Stereotaktik Cerrahi Prof. Dr. Sertaç İşlekel
Stereotaktik ve Fonksiyonel Nöroşirürji Hareket bozuklukları cerrahisi Psikiatrik bozukluklar cerrahisi Ağrı girişimsel tedavisi Epilepsi cerrahisi Biyopsi Minimal invaziv tümör cerrahisi
Stereotaktik cerrahi Derin yerleşimli bölgelere Fonksiyonel yapılara Küçük lezyonlara Geniş bir kraniotomi yapılmadan Hedef noktayı çevreleyen beyin dokusuna zarar verilmeden Milimetrenin altında hata payı ile Ulaşmayı sağlayan minimal invaziv nöroşirürji yöntemidir.
Yaygın yöntem kartezien (x,y,z) koordinat sisteminin kullanılmasına olanak sağlayan stereotaksi sistemleri ile beyindeki bir noktanın yerinin milimetrenin altındaki hata payı ile bulunması ve bu noktaya ulaşılmasıdır Nöronavigasyon (yön bulma) yöntemidir
Sterotaktik kelimesi (1973 Tokyo) yunanca stereo (üç boyutlu) latince tactic (dokunuş) kelimelerinin birleşiminden meydana gelir. Stereotaksi değil
tarihçe 1873 Dittmar (Ludwig) ilk yönlendirilmiş probu medulla oblangata ya yerleştirdi. Zernov (Rus) ark bazlı ensefalometre yi anatomi çalışmaları için geliştirdi
tarihçe Robert Henry Clarke tarafından 1906 yılında geliştirldi Horsley-Clarke Aparatus İlk kez Victor Horsley tarafından hayvanların dentat nukleusuna elektrot yerleştirmek Kranial landmarklar (mai) kullanılarak subkortikal dokulara ulaşıldı "by this means every cubic millimeter of the brain could be studied and recorded."
"stereoencephalotomy" 1948 yılında Spiegel-Wycis intrakranial yapıları kullandı. (Pneumoansefalografi ile pineal gland ve foramen Monroe referans alındı) Thalamus dorsal median nukleus şiddetli psikiatrik hst. da kullandı
stereotaktik atlas Spiegel wycis Posterior komissüre paralel geçen beyin kesitlerinin fotograflarının milimetrik referans ölçümleri ile atlas oluşturdular. Schaltenbrand and Bailey's atlas Talairach atlas (epilepsi cerrahisi)
stereotaktik atlas
Dijital stereotaktik atlas
Güncel Stereotaktik Sistemler Leksell Todd-Wells Riechert- Mundinger Brown-Robberts-Wells
ilk parlak dönemleri Parkinson hastalığının tedavisinde ilaç tedavisinden daha başarılı olan olgular nedeniyle 1950-1960 ortalarına dek sürdü
1960 lı yıllarda levodopanın kullanımı ile ortaya çıkan yüksek başarı sonucunda sadece ilaç tedavisine dirençli vakalarda seyrek olarak uygulanır düzeye gerilemiştir
1980 li yıllarda bilgisayarlı tomografinin ve manyetik rezonans görüntüleme tekniklerinin gelişmesi 1990 lı yıllarda stereotaktik sistemlerin bu radyolojik yöntemlere adapte edilmesi sayesinde stereotaktik cerrahi yöntemler önceki döneme göre daha başarılı olarak tekrar kullanılmaya başlamıştır.
ikinci parlak dönemi 1990 lı yılların ikinci yarısından sonra stereotaktik cerrahi girişimler modern nöroşirürjinin vazgeçilmez bir yöntemi haline gelmiştir
Cerrahi Teknik Ameliyat Lokal anestezi ile Frame takılarak başlar
Cerrahi Teknik Frame takılı hasta MR çekimi için radyolojiye nakledilir MR ile ölçüm kutusu takılarak 160-200 MPRAGE kesit (kesit kalınlığı: 1-2mm aralıksız) T1-T2 kesitler Difüzyon ve perfüzyon çekimleri
MR görüntüleri Workstationa aktarılarak Surgiplan Elekta programı ile planlama yapılır
Ameliyathanede stereotaktik ark uygun koordinatlara ayarlanarak hedef nokta arkın merkezine alınır
Stereotaktik Cerrahinin Kullanım alanları Morfolojik stereotaktik cerrahi Fonksiyonel stereotaktik cerrahi
Morfolojik stereotaktik cerrahi Derin yerleşimli küçük beyin tümörlerinden biopsi alınması kist hematom aspirasyonu kist veya tümör içine ilaç, kateter yerleştirilmesi derin yerleşimli veya fonksiyonel alanların komşuluğunda beyin tümörlerinin stereotaktik yöntemler rehberliğinde kontrollü çıkarılması
Lokal anestezi ile dril deliği açılarak uygun iğne ile biopsi alınır (her hedef için 3 adet örnek alınır)
Derin yerleşimli küçük beyin tümörlerinden biopsi alınması
Sağ ve sol hemisfer yerleşimli Multipl kitleye aynı seansta girişim
ADC map PBP map ADC değeri= 1.31 x 10-3 mm 2 /sn (yüksek grade li saha) ADC map PBP map ADC değeri= 1.83 x 10-3 mm 2 /sn (düşük grade li saha) Anaplastik astrositom-düşük ve yüksek grade alanlar
Stereotaktik planlama programı kullanılarak tümörün konumu daha ayrıntılı incelenerek girişim yolları tasarlanarak beyin dokusunun en az zarar görmesi sağlanır
Kist içine kateter yerleştirilmesi Tümör içine ilaç yerleştirilmesi Örn: Kraniofarinjioma intratümoral bleomycine tedavisi
1,5 cm çaplı kavernom
Lokal anestezi ile keyhole eksizyon
Hareket Bozuklukları Cerrahisi Radio frekans ile ablasyon Derin Beyin stimulasyonu Yavaş emilimli ilaç Genetiği değiştirilmiş dopaminerjik hücre Kök hücre Fetal dopaminerjik doku implantasyonları
Ablatif fonksiyonel stereotaktik cerrahi hedeflenen dokunun eksizyonu radyo frekans (RF) dalgaları kullanılarak belli bir süre ve ısıda hedef dokunun tahrip edilmesidir.
