 kilo son bir yılda ), 2. Tükenme ve bitkinlik ifade etme, 3. Yürüme hızında azalma ve düşük fiziksel aktivite
İlerleyici kırılganlık mortalitenin artması ve fonksiyonun azalması ile ilgilidir ve diyabetli yaşlılar kırlganlığa daha fazla eğilimlidirler. Diyabetli yaşlıda kırılganlık, komplikasyon ve ölümlülük göstergesi olarak kronolojik yaştan daha değerli kabul edilmektedir. IDF 2913; CDA 2013; Park ve ark 2006; Kirkman ve ark 2012
Rockwood ve arkadaşları tarafından geliştirilmiş dokuz puanlı Klinik Kırılganlık Skalası kişileri; çoklu komorbiditeli kişiler, yüksek düzeyde bağımlı olanlar ve yaşam beklentisi sınırlı olanlar şeklinde tanımlar. CDA 2013 a Bu gruplarda sıkı glisemik kontrolün yararının sınırlı olacağına işaret edilmektedir. IDF 2913; CDA 2013; Park ve ark 2006; Kirkman ve ark 2012.
Kronik beslenme yetersizliği göstergesi olarak kilo kaybı Toplam enerji harcaması Kırılganlık döngüsü klinik fenotip Sarkopeni Düşük fiziksel aktivite Metabolik hızda azalma Dayanıklılık ve güç Yürüme hızında azalma Egzersiz toleransı Tükenme
Oldukça zinde Ciddi derecede kırılgan İyi durumda Çok ciddi derecede kırılgan İyi kontrollü Terminal dönem hasta Hassas Hafif kırılgan Orta derecedekırılgan
Yaşlılarda Kırılganlık ve Diyabet Klinik açıdan kırılganlık düzeyi glisemik kontrol hedefini belirlemede dayanak noktasıdır. IDF Kırılganlık Kriterlerini Kullanarak Yaşlılarda Sağlık Durumunu Üç Kategoride Değerlendirmektedir.
IDF Sınıflaması 1.Kategori: Fonksiyonel olarak bağımsız grup 2. Kategori: Fonksiyonel olarak bağımlı grup a) Kırılgan b) Demanslı 3. Kategori: Yaşam sonu bakım grubu
Kategori 1 Bu grupta birey günlük yaşam aktivitelerinde tam bağımsızdır. Bakıcı yardımına ya minimal gereksinim duyar ya da hiç gerek duymaz. Bu gruptakilerde sıklıkla temel sağlık sorunu diyabet olmakla birlikte diyabet bakımını etkileyen diğer komorbiditeleri de olabilir.
Kategori 2 Bu gruptaki bireyler fonksiyon kaybı ile birlikte günlük yaşam aktivitelerinde (banyo, giyinme ve kişisel bakımda) başkalarına bağımlıdır. İlave medikal ve sosyal bakım gereksinimleri artmıştır. Bakımlarının özel gereksinimleri göz önüne alınarak planlanması ve bakımda yer alacak bireylerin eğitilmesi gerekmektedir.
Kategori 3 Bu grup ağır kronik medikal durumlar ya da kanser nedeniyle yaşam beklentisi 1 yıldan az olan bireyleri içerir. Bu kişilerin ihtiyacı olan öz bakımın sürdürülmesi, ağrının azaltılması, dehidratasyondan korunma temel hedeflerdir. Diyabet diğer medikal sorunlar nedeniyle ikinci planda kalmıştır. Bununla birlikte diyabet bakımı semptom kontrolü, rahatlık ve yaşam kalitesi açısından önem taşır.
Yaşlılarda Diyabet Yönetimi
A- Glisemik Kontrol Genel sağlık durumu iyi ve beklenen yaşam süresi uzun olan yaşlılarda glisemik kontrol hedefleri yetişkin diyabetlilerdeki hedeflere benzerdir Hb A1C <%7 Ancak 10 yıllık yaşam beklentisi düşük, bilişsel bozulması olan ve eşlik eden hastalıkları bulunan yaşlı diyabetlilerde sıkı metabolik kontrol önerilmemektedir.
