Hastanede Kökenli Pnömni ve Ventilatör İlişkili Pnömni Prf.Dr.Halil Kurt Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi İbn-i Sina Hastanesi Enfeksiyn Hastalıkları ve Klinik Mikrbiylji
Hastane Kökenli Pnömni (HKP) Hastaneye yatıştan 48 saat snra (hastanın yatışında inkübasyn döneminde lmadığı bilinen) ve hastaneden taburcu lduktan snraki 48 saat içerisinde rtaya çıkan pnömnidir
Ventilatörle İlişkili Pnömni (VIP) Entübasyn sırasında pnömnisi lmayan, endtrakeal entubasyndan 48-72 saat snra gelişen HKP nin bir tipidir
Sağlık Bakımı İle İlişkili Pnömni (SBİP) Hastanede yatmayan ancak yğun sağlık bakımı ilişkili larak aşağıdakilerden bir veya daha fazlası ile luşan Önceki 30 gün içinde yara bakımı veya İV kemterapi, Bakımevinde kalanlar, Önceki 90 gün içinde >2 gün acil serviste yatma, Önceki 30 gün içinde hemdiyaliz merkezi
Gelişmekte lan ülkelerde nzkmiyal infeksiynlar
HKP de risk faktörleri En önemli önemli risk faktörü mekanik ventilasyndur. Entübasyn pnömni riskini 6-21 kat arttırır. Diğer risk vaktörleri; >70 yaş, Krnik akciğer hastalığı, Bilinç bulanıklığı, Aspirasyn, Traks cerrahisi, İntrakraniyal basınç mnitörü veya nazgastrik tüp, H2 blker veya antiasid tedavi, YBU den tanı veya terapötik amaçlı transprt, Önceden antibiytik kullanımı, Altta yatan hastalıklar.
HKP Patgenezi Knak faktörleri Antibiytik tedavisi İnvaziv girişim Slunumsal girişim Orfaringeal klnizasyn Gastrik klnizasyn Kntamine aersl ASPİRASYON İNHALASYON Bakteriyemi SOLUNUM YOLU SAVUNMA MEKANİZMALARINDA YETMEZLİK PNÖMONİ
VİP Klinik Mekanik ventilasyn alan bir hastada, ateş ile akciğer grafisinde yeni ya da ilerleyici infiltrasyn, löksitz ve/veya pürülan trakeabrnşiyal sekresyn varsa genellikle VİP düşünülmelidir. Ayrıca; Takipne Dakika ventilasynda artma Tidal vlumde azalma Oksijenasynda azalma Yüksek ksijen ihtiyacı veya daha fazla ventilasyn desteği
Ayırıcı Tanı Aspirasyn pnömnisi (Enfeksiyn lmaksızın kimyasal aspirasyn vb) Atelektazi Pulmner embli ARDS Pulmner hemraji Akciğer kntüzynu İnfiltratif tümör Radyasyn pnömnisi
Klinik Pulmner Enfeksiyn Skru KPES >6 ise VİP ile krelasyn gösterir (Duyarlılık % 60, özgüllük % 59)
Tanı Testleri Radygrafi Alt slunum ylu sekresynu Gram byama Kültür Akciğer biypsisi (nadiren)
BAL sıvısının sedimentinde nötrfillerin < %50 lması VAP i ekarte ettirir.
Kantitatif kültür Teknik Eşik değer Duyarlılık Özgüllük (cfu/ml) (%) (%) TBA 105-6 38-100 14-100 BAL 104 42-93 45-100 PSB 103 33-95 50-100 TBA (trakebrnşiyal aspirasyn) BAL (Brnkalveler lavaj) PSB ( Krunmuş fırça örneği) Akalın H. HKP (Yğun Bakım İnf. 2005)
Prkalsitnin Bakteriyel enfeksiynlu hastalarda serum düzeyi yükselir VİP tanısı alan hastalarda yapılan bir çalışmada 3 ng/ml serum prkalsitnin, duyarlılık % 78, özgüllük % 97 bulunmuştur Diğer bir çalışmada >2 ng/ml serum prkalsitnin duyarlılık % 41, özgüllük % 61 bulunmuştur VİP şüpheli hastalarda başlangıç tedavisine karar vermede rutin larak önerilmez
Ancak kanıtlanmış VİP de iki durumda serum prkalsitnini faydalı labilir; Antibiytik tedavisinin kesilmesine karar vermede Prgressif artış, septik şk ve mrtalite yönünden prgnstik marker larak Kllef MH at al, UpTDate 2010
VİP düşünülen hastalarda, brnkskpik yöntemle BAL veya brnkskpik lmayan trakebrnşiyal aspirasynla örnek alındığında; Mrtalite, hastanede kalma süresi, mekanik ventilasyn süresi, yğun bakımda kalma süresinde fark lmamıştır. Ancak daha dar spektrumlu antimikrbiyal rejim ve/veya tedavida daha hızlı deeskalasyn yapılmasını sağlamaktadır. Kllef MH at al, UpTDate 2010
Mrtaliteyi Arttıran Risk Faktörleri HKP nin uygun lmayan AB ile tedavi edilmesi Önceden AB kullanımı Pnöm. gelişmeden hst.de yattığı süre/ YB da kalma Uzamış mekanik ventilasyn Yüksek riskli patjenlerle enf (P.aeruginsa, Acinetbacter vs) Multilber ve/veya bilateral pulmner infiltratlar Altta yatan hastalığın ağırlığı Ağır sepsis/septik şk/mods İleri yaş Slunum yetersizliğinin ağırlaşması (PaO2/FiO2<240) Türk Traks 2009
ÇİD li Bakterilerle HKP Gelişimine Yl Açan Risk Faktörleri Önceki 90 gün içinde AB kullanımı Hastaneye yatışının >5.günü pnömni gelişmesi Tplumda ya da hastanın tedavi edildiği birimde yüksek AB direnci lması İmmünsupresif tedavi ya da hastalık SBİP kriterleri lması Türk Traks 2009
ÇİD li bakteriler için risk faktörü lmayan hastalarda Antibiytik Tedavisi Seftriaksn (1x2 gr) Ampisilin sulbaktam(4x3 gr) Pip-taz (3x4.5 gr) Levflksasin (1x750 mg) Mksiflksasin (1x400 mg) Ertapenem (1x1 gr)
ÇİD li bakteriler için risk faktörü lan Sefepim (3x2 gr) Seftazidim ( 3x2) İMP (4x 500 mg) Merpenem (3x1 gr) Dripenem (3x500 mg VİP de >4 s inf) Pip-taz 4x4.5 gr) Aztrenam (3x2 gr) + hastalarda Antibiytik Tedavisi Siprflksasin (3x400 mg) Levflksasin (1x750 mg)