PORTAL H PERTANS YON

Transkript

1 PORTAL H PERTANS YON -253-

2

3 Tan m ve fizyopatoloji Prof. Dr. Tülay Erkan Tan m Portal hipertansiyon (PH), portal vendeki bas nc n patolojik düzeyde artmas olarak tan mlanmaktad r. Normal koflullarda portal ven bas nc 5-10 mmhg aras ndad r ve portal ven ile vena cava inferior aras ndaki bas nç fark ndan oluflan portal bas nç fark ise 6 mmhg'n n alt ndad r. Bu bas nç fark 10 mmhg'n n üzerine ç kt nda PH söz konusudur. Bas nç fark 12 mmhg'n n üzerine ç kt nda ise PH komplikasyonlar na ait bulgular ortaya ç kmaya bafllar (1-3). Fizyopatolojisi Portal bas nç fark (ΔP) portal ven kan ak m (KA) ile bu ak ma karfl koyan damar direncine (DD) ba l olarak oluflur. Ohm kural na göre (4) bu ba nt flu denklemle belirlenmektedir: ΔP= KA x DD. Direnci etkileyen etmenler de Poiseuille yasas ile ifade edilir. Direnç damar sisteminin uzunlu u, yar çap ve kan n viskozite katsay s na ba l olup, DD=8 nl/ πr4 (L=damar sisteminin uzunlu u, r=yar çap, n=viskozite katsay s ) formülü ile belirlenir. Damar uzunlu u ve viskozite genel olarak sabit kabul edildi inden, dirençteki de ifliklikten esas olarak damar çap sorumludur. Direnç formülünde yar çap n dördüncü kuvveti al nd ndan, damar geniflli indeki ufak de ifliklikler dahi dirençte ve dolay s yla bas nçta büyük de iflikliklere yol açacakt r. Bu kurala göre portal kan ak m ndaki, damar direncindeki, ya da her ikisindeki art fl sonucu portal bas nç fark artabilir. Portal venöz düzenekte de iflik yerlerde ölçülen bas nç de erleri Tablo 1' de görülmektedir. Tablo 1: Portal venöz düzenekte de iflik yerlerde ölçülen bas nç de erleri Ölçüm yeri Portal ven bas nc Dalak pulpa bas nc Serbest hepatik ven bas nc Hepatik ven ucu bas nc Hepatik venöz bas nç fark Bas nç < 10 mmhg < 15 mmhg 2 mmhg 5 mmhg 2-6 (3) mmhg -255-

4 Damar Direncinin Artmas Damar direncinin art fl portal ven düzene inin herhangi bir yerinde olabilir. Damar direnci portal ven, karaci er damar yata ve porto-sistemik kollaterallerdeki direncin toplam ndan oluflmaktad r (5). Normal koflullarda vena portan n damar direnci üzerindeki katk s oldukça az olup fizyolojik direnç daha çok karaci er mikrodolafl m düzeyinde ortaya ç kmaktad r. Karaci er damar yata n etkileyen ö eler sinüzoidal veya sinüzoid d fl alanda bulunabilir ve damar düz kas hücrelerini (portal alandaki küçük portal venüller), hepatik stellate hücrelerini (Ito hücreleri) ve hepatik miyofibroblastlar içerir (6). Nitrik oksit, glükagon, prostaglandinler, safra asitleri, TNF-alfa ve karbonmonoksit damar yata n n geniflleme veya daralmas na yol açarak portal bas nç üzerinde etkili olurlar (7-10). Vazokonstriktör maddelerin art fl ve karaci er damar yata n n bunlara abart l yan t ile (özellikle endotelin-1 ve siklooksijenaz) vazodilatör maddelerin yetersiz sal n m ve karaci er damar yata n n bunlara yetersiz yan t (özellikle nitrik oksit (NO), glükagon) bu mekanizman n patojenezinden, sinüzoidal-postsinüzoidal alandaki damar direncinin art fl ndan sorumlu tutulmaktad r (3). Yap lan çal flmalarda alfa-adrenerjik agonistler (norepinefrin), tromboksan, sistenil lökotrien, endotelinler, anjiyotensin-ii, endokannabinoidlerin karaci er içi direncin artmas ndan sorumlu vazokonstriktör maddeler oldu u gösterilmifltir (2). Sirotik karaci erdeki endotelyal disfonksiyon ve NO'un azalmas da karaci er içi direncin artmas nda rol oynamaktad r. Normal koflullarda endotel, kan hacmi-bas nc artt nda ya da vazokonstriktif maddeler olufltu unda vazodilatör yan t oluflturabilir (11). Ancak siroz gibi baz patolojik durumlarda endotele ba l vazodilatasyonda bozukluk vard r. Buna endotelyal disfonksiyon denilmektedir. Bu durum azalm fl NO ve artm fl vazokonstriktöt COX-1'den oluflan prostanoidlere ba l d r. Son çal flmalar NO'un karaci er dolafl m nda de iflik durumlarda bulunabilece ini göstermifltir. Buna göre presinüzoidal bölgedeki sal n m korunurken, sinüzoidal-postsinüzoidal alandaki sal n m yetersiz olabilmektedir (9). Presinüzoidal bölgede damar direncinin düflmesi NO ve adenozin art fl na ba l d r. Portal hipertansiyonda ise NO presinüzoidal bölgede sal namazken, sinüzoidal-postsinüzoidal alandaki sal n m da yetersiz olabilmektedir. Karaci er içi damar direncinin oluflumunda lobül yap s ndaki bozulman n yan s ra, terminal portal ven dallar, sinüzoidler ve hepatik venüller düzeyinde, rejenerasyon nodülleri, artan ba dokusu ve iltihabi enfiltrasyondan kaynaklanan baz yap sal de ifliklikler de rol oynamaktad r. Bu yap sal de ifliklikler, presinüzoidal alanda portal alandaki ba dokusu art fl, iltihabi enfiltrasyon veya granülomatöz lezyonlar; sinüzoidler düzeyinde Disse mesafesinde kolajen birikimi, sinüzoidlerdeki deliklerin daralmas veya kapanmas (sinüzoidlerin kapilerizasyonu) ve hepatosit hacmindeki art fl, postsinüzoidal alanda ise terminal hepatik venül çevresinde ba dokusu art fl fleklindeki lezyonlard r (5,12)

5 Portal hipertansiyonda kollateraller en s k mezenterik-rektal venler aras nda, umbilikal-süperfisyel epigastrik ven aras nda, arka peritonda gastro-diafragmato-adrenal ve gastro-diafragmatorenal dolafl m aras nda ve en önemlisi gastro-özofageal kardiya bölgesinde oluflurlar (3). Portal hipertansiyonda geliflmifl olan kollaterallerin, ak ma oranla küçük çapl olmalar, uzun ve k vr ml yap lar, kollateral portal damar direncini art r c bir etmen olarak önem kazan r. Bunun d fl nda, baz portal hipertansiyon tiplerinde, prehepatik (portal ven trombüsü, splenik ven trombüsü) veya posthepatik (hepatik venlerin trombüsü, v. cava inferior'da trombüs veya bas ) alanda belirgin bir portal damar direnç art fl oluflabilir (5). Portal Kan Ak m n n Artmas Portal vendeki ak m art fl yap sal (a-v fistüller, dalak büyüklü ü) ya da ifllevsel olabilir. Periferik arteriyel vazodilatasyon ve hiperdinamik dolafl m, splanknik arteriyel vazodilatasyon ve plazma hacminin artmas ifllevsel olarak portal vendeki ak m n artmas na yol açarlar (2,3,5). Dala n PH d fl bir nedenle büyümesi, splenik veya mezenterik arteriyo-venöz fistül gibi anomalilerde portal venöz sisteme giren kan ak m belirgin bir flekilde artm fl olabilir. Ancak PH'nin patojenezindeki portal venöz ak m art fl bunlarla s n rl de ildir. Sebebi ne olursa olsun, a r PH bulgular tafl yan hastalarda portal venöz ak m n artm fl oldu u saptanabilir. Hiperdinamik dolafl m olarak tan mlanan bu durum, dolafl mdaki endojen vazodilatörler ile vazokonstriktörler aras ndaki dengenin vazodilatör etkenler lehine de iflmifl olmas ve endojen vazokonstriktörlere karfl duyarl l n azalmas ndan kaynaklan r (2,3,5). Bunun sonucunda periferik direnç ve sistemik arteryel bas nç düflmekte, plazma hacmi ve kalp debisi artmaktad r. Hiperdinamik splanknik dolafl m da PH'nin önemli bir bileflenidir (2,3,13,14). Buradaki oluflum mekanizmas da endojen vazodilatörlerin artmas ve vazokonstriktörlerin azalmas na ba l d r. Splanknik alanda anjiyogenezise ba l endotelyal büyüme faktörü arac l yla yeni damarlar n oluflmas da (neovaskülarizasyon) splanknik kan ak m n n artmas na yol açmaktad r (15). Glükagon ve endokannabinoidler, artm fl safra asitleri dolaflan vazodilatör maddeler olarak, NO, CO ve prostasiklinler yerel parakrin vazodilatör maddeler olarak splanknik kan ak m n n artmas nda rol oynarlar (2). Periferik vazodilatasyon endojen nörohümoral sistemi aktiflefltirerek sodyum tutulmas na ve plazma hacminin genifllemesine neden olmakta, bunun sonucunda da kalp debisi artmaktad r (16,17). Plazma hacminin genifllemesi kalp debisinin artmas nda önemli rol oynad ndan, PH tedavisinde tuzsuz diyet ve diüretiklerin kullan lmas gerekebilmektedir. Vitamin A'dan zengin hepatik stellate hücrelerin portal kan ak m n n belirlenmesinde önemli rol oynad düflünülmektedir (6,18,19). Bu hücreler, hücre d fl matriksi oluflturan kolajen, fibronektin ve di er bileflenlerin ana kayna d r. Hepatik stellate hücreler perisinüzoidal alanda bulunup, kan n öncelikle hepatik sinüslere do ru akmas n düzenler. Bunlar n etkinli i de endotelin (almaçlar etkinleflti inde portal damar duvar ndaki müsküler hücrelerin kas lmas n sa lar) ve NO gibi endotelyal faktörlere ba l d r (20)

6 Portal hipertansiyon portal hipertansiyona neden olan damar direncinin yerine göre prehepatik, intrahepatik ve posthepatik olarak s n fland r lmaktad r (Tablo 2) (3). Tablo 2: Portal hipertansiyon s n flamas 1. Prehepatik portal hipertansiyon Portal venöz ak m n art fl (splenik arteriovenöz fistül), portal ven trombüsü, portal venin kavernöz oluflumu, splenik ven trombüsü, d flardan bas, idiyopatik tropikal splenomegali. 2. Intrahepatik portal hipertansiyon a) presinüzoidal: Schistosomiasis, kronik viral hepatitler (HBV, HCV), konjenital hepatik fibroz, hepato-portal skleroz, Gaucher hastal, fokal nodüler hiperplazi, sarkoidoz, tüberküloz, Wilson hastal, miyeloproliferatif hastal klar, idiyopatik portal hipertansiyon. b) sinüzoidal: Karaci er sirozu. c) postsinüzoidal: Venooklüzif hastal k. 3. Posthepatik portal hipertansiyon Hepatik ven trombozu (Budd-Chiari hastal ), vena cava inferior trombozu, vena cava inferior'da darl k veya bas, Kronik sa kalp yetersizli i, kronik konstriktif perikardit, triküspit yetersizli i, birincil pulmoner hipertansiyon -258-

7 Kaynaklar 1. Bessa X, Callaghan E, Balleste B, et al. Applicability of the Rockall score in patients undergoing endoscopic therapy for upper gastrointestinal bleeding. Dig Liv Dis 2006; 38: Rodríguez-Vilarrupla A, Fernandéz M, Bosch J, García-Pagán JC. Current concepts on the pathophysiology of portal hypertension. Annals of Hepatology 2007; 6(1): Cichoz-Lach H, Celinski K, Slomka M, Kasztelan-Szczerbinska B. Pathophysiology of portal hypertension. J Physiol Pharmacol 2008; 59: Gupta TK, Chen L, Groszmann RJ. Pathophysiology of portal hypertension. Bailleres Clin Gastroenterol 1997; 11: Sonsuz A, Rahmano lu D. Portal hipertansiyon. çinde: Hepato-Bilyer Sistem ve Pankreas Hastal klar. Yazarlar?..Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri. Sempozyum Dizisi No: 28, 2002: Reynaert H, Urbain D, Geerts A. Regulation of sinusoidal perfusion in portal hypertension. Anal Rec 2008; 291: Gatta A, Bolognesi M, Merkel C. Vasoactive factors and hemodynamic mechanisms in the pathophysiology of portal hypertension in cirrhosis. Mol Aspects Med 2008; 29: Malyshev E, Tazi KA, Moreau R, Lebrec D. Discrepant effects of inducible nitric oxide synthase modulation on systemic and splanchnic endothelial nitric oxide synthase activity and expression in cirrhotic rats. J Clin Gastroenterol 2007: 22: Zipprich A. Hemodynamics in the isolated cirrhotic liver. J Clin Gastroenterol 2007: 41: S Garcia-Pagan JC, Bosch J, Rodes J. The role of vasoactive mediators in portal hypertension. Semin Gastrointest Dis 1995; 6: Harrison DG. Cellular and molecular mecanisms of endothelial cell dysfunction. J Clin Invest 1997; 100: Shah V. Molecular mechanisms of increased intrahepatic resistance in portal hypertension. J Clin Gastroenterol 2007: 41: S Tsai MH. Splanchnic and systemic vasodilatation: the patient. J Clin Gastroenterol 2007: 41: S Colle I, Geerts AM, Steenkiste CV, Vlierberghe HV. Hemodynamic changes in splanchnic blood vessels in portal hypertension. Anal Rec 2008; 291: Fernandez M, Mejias M, Angermayr B, Garcia-Pagan JC, Rodes J, Bosch J. Inhibition of VEGF receptor-2 decreases the development of hyperdynamic splanchnic circulation and portal-systemic collateral vessels in portal hypertensive rats. J Hepatol 2005: 43: Bosch J, Garcia-Pagan JC. Complication of cirrhosis. Portal hypertension. J Hepatol 2000; 32: Colombato LA, Albillos A, Groszmann RJ. The role of central blood volume in the development of sodium retention in portal hypertensive rats. Gastroenterology 1996; 110: Reeves HL, Friedman SL. Activation of hepatic stellate cells-a key issue in liver fibrosis. Front Biosci 2002; 7: d Rockey DC. Hepatic fibrosis, stellate cells, and portal hypertension. Clin Liver Dis 2006; 10: Chen Y, Wang CP, Lu YY, et al. Hepatic stellate cells may be potential effectors of platelet activating factor induced portal hypertension. World J Gastroenterol 2008; 14:

8

9 Klinik özellikler ve tedavi Prof. Dr. Aydan Kansu Kronik karaci er hastal n n son evresi olan sirozun en ciddi komplikasyonu portal hipertansiyondur ve ilerleyici hemodinamik bozukluklar fleklinde karfl m za ç kar. Portal hipertansiyonun klinik bulgular asit, hepatik ansefalopati, splenomegali, büyüme gerili i, hepatopulmoner sendrom, pulmoner hipertansiyon ve gastroözofageal varislerden olan kanamad r. Karaci er yap s ndaki bozulma, fibrozis ve rejeneratif nodüller sonucunda kan ak m na karfl olan direncin artmas, portal bas nc n artmas na neden olur. Karaci er dokusunun neden oldu u direnç artmas n n yan s ra nitrik oksit üretimindeki azalmaya ba l olarak karaci er içindeki vazokonstrüksiyon da portal bas nc n artmas na katk da bulunur. Portal bas nc n artmas, portosistemik kollaterallerin geliflmesine neden olur. Bu kollaterallerdeki direnç de yüksek oldu undan portal ak mdaki bas nc n yeterince azalmas n sa layamaz. Ayr ca splanknik sahadaki arteriolar vazodilatasyon portal venöz ak mda artmayla sonuçlan r. Böylece portal alanda kan ak m na direncin yan s ra portal kan ak m nda art fl da söz konusu olur. Portosistemik kollaterallerin klinik olarak en önemlisi gastroözofagal varislerdir. lk baflvuruda en s k görülen tablo gastrointestinal kanamad r. Gastroözofagal varislerin y rt lmas sonucu oluflan varis kanamas,ölümcül olabilen ve acil olarak tedavi edilmesi gereken bir durumdur. Mortalitesi ve morbiditesi yüksek olan bu durumun akut dönemdeki tedavisinin yan s ra uzun dönemde tekrar kanamas n önlemeye ya da en aza indirmeye ve hatta özofagus varislerinin geliflmesini önlemeye yönelik tedavi planlamak gerekmektedir. Gastroözofageal varislerin varl sirozun ciddiyetiyle iliflkilidir. Eriflkinlerde yap lan çal flmalarda, gastroözofageal varislerin sirozlu hastalar n hemen hemen yar s nda var oldu u, 1/3 ünde kanama beklendi i, birinci kanamadan sonra %70 oran nda tekrarlayan kanama olabilece i, varisi olmayan hastalarda da y lda %8 oran nda varis geliflti i gösterilmifltir. Çocukluk ça ndaki sirozlarda da 2/3 oran nda varis olabildi i bildirilmektedir. Sirozun dekompanse fazda olmas ve varis yüzeyinde uzunlamas na dilate venüllerin görülmesi varis oluflumunun ilerleyece inin habercisidir. Varis kanamas önemli ölçüde büyük varisi olan hastalarda görülmektedir ve varisin y rt lmas na neden olan ana etmen varisin incelmifl duvar na olan bas nc n damar n elastikiyet s n r n n üzerine ç kmas d r

10 Midede varis geliflimi, özofageal varislere göre daha enderdir. Portal hipertansiyonu olan eriflkin hastalar n %5-33 ünde saptanmaktad r. Fundus yerleflimli varislerde kanama riski daha fazlad r. Bu varislerin büyük olmas ve özellikle de varisin mukozal yüzeyinde noktac klar olmas ya da bölgesel k rm z mukoza alanlar olmas kanama için bafll ca risk etmenleridir. lerlemifl kronik karaci er hastal olan bir hastada ideal olarak izlem bafllang c nda gastroözofageal varis gelifliminin olup olmad n n belirlenmesi gerekmektedir. Varis varl n öngörebilecek invaziv olmayan yöntemler (trombosit say s, fibrotest, dalak büyüklü ü, portal ven çap, Doppler ultrasonografi gibi) olmakla birlikte flu an için bunlar n güvenilirli i yetersizdir. Ayr ca geçici elastografi, multidetektör kompüterize tomografi anjiografi, manyetik rezonans anjiografi, kompüterize endoskopik balon manometri, endoskopik ultrasonografi gibi çok yayg n olarak kullan ma girmeyen yöntemler de vard r. Varis geliflimini ve varisin kanama riskinin öngören en güvenilir test hepatik venöz bas nç gradientidir ancak invaziv olan, deneyim gerektiren ve pahal bir yöntemdir. Gastroözofageal varis tan s nda kuflkusuz alt n standart özofagogastroduodenoskopidir. Endoskopik olarak varis varli in n saptanmas yan nda kaç kolon halinde oldu u, bafllama ve bitifl noktalar, büyüklü ü ve varis üzerinde kanama riskine iflaret edecek mukozal görüntülerin olup olmad da belirlenmelidir. Bu saptama hem tedavi plan n yönlendirmek hem de hastan n izlemdeki ilerleyiflini ya da tedavi edilen hastadaki gerilemeyi belirlemek aç s ndan önemlidir. Varis saptana olgularda endoskopik kontrolün ne s kl kla yap lmas gerekti ine iliflkin kesin bir uzlafl önerisi yoktur. Hastan n klinik bulgular, varis say s ve büyüklü ü ve klinik izleme dayan larak sirozu olan hastalar n 1-3 y lda bir endoskopik olarak izlenmesi önerilebilir. Gastroözofageal varis tedavisini 4 ana bafll k alt nda inceleyebiliriz: 1. Akut varis kanamas tedavisi 2. Varis kanamas olmufl olgunun tekrar kanamas n önleme tedavisi (ikincil önleme- sekonder profilaksi) 3. Daha önce kanamas olmayan, varisli olgunun kanamas n önleme tedavisi (birincil önlemeprimer profilaksi) 4. Varis oluflumunu önleme tedavisi (pre-primer profilaksi) 1. Akut Varis Kanamas Tedavisi Akut gastroözofageal varis kanamas flüphesi olan hasta yo un bak m ünitesine al nmal, öncelikle hava yolu ve damar yolu aç kl sa lanmal d r. Böyle bir hastan n gastrointestinal sistem kanamas sonucunda geliflecek flok, son dönem karaci er yetmezli i, böbrek yetmezli i, sepsis ve çoklu organ yetmezli i gibi nedenlerle kaybedilebilece i göz önünde bulundurularak h zla ve etkin bir flekilde tedavi plan yap lmas gerekmektedir. Hastaya dikkatli bir flekilde kan transfüzyonu yap larak flok durumu düzeltilmelidir. Ancak fazla transfüzyonun splanknik kan ak m n art rarak tekrar kanamaya neden olabilece i göz önünde tutularak hemoglobin düzeyinin çok fazla yükseltilmesi hedeflenmemelidir. Hastan n koagulopatisi ve trombositopenisi taze donmufl plazma ve trombosit infüzyonu verilerek düzeltilir. Eriflkinlerde yap lan çok merkezli çal flmalarda rekombinant faktör VIIa'n n etkinli i araflt r lm fl, güvenle kullan labilece i ve di er tedavilere ek olarak yarar gösterebilece i bildirilmifltir. Ancak standart tedaviye üstünlü ü yoktur

11 Hastadan kan, idrar, asit kültürleri al n r, bakteriyel enfeksiyon ya da spontan bakteriyel peritonit riski aç s ndan barsak floras na yönelik olarak uygun antibiyotik (seftriakson) bafllan r. Hastaya nazogastrik sonda uygulanmas na yönelik üzerinde uzlafl lan bir öneri yoksa da kanaman n izlenmesi ve kanama art klar n n ortamdan uzaklaflt r lmas aç s ndan uygulanabilir. Akut gastroözofageal kanamas olan ileri dönem kronik karaci er hastal kl olgularda hepatik ansefalopati geliflebilece inden bu yönden uyan k olmak, yak n izleme almak ve hepatik ensefalopatiye yönelik tedaviyi de uygulamak gerekir. Akut varis kanamas olan hastaya hemen vazoaktif ilaç tedavisi bafllanmal ve hastan n durumuna göre 5-7 gün devam edilmelidir. Vazoaktif ilaç olarak kullan lan ajanlar vazopressin, terlipressin, somatostatin ve oktreotiddir. Vazopressin splanknik vazokonstriksiyon yaparak portal kan ak m n ve portal bas nc azalt r. Dozu 0.01 μg/kg/dk'd r, sürekli infüzyon fleklinde uygulan r. Doz fazlal nda ciddi periferik vazokonstriksiyon sonucunda miyokard, mezenterik, serebral ve ekstremitelerde iskemiye neden olabilir. Terlipressin Vazopressin'in yapay analo udur. Yar lanma ömrü daha uzundur. Do al hormon olan Somatostatin, splanknik vazokonstriksiyon yaparak portal bas nc düflürür. Yan etkisi az olmakla birlikte yar lanma ömrünün k sa olmas kullan m n k s tlayan önemli bir etmendir. Akut varis kanamas nda etkin ve yayg n olarak kullan lan vazoaktif ajan, Somatostatin'in yapay analo u olan Oktreotiddir. Somatostatin'e göre yar lanma ömrü uzundur. Mide salg s n azalt c etkisinin yan s ra splanknik ve azigos kan ak m n azalt r. ntravenöz olarak 1-2 μg/kg dozunda bolus uyguland ktan sonra sürekli iv infüzyonu fleklinde 1-2 mg/kg/saat dozunda uygulan r. Uygulama süresi 5-7 gündür. Yan etkisi azd r. Glukoz homeostazisinde hafif de ifliklikler, kar n a r s, bulant, ishal, bradikardi gibi yan etkileri vard r. Nadiren paralitik ileus, trombositopeni, karaci er dekompansasyonu gibi ciddi yan etkiler bildirilmifltir. Akut varis kanamas nda tedavi yaklafl m Tablo 1'de verilmifltir. Tablo 1: Akut varis kanamas tedavi yaklafl m Ölçüm yeri Portal ven bas nc Dalak pulpa bas nc Serbest hepatik ven bas nc Hepatik ven ucu bas nc Hepatik venöz bas nç fark Bas nç < 10 mmhg < 15 mmhg 2 mmhg 5 mmhg 2-6 (3) mmhg -263-

12 Tablo 2: Akut varis kanamas tedavi yaklafl m Vazoaktif ajanlarla %90'a varan oranlarda kanama kontrolü sa lanabilmektedir. Tablo 2' de Oktreotid'in özellikleri verilmektedir

13 Tablo 2: Vazoaktif ajanlar n özellikleri (Örnek; octreotid) Akut kanamada etkinli i Yan etki s kl Ciddi yan etki nadiren görülüyor K sa süreli kullan m Hasta stabilize olur olmaz ya da en geç ilk saat içinde endoskopisinin yap lmas önerilmektedir. Kanaman n varise ait oldu unu gösteren endoskopik bulgular, varisten aktif kanama varl, varis üzerinde beyaz noktac klar olmas, varis üzerinde p ht varl ve kanamaya neden olabilecek varis d fl nda baflka bir kayna n gösterilememesidir. Çocuk hastalarda akut varis kanamas nda band ligasyonu ve skleroterapi uygulanmas yla ilgili deneyim s n rl d r. Hastay kabul eden merkezin deneyimi do rultusunda endoskopik tedaviler uygulanabilir. Hastan n akut kanamas kontrol alt na al nd ktan sonra sekonder profilaksiye bafllanmal d r. Çok ciddi kanamas olan, kanamas vazoaktif ilaçlarla kontrol alt na al namayan olgularda balon tamponad kullanabilir. Bu konuda da çocuklarda deneyim s n rl olup varise yönelik planlanacak kesin tedaviye zaman kazanmak aç s ndan uygulan r. Mide varisinden olan kanamalar eriflkin varis kanamalar n n %20-30'nu oluflturmaktad r. Çocuklardaki s k l net olarak bilinmemektedir. Ancak kanama daha ciddidir, tekrarlama olas l yüksektir, mortalitesi yüksek, prognozu daha kötüdür. Mide varisi akut kanamas nda genel yaklafl m ve destek tedavisinin yan s ra band ligasyonu ve doku yap flt r c lar kullan labilir. Cyanoacrylate canl dokuya de di inde polimerize olarak doku yap flt r c özelli i gösterir. Eriflkinlerde ilk tercih edilecek tedavi olmas na karfl n çocuklarda yeterli deneyim yoktur. Çocuklarda band ligasyonu uygulanamayan olgularda, özellikle küçük çocuklarda ve mide fundal varislerinde özel bir hemoclip aleti ile gerçeklefltirilen endoskopik variseal clipping ad verilen yöntemin de iskemik nekroza neden olmamas aç s ndan uygulanabilece i konusunda yay nlar vard r. Tablo 3'de varis kanamalar nda kullan lan di er yöntemler görülebilmektedir. Tablo 3: Gastroözofageal varis kanamalar nda kullan lan di er yöntemler Perkütantranshepatik varis embolizasyonu Endoskopik variseal clipping TIPSS fiant cerrahisi Doku yap flt r c lar (Mide varisleri için) -265-

