Behçet Hastalığında Tanı ve Ayırıcı Tanı

Kitap Bölümü DERMAN Behçet Hastalığında Tanı ve Ayırıcı Tanı Can Ergin, Habibullah Aktaş Giriş Behçet hastalığının özgün bir laboratuvar bulgusu olmadığından. hastalığın tanısı klinik bulgulardan oluşan kriterlere göre konulmaktadır. Bugüne kadar bir çok tanı kriteri bildirilmiştir. Bunlardan bazıları, 1974 Japon, 1974 O Dufy, 1980 Zhang, 1986 James kriteleri ve 1990 yılında Behçet hastalığı Uluslararası Çalışma Grubu (BHUÇG) tarafından belirlenen tanı kriterleridir. Günümüzde en yaygın kabul gören ve kullanılan kriter, BHUÇG tanı kriterleridir. Uluslararası Çalışma Grubu, 7 ülke, 12 merkezden 914 Behçet hastası ve 348 kontrol grubundan elde edilen veriler üzerinden tanı kriterlerini belirlemişlerdir [1]. Bu kriterler şunlardan oluşmaktadır: Yılda 3 kezden fazla olan hasta ya da hekim tarafından görülen oral ülser (minör, majör veya herpetiform), Ek olarak aşağıdaki kriterlerden en az ikisinin mevcut olması; Hasta veya hekim tarafından gözlenen genital ülser veya skarı Eritema nodozum benzeri lezyonlar (hasta veya he- DOI: 10.4328/DERMAN.3564 Received: 01.05.2015 Accepted: 23.05.2015 Published Online: 24.05.2015 Corresponding Author: Can Ergin, Cinnah Cad. Yeşilyurt Sok. 15/7, Kavaklıdere, 06690, Ankara, Türkiye. GSM: +905056831264 E-Mail: drcanergin@hotmail.com 78 Derman Tıbbi Yayıncılık

kim tarafından görülen), papülopüstüler lezyonlar, akneiform nodüller lezyonlar, psödofolikülit (hekim tarafından gözlenen) Paterji testi pozitifliği (hekim tarafından 24-48 saat sonra değerlendirilen) Anterior veya posterior üveit veya retinal vaskülit (göz doktoru tarafından tesbit edilen) Bu kriterlerin duyarlılığı %91, özgüllüğü %96 olarak bildirilmiştir (1). Ülkemizde yapılan bir çalışmada, 302 Behçet hastası ve 438 kontrol grubu ile bu kriterlerin duyarlılık ve özgüllüğü yeniden test edilmiş, duyarlılık %98, özgüllük %99 bulunmuştur [2]. BHUÇG tanı kriterlerinin yetersiz olduğu veya revize edilmesi gerektiğini öne sürenler de mevcuttur. Kriterleri eleştiren bir çalışmada, tanı kriterlerinden paterji testinin çıkarılıp, onun yerine organ tutulumlarının konulması gerektiği söylenmektedir [3]. Ayırıcı Tanı Behçet hastalığının majör tanı kriteri oral ülserler olduğuna göre, öncelikle oral ülser görülen hastalıklarla ayırıcı tanıyı yapmak önemlidir. Genital ülser görülen hastalıklar da, ayırıcı tanı bakımından göz önünde bulundurulmalıdır. Hastalıktan şüphelenildiğinde papülopüstüler lezyonlar, eritema nodozum benzeri lezyonlar, akneiform nodüller bakımından da hastalar dikkatli incelenmeli ve sorgulanmalıdır. Ancak oral ve genital ülser olmayan hastalarda diğer deri bulgularının tanısal değerinin çok önemi bulunmamaktadır [4-6]. Oral mukoza ülserleri görülen hastalıklar 1- Rekurren aftöz stomatit Rekurren aftöz stomatit (RAS) oral mukozada en sık ülser yapan hastalıktır. Çok sık rastlanan bir hastalık olup, toplumun %20 sini etkilemektedir. RAS ın minör, majör ve herpetiform olmak üzere üç farklı tipi bulunmaktadır. En sık görülen tipi minör tipidir. Minör RAS ta ülser çapı 1 cm nin altındadır. Ülserler ağrılı, yuvarlak, keskin sınırlı, üzerleri sarı-gri bir psödomemb- Behçet Hastalığı Tanı ve Tedavisi 79

