Fibromyalji tanı ve tedavisinde güncellemeler. Dr. Deniz Evcik Ankara Üniversitesi Haymana MYO

Transkript

1 Fibromyalji tanı ve tedavisinde güncellemeler Dr. Deniz Evcik Ankara Üniversitesi Haymana MYO

2 Yaklaşık bir asır önce fibrozit terimleriyle başlayan hastalık yıllarında sınıflandırma kriterleri ile çalışılmıştır. Fibromiyalji sendromu (FMS) kronik yaygın kas iskelet sistemi ağrı nedenlerinin başında gelen yumuşak doku hastalığıdır. Hastalık sıklıkla fonksiyonel aktivitelerde yetersizlik, ve performans düşüklüğüne yol açmaktadır. FMS na yorgunluk, uyku bozukluğu, sabahları yorgun kalkma, depresyon gibi semptomlarda sıklıkla eşlik etmektedir.

3 1990 ACR kriterleri En az 3 aydır devam eden yaygın ağrılar - Ağrının yaygınlığı için, vücudun sağ veya sol, gövdenin alt veya üst tarafında olmalıdır. - Bunlara ek olarak aksiyel iskelet ağrısı (boyun, göğüs ön duvarı, torakal omurga, bel) varlığı 18 hassas noktanın en az 11 inde hassasiyet (en az 4 kg basınçla palpe edildiğinde) Diğer bir klinik tanının varlığı FM tanısını dışlamaz.

4 FMS için yaklaşık 20 yıldır ACR klasifikasyon kriterleri kullanılmakta olup klinik uygulamalarda yaklaşık % 25 olgunun bu kriterleri karşılamadığı görülmüştür. Klinisyenlerin özellikle birinci basamakta hassas nokta muayenesinin zorluğu Yorgunluk, kognitive bozukluk, gibi önemli semptomların ACR kriterleri tarafından dikkate alınmaması.. Semptomlarında düzelme olan hastalarda hassas nokta sayısı azalmakta ve hastalığın takibinde ACR 1990 kriterlerinde yer bulmamakta...

5 2010 ACR kriterleri Fibromyalji tanısı koymak için hastalarda 3 durum karşılanmalıdır Yaygın ağrı indeksi 7 ve semptom şiddet skala skoru 5 / yaygın ağrı indeksi 3-6 ve semptom şiddet skalası skoru 9. Semptomlar en az 3 aydır olmalı Hastalarda ağrıyı açıklayan başka bir tanı olmamalı. The American Collage of Rheumatology Preliminiary Diagnostic Criteria for Fibromyalgia and Measurement of Symptom Severity. Arthritis Care&Res 2010

6 Yaygın ağrı indeksi Geçen hafta boyunca hastaların ağrılı olan bölgeleri kaydedilir. Kaç bölgede ağrı olduğu sorulur. Skor; 0-19 arasındadır. Çene (sağ-sol) Omuz kuşağı, (sağ-sol) Üst kol, (sağ-sol) Ön kol, (sağ-sol) Boyun Sırt Bel Göğüs Abdomen Kalça, (sağ-sol) Üst bacak, (sağ-sol) Alt bacak, (sağ-sol)

7 1--Yorgunluk Semptom şiddet skalası 2-Dinlenmeden uyanma 3-Kognitif durum 4- Somatik semptomlar (başağrısı, abdominal ağrı,depresyon..) Tüm maddeler 0-3 (0;problem yok,1; hafif,2 ;orta, 3; ciddi düzeyde) arasında skorlanmakta (maksimum skor 12). Somatik semp; (0;semptom yok,3; çok sayıda semptom)

8 Problemler? Yalancı pozitiflik oranı ACR 1990 kriterlerine göre yüksek Çok daha fazla hastaya FMS tanısı konulmakta. Duyarlılık % 83 Özgüllük % 67 Yeni arayışlar?

9 ACR 2013 kriterleri 1. Ağrı lokalizasyon skoru 2. Semptom etki sorgulaması 3. Başka bir ağrılı hastalık yada semptom varlığının olmaması kuralının kalkması 2013 duyarlılık % 80, özgüllük % 80

10 Ağrı lokalizasyon skoru

11

12 Tedavi Tedavi hedefleri; Semptomlara yönelik Kişiye özel Fonksiyonel düzeyi arttırıcı Yaşam kalitesini yükseltici Farmakolojik Tedavi Non-Farmakolojik Tedavi