14 2. Varis Kanamas Olmufl Olgunun Tekrar Kanamas n Önleme Tedavisi ( kincil Önleme [Sekonder Profilaksi]) Akut özofagus varis kanamas olan hastalarda önemli oranda kanaman n tekrarlama riski vard r. Bu nedenle akut kanama kontrol alt na al nd ktan sonra hastalarda kanama tekrar n önleyici tedavi giriflimlerini planlamak gerekir ki buna ikincil önleme(sekonder profilaksi) ad verilmektedir. Sekonder profilakside çocuklarda tercih edilecek yöntem endoskopik band ligasyonu olmal d r. Endoskopik band ligasyonuna ek olarak beta blokürlerin de bafllanmas kanama tekrar n önlemede etkindir. Endoskopik bandligasyonu özofagus varislerinin obliterasyonunu sa lar. Endoskopik skleroterapiye göre daha h zl varis obliterasyonu sa lamas ve yan etkilerinin daha az olmas gibi üstünlükleri vard r. Ancak özofagus perforasyonu, ülser oluflturma gibi ciddi komplikasyonlara da neden olabilir. Deneyime gereksinim vard r, pahal bir yöntemdir. Band ligasyonu sonras nda iskemik nekroza ba l özofagus stenozuna yol açabilir. Çocuklarda mide fundus varislerinde kullan lamamaktad r. Endoskopik skleroterapi, sklerozan maddenin paravariseal ya da intravariseal enjeksiyonu ile gerçeklefltirilir. Deneyim isteyen bir tedavi yaklafl m d r. Sklerozan madde olarak ethanol, ethanolamin, sodyum morrhuate ve tetradecyl kullan lmaktad r. Sklerozan madde fazla volümde verilmemeli, enjeksiyon say s k s tl tutulmal d r. fllem sonras nda bakteriyemi riski oldu undan genifl spektrumlu antibiotik bafllanmal d r. Endoskopik skleroterapinin atefl, retrosternal rahats zl k hissi, ülser oluflumu, özofageal darl k, özofageal motilite bozuklu u ve gastroözofageal reflü geliflimi, perforasyon, mediastinit ve nadiren sklerozan maddenin sistemik dolafl ma kar flmas gibi komplikasyonlar vard r. Gerek band ligasyonu gerekse skleroterapi varisin obliterasyonunu sa lamak amac yla birkaç seans uygulan r ve daha sonra da hasta endoskopik kontrole al n r. Endoskopik skleroterapinin yan etkilerinin endoskopik band ligasyonuna göre daha fazla olmas ve teknik zorluklar nedeniyle gerekli olmad kça art k sekonder profilakside tercih edilmemektedir. Tablo 4, 5, 6'da betablökür, endoskopik band ligasyonu ve endoskopik skleroterapinin özellikleri verilmifltir. Tablo 4: β blokerlerin özellikleri Pahal de il Hasta uyumu sorun olabilir Yan etki s kl Ciddi yan etki Primer ve sekonder profilakside kullan l r -266-

15 Tablo 5: Endoskopik band ligasyonunun özellikleri Pahal Uygulamada deneyim gereklidir Küçük çocuklara uygulama zorlu u Yan etki s kl Ciddi yan etkiler görülebilir fllem tekrar gerekebilir, ancak sklereterapiye göre daha çabuk varis obliterasyonu sa lamaktad r Sekonder profilakside kullan l r Uzun vadede mide varis oluflumuna neden olmaktad r Primer profilakside kullan labilir Tablo 6: Skleroterapinin özellikleri Uygulamada deneyim gerekli Akut kanamada uygulama zorlu u Yan etki s kl Cidid yan etkiler görülebilir fllem tekrar gerekebilir Sekonder profilakside kullan l r Uzun vadede mide varis oluflumuna neden olmaktad r 3. Daha Önce Kanamas Olmam fl Varisli Olgunun Kanamas n Önleme Tedavisi (Birincil Koruma [Primer Profilaksi]) Sirozlu hastalar n endoskopik de erlendirmesinde varis saptand nda varisin büyüklü ü ve kanama aç s ndan risk etmenlerinin olup olmad göz önünde tutularak olas kanamay önlemek aç s ndan kullan lacak en uygun ve yayg n olarak kullan lan tedavi seçimi non-selektif beta blokürlerdir. Non-selektif beta blokürler beta-1 blokaj ile kardiyak outputu azalt rlar, böylece de portal bas nç düfler. Ayr ca alfaadrenerjik etkiyle splanknik vazokonstriksiyon yaparak portal kan ak m da azal r. Yorgunluk ve dispne gibi yan etkileri vard r. Küçük çocuklarda kardiyak output esas olarak kalp h z na ba l oldu undan non-selektif beta blokür kullan m riskli olabilir

16 Eriflkinlerde yap lan çal flmalarda küçük varisi olanlarda betablokür kullan m n n varisin büyümesini önledi i ve ilk varis kanamas n azaltt, ancak bunun istatistiksel olarak anlaml olmad raporlanm flt r. Bu konuda uzun dönemdeki etkinli i kesin olarak bilinmemekle birlikte bu hastalar n beta blokürlerle profilaksisinin yap lmas önerilmektedir. Kanama potansiyeli aç s ndan de erlendirildi inde,kanama riski yüksek bulunan küçük varislerde betablokür tedavisi önerilmektedir. Hastalar daha sonra belirli aral klarla (1-2 y l) endoskopik olarak izlenirler. Çocuklarda non-selektif beta standart kullan m n kesin önermek için yeterli kan t olmasa da pratikde en s k kullan lan yaklafl md r. Varis kanamas n önlemek amac yla en yayg n olarak kullan lan ilaç propranololdur. 1 mg/kg/gün dozunda, günde 2-3 doz halinde bafllan r, kalp h z n %25 oran nda azaltmak hedeflenir ve bu hedefe ulaflmak için iyi bir izlemle ilac n dozu 5 mg/kg/gün kadar art r labilir. En önemli yan etkisi bronkospazm oldu undan ast m olan çocuklarda ve kronik karaci er hastal n n nedeni kistik fibrosis olan çocuklarda kullan lmamal d r. nsülin ba ml diyabeti olan çocuklarda da kontrendikedir. Bir baflka non-selektif beta blokür olan nadolol'un karaci erde metabolize olmamas ve günde tek doz halinde kullan m gibi propranolola üstünlü ü vard r. Eriflkinlerde isosorbid mononitrat ile birlikte kullan m ile varis kanamas n n tekrar n baflar l bir flekilde azaltt gösterilmifltir. Çocuklarda bu konuda yeterli deneyim yoktur. Atenolol,güçlü bir non-kardioselektif beta blokür olan carvedilol da primer profilaksi için eriflkinlerde kullan m bildirilen ilaçlard r. Carvedilolun eriflkinlerde portal hipertansiyonu azaltmakta daha etkin oldu unu bildiren yay nlar vard r. Yine eriflkinlerde yap lan çal flmalarda anjiotensinii reseptör tip 1 blokürleri olan Losartan, Irbesartan, Candesartan, Olmesartan gibi ilaçlar n portal ven bas nc n düflürdü ü, ayn zamanda antifibrotik özelliklerinin de oldu u bildirilmektedir. Non-selektif beta blokürlere ek olarak hastalara düflük sodyumlu diyet uygulanmas ve spiranolakton bafllanmas n n da plazma volümünü ve splanknik kan ak m n azaltarak portal bas nc azaltmakta yard mc olaca da ileri sürülmektedir. Kanama riski yüksek,varisi büyük olan eriflkin hastalarda primer profilakside non-selektif beta blokürlere karfl bir seçenek de endoskopik band ligasyonudur. laç kullan m n n kontrendike oldu u durumlarda ya da ilaca uyumsuzluk/intolerans durumlar nda endoskopik band ligasyonu uygulanabilir. Primer profilakside beta blokürler ve/veya endoskopik band ligasyonu endoskopik skleroterapiye üstündür

17 4. Varis Oluflumunu Önleme Tedavisi (Pre-primer Profilaksi) Portal hipertansiyonun komplikasyonlar n n geliflmesinin önlenmesi ideal bir yaklafl m olmakla birlikte flu an için bu amaçla önerilen bir tedavi seçene i yoktur. Eriflkinlerde yap lan çal flmalarda varis geliflimini önlemede beta blokürlerin etkili olmad gösterilmifltir. Çocuklarda bu konuda bilgi yoktur. Gelecekte portal hipertansiyon konusunda önemli bir araflt rma konusu olaca düflünülmektedir. Kaynaklar 1. Thuluvath PJ, Maheshwari A, Jagannath S, et al. A randomized Controlled Trial of β-blockers versus Endoskopic Band ligation for primary prophylaxis Dig Dis Sci 2005, 2: Ligation versus propranolol for the Primary Prophylaxis of variceal bleeding in corrhosis Schepke M, Kleber G, Nürnberg D, et al. Hepatology 2004; 40: Endoscopic ligation vs nadolol in the prevention of first variceal bleeding in patients with cirrhosis Lo GH, Chen WC, Chen MH, et al Gastrointest Endosc 2004; 59: Bosch J, Thabut D, Bendtsen F, et al. Recombinant Factor VII a for upper gastrointestinal Beeding in Patients with Cirrhosis Gastroenterology 2004, 127; Poddar U, Thapa BR, Singh K. Band higation plus sclerotherapy versus sclerotherapy alone in children with extrahepatic portal venous obstruction J Clin Gastroenterol 2005; 39: Mitsunaga T, Yoshida H, Kouchi IC, et al. Pediatric gastroesophageal varices: treatment strategy and long-term results J Pediatr Surg 2006; 41: Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Grace ND, et al Prerention and management of gastroesophageal varices and Variceal Hemorrhage in Cirrhosis Hepatology 2007; 3: Shneider B, Emre S, Groszmann R, et al Expert pediatric optimion on the Report of the Baveno IV Consensus Workshop on Methodology of Dianosis and Therapy in Portal Hypertansion Pediatr Transplantation 2006; 10: Leonis MA, Balistreri WF Evaluation and Management of end-stage liver disease in children Gastroenterology 2008; 134: Bhain DK, Malhi NJS. Variceal Beeding and Portal Hypertansion Endoscopy 2002; 34: Hong CH, Kim HJ, Park JH, et al Treatment of patients with gastric variceal hemorrhage J Gastroenterol Hepatol 2009; 24: Tacke F, Fiedler K, Trautwein C A simple clinical score predicts high risk for upper gastrointestinal hemorrhages from varices in patients with chronic liver disease Scand J Gastroenterol 2007; 42: Zhang CQ, Liu FL, Liang B, et al A modified percutoneous transhepatic Varices Embolization with 2-Octyl Cyanoacrylate in the treatment of bleeding Esophageal varices J Clin Gastroenterol 2009; 43: Tripathi D, Ferguson JW, Kocher N, et al Randomized Contrilled Trial of Carvedilol versus Vericeal Band ligation for the Prevention of the first Vericeal Bleeding Hepatology 2009; 50: Paik CN, Kim SW, Lee S., et al The Therapeutic effect of Cyanoacrylate on gastric variceal bleeding and factors related to clinical outcome J Clin Gastroenterol 2008; 42: Pena J, Brullet E, Scanchez-Hernandez E, et al Vericeal Ligation plus nadolol compared with ligation for prophylaxis of variceal rebleeding Hepatology 2005; 41: Khuroo MS, Khuroo NS, Farahat KLC, et al Meta-analysis: endoscopic Variceal ligation for primary prophylaxis of oesophageal variceal bleeding Aliment Pharmacol Ther 2005; 21: Albillos A. Preventing first variceal Hemorrhage in Cirrhosis J Clin Gastroenterol 2007; 41: S S Yachha SK, Chetri K, Lal R. Management of Portal Hypertension Indian J Pediatr 2002; 69: Sökücü S, Süo lu ÖD, Elkabes B, et al. Long-term outcome after sclerotherapy with or without a beta-blocker for variceal bleeding in children Pediatr Int 2003; 45: Ozsoylu fi, Koçak N, Demir H, et al Propranolol for primary and secondery prophylaxis for primary and secondary prophylaxis of variceal bleeding in children with cirrhosis Turkish J Pediatr 2000; 42: Celinska-Cedro D, Teisseyre M, Woynarowski M, et al Endoscopic Ligation of esophageal varices for prophylaxis of first bleeding in children and Adolescents with Portal Hypertension J Pediatr Surg 2003; 38: Molleston JP Variceal Bleeding in Children J Pediatr Gastroenterol Nutr 2003; 37: Ero lu Y, Emerick KM, Whitengton PF. Octreotide Therapy for Control of Acute Gastrointestinal Beeding in Children J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 38:

18

19 Görüntüleme yöntemleri ve giriflimsel radyolojinin yeri Dr. Mustafa Par ldar Kesitsel görüntüleme yöntemleri, anjiyografik ve hemodinamik çal flmalar kronik karaci er hastal n n radyolojik de erlendirilmesinde önemli rol oynarlar. Karaci er fonksiyonlar bozuk, kompleks hastalar n sa alt m nda tak m çal flmas önem kazanmaktad r. Kronik karaci er hastal klar n n tan ve tedavisinde, radyoloji bu tak m n önemli bir parças n oluflturur. Progressif karaci er doku fibrogenezisi karaci er ve splanknik kompartmanda yayg n vasküler de iflikliklerle karakterize kronik karaci er hastal klar nda, etiyolojik faktör ne olursa olsun temel morfolojik de ifliklikler diffüz fibroz, rejeneratif nodüller, lobüler anatominin bozulmas ve intrahepatik vasküler flantlar n (arteriyoportal) aç lmas d r. Bunlardan baflka, portal yatakta tromboz ve obliterativ lezyonlar, özofagus varisleri, asit, splenomegali non- invaziv radyolojik yöntemlerle gösterilebilen portal hipertansiyon komplikasyonlar d r. Bu bulgular görüntülemek için ilk tercih edilen radyolojik yöntem kolay ulafl l r, ucuz, pratik olmas ve radyasyon içermemesi nedeniyle ultrasonografi (US) olmal d r. Portal ven ak m yönü, ak m h z ve patensisinin, hepatik venöz ve arteriyel ak mlar n de erlendirilmesinde, portal venöz doppler US inceleme yine ilk tercih edilecek yöntem olmal d r. Daha kompleks olgular n incelenmesinde, özellikle karaci er parankiminde bulunabilecek fokal ya da diffüz lezyonlar n karakterizasyonunu sa lamak için abdominal bilgisayarl tomografi (BT) ya da manyetik rezonans görüntüleme (MRG) tercih edilebilmektedir. Son y llarda gerçeklefltirilen teknolojik geliflmeler sayesinde BT ve MRG ile ak ma dayal non-invaziv vasküler incelemeler yap labilmektedir (Resim 1). Ancak bu yöntemlerle portal ven patensisi de erlendirilebilirken ak m yönü (hepotofugal mi hepotopedal mi?) ve ak m h zlar de erlendirilemez. Resim 1: MR portografide splenik ven trombozuna ba l do al splenorenal flant n doldu u izleniyor

