Diyabetik Hastalarda Perkütan Koroner Girişim

DERLEME Diyabetik Hastalarda Perkütan Koroner Girişim Dr. İsmail BIYIK, a Dr. Zehra İlke AKYILDIZ, b Dr. Oktay ERGENE b a Kardiyoloji Kliniği, Uşak Devlet Hastanesi, Uşak b 2. Kardiyoloji Kliniği, İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İzmir Yazışma Adresi/Correspondence: Dr. İsmail BIYIK Uşak Devlet Hastanesi, Kardiyoloji Kliniği, Uşak, TÜRKİYE ismailbiyikmd@yahoo.com ÖZET Di a be tes mel li tus (DM) sık gö rü len ve gi de rek yaş la nan dün ya da in si dan sı ar tan önem li bir has ta lık tır. Gü nü müz de DM ko ro ner ar ter has ta lı ğı eş de ğe ri ola rak de ğer len di ril mek te dir.. Di ya - be tik has ta lar elek tif per kü tan ko ro ner gi ri şim (PKG) ya pı lan has ta la rın yak la şık dört te bi ri ni; akut ko ro ner sen drom ne de niy le PKG ya pı lan has ta la rın da yak la şık üç te bi ri ni oluş tur mak ta dır. İş lem son ra sı komp li kas yon la rın sık lı ğı, vas kü ler lez yon la rın da ha komp leks ol ma sı ne de ni ile DM has - ta la rı PKG için yük sek risk li bir gru bu oluş tu rur. Mev cut bil gi bi ri kim le ri ne gö re; bu has ta lar da PKG sı ra sın da gli kop ro te in IIb/II I a in hi bi tör le ri kul la nı mı kuv vet le öne ril mek te dir; uy gun bir lez - yon mev cut ise ilaç sa lı nım lı stent (İSS) ter cih edi le bi lir. Di ya be tik has ta lar da ba lon an ji yop las ti, stent le me, İSS le rin ro lü, cer ra hi gi ri şim ka ra rı üze ri ne tar tış ma lar ve ça lış ma lar de vam et mek te dir. Di ya be tik has ta lar da PKG le rin ye ri ve öne mi ha len de vam eden FRE E DOM, CAR Di a, Ba ri 2D ve SYNTAX gi bi ran do mi ze, çok mer kez li ve ge niş öl çek li ça lış ma la rın so nuç la rı doğ rul tu sun da ye ni - den şekil le ne cek tir. Anah tar Ke li me ler: Di a be tes mel li tus, per kü ta nöz ko ro ner gi ri şim, ilaç sa lı nım lı stent ABS TRACT Di a be tes mel li tus (DM) is a com mon di se a se with a gra du ally in cre a sing in ci den ce in aging world. Cur rently DM is ac cep ted as co ro nary ar tery di se a se equ i va lent. Di a be tic pa ti ents are ap pro xi ma tely one qu ar ter of pa ti ents whom per cu ta ne o us in ter ven ti on (PCI) is per for med elec ti - vely and one third of pa ti ents whom PCI is per for med for acu te co ro nary events. DM cons ti tu tes a high risk gro up for PCI du e to mo re com mon PCI comp li ca ti ons, mo re comp lex vas cu lar le si ons. Accor ding to our know led ge glycop ro te in IIb/II I a in hi bi tors can be used on di a be tics du ring PCI; if the le si on is ap prop ri a te drug elu ting stent (DES) imp lan ta ti on can be pre fer red. De ba tes and in vesti ga ti ons are con ti nu ing on pre fe ren ce of bal lo on an gi op lasty, sten ting, DES use, de ci si on of sur gery in di a be tic pa ti ents. Po si ti on and sig ni fi can ce of PCI in di a be tic pa ti ents will ta ke sha pe over aga - in ac cor ding to the re sults of on go ing ran do mi zed, lar ge sca le, mul ti cen ter stu di es such as FRE E - DOM, CAR Di a, Ba ri 2D and SYNTAX. Key Words: Di a be tes mel li tus; per cu ta ne o us co ro nary ınter ven tı on; drug-elu ting stents :44-50 Copyright 2009 by Türkiye Klinikleri enel olarak toplumun %8 i diyabet hastasıdır. Gün geçtikçe diyabet insidansının artması nedeni ile epidemik bir hastalık olarak kabul edilmektedir. 1 Tip II diyabetikler, diyabeti olmayanlara göre 2-4 kez daha fazla KVH riski taşımaktadır. 2 Diyabetiklerin yaklaşık olarak dörtte üçü kardiyovasküler hastalıklar nedeniyle hayatını kaybetmektedir. 3 Revaskülarizasyon uygulanan hastaların %25 i diyabetiktir. 4 Diabetes mellitus hastalarında koroner aterosklerozun daha yaygın, kompleks olması; sessiz bir kliniğe sahip olabilmesi ve daha genç yaşlarda ortaya çıkması seçilecek revaskülarizasyon yöntemini belirlemenin önemini arttırmaktadır. 44