ranla kaplı olup, etrafları eritemli bir halo ile çevrilidir. Ülserler genellikle 2 haftada skarsız iyileşir. Majör ülserler daha büyük ve derindir. İyileşmeleri daha uzun zaman alır ve sıklıkla skar bırakırlar. Herpetiform ülserler 4 mm den küçük çaplı, herpetiform şekilde dağılmış çok sayıda ülserden oluşur. Birleşerek daha büyük ülserlere dönüşebilirler [7]. 2- Enfeksiyonlar 2a. Herpes virüs enfeksiyonları Herpes labialis, genellikle dudakta ve bazen oral mukozada, eritemli zeminde, ağrılı grube veziküllerle karakterize bir enfeksiyon hastalığıdır. Prodromal dönemden sonra kızarıklık ve papül oluşur. Ardından papül veziküle dönüşür. Vezikülün üzeri krutlanır ve epitelizasyonla normal deri oluşur. Bazen vezikül bir ülsere dönüşür. Ülserler daha geç iyileşir. Oral herpes enfeksiyonlarının, primer veya tekrarlayan formları hastanın yaşam kalitesini olumsuz yönde etkilemektedir. Tanı çoğunlukla hikaye ve klinik bulgulara dayanmaktadır [8]. Primer herpetik gingivostomatit, gençlerde hafif seyrederken, yaşlılarda şiddetli olabilir. Vezikül ve ülserler, dudaklar, dil, damak, farenks veya diğer oral mukoza alanlarında oluşabilir. Ülserler iz bırakmadan yaklaşık 10 günde iyileşir. Yeme güçlüğü, lenfadenopati ve halitosis eşlik edebilir. Su çiçeğinde ise lezyonlar oral mukozayla sınırlı olmayıp, tüm vücuda yayıldığı için, Behçet hastalığının oral aftlarıyla su çiçeğinin ayrımı çok zor değildir [6]. 2b. Herpangina Koksaki virüsler başta olmak üzere ekovirüsler veya enterovirüslerin neden olduğu bir çocukluk çağı hastalığıdır. Akut ateş, baş ağrısı, boğaz ağrısı, yutma güçlüğü ve iştahsızlık gibi şikayetlerle başlar. Genellikle posterior orofarenks bölgesine yerleşmiş bir veya birkaç adet, 2 mm çaplı sarımsı beyaz, hafif kabarık, etrafı eritemli veziküller oluşur. Veziküller 2-4 mm çaplı, zımba deliği şeklinde, grimsi sarı renkli krateri olan ül- 80 Derman Tıbbi Yayıncılık

serlere dönüşür ve tüm farenksi kaplayabilir. Lezyonlar 5-10 günde kaybolur [9]. 2c. Enfeksiyöz mononükleozis Epstein Barr virüsün neden olduğu, ateş, generalize lenfadenopati, boğaz ağrısı ile karakterize viral bir hastalıktır. Makülopapüler bir döküntü, sarılık, damakta peteşiler ve oral ülserler tabloya eşlik edebilir. Hastalık çoğunlukla kendiliğinden iyileşir [6,10]. 2d. Sitomegalovirüs Sitomegalovirüsler oral mukozada veya gingivada büyük ve kronik ülserlere neden olabilir. Bu enfeksiyonlar immün yetmezlik durumlarında veya HIV enfeksiyonlarında daha sık görülürler. Bu ülserlerin tanısı zordur ve sıklıkla gansiklovir tedavisine iyi yanıt vermeleriyle tanı konur [11]. 