20 US ve Renkli doppler US splanknik organ ve damarlar n non invaziv görüntülemelerinde kullan lan yöntemdir. Portal hipertansiyon flüphesi olan hastalarda tarama yöntemi olarak kullan labilir. US ile portal hipertansiyonun indirekt bulgular ; asit, splenomegali, portokollateral damarlara ilaveten portal hipertansiyonun nedeni olabilecek karaci er biliyer ve pankreatik hastal klar gösterilebilir (Resim 2). Resim 2: Özofagus ve mide fundus varislerinin (ok) kontrasts z aksiyel üst bat n BT (a) kesiti ve endosonografide (b) görünümü. US'nin en önemli k s tl l operatör deneyimine ba ml olmas d r. Hastan n farkl fizyolojik faktörleri tetkik sonucunu etkileyebilmektedir (postür, respirasyon, açl k-tokluk). Portal ven çap n n 12 mm'den fazla olmas, splenik ve superior mezenterik ven ak m pateninde respiratuvar varyasyonun görülmemesi, portal ven ak m yönünün tersine (hepatofugal) dönmesi ya da ak m h z n n azalmas, portal sistemik kollaterallerin varl, intraparankimal hepatik renal ve splenik arter impedans n n art fl, mezenterik arter impedans nda azalma doppler US de portal hipertansiyon bulgular olarak saptanabilir. Ancak bunlardan hiç biri portal hipertansiyon derecesini belirlemede güvenilir parametre olarak kullan lmamaktad r. Portal hipertansiyon, portal bas nc n mmhg (25-30 cm SF) de erin üzerinde sabit kalmas, majör portal ven dallar na azalm fl kan ak m, portosistemik venöz kollateral geliflimi, dalak ve di er viseral organlar n pasif konjesyonu fleklinde tan mlanabilir. Rekanalize olan paraumbilikal venler, k sa gastrik venler, splenorenal, splenoretropertoneal flantlar, hemoroideal, paraözofageal venler bas nc yükselen portal ven kan n sistemik venlere tafl yan kollateralleri olufltururlar. Günümüzde MRG ve BT kesitsel görüntüleme teknolojisinin geliflmesi ile portal sistemin de erlendirilmesinde anjiyografi art k yaln zca giriflimsel tedavi (flant operasyonu, embolizasyon gibi) planlanan hastalarda gerçeklefltirilmektedir. Anjiyografik de erlendirmede portal hipertansiyonun tipi, etiyolojisi, portal ven aç kl, varislerin varl saptanabilmektedir. Portal venin invaziv görüntülenmesi planlanan hastalar n hemodinamik durumu stabil olmal, protrombin zaman ve trombosit say s bilinmelidir. Giriflim planlanan olguda protrombin zaman normalin 1-3 kat ndan yüksek, trombosit say s /μl'den az olmamal d r

21 Histolojik olarak ilerlemifl fibroz tan s olan hastalarda portal bas nç art fl hepatik ven bas nç gradienti ile gösterilebilir. Özofagus varisleri, asit, hepatik ansefalopati, kanama, böbrek yetmezli i gibi portal hipertansiyon komplikasyonlar mmhg eflik bas nç de erinin üzerinde meydana gelmekte ve dekompanze sirozda varis kanamalar ölümcül komplikasyonlardan biri olmaktad r. Bu nedenle hastal n de iflik evrelerinde portal hipertansiyonun derecesi prognostik önem kazanmaktad r. Portal hipertansiyonun derecesinin saptanmas nda hepatik ven bas nç gradienti alt n standart tan yöntemi olarak tan mlanmaktad r. Hepatik ven bas nç ölçümü varis kanamas n n primer ve sekonder profilaksisinde kullan lan vazoaktif ilaçlar n splanknik sfigmomanometresi olarak kullan lmaktad r. Hepatik ven bas nç gradientindeki her 1mmHg art fl dekempansasyon riskini % 11 oran nda art rmaktad r. Varis kanamas s ras nda ölçülen hepatik ven bas nç gradientinin (HVBG) 20mmHg üzerinde olmas kötü prognozun ba ms z göstergelerinden biridir. Dahas karaci er transplantasyonu sonras 1. y lda ölçülen hepatik ven bas nç gradientinin gerft organ prognozunu göstermede biyopsiden daha de erli oldu unu bildiren çal flmalar bulunmaktad r. Birinci y lda HVBG'nin 6 mm Hg nin alt nda olmas transplantasyondan 3 y l sonra dekompanzasyon riskinin % 5'in alt nda olmas na iflaret etti i gösterilmifltir. Gastroözofageal varis ve portal hipertansif gastropati gibi portal hipertansiyon komplikasyonlar n n de erlendirilmesinde birinci basamak tan yöntemi olarak endoskopi kullan lmaktad r. HVBG ölçümü ve endoskopi her ne kadar güvenli ve basit yöntemler olsa da her ikisi de invaziv (IV sedasyon gerekli) ve spesifik tecrübe gerektiren yöntemlerdir. HVBG ölçümü için hastalara IV sedasyon alt nda internal jugular ven veya femoral ven giriflimi yap l r. Üç hepatik venden biri (tercihen sa ) kateterize edilerek serbest ve saplama hepatik ven bas nçlar, sa atrium bas nc ile karfl laflt r l r. Saplama hepatik ven bas nç ölçümü portal ven bas nc n yans tmaktad r. Portal venöz sistemin anjiyografik görüntülenmesinde 5 farkl yöntem kullan lmaktad r. Arteryel portografide ana femoral arter yoluyla splenik ve sonras nda superior mezenterik arter kateterize edilir kontrast madde enjeksiyonu sonras arteryel, parankimal ve portal venöz faz görüntülemesi yap l r. Portal ven ve dallar portal venöz faz safhas nda görüntülenir. Böylece obstruksiyon seviyesi, portosistemik kollateraller, portal ven patensisi, portal ven ak m yönü görüntülenebilir. En önemli dezavantaj portal ven bas nc n n ölçülememesidir. Spleneportografi: Arteryel portografi gelifltirilmeden önce portal hipertansiyonlu olgularda spleneportal aks görüntülemek ve portal venöz sistemin hemodinamik evalüasyonu, spleno portal venöz sistemde obstrüksiyonun lokalizasyonu, derecesi, kan ak m yönü yayg n olarak bu yöntemle de erlendirilmekteydi. Bu yöntemle ölçülen splenik pulpa bas nc sinüzoidal bas nc yans t r. En önemli s n rlamas hepatofugal ak m varl nda ana portal ven ve dallar n n opasifiye olmamas ve de erlendirilememesidir. Sol midaksiller hatta 9-11 interkostal aral ktan yerlefltirilen 18G kal nl nda bir branülden dalak pupas içerisine kontrast madde verilerek dijital subtraksiyon tekni i ile seri imajlar elde edilir. Film çekimi esnas nda hastan n nefes tutmas görüntü kalitesini art r r ml kontrast madde 4ml/su h zla enjekte edilir (Resim 3). fllem sonras i ne traktüsünün gelfoam parçalar ile embolize edilmesi hemorajik komplikasyon oran n azaltmaktad r

22 Resim 3: Splenoportografi. 6 yafl ndaki erkek hastada dalak pulpas ndan enjekte edilen kontrast madde sonras dijital subtraksiyon tekni i ile splenoportal venöz sistem görüntülemesi yap lm flt r. Portal hipertansiyona ba l splenoretroperitoneal kollaterallerin hemiazygos venini (ince ok) doldurdu u, sol koroner venin (kal n ok) paraözofageal variköz venleri doldurdu u izleniyor. Ana portal vende tromboza ba l kavernöz transformasyon (çift kal n ok) mevcut. Dilawai ve ark. minimal ya da hiç asiti olmayan hemoglobin de eri 8gr/dl ve üzeri, normal kanama ve p ht laflma zaman de erlerine sahip trombosit say s 'in üzerinde olan hastalar spleneportografi için uygun olarak belirlediklerinde tetkikin komplikasyon oran n % 7 olarak bildirmifllerdir. Bu komplikasyonlar a r, atefl ve plevritis gibi minör komplikasyonlard r. Hastalar n % 6,5'inde portal ven görüntülenememifltir. Bunlar n % 84'ünde portal ven aç kl cerrahi olarak kan tlanm flt r. Portal vendeki hepotofugal ak m nedeniyle kaynaklanan bu durum sadece splenoportografi için de il arteryel portografi için de k s tlay c bir durum oluflturmaktad r. Bu tür olgularda portal venöz sistem, hepatik venogram tekni i ile ya da MR-BT portografi gibi non-invaziv bir görüntüleme yöntemi ile gösterilebilir. Umbilikoportografi: Splenoportografinin baflar s z oldu u (splenektomili, splenik ven trombozlu) hastalarda portal dolafl m n de erlendirilmesi için 1960'l y llarda gelifltirilen umblikal ven kateterizasyonu tekni idir. Cerrahi cut-down tekni i ile umbilical ven kateterize edilir. Sol portal ven dal içersine kontrast madde verilerek portografi elde olunabilir. Hepatofugal ak m yönü varl nda sa portal ven dallar görüntülenemezken, normal hepotopedal ak mda ekstrahepatik ana portal ven iyi görüntülenemez. Sol koroner ven embolizasyonu içinde bu yol kullan labilmektedir

23 Perkütan Transhepatik Portografi: Perkütan transhepatik kolonjiografi (PTK) tekni inin geliflmesi ile birlikte 1970'li y llardan sonra kullan lmaya bafllanm flt r. Portal venöz sistemin görüntülenmesi hemodinamiklerin, portosistemik kollateraller ve varislerle iliflkileri de erlendirilebilir. Portal ven ve varislere yap labilecek perkütan müdahalelerde (portal ven dilatasyonu, rekanalizasyon, koroner ven embolizasyonu) eriflim yoludur. Teknik aynen PTK'dakine benzer. Sedasyon eflli inde sa interkostal aral ktan sa portal ven dal na ya da epigastrik bölgeden yap lan giriflimle sol portal ven dal na floroskopi ve/veya US rehber görüntüleme yöntemleri kullan larak 22G china i nesi yerlefltirilir. Portal ven dal içerisine girildikten sonra 0,018 inç bir rehber tel ana portal ven lümenine kadar itilir ve i ne geri çekilir. Tel üzerinden dilatör ve vasküler k l f (4F) yerlefltirilerek ana portal vene direkt eriflim sa lanm fl olur. Hepatik venografi: Di er invaziv tetkiklere göre uygulamas kolay hepatik ve portal venöz sistem hakk nda yap sal ve hemodinamik önemli bilgiler veren bir tetkiktir. Transjuguler ya da transfemoral yolla 3 hepatik venden biri kanülize edilir. Kateter hepatik ven lümeninde serbest iken ve parankime saplama durumda iken venografiler elde olunur. Bas nç ölçümleri yap labilir. Budd-chiari sendromu gibi hepatik ven oklüzyonu bulunan olgularda US rehberli inde direkt perkütan yolla hepatik ven ponksiyonu yap labilir. Portal hipertansiyonda saplama hepatik ven bas nc ve sa atrium ile aras ndaki bas nç gradienti artar. Hepatik venografi esas olarak postsinüzoidal portal hipertansiyon tan ve tedavisinde yard mc d r. Konjenital ve akkiz web, hepatik ven trombozlar n n tan ve tedavisinde hepatik venografi hepatik venoplasti ve stent implantasyonu uygulanabilmektedir (Resim 4). Normal serbest hepatik ven bas nc 5mm Hg (7 cm saline) saplama bas nç 10mm Hg (14 cm saline) civar ndad r. Resim 4: Transjuguler hepatik venografide sol hepatik vende web tarz darl k perkütan transluminal anjiyoplasti ile dilate edilmifltir. Portal ven bas nc hepatik saplama bas nc, dalak pulpa bas nc, intrahepatik parankimal bas nç, umbilikal ven bas nc, direkt transhepatik portal ven bas nc ölçümü ile ortaya konabilir

24 Portal Hipertansiyonda Terapötik Perkütan Giriflimler Perkütan varis embolizasyonu: Sirozlu hastalarda majör özofagus varis kanamalar gastroenteroloji cerrahi ve giriflimsel radyologlar n karfl laflt en önemli klinik durumdur. Sirotik hasta popülasyonunda ölümlerin % 50'sinden sorumlu oldu undan multidisipliner bir yaklafl mla etkin tedavisi gereklidir. Medikal ve endoskopik lokal tedavilere dirençli kanamalarda gerçeklefltirilen acil flant ameliyatlar nda yüksek mortalite oranlar (% 42 Orloff ve ark) bildirilmesi ile minimal invaziv alternatif tedavi yöntemleri gelifltirilmifltir. Perkütan transhepatik ya da transsplenik varis embolizasyonu ilk kez 1974 y l ndan Lunderquist ve Vang taraf ndan tarif edilmifltir. Özofagus alt uç varislerinin temel besleyicisi sol koroner ven iken gastrik fundal varisler temel olarak k sa gastrik venler taraf ndan doldurulur. Sol koroner ven embolizasyonu için portal vene eriflim en s k perkütan transhepatik ya da transjuguler yolla sa lanmaktad r. Daha az s kl kla umbilikal ven ya da mezenterik ven (minilaparotomi) yaklafl mlar ile kateterizasyon sa lanabilir. Embolizasyon prosedürü öncesi çölyak anjiyografi ile alternatif hemoraji kaynaklar (Mallory- Weiss y rt, gastrik-duodenal ülserler, gastrit, viseral arter anevrizmalar ) ekarte edildikten sonra ana portal venden hepatofugal yönde doldu u için gösterilmesi zor olmayan sol koroner ven süperselektif kateterize edilir (Resim 5). Sol koroner ven içinden verilen kontrast madde variköz venleri doldurmuyorsa splenik venden kaynaklanan alternatif varis besleyicileri (k sa gastrik venler) araflt r lmal d r. Embolizan ajan olarak gelfoam, platin mikresarmallar, trombin ya da sotradecol ile süspansiyon halinde haz rlanm fl gelfoam ya da PVA partikülleri kullan labilir. Resim 5: Direkt transhepatik portografi ve koroner ven embolizasyonu. Majör özofagus varis kanamas geçiren olguda endoskopik giriflimlerin baflar s z kalmas sonucunda özofagus varislerini dolduran sol koroner venin embolizasyonu platin mikrosarmallarla sa lanm flt r (ok). Koroner ven embolizasyonu T PS prosedürü s ras nda yeterli dekompresyon sa lanamad ise ek tedavi olarak da gerçeklefltirilebilmektedir. Tedavinin teknik baflar oran % aras nda bildirilmektedir. En önemli komplikasyonu olan portal ven trombozu ortalama % 4,9 s kl kta meydana gelmektedir. fllem sonras tekrar kanama oran yüksek oldu undan (% 17-43) günümüzde T PS prosedürü gerekti inde tamamlay c bir tedavi yöntemi olarak kullan lmaktad r. Transjuguler intrahepatik portosistemik flant (T PS): Özofagus varis kanamalar nda medikal ve endoskopik tedavi yöntemleri baflar s z oldu unda acil T PS endikasyonu do maktad r. T PS özellikle 2 kez tekrarlanan skleroterapi ve vazoaktif ilaç verilmesine ra men durmayan varis kanamalar n n tedavisinde endikedir. Özofageal -276-