DİYABETİK HASTALARDA PERKÜTAN KORONER GİRİŞİM DİYABETİKLERDE KARDİYOVASKÜLER RİSK Diyabetik hastalarda diffüz ve yaygın ateroskleroz gelişimi mevcuttur. Bu hastalarda perkütan veya cerrahi koroner revaskülarizasyon sonrası kısa ve uzun dönem prognoz diyabetik olmayanlara göre daha kötüdür. 5,6 Çıplak metal stent (İng. BMS) yerleştirilen diyabetiklerde uzun dönem mortalite diyabetik olmayanlara göre iki kat fazladır. 7 Bu hastalarda koroner revaskülarizasyona anormal bir yanıt söz konusudur. Ancak bu abartılı cevabın nedeni net olarak bilinmemektedir. Lezyona uygulanan PKG sonrasında o bölgede gelişen neointimal proliferasyon restenoza neden olmakta ve hedef lezyon dışı bölgelerdeki lezyonlarda da ilerleme saptanmaktadır. 8,9 Bu duruma katkıda bulunan faktörler arasında hiperglisemi, insülin direnci, dislipidemi, endotel disfonksiyonu, PDGF gibi büyüme faktörlerinde artış, inflamatuvar yanıtın artması, artmış oksidatif stres ve plak içine kanama sayılabilir. 10,11 Hiperglisemi ile trombosit yüzeyinde glikoprotein IIb/IIIa reseptör ekspresyonu artar böylelikle trombositler agregasyona daha eğilimli olurlar. 12 Tüm bu faktörler diyabetik hastalarda hedef lezyon dışı bölgelerde görülen plak rüptürünü, tromboz gelişimini ve önceki çalışmalarda gösterilen çok damar hastalarına uygulanan bypass ile sağlanan mortalite yararını kısmen açıklamaktadır. 13 Diyabetik nefropati ve retinopati gibi mikrovasküler komplikasyonların varlığı artmış kardiyovasküler ölüm ile ilişkilidir. 14 PKG uygulanan diyabetiklerde, mikrovasküler komplikasyonların varlığı major istenmeyen kardiyak olayların (İng. MACE) bağımsız bir belirleyicisidir. Bir yıllık izlemde, majör istenmeyen kardiyak olay sıklığı mikrovasküler komplikasyonu olmayan diyabetiklerde %21 iken; tek başına diyabetik nefropatililerde %40, tek başına diyabetik retinopatililerde %51, diyabetik retinopati ve nefropati birlikteliği olanlarda ise %73,5 olarak saptanmıştır. 14. İsmail BIYIK ve ark. BALON ANJİYOPLASTİ VE KORONER ARTER BYPASS GREFTLEME (KABG) Sadece diyabetik hastalarda, KABG ile balon anjiyoplastiyi karşılaştıran çalışmaların olmaması nedeniyle, eldeki verilerin çoğu çeşitli çalışmaların diyabetik alt grup analizlerine dayanmaktadır. 1990 lı yıllarda yapılan pek çok çalışmanın diyabetik alt grup analizlerinde, PKG işlem başarısı diyabetik olmayanlarla benzerdir (%85-96); ancak restenoz oranları daha yüksek (%47-69) ve özellikle insülin kullanan diyabetiklerde prognoz daha kötü bulunmuştur. 15,16 Balon anjiyoplasti sonrası restenoz diyabetiklerde iki kat daha fazla saptanmış ve uzun mortalitenin önemli bir göstergesi olmuştur. 17 Çok damar hastalarında KABG ile balon anjiyoplastinin karşılaştırıldığı BARI randomize çalışmasının diyabetik alt grup sonuçlarında 5-, 7-, 10-yıllık sağkalım KABG lehinedir. 18-20 Bu yarar özellikle antidiyabetik tedavi alan hastalarda belirgindir (10 yıllık sağkalım: PKG %45,5; KABG %57,8 p=0.025) ve greftlemede en az bir internal meme arteri kullanılan hastalarla kısıtlıdır. Greftlemede safen ven kullanılan hastalarla anjiyoplasti uygulanan hastalar arasında mortalite farkı saptanmamışken; anjiyoplasti uygulananlarda revaskülarizasyon oranı daha yüksek bulunmuştur. CABRI çalışmasının diyabetik alt grup analizinde KABG lehine uzun dönem mortalite azalması saptanmıştır. 21 EAST çalışmasının 8-yıllık takibi diyabetiklerde istatistiksel anlamlılığa ulaşmayan KABG tercihi ile sonlanmıştır (sağkalım: KABG %75,5, anjiyoplasti %60,1 p=0.23). 22 Olguların % 45 nin tek damar hastası olduğu RITA-1 çalışmasında anjiyoplasti uygulananlara göre KABG uygulanan diyabetiklerde mortalite daha kötü saptanmıştır. Bu çalışmaya yalnızca 62 diyabetik hastanın katılmasının yanı sıra sonuçlar istatistiksel anlamlılığa ulaşmamıştır. 23 BARI, EAST, CABRI, RITA çalışmalarının da dahil edidiği bir meta-analizde tüm nedenlere bağlı mortalite dördüncü yıl sonunda KABG grubunda anjiyoplastiye göre belirgin düşük saptanırken; bu durum 6,5 yılda istatistiksel anlamlılığını yitirmektedir. 24 Bu sonuçlar diyabetik çok damar hastalarında KABG in balon anjioplastiye üstün olduğunu göstermektedir. Çıplak Metal Stent ve KABG Çıplak metal stentlerin klinik kullanıma girmesiyle anjiyografik sonuçlarda düzelme, ani damar oklüzyonunda azalma, restenoz oranlarında iyileşme sağlanarak diyabetik hastaların prognozunda önemli iyileşmeler gelişmiştir. Stent uygulanan diyabetik hastalarda, balon anjiyoplasti uygulananlara göre daha düşük oranda restenoz geliştiği gösterilmiştir. 25 Ancak çıplak metal stent yerleştirilen diyabetiklerde stent yerleştirilen bölgede artan neointimal proliferasyonla ilişkili olarak diyabetik olmayanlara göre daha fazla restenoz oluşmaktadır. 26 Ayrıca, diyabeti olanlarda olmayanlara göre, çıplak metal stent yerleştirilmesinden sonra daha fazla restenoz, stentlenen damarda daha fazla tıkanma ve hedef lezyondan farklı uzak damar revaskülarizasyon oranlarında artış olduğu bildirilmiştir. 27 İnsülin kullanmayan diyabetiklere ve diyabeti olmayan bireylere göre insülin kullanan diyabetiklerde daha ince damar yapısı ve daha yoğun plak yükü 45

