Özofagus varislerinde endoskopik tedavi Dr. Ömer Topalak D.E.Ü.T.F Gastroenteroloji Kliniği İzmir
SİROZ direnç SINUSOID SİNUZOİD VARİS portal basınç Splanknik vazodilatasyon Akım Mezenterik damarlar SPLENO- MEGALİ
Sirozda varislerin doğal süreci Portal hipertansiyon yok Portal hipertansiyon VARİS YOK Normal HVPG (3-6 mmhg) HVPG 6-10 mmhg Portal hipertansiyon VARİS VAR HVPG 10 mmhg VARİS büyüme ve genişleme VARİS RÜPTÜRÜ Kötü sonuçlar HVPG 20 mmhg
Garcia-Tsao et al. Hepatology 1985.
Varis gelişme hızı yıllık % 8 olup HVPG> 10 mmhg olması risk faktörüdür. Varisli hastalarda kanama gelişme olasılığı yıllık % 15 olup, varis çapı ve damar üzerinde kırmızı beneklenmeler saptanması ile ilişkilidir. Hemoraji gelişimini önlemek için HVPG nin 12 mm Hg altına çekilmesi veya bazal değerlerden % 20 azaltılması gereklidir.
50% 30% 20%
Varis büyüklüğünün derecelendirilmesi
Varis tedavilerinde etki mekanizmaları Tedavi Akım Direnç Portal basınç Vasoconstrictors (e.g. β-blockers) Venodilators (nitrates) Vasoconstrictors + venodilators Endoscopic therapy TIPS/Shunt surgery
İlk kanamanın belirteçleri Portal basınç: HVPG>12mmHg Varislerin büyüklüğü Child Pugh skoru Varis duvar basıncı, Varisde Red spots varlığı
PRİMER PROFİLAKSİ
Siroz olup varisi olmayan hastalar Sirozu olup varis saptanmayan hastalarda varis gelişimini önlemek için nonselektif beta bloker kullanımı önerilmemektedir. Kompanse sirozlu ve varis saptanmayan hastalarda 2-3 yılda bir, dekompanse hastalarda yıllık endoskopik takip yapılmalıdır.
Küçük varisi olup kanamamış hastalar Küçük varisi olan ancak kanama yönünden risk taşıyan hastalarda (Child B-C yada kırmızı duvar işaretleri olan hastalar) nonselektif beta bloker ilaçlar (propnalol yada nadolol) ilk kanama gelişiminden korunmak için kullanılmalıdır. Küçük varisi olup artmış kanama riski olmayan hastalarda blokerler kullanılabilir ancak uzun dönem faydaları yeterince çalışılmamıştır. Küçük varis saptanmış ancak bloker almayan hastalarda 1-2 yılda bir endoskopik takip yapılmalıdır. Hepatik dekompansasyon gelişirse endoskopi yapılmalı ve yıllık takip uygulanmalıdır. Küçük varis saptanmış ve bloker kullanan hastalarda takip endoskopisi önerilmemektedir.
Orta yada büyük varisi olup kanamamış hastalar Yüksek riskli kanamamış hastalarda nonselektif beta blokerler yada endoskopik varis ligasyonu (EVL) ilk kanamayı önlemek üzere kullanılabilir. Hastalar yüksek riskli grupta değilse ( Child A yada kırmızı duvar işareti yok) beta blokerler tercih edilir. EVL sadece beta bloker kullanımının kontrendike olduğu veya tolere edemeyen hastalarda düşünülmelidir.
Eğer hastalara beta bloker başlanıyorsa maksimum tolere edebileceği dozlara çıkılmalıdır. Takip endoskopisi gereksizdir. EVL başlandıysa varisler oblitere edilinceya kadar 1-2 haftada bir işleme devam edilmelidir. Varisler oblitere edildikten sonra ilk takip endoskopisi 3. ay, daha sonra 6-12 ayda bir yapılmalıdır. Nitratlar (yalnız yada beta blokerlerle kombine olarak), şant ve skleroterapi varis kanamasının primer profilaksisinde kullanılmamalıdır.