25 transeksiyon ve acil portokaval flant operasyonlar gibi cerrahi yöntemler tafl d klar daha yüksek mortalite oranlar nedeniyle seçilmifl vakalarda uygulanmal d rlar. T PS için bir baflka endikasyon medikal tedavi yöntemlerine dirençli masif asit varl d r. T PS, bir portal ven dal ile bir hepatik ven dal aras nda portal hipertansiyonun dekompresyonu için, mikroinvaziv anjiyografik teknikle aç lan portosistemik bir flantt r (fiekil 1). Prensip olarak cerrahi portostemik flantlar n perkütan alternatifidir, portokaval side-to-side flanta benzer. Hepatopedal portal ak m yönü korunur. fiekil 1: T PS prosedürünün tamamlanm fl hali. Teknik olarak, floroskopik rehber görüntüleme alt nda internal juguler venden hepatik ven dallar ndan birinin içerisine yönlendirilen özel bir i ne (Colapinto ya da Joseph-Rösch) ile hepatik ven duvar ndan en yak n portal ven dal na ponksiyon yap l r. Her iki ven aras nda karaci er parankim traktüsü balon kateterlerle dilate edildikten sonra stent ad verilen termal flekil haf zal metal alafl m ndan yap lan a fleklindeki tübüler materyal yeni aç lan bu traktüse implante edilerek flant kal c olarak aç lm fl olur (Resim 6). Tüm ifllem, perkütan olarak supraklaviküler bölgeden yap lan 3,5 mm çapl internal juguler ven ponksiyonu ile gerçeklefltirilir. Karaci er parankimi içerisinde oluflturulan bu traktüsün uzunlu u ortalama 3-4 cm dir. Kullan lan stentin çap na ba l olarak de iflen miktarda portal kan, sistemik dolafl ma yönlendirilerek portal hipertansiyon dekomprese edilir. fiant oluflturulduktan sonra prankim trakt içerisindeki stent iç yüzeyinin endotelizasyonunu takiben flant kalibrayonu azal r. Daralma ilerlerse yine giriflimsel radyolojik yöntemlerle geniflletilebilir ya da flant hiperdinamik ise daralt labilir

26 Resim 6: T PS prosedürü. Transjuguler yolla sa hepatik veni kateterize edilerek hepatik venografi (a) elde olunan dirençli varis kanamas bulunan olguda hepatik ven duvar ndan intrahepatik traktüz aç larak portal ven sa dal na ponksiyon yap lm fl ve direkt portografi elde olunmufltur (b). ki ven aras ndaki parankim traktüsü balon kateter ve stent implantasyonu ile dilate edildikten sonra T PS flant aç lm flt r (c). fiant aç ld ktan sonra özofagus varislerini dolduran sol koroner vendeki ak m n hepatofugal yönünün de iflti i ve dekomprese oldu u izleniyor. T PS'in cerrahi flantlara göre avantajlar ve dezavantajlar bulunmaktad r. Düflük invazivlik perioperasyonel riski azalt r. Lokal anestezi ile acil durumlarda, her yafl grubunda, masif asitli, derin yetmezli i olan olgularda uygulanabilir. Yüksek stenoz ve oklüzyon oran nedeniyle flant disfonksiyonu geliflebilir, giriflimsel ifllemlerin tekrar gerekebilir. Y ll k stenoz geliflme oran % 40 civar ndad r. Düzeltilebilir olmas na ra men bu durum tedavinin maliyetini yükseltmektedir. nsanda ilk T PS prosedürü 1988 y l na Freiburg üniversitesinde Richter ve arkadafllar taraf ndan gerçeklefltirilmifltir. T PS'in klinik kullan ma girmesinden beri yaklafl k 20 y l geçmifl, yayg nlaflm fl, endikasyonlar tan mlanm fl, portal hipertansiyonun komplikasyonlar n n tedavisinde minimal invaziv alternatif bir tedavi yöntemi olarak kabul edilmifl ve etkinli i genifl serilerde dökümante edilmifltir. Ancak T PS'in öyküsü burada noktalanm fl gibi gözükmemektedir. Aç lan flant n uzun dönem aç k kal m oranlar n n art r lmas için yeni teknikler araflt r lmaktad r

27 T PS'in Etkileri Beklendi i gibi flant portal bas nç gradientini azaltmada oldukça etkilidir. Portal vendeki kan ak m yönü korunurken iyi çal flan bir flantta portal kan ak m n n % 90' flanttan geçer. Hepatik parankimin kanlanmas arteryel sistemden sa lan r. Portal bas nc n normale dönmesi ile gastrointestinal sistemin perfüzyonu normale dönerek hastan n sindirim fonksiyonlar düzelerek nütrisyonel durumu iyileflir. Portokollateral kan ak m azal r. Gastrointestinal kanama oran azal r. Ayn zamanda total hepatik kan ak m azald ndan karaci er klirensi düfler ancak sentetik hepatik fonksiyon etkilenmez. Protrombin zaman ve serum albumin de erleri de iflmez. Karaci er klirensinin azalmas n n en kötü etkisi karaci erin biyolojik filtre etkisini azaltmas d r. Bunun sonucunda portosistemik ansefalopati geliflebilir. T PS sonras hastalar n % 20 ile 40' nda geliflir. Al nan medikal ve diyet önlemlerine iyi yan t verir. Kardiyak output ve index % oran nda artar, renal fonksiyonlar düzelir. Renin, aldesteron, norepinefrin ve vazopressin aktiviteleri normale döner. fllemin teknik baflar oran % 97,3'tür. Portal ven trombozu, hepatik ven trombozu ve afl r distorsiyonu, atrofik ve fibrotik karaci er veya masif asit varl teknik baflar s zl klara neden olabilir. Prosedür öncesi doppler ultrasonografi ile hepatik ve portal ven anatomisi, karaci erde kist, kitle varl, asit, splenomegali varl araflt r l r. Gerekirse bilgisayarl tomografi ile karaci er anatomisi, lobar atrofi varl, karaci er büyüklü ü, portal ve hepatik ven anatomisi gösterilebilir. fllem için uygun bulunan hastalarda ifllem günü bafllanan profilaktik genifl spektrumlu antibiyotik ifllemden 2 gün sonras na kadar devam ettirilebilir. Masif asit varl nda hepatik ven ile vena kava inferior aras ndaki aç y düzeltmek ve floroskopik imajlar netlefltirmek amac yla asit drene edilir. fllem öncesi 6-8 saat açl k yeterlidir. T PS Kontrendikasyonlar Kan tlanmam fl portal hipertansiyon Özellikle Child C hasta grubunda total bilirubin>3,5 mg/dl olmas. Biliyer obstruksiyon, primer biliyer siroz ve hemolizli hastalarda bilirubinin yüksek olmas kontrendikasyon oluflturmaz. INR>1,8 Serum kreatinin>2,1 mg/dl Laktuloz tedavisi ile kontrol edilemeyen hepatik ansefalopati varl Kronik portal ven trombozu Polikistik karaci er hastal Hipervasküler karaci er tümörü Aktif enfeksiyon varl Hemodinamik instabilite fllemin fatal komplikasyon oran % 1,7'dir. Fatal komplikasyonlar portal venin ekstrahepatik rüptürüne ba l peritoneal hemoraji, hepatik arter laserasyonu, karaci erin transkapsüler ponksiyonu, myokard enfarktüsü ve sa kalp yetmezli idir. Periprosedüral kanama sebebi olan portal ven rüptürü ayn seansta greft kapl stent implantasyonu ile hepatik arter laserasyonu intraarteyel embolizasyon ile tedavi edilebilir

28 Kaynaklar 1. Vizzutti F. Arena U, Rega L, Pinzani M, Nan invasiye diagnosis of portal h ypertens on in cirihotic patients.gastroenteral clin Bio 2008; 32: Rincon D,Ripoll C, Iocana OL,salcedo M, Catalina M, Alvarez et al. Antiviral herapy decreases hepatic veous pressure gradient in patients with chronic hepatitis C and advanced fibrosis Am J gastroenteral 2006; 101; M Sacerdoti tourel P Blanc P, Douzat M, Clabre M, Pradel J, gallix F, et al: Doppler study of mesenteric, hepatic and portal circulation in Cirrhosis: relationship between quantitative doppler measurements and the severity of portal hypertension and hepatic failure. Hepotology 1998;28; Savader SJ, Trerotola SO: Venous Interventional radiology with clinical perspectives; Chapter 2: angiographic venographic and hemodynamic evaluation of portal hypertension 1996 Thieme Newyork 5. Dilawai JB,Chawla YK, Raju GS,kaur U,BamberyP; Splenoportography in portal hypertansion: a safe autpatient procedure Jcan Assoc radial : Lunderquist A, Vang J: Transhepatic catheterization and obliteration of the coronary vein in patients with portal hypertension and oesophageal varices. N Eng J Med 1974;291: Lunderquist A, SimertG, Tyler U, Vang J: Follow-up of patients with portal hypertension varices treated with percuteneous obliteration of gastric coronary vein. Radiology 1977;122: Patch D, Burroughs AK: "Salvage " TIPS for uncontrolled variceal bleeding. In reatment of Liver Diseases, editors Arroyo V, Bosch J, Bruguera M, Rodes J,Tapoias JMS Mason 1999; Ziparo V, Balducci G, Stipa S. Surgical therapy of portal hypertension: Porta- and meso-caval shunts. In portal hypertension, editor Rossi. Springer 2000; Rössle M, Haag K, Ochs A et al. The transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt procedure for variceal bleeding. NEJM 1994; 330: Nazarian GK, Ferral H, Bjamason H et al. Effect of transjugular intrahepatic portosystemic sunt on quality of life. AJR 1996; 167: Guevera M Gines P, Rodes J et al. TIPS in hepatorenal syndrome: effects on renal function and vasoactive systems. Hepatology 1998; 28:

29 Cerrahi tedavi olanaklar Dr. Ahmet Çelik Tarihçe Banti ilk kez splenomegali, anemi ve siroz aras ndaki iliflkiyi tan mlam flt r. Hipersplenizmin oluflturdu u olumsuz durumu gidermek için splenektomi de ilk kez onun önerisiyle 1903 y l nda uygulanm flt r. Nikolai Eck ise köpeklerde portal sistem ile inferior vena kava aras nda bir ba lant oluflturmufltur. nsanlarda ilk baflar l portal dekompresyon 1903 te uç-yan portokaval flant ile sa lanm flt r. Daha sonraki çabalar portosistemik flantlar n komplikasyonlar n azaltmaya odaklanm fl ve 1940'lardan sonra Whipple, Linton, Marion, Clathworthy, Drapanas de iflik flant alanlar ve teknikleri tan mlam fllard r. Sistemik portal drenaj n ansefalopatiyi a rlaflt rd n n ortaya konmas ile daha selektif flantlar tan mlanm flt r de Warren distal splenorenal flant ile portal ve mezenterik kan ak m n etkilemeyen ve özofagus, mide, dalak ve distal pankreas n kan n sol renal vene boflaltmay amaçlam flt r. Özofageal ve gastrik varislere kan n ak fl n kesmeyi amaçlayan non-flant giriflimler de tan mlanm flt r. Daha sonra özellikle olay n hastal kl karaci ere sekonder geliflti i durumlarda uygulanan KC Tx in yayg n kullan m yla son aflamalar kaydedilmifltir de ise ekstrahepatik portal ven trombozunun tedavisinde kullan lan mezenteriko-sol portal bypass tekni iyle bu hastalar n tedavisinde yeni bir sayfa aç lm flt r. Anatomi K saca portal ven süperior mezenterik ven ile splenik venin pankreas bafl arkas nda birleflmesinden meydana gelir. Gastrik venöz yata drene eden koronar ven, süperior mezenterik ven (SMV) ve splenik venin (SV) ya hemen birleflme yerinden veya hemen distalinden sisteme kat l r. nferior mezenterik ven ise SV boyunca herhangi bir düzeyden pankreas n arkas nda katk da bulunur (fiekil 1). Hepatik arteriyel kanlanmada pek çok varyasyon olas iken portal ven sisteminde varyasyonlar daha azd r. Ana portal ven daha sonra sa ve sol dallara ayr l r, sol dal sol lobu segment IV ten bafllayarak besler, segment II, III, ve IV aras nda bulunan Rex ç kmaz nda öne do ru döner ve bu segmentleri besleyen dallanmalara ayr l r (fiekil 2)

30 fiekil 1: Normal portal ven sistemi fiekil 2: Sol vena porta, Rex alan ve komfluluklar -282-

31 Sa ana dal ise kapsülde KC düzleminden hemen önce ön ve arka sektörel dallanmalara ayr l r. Embriyolojik geliflim sürecinde portal sistem omfalomezenterik damarlar n bir dizi gelifliminden sonra tek bir sistem haline gelir. Bu geliflim sürecindeki baz bozukluklarda kavernöz transformasyon oluflabilir. Postnatal umblikal vendeki bir tromboz da ekstrahepatik portal sistemde t kan kl a neden olabilir her iki durum prehepatik veya ekstrahepatik portal hipertansiyon (PHT) olarak bilinir. Tan mlama PHT, portal venöz bas nç ile hepatik venöz bas nç aras ndaki fark tan mlar. Do rudan ölçüm ancak intraoperatif mümkün iken klinik yans mas ve tan s splenomegali ve sitopeni varl yla konur. Portal sistemde normal kan bas nc 5-15 cmh2o (4-12 mmhg) olup sistemik (kaval) venöz dolafl mla normal flartlarda iliflkisi yoktur. PHT tan s genellikle portal venöz kan bas nc ile hepatik ven bas nc aras ndaki bas nç gradientinin >5 cm H2O olmas fleklinde formülüze edilir. Bas nçlar bu de erleri afl nca nedenden ba ms z olarak bir dizi patofizyolojik de ifliklikler ortaya ç kar. Görüntüleme teknikleri: B-mode US ve dupleks Doppler US'da portal ana dallarda kan ak m n n maksimum h z n n azalm fl olmas yla PHT tan n r. Bazen US genifl kollateralleri portal sistem olarak yanl fll kla normal olarak rapor edebilir. US'nin yetersiz oldu u durumlarda MR faydal olabilir. Daha do rudan bir ölçüm ise serbest ve wedge hepatik venöz bas nç aras ndaki fark n ölçümüyle yap labilir. Etiyolojik S n fland rma PHT, portal sistemde serbest kan ak m n n olamamas ve sistem içindeki bas nc n yükselmesidir. Genellikle portal venöz sistem önünde bir t kan kl k sonucu oluflur, ancak portal kan ak m n n fazla olmas da neden olabilir. Portal HT'un etiyolojisi basitçe; 1. Sirotik=Hepatosellüler a. Biliyer atrezi b. Postinfeksiyöz siroz c. Konjenital hepatik fibroz d. Konjenital safra asid metabolizmas hastal klar e. Sklerozan kolanjit f. Otoimmun hepatit g. laç, madde toksisitesi h. Metabolik hastal klar (alfa-1-antitripsin eksikli i vb) 2. Non-sirotik=Vasküler a. Prehepatik b. Ekstrahepatik portal ven trombozu c. Portal venin kavernöz transformasyonu d. Portal venin ekstrensek bas s 3. ntrahepatik a. Presinuzoidal (portal ven sklerozu, konjenital hepatik fibroz) b. Parasinuzoidal (ya l KC, nodüler rejeneratif hiperplazi) c. Postsinuzoidal (venooklüzive hastal klar) 4. Suprahepatik a. Konjestif kalp ve perikard hastal klar b. Budd-Chiari sendromu ntrinsik web Hepatik ven orifis darl 5. Yüksek ak ml =Hiperkinetik-ekstra-intrahepatik AV fistül a. Konjenital b. Travmatik -283-