A- Glisemik Kontrol devam Yapılan çalışmalar yaşlı ve diyabet süresi 10 yılın üzerinde olan gruplarda sıkı metabolik kontrolün hipoglisemi, serebrovasküler olay ve ölüm riskini artırdığını göstermiştir. Yaşam Beklentisi ve diyabete eşlik eden hastalık varlığı göz önüne alınarak yaşlılar için özel glisemik hedefler önerilmektedir. Loubscher 2012; Kirkman 2012; CDA 2013 a; CDA 2013 b
Bunlardan Kanada Diyabet Derneği (CDA) nin önerileri: Yaşam beklentisi >15 yıl ve komorbidite yoksa A1C %7 Yaşam beklentisi 5-15 yıl ve orta derecede komorbidite var ise A1C %7.5-8 Yaşam beklentisi <5 yıl ve majör komorbidite var ise A1C %8-9 olarak hedeflenmesi şeklindedir. CDA 2013 a
B- Beslenme Diyabetli yaşlılarda hafif enerji kısıtlaması ve fiziksel aktivite artışı diyabet kontrolünde yarar sağlamaktadır. Yaşlılarda enerji gereksinmesi aynı ağırlıktaki genç bireylerden daha azdır. Diabetes Prevention Program Research Group 2013 Özellikle enerji alımı az olan yaşlı diyabetlilere günlük multivitamin takviyesi uygun olabilir. Loubscher 2012 Tartışmalı olmakla birlikte bu hastalarda aminoasit takviyesi metabolik kontrolü ve insülin duyarlılığını artırabileceği bildirilmektedir. Overland ve Brooks 2005
C- Fiziksel Aktivite Birçok yaşlıda diyabete eşlik eden durumlar fiziksel aktiviteyi engellemekle birlikte fiziksel aktivite programı başarıyla uygulanabilir. Egzersiz programı oluşturmadan önce yaşlı, kendisini bu programdan alıkoyabilecek olan gizli kardiyovasküler hastalıklar ya da kas iskelet problemleri açısından dikkatlice değerlendirilmelidir. Aerobik egzersizler ve direnç egzersizleri arteriyel direngenliği ve baroreflex duyarlılığı artırır. Schaffer ve ark 2013
Fiziksel aktivite -devam- Aerobik egzersiz programının glukoz ve lipit metabolizması üzerine etkileri çelişkili iken, direnç egzersizleri glisemik kontrolde orta derecede iyileşme sağlar. Direnç egzersizleri aynı zamanda dayanıklılıkta artma, vücut kompozisyonunda ve mobilitede ilerleme sağlar Overland ve Brooks 2005; Villareal ve ark 2011 Egzersiz programı düşme riskini azalmasında ve nöropatili hastalarda dengenin iyileşmesinde yarar sağlar Villareal ve ark 2011 Her şeye rağmen yaşlılarda bu yaşam şekli değişikliklerinin gözetimli alanların dışında sürdürülmesi zordur.
D- Oral Antihiperglisemiklerle Tedavi Tip 2 diyabetli kişiler yaşlandıkça başlıca metabolik defekt glukozla indüklenen insülin sekresyonunda azalmadır. Bu nedenle bu kişilerde başlangıçta tedavisi insülin salgılatıcılar tercih edilir. Obez yaşlılarda ise ana defekt insülin sekresyonunun nispeten korunduğu, insüline bağlı glukoz taşınmasına karşı direncin oluştuğu bir metabolik defekttir American Diabetes Association (ADA) 2014 Obez yaşlılarda başlangıç tedavisi olarak insüline duyarlılığı artıran ilaçlar tercih edilir.
