Çocuk ve Ergen Obezitesinde Ağırlık Yönetimi

Derleme - Review Klinik Tıp Pediatri Dergisi Cilt: 5 Sayı: 5 Eylül - Ekim 2013 Diyetisyen Hatice KARSLIOĞLU Kibem Kişisel Beslenme Eğitim Merkezi, Ankara Yazışma Adresleri /Address for Correspondence: Cinnah Caddesi.24/9 Çankaya ANKARA Tel/phone: +90 0 312 468 08 86 Anahtar Kelimeler: Çocukluk, obezite, diyet ilkeleri, obezitede davranış tedavisi. Keywords: Childhood, obesity, dietary instructions, formation of habits in obesity. Çocuk ve Ergen Obezitesinde Ağırlık Yönetimi Weight Management in Childhood and Adolescent Obesity Özet Obezite hem gelişmiş hem de gelişmekte olan ülkelerde prevalansı artan, erişkinleri olduğu kadar, giderek çocukları da etkileyen kronik bir hastalıktır. Günümüzde obezitenin görülme sıklığı her yaş grubunda artmaktadır. Bunun nedeni modern yaşamın getirdiği fast-food tüketiminin fazla miktarda tüketilmesi, ailenin yanlış beslenme alışkanlıkları, çocukların fiziksel aktiviteden uzaklaşarak televizyon ve bilgisayar oyunlarına yönelmeleridir. Erken müdahale ile çocuklara doğru beslenme alışkanları ve fiziksel aktivite kazandırılarak erişkinlikte obezitenin oluşması engellenebilir. Summary The prevalence of obesity is increasing in both developed and developing countries, is increasingly affecting children as well as adults, and is a chronic disease. Nowadays, the incidence of obesity is increasing in every age group. The reason for this is that consuming a lot of modern life, fast food consumption, physical activity away from the wrong family eating habits, children's inclining towards television and computer games. Early intervention with children with proper nutrition and physical activity by means of the formation of habits in late adolescence obesity can be prevented. Giriş Dünya genelinde çocuklarda görülen aşırı kilo/obezite çok ciddi boyutlara ulaşmıştır. Elde edilen bilgilere göre dünya çapında çocukların %20-25 i aşırı kilolu veya obezdir. Kız çocuklarında ve adolesanlarda obezite görülme sıklığı erkeklere oranla daha fazladır. ABD de 11 milyon çocuğun aşırı kilolu veya aşırı kilolu olmaya çok yakın olduğu bilinmektedir. Ayrıca adolesan dönemdeki erkeklerin %23.7 si kızların %36.4 ü kendini fazla kilolu hissetmektedir (1). Çocuklukta obezite yaşamın ilk yılı, 5-6 yaş arası ve puberte döneminde artış göstermektedir. Obez çocukların 1/3 ü, obez adolesanların ise %80 i erişkin yaşa ulaştıklarında da obez kalmaktadırlar. Diğer yandan erişkin yaşlarda görülen obezite vakalarının %30 kadarında başlangıcın çocukluk çağlarına dayandığı bilinmektedir. Düşük www.kliniktipdergisi.com 35

ya da iri doğum ağırlıklı bebeklerin çocukluk ve erişkin dönemde obez olma riskleri yüksektir (2). Obezite sıklığı sosyo-ekonomik düzeye göre değişim göstermektedir. Gelişmiş ülkelerde obezitenin yüksek sosyo-kültürel düzeylerde daha sık olduğu gösterilmektedir (2,3). Vücutta yağ dokusunun fizyolojik olarak en yüksek olduğu iki dönem sütçocukluğu dönemi (%28 kadar) ve prepubertal dönemdir (%25 kadar) (4). İlk yaşta, özellikle ilk 6 ayda şişmanlık sıktır. Çocuğun yürümesi ve hareketlerinde artış nedeniyle bir yaşından sonra şişmanlık sıklığı giderek azalır. Prepubertal dönemde kız ve erkek çocukta şişmanlık sıklığında ikinci bir artış gözlenir. Menstürasyon başladığı sırada kız çocuklarının önemli bir oranında ağırlık fazlalığı görülür. Erkek çocuklarında ise pubertenin ilerlemesi ile yağ dokusunda azalma dikkati çeker (5). Araştırmalara göre çocukluk çağı şişmanlığın 30 yıl öncesine göre arttığı ve şişman çocukların %30 unun şişman yetişkin olduğu rapor edilmiştir (6,7). Bu araştırmaların bazı sonuçlarına göre: Bebeklik döneminde ağırlığı 90.persantilin üzerinde olanların %60 ının çocuklukta, %36 sının da yetişkin dönemde şişman oldukları, Erişkin şişmanların yaklaşık 2/3 ünde şişmanlık başlangıç yaşının 5-6 yaşlarında olduğu, Hatta erişkin şişmanlığın sorumlusunun 2 yaş üzeri ve ergenlik çağı şişmanlık olduğu vurgulanmaktadır (Tablo 1). Tablo 1. Yetişkinlerde BKİ (kg/m 2 ) göre ağırlık artışının başlama dönemleri. BKİ (kg/m 2 ) Ağırlık Artışının 25-29.9 30-34.9 >35 Başlama Dönemi Kilolu (n:48) Şişman (n:34) Ağır Şişman (n:30) Bebeklik (%) 10.0 20.1 26.1 Adolesan (%) 30.0 26.3 42.3 Yetişkin (%) 60.0 53.6 30.8 Galtier FD, et al. Int J Obes 1995; 19 (7): 443. Çocukluk ve Adolesan Dönemde Obeziteyi Etkileyen Faktörler 1. Genetik faktörler Çocukluk ve adolesan çağı obezitesinde genetik faktörlerin çok önemli olduğu bilinmektedir. Obezite aşırı adipoziteye yatkınlık olarak tanımlanabilen bir polijenik hastalık olduğu için, çocuk obezitesinde bazı genetik mutasyonların önemli olduğu ve hastalığı beraberinde getirdiği gözlenmiştir. Ayrıca etnik kökene bağlı olarak da yine genetik faktörlerin etkisiyle obezite görülme sıklığı da değişebilir. ABD de beyaz Amerikalılara oranla siyah, yerleşik ve Hispanik Amerikalıların daha kilolu olduğu belirtilmektedir (8). Çocuğun obez olma şansı; her iki aile obez ise %80, sadece biri obez ise %40, her ikisi de obez değilse %14 dür (2,5). Kilo alma ile ilgili genler daha çok kilo almaya eğilimli ortamlara maruz kalan kişilerde kilo alma riskini arttırırlar, direk olarak kilo almaya sebep olmazlar (9). 2. Çevresel Faktörler İnsanlar çevresel faktörlere anne karnından itibaren maruz kalmaya başlarlar (10). Prenatal dönem obezite gelişiminde kritik ve duyarlı bir dönemdir. Annenin diyabetik veya obez olması ve hamilelik sırasında aldığı kilo obezite riskini arttırmaktadır (11). Erken hamilelik döneminde malnütrisyona maruz kalan annelerin çocukları hayatın ilerleyen dönemlerinde daha fazla obez olma riskine sahiptirler. Benzer şekilde intrauterin dönemde hiperglisemiye maruz kalan çocuklarda çocukluk döneminde glukoz intoleransı geliştirirler ve obez olma riskleri artar. Bu değişikliklerin mekanizmaları tam anlaşılmamıştır. Ancak hayvan deneyleri hamilelik sırasında ciddi aşırı beslenme veya ciddi az beslenmeye maruz kalmanın hipotalamik gelişim ve pankreatik beta-hücre gelişimini etkilediğini düşündürmektedir (12). 