32 Patofizyoloji Normal KC'de portal ven, KC kan ak m n n % 70'ini, oksijenin % 40-70'ini sa lar. G dadan zengin, düflük bas nçl portal kan, yüksek bas nçl, fazla oksijenli hepatik arter kan yla hepatik sinüzoidlerde birleflir. Hepatik venlerle portal venler aras ndaki bas nç gradienti portal kan n KC'i geçmesindeki ana belirleyicidir. Hepatik venöz bas nç genellikle venöz dolma bas nc n yans t r. Portal venöz bas nç ise vasküler direnç ve portal venöz ak m taraf ndan belirlenir. S rayla portal venöz bas nç ile hepatik venöz bas nç aras ndaki fark 5 mmhg veya daha azd r. Portal HT'da hem ak ma karfl artm fl direnç var hem de artm fl portal venöz kan ak m vard r. Portal HT'da portal venöz bas nç bazen hepatik ven wedge bas nc ndan yüksektir. Bu da presinozoidal komponentin oldu unu gösterir ve muhtemelen portal triaddaki fibrotik de ifliklikler veya inflamatuvar aktiviteye ba l d r. Bu yap sal de iflikliklere ek olarak vazoaktif mediatörler PHT'da rol oynayabilir. Sirotik KC de kontraktil elemanlar olan miyofibroblastlar perivenöz ve perisinozoidal alanlarda gösterilmifltir. PHT'da portal venöz kan ak m portosistemik kollateraller nedeniyle belirgin artm flt r. Ancak bunun aksine KC in portal venöz perfüzyonu azalm flt r. Kollateral Dolafl m: Portal ven sistemi önündeki yüksek bas nç nedeniyle kalbe dönüfl için alternatif yollar geliflir, en önemli geçici üç kollateral dolafl m sistemi; rektum, periumblikal alan, gastroözofageal venöz sistemlerdir (fiekil 3). fiekil 3: Portal hipertansiyon sonras kolateral dolafl m -284-

33 Klinik Yans ma Klinik yans mas etiyolojik nedene göre de iflebilir. lk kez masif bir G S kanamas ile gelen hastada portal HT araflt r lmal d r. Küçük bir KC varl ve bir KC hastal n gösteren genel belirgin bulgular n olmamas portal venöz doppler incelemeye yönlendirmelidir. Splenomegali ve sitopeni önemli ipuçlar verebilir. Büyük bir KC varl, KC hastal n n genel belirgin (asid, sar l k, kas zay fl ) bulgular n n varl intrahepatik portal HT'a yönlendirmelidir. Portal Hipertansiyonun Komplikasyonlar G S kanamalar (özofageal, gastrik varisler ve ektopik varisler sonras ), gastropati, hipersplenizm, asid, hepatorenal sendrom, hepatopulmoner sendrom, pulmoner arteriyel hipertansiyon, ansefalopati, geliflme gerili i ve malnutrisyon önemli komplikasyonlar olup bu kitab n baflka bölümlerinde ayr nt land r lm flt r. Portal Hipertansiyonun Tedavisi Tedavi öncelikle altta yatan sebebin patofizyolojisine odaklanmal ard ndan semptomlar n ciddiyetine yo unlaflmal d r. Primer sorunu KC hastal olan çocuklarda kanama gibi komplikasyonlar n tolere edilmesi zordur. Hastalar n hepatik rezervleri yönünden de erlendirilmesi amac yla Child-Pugh skorlamas ve son zamanlarda çocuklara özel (pediatrik end stage liver disease) PELD skorlamas gelifltirilmifltir. Yafla uyumlu geliflme, normal koagulasyon ve sar l k yoklu unda hasta düflük PELD skoruna sahiptir. Konservatif Tedavi Seçenekleri: (bu bölümde sadece k sa bilgiler verilmifltir, ayr nt lara baflka bölümde de inilmifltir). Varis kanamas n n medikal tedavisi; Akut kanamayla gelen hastaya s v ve kan replasman tedavisi, faktör replasman, taze donmufl plazma, ve kanaman n kontrolü ile resüsitasyon gerekir. Kanama D C ile fibrinoliz ile ve azalan trombosit say s yla komplike olabilir. Yo un bak m izlemi gereken olguda kanaman n durdurulmas ana amaçt r. Geçmiflte sengstakenblakemore tüple k sa süreli tamponad ve kanama kontrolü en önemli metoddu. Farmakolojik yöntem eriflkinlerde balon kadar etkin olmufltur. Medikal tedavide oktreotid (1-2 ugr/kg/saat, maksimum 100 ugr/saat) kullan m en etkin yönü oluflturur. PHT nin uzun dönem tedavisinde ise beta blokerler kullan l r: Propranolol veya nodolol nonselektif olup tek bafllar na veya nitratlarla kombine kullan labilirler. Varislerin proflaktik tedavisi; Kanama öncesi herhangi bir giriflimde bulunulmas tart flmal d r. Çal flmalar göstermifltir ki farmakolojik ajanlarla ve endoskopik olarak varis ligasyonu proflaktik varis tedavisi kanama s kl n azalt r. lk ifllem veya proflaktik olarak cerrahi giriflim ise e er baflka bir primer sebep (ör; ciddi hipersplenizmi tedavi etmek) yoksa daha da tart flmal d r. Varislerin endoskopik skleroz veya bantlanmas ; Bantlama daha çok tercih ediliyor çünkü enjeksiyondaki baz olumsuz yan etkileri de yoktur. Daha h zl etkileme de olas d r. Gastrik varislerde enjeksiyon tedavisi; Çocuklarda fazla çal flma yok etkinli i tart flmal, eriflkinlerde sonuçlar iyi

34 Portal hipertansiyonun cerrahi tedavisi: Portal hipertansiyonun tedavisi son y llarda özellikle de çocuklarda görüntüleme yöntemlerinin ilerlemesi, medikal tedavi yöntemlerinin etkinli i, portal ven trombozuna yönelik yeni cerrahi seçeneklerin gelifltirilmesi, pediatrik karaci er transplantasyonunun gelifltirilmesiyle oldukça büyük ilerleme göstermifltir. Cerrahi tedavinin genel amac gastrointestinal varislerden hayat tehdit edici kanamalar n önlenmesidir. PHT'un tedavisi sebebe göre planlanmal d r. PHT'un kendisi (portal ven trombozunun oldu u çocuklar n ço unda oldu u gibi) KC fonksiyonlar n n iyi oldu u çocuklarda tedavinin ana hedefini oluflturur. Di er yandan KC Tx aday bir hastada PHT'un tedavisi geçici bir çözümdür ve yap lacak giriflimin hem KC fonksiyonlar n korumas hem de yap lacak Tx cerrahisini zora sokmamas na özen gösterilmelidir. Cerrahi Teknikler ve Radyolojik Prosedürler fiant Cerrahisi fiant cerrahisinin ilk uygulamalar tüm portal venöz ak m n sistemik ak ma diversiyonu fleklinde olmufltur. Daha sonralar ilerlemifl ciddi KC sorunlu, kanamas olan eriflkin portal HT ve ayn flekilde prehepatik ve intrahepatik HT'lu çocuk olgular nda portokaval flantlar önerilmifltir. Portosistemik flant cerrahisinin prensibi düflük dirençli bir kondüit ile portal sistemin bir dal ile kaval sisteme ba l sistemik ven sistemi aras nda normal bas nc oluflturmaya çal flmakt r. Bu flant; her iki sistem aras nda ya uç-yan, ya yan-yan, ya da H-tipi flant fleklinde otolog ven veya sentetik bir damar grefti arac l yla sa lanabilir. fiantlar, selektif ve nonselektif olarak ikiye ayr labilir. Selektif flantlar genel hepatik ak m korurken yüksek bas nçl gastroözofageal varislerin düflük bas nçl sistemik dolafl ma boflalmas na olanak verir. Aksine nonselektif flantlar ise mezenterik kan ak m n n ço unlu unun KC'e u ramadan sistemik dolafl ma geçifline olanak sa lar. Nonselektif flantlar da total ve parsiyel nonselektif flantlar olarak ikiye ayr labilirler. fiant Cerrahisi için Preoperatif Vasküler Araflt rma; Portal sistemik düzen, cerrahi giriflim öncesi mutlaka araflt r lm fl olmal d r. Portal venin obstrükte olmad olgularda portal, mezenterik ve splenik venlerin aç k oldu u Doppler US, spiral CT veya MR anjiyografi ile ortaya konmal d r. Yararl bilgiler hem mezenterik hem de splenik damarlar n anjiyografisinde venöz fazda uzunluk ve çaplar n n ölçülmüfl olmas d r. Bu bilgi özellikle portal ven trombozunda faydal d r. Ayr ca inferior vena kava ve sol renal venin aç kl n n noninvaziv metodlarla ortaya konmas önemli bilgiler sa lar. E er bir splenorenal flant planlan yorsa anormal aç l mlar ortaya konmal d r. Budd-Chiari (BC) sendromunda hepatik venlerin t kan kl n n yayg nl venakavografi ile araflt r lmal d r. Ve bazen bu transhepatik kavografi ile de IVC n n aç kl ve kavoatrial bas nç gradienti ortaya konmal d r. Daha önce santral venöz giriflim yap lm fl hastaya internal jugular ven US yap lmas faydal olabilir. fianttan yeterli ak m n sa lanmas amac yla bas nç gradienti hem PV trombozunda hem de intrahepatik PH da portal ven sistemi ile vena kava sistemi aras nda bas nç gradienti yeterince yüksektir. Ancak BC sendromunda kaval bas nçlar n aflamal çal flmas n n yap lmas zorunludur

35 1. Nonselektif fiantlar a. Total Diversiyon (Total Nonselektif fiant); Porto-kaval flant; ilk haliyle Eck in belirtti i gibi ya uç-yan oluflturularak tüm portal ak m vena kavaya boflal r, portal uç hepatik tarafta tamamen kapat l r (fiekil 4), veya yan-yana portokaval anastomoz (fiekil 5); portal ucun KC taraf kapat lmaz, uç-yandan farkl olarak KC kan ak m vena kavaya boflal r, Budd-Chiari sendromunda etkilidir. BC deki di er etkili flantlar; mezokaval ve distal splenorenal flantlarla hepatik ak m n sistemik ak ma çevrilmesiyle sa lan r. Teknik olarak uç-yan anastomoz daha kolayd r ancak ansefalopatiyi önlemek konusunda aralar nda fark olmad bilinmektedir, her iki teknikte de varis kanamas kontrolü bak m ndan fark yoktur. Proksimal splenorenal flantlar; splenektomiyle birlikte splenik ven arac l yla tüm portal sistem sol renal vene boflal r (fiekil 6). Santral splenorenal (splenektomi ile birlikte) flantlar (Prasad 1994) da zaman zaman önerilmekte ancak özellikle küçük çocuklarda splenektominin riskleri nedeniyle art k çok da kullan lmamaktad r. Mezokaval flantlar; uç-yan mezokaval (fiekil 7); sa iliak ven ba lan r kesilir, üst uç döndürülerek süperior mezenterik vene uç yan anastomoz edilir. Geçmiflte çok kullan lm fl ama H-tipi flantlar n çok daha iyi sonuçlar ve her iki iliak aksisin kayb n n oluflturdu u geç venöz komplikasyonlar, alt ekstremite ödemi nedeniyle b rak lm flt r. Yan-yana mezokaval; yan yana anastomoz yap l r. nterpozisyon grefti ile mezokaval flant (fiekil 8); (greft otolog- internal jugular ven, tercihen sa veya sentetik olabilir); renal venin kavaya döküldü ü yerin daha alt ndan VK ile SMV aras na anastomoz yap l r. Tüm yafl gruplar na yap labilir, özellikle daha önce splenektomi, portokaval veya splenorenal flant yap lm fl biliyer atrezi cerrahisi geçirmifl hastalarda iyi bir seçimdir. Bu tür flantlar baz lar nca çocuklarda tercih edilirler çünkü genifl bir anastomoz vard r, proksimal spleno-renale göre daha kolay uygulanabilir. Ayr ca dala n korunmas da çocuklarda di er bir seçme nedenidir. K sa süre içerisinde KC Tx aday olmayacak çocuklarda (biliyer atrezi, siroz vb) H tipi flantlar n daha sonraki KC Tx operasyonlar n zorlaflt rmad gösterilmifltir. Teknik; (mezo-kaval H-flant): dünyada s k kullan lan bir yöntemdir. Sa internal jugular ven tercih edilir. Hasta bafl sola bakacak flekilde supin pozisyonda, transvers abdominal insizyonla bat na girilir. lk ifl SMV nin mezenter kökü boyunca ortaya konmas d r, bu damar pankreas n alt kenar n n fibröz dokusuyla sar lm flt r venin arkas n n dönülmesi gereksizdir. Sonraki ad mda IVC, duodenumun 3. k sm ndan sa iliak artere kadar retroperitoneal alandan diseke edilerek ortaya konur. Ard ndan greft için en k sa ve düz yolu oluflturmak amac yla mezenter kökünden IVC ve SMV aras nda duodenumu çaprazlayarak bir tünel aç l r. Servikal longitüdinal yaklafl mla juguler venin ç kar lmas operasyonun 3. aflamas d r. Portal ve kaval bas nçlar flant yap lmadan önce kaydedilmelidir. IVC dan küçük bir eliptik duvar ç kar lmas n n ard ndan greftin distal ucu IVC n n ön yüzüne ard ndan proksimal uç mezerterdeki tünel yoluyla SMV ye 6/0 emilebilir sütürle dikilir. Kar n drensiz olarak kapat l r boyuna dren konabilir, postoperatif antikuagulan vermeye gerek yoktur