İsmail BIYIK ve ark. olduğu intravasküler ultrasonografi ile gösterilmiş ve bu hastalarda diğerlerine göre daha yüksek oranda restenoz geliştiği ve hedef damar revaskülarizasyonu (HDR) oranlarının daha yüksek olduğu saptanmıştır. 28 Çok damar hastalarında KABG ile çıplak metal stent uygulamalarının karşılaştırıldığı ARTS 1 çalışmasının diyabetik alt grubunda 1-, 3-yıllık mortalite oranları benzerdir; bununla birlikte revaskülarizasyon insidansının yüksek olması nedeni ile en düşük olaysız sağkalım oranı stent uygulanan diyabetik hastalarda saptanmıştır. Bu çalışmada stent grubunda KABG grubuna göre tedavi maliyetlerinin daha düşük olduğu görüldü. Bu sonuç, KABG cerrahisi yapılanlarda sternal enfeksiyon, renal yetmezlik, kalp yetmezliği, pulmoner emboli, serebrovasküler olay ve gastrointestinal kanama gibi postoperatif komplikasyonların hastane yatışlarını artırmasına bağlanmıştır. 29 SOS ve ERACI II çalışmalarında diyabetik hastalarda 5 yıllık sağkalım oranları stent ve KABG uygulananlar arasında benzer (%91-%92,3) bulunmuştur. İki çalışmada da stent grubu revaskülarizasyon oranları daha yüksek saptanmıştır. Bu çalışmalarda asıl göz önünde bulundurulması gereken nokta KABG e mortalite avantajı kazandıranın tam revaskülarizasyon ve greftlemede arter uygulamasıdır. BARI çalışmasında tam revaskülarizasyon oranı %87; arteryel greft kullanma oranı %81 olarak bildirilmektedir. 18,19 İLAÇ SALINIMLI STENTLER DM restenoz gelişiminde en önemli risk faktörlerinden biridir. Çıplak metal stentlere göre İSS lerin stent-içi restenozu azalttığı ve HDR oranını düşürdüğü pek çok çalışmada ortaya konulmuştur. 30-33 Günümüzde İSS lerin en çok tercih edildiği hasta grubu diyabetiklerdir. 34 Diyabetik çok damar hastalarında SSS lerin majör istenmeyen kardiyak olay oranını ve yeniden revaskülarizasyon gereksinimini çıplak metal stentlere göre azaltığı (p=0.003, p=0.001) ve SSS bir yıllık seyri olumlu etkilediği bildirilmiştir. 35 Ancak, İSS in güvenilirlik ve etkinlik çalışmalarında diyabetik hastalara ait veriler çoğu çalışmada az olgu sayısını içeren alt grup analizlerine dayanmaktadır. İnsüline bağımlı diyabetik, insuline bağımlı olmayan diyabetik ve diyabetik olmayanlarda SSS lerin etkinliği ve güvenilirliğini araştıran bir çalışmada; diyabetiklerde ve diyabet olmayanlarda işlem başarısının yüksek (%98-%99) ve benzer olduğu; ancak işlemle ilişkili ve intraaortik balon (İAB) gereksinimi, akut böbrek yetmezliği (ABY) gelişimi ve ölüm gibi hastane içi komplikasyonların, diyabetiklerde daha fazla olduğu saptanmıştır. İAB gereksinimi, ABY gelişimi ve DİYABETİK HASTALARDA PERKÜTAN KORONER GİRİŞİM ölüm, insüline bağımlı diyabetiklerde daha yüksek oranda olmuştur. Bir aylık izlemde; diyabetik hastalarda; miyokard infarktüsü (Mİ), subakut stent trombozu ve majör istenmeyen kardiyak olay oranları benzer, ancak ölüm oranları daha yüksek bulunmuştur. Insüline bağımlı diyabetiklerde mortalite, subakut stent trombozu ve Q dalgalı Mİ oranlarının daha yüksek olduğu; 6 aylık izlemde ise revaskülarizasyon oranlarının düşük olduğu görülmüştür. 36 Ancak bu çalışmada diyabetik grupta glikoprotein IIb/IIIa inhibitörlerinin az kullanılmış olması (%14) akut ve subakut komplikasyonların artışıyla ilişkili olabileceği düşünülmüştür. SSS ve çıplak metal stent karşılaştırması yapılan SI- RIUS çalışmasının diyabetik alt grubunda HDR oranı SES grubunda anlamlı olarak azalmıştı; bu durum majör istenmeyen kardiyak olaylara da yansımıştı (p<0.001). Bununla birlikte SES uygulanan hastalardan diyabetik olanlarda özellikle insülin tedavisi alanlarda yeniden girişim oranlarında artma eğilimi saptanmıştır. 37 SSS ile çıplak metal stentin direkt karşılaştırıldığı DIABETES çalışmasında ise diyabetik hastalarda de-novo koroner lezyonlarda SSS lerin restenozu azaltma açısından çıplak metal stentlere göre anlamlı olarak daha etkin ve güvenli olduğu saptanmıştır; bu sonuç insülin kullanan ve kullanmayan her iki grup için de geçerli idi. 38 PSS ve çıplak metal stent karşılaştırması yapılan TAXUS IV çalışmasında PSS uygulanan diyabetik hastalarda 9. ayda daha düşük restenoz, ve 1. yılda daha düşük HDR oranları anlamlı olarak saptanmıştır. 