3. Hastalık Faktörleri Çocuklarda görülen hipotiroidizm (hipotalamik, hipofiz veya tiroid kökenli olabilir), hiperkortizolizm (Cushing sendromu; aydede surat, santral obezite, glikoz intoleransı, kısa boy ile karakterizedir), primer hiperinsülizm, psödohipoparatiroidizm, büyüme hormonu eksikliği (kısa boy, obezite, artmış kolesterol, yağ distribüsyon değişimleriyle karakterizedir) ve hipotalamik hasar (adiposit hipotrofisi, baş ağrısı, görme bozuklukları, hiperfaji, hipodipsi, aşırı uyuma, konvülziyonlar, santral hipogonadizm-hipotiroidizm, hipoadrenalizm, diabetes insipidus, hiperprolaktinemi, hiperinsülinizm ve tip IV hiperlipidemiyle karakterize olarak gelişebilir) obezitenin önemli nedenlerindendir. Ayrıca hipotalamik tümörler, enfeksiyonlar, travmalar, vasküler lezyonlar ve sendromlar obeziteye neden olabilir (13). 4. Ailesel Faktörler Şişmanların fazla yeme isteğinin ve beslenme biçiminin aile çevresinden edinilen bir alışkanlık olduğu ileri sürülmektedir (5). Çocuklar için, yeme genellikle sosyal bir durumdur. Aileyi, diğer gençleri, akranları içeren diğer insanları gözlemleyerek kendi yeme davranışını ve ter- 36 www.kliniktipdergisi.com

cihini oluşturur. Çocukların yiyecek tercihleri, ailelerinin yeme davranışlarından ve yiyecek seçim tercihleri ile şekillenir (10). Çocuklar enerji yoğunluğu olan besinleri tercih etmeyi öğrenmeye eğilimlidirler. Çocuk öğretmenin, anne-babanın veya arkadaşların yediği yemekleri yemeye eğilimlidirler. Yemek yediği için ödüllendirildiğinde çocuk aşırı yemeğe başlayacaktır. Çocuk görebildiği ama yasaklanmış olan yiyecekleri arzular (14). Çocukların kendi kendilerini kontrol etme yeteneklerini, anne babaların belli davranışlarından etkilenebilirler. Anne babaların çocuklarını açlık ve doygunluk işaretlerine göre besledikleri veya tabaklarındaki bütün yemeği bitirdikleri için ödüllendirildikleri bir çalışmada, çocukların kontrol enerji alımını kontrol etme yetenekleri kaybolduğu ve yemek yeme karşılığında ödüllendirilme bağlamında yemek alımı artmıştır (15). Brich in çalışmalarından bazıları, çocuklara bir öğünden sonra (doyduktan sonra) ek yemek yeme olanağınının verildiği serbest giriş prosedürünü kullanılır. Çocuklar odada 10 dakika boyunca oyuncaklar, kitaplar ve çok miktarda çerez (patlamış mısır, patates cipsi, çikolata ve dondurma gibi) yalnız bırakırlar. Serbest giriş süresi içinde ortama kalori alımı, o yaş grubu için önerilen günlük kalori alımının %6-12 sidir. Çocuklar aç olmasalar bile, çerez yiyecekler sunulduğu zaman bunları yiyeceklerdir. Erişkinler ile ilgili yapılan retrospektif bir çalışmada, kendi anne-babalarınının yiyecekleri ödül olarak kullandığını hatırlayan kişilerin, yiyeceklerin bu şekilde kullanıldığını hatırlamayan kişilerle karşılaştırıldığında, diyete uyamadıkları ve aşırı yemek yemeye eğilimli oldukları saptanmıştır (16). 5. Reklamlar ve Televizyon Yeme isteğini arttırıcı reklamlar ve değişik şekillerde yeme modelleri ve mesajları veren programlar da çocukların yeme seçimleri üzerine etki etmektedir (17). Çocuk 2 yaşını geçtiği zaman, beslenme ile ilgili toplumsal mesajlar belirgin olarak değişir. Sağlık için uygun besin maddelerinin önemine dikkat çekilmezken, çocuklar sağlıksız besin maddeleri ile ilgili çok sayıda reklamın hedefi haline gelirler. Çocuklar her yıl 10,000 besin maddesi reklamına maruz kalmaktadır. Bu besin maddelerinin %95 i, fast-food, şeker, kahvaltılık gevrek ve meşrubattır (18). Okul öncesi çağa geldiğinde, çocuğun belli gıda ürünleri için tercihleri olmaya başlar ve McNeal a göre baskıya bağlı tüketici haline gelir (19). Reklamcılar kahvaltılık gevrek kutularını çocuğun göz seviyesine göre yerleştirirler; çünkü küçük çocukların bunların markalarını tanıdıklarını ve el arabasında oturdukları yerden bunları isteyeceklerini bilirler (20). Anne-babalara yönelik gıda ürünleri reklamlarında ise bir çocuğa şeker vermenin çocuğu daha tatlı yapacağı veya çocuğa onu ne kadar çok sevdiğinizi anlatacağı mesajını vermektedir. 1997 de besin endüstrisi, reklam için 7 milyar dolar harcadı: bu miktar, aynı yıl ABD Tarım Bakanlığının beslenme eğitimi için harcadığı 333 milyon doların 21 katıdır (21). 6. Psikolojik Faktörler Bazı çocuklarda psikolojik sorunlara tepki olarak aşırı iştahsızlık görülebileceği gibi, bazılarında bu tepki fazla yeme şeklinde ortaya çıkar. Anne baba ve çocuk arasındaki ilişkiler, ev ortamındaki problemler, arkadaş grupları tarafından kabul edilmeme, derslerdeki başarısızlıklar bireyin ruhsal yapısını etkileyerek beslenme bozukluklarına neden olmaktadır (22). Bazı çocuklarda özellikle puberte döneminde arkadaş edinememe, grup faaliyetlerine katılmama gibi ortaya çıkan psikolojik bozukluklar çocuğun obezite derecesini arttırmaktadır (2). Nadir olarak obezite, psikiyatrik bir hastalığa eşlik edebilir. Mental retarde çocuklarda da obezite sıklığı yüksektir (5). Psikanalitik kurama göre fazla yeme, psikoseksüel gelişmenin oral dönemine bağlı kalmasından kaynaklanır. Yemek yeme, parmak emme gibi oral etkinlikler erken yaşamda yakınlığa ve sevgiye eşdeğerdir, daha sonraki yaşamda sevgi ve güvenliğe olan gereksinim doyurulmamışsa, oburluk bunların yerine geçer. Yaşam üzücü ise, kişi yiyeceği duygularını doyurmak için kullanır. Çocuklarının her ağlama ve rahatsızlığına her zaman meme ya da biberonla cevap veren anneler, böylece onların oral doyum ve yaşantı açlığını koşullandırarak ileride stres altında kaldığında oral doyum aramasına neden olur (23). 7. Fiziksel Aktivite (FA) Faktörleri Sedanter yaşam biçiminin bir uzantısı obezitedir. Obezite genellikle düşük FA ile beraberlik göstermektedir. Düşük düzeyde FA nin obezitenin nedeni olmaktan çok sonucu olduğu da düşünülebilir. Fiziksel olarak inaktif bir yaşam sürdürenler ya da inaktif hale gelenler, genellikle aktif kişilere göre daha obezdir. Hareketsizlik, obezite nedeni olarak gözlenmekte, obezite ise hareket eksikliğine yol açarak kısır bir döngü oluşturmaktadır (23). Televizyon seyretmek ile obezite arasında pozitif ilişki bulunmuştur. Televizyon seyretmek ile vücut yağ dağılımı ve total vücut yağı arasında bir ilişki olduğu da saptanmıştır. Televizyon reklamları, kişinin tükettiği gıdanın nitelik ve niceliklerini etkilemekte, obeziteye yol açan kötü www.kliniktipdergisi.com 37