Primer Korunma EVL daha iyi Ancak yaşam süresinde değişik yok Khuroo. APT 2005
Primer Korunma Khuroo. APT 2005
Sirozlu olgularda varis yönetimi Siroz tanısı konduğunda endoskopi Varis yok 2-3 yılda bir endoskopiyi tekrar et Küçük varisler kanama yok 1-2 yılda bir endoskopiyi tekrar et Orta/ Büyük varisler Kanama yok 1) Non-selective β-blockerler (propranolol, nadolol) - Dozu kalp hızı 55-60 olana kadar ayarla 2) β-blocker alamayan hastalarda EVL düşün
Akut Kanamada Endoskopik Tedavi Endoskopik tedavi, varis kanamasışüphesinde en erken zamanda yapılmalıdır 2 ana yöntem mevcuttur 1)Enjeksiyon skleroterapisi 2)Band ligasyonu
Band Ligasyonu Kanayan varis kolonunun aspire edilmesi ve aspire edilen kolonun tabanına band atılması esasına dayanır ( >%90 etkin) Endoskopik injeksiyon skleroterapisine göre daha üstün olup yan etkileri daha azdır Teknik olarak uygulaması zordur, deneyim gerektirir ve aşırı kanama varlığında uygulanamayabilir
EVL sonrası ülser 42 sirotik elektif EVL uygulanmış 21 hasta 10 gün pantoprazol almış 10-14 gün sonra reendoskopi Hastabaşına 2.2 ülser saptanmış Ülserden kanama olmamış Pantoprazol grubunda anlamlışekilde daha küçük ülserler izlenmiş Shaheen Hepatology 2005
Enjeksiyon Skleroterapisi Paravarisiyel ve intravarisiyel sklerozan madde enjeksiyonu Kanamayı durdurmada > %90 etkin ancak yan etki fazla Polidokanol %1 absolu alkol Sodyum tetradesil sülfat %3 Sodyum morhuat Ethanolamin oleat %5 fenol %3
İntravarisiyal kullanım 1. Kanama bölgesinin 1 cm altına injekte edilerek başlanır. 2. Gastroözofagial bileşkede izlenen tüm varislere 1-2 ml injekte edilir. 3. Proksimale doğru 3-5 cm aralarla bileşkenin 10 cm proksimaline kadar devam edilir. 4. Varislerin sayı ve boyutuna göre 10-20 ml her bir seansda injekte edilir. Paravarisiyel kullanım Daha yüksek miktarda sklerozan komşu submukozaya injekte edilir. 23-25 gauge ve 5 mm ucu olan skleroterapi iğneleri tercih edilir.
Kombinasyon tedavileri Farmakolojik tedavi (Splanknik vazokonstriktörler Tercihan Terlipressin) + Endoskopik Tedavi (Tercihan band ligasyonu)
Özefagus varis kanaması geçiren hastalarda sekonder profilaksi
S. KURAN, D. OĞUZ, E. PARLAK, M. ASİL, B. ÇİÇEK, M. KILIÇ, S. DİŞİBEYAZ, B. ŞAHİN. Secondary prophylaxis of esophageal variceal treatment: Endoscopic sclerotherapy, band ligation and combined therapy - long-term results. Turk J Gastroenterol 2006; 17 (2): 103-109
SEKONDER PROFİLAKSİ Endoskopik varis ligasyonu Daha az yan etki Kısa sürede etki Endoskopik skleroterapi Daha az rebleeding Daha ucuz? Ancak önerilmiyor Kombinasyon tedavisi Önerilmiyor
Kanamış varisli hastalarda yönetim Nonselektif betablokerler ve EVL kombinasyonu en iyi seçenektir. TIPS Child A-B olan, farmakolojik ve endoskopik tedaviye rağmen nüks eden olgularda düşünülmelidir. Child A hastalarda şant cerrahisi uygulanabilir. Transplant adayları tranplant merkezlerine yönlendirilmelidir.