E- İnsülin tedavisi Yaşlıda insülin tedavisi bireyselleştirilmeli ve hasta güvenliğini dikkate alarak seçilmelidir. Bilişsel gerilemesi olan yaşlılarda insülinin doğru satalerde uygulanması için gerekli önlemler alınmalıdır. Tanwani 2011 Premix insülin analoglarının(premix lispro % 25, premix lispro % 50 gibi) kullanılmasının yaşlı diyabetlilerde glisemik kontrolün sağlanmasında ilerleme sağladığı ve daha uygun olduğu belirtilmektedir. Tanwani 2011
E- İnsülin tedavisi-devam Ayrıca konvansiyonel şırıngaların kullanımının zorluğundan dolayı, doldurulabilir insülin kalemleri doz hatalarını azaltmak ve glisemik kontrolü iyileştirmek için önerilmektedir. Villareal 2011; Schafer 2013;Tanwani 2011
Diyabetli Yaşlıda Komplikasyonların Önlenmesi ve Tedavisi
A- Hipertansiyon Diyabetli yaşlılarda hipertansiyonun önlenmesi serebrovasküler olay ve mikrovasküler olayları önler. Tuz kıstlaması tansiyon kontrolünde önemlidir İzole sistolik tansiyonun tedavisi yaşlı bireyde renal fonksiyonların korunmasında önemlidir. Pek çok antihipertansif ajan serebrovasküler olay ve son dönem böbrek yetmezliğini etkili şekilde azaltmaktadır. Birden fazla risk faktörü olan diyabetli yaşlılarda anjiotensin koverting enzim (ACE) inhibitörleri kullanımı koruyucudur
A- Hipertansiyon Bununla birlikte hipertansiyonun sıkı kontrolü ilaç yan etkilerine bağlı sorunlara yol açabileceğinden sistolik kan basıncı sınır değerinin 140 mm Hg olarak yükseltilmesi önerilmektedir. CDA 2013 a
B-Dislipidemi Kolesterol içeriğinin azaltılması, yağ tercihi önemlidir Dislipideminin statinlerle (Ör Atorvastatin) tedavisinin SVO ların primer ve sekonder önlenmesinde etkili olduğu pek çok çalışmada elde edilmiştir. Fibratların (ör. Lipanthyl) da bu hastalarda kullanımı nın SVO önlenmesi açısından benzer etkiye sahip olduğu, ancak fibratların glomerüler filrasyonda azalma ve albuminüriye neden olabileceği bildirilmektedir. CDA 2013 a
Diyabetli Yaşlılarda Geriatrik Problemler Bilişsel Bozulma Depresyon Çoklu ilaç kullanımı Düşmeler Üriner inkontinans
A- Bilişsel Bozulma Yapılan çalışmalar diyabetli yaşlılarda demans sıklığının diyabet olmayan akranlarına göre daha yüksek olduğunu göstermektedir Hill ve ark 2013 Özellikle erken evrelerde demanslı birçok hastaya tanı konulmamaktadır. Bilişsel bozulma yaşlı diyabetlilerde hastalığın kontrolünü zorlaştırmakta, hipoglisemi, tedaviye bağlılıkta azalma, glisemik kontrolde açıklanamayan bozulma ile sonuçlanmaktadır. CDA 2013 a; CDA 2013 b
B- Depresyon Diyabetli olmayan akranlarıyla karşılaştırıldığında diyabetli olanlarda depresyon daha sık görülmektedir. Depresyon bu yüksek risk grubunda sıklıkla tanısız ve tedavisiz kalmaktadır. Depresyon kötü glisemik kontrolle ilişkili ve koroner arter hastalığını artıran bir faktördür. Erken tanılanması ve tedavi edilmesi daha iyi glisemik kontrol sağlamaya, yaşam kalitesini artırmaya ve mortaliteyi azaltmaya yardımcı olur. Chao ve ark 2011
C-Çoklu İlaç Kullanımı Çoklu ilaç kullanımı yaşlılarda çok sıktır. Diyabetli yaşlılarda kullanılan ilaçların sayısı da artışa neden olan faktörlerin başında gelmektedir. İlaç yan etkileri eşlik eden başka sağlık sorunlarının oluşmasına ve diyabet kontrolünün bozulmasına neden olabilir. İlaç yan etkilerini kontrol altına almak için ilaç tedavisinin bireyselleştirilmesi gerekir. İlaçlar yaşlılarda düşmelerin, konfüzyonun ve diğer kognitif değişikliklerin, acil başvurularının en önemli nedenidir. İlaç listelerinin her vizite değerlendirilmesi önemlidir. Villareal 2011; Loubscher 2012; IDF 2013
D- Düşmeler Diyabetli yaşlılarda düşme sıklığının fazla olması multifaktöriyel bir durumdur. Periferik ve otonom nöropati, renal fonksiyonda azalma, kas güçsüzlüğü, çoklu ilaç kullanımı, görmede zayıflama, osteoartritler ve hipoglisemi bu nedenler arasındadır.
