Kompleks Bölgesel Ağrı Sendromu Tedavi Sağlık Bilimleri Üniversitesi Bağcılar Eğitim Araştırma Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği Dr.Erdal EREN
KBAS-TEDAVİ KBAS etiyolojisi ve tedavisi tam olarak bilinmeyen bir kronik ağrı sendromudur. Kanıta dayalı tıp yaklaşımı içerisinde ele alındığında sendromun kesin ve net bir tedavisi yoktur. Tedavide fonksiyonel restorasyon prensiplerinden yararlanılır.
KBAS-TEDAVİ Kompleks Bölgesel Ağrı Sendromu bio-psikososyal bir durum olarak değerlendirilmeli, - Kapsamlı - Birbirine entegre olan - Medikal, psikolojik, fiziksel ve mesleki terapi komponentlerini de içeren multidisipliner bir tedavi yaklaşımı olmalıdır.
KBAS-TEDAVİ KBAS da tedavi amaçları; Hasta eğitimi Ağrının azaltılması (medikal tedavi, sinir blokları, fizik tedavi yöntemleri) Fonksiyonların artırılması (rehabilitasyon programları) Psikolojik destek verilmesi (stresin azaltılması, depresyonla mücadele)
İlaç tedavisi Düzenli kullanılan ilaçlar: Ağrıyı ve diğer semptomları kontrol eder. Bu ilaçlar hastada mevcut klinik yakınmalara göre verilir. Örneğin uyku bozukluğu, depresyon ve anksiyetede antidepresan kullanımı. Yardımcı ajanlar: Bunlar gerektiğinde kullanılan ilaçlardır. Ağrı ve semptomların alevlenmesi durumunda kullanılırlar.
1. NSAİ İlaç tedavisi Etkinliği muhtemelen düşük olsa da erken evre KBAS da orta şiddetli ağrı tedavisinde önerilmektedir Ketoprofen: Anti-bradikinin, anti-prostasiklin, antiprostaglandin etki nedeniyle tercih edilmektedir 1. Harden RN, Oaklander AL, Burton AW, Perez RS, Richardson K, Swan M, et al. Complex regional pain syndrome: practical diagnostic and treatment guidelines, 4th edition. Pain Med. 2013 Feb. 14 (2):180-229. [Medline]. 2. Forouzanfar T, Köke AJ, van Kleef M, Weber WE. Treatment of complex regional pain syndrome type I.Eur J Pain. 2002. 6(2):105-22. [Medline].
İlaç tedavisi 2. Oral kortikosteroidler İnflamatuvar mediatör yapımının inhibisyonu ile dorsal kök ganglion hücrelerinde transkripsiyonun azalmasını sağlar Nörojenik inflamasyon ve nöropatik ağrıyı önler Doz: 3 hafta 30mg/gün olup, yavaş yavaş azaltılır 3 aydan uzun süre kullanım önerilmez
3. Antikonvulzanlar KBAS-I hastalarına analjezik özelliği olan Gabapentin başlanabilir 8 haftalık tedavide ağrı, allodini ve hiperestezi geçmezse kesilmelidir Karbamazepin, pregabalin ve diğer antiepileptikler belirgin nöropatik ağrının olduğu dönemde düşünülmelidir İlaç tedavisi
İlaç tedavisi 4. Analjezik antidepresanlar Duloxetine,amitiriptilin, venlafaksin Trisiklik antidepresanların analjezik etkisi santral olarak serotonin ve noradrenalin geri alım inhibe ve NMDA reseptörlerinin spinal kord dorsal nöronlarında blokajı nedeniyledir Hasarlanmış aksonlarda Na kanal blokajına da neden olur Amitriptilin 10 mg ile başlanıp 75 mg a kadar çıkılabilir Depresif semptom ve uyku bozukluklarını düzeltir Devamlı nöropatik ağrısı olanlara önerilmektedir
İlaç tedavisi 5. Lokal anestezik Transdermal lidokain patch ya da kremler.
İlaç tedavisi 6.Opioid analjezikler Tramadol, tapendalol tercih edilebilir. Akut nosiseptif ağrıdaki kadar etkin değil. İlk tercih olmamalıdır.