39 Diyabetik hastalarda başabaş SSS ve PSS in etkinliğinin karşılaştırıldığı ISAR-DIABE- TES çalışmasında geç lümen kaybı SES ile istatistiksel olarak anlamlı daha az saptanmıştır. Bu çalışmada PSS in HDR oranı %12 dir; bu değer diğer PSS çalışmalarına göre yüksektir bu nedenle bu çalışma ile bu iki grup İSS in hangisinin restenoz yönünden üstün olduğuna dair net bir şey söylenmesi zordur. 40 Bu iki İSS in çıplak metal stent ile karşılaştırıldığı 10 adet çalışmanın değerlendirildiği bir meta-analiz sonucunda restenoz ve HDR açısından diyabetik hastalarda PSS ve SSS arasında fark saptanmamıştır. 41 Gerçek hayatın değerlendirildiği RE- SEARCH ve T-SEARCH kayıt çalışmalarının meta-analiz sonuçlarında diyabetiklerde SSS ve PSS arasında klinik sonlanımlar açısından hiçbir farklılık saptanmamıştır. Bununla birlikte PSS, çıplak metal stente göre klinik sonlanımlarda daha iyi olma eğilimi göstermiştir. 42 Yeni bir meta-analizde İSS lerle yapılan sekiz büyük çalışmadaki diyabetik hasta verileri yayınlandı. RAVEL, SIRIUS, C-SIRIUS, E-SIRIUS, SES-SMART, DIABETES, TAXUS II SR, TAXUS II MR, TAXUS IV, 46

DİYABETİK HASTALARDA PERKÜTAN KORONER GİRİŞİM TAXUS V, TAXUS VI çalışmalarında PSS ve SSS in çıplak metal stentlerle karşılaştırıldığı 1520 diyabetik hastanın verilerinin alındığı bu meta-analizde; ortalama geç lüminal kayıp İSS de 0,18 mm çıplak metal stentlerde 0,93 mm (p<0.001); hedef lezyon revaskülarizasyonu (HLR) İSS de % 7,5 çıplak metal stentlerde % 22,9 (p<0.001) bulunmuştur. 43 Bu sonuçlar diyabetik hastalarda İSS lerin stent içi restenoz ve HLR anlamlı azalma sağladığını göstermektedir ancak bununla birlikte diyabetik hastalarda hangi İSS in üstün olduğuna dair net sonuçları söylemek için ek çalışmalara ihtiyaç vardır. Bu veriler ışığında diyabetik, referans damar çapı 3,5 mm altında olan olgularda İSS kullanımı önerilebilir. 44 AKUT ST YÜKSELMELİ Mİ (STEMİ) Akut Mİ ile başvuran hastaların yaklaşık % 25-50 si diyabetiktir. Diyabetiklerde primer PKG sonrası reperfüzyon oranının diyabetik olmayanlara göre daha düşük olduğu ve distal koruma cihaz kullanımının reperfüzyonun düzelmesine yardımcı olmadığı bildirilmektedir. 45 Primer PKG yapılan diyabetiklerde mortalitenin, diyabetik olmayanlara göre iki kat daha fazla olduğu bildirilmektedir. 46 İşlem sırasında plazma glukoz düzeyinin yüksek olması ve infarktüsün geniş bir alanı etkilemesi mortalitenin ve no-reflow olayının önemli göstergeleri olarak kabul edilmektedir. 47,48 İSS in akut Mİ geçiren diyabetik hastalardaki etkinliği ve güvenilirliğine yönelik çalışmalar bulunmamakla birlikte 2357 hastanın alındığı yeni yayınlanan bir meta-analizde İSS lerin akut STEMİ ünde etkili ve güvenli olduğu gösterilmiştir. 49 TYPHOON, MISSION, STRATEGY, SESAMI, PAS- SION, HAAMU-STENT ve Pasceri çalışmalarının dahil edildiği bu meta-analizde majör akut koroner olay oranının İSS grubunda, çıplak metal stent grubundan anlamlı olarak daha düşük olduğu bildirilmektedir (sırasıyla %9,3-% 17,6 p: 0.0001). Bu meta-analizde diyabetik hastalara ait veri bulunmamaktadır. Bu nedenle STEMİ varlığında İSS in etkinliğini ve güvenilirliğini diyabetiklerde değerlendirebilmek için diyabetik hastaların katıldığı spesifik çalışmaların sonuçlarını beklemek daha doğru bir yaklaşım gibi görünmektedir. İsmail BIYIK ve ark. AKUT ST YÜKSELMESİZ Mİ (NSTEMİ) Akut NSTEMİ geçiren diyabetik hastalarda erken invaziv strateji önerilmektedir. 50 TARGET çalışmasında akut NSTEMİ olgularında klopidogrel, aspirin, işlem sırasında anfraksiyone heparin ve glikoprotein IIb/IIIa antogonisti tirofiban veya abciximab kullanımıyla PKG uygulamasının bu grupta prognozu düzelttiği gösterildi. 51 Bu çalışmada koroner anatomisi uygun olan diyabetik hastalarda üçlü antiplatelet tedavi desteğiyle PKG ve stent uygulamasının güvenli bir şekilde yapılabileceği bildirilmektedir. Ancak, bir yıllık majör istenmeyen kardiyak olay oranları arasında anlamlı fark görülmese de, diyabetiklerde hala HDR ve mortalite oranları diyabetik olmayanlardan daha yüksektir. FRISC II ve TACTICS TIMI-18 çalışmalarında NSTEMİ geçiren diyabetik hastalarda erken invaziv yaklaşımın yararı daha açık bir şekilde görülmüştür. 