13 Farmakolojik Tedavi Trisiklik Antidepresanlar (TSA) (amitriptin, siklobenzaprin) Seratonin Noradrenalin Geri Alım İnhibitörleri (SNRI) (Duloksetin, milnacipran) Selektif Seratonin Geri Alım İnhibitörleri (SSRI) Antikonvülzanlar (gabapentin, Pregabalin) Tramadol FDA onaylı ilaçlar Duloksetin mgr/gün Pregabalin mgr/gün Milnacipran mgr/gün

14 FDA onaylı ilaçlar Pregabalin; (ağrı, yorgunluk, uyku, yaşam kalitesi) Duloksetin (ağrı,uyku, yaşam kalitesi, depresyon) Milnacipran (ağrı,uyku yorgunluk,,depresyon) Yan etkilere dikkat FDA onayı olmayan; Amiltriptilin ve siklobenzaprin; (ağrı&uyku)

15 FDA onaylı ilaçlar Meta-analiz çalışması; 112 çalışma 21 çalışma dahil ediliyor. Ağrı yanıtı ön planda (%30 ve %50) Duloksetin,fluoksetin,gabapentin,milnacipran, pramipexole,pregabalin,tca, tramadol & parasetamol Ağrıda %50 azalma Ağrıda %30 azalma Duloksetin, milnacipran 200mgr/gün, Pregabalin /gün Tramadol & parasetamol Fluoksetin Gabapentin Milnacipran 100mg/gün Roskell NS, A meta-analysis of pain response in the treatment FMS. Pain Practice 2011;11:

16 REFLECTION çalışması Uzun süreli, maliyet etkililik ve tedavi etkinliği değerlendirilmesi 12 ay süreli prospektif ağrı, yorgunluk, global fonksiyon, uyku ve yaşam kalitesi, fiziksel fonksiyon, depresyon, anksiyete) FMS tanısı alıp yeni bir ilaç önerilen hastalar. Pregabalin, duloksetin,milnacipran ve TCA Robinson R. REFLECTION study. Pain Medicine 2013;14:

17 1700 hasta çalışmaya alınıyor, 1200 tamamlıyor. Hastaların %75 iki ve daha fazla ilaç kullanımı var. Hastalar arasında opioid ve NSAİ kullanım oranı Hastaların yaklaşık 40 gün yatak içinde, 86 gün günlük aktivitelerinden uzak kaldığı gözlenmiştir. Medikal bakım ve tedaviden memnuniyetinde dört grup arası fark yok ve (çok iyi %46, iyi %42.8) Duloksetin ve milnacipran grubunda 12 ay içerisinde doktora başvurma oranı daha düşük.

18 FMS uzun süreli Opioid kullanımı Bir yıl süreyle opioid kullanımı,1700 hasta 3 gruba ayrılıyor 1. Opioid 2. Tramadol 3. Tramadol ve opioid kullanımı olmayan Depresyon, fonksiyon, yaşam kalitesi, anksiyete, uyku, ekonomik faktörler Non opiod grupta opioid kullanımına göre daha iyi yanıt. Tramadol ve non opioid grup arasındaki farklılıklar çok az. Tramadol grubunda doktora başvurma daha az sık. Uzun süreli opioid etkinliği??? Yan etki Peng X, et al. Long term evaluation of opioid treatment in FMS Clinical Journal, of Pain 2014 basımda

19 3 yıl süreli Milnacipran etkinliğini ölçen çalışma, 206 hasta (50-200mgr/gün) haftayı tamamlıyor. Yan etkiler, güvenlik, vital bulgular Ağrı, global hastalık değerlendirimi, yaşam kalitesi Sonuçlar; En sık yan etki kusma (%25.9), başağrısı (%13.4) % 20 hasta yan etki nedeniyle ilacı bıraktı. < %1.1 oranında kan basıncı ve kalp hızında artış Klinik düzelme 3. ayda olup sabit devam ediyor. %70.3 çok iyi ve iyi sonuç Arnold LM. Clin J of Pin 2013;29(12):

20 Magnezyum kullanımı FMS ile magnezyum düzey ilişkisinin belirlenmesi ve Magnezyum sitrat(ms) tedavisi 60 premenopozal hasta, 20 sağlıklı kontrol Ağrı,depresyon,yaşam kalitesi, magnezyum düzeyi Hasta grubu üçe ayrılıyor. 8 haftalık takip. 1. grup 300mgr/gün MS 2. grup 10mgr/gün amitriptilin 3. grup (300mgr MS + 10mgr/gün amitriptilin) Sonuç; FMS semptomları ile magnezyum arasında ters korelasyon HNS, FIQ ve BDI MS ile olumlu sonuçlar, Kombine tedavi ise en etkin grup Bagış S et al. Rheumatol Int 2013; 33:

21 NMDA blokörleri? FMS insula,hipokampus ve posterior singulat kortekste glutamat artışı olmasından yola çıkıyor. Memantin glutamat nörotoksitetisini azaltıyor. İlk çalışma, randomize çift kör,1.grup (n=35) 20mg memantin 2.grup (n=35) plasebo grup Klinik bulgular (ağrı, yaşam kalitesi,depresyon, kognitif fonksiyonlar) ve MR spektroskopi (glutamat düzeyini belirlemek için ) 6 ay takipli ve devam etmekte. Olivan-Blaquez B et al. Study protocol.trials 2013; 14:3

22 Tedavi Rehberleri APS (American Pain Society) 2005 EULAR 2008 AWMF ( Association of the Medical Scientific Societies in Germany) / DIVS 2012 (German Interdisiplinary Association of pain Therapy). Canada 2012

23 Kanıt düzeyi Öneri düzeyi Kanıt düzeyi Öneri düzeyi Kanıt düzeyi Öneri düzeyi Amitriptilin Ia A IIa B Ib A Antikonvülzan Ia A Ia C Ib A SNRI (duloksetin/milnacipr an) Kanada AWMF EULAR Ia A Ia B/C** Ib A SSRI Ia A IIa C Ib A Tramadol IIa C Öneri Yok Ib A Aerobik egzer. Ia A Ia A IIb C Biliş. Dav. Ter Ia A Ia A* IV D Balneoterapi Öneri Yok Ia B IIa B Multidisipliner tedavi Ia A Ia A IV D * Egzersizle birlikte, ** Komorbid depresyon veya generalize anksiyete, Eich W et al.schmerz 2012 Carville S et al. Ann Rheum Dis 2008; 67;

24 EULAR farmakolojik tedavileri, AWMF ve Kanada ise non farmakolojik tedavileri de ön planda tutmaktadır. Alman rehberde pregabalin, SSRI, SNRI gibi farmakolojik önerileri zayıf düzeydedir. Özellik milnacipran 2012 de önerilmemektedir.( Bu ilaçların onay almamış). Tramadol önerilmemektedir. Basit analjezikler, NSAİ, kas gevşeticiler kortikosteroid kullanımları önerilmemektedir.

25 Güçlü Opioid kullanımı hiç birinde önerilmemiştir. TCA,SSRI, SNRI gibi antidepresant kullanımları hastaların ağrısı ve eşlik eden semptomların tedavisi için kullanılabilir. Burada eşlik eden semptom tedavide belirleyici olabilir. Antikonvulzanlarla tedaviye düşük dozlarda başlanmalı ve titrasyon arttırılmalıdır. Semptomlara ve yakınmalara göre tekli yada kombinasyon tedavileri tercih edilebilir. AblinJ et al. Evidence based complementary and Alter Med 2013;

26 Non farmakolojik tedavi Non- Farmakolojik tedavi oranları artmakta!!! kombinasyonu önerilir. Hasta eğitimi Bilişsel davranışsal tedavi (BDT) Egzersiz TENS / FTR modaliteleri Tamamlayıcı Alternatif Tedavi uygulamaları (TAT) Manipulasyon Masaj Hidroterapi -balneoterapi Hipnoterapi..vs

27 Bilişsel Davranışsal Terapi FMS klinik bulgular üzerine etkili ve güçlü kanıt düzeyine sahip bir tedavi yöntemi Ağrı ile başa çıkma yöntemlerini içermekte. Meta analiz çalışma ;14 randomize kontrollü çalışma toplam 910 hasta ortalama 9 haftalık (5-15) tedavi Tedavi sonrasında depresif durumda istatistiksel anlamlı düzelme saptandı. Doktora başvurma sayısında azalma tespit edildi. Ağrı, yorgunluk, yaşam kalitesi ve uyku üzerine etki? Bernardy K et al. J of Rheumatology 2010;10;

28 Egzersiz

29 Kanıta dayalı klinik uygulama rehberi; Ottowa 28 Paneli çalışma grubu, (aerobik egzersiz) Aerobik egzersiz uygun aktivite düzeyinde yapıldığında istatistiksel anlamlı düzeyde etkili, Aerobik program çoğunlukla yaşam kalitesi ve ağrı üzerinde etkili, Endurans üzerine olan olumlu etkileri günlük yaşamda hasta mobilitesini artırmaktadır. Güçlü öneri düzeyi Ottawa panel. Phys Ther 2008;857-71