İlaç tedavisi 7.NMDA reseptör antagonistleri Ketamin 40-80 mg/saat IV infüzyonu ağrıda ve otonomik anormalliklerde azalma, mobilitede artmaya neden olur Yan etki: Sersemlik, bulantı, halüsinasyon, Karaciğer fonksiyon testlerinde bozulma, nadiren intraokuler ve intrakraniyal basınçta artma Subanestezik doz ketamin ağrılı KBAS lilerde düşünülmelidir Disosiyatif, halüsinojen, öforik
İlaç tedavisi 8. Kalsitonin Kemik rezorpsiyonunu inhibe eder Antinosiseptif etki mekanizması net olarak bilinmemektedir. Serotoninerjik ve katekolaminerjik mekanizma, Ca çözülmesi, protein fosforilasyonu, endorfin yapımı, siklooksijenaz inhibisyonu, olası opioid reseptörlere etki nedeniyledir Tedaviye katkısının tartışmalı olması nedeniyle açıkça önerilmemektedir
İlaç tedavisi 9. Bifosfonatlar Kemik rezorpsiyonunu inhibe eder Analjezik etkileri mevcuttur İnflamatuar sitokinleri modifiye ettiği ve kemikte nosiseptif primer afferentlere etki ettiği söylenmektedir 40mg/gün oral verilen alendronatla spontan ağrıda, bası toleransında ve eklem hareketinde düzelme saptanmıştır
İlaç tedavisi Nifedipin (Ca Kanal Blokerleri) Vazomotor semptomların ön planda olduğu hastalarda Baklofen (Distoni, miyoklonus veya kas spazmında)
Soruna Yönelik Tedavi Seçenekleri
İnvaziv Girişimler Sempatik blok Sempatektomi Spinal kord stimülasyonu Devamlı spinal infüzyon kateteri
Ganglion blokları Lomber sempatik zincir ya da stellat gangliona floroskopi altında lokal anestezik enjeksiyonu Yalnızca %10 hastada tam ağrı kontrolü Bazı hastalar sempatik sinir bloğuna yanıt verse de ağrıdaki düzelme uzun sürmeyebilir
Kimyasal ve cerrahi sempatektomi Kimyasal sempatektomide alkol veya fenol geçici olarak sempatik siniri hasara uğratır Cerrahi sempatektomide ise, sempatik zincir cerrahi olarak veya elektrokoagülasyon ile çıkarılır Tekniğe bakılmaksızın sempatik zincirin rejenere olması durumunda tekrarlayan ve inatçı ağrılar ortaya çıkar (Postsempatektomi sendromu)
Spinal Kord Stimülasyonu Ağrılı alanın inervasyon seviyesinde epidural aralıkta, dorsal kolon üzerine bir elektrod yerleştirilerek elektrik akımı ile parestezi oluşturmak ve böylece ağrıyı baskılamak esasına dayanır
Nöromodülasyon Nöromodülasyonun analjezik etki mekanizması açık değildir, dorsal boynuzda gama amino bütirik asit seviyesini normal hale getirdiği, adenozin salgılamasını etkilediği ve böylelikle nöropatik ağrıyı azalttığı düşünülmektedir
Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon protokolü İş uğraşı terapisi Ödem kontrolü Ağrılı ekstremitenin desensitizasyonu Hareket korkusunun üstesinden gelmek Ekstremitenin fonksiyonunu arttırmak Girişimsel uygulamalar
Fizik Tedavi Modaliteleri Fluidoterapi Whirlpool (girdaplı banyo) Su içi Ultrason TENS (transkutanöz elektriksel sinir stimülasyonu) ROM egzersizleri Desensitizasyon egzersizleri (Hafif kontrollu nosiseptif uyarıyla, normal duyunun yeniden sağlanmasına çalışılır)
Fizik Tedavi Modaliteleri Ayna Tedavisi Hasta, etkilenmiş olan elini ayna kutusunun içine yerleştirir ve etkilenmemiş olan ekstremitesini aynanın önünde tutar. Aynanın önündeki etkilenmemiş el basit hareketler yapar, bunu gören hasta kutunun içindeki ele ağrısının artacağını bilse bile aynı hareketleri yaptırmayı amaçlar (Görsel feedback) Bunun için hasta hayal gücünden de yararlanır Tekrarlayan egzersizler ile düzelme meydana gelir Kutunun taşınabilir olması, uygulamanın basitliği ve hasta uyumunun yüksekliği ayna tedavisinin rehabilitasyon programları için tercih edilebilirliğini artırmaktadır
Fizik Tedavi Modaliteleri Ayna tedavisi, sağlam ekstremitenin hareketleri üzerinde odaklanmış nispeten yeni bir tedavi yaklaşımıdır* İlk kez amputasyon sonrası fantom ağrısının tedavisindetanımlanmıştır Hastalar ayna tedavisi sonrasında, sıklıkla kasılan fantom ekstremitelerini hareket ettirebildiklerini ve gevşetebildiklerini ve ağrılarında azalma olduğunu ifade etmişlerdir Kronik inmeli hastalarda yapılan randomize çapraz tasarımlı bir çalışmada Altschuler ve ark, ayna tedavisi gören hastaların kol hareket açıklıklarının, hızının ve doğruluğunun bu tedaviyi görmeyenlere göre arttığını rapor etmiştir Yavuzer G, Selles R, Sezer N, Sütbeyaz S, Bussmann JB, Köseoğlu F, Atay MB, Stam HJ.Mirror therapy improves hand function in subacute stroke: a randomized controlled trial. Arch Phys Med Rehabil. 2008 Mar;89(3):393-8
Cerrahi Tedavi Tekrarlayan kronik enfeksiyonu ve ciddi fonksiyonel hastalığı olan KBAS hastalarında yaşam kalitesini düzeltmek amacıyla Amputasyon yapılabilir.
Korunma içinprimer Önlemler Postoperatif vakalarda inflamasyonun azaltılması ile KBAS oluşumunun önüne geçilebilir Çok sıkı sargı kullanmaktan kaçınılmalıdır Bölgesel sinir kompresyonu ve venöz stazın oluşması engellenmelidir El bileği kırığı olan hastalara, KBAS-I gelişimini azaltmak için kırıktan itibaren 50 gün 500mg/gün C vitamini verilmelidir
Korunma için Sekonder Önlemler Operasyon zamanı KBAS-I deki bulgu ve belirtiler tamamen kayboluncaya kadar önerilmez Cerrahi girişim süresi en aza indirilmelidir Operasyon öncesi, operasyon sırası ve sonrasında ağrı kontrolu yapılmalıdır Daha önce KBAS-I geçirmiş hastalarda, üst ekstremite cerrahisinde (1µg/kg klonidin) stellat veya IV bölgesel blok yapılabilir Perioperatif kalsitonin verilebilir