52,53 KLİNİK YAKLAŞIMIN BELİRLENMESİ Diabetes mellitus hastalarında hangi yaklaşımın uygulanacağının belirlenmesinde, lezyon kompleksliğinin değerlendirilmesi belirleyici olmaktadır. Bu konuda genel olarak kabul gören bir skorlama sistemi olmamakla birlikte SYNTAX skorlama sistemi önerilmektedir. 54 Flaherty ve ark. 5 elektif koroner revaskülarizasyon planlanan diyabetik hastalara yaklaşım konusunda bir algoritma geliştirmişlerdir (Şekil 1). Ayrıca Pagnotta ve ark.3 diyabetik ve çok damar hastası olanlarda by-pass cerrahisi veya İSS tercihinde yardımcı olabilecek bir algoritma geliştirmişlerdir (Şekil 2). Hangi yaklaşımın tercih edileceği hastanın klinik özellikleri, lezyon morfolojisi, merkezin deneyimi, alt yapısı ve hasta tercihleri göz önüne alınarak bireyselleştirilmelidir. SONUÇ Bu hasta grubunda metabolik bozukluğun asıl sorun olduğu daima akılda tutulmalı ve PKG sırasında ve sonrasında sıkı glisemik kontrolün sağlanmasına büyük önem verilmelidir; lipid modifikasyonuna ve yoğun medikal tedaviye devam edilmelidir. 55,56 Bu hastalarda izlenecek yaklaşım konusunda belirsizlikler devam etmektedir. Diyabetiklerde, çıplak metal stentlerdeki yüksek restenoz oranları, işlem sonrası hızlanan neointimal proliferasyon, negatif vasküler remodeling, artmış trombosit agregasyonu ve azalmış fibrinoliz ile ilişkili olabilir. Uzun dönem kardiyak olay gelişimi sıklığının yüksekliği, ateroskleroz progresyonu nedeniyle yeni lezyonların gelişimi, önceki lezyonların ilerlemesi veya diffüz hasta damara yapılan tam olmayan revaskülarizasyona bağlı olabilir. İSS uygulanan diyabetik hastalarda hastane mortalitesi; 30 günlük ve 6 aylık komplikasyon oranları diyabetli olmayanlardan daha yüksektir. İSS uygulamalarında subakut ve geç tromboz riskinin yüksekliği önemli sorunlar olarak devam etmektedir. 57,58 Diyabetik hastalarda tercih edilecek yaklaşımın belirlenmesine halen devam eden FREEDOM, CARDia, SYNTAX, BARI 2D çalışmalarının sonuçları önemli katkılar sağlayacaktır. 3 47

İsmail BIYIK ve ark. DİYABETİK HASTALARDA PERKÜTAN KORONER GİRİŞİM Diyabetik Hastalarda Elektif Koroner Revaskülarizasyon Sol Ana akoroner Hastalığı ( %50) KABG tercih edilir. - Üç Damar KAH veya - İki Damar KAH ve Proksimal LAD Lezyonu ( %70) - Tek Damar KAH veya - Proximal LAD lezyonu bulunmayan iki Damar KAH PKG tercih edilir. YÜKSEK RİSKLİ HASTA (medikal tedaviye dirençli anginaya ek olarak) 1. Geçirilmiş kalp cerrahisi 2. AMİ <7 gün 3. Sol ventrikül EF<%35 4. Yaş >70 5. İABP kullanımı Genelde KABG tercih edilir; Hastaların tercihine göre PKG uygun bir alternatif olabilir. KABG/PKG stratejilerin birbirlerine üstünlüğü saptanmamıştır. Karar bireyselleştirilmelidir. ŞEKİL 1: Diyabetik hastalara yaklaşım. 5 AMİ: Akut Miyokard İnfarktüsü, İABP: İntraaortik Balon Pompa, KAH: Koroner Arter Hastalığı, LAD: sol ön desendan Diyabetik Çok Damar Hastalığı Sol Ana Koroner Hastalığı Lad lezyonu bulunmayan İki Damar Hastalığı Sol Ana Koroner lezyonu bulunmayan Üç Damar Hastalığı LAD lezyonu bulunan İki Damar Hastalığı SYNTAX skoru >19 mikrovasküler komplikasyon + SYNTAX Skoru >19 mikrovasküler komplikasyon - KABG tercih edilir. ISS düşünülebilir. ISS tercih edilir. YOĞUN TIBBİ TEDAVİ YAKLAŞIM HEDEFLERİ: ldlk <70 MG/DL, hb a1c <%7, Kan Basıncı <130/80 mmhg, Vücut Kitle İndeksi <25 kg/m 2 ŞEKİL 2: Diyabetik çok damar hastasına yaklaşım. 3 KAYNAKLAR 1. Mokdad AH, Ford ES, Bowman BA, Dietz WH, Vinicor F, Bales VS, et al. Prevalence of obesity, diabetes, and obesity-related health risk factors, 2001. JAMA 2003;289:76-9. 2. Lee CD, Folsom AR, Pankow JS, Brancati FL; Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study Investigators. Cardiovascular events in diabetic and nondiabetic adults with or without history of myocardial infarction. Circulation 2004;109:855-60. 3. Pagnotta P, Cabbavale M, Briguori C. How to treat diabetic patients with multivesseal disease in the DES era. Minerva Cardioangiol 2006;54:557-69. 4. Smith SC Jr, Faxon D, Cascio W, Schaff H, Gardner T, Jacobs A, et al. Prevention Conference VI: Diabetes and Cardiovascular Disease: Writing Group VI: revascularization in diabetic patients. Circulation 2002;105:e165-9. 5. Flaherty JD, Davidson CJ. Diabetes and coronary revascularization. JAMA 2005;293:1501-8. 6. Malmberg K, Yusuf S, Gerstein HC, Brown J, Zhao F, Hunt D, et al. Impact of diabetes on long-term prognosis in patients with unstable angina and non-q-wave myocardial infarction: results of the OASIS (Organization to Assess Strategies for Ischemic Syndromes) Registry. Circulation 2000;102:1014-9. 48