Derin beyin stimulasyonu Uygulanan elektriksel stimulasyonun etkisi de RF lezyonda olduğu gibi hedeflenen noktada nöronal iletiyi inhibe etmektir. avantajı klavikula altına subkutan yerleştirilen puls jeneratörünün radyo dalgaları ile harici bilgisayar ile ayarlanabilmesi ve bu şekilde istenmeyen etkilerin engellenmesidir
RF Lezyon ve Derin Beyin Stimulasyonu Karşılaştırılması RF Lezyon Cerrahi teknik kolay Cerrahi süresi 4-5 saat tek seans Yara yeri komp. riski %0 a yakın Derin Beyin Stim. Cerrahi teknik zor 8-12 saat 2-3 seans Yara yeri komp. Riski yüksek
RF Lezyon ve Derin Beyin Stimulasyonu Karşılaştırılması RF Lezyon İdeal hedef GPi İdeal sempt. diskinezi v rijidite Bilateral riskli İrreversibl, kalıcı UCUZ Derin Beyin Stim. Her hedefe uygun (ideal STN) Her türlü semptom özellikle bradikinezi Bilateral güvenli Reversibl ve multilparametre ile değişik etkiler sağlanabilir PAHALLI
DBS Uygulama Tarihçesi 1995: Thalamic DBS Avrupa, Kanada ve Australya da ET ve PD tremor için onaylandı 1997: FDA thalamik DBS ET ve PD tremor için onayladı. 1998: Subthalamic nucleus (STN) and globus pallidus (Gpi) DBS Avrupa, Kanada ve Australya da PD motor semptomlar için onaylandı 2002: FDA Subthalamic nucleus (STN) and globus pallidus (Gpi) DBS PD motor semptomlar için onaylandı
Parkinson cerrahisinde hedefler: Talamus (Vim) Globus Pallidus (Gpi) Subtalamik nukleus (STN) N tegmenti Pedunculopontine (PPT)
Stn DBS etkileri İlaç etkilerinin olmadığı Off dönem motor semptomları düzeltir UPDRS bölüm II yi günlük yaşam aktivitesini düzeltir On dönem L dopa ya bağlı diskinezileri düzeltir Kullanılan L dopa düzeyi %50 oranında azalır.
Hasta işini, çevresini, bağımsızlığını kaybetmeden uygulanmalıdır. Psikiatrik yan etkileri nedeniyle yüksek doz anti-parkinson ilaç kullanamayan L dopa on period donmaları Motor fluktuasyon Diskinezi
Cerrahi komplikasyonlar Subtalamik Nukleus: Lezyon: Hemiballism Bilateral Stimulasyon: Diskinezi de artış Bleforospazm Kognitif ve bellek bzk, konfüzyon Hipersalivasyon Disfoni, afoni,dizartri
Cerrahi uygulanmayacak olgular: Atipik parkinson: tremor yok, yukarı bakış parezisi, disotonomi, demans, piramidal bulgular, l-dopa ya yetersiz yanıt Nörodejeneratif hst Ciddi atrofi, iskemik değişiklikler Depresyon, psikiatrik hst, demans alkol Sistemik ağır hst. Şiddetli parkinson?? 80 yaş
Belirlenen koordinatlara uygun hedefe yaklaşılır (20 mm önceden mikroelektrod kaydı başlatılır) Hedef saptanınca mikro/makro stimulasyon yapılır RF Lezyon elektrodu / DBS elektrodu yerleştirilir Skopi ile kontrol edilir.
Psikiatrik Hastalıklarda tdv Refrakter psikiatrik hastalıklarda kullanılır Ağır depresyon Obsesif kompulsif hastalıklar Tourette sendr Psikiatrik hastalıkların etiolojisinde cortico-striato-thalamocortical loop etkileri ile koordinatlar seçilir Anterior Kapsulotomi, Nukleus accumbens,
Epilepsi Refrakter MTL epilepsilerde medial temporal lob DBS thalamus, subthalamik nukleus, the kaudat nukleus, serebellum