D- Düşmeler Sıkı glisemik kontrolün yararlarına rağmen düşmelere yol açacağı göz önünde bulundurularak dengelenmesi önemlidir. Yapılan bir çalışmada sıkı glisemik kontrolün (HbA1C 6->8) insülin kullanan yaşlılarda düşme riskini 1.3 kat artırdığı saptanmıştır. Park ve ark 2006; Tanwani 2011;CDA 2013 a; Schafer ve ark2013
E- Üriner İnkontinans Diyabetli kadınlarda Üİ sıklığı artmaktadır. Risk faktörleri üriner enfeksiyonlar, vajinal enfeksiyonlar, otonomik nöropatidir. Otonomik nöropati fekal inkontinansa da neden olmaktadır. Yaşam kalitesini iyileştirilmesi için tedavisi gereklidir Kuchel GA. DuBeau C E. 2009
DÖY Bilgi Davranış: Kan şekeri izlemi Diyet Sigara Fiziksel aktivite Pisikososyal bel: İnaçlar Tutumlar Başetme becerisi Kısa süreli çıktılar Kan basıncı Lipit düzeyi Glisemik kontrol Ağırlık Uzun süreli çıktılar Morbiditye Mortalite Yaşam kalitesi
Diyabet Öz yönetim Eğitimi DÖYE yaşlının yaşam beklentisi, fonksiyonel durumu, bilişsel durumu, yaşlının tercih edeceği öğrenme şekli, okuryazarlık durumu, eğitim durumu göz önüne alınarak planlanmalıdır. Bireysel gereksinimlere göre özelleştirilen eğitim basit ve adım adım yapılmalıdır. Yaşlı bireye bakım veren aile üyeleri ve bakıcılar eğitime dahil edilmelidir. Yaşlının öz bakım davranışları DÖYE nin çerçevesini belirler. DÖYE geliştirilirken glisemik hedefler de dikkate alınmalıdır. TEMD 2003; IDF 2013; Overland ve Brooks 2005; Schafer ve ark 2013
Diyabet Öz Yönetim Eğitimi Yapılandırılmış hasta eğitimi programı diyabet yönetiminin bir parçasıdır Uygun kişi tarafından Uygun ortamda Uygun teknikler kullanılarak Hasta ve bakım vericilerin aktif katılımı ile yapılmalıdır. SÜREKLİ OLMALIDIR WHO ve IDF DÖYE nin minimum ve optimal standartlarını belirlemişlerdir. TEMD 2003; IDF 2013; Overland ve Brooks 2005; Schafer ve ark 2013
DÖYE Çekirdek ekip Hekim Hemşire Diyetisyen Gerekli durumlarda diğer sağlık profesyonelleri katılabilir.
Tip 2 Diyabetli Bireyin Yıllık Muayenesinde Kontrol Edilmesi Gereken Başlıklar Özbakım bilgi ve inançları Yaşam tarzı, uyumu ve istekleri (beslenme, fiziksel aktivite ve sigara kullanımıa) Psikolojik durum Kendi kendine izlem ve ekipmanın durumu Vücut ağırlığı Kan glukoz kontrolü
Tip 2 Diyabetli Bireyin Yıllık Muayenesinde Kontrol Edilmesi Gereken Başlıklar Kan yağları kontrolü Kardiyovasküler risk değerlendirmesi Erektil disfonksiyon Nöropati Ayakların durumu (ısı, renk, görünüm) Gözler Böbrekler İlaç tedavisinin gözden geçirilmesi
Diyabetli Yaşlılarda Ayak Bakımı Diyabetli yaşlılarda ayak problemleri sıktır. Görme bozukluğu ve güçsüzlük ayak kontrolü ve bakımını zorlaştırır. Her vizitte ayak kontrolü yapılması önerilir. Doğru ayakkabı seçimi ve Ayak bakımının öğretilmesi önemlidir. Bulton ve ark 2008 Diabetes Care ; 31(8):1679-1685.
Ayak deformiteleri ayakta bası noktalarını değiştirir Bulton ve ark 2008 Diabetes Care ; 31(8):1679-1685.
Monoflament İle Duyu Kontrolü Bulton ve ark 2008 Diabetes Care ; 31(8):1679-1685.
Ankle Brakial İndeks Bulton ve ark 2008 Diabetes Care ; 31(8):1679-1685.