DİYABETİK HASTALARDA PERKÜTAN KORONER GİRİŞİM İsmail BIYIK ve ark. 7. Morris JJ, Smith LR, Jones RH, Glower DD, Morris PB, Muhlbaier LH, et al. Influence of diabetes and mammary artery grafting on survival after coronary bypass. Circulation 1991;84(5 Suppl):III275-84. 8. Ledru F, Ducimetière P, Battaglia S, Courbon D, Beverelli F, Guize L, et al. New diagnostic criteria for diabetes and coronary artery disease: insights from an angiographic study. J Am Coll Cardiol 2001;37:1543-50. 9. Kornowski R, Mintz GS, Kent KM, Pichard AD, Satler LF, Bucher TA, et al. Increased restenosis in diabetes mellitus after coronary interventions is due to exaggerated intimal hyperplasia. A serial intravascular ultrasound study. Circulation 1997;95:1366-9. 10. Nesto RW. Correlation between cardiovascular disease and diabetes mellitus: current concepts. Am J Med 2004;116(Suppl 5A):11S- 22S. 11. Moreno PR, Fuster V. New aspects in the pathogenesis of diabetic atherothrombosis. J Am Coll Cardiol 2004;44:2293-300. 12. Creager MA, Lüscher TF, Cosentino F, Beckman JA. Diabetes and vascular disease: pathophysiology, clinical consequences, and medical therapy: Part I. Circulation 2003;108: 1527-32. 13. Rozenman Y, Sapoznikov D, Mosseri M, Gilon D, Lotan C, Nassar H, et al. Long-term angiographic follow-up of coronary balloon angioplasty in patients with diabetes mellitus: a clue to the explanation of the results of the BARI study. Balloon Angioplasty Revascularization Investigation. J Am Coll Cardiol 1997;30:1420-5. 14. Briguori C, Condorelli G, Airoldi F, Manganelli F, Violante A, Focaccio A, et al. Impact of microvascular complications on outcome after coronary stent implantations in patients with diabetes. J Am Coll Cardiol 2005;45:464-6. 15. Pocock SJ, Henderson RA, Rickards AF, Hampton JR, King SB 3rd, Hamm CW, et al. Meta-analysis of randomised trials comparing coronary angioplasty with bypass surgery. Lancet 1995;346:1184-9. 16. Kip KE, Faxon DP, Detre KM, Yeh W, Kelsey SF, Currier JW. Coronary angioplasty in diabetic patients. The National Heart, Lung, and Blood Institute Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty Registry. Circulation 1996;94:1818-25. 17. Van Belle E, Ketelers R, Bauters C, Périé M, Abolmaali K, Richard F, et al. Patency of percutaneous transluminal coronary angioplasty sites at 6-month angiographic follow-up: A key determinant of survival in diabetics after coronary balloon angioplasty. Circulation 2001;103:1218-24. 18. Influence of diabetes on 5-year mortality and morbidity in a randomized trial comparing CABG and PTCA in patients with multivessel disease: the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation (BARI) Circulation 1997; 96:1761-9. 19. The BARI investigators. Seven year outcome in the bypass angioplasty revascularization investigation (BARI) by treatment and diabetic status. J Am Coll Cardiol 2000;35:1122-9. 20. BARI Investigators. The final 10-year followup results from the BARI randomized trial. J Am Coll Cardiol 2007;49:1600-6. 21. Kurbaan AS, Bowker TJ, Ilsley CD, Sigwart U, Richards AF; CABRI Investigators. Difference in the mortality of the CABRI diabetic and nondiabetic populations and its relation to coronary artery disease and the revascularization mode. AmJ Cardiol 2001;87:947-50. 22. King SB 3rd, Kosinski AS, Guyton RA, Lembo NJ, Weintraub WS. Eight-year mortality in the Emory Angioplasty versus Surgery Trial (EAST) J Am Coll Cardiol 2000;35:1116-21. 23. Henderson RA, Pocock SJ, Sharp SJ, Nanchahal K, Sculpher MJ, Buxton MJ, et al. Long-term results of RITA-1 trial: clinical and cost comparisons of coronary angioplasty and coronary-artery bypass grafting. Randomised Intervention Treatment of Angina. Lancet 1998;352:1419-25. 24. Hoffman SN, TenBrook JA, Wolf MP, Pauker SG, Salem DN, Wong JB. A meta-analysis of randomized controlled trials comparing coronary artery bypass graft with percutaneous transluminal coronary angioplasty: one- to eight-year outcomes. J Am Coll Cardiol 2003;41:1293-304. 