2e. Human herpes virüs 8 (HHV-8) HHV-8 özellikle HIV li hastalarda veya iyatrojenik immünsüprese hastalarda oral mukozada Kaposi sarkom lezyonlarına neden olabilir. Lezyonlar kırmızı- mor renkli makül, papül, nodül veya ülserler şeklinde olup, genellikle damak ve gingivayı etkiler. Pigmentsiz olduğunda skuamöz hücreli karsinomla karışabilir [11]. 2f. HIV HIV li hastaların oral mukozasında derin, ağrılı ülserler oluşabilir. Bukkal ve farenks mukozası en sık etkilenir. Ülserler disfaji ve dizartri yapabilir. HIV le ilişkili bu ülserlerin etyolojisi tam bilinmemektedir. Bu ülserler talidomide iyi cevap verir [11]. 2g. Akut nekrotizan ülseratif gingivit Akut nekrotizan ülseratif gingivitte (Vincent hastalığı) ülserler hemen hemen her zaman gingivaya sınırlıdır. Kolaylaştırıcı faktörler kontrolsüz diyabet, sigara tüketimi ve immün yetmezliktir. Ülserler lokalize veya generalize olabilir. Bazen servikal lenfadenopati, nadiren Behçet Hastalığı Tanı ve Tedavisi 81

de halsizlik görülür. Ağız genellikle kötü kokar [11]. 2h. Mikobakteri enfeksiyonu Primer tüberküloz kaynaklı oral lezyonlar nadir olup, oral mikobakteri lezyonları çoğunlukla pulmoner tüberküloza sekonderdir. Tüberküloz basili sıklıkla dilde soliter, nekrotik bir ülsere neden olur. Atipik mikobakteri oral mukozada nadiren enfeksiyon yapar. Lezyonlar genelde HIV infekte hastalarda görülür. Oral mukoza veya gingivayı etkiler [11]. 2i. Sifiliz Hem primer, hem sekonder, hem de tersiyer sifilizde oral ülsere lezyonlar oluşabilir. Primer sifilizde tipik lezyon alt veya üst dudakta oluşan, yuvarlak kenarlı, yüzeyel veya derin ülserlerdir. Lezyonlar gingivaya da sınırlı kalabilir. Uygun antibiyotik tedavisiyle iyileşirler. Sekonder sifilizde, oral mukozada multiple sayıda papül ve ülsere lezyonlar oluşabilir. Tersiyer sifilizde ise gomlar nedeniyle ülserler oluşur. İzole kronik ülserler doku destruksiyonuna neden olabilir [11]. 2j. Mantarlar Kronik mukokutanöz kandidiazis bazen dilin dorsumunda ülserlere yol açabilir. HIV pozitif hastalarda aspergillus fumigatum ve histoplazma kapsülatum gibi sistemik mantar enfeksiyon ajanları oral mukoza ve gingivada inatçı ülserlere neden olabilir [11]. 3- Travmatik ülserler Oral mukozadaki ülserler fiziksel, kimyasal veya ısıya bağlı oluşabilir. Fiziksel travma keskin dişler veya diş kenarlarıyla veya diş fırçalamayla da olabilir. Lokal aspirin uygulanması veya kokain kullanımı diğer ülser nedenlerindendir. Burundan kokain çekilmesi sonucu burun tabanında iskemik nekroz ve ülser oluşur. Sonuçta burun tabanı delinir ve oronazal fistül oluşur [6,11]. 82 Derman Tıbbi Yayıncılık

4- Dermatolojik hastalıklar 4a. Pemfigus vulgaris ve paraneoplastik pemfigus Pemfigus vulgaris ve paraneoplastik pemfigus, pemfigusun oral mukozayı tutan iki alt tipidir. Keratinosit adhezyon proteinlerine karşı otoantikorlar mevcuttur. Klinik olarak kutanöz flasid bül ve oral erozyonlarla karakterizedir. Lezyonlar oldukça ağrılıdır. Tanıda deri biyopsisi, direkt ve indirekt immünofloresan mikroskopisi kullanılır. Paraneoplastik pemfigusta malignite araştırmak gerekir [12]. 