Diyabetli Bireyin Ayağında Oluşan Bası Yarası
KAYNAKLAR Abdelhafiz AH. Sinclair AJ(2013) Management of Type 2 Diabetes in Older People Diabetes Ther; 4 (1):13 26 DOI 10.1007/s13300-013-0020-4. American Diabetes Association 2014. Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care; 37 (Supple 1): 14-80. Boulton A. Armstrong, DG.Albert Robert G. Frykberg RG. Hellman R. KirkmanSM. Lavery LA. LeMaster JW. Mills JL. Mueller MJ. Sheehan P. Wukich DK (2008) Comprehensive Foot Examiantion and Risk Assessment Diabetes Care. ; 31(8): 1679 1685.doi: 10.2337/dc08-9021. Canadian Diabetes Association. (2013) Diabetes in the Elderly Canadian Journal of Diabetes 37 (1): 184-190.
Chau PH. Woo J. Lee CH. Cheung WL. Chen J. Chan WM. Hui L. McGhee SM.(2011) Diabetes Prevention Program Research Group (2009) 10-year follow-up of diabetes incidence and weight loss in the Diabetes Prevention Program Outcomes Study. The Lancet 374(14):1677 1686. doi: 10.1016/S0140-6736(09)61457-4. International Diabetes Federation (2013). Global Guideline For Managing Older People With Type 2 Diabetes Belgium. ISBN2-930229-86-1. Kırkman MS. Briscoe VJ. Clark N. Haas LB: Halter JB. Huang ES. Korytkowski MT. Hunshi MN. Odegard PS: Pratley RE. Swift CS. Diabetes in Oder Adults (Concensus Report) Diabetes Care 2012 (1):1-15. Kuchel GA. DuBeau C E. (2009) Urinary Incontinence in the Elderly Geriatric Nephrology Curriculum https://www.asnonline.org/education/distancelearning/curricula/geriatrics/chapter30.pdf
Laubscher T. Regier L. Bareham J. Diabetes in the frail elderly; Individualization of glycemic management Canadian Family Physician 2012; 58 (5): 243-246. Older people with diabetes have higher risk of depression, cognitive and functional impairments: implications for diabetes services. J Nutr Health Aging.; 15(9):751-5. Overland J. Brooks B. (2005) Diabetes Nurse Practitioner Guidelines Role and Scope of Practice.URL http://www0.health.nsw.gov.au/resources/nursing/practitioner/pdf/bb_jo_diabetes_guideli nesfinal_april2005.pdf Park SW. Goodpaster BH. Strotmeyer ES. Rekeneire N. Harris TB. Schwartz AV. Tylavsky FA. Newman AB. (2006) Decreased muscle strength and quality in older adults with type 2 diabetes: the health, aging, and body composition study. Diabetes;55(6):1813-8. Park SW. Goodpaster BH. Strotmeyer ES. Rekeneire N. Harris TB. Schwartz AV. Tylavsky FA. Newman AB. (2006) Decreased muscle strength and quality in older adults with type 2 diabetes: the health, aging, and body composition study. Diabetes;55(6):1813-8.
Registered Nurses Association Of Ontario (2013) Assessment and Management of Foot Ulcers for People with Diabetes; 37, 121,136. www.rnao.ca/bestpractices Schafer R. Pharm NL. Randal D. Dorey C. Haas L. Barrier P. (2013) (American Association of Diabetes Position Statement Educators) Special Considerations in the Management and Education of Older Persons with Diabetes; URL: http://www.diabeteseducator.org/export/sites/aade/_resources/pdf/older_adults.pdf Tanwani LK 2011 Insulin Therapy in the Elderly Patient With Diabetes The American Journal of Geriatric Pharmacotherapy; 9(1): 24 36 Türkiye Endokrin ve Metabolizma Derneği (2013) Diabetes Mellitus ve Komplikasyonlarının Tanı, Tedavi ve İzlem Kılavuzu Ankara ISBN: 978-605-4011-16-2 Villareal, DT. Chode S. Parimi N. Sanicore DR: Hilton T. Armamaento Villareal R. Napoli N. Qualls C, Shah K. M (2011); Weight Loss, Exercise, or Both and Physical Function in Obese Older Adults. New England Journal of Medicine 364 (3): 1218-1229 DOI: 10.1056/NEJMoa1008234 Wild S. Roglic G. Green A. Sicree R. King H.(2004) Global Prevalence of Diabetes; Estimates for the year 2000 and projections for 2030 Diabetes Care; 27(5: 1047-53.