36 H-flantlar n varyantlar : Spleno-sistemik H-flant: Splenorenal H-flant özellikle SMV nin dar oldu u veya daha önceki kar n cerrahilerine ba l mezenterde yo un fibroz varsa denenebilir. Splenik ven genellikle mezokolondan yaklafl labilir, burada MV diseksiyon için iyi bir yol göstericidir. Splenik ven pankreastan yeterli çift klempleme için uygun flekilde diseke edilmelidir. SV ile sol renal ven aras ndaki mesafe genellikle çok k sad r. Bu da H-flant yap lacaksa daha k sa bir internal jugular veni yeterli k labilir. Bazen SV loop yapabilir ki bu da yan yana, X fleklinde anastomoza da olanak verebilir. Splenorenal anastomozlar n en s k koplikasyonu renal ven düzeyinde bol lenfatikler nedeniyle flilöz asid olas l d r. Spleno kaval H-flant bu tür komplikasyonun önüne geçebilir. Alternatif shift H-flant: bazen portal sistemde (SMV ve SV de dahil tromboz) vende ekstensif tromboz olabilir bu durumda jejunal, pankreatikoduodenal veya portal sistemin herhangi bir genifl veni ile IVC aras nda flant yap labilir. b. K smi Diversiyon (K smi Nonselektif fiant) K smi diversiyon portal sistem ile sistemik dolafl m aras nda belirli çapta dar bir ba lant ile olas d r. Özellikle distal splenorenal flant olas l olmayan olgularda Sarfeh flant (1983) bunu sa layan bir uygulamad r. Hem portal bas nç 12cmH2O unun alt na indirilir hem de hepatopedal portal kan ak m n n devam sa lanmaya çal fl l r. Bu uygulamada ansefalopati daha az beklenir ama ayn zamanda kolay t kanma ve varis kanamas riski de fazlad r. fiekil 4: Uç-yan portokaval flant -288-

37 fiekil 5: Yan-yan portokaval flant fiekil 6: Proksimal splenorenal flant -289-

38 fiekil 7: Mezokaval uç-yan flant fiekil 8: Mezokaval interpozisyon flant -290-

39 fiekil 9: Distal splenorenal flant 2. Selektif fiantlar Portosistemik flantlar n hepatik ansefalopati riskini azaltmak amac yla Warren ve ark distal splenorenal flant tan mlam fllard r. Bu flantta splenik ven portal uçtan ba lanarak sol renal vene yönlendirilir ve koronar ven de ba lan r. Bu sayede gastroözofageal varisler k sa gastrikler ve dalak arac l yla sol renal vene boflalm fl olur (fiekil 9). Teknik; SV diseksiyonu hassas ve zaman isteyen bir süreçtir, yeterli uzunlu un sa lanmas, kikleflmenin engellenmesi amac yla venin pankreatik yata ndan ekstensif diseksiyonu gerekir. Renal ven retroperitoneal lenfatiklerden diseke edilir. SV distal ucu kesilir ve renal vene karfl l kl getirilir. Warren ve ark bu ameliyatta portal-azigos iliflkili venlerin ba lanmas n önerirler. Bu da koronar venin ba lanmas fleklinde gerçeklefltirilir. Warren selektif flant son 10 y lda özellikle PH ya sekonder trombositopenili çocuklarda önerilmifltir. Eriflkinlerde selektif ve nonselektif flantlar aras nda tekrar kanama aç s ndan fark bulunamam flt r ancak ansefalopati riski selektif olanlarda daha düflüktür. Selektif flantlar çocuklarda kanaman n ve hipersplenizm - splenomegalinin tedavisi amac yla baflar yla kullan lm flt r. Uzun süreli flant aç kl % 90 oran ndad r ve flant aç k kalanlarda kanamalara hakim olunabilmifltir. Distal splenorenal flantlar esas olarak ekstrahepatik portal ven trombozu olanlar, sirozlu ve Child A veya B stabil hastalarda veya daha seyrek intrahepatik portal HT si olan ör. Konjenital hepatik fibrozlu ancak KC fonksiyonlar iyi korunmufl ama semptomatik kanamas olan hastalarda da primer olarak kullan l r

40 Abdominotorasik fiantlar: Portal sistem ile IVC aras nda yetersiz bas nç gradienti nedeniyle baz Budd Chiari sendromu hastalar nda intraabdominal flantlar n çal flmas olanaks zlafl r. Bu hastalarda yaln zca abdominotorasik flant yeterli portal dekompresyonu sa layabilir. Bir mezoatriyal flant bat n-diafram-atrium aras nda sa lanabilir. Yolun uzun olmas nedeniyle ringli sentetik greftler kullan l r. Küçük çocuklarda greftin bat n k sm na büyümeyi sa lamak amac yla juguler ek yap labilir. Son zamanlarda mezo-innominate flantla SMV ve retrosternal alanda sol innominate ven aras nda flant tan mlanm flt r. fiant n ntra ve Postoperatif De erlendirilmesi ntraoperatif de erlendirme: fiant aç kl n n de erlendirilmesinin en iyi yolu bas nçlar n ölçülmesidir. fiant kapal yken ve aç kken bas nçlarda h zl bir flekilde en az ndan 1/3 oran nda bir düflme saptan yorsa iyi bir sonuç söz konusudur. Postoperatif de erlendirme: Doppler US en iyi yöntemdir. E er gaz nedeniyle iyi görülemiyorsa portal ak mdaki de iflikliklerin indirekt bulgular, örne in küçük omentum kal nl n n azalmas, IVC çap n n artmas de erlendirilebilir. MR veya CT de faydal olabilir. Baz deneyimlere göre özofageal varislerde 6 ay içinde % 50 sinde belirgin boflalma saptanabilmektedir. Cerrahiden 6-12 ay sonra flüphe olan hastalarda sadece anjiyografi önerilir. Mezenterik veya splenik arteriyografide venöz fazda portal kan n karaci erden IVC ya tamamen boflalmas flant n çal flt n gösterir. Etkin bir flant için: fiant yap lacak damar çap n n > 5 mm olmas tercih edilir, yap lan flant n çap en az 1 cm olmal d r, efektif bir flant Portal bas nçta en az 10cm H2O düflme sa lamal d r. Bu koflullar n genellikle 6-10 yafl ve kg çocuklarda olabildi i bilinmektedir. fiant Cerrahisinin Sonuçlar fiant aç kl n n % aras nda olmas iyi bir sonucu gösterir. Baflar s zl k genellikle tromboza ba l d r ve reoperasyonu gerektirir. Perkütan ileokavografi bazen stenozun retrograd balon dilatasyonuyla çözüm sa layabilir. fiant Cerrahisinin Uzun Dönem Yararlar G S varislerinin giderilmesi: Olgular n % sinde tam, % 40-45'inde ise k smi olarak 6 ay içinde varislerde düzelme saptanabilmektedir. % olguda varislerde de ifliklik olmamaktad r. Hipersplenizm düzelmesi: fiant n aç kl postoperatif trombositlerin belirgin yükselmesiyle anlafl labilir, hipersplenizm genellikle cerrahiden sonra birkaç ay devam edebilir, trombositler yükselse de genellikle tamamen normal düzey ulafl lmas haftalar veya aylar alabilir. Splenomegalinin düzelmesi flant aç kl nda % olas d r. Büyümenin h zlanmas : Baflar l giriflimler sonucu belirgin bir büyüme s çramas olas d r. PV t kan kl na sekonder biliyer bozukluklar n düzelmesi: Bu sorunlar biliyer dilatasyon (periportal, periduktal venöz kollaterallerin dilatasyonun kompresyonuna, iskemik de iflikliklere ba l ) ve kolelitiyazis. Baflar l flant giriflimiyle azalan PV bas nc sayesinde biliyer sistemdeki de ifliklikler genellikle geri döner

41 fiant Cerrahisinin Yan Etkileri Postoperatif morbidite ve mortalite: fiant sonras ölüm çok nadir fakat ansefalopati, kardiyopulmoner sorunlar ve KC histolojisinde nadir de ifliklikler olabilmektedir. Ansefalopati: Klinik veya ensefalografi ile gösterilmifl ansefalopati, sirozlu hastalarda flant cerrahisinin iyi bilinen komplikasyonudur. Sirozlu hastalar n % unda en az bir kez bir atak görülebilmektedir. Bu konu nonsirotik çocuklar aras nda tart flmal d r. Güncel olan, bu hastalarda (PV t kan kl kl olgular) ansefalopatinin önemsenmeyebilece i fleklinde kabul edilmektedir. Kardiyovasküler sorunlar: PHT'un iki nadir komplikasyon pulmoner arteriyovenöz flantlaflma (hepatopulmoner sendrom) ve pulmoner arter hipertansiyonudur. Bunlar da sirozlu portosistemik flant uygulanan hastalarda görülür. Hepatopulmoner sendrom, pulmoner kapillerlerin progresif dilatasyonu sonras nda kronik hipoksemiyle giden ve parmak çomaklaflmas siyanoz ve dispneyle sonuçlanan bir durumdur. KC tümörleri ve tümör benzeri lezyonlar: Deneysel çal flmalarda portokaval anastomozlar n hiperplastik nodüllere neden oldu u veya hepatokarsinogenezde kofaktör gibi davrand düflünülmüfltür. Konjenital portal ven yoklu u, hepatoblastom birlikteli i gibi çocukluk ça sorunlar bildirilen durumlar vard r. Transjugular ntrahepatik Portosistemik fiant (T PS) T PS radyologlar taraf ndan eriflkinlerde PHT'un komplikasyonlar n tedavi etmek amac yla gerçeklefltirilen bir flant giriflimi varyant d r. Genellikle ilerlemifl KC hastal olanlarda, Tx'a geçifl aflamas nda baflvurulur. Ana endikasyonu da medikal tedaviye dirençli varis kanamas olan hastalard r. Di er endikasyonlar ; refrakter asid, hepatik venöz ç k fl t kan kl ve hepatorenal sendromdur. Çocuklarda daha seyrek kullan lm flt r. Amaç; hepatik venlerle (genellikle sa ) ana portal dallar n birisi aras nda intrahepatik bir flant oluflturmakt r. Cerrahi flanttan 3 yönüyle farkl l k gösterir. Laparotomiden kurtar r, intrahepatik kanal n ve ard ndan portal kan diversiyon derecesi düzenlenebilir, portal kan n en az ndan bir hepatik venden pasaj korunur (fiekil 10). Teknik; ilk ad m sa internal juguler venden hepatik ven içine uzun bir i nenin geçirilmesi, ard ndan i nenin ucu hepatik parankime yönlendirilir, bir portal ven dal na ulafl l r, oluflturulan kanal dilate edilerek geniflleyebilen bir metalik stent bu alana b rak l r. Çocuklardaki teknik modifikasyonlar 1997 de tan mlanm flt r (Heyman ve ark). Çocuk deneyimleri s n rl d r en küçük yafl 1 olarak bildirilmifltir. En önemli sorunu yüksek oranda flant trombozu geliflmesidir. Di er s n rlamas ise ansefalopatiyi daha da a rlaflt rmas ve zaten s n rda olan KC rezervini iyice bozmas d r. Çocuklarda ansefalopati s kl eriflkine göre düflüktür ancak flant t kanmas yafl ve boyut nedeniyle çocuklarda çok daha fazlad r. Çocuklarda 5 bildiri sonucunda % 92 baflar l sonuç rapor edilmifltir

42 fiekil 10: Trnasjugular intrahepatik portosistemik flant Bypass Cerrahi: Rex fiant Amaç; ekstrahepatik portal HT olan hastalara ekstrahepatik portal sistemle sol portal ven aras nda bir kondüit yaparak hem portal dekompresyon hem de karaci er reperfüzyonu olana vermek. EHPVT da kesin ve göreceli cerrahi endikasyonlar tablo 1 de verilmifltir. Ekstrahepatik portal ven trombozunu tedavi etmek amac yla mezenterik-sol portal ven by-pass giriflimi 1992 de tan mlanm flt r. Operasyon asl nda KC Tx sonras portal ven trombozunun tedavisi için gelifltirilmifltir. Fakat endikasyon daha sonra çocuklarda idiyopatik portal ven trombozunun tedavisine geniflletilmifltir itibariyle aras nda giriflim dünya çap nda bildirilmifltir. Bu teknik KC Tx sonras geliflen portal trombozu tedavi etmek amac yla gelifltirilmifl daha sonralar idiyopatik veya iyatrojenik portal ven t kan kl olan kavernöz transformasyonlu seçilmifl hastalarda uygulanm flt r. Tablo 1: Ekstrahepatik portal hipertansiyonda cerrahi endikasyonlar Kesin endikasyonlar T bbi/endoskopik giriflimlere refrakter varis kanamalar Ciddi hipersplenizm Trombosit say s n n < Varis d fl kanamalar veya enfeksiyonlar içeren tekrarlayan komplikasyonlar Semptomatik ve medikal refrakter porto-sistemik ansefalopati Hepato-pulmoner sendrom Porto-pulmoner hipertansiyon Rölatif endikasyonlar Semptomatik splenomegali Splenomegali nedeniyle kabul edilemeyen aktivite k s tl l Genifl varisler ve genel sa l k al m yetersizli i Noro-kognitif testlerde ansefalopati Portal biliyopati Beklenmeyen geliflme gerili i cinsel geliflim yetersizli i -294-