4b. Mukoz membran pemfigoidi (skatrisyel pemfigoid) Mukoz membran pemfigoidi konjunktiva, farenks, larenks, özofagus dahil tüm mukozal yüzeyleri tutar. Deri tutulumu sık değildir, ancak tutulum olduğunda baş-boyun bölgesinde gergin büller ve erozyonlar oluşur. Lezyonlar genellikle skar bırakarak iyileşir. Skarlara bağlı olarak görmede azalma, körlük, ses kısıklığı ve hava yolu obstrüksiyonu gibi sonuçlar ortaya çıkabilir [13]. 4c. Dermatitis herpetiformis ve Lineer IgA dermatozu Dermatitis herpetiformiste oral lezyonlar nadir de olsa görülebilir. Lezyonlar vezikül, kanlı büller, irregüler ülserler ve deskuamatif gingivit şeklindedir. Benzer lezyonlar lineer IgA dermatozunda da izlenebilir [11]. 4d. Oral liken planus Oral liken planus lezyonları çoğunlukla bilateral olarak posterior bukkal mukozalara yerleşir. Her zaman simetrik olmayabilir. Lezyonlar alevlenmeler ve remisyonlarla seyreder. Retiküler, papüler, plak, atrofik, erozif ve büllöz olmak üzere değişik klinik formları vardır [14]. 4e. Sistemik lupus eritematozus (SLE) SLE de iki farklı oral mukoza ülseri görülür. Birisi oral Behçet Hastalığı Tanı ve Tedavisi 83

diskoid ülserler, diğeri spesifik olmayan aftöz ülserlerdir. Lupusa spesifik ülserler, soliter eritem olarak başlar ve sonuçta retiküler sınırlı diskoid ülserlere dönüşür. Bu lezyonlar tipik olarak sert damakta yerleşir ve ağrısızdır. Spesifik olmayan aftöz ülserler ise ağrılı olup, bukkal mukoza, dudaklar, nazal septum veya nazofarenkse yerleşirler [15]. 4f. Eritema multiforme (EM), Steven Johnson Sendromu (SJS) ve Toksik epidermal nekroliz (TEN) EM, SJS ve TEN oral mukozayı tutabilir. SJS ve TEN diğer mukozal yüzeyleri de etkiler. Oral mukozada hafif veya şiddetli eritemle birlikte erozyon ve ülserler oluşur. Lezyonlar tüm mukozayı kaplayabilir. SJS ve TEN lezyonları skar bırakarak iyileşir. Özellikle TEN in mortalitesi yüksektir [16]. 5- Hematolojik hastalıklar Birçok hematolojik hastalıkta oral mukozal ülserler görülebilir. Anemiler, lösemiler, lenfomalar, miyeloproliferatif hastalıklar (özellikle multiple myelom), miyelodisplaziler ve tüm nötropeniler oral mukozal ülserlere neden olabilir [11]. 6- Gastrointestinal sistem hastalıkları 6a. Gluten duyarlı enteropati Tedavi edilmemiş gluten duyarlı enteropati hastalarının %1-5 inde RAS lezyonlarına benzer süperfisyel oral mukozal ülserler oluşur [11]. 6b. Crohn hastalığı Crohn hastalarının %9 unda oral ülserler olur. Oral ülserler hastalığın ilk veya tek klinik bulgusu olabilir. Crohn hastalığında iki tip ülser oluşur. Biri bukkal mukozada oluşan lineer derin ülserler, diğeri muhtemelen hematolojik yetmezliğe bağlı yüzeyel mukozal ülserlerdir [11]. 84 Derman Tıbbi Yayıncılık

6c. Ülseratif kolit Ülseratif kolit, oral mukozada aftöz ülserlere veya piyostomatit vegetans denilen multiple püstüllere neden olabilir. Piyostomatit vegetans lezyonları, ağız içinde üst ve alt anterior vestibüllerde, yumuşak damakta ve posterior sert damakta görülür. Piyostomatit vegetans daha nadir olarak Crohn hastalığında da meydana gelebilir [11]. 7- Reiter sendromu Klasik triadı non-gonokoksik üretrit, artrit ve konjunktivit olan Reiter sendromunda oral ülserler görülebilir. Sirsine balanit ve keratoderma blenorajikum hastalığın diğer deri bulgularıdır [6]. 8- İlaçlar İlaçlar dilde veya oral mukozada ülsere neden olabilirler. İlaçlara bağlı oluşan ülserler genellikle tedaviye dirençli olurlar ancak ilaçlar kesildiğinde iyileşirler. Betablokerler, immünsüpresif ajanlar, antibiyotikler, steroid olmayan analjezikler, bifosfanatlar, vazodilatörler ve antiproteaz ilaçlar oral mukozada en sık ülser yapan ilaçlardır [6]. 9- Skuamöz hücreli kanser Tüm oral kanserler ülser yapabilir. Bunların en önemlisi oral skuamöz hücreli kanserdir. Uzun süreli oral ülserlerde skuamöz hücreli kanser mutlaka akılda tutulmalı ve şüpheli olgularda gecikmeden biyopsi alınmalıdır [6]. 10- Diğer hastalıklar MAGIC sendromu (oral ve genital ülserler, kıkırdak inflamasyonu), ve PFAPA sendromu (Periyodik ateş, aftöz stomatit, farenjit ve servikal adenit) oral mukozada ülser yapabilen iki farklı sendromdur [17,18]. Genital ülser görülen hastalıklar 1- Enfeksiyonlar Behçet Hastalığı Tanı ve Tedavisi 85

1a. Genital herpes enfeksiyonları Primer herpes enfeksiyonları eritemli zeminde çok sayıda veziküller ve inguinal lenfadenopati ile başlar. Veziküller zaman içinde püstüle döner, sonra da açılıp üzeri krutlu erozyonlara dönüşür. 10-14 günde iyileşir. Tanı için Tzank testi, herpes virüs kültürü ve serolojiden faydalanılır [6]. 1b. Sifiliz Primer sifilizde peniste veya vulvada ortaya çıkan şankr, sert, indure ve ağrısız bir ülserdir. Ülser, sekonder enfekte olursa ağrı yapabilir. Hastalarda cinsel temas mutlaka sorgulanmalıdır. Tanı karanlık alan mikroskopisi ve seroloji ile konulmaktadır [6]. 1c. Şankroid Haemophilus ducreyi tarafından oluşturulan genital bölgede ağrılı ülserler ve süpüratif lenfadenopatilerle seyreden bir hastalıktır [6]. 2- İlaçlar Genital bölgede fiks ilaç erüpsiyonları sık görülür. Aynı ilaç verildiğinde aynı yerde döküntü oluşur. Önce morumsu bir eritemle başlar, sonrasında bül, ardından ülser oluşur. Ülserler ağrılıdır. En sık neden olan ilaçlar sulfonamid, tetrasiklin, metronidazol, non-steroid antiinflamatuar ilaçlar ve fenitoindir [6]. 3- Diğer hastalıklar Daha nadir görülmekle birlikte liken sklerosis, liken planus, eritema multiforme/steven johnson sendromu, skuamöz hücreli kanser, kaposi sarkom, lösemi ve lenfomalar, HIV enfeksiyonu, skatrisyel pemfigoid ve travma da genital bölgede ülsere lezyonlara neden olabilmektedir. Kaynaklar 1. International Study Group for Behçet s disease. Criteria for diagnosis of Behçet s disease. Lancet 1990;335:1078-80. 2. Tunç R, Uluhan A, Melikoğlu M, Ozyazgan Y, Özdoğan H, Yazıcı H. A reassesment of the International study group criteria for the diagnosis (classification) 86 Derman Tıbbi Yayıncılık