25. Van Belle E, Bauters C, Hubert E, Bodart JC, Abolmaali K, Meurice T, et al. Restenosis rates in diabetic patients: a comparison of coronary stenting and balloon angioplasty in native coronary vessels. Circulation 1997;96: 1454-60. 26. Carrozza JP Jr, Kuntz RE, Fishman RF, Baim DS. Restenosis after arterial injury caused by coronary stenting in patients with diabetes mellitus. Ann Intern Med 1993;118:344-9. 27. Elezi S, Kastrati A, Pache J, Wehinger A, Hadamitzky M, Dirschinger J, et al. Diabetes mellitus and the clinical and angiographic outcome after coronary stent placement. J Am Coll Cardiol 1998;32:1866-73. 28. Abizaid A, Kornowski R, Mintz GS, Hong MK, Abizaid AS, Mehran R, et al. The influence of diabetes mellitus on acute and late clinical outcomes following coronary stent implantation. J Am Coll Cardiol 1998;32:584-9. 29. Abizaid A, Costa MA, Centemero M, Abizaid AS, Legrand VM, Limet RV, et al. Clinical and economic impact of diabetes mellitus on percutaneous and surgical treatment of multivessel coronary disease patients: insights from the Arterial Revascularization Therapy Study (ARTS) trial. Circulation 2001;104:533-8. 30. Colombo A, Drzewiecki J, Banning A, Grube E, Hauptmann K, Silber S, et al. Randomized study to assess the effectiveness of slow- and moderate-release polymer-based paclitaxeleluting stents for coronary artery lesions. Circulation 2003;108:788-94. 31. Stone GW, Ellis SG, Cannon L, Mann JT, Greenberg JD, Spriggs D, et al. Comparison of a polymer-based paclitaxel-eluting stent with a bare metal stent in patients with complex coronary artery disease: a randomized controlled trial. JAMA 2005;294:1215-23. 32. Dawkins KD, Grube E, Guagliumi G, Banning AP, Zmudka K, Colombo A, et al. Clinical efficacy of polymer-based paclitaxel-eluting stents in the treatment of complex, long coronary artery lesions from a multicenter, randomized trial: support for the use of drug-eluting stents in contemporary clinical practice. Circulation 2005;112:3306-13. 33. Holmes DR Jr, Leon MB, Moses JW, Popma JJ, Cutlip D, Fitzgerald PJ, et al. Analysis of 1-year clinical outcomes in the SIRIUS trial: a randomized trial of a sirolimus-eluting stent versus a standard stent in patients at high risk for coronary restenosis. Circulation 2004;109: 634-40. 34. Urban P, Gershlick AH, Guagliumi G, Guyon P, Lotan C, Schofer J, et al. Safety of coronary sirolimus-eluting stents in daily clinical practice: one-year follow-up of the e-cypher registry. Circulation 2006;113:1434-41. 35. Briguori C, Colombo A, Airoldi F, Focaccio A, Iakovou I, Chieffo A, et al. Sirolimus-eluting stent implantation in diabetic patients with multivessel coronary artery disease. Am Heart J 2005;150:807-13. 36. Kuchulakanti PK, Torguson R, Canos D, Rha SW, Chu WW, Clavijo L, et al. Impact of treatment of coronary artery disease with sirolimuseluting stents on outcomes of diabetic and nondiabetic patients. Am J Cardiol 2005;96: 1100-6. 37. Moussa I, Leon MB, Baim DS, O'Neill WW, Popma JJ, Buchbinder M, et al. Impact of sirolimus-eluting stents on outcome in diabetic patients: a SIRIUS (SIRolImUS-coated Bx Velocity balloon-expandable stent in the treatment of patients with de novo coronary artery lesions) substudy. Circulation 2004;109:2273-8. 38. Sabaté M, Jiménez-Quevedo P, Angiolillo DJ, Gómez-Hospital JA, Alfonso F, Hernández- Antolín R, et al. Randomized comparison of sirolimus-eluting stent versus standard stent for percutaneous coronary revascularization in diabetic patients: the diabetes and sirolimus-eluting stent (DIABETES) trial. Circulation 2005;112:2175-83. 39. Hermiller JB, Raizner A, Cannon L, Gurbel PA, Kutcher MA, Wong SC, et al. Outcomes with the polymer-based paclitaxel-eluting TAXUS stent in patients with diabetes mellitus: the TAXUS-IV trial. J Am Coll Cardiol 2005;45:1172-9. 49

İsmail BIYIK ve ark. DİYABETİK HASTALARDA PERKÜTAN KORONER GİRİŞİM 40. Dibra A, Kastrati A, Mehilli J, Pache J, Schühlen H, von Beckerath N, et al. Paclitaxel-eluting or sirolimus-eluting stents to prevent restenosis in diabetic patients. N Engl J Med 2005;353:663-70. 41. Stettler C, Allemann S, Egger M, Windecker S, Meier B, Diem P. Efficacy of drug eluting stents in patients with and without diabetes mellitus: indirect comparison of controlled trials. Heart 2006;92:650-7. 42. Daemen J, Garcia-Garcia HM, Kukreja N, Imani F, de Jaegere PP, Sianos G, et al. The long-term value of sirolimus- and paclitaxeleluting stents over bare metal stents in patients with diabetes mellitus. Eur Heart J 2007;28:26-32. 43. Boyden TF, Nallamothu BK, Moscucci M, Chan PS, Grossman PM, Tsai TT, et al. Meta-analysis of randomized trials of drug-eluting stents versus bare metal stents in patients with diabetes mellitus. Am J Cardiol 2007;99:1399-402. 44. Ergene O, Ağca FV, İlgezdi DE, Nazlı C, Kınay AO. Kimlere İlaç Salınımlı Stent. Türk Kardiyoloji Seminerleri 2006;6:300-18. 45. Marso SP, Miller T, Rutherford BD, Gibbons RJ, Qureshi M, Kalynych A, et al. Comparison of myocardial reperfusion in patients undergoing percutaneous coronary intervention in ST-segment elevation acute myocardial infarction with versus without diabetes mellitus (from the EMERALD Trial). Am J Cardiol 2007;100:206-10. 46. Marso SP, Giorgi LV, Johnson WL, Huber KC, Laster SB, Shelton CJ, et al. Diabetes mellitus is associated with a shift in the temporal risk profile of inhospital death after percutaneous coronary intervention: an analysis of 25,223 patients over 20 years. Am Heart J 2003;145:270-7. 47. Iwakura K, Ito H, Ikushima M, Kawano S, Okamura A, Asano K, et al. Association between hyperglycemia and the no-reflow phenomenon in patients with acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2003;41:1-7. 48. Ishihara M, Kojima S, Sakamoto T, Asada Y, Tei C, Kimura K, et al. Acute hyperglycemia is associated with adverse outcome after acute myocardial infarction in the coronary intervention era. Am Heart J 2005;150:814-20. 49. Pasceri V, Patti G, Speciale G, Pristipino C, Richichi G, Di Sciascio G. Meta-analysis of clinical trials on use of drug-eluting stents for treatment of acute myocardial infarction. Am Heart J 2007;153:749-54. 50. Roffi M, Topol EJ. Percutaneous coronary intervention in diabetic patients with non-stsegment elevation acute coronary syndromes. Eur Heart J 2004;25:190-8. 51. Roffi M, Moliterno DJ, Meier B, Powers ER, Grines CL, DiBattiste PM, et al. Impact of different platelet glycoprotein IIb/IIIa receptor inhibitors among diabetic patients undergoing percutaneous coronary intervention: : Do Tirofiban and ReoPro Give Similar Efficacy Outcomes Trial (TARGET) 1-year follow-up. Circulation 2002;105:2730-6. 52. Wallentin L, Lagerqvist B, Husted S, Kontny F, Ståhle E, Swahn E. Outcome at 1 year after an invasive compared with a non-invasive strategy in unstable coronary-artery disease: the FRISC II invasive randomised trial. FRISC II Investigators. Fast Revascularisation during Instability in Coronary artery disease. Lancet 2000;356:9-16. 53. Cannon CP, Weintraub WS, Demopoulos LA, Vicari R, Frey MJ, Lakkis N, et al. Comparison of early invasive and conservative strategies in patients with unstable coronary syndromes treated with the glucoprotein IIb/IIIa inhibitor tirofiban. N Eng J Med 2001;344:1879-87. 54. Sianos G, Morel M, Kappetein AP, Morice MC, Colombo A, Dawkins K, et al. The SYNTAX score: an angiographic tool grading the complexity of coronary artery disease. EuroInterv 2005;2:219-27. 55. Corpus RA, George PB, House JA, Dixon SR, Ajluni SC, Devlin WH, et al. Optimal glycemic control associated with a lower rate of target vessel revascularization in treated type ıı diabetic patients undergoing elective percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol 2004;43:8-14. 56. Ergene O, Bıyık İ. Diyabetes mellitus ve perkütan koroner girişimler. Türk Kardiyoloji Seminerleri 2007;7:510-20. 57. Rodriguez AE, Maree AO, Mieres J, Berrocal D, Grinfeld L, Fernandez-Pereira C, et al. Late loss of early benefit from drug-eluting stents when compared with bare-metal stents and coronary artery bypass surgery: 3 years follow-up of the ERACI III registry. Eur Heart J 2007;28:2118-25. 58. Waksman R, Buch AN, Torguson R, Xue Z, Smith K, Javaid A, et al. Long-term clinical outcomes and thrombosis rates of sirolimus-eluting versus paclitaxel-eluting stents in an unselected population with coronary artery disease (REWARDS registry). Am J Cardiol 2007;100:45-51. 50