43 Bypass cerrahisi için preoperatif araflt rma: 3 önemli kriterin yerine getirilmesi gereklidir. ntrinsik KC hastal olmamal Aç k intrahepatik portal sistem olmal, Mezenterik dolafl m içinde uygun bir ven aç kl olmal d r. Portal ven trombozunda ekstrahepatik portal ven küçük kollaterallerden oluflan bir networkla yer de ifltirmifltir ve mezenterik kan ak m n n az bir k sm KC'e ulaflarak portal sistemi aç k tutar. Çocuklarda ntrahepatik portal dallar aç k fakat hipoplastiktir. Ekstrahepatik portal sistemi de erlendirmek için genellikle bir anjiyografi gerekebilir, intrahepatik portal sistemi de erlendirebilmek ise daha zordur. KC Tx sonras nda Doppler ile sistemi de erlendirmek kolayd r ancak idiyopatik veya iyatrojenik kökenli PV trombozunda sol portal dal n aç kl n n umblikal fissürden de erlendirilmesi çok daha zordur. CT anjiyografi ile intrahepatik portal dallar n aç kl ve kalibrasyonu de erlendirilebilir, KC biyopsisi intrinsik KC hastal n ekarte etmek için gerekir, koagulasyon durumunun ortaya konmas da hastada olas hiperkoagulopatiyi ekarte etmek için gereklidir. Bu durumun herediter oldu u gösterilmifl olmas na karfl n yine çal flmalarda plazminolitik aktivite bozuklu unun olaya sekonder geliflti i ve baflar l by-pass cerrahisi ard ndan bu durumun düzeldi i gösterilmifltir. Ön çal flmalarda gösterilmifltir ki iyi bir sonuç için portal aç kl n en az 5 mm olmas ve bunun da iyi bir ak m n varl yla desteklenmesi gereklidir. Preoperatif transhepatik portografi önemli bilgiler sa layabilir. Teknik; abdominal yaklafl m umblikal fissür ve ekstrahepatik portal sistemi gösterecek kadar yeterince büyük insizyonla olmal d r. Operasyonun ilk ad m rex ç kmaz n n i ne ile ponksiyonu sonras intrahepatik portal bas nc n ölçülmesi ve ayn kataterden portografi yap lmas d r. Normal bir intrahepatik portal bas nç, intrahepatik protal ven dallar nda yeterli aç kl k ve genifllik ve gözlemlenebilen retrograd bir ak m varl flant yapmak için yeterlidir. Sol protal venin distal k sm hepatik umblikal fissür boyunca uzan r ki burada hepatik arterin ve safra kanallar n n sol dallar veni çaprazlarlar (fiekil 2). Bir miktar parankim köprüsünün kesilip her iki yandan bir miktar parankimin rezeksiyonu damar n ortaya konabilmesi için gerekebilir. Bu diseksiyon esnas nda safra kanallar na zarar verilmesinden kaç n lmal d r. Segmental portal dallar, özellikle III ve segment IV ün anterior dallar alt ndan dönülmeli kontrol alt na al n p, ard ndan ekstrahepatik portal ven ortaya konmal d r (Resim 1). E er portal sistem aç k ise mezenterik ven diseke edilir. Alternatif olarak inferior mezenterik ven veya koronar ven de kullan labilir. Yazarlar n ço u SMV yi sol portal vene anastomoze ederler, ancak splenik vene de bu anastomoz olas d r. Mesafe ölçümü hastan n alt ndaki yast klar çekildikten sonra KC yerine b rak l p yap l r, uzun bir internal jugular ven al n r (H flanttakinin ayn teknikle). Önce portal anastomoz yap l r, Portal vene kros klemp konduktan sonra 7/0 emilebilien materyalle devamli sütürlerle bir uç yan trianguler anastomoz uygulan r. Ard ndan klemp aç larak greft içi heparinli s v ile y kan p kollaterallerden dolmas sa lan r ve distal uca klemp konur. KC yerine b rak l r ve uzunluk dolu haliyle ölçülür. Greft genellikle küçük omentum yoluyla mide arkas ndan, mezokolondan geçirilerek getirilir. Malrotasyon veya benzeri konjenital anaomalilerde bu yol de iflebilir. Distal uç SMV veya splenik vene anastomoze edilir (fiekil 11). ntrahepatik dalda çok yavafl bir ak m oldu undan tromboz riski vard r ve venöz kondüiti arada flafllamak önemlidir. Bypass cerrahisi baz hastalarda olanaks zd r genellikle de nedeni; ya intrahepatik dallar n uygun olmamas veya ekstrahepatik dallarda yayg n tromboz olmas d r. Mesafenin çok uzun oldu u olgularda allojenik greftlerin kullan lmas da mümkündür

44 Resim 1: Eriflkin karaci er kadavras nda sol portal dallanma ve REX alan fiekil 11: mezenteriko-sol portal by-pass (Rex flant ) -296-

45 Rex flant n n portosistemik flantlardan fark palyatif olmaktan öte tedavi edici olmas d r. Portal ak m KC'e tekrar yönlendirerek HT bulgular n n geriye dönmesini sa lar. Uygun hasta seçimiyle flant aç kl n n %90 üzerinde oldu u bilinmektedir. Aç kl k primer olarak kan n rahat ak fl na olanak verecek intrahepatik dallar n aç kl na, say s na, ba l d r. ntrahepatik dallar n preoperatif ortaya konmas ço unlukla zordur ve ancak peroperatif en iyi görüntüleme olana d r. De ville de Goyet ve ark KC tx sonras ilk sonuçlar n 7 hastada 1996 da sunmufllard r da 11 hastay sundular. Bambini ve ark 5 hastada 2000 de sundular. Tüm hastalarda flant aç kl erken postop gösterilmifltir ve HT nin bulgular gerilemifltir. Her iki seride de 2 geç stenoz bildirilmifl ve bunlar ya redo veya dilatasyonla giderilmifllerdir. Sonuçlar oldukça yüz güldürücüdür ancak uzun süreli takibi ve de erlendirmeyi gerektirir. Vasküler Prosedürlere Alternatif Cerrahi Teknikleri Paraözofageal venlerin abdominal veya transtorasik ligasyonu, özofageal transeksiyon, Suguira ameliyat, gastrik transeksiyon ve reanastomoz, splenik embolizasyon vb pek çok giriflim varis kanamalar n n kontrolü amac yla uygulanm flt r. Varislerin cerrahi ligasyonu: Transtorasik varis ligasyonu özofageal varislerin lokal kontrolü amac yla ilk tan mlanan seçeneklerden biri olup geç dönemde s k kanama ve nüksler önemli bir sorundur. Endoskopik skleroterapi günümüzde daha yayg n kullan m bulan daha güvenli bir yöntemdir. Porto-azigos diskonneksiyon: Sugiura ameliyat ; çocuklarda PHT'u tedavi etmek amac yla 1973'te tan mlanm flt r. Operasyonun prensibi mide ve abdominal özofagusun ekstensif olarak devaskülarizasyonunu sa layarak özofageal varislere kan ak m n kesmek ve kontrol alt na almakt r. Operasyonun di er ad mlar ; trunkal vagotomi, piloroplasti ve özofageal transeksiyonreanastomozdur. Son aflama stapler ile de yap labilir. Ek olarak antireflü cerrahi ifllem de eklenmesiyle reflü önlenmesi amaçlanm flt r. Sugiura, operasyona splenektominin de eklenmesi gerekti ini cerrahi alana girifli kolaylaflt rmas ve hipersplenizmi engellemesi aç s ndan önerir. Splenektomisiz yapanlar da vard r. De iflik modifikasyonlar tan mlanm flt r. Yüksek morbidite ve nüks nedeniyle bu tür giriflimler art k yayg n kullan m alan bulmamaktad r. Di er flant d fl giriflimler: Splenektomi ve splenik embolizasyon eskiden hipersplenizmli olgulara önerilmifltir. Ancak bu ifllemlerin de komplikasyonlar vard r ve uzun dönemde yine gastroözofageal varislerden kanamalar görülebilmifltir. Total splenektomi; PHT'un uzun süreli kontrolünde faydas yoktur ve pek önerilmez. Ancak nadir baz durumlar olan sol portal HT tan l olgularda splenik ven trombozuna ba l splenomegalide uygulanabilir. Parsiyel splenektomiler; dalak transpozisyonuyla veya olmaks z n, gastroözofageal devaskülarizasyonla veya yaln z bafl na olmak üzere önerilmifl giriflimlerdir. Çocu u postsplenektomi sepsis riskine de sokar. Ayr ca splenektomi hastay olas bir distal splenorenal flant alternatifinden de mahrum eder. Bu nedenlerle splenektomi en son seçenek olmal d r. Yüksek debili durumlar = hiperkinetik nedenlerde giriflimler: SMV ve SMA aras nda konjenital veya kazan lm fl fistül nadir bir HT nedenidir. Hastalar iyi KC fonksiyonlar yla birlikte G S varislerinden kanama, asid veya splenomegali ile baflvururlar. Baflka alanlarda da AV fistüller oluflabilir (splenik ve gastrik arterler, parankim içindeki hepatik arterler de s k alanlard r.) her yaflta görülebilirler. Ço u konjenitaldir ancak travmatik veya iyatrojenik olanlar da vard r. Semptomlar a r olabilir, tedavisi zordur. lk seçenek selektif transkatater embolizasyon olup k smi hepatektomi, AV fistül ligasyonu da seçenekler aras ndad r

46 Cerrahinin Komplikasyonlar fiant trombozu: Deneyimli ellerde tromboz olas l %5 civar ndad r. Herhangi bir vasküler giriflim sonras tromboz olas l vard r. Tromboz proflaksisi 3-6 boyunca sürdürülmelidir. Bu da akut postoperatif peryotta düflük moleküler a rl kl heparin ve sonras nda aspirin ve dipiridamol antikuagulan tedavi ile 3-6 ay sürdürülmelidir. fiant bir kere t kand nda kurtar lmas olanaks z olabilir. Di er seçenekler denenir. Asit: Cerrahi sonras asid s k bir sorun olup ana nedeni retroperitoneal lenfatiklerin diseksiyonudur. Ço unda spontan çözülür, bazen k sa süreli oral diüretikler gerekebilir. Ya dan fakir diyet de flilöz asidin azalt lmas na olanak verebilir. Nadiren persistan asit varl nda parasentez gerekebilir. Bu aflamada k sa süreli TPN de gerekebilir. E er tüm bunlara ra men asid sebat ederse o zaman hepatik rezervlerin yetersizli inden bahsedilebilir ve hastan n Tx aday olma olas l vard r. Özofageal striktür: Özofageal transeksiyonla kombine devaskülarizasyon prosedürleri sonras nda nadir olmayan bir durumdur. Kaçaklar da nadir ama ciddi sorunlardand r. Tüp torakostomi, uzam fl AB kullan m, ve reoperasyon gerektirmifltir. Ço u darl k dilatasyona cevap verir ama tekrarlanmas gerekir. PORTAL H PERTANS YON TEDAV SEÇENEKLER -298-

47 Kaynaklar 1. Superina R. Portal hypertension. In Grosfeld JL, O'Neill JA, Fonkalsrud EW, Coran AG(eds): Pediatric Surgery, Mosby, St Louis, 2006, pp Howard ER. Etiology of portal hypertension and congenital anomalies of the portal venous system. In Howard ER, Stringer MD, Colomboni PM(eds): Surgery of the liver, bile ducts and pancreas in children. Arnold, (London), 2002, pp Gauthier F. Surgery for portal hypertension. In Howard ER, Stringer MD, Colomboni PM(eds): Surgery of the liver, bile ducts and pancreas in children. Arnold, (London), 2002, pp Schwarz KB. Complications of portal hypertension and their management. In Howard ER, Stringer MD, Colomboni PM(eds): Surgery of the liver, bile ducts and pancreas in children, Arnold, (London), 2002, pp Altman RP: Portal hypertension. In O'Neill JA, Rowe MI, Grosfeld JL et al (eds): Pediatric Surgery, Mosby, St Louis, 1998, pp Ziegler MM: Portal hypertension. In Ziegler MM, Azizkhan RG, Weber TR(eds): Operative pediatric surgery. New York, Mc Graw-Hill, 2003, pp Warren WD, Zeppa R, Fomann JJ: Selective transsplenic decompression of gastroesophageal varices by distal splenorenal shunt. Ann Surg 166: 437, Orloff MJ, Orloff MS, Ramboti M: treatment of bleeding esophagogastric varices due to extrahepatic portal hypertension: results of portal-systemic shunts during 35 years. J Pediatr Surg , Linton RR and Warren R: The emergency treatment of massive bleeding from esophageal varices by transesophageal suture of those vessels at the time of acute hemorrhage. Surgery 33: 243, Siguira M, Futagawa S: A new technique for treating esophageal varices. J Thorac Cardiovasc Surg 66: , Bambini DA, Superina R, Almond PS, et al: Experience with the REX shunt (mesenterico-left portal by-pass) in children with extrahepatic portal hypertension. J Pediatr Surg 35: 13-9, Cameron JL, Maddey WC: Mesoatrial shunt: A new treatment for Budd-Chiari syndrome. Ann Surg 187: 401, Clathworthy HW, Wall T, Watman RN: A new type of portosystemic venous shunt for portal hypertension. Arch Surg 11: 588, Colapinto RF, Stronell RD, Birch SJ, et al. Creation of an itrahepatic portosystemic shunt using the Grüntzig balloon catheter. Can Med Assoc J 126: 267-8, De Ville De Goyet J, Gibbs P, Clapuyt P, et al: Original extrahilar approach for hepatic portal revascularization and relief of extrahepatic portal hyperttension related to late portal vein trombosis after pediatric liver transplantation. Long term results. Transplantation 62: 71-5, De Ville De Goyat J, Alberti D, Falchetti D, et al: Treatment of extrahepatic portal hypertension in children by mesenterico-left portal vein by-pass: A new physiological procedure. Eur J Surg 165: , Drapanas JT: Interposition mesocaval shunt fort he treatment of portal hypertension. Ann Surg 176: , Marion P: Mesenterico-caval anastomosis. J Cardiovasc Surg 70: 70, Prasad AS, Gupta S, Kohli V, Pande GK, et al: Proximal splenorenal shunts for extrahepatic portal venous obstruction in children. Ann Surg 219: 193-6, Heyman MB, LaBerge JM, Somberg KA, et al: Transjugular portosystemic shunts (TIPS) in children. J Pediatrics 131: , Sarfeh IJ, Rypins EB, Conray RM, Mason GR. Portocaval H-graft: relationships of diameter, portal flow patterns and encephalopathy. Ann Surg 197: , Superina R, Shneider B, Emre S et al: Surgical guidelines fort he management of extra-hepatic portal vein obstruction.pediatr Transplantation 10: , De Ville De Goyet J, Alberti D, Clapuyt P, et al. Direct by-passing of extrahepatic portal venous obstruction in children: a new technique for combined hepatic protal revascularization and treatment of extrahepatic portal hypertension. J pediatr Surg 33: , Wolff M, Hirner A. Current state of portosystemic shunt surgery. Langenbecks Arch Surg 388: 141-9, Abd E-lHamid N, Taylor RM, Marinello D, et al. Aetiology and management of extrahepatic portal vein obstruction in children: King's Collage Hospital experience. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 47: 630-4, Facciuto ME, Rodriguez-Davalo MI, Singh MK, et al. Recanalized umblical vein conduit for meso-rex by-pass in extrahepatic portal vein obstruction. Surgery 145: , Atefl O, Hakgüder G, Olguner M, Akgür FM. Extrahepatic portal hypertension treated by anastomosing inferior mesenteric vein to left portal vein at rex recessus. J Pediatr Surg 38: E10-E11, Valla DC. Primary Budd-Chiari Syndrome. J Hepatol 50: , Tamgör G, Arikan C, Yüksekkaya HA et al. Childhood cirrhosis, hepatopulmonary syndrome and liver transplantation. Pediatr Transplant 12: 353-7,