30 Egzersiz FMS de dirençli egzersiz programının etkinliğinin kanıta dayalı tıpta değerlendirildiği Cochrane derlemede; Çalışmalar düşük kaliteli bulunmuştur Orta ve orta-yüksek şiddet düzeyindeki dirençli egzersizlerin FMS olan kadın hastalarda fonksiyon, ağrıda düzelme ve kas gücünde artışa yol açmaktadır. 12 haftalık düşük şiddetli dirençli egzersizin fleksibilite egzersizlerinden üstün olduğunu gösteren kanıt düzeyi düşüktür. Orta-yüksek şiddetli dirençli pogram etkinliği açısından kanıt düzeyi yetersizdir. Busch AJ et al. Cochrane 2013(12)

31 Egzersiz 12 haftalık denge egzersizlerinin etkinliği 12. ve 24.hafta ölçüm Tedavi sonrasında her iki egzersiz grubunda da klinik ve dinamik denge parametrelerinde olumlu etkiler bulunmuştur ancak gruplar arası farklılık tespit edilmemiştir. Olumlu etkilerin kısa süreli devam ettiği bildirilmiştir. Demir-Göçmen D et al. Rheumatol Int 2013;33:743-50

32 Sistematik derleme, Akuaterapi 27 çalışma dahil ediliyor.3 çalışmada 20 hafta ve üzeri tedavi mevcut. Çalışalar birbirinden oldukça farklı yöntem içeriyor. Genelde ağrı, ve depresyon ölçülmüş. Akuaterapi (4-8 hafta, 9-20 hafta ve 20 hafta üzeri ve karasal egzersizlerle karşılaştırma olmak üzere ayrılıyorlar) Genelde yaşam kalitesi, fiziksel fonksiyon ve tutuklukta düzelme bulunmuş ancak tüm FMS hastaları için etkili demek için yeterli veri yok. Lima TM et al. Clinical Rehabilitation 2013; 27:

33 Egzersizlerin karşılaştırılması Meta analiz çalışmada; Aerobik egzersiz ağrı, yorgunluk, depresyonu azaltmakta, yaşam kalitesini arttırmaktadır. Egzersizler hafif-orta şiddette 2-3/hafta en az 4-6 hafta süreyle yapılmalıdır. Su içi-karasal egzersiz arasında belirgin farklılık bulunmamış. Uyku üzerine istenilen etki görülmemekte, farmakolojik yaklaşım eklenmeli Hauser et al. Arthritis Research & Therapy 2010; 12

34 Tamamlayıcı ve Alternatif Tıp(TAT) egzersizleri Tai chi, yogaqigong,..meta analiz çalışma Heterojen çalışma, 16 çalışma dahil edilmiş, toplam 832 hasta, %81 çalışmayı tamamlamış. Bu egzersizler uzak doğu kökenli olmakla birlikte çalışmalar ABD ve Avrupa dan yapılmış. Sonuçta egzersizler güvenli bulunmuş ve herhangi bir yan etki gözlenmemiş. FMS semptomlarında ve fiziksel fonksiyonda iyileşme gözlenmiştir. Özellikle ağrı azalmasında orta-yüksek düzeyde etkin olduğu bildirilmiştir ancak çalışmaların metodolojisi düşük kalitededir. Mist David S et al. Journal of Pain research 2013: 6;

35 Yoga Sistematik derlemede yoganın etkinliğine bakılmış. ABD den yapılan 8 haftalık bir çalışmada ağrı, hassas nokta sayısı ve dizabilitede düzelme. Brazilyadan yapılmış bir çalışmada su içi yoga uygulaması 4 hafta süreyle uygulanmış ve ağrı ve yaşam kalitesinde düzelmeler tespit edilmiştir. Ancak çalışmaların metodolojik kaliteleri yüksek değildir ve öneri gücü zayıf olarak bulunmuştur. Cramer H et al. Rheumatology 2013; 52: Pilates Randomize çalışma, 50 hasta, 2 grup Grup 1 pilates 1 saat/haftada 3 gün 12 hafta süreyle Grup 2 kontrol grup ev programı Ağrı, FES, Yaşam kalitesi Kontrol grubuna göre pilates grubunda 12. haftada tüm parametrelerde, 24 haftada FES de düzelme Pilates etkin ve güvenli Altan L et al. Arch Phys Med Rehabil 2009;90;1983-8