of Behçet s syndrome. Clin Exp Rheumatol 2001;19:45-7. 3. Yurdakul S, Yazıcı H. Behçet s Syndrome. Best Prac Res Cli Rheumatol 2008;22: 793-809. 4. Escudier M, Bagan J, Scully C. Behçet s disease. Oral Disease 2006;12:78-84. 5. Kontogiannis V, Powell RJ. Behçet s disease. Postgrad Med J 2000;76:629-37. 6. Köse O. Behçet hastalığında tanı ve ayırıcı tanı. Türkderm 2009;43:87-91. 7. Nadendla LK, Meduri V, Paramkusam G, Pachava KR. Relationship of salivary cortisol and anxiety in recurrent aphthous stomatitis. Indian J Endocrinol Metab. 2015 19:56-9. 8. Arain N, Paravastu SC, Arain MA. Effectiveness of topical corticosteroids in addition to antiviral therapy in the management of recurrent herpes labialis: a systematic review and meta-analysis. BMC Infect Dis. 2015;15:82. 9. Viral diseases. In: James WD, Berger TG, Elston DM. Andrews Diseases of The Skin, 10th edition. Canada: Elsevier Inc. 2006: 398. 10. Chhabra P, Law AD, Sharma U, Suri V, Sachdeva MS, Kumari S ve ark. Epstein-barr virus infection masquerading as acute leukemia: a report of two cases and review of literature. Indian J Hematol Blood Transfus. 2014;30:26-8. 11. Porter SR, Leao JC. Review article: oral ulcers and its relevance to systemic disorders Aliment Pharmacol Ther. 2005;21:295-306. 12. Santoro FA, Stoopler ET, Werth VP. Pemphigus. Dent Clin North Am. 2013 ;57:597-610. 13. Chan LS, Ahmed AR, Anhalt GJ, Bernauer W, Cooper KD, Elder MJ, et al. The first international consensus on mucous membrane pemphigoid: definition, diagnostic criteria, pathogenic factors, medical treatment, and prognostic indicators. Arch Dermatol. Mar 2002;138:370-9. 14. Mostafa D, Tarakji B. Photodynamic therapy in treatment of oral lichen planus. J Clin Med Res. 2015;7:393-9. 15. Chiewchengchol D, Murphy R, Edwards SW, Beresford MW. Mucocutaneous manifestations in juvenile-onset systemic lupus erythematosus: a review of literature. Pediatr Rheumatol Online J. 2015;13:1. 16. Shah SN, Chauhan GR, Manjunatha BS, Dagrus K. Drug induced erythema multiforme: two case series with review of literature. J Clin Diagn Res. 2014 ;8:1-4. 17. Kötter I, Deuter C, Günaydin I, Zierhut M. MAGIC or not MAGIC--does the MAGIC (mouth and genital ulcers with inflamed cartilage) syndrome really exist? A case report and review of the literature. Clin Exp Rheumatol. 2006;24:108-112. 18. Mehregan FF, Ziaee V, Ahmadinejad Z, Tahghighi F, Sabouni F, Moradinejad MH. Periodic Fever, Aphthous Stomatitis, Pharyngitis and Cervical Adenitis (PFAPA) Syndrome in Iranian Children First Report of Iranian Periodic Fever and Autoinflammatory Registry (IPFAIR). Iran J Pediatr. 2014;24:598-602. 19. Bunker CB. Diseases and Disorders of Male Genitelia. In: Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, Wolff K. Fitzpatrick s Dermatology in General Medicine, 8th edition. Vol.1. USA:The McGraw-Hill Companies, Inc. 2012:859-868. Behçet Hastalığı Tanı ve Tedavisi 87