diyet alışkanlıklarına yol açmaktadır. Televizyon seyretme süresi boyunca kişilerin ana öğünlerine ilaveten ara öğün yaptıkları sıkça görülmüştür. Televizyon seyretme süresi fazlalaştıkça kişinin oturma süresi artmakta, bu da Beden Kitle İndeksi (BKİ) sinde artışa yol açmaktadır (23). Obezite sıklığı, 4 saatten daha fazla televizyon izleyen çocuklarda, 1 ya da 1 saatten daha az televizyon izleyen çocuklara göre daha yüksek olarak saptanmıştır (24). Çocuk ve Gençlerde Şişmanlığın Yol Açtığı Sağlık Sorunları Şişman çocuklar, iri ve erken gelişen çocuklardır. Ergenlikten önce boyları ve kemik olgunlaşma düzeyleri yaşıtlarına göre ileridedir. Bu nedenle ergenlik belirtileri erken yaşta ortaya çıkar, büyüme de erken yaşta tamamlanır. Şişman çocuklarda yürüme gecikir. Ekstremitelerin (kol-bacak) alt bölümlerinde yağ toplanması fazladır. Düztabanlık, bacaklarda eğrilik gibi ortopedik sorunlar sıklıkla izlenir. Deri kıvrımlarında ve bacak aralarında sürtünme sonucu pişikler görülür. Şişman erkek çocuklarda meme bölgesinde yağ toplanması (jinekomasti) görülür. Karın ve kalçalarda yağ fazlalığı nedeni ile deri çatlamaları (strialar) gözlenir. Deri altı yağ dokusunun artışı ile deri enfeksiyonları gelişebilir. Soluk alıp vermede güçlük, şişman çocukların önemli solunum yolu rahatsızlıklarındandır. Şişmanlık, kalp damar hastalıkları, hipertansiyon, diyabet gibi hastalıkların çocukluk yaşlarında ortaya çıkmasına neden olur. Kan yağları, kolesterol düzeyleri artar. Şişmanlık ne kadar erken başlarsa hastalık riski de o oranda artış göstermektedir. Şişmanlık, dengesiz beslenme sonucu geliştiğinden gerekli besin öğelerinin tüketilmemesi sonucunda bağışıklık sisteminin gelişimi ve etkinliği de azalır. Bu nedenle şişmanlık çeşitli hastalıkların hazırlayıcısı olarak karşımıza çıkmaktadır (25). Çocuklarda Obezitenin Sınıflandırılması Şişmanlığın sınıflandırması; 1) Yağ dokusunun dağılımı ve anatomik özelliklerine göre, 2) Şişmanlığın başlama yaşına göre, 3) Etiyolojiye göre yapılabilir. Bu sınıflama daha ayrıntılı olarak Tablo 2 de verilmiştir. Çocukluk Obezitenin Değerlendirilmesi 5 yaş altı çocuklarda yaşa göre ağırlık, boya göre ağırlık değerlendirilmesi önemlidir. Persantilere göre kıyaslandığında 85-95 persantil değerleri kilolu olma durumunu >95 persantil değerlerin üstü ise şişmanlığın belirleyicisidir (27). BKİ diğer bir hesaplama yöntemi olup yaşa ve boy ağırlığı dikkate alınarak değerlendirilmesi önemli bir faktör- Tablo 2. Şişmanlığın sınıflandırılması (26). Yağ dokusunun dağılımı ve anatomik özelliklerine göre I. Hipersellüler şişmanlık II. Hipertrofik şişmanlık III. Android tip şişmanlık IV. Jinekoid tip şişmanlık Şişmanlığın başlama yaşına göre etiyolojiye göre Etiyolojiye göre I. Çocukluk döneminde başlayan şişmanlık II. Erişkin dönemde başlayan şişmanlık I. Basit şişmanlık (ekzojen obezite) II. Metabolik ve hormonal bozukluklara ikincil, A. Endokrin nedenler: Hipotalamik bozukluklar Cushing hastalığı ve send. Hipotiroidizm Büyüme hormonu eksikliği Psödohipoparatiroidi İnsulinom, hiperinsulinizm Polikistik over sendromu B. İlaçlar: Glukokortikoidler Trisiklik antidepresanlar Siproheptadin Fenotiyazin Östrojen ve progesteron Lityum III. Genetik sendromlar Prader Willi send. Bardet-Biedl send. Cohen send. Carpenter send. Turner send. Alström send. 38 www.kliniktipdergisi.com

dür. 10-18 yaş grubunun BKİ ye göre şişmanlık değerlendirilmesi Tablo 3 de verilmiştir (25). Tablo 3: 10-18 yaş grubu çocuklarda BKİ ye göre şişmanlığın değerlendirilmesi. Hafif Şişman (BKİ) Şişman BKİ) Yaş (Yıl) Erkek Kız Erkek Kız 10 20 20 23 23 11 20 21 24 25 12 21 22 25 26 13 22 23 26 27 14 23 24 27 28 15 24 24 28 29 16 24 25 29 29 17 25 25 30 30 18 26 26 30 30 Çocukluk Çağı Şişmanlığın Tedavisi Çocukluk çağı şişmanlığın tedavisi oldukça zordur ve başarılı bir tedavi için şişmanlığın nedenlerinin doğru olarak saptanması ve iyi bir ekip çalışması gereklidir. Tedavide uygulanan yöntemler 5 grupta toplanabilir (25). Fiziksel aktivite Davranış tedavisi Beslenme tedavisi İlaç tedavisi Cerrah tedavisi Ancak ilaç tedavisi ve cerrahi tedavinin çok zorunlu durumlar dışında çocuklukta uygulanmasının sakıncalı olduğu bildirilmektedir. Bu tedavi yöntemlerinin uygulanabilmesi için ekipte mutlaka bulunması gereken elemanlar doktor, diyetisyen, psikolog ve egzersiz fizyoloğudur. Çocuk ve ergende olumlu ve kalıcı davranış değişikliklerinin oluşturulabilmesi ve başarılı bir tedavi için ailenin, akrabaların, arkadaş çevresinin, okul çocuğu ise öğretmenlerinin ve diğer sağlık personeli ile işbirliği sağlanmalıdır. Tedavide öncelikle ele alınması gereken ve daha kolay başarı sağlanan çocuklar şunlardır (25): Gerçekten zayıflama isteği olan çocuklar veya ebeveyni yardım isteyenler, Şişmanlığa ek olarak başka bir hastalığı olanlar, Şişmanlığa bağlı komplikasyon ve psikolojik sorunları gelişmiş olanlar, Diyabet veya kardiyovasküler hastalık gibi aile öyküsü bulunanlar, Kan basıncı yüksek olanlar. Çocukluk Çağı Şişmanlık Tedavisinde Fiziksel Aktivite Obeziteye ilişkin çalışmalar tek başına beslenme tedavisinin başarılı olmadığını, fiziksel aktivite ve beslenme tedavisinin birlikte daha etkili ve uzun süreli kilo kaybı sağladığını, kilo kaybını korumak için yaşam şekli düzenlenmesi ile düzenli fiziksel aktivitenin şart olduğunu belirtmektedir (25). Çocukluk çağında egzersiz fizyolojisi erişkine göre farklılıklar göstermektedir. Ergenlik döneminde ise çocuğun puberteye girip girmemesi egzersize yönelik fizyolojik özelliklerini belirler. Prepubertal adolesanlar çocuk-preadolesan özelliklerini gösterirken, postpubertal adolesanların egzersize yanıtı erişkinlere benzemektedir (25). Yapılan çalışmalar da 9-13 yaşta her 10 çocuktan 6 sının okul dışında düzenli herhangi bir fiziksel aktivite programında yer almadığı, bu durumun eğitim ve sosyo-ekonomik düzeyi düşük ailelerde daha yüksek olduğu belirtilmektedir. Yaklaşık %23 ü boş zamanlarında hiçbir fiziksel aktiviteye katılmamaktadır (21). Şişman çocuklar egzersiz sırasında vücutlarını hareket ettirebilmek için normal kilolu çocuklara göre %50 daha fazla enerji harcarlar. Şişman çocuk yürürken uyluklar ve gövde ile kollar arasındaki sürtünmeyi yenmek için daha çok enerji harcayacağından, tükettiği enerjiye göre oluşturduğu mekanik iş azalmaktadır. Normal kilolu bir çocuğa göre şişman çocuk daha ağır olan vücudunu hareket ettirebilmek için daha yüksek kardiyak ve solunum gücüne gereksinim duyduğundan solunum işlevlerinde de bir miktar bozukluk söz konusudur. Şişman çocuklarda yürüme gibi egzersizler esnasında enerji gereksinmesi ve oksijen kullanımı eşit şiddette egzersiz yapan normal kilolu çocuklara göre büyük oranda artar. Normal kilolu çocukları serbest aktiviteye bırakıp gözlemlemek yeterli olmakta iken, şişman çocuklar serbest oyun ortamlarında genelde gözardı edildiklerinden veya alay konusu olmaktan korktukları için genellikle kapalı mekanları ve sedanter aktiviteleri tercih ederler. Bu nedenle şişman çocuklarda fiziksel aktivite konusunda motivasyon sağlamak zordur. Ayrıca şişman çocuklarda egzersiz toleransındaki düşüklük nedeniyle, hareket rahatsız edici hatta ağrılı olabilir (25). Şişman çocuklarda fiziksel aktiviteyi arttırmaya yönelik girişimlerin başarısızlığın altında genellikle uygun olmayan egzersiz önerileri yatmaktadır. Çocukluk döneminde zorla egzersiz yapması istenen çocukta, erişkin yaşta edinmiş olmasını hedeflediğimiz fiziksel aktivite alışkanlığı zedelenebilir. Okul ortamında şişman çocuklar için uygun eg- www.kliniktipdergisi.com 39

zersiz ortamlarının bulunmayışı ve duygusal sorunlar, bu çocukların yeterli düzeyde motive edilebilmelerini engelleyici etmenlerdir (25). Çocukluk Çağı Şişmanlıkta Davranış Tedavisi Şişman çocuk için sembolik bir anlam bulunmadığından doyum aranır. Aile ise eğitici olması gerekirken beslenmeye yönelir. Bu çocuklarda sıklıkla ailenin duygusal yönünde eksiklikler bulunmaktadır. Aile içindeki çocuğun her tepkisine anneler besin vererek yanıt verirler. Bu tutum çocuğun açlık hissini köreltir (28). 21.yüzyılda, şişman olmak kötüdür. Ama neden kötüdür? Obez kişilerle ilişkilendirilen genel klişeler, bu kişilerin tembel, yetersiz, disiplinsiz, iradesiz ve duygusal anlamda sağlıksız olduğu şeklindeki düşüncelerdir. Hem laboratuvar, hem de saha çalışmaları istihdam, sağlık, eğitim ve barındırma gibi alanlarda obez kişiler için ayrımcılık yapıldığı saptanmıştır (29). Arkadaşları tarafından ciddi olarak damgalanma sonucunda bazı obez çocukların intihar ettikleri bildirilmiştir (30). 3-5 yaşları arasındaki okul öncesi çocuklar, fazla kilolu bir çocuğu, normal kilolu çocuğa göre kötü ve daha az istenen oyun arkadaşı olarak görmüşlerdir (31). Başka Bir çalışmada 3 yaşındaki çocukların fazla kilolu çocukların kötü, aptal, çirkin, mutsuz, tembel ve az arkadaşı olan çocuklar olarak gördüğünü saptamıştır (32). Tedavide dikkatin şişmanlık belirtilerine yöneltilmesi başarısızlıkla sonuçlanır. Çünkü aile diyet yapmayı isterken, çocukta böyle bir istek yoktur. Tedavide beslenme tedavisi önemli yer tutar ancak bu tedaviye çocuğun uyumu olmadan hiçbir işe yaramaz. Beslenme tedavisi esnasında birkaç kez tedavi amaçlı görüşme yada destekleyici psikoterapi gereklidir (25). Psikolojik tedavide nedensel etkenlerin ortadan kaldırılması ve destek tedavileri uygulanabilir. Tedavi yöntemleri sağlıklı yaşam tarzını destekleyen davranışçı tedavi ve bilişsel psikoterapiyi içermektedir. Sıklıkla uygulanan tedavi, yeme tutumlarını değiştirmeye yönelik davranış değişikliği tedavisidir. Değerlendirme sürecinde ayrıntılı öykü alınması önemlidir. Tercih edilen yemek çeşitleri, tatlılara eğilim, aşırı yeme dönemlerinin ortaya çıktığı zaman, iştahın uyarıldığı çevresel koşullar, gece atıştırma, sosyal baskılar, stres etkenleri, eşlik eden depresyon ve diğer psikiyatrik bozukluklar ile ilgili ayrıntılı öykü alınmalıdır. Önemli olan aşırı yeme davranışını özendiren çevresel etkenleri kontrol etmektir. Tedavinin başarısı için çocuk ya da ergenin motivasyonu önemlidir (28). Tedavi öncesinde hastanın ve ailesinin hedeflerinin değerlendirilmesi de çok önemlidir. Bazen hedefler gerçek dışı olabilir (kısa sürede aşırı kilo verme gibi). Birçok şişman, kahvaltı veya öğle yemeğini yemeyerek kilo vereceklerine inanırlar. Ancak asıl sorun yavaş kilo verme ve verilen ağırlığın korunmasıdır (25). Tedavide aile işbirliği de önemlidir. Özellikle ergenlerle çalışılırken sorumluluğun ve kontrolün hastada olması, çevrenin yalnızca ona destek olan bir rolde kalması önemlidir. Gerekirse okul, öğretmen ve arkadaş gibi sosyal destek sistemleri de değerlendirilmedir. Çocuklarda yeme davranışının düzenlenmesi ve fiziksel aktivite, yalnız eğitime göre kısa dönem tedaviden daha üstündür. Prognozunun çok iyi olmaması nedeni şişmanlığın ortaya çıkmadan önce ya da başlangıçta tanınması tedavi ve izlemede önemli olacaktır (28). Çocuk ve Ergenlerde Obezitenin Tedavisi Obezite tedavi edilmesi zorunlu bir hastalıktır. Kilo kaybının; obeziteyle ilgili semptomları azaltıcı ya da ortadan kaldırıcı, yandaş hastalıklardan oluşan sorunları giderici ve bunlarla ilgili mortaliteyi azaltıcı etkileri tartışılmazdır (23). Teorik olarak çocuk/ergen obez bireylerin günlük aldığı enerjiden yapılacak azaltma ile negatif enerji alımı sağlandığında hasta kilo verir. Ama gerçekte bu durum her obez birey için farklıdır. Çünkü metabolik cevabı etkileyen birçok endokrin, emosyonel vb faktör vardır. Her hasta bireysel olarak değerlendirilmeli, tedavi stratejisi doğru tespit edilmeli ve hedefler gerçekçi olarak seçilmelidir. Bu nedenle obezite tedavisi, konusunda uzmanlaşmış endokrinolog, diyetisyen, psikolog ve fizyoterapistten oluşmuş bir ekip tarafından yürütülmelidir (33). Tedavinin başlangıcında çocuk ve/veya ebeveyn, şişmanlık ve sakıncaları konusunda bilgilendirilir, çocuğun tanısı, yaşına göre olması gereken ağırlık ve boy uzunluğu ile tedavi süresi belirlenir, hızlı zayıflamaya neden olan moda diyetlerin sakıncaları anlatılarak tedavi için ikna edilir. Tedavi süresince belirlenen aralıklarla çocuğun büyümesi izlenmelidir. Çocuğun aile yapısı, sosyo-ekonomik ve kültürel durumu, çocuk-ebeveyn-arkadaş ilişkileri, yaşam tarzı, ilgi alanları öğrenilerek gerekli psikolojik tedavi ile çocuğun desteklenmesi, daha etkili ve uzun süreli bir tedaviye olanak sağlar. Çocuğun ve ailenin beslenme alışkanlıkları ve hatalı uygulamaları, besin hazırlama ve pişirme yöntemleri, daha önce diyet uygulayıp uygulamadığı, uyguladı ise başarısızlık nedenleri, varsa aldığı harçlık miktarı ve harcama şekli ayrıntılı bir öykü alınarak saptanır. Bu bilgiler yardımı ile çocuğun yaşına uygun, kabul edilebi- 40 www.kliniktipdergisi.com

lir bir diyetin düzenlenmesi ve hatalı beslenme alışkanlıklarının değiştirilmesi gereklidir. Tedavinin yapıtaşı olan diyetin iyi anlaşılması ve uygulanabilmesi, diyetisyen tarafından verilen beslenme eğitimi ile sağlanabilir. Bu eğitim çocuğun yaş grubuna göre teorik veya uygulamalı olarak, sağlık ve yeterli-dengeli beslenme ilişkisi, temel besin grupları ve değişim listeleri konularını kapsamalıdır. Hedef, çocuğa günlük enerji tüketimini ayarlayabilme, ideal beslenme modelini geliştirebilme yeteneğinin kazandırılması olmalıdır (25) (Tablo 4). Tablo 4: Çocuk ve adolesanlarda önerilen ağırlık yönetimi tedavi aşaması. Yaş <2 2-5 6-11 12-18 BKİ Kategorisi Boya göre Ağırlık 5.-84. persantiller veya sağlık riski olmayan 85-94. persantiller arası Sağlık riski olan 85-94. persantiller arası >= 95.persantil 5.-84. persantiller veya sağlık riski olmayan 85-94. persantiller arası Sağlık riski olan 85-94. persantiller arası 95-99.persantiller arası >99. Persantil 5.-84. persantiller veya sağlık riski olmayan 85-94. persantiller arası Sağlık riski olan 85-94.persantiller arası 95-99.persantiller arası >99.persantil BKİ Persantilini İyileştirmek için Ağırlık Hedefi Uygulanabilir değil Ağırlık kazanımı hızını korumak Ağırlığı korumak veya yavaş kilo kazanımı Ağırlığı korumak (ayda 500 g kilo kaybı kabul edilebilir eğer BKİ > 21 ise) Ağırlık kazanımı hızını korumak Ağırlığı korumak Kademeli ağırlık kaybı (ayda 0,5 kg kayıp) Ağırlık kaybı (haftada en fazla 1 kg) Ağırlık kazanımı hızını korumak, lineer büyüme durduktan sonra ağırlığı korumak Ağırlığı korumak veya kademeli ağırlık kaybı Ağırlık kaybı (haftada en fazla 1 kg) Ağırlık kaybı (haftada en fazla 1 kg) Beslenme Tedavisi İlkeleri Enerji: Çocuğun büyüme ve gelişme döneminde vücut bileşimindeki değişiklikler iyi değerlendirilmeli ve cinsiyet göz önüne alınmalıdır. Günlük enerji gereksinmesi harcanan kadar olduğunda vücut ağırlığı korunmuş olur. Enerji harcaması bileşenleri bazal metabolizma (BMR) veya dinlenme enerjisi (REE), fiziksel aktivite (FA) ve çocuk ve gençler söz konusu olduğunda büyüme ve gelişme (B+G) için harcanan enerjidir. Şişman bireylerde vücut cüssesi fazla olduğu için BMR yüksek ise de, BMR/kg veya BMR/yağsız doku kitlesi (LBM) düşüktür. Çünkü yağ hücreleri daha az aktif olup BMR e katkısı azdır. Diğer taraftan fiziksel aktivitenin artması ile LBM miktarı da artar, bu da aerobik kapasiteyi, dolayısıyla enerji harcamasını arttırır. Çocuk ve gençlerde enerji sınırlandırılması harcanan enerji kadar olmalıdır ve çocuğun enerji gereksinmesi olması gereken ağırlık üzerinden hesaplanmalıdır. Diyetin enerji bileşenlerinin Tablo 5: Çocuk ve ergenler için önerilen enerji gereksinmesi Yaş Enerji (kkal/kg/gün) 7-10 yaş 67-78 Yal (yıl) Erkek Kız 10-12 36.5 x ağırlık x175* 33.0 x ağırlık x164* 12-14 32.5 x ağırlık x178* 25.5 x ağırlık x155* 14-16 29.5 x ağırlık x160* 26.5 x ağırlık x155* 16-18 27.5 x ağırlık x160* 25.5 x ağırlık x153* *Fiziksel aktivite için standart enerji değerleri obezite tedavisinde rol oynayarak enerji dengesini etkilediği bildirilmiştir. Çünkü şişmanlık yağ ve şekerden zengin ve posadan yetersiz bir beslenme alışkanlığı sonucunda gelişmektedir. Tablo 5 de çocuklar ve ergenler için enerji gereksinmeleri verilmiştir (25). Karbonhidrat: Enerjinin %55-60 ı karbonhidratlardan gelmelidir. Karbonhidrat miktarının çoğunluğu kompleks türde olmalıdır. Posa içeriği yüksek olan oligo ve polisakkaritler tokluk hissini oluşturur ve böylece enerji alımı kontrol edilir. Karbonhidratların yağa göre enerji yoğunlukları fazladır, açlığı bastırma etkisi fazladır, depo kapasitesi azdır, termik etkisi fazladır, solunum oranı (RQ) yüksektir, lipojenik etkisi düşüktür (25). Hızlı sindirilen veya glikoza erken dönüştürülen yiyecekler yüksek glisemik indekse sahiptir. Yüksek glisemik indeksli gıdaların alımından sonra ortaya çıkan metabolik ve hormonal değişikliklerin aşırı besin alınımına neden olduğu gös- www.kliniktipdergisi.com 41

terilmiştir (34). 1988-1994 yılları arasında yine ABD de yapılan bir taramada, sağlıklı çocuklar arasında %4 obes çocuklarda ise %30 oranında insülin rezistansı olduğu bildirilmiştir (35). 2005 yılında İngiltere de yapılan bir çalışmada obes çocuk ve gençlerin üçte birinde insülin rezistansı saptanmıştır (36). Bu yüzden glisemik indeksi yüksek besinler tercih edilmemelidir. Posa: Diyetin posa içeriği de yüksek olmalıdır. Bunun için sebze-meyve, kuru baklagil ve tahıl ürünleri tercih edilmelidir. Düşük enerjili olmasının yanı sıra posalı besinlerin çiğneme süresi uzundur, mide boşalma hızı ise yavaştır. Bunun için daha az besin tüketilmesini sağlarlar. Ayrıca barsak hareketlerini arttırdığı için dışkı hacmini de arttırmaktadır. Diyet posasının birçok işlevi vardır. Bunlardan biri de enerji alımının denetimi ve şişmanlık oluşumunu azaltmaktır. Diyet posası enerji alımının düzenlenmesi ve şişmanlık gelişimindeki rolü doygunlukta erken sinyallerin oluşmasına yardım eden fiziksel ve kimyasal özellikler ile ilişkilidir, doygunluk sinyallerini azaltır veya arttırır. Posa alımı için önerilen miktar çocuklar için 12-24 g/gün, genç ve yetişkinler için ise 25-35 g/gün olmalıdır (25). Protein: Günlük enerjinin %12-15 i kaliteli proteinden sağlanmalıdır. Yetersiz protein alımı (< 40gr/g) veya düşük kaliteli protein tüketimi, ventriküler aritmi gelişmesine neden olabilirken, yüksek protein tüketiminin hiperlipidemiyi artırdığı ve özellikle çocuk ve adolesanlarda, insülin artışı ve büyüme hormonu azalması ile birlikte erken yağlanmayı (adiposity rebound) desteklediği gösterilmiştir (37). Yağ: Enerjinin %25-30 u yağlardan gelmelidir. Eğer obez bireyin hiperlipidemisi yok ise bu yağın; 1/3 doymuş yağ asitlerinden, 1/3 ü tekli doymamış yağ asitlerinden ve 1/3 ü de çoklu doymamış yağ asitlerinden sağlanmalıdır. Hiperlipidemi mevcudiyetinde ise tekli doymamış yağ asitleri oranı azaltılmalıdır. Gereksinimden fazla alınan protein ve karbonhidratlar yağa çevrilerek adipoz dokuda depolanmakta ise de bu besin öğelerinin yağa dönüşüm elverişliliğinin düşük olduğu ve yağdan alınan enerjinin daha lipojenik olduğu ileri sürülmektedir (37). D Vitamini ve Kalsiyum: D vitamini yetersizliğinin glikoz tolerans bozukluğu için risk faktörü olduğu uzun süredir bilinmektedir. Tip 2 diyabetiklerde 25OHD düzeyi diyabetik olmayanlardan düşük bulunmuştur. Yapılan çalışmalarda glukoz toleransı normal olan normal tartılı kişilerde de 25OHD düzeyi ile insülin duyarlılığı arasında pozitif ilişki saptanmıştır ve 25OHD nin düşük düzeylerinin geniş popülasyonlarda metabolik sendrom için bağımsız bir risk faktörü olduğu sonucuna varılmıştır (38). Diyabetes mellitus açısından riskli hastalarda 25OHD düzeyi risk taşımayan hastalara göre daha düşük bulunmuştur. D vitamini yetersizliği diyabet için yüksek risk faktörü olan bozulmuş insülin salınımı ile ilişkilidir (39). Bir çalışmada D vitamini yetersizliğinin hücre işlevlerine olumsuz etkisi ile birlikte 25OHD düzeyleri ile insülin duyarlılığı arasında pozitif ilişki gösterilmiştir (38). ABD de şişman ve şişman olmayan erişkinlerde yapılan bir çalışmada D hipovitaminozu ve ikincil hiperparatiroidizm sıklığı araştırılmış ve BKİ nin artmasıyla D hipovitaminozu sıklığının arttığı görülmüştür. Bu çalışmada PTH nin 25OHD düzeyleri ile negatif ilişkili olduğu, klinikte önemli D vitamini eksikliklerinde ikincil hiperparatiroidi geliştiği gösterilmiştir. Ayrıca D hipovitaminozunun oluşumuyla birlikte gelişen iyonize kalsiyum düşüklüğü ve PTH artışı yağ dokusu artışından sorumlu tutulmuştur (40). PTH serum kalsiyum düzeyi düştüğünde salgılanarak kalsiyum dengesini sağlar. Kalsiyum metabolizmasının bozulması kilo alımı ile ilişkili bulunmuştur (29). Bu nedenle fazla kalsiyum alımı şişmanlıktan koruyucu olabilir (30). Bunun dışında düşük D vitamini alımı sonrası gelişen kalsiyum düşüklüğü kuzey Norveç popülasyonunda BKİ de artış ile ilişkili bulunmuştur (31). Vücuttaki D vitamini miktarının göstergesi olan 25OHD durumunun önemli oranda belirlediği PTH düzeyindeki artış, yağ hücreleri içine kalsiyum akışına neden olur. Bu hücrelerde kalsiyum birikimi yağ yapımını güçlendirir. Diyette kalsiyum alımının arttığı durumlarda PTH düzeyindeki azalmaya bağlı tartı kaybı gözlenmektedir. Yüksek PTH düzeylerinin şişmanlığa neden olması gibi bir görüş de vardır (29). Diyetteki kalsiyum enerji metabolizmasının düzenlenmesinde önemli rol oynar. Yüksek kalsiyum içeren diyet yağ hücrelerinde yağ birikimini azaltmaktadır. Şişman ve insülin direnci olan olgularda yağ hücrelerindeki hücre içi kalsiyumu yağ metabolizmasının düzenlenmesinde ve trigliserid depolanmasında anahtar rol oynamakta ve hücre içi kalsiyum artışı lipojenik gen ekspresyonuna, yağ yapımına ve yıkımın baskılanmasıyla yağ hücrelerinde yağ birikimine yol açmaktadır. Günümüzde düşük kalsiyum içeren diyete yanıt olarak kalsitriol yapımındaki artışın tetiklediği yağ hücrelerine kalsiyum akışının yağ birikimine neden olduğu düşünülmektedir. Bununla ilişkili olarak yüksek kalsiyumlu diyetlerle kalsitriolün baskılanması şişmanlığın tedavisinde ve şişmanlıktan korunmada ilginç bir hedef olarak görünmektedir. Bu görüşü transgenik farelerde düşük kalsiyumlu diyete yanıt olarak yağ hücrelerindeki agouti gen eks- 42 www.kliniktipdergisi.com

presyonundaki artışın (insandakine benzer özellikte) yüksek kalori alımındakine benzer şekilde yağ birikimiyle tartı alımına neden olduğunun ve yüksek kalsiyumlu diyetin ise yağ yapımını baskılayarak ve yıkımı hızlandırarak ısı üretimini artırdığının, yağ birikimi ve tartı alımını engellediğinin gösterilmesi desteklemektedir (32,41). Bebeklik Dönemi (0-1 yaş) Beslenme Tedavisi Bebeklik dönemindeki beslenme şekli çocuğun ileri yıllardaki beslenme alışkanlığını belirler. Anne sütü ile beslenmenin obezite oluşumunu önleyici etkisi iyi bilinmektedir (2). Çocuk her ağladığında biberon ile süt vermek, muhallebi gibi kaloriden zengin besinlere erken başlamak ve bunları fazla miktarda vermek çocuklarda şişmanlığa yol açan yanlış uygulamalardır (5). Ayrıca biberon ile beslenen çocuklarda, anneler şişede ne kadar yiyecek kaldığını görerek, çocuğun ne kadar yediğini görebilir, biberonu bitirme konusunda çocuğunu teşvik edebilir. Fakat emzirilen çocuklarda, kontrol çocuktadır (42). Arslan ve ark. ları (43) Ankara çevresinde 1500 çocuk ve annesinde yaptıkları obezite araştırması ve anne eğitimi çalışmasında (0-12 yaş çocuklar) çocukların %19.4 ünde 85-95 persantilde, %6.1 i ise 95.persantil üstünde olduğu tesbit edilerek kilo fazlasının anne sütünün kesilmesi ve yardımcı gıdaların erken başlamasından kaynaklandığını, bu grupta eğitim ile çocuk kilolarında %3.1-1.5 arasında azalma olduğunu göstermişlerdir (Tablo 6). Tablo 6: Anne sütü ve kilolu olma durumu ISAAC Study 1995-96 (17) Anne Sütü ile Beslenme Kilolu Olma Durumu Hiç %17-4 <2 ay %9-19 2-4 ay %12-24 5-6ay %8-13 Int J Obesity 25(11): 1644, 2001. Obez bebeklerde düşük kalorili diyetler ya da anne sütünden kesmek kesinlikle yanlıştır. Sadece yanlış beslenme alışkanlıkları düzeltmek yeterlidir. Bunun için ek besinlere erken başlanılmamalı ve ayına göre besinler verilmelidir. Ek besin olarak unlu mamuller, muhallebiler, bisküviler, şeker, bal verilmemelidir. Ek besin miktarları fazla olmamalı ve yemesi için zorlanmamalıdır. Biberon yerine kaşık ile beslenmelidir. Hazır mamalara su yerine süt kullanılmamalıdır. Hazır mamalara ek olarak, bal, şeker, bisküvi katılmamalıdır (27). Okul Öncesi Dönemde Beslenme Tedavisi Bu yaş grubu çocuklar aile bireylerini taklit ederler. Bunun ailenin beslenme alışkanları değerlendirilmeli ve anne ve babanın beslenme alışkanlıkları değiştirmesi konusunda eğitilmelidir. Çocuğu önerilen beslenme alışkanlıkları aile bireylerini de dikkate alarak beslenme tedavisi verilmelidir. Ailenin çocuğun yedikleri ile diğer çocukları kıyaslamamalıdır. Oyun, masal ve ödüller çocuğun beslenme alışkanlıklarının gelişmesini engeller (43). Bunun için şeker ve yağ oranı yüksek besinler ödül olarak ya da çocuk istedi diye verilmemelidir. Çocuğun yaşına, kilosuna göre büyüme ve gelişmesi engel olmayacak beslenme önerileri verilmelidir. Düşük kalorili diyetler kesinlikle verilmemelidir. Bu dönemdeki çocukların posa ihtiyacı ergen ve yetişkinlere daha düşük olduğu için besinlerden alınan posa miktarı yeterlidir. Bu yüzden kepekli ekmek ya da besinlere kepek eklenmemelidir. Anaokullarında yapılan bir çalışmada, çocukların aşırı tuz, şeker ve yağın sağlıksız olduğunu bildikleri, ama yine de bu yiyecekleri tercih ettikleri saptanmıştır (40). Deney ortamında, Fisher ve Brich ortada olan yiyeceklerin yasaklanmasının, çocuğun bu yiyeceklere karşı isteğini ve bu yiyeceğe karşı isteğini ve bu yiyeceklerin alımını artırdığını göstermiştir (36). Bir çalışmada anne-babanın takibinin etkisi araştırıldı. Tüm çocuklar anne-baba tarafından takip edilirken bir gruba yalnız oldukları diğer gruba ise anne-babaların onları izlediği söylendi. Yalnız olduklarını düşünen çocuklar, takip edildiklerini bilen çocuklara göre daha fazla sağlıksız yiyecekler seçtikleri ve bu çocuklarda total kalori alımının daha fazla olduğu saptandı (35). 5 yaşındaki kız çocuklarının ve anne babalarının yeme davranışları değerlendirildi ve çocukların, anne babaların isteklerini düşündüklerinin tam tersini yaptıkları saptandı (38). Anne-babalara ve çocuklara iyi beslenmenin öneminin öğretilmesinin, beslenme davranışında düzelmeye yol açmayacağı gösterildi. Beslenme ile ilgili bilgi, ortamda mevcut olan yiyeceklerden daha az önemli bulunmaktadır. Anne ve babalara sahip oldukları beslenme bilgisini nasıl kullanacaklarını öğretmek daha yararlı olabilir. Doğal olarak sağlanan ortam, beslenme kuralları ile uyumlu olduğu zaman, çocuklar bu kurallara daha çok uyacaktır. Tüm aile için sağlıklı beslenme konusunda model oluşturmak, diyet konusunda önerilerde bulunurken sadece fazla kilolu çocuğa yönelmemek gerekir. Anne- babalar tıpkı evde sigara içilmesine izin verilmemesi gibi, sağlıksız yiyecekleri eve sokmama kararı alabilirler (33). Fransa ve İtalya da yapılan çalışmalarda erken dönem diyet eğitimi ve pre- www.kliniktipdergisi.com 43

ventif uygulama ile çocuk obezitesinde %30 önleme olduğu bildirilmektedir. Okul Dönemi ve Adolesan Dönemde Beslenme Tedavisi Yedi yaş ve daha büyük çocuklarda eğer obezitenin ikincil komplikasyonu yok ise ve BKİ 85 95. persantil arasında ise ağırlığın korunmasının devamı uygundur. Fakat Amerikan Pediatri Akademisi bu yaş grubunda BKİ 85 95. persantil arasında olup obezitenin akut olmayan sekonder komplikasyonuna sahip olan ve BKİ 95. persantil ve üzerinde olan çocuklarda ağırlık kaybının hedeflenmesini önermektedir (25). Hafif şişmanlarda olması gereken ağırlığa uygun dengeli bir diyet verilir. Ağır şişmanlarda ise, kısa süreli enerji sınırlaması yapılır. Ancak bu, çocuğun olması gereken ağırlığa göre verilmesi gereken enerjinin %60 ından daha az olmamalıdır, çocuğun vitamin ve mineral gereksinmeleri karşılanmıyorsa ekleme yapılmalıdır. Düşük enerjili diyetlerin uzun süre kullanılması zor ve yanlıştır. Kişinin kısa sürede diyeti bırakmasına neden olmaktadır. Yeterli ve dengeli diyetlerin kabulü daha kolay, kullanım süresi daha uzundur (25). Bir çalışmada, kızların diyetsel kısıtlanması, anne babanın daha fazla yeme konusundaki baskısının algılanması ile ilişkili idi ve kızların baskılanmamış olarak yemek yemesi anne-babaların bu yiyeceklerin yasaklamasının algılaması ile ilişkili bulundu. Ayrıca, kızların 1/3 ü, 5 yaşında iken yemeklerinin kısıtlandığını bildirmişlerdir ve 3/4 ü istenilen yiyecekler sunulduğu zaman baskılanmamış yeme bildirmişlerdir. Baskılanmayan yemek açısından genetik öğe olabilir ve diyetsel baskılanmama ile savaşan anneler, bu hassasiyeti çocuklarına genetik olarak geçirmiş olabilirler (39). 8-10. sınıfların değerlendirildiği uluslararası çalışmada, kilo vermek için öğrencilerin %32 sinin öğün atladığı, %22 sinin kendini aç bıraktığı, %7 sinin zayıflama hapı kullandıkları, %5 inin yemekten sonra kusma eğilimine girdiği, %3 ünün ise laksatif kullandıkları saptanmıştır. Bu dönemde yapılması gerekenler (25): Düşük ve çok düşük enerjili diyetler kesinlikle uygulanmamalıdır. Büyümenin yeniden hızlandığı bu evrede bu tür diyetler büyüme ve gelişmeyi engeller. Ayrıca düşük kalorili diyetler B grubu vitaminleri, kalsiyum, demir gibi besin öğelerinden yetersiz olduğundan önerilmez. 44 www.kliniktipdergisi.com

Yanlış beslenme alışkanlıkları düzeltilmelidir. Günlük enerji olması gereken ağırlığa göre hesaplanmalıdır. Öğün atlanmamalı, öğün sayısı arttırılmalı, öğünlerde dört besin grubundan alınması sağlanmalıdır. Günlük enerjinin %15-25 i kahvaltıda, %25-35 i öğle ve akşam yemeklerinde, %10-15 i ise kuşluk, ikindi ve gece öğünlerinde verilmelidir. Sebze-meyve tüketimi, tam taneli unlu besinlerin, kuru baklagillerin tüketimi arttırılmalıdır. Yiyeceklere kepek eklenmemelidir, aşırı posa tüketiminden kaçınılmalıdır. Yağ ve şeker içeriği yüksek besinler önerilmemelidir. Fiziksel aktivite arttırılmalıdır. Beslenme Eğitimi Horne ve ark. ları çocukları (44) yaşıtlarının yer aldığı videolar ile ödüllerle tüketime teşvik edilmelerinin etkili olacağını ileri sürmüştür ( peer modelling+rewards ). Bu çalışmada 5-11 yaş arası çocuklar 4 ay izlenmiş, Food Dudes programı uygulanmış eğitim verilmeyen okul ile karşılaştırılmıştır. Food Dudes programında, 12-13 yaşlarında 4 tane kahraman çeşitli meyve ve sebzeleri keyifle tüketmektedirler ve bu görüntüleri çocuklar izlemekte aynı zamanda şarkılar ile meyve ve sebzelerin yararlı etkilerinin olduğu vurgulanmaktadır. Yapıştırmalar, çıkartmalar, kalem ve silgiler de çocukların belirtilen miktarda meyve ve sebzeyi tüketmesi ile hediye edilmektedir. Ayrıca öğretmenler sınıfta çocuklara Food Dudes kahramanları ile ilgili yazılar okumaktadır. Hem yaşıtlarının yer aldığı görüntüler hem ödüller çocukların meyve ve sebzelerin tadına sürekli bakmalarını sağlamaktadır. Böylece besinlerin beğenilirlikleri ve tüketimleri de artmaktadır. Ayrıca bu program çocukların meyve ve sebzeler hakkında konuşmasını sağlamakta ve bu da besinlerin tüketimini arttırmaktadır. Meyve tüketimi başlangıçta %36 olup çalışma sonunda %61 e çıkmıştır. Sebze tüketimi %44 olup, çalışma sonunda %59 a çıkmıştır. Başlangıçta en az tüketenler çocukların %38 i, %4 tüketirken izlem sonrası %48 tüketmektedir, bu da 10 kat artışın olduğunu göstermektedir. 402 çocuk ile ilk olarak yürütülen bu çalışmada çocukların öğle yemeğinde, ara öğünlerde ve evdeki tüketimleri artmıştır. Bu çalışmada doğru eğitimler ile çocukların tüketmedikleri besinleri tüketmelerinin sağlanabileceği, görüntüler içeren bilgilerin ve çocuklara besinlerle ilgili hikâyeler anlatılarak o besini tüketmelerine teşvik edilmeleri ile sevilmeyen besinlere olan ilgi arttırılarak tüketimin sağlanacağı saptanmıştır (44). Televizyon çocukların hayatında çok fazla yer tutmakta ve çocuklar günde ortalama 3 saat televizyon izlemektedirler. Bu nedenle çocukların televizyonda gördükleri şeker, tuz ve doymuş yağ içeriği yüksek olan sağlıklı tercihlere yönelmesi meyve sebze tüketiminin azalmasına neden olmaktadır. Reklamlarda yer alan sağlıksız besinler gibi sağlıklı seçeneklerin de görsel şekilde çocuklara sunulması tüketimlerine olumlu katkılar sağlayacaktır (44). Çocuklara sevmedikleri bir besinin tümünü tüketmelisin demek yerine, sadece tadını bak demek daha olumlu sonuçlar sağlamaktadır. Yemeye zorlama çocukta stres, korku ve endişeye neden olmaktadır. Bu yüzden çocukların besin tercihinde yapılabilecek en önemli etken oyunlarla sebze ve meyvelerin tadına bakmalarının sağlanmasıdır. Ödüller tüketime teşvik etse de besinlerin beğenilirliğini azaltmaktadır (37). Moore ve ark. ları (45) yaptığı çalışmada 3-5 yaş arası çocuğu olan 12 anne ile görüşmüştür. Bu çalışmada ailelerin çocukların yeni besin tüketimini sağlarken kullandıkları stratejiler sorgulanmıştır ve sıklıkla başvurulan yöntemin model gösterme olduğu belirlenmiştir. Ayrıca çocuklarının yemesini sağlamak için anneler çocukları ile beraber o besini tüketmektedirler, herkese aynı yemekler servis edilmekte ve yemeğin lezzeti hakkında çocuğa bilgi verilmektedir. Aileler orta derecede baskı ile de besinlerin tüketimini sağlamaya çalışmaktadır. Tatlı, televizyon izleme gibi ödüllere ek olarak, ısrar etmekte, tehdit ve ceza yöntemleri, ödülün geri alınması gibi yöntemlerle de çocuklar yemeye zorlanmaktadırlar. Bazı aileler çocukların sevdiği besinleri eve almayarak, çocukların fast-food tüketimini sınırlandırarak yemek yemelerini sağlamakta ve böylece çocukları sağlıksız seçeneklerden uzak tutmaya çalışmaktadırlar. Anneler ayrıca çocuklara sevdikleri ve sevmedikleri besinleri beraber servis etmekte, farklı sunumlar hazırlamakta, sebzelerin çocuk tarafından fark edilmediği yemeklerin hazırlanması az miktarda sebze tüketmelerini sağlamaktadır (45). Tekrar tadına bakarak tüketimin sağlanması az tercih edilen bir yöntem olmaktadır. Çocukların yeni bir besini görünce kokusuna veya yapısına bakarak yemeyi reddettikleri belirlenmiştir. Bu davranışlar aynı zamanda annenin meyve sebze tercihi, şeker kullanımı ile ilgili olarak da değişmektedir. Moore ve ark. ları (45) yaptığı çalışmada görüldüğü üzere aileler besinin tadına maruz kalma ile besinlerin tercihinin artacağından habersizdirler. Ailelerin amacı çocukların sağlıklı yeme alışkan- www.kliniktipdergisi.com 45

lıkları kazanmasından çok, fazla besin tüketiminin sağlanmasıdır (45). Çocuk ve Ergen Obezite Tedavisinde Oluşan Engellerin Belirlenmesi ve Önlenmesi Protokolü Besin tüketimi kaydı Fiziksel aktivite kaydı ve sedanter alışkanlıklarının tespiti Medikal durumun ve eşlik edenlerin tespiti Psikolojik durumun değerlendirilmesi -Davranışsal fonksiyon -Duygusal Fonksiyon - Anne-baba yetenekleri - Ailenin tedaviyi destekleyecek şekilde dahil edilmesi - Hastayı ve aileyi motive edici faktörler - Beslenme ve aktivite ile ilgili kültürel görevlerinin belirlenmesi - Beslenme ve aktivite üzerindeki etkilerinin gözetlenmesi Tedavi Tedavide kullanılacak terimler hakkında bilgilendirme, Ölçülebilir, ulaşılabilir, spesifik nedenlerin belirlenmesi, Hedeflerin olumsuz etkileyen engeller ve durumlarına göre hedeflerde düzeltmelerin yapılması, Bir dahaki ilk görüşmeye kadar öncelikle hedeflerin belirlenmesi ve 1 ile 3 adet hedef üzerinde anlaşma sağlanması, Aile ve çocuk/ergen tarafından hedefleri konu alan yazıların takip edilmesi, Bir sonraki görüşmede, hedeflerin tekrar özetlenmesi, hedeflere giden aşamaların grafiğe yansıtılması, Öncelikli hedefler listesinden en fazla 3 adet alacak şekilde seçim yapılması, Verilen kilolar korunana kadar ilk 3-6 ay ayda 1 kez sonrasında kazanımına engel olmak için yılda 3 veya 4 kez takip edilmesi, Programın başarı ile tamamlanması, Okul Menüleri ve Kantinler Çocuk ve ergenler en az bir öğün okulda yemektedirler. Okulda sunulan menülerin yeterli ve dengeli beslenme kuralları içerisinde olması, yaş gruplarına göre günlük enerji ve besin öğelerini karşılayacak düzeyde planlanması önlenmelidir. ABD de ADA koordinasyonlu Sağlıklı Okul Menüleri Programları yürütülmektedir Okul menülerinde sebze-meyve, kurubaklagiller, koyu yeşil yapraklı sebzeler, tam taneli ürünler ve yağsız sütyoğurt