36 Fizik Tedavi modaliteleri FMS da TENS semptomların rahatlamasında kısa süreli etkili Dailey DL et al. Pain 2013; o hastada TENS ve TENS+egzersiz olarak ikiye ayrılıyor. 3 haftalık TENS toplam 12 hafta program. Egzersiz programı etkin ve gruplar arası belirgin farklılık yok. Mutlu B et al. Rheumatol Int 2013;33: FMS hastalarında kombine terapi (US; 1 mhz ve İnterferans) etkinliği değerlendirilmiş. Hastalar 3 ay boyunca bir gruba haftada bir gün diğerine ise haftada iki gün uygulanmış. Klinik ölçümlerde iyileşme var ancak gruplar arası fark yok. Moretti FA et al. Physiother Res Int 2012;

37 Akapunktur Cochrane derleme; Her beş FMS hastanın birisi akapunktur yöntemine başvuruyor. 9 çalışma ( 395) hasta katılımı var. 3 çalışmada elektro akapunktur uygulanmış. Çalışmalarda plasebo akapunktur, antidepresantlar ve egzersiz karşılaştırmaları var. Elektro akapunktur sonuçları ağrı üzerinde daha iyi Akapunktur güvenli ancak etkinliği için kanıt düzeyi yetersiz ve düşük düzeyde. Deare JC et al. Cochrane 2013

38 Kanıt düzeyi Öneri düzeyi Kanıt düzeyi Öneri düzeyi Kanıt düzeyi Öneri düzeyi Amitriptilin Ia A IIa B Ib A Antikonvülzan Ia A Ia C Ib A SNRI (duloksetin/milnacipr an) Kanada AWMF EULAR Ia A Ia B/C** Ib A SSRI Ia A IIa C Ib A Tramadol IIa C Öneri Yok Ib A Aerobik egzer. Ia A Ia A IIb C Biliş. Dav. Ter Ia A Ia A* IV D Balneoterapi Öneri Yok Ia B IIa B Multidisipliner tedavi Ia A Ia A IV D * Egzersizle birlikte, ** Komorbid depresyon veya generalize anksiyete, Ablin J et al. Evidence based complementary and Alter Med 2013;

39 Alman ve Kanada rehberlerinde nonfarmakolojik yaklaşımlar da ön planda yer alıyor. Almanya da düşük-orta şiddette aerobik egzersizler (yürüyüş, Nordic yürüyüşü, dans,akua jogging ve bisiklet) güçlü öneri düzeyine sahip. Ayrıca düşük şiddette kuvvetlendirici egzersizler de önerilmektedir. Relaksasyon teknikler, BDT yöntemleri güçlü öneriler arasındadır. Biyofeedback öneriler arasına girmiştir.

40 Balneoterapi Kanada rehberinde yer almazken, EULAR ve Alman önerileri arasında yer almaktadır. Meditatif hareket tedavileri de Alman öneri grubunda yer almaktadır. Akapunktur Amerikan Ağrı Derneğinin önerileri arasında yer bulmakta ve bu konuda çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır.

41 Akapunktur + Masaj 0 Hiperbarik oksijen 0 Soğuk tedavi 0 Lazer tedavisi 0 Elektroterapi/US/TENS ± Magnetik alan tedavisi 0 Transkranial stimülasyon 0 Chiropract girişimler 0 Eich W et al. Schmerz 2012

42 Kanıta dayalı Avrupa FTR uzmanlarının görüşleri; FMS gibi yumuşak dokunun ağrılı sendromlarında en önemli sorunlar arasında fonksiyonlarda yetersizlik, iş ve sosyal katılımda, üretkinlikte azalma, yaşam kalitesinin bozulması Bu durumda değerlendirme tanı tedavide FTR hekimleri tek adres Semptomların takibinde egzersiz uygulamalarında düzeyin belirlenmesi semptomların arttırılmaması FTR multidisipliner çalışmaya açık farmakolojik, non farmakolojik tedavileri bir arada yürütebilir. Oral A et al. Eur J Phys Rehabil Med 2013;49:535-49

43 Hasta eğitimi ve bilgilendirim Sonuç Hastaya özel yaşam tarzı değişikliği, fiziksel aktivite modifikasyonu yapılalı Çalışma-iş koşullarında ayarlama yapılabilmeli FDA onaylı ilaçlar yada geleneksel TCA gibi ilaçlara semptomlara göre başlanıp devam edilebilir. Tekli yada kombinasyon? Multidisipliner yaklaşım. Farmakolojik ve nonfarmakolojik tedavilerin birlikte yapılması

44 Bizlerde kendi ulusal rehberimizi oluşturmalıyız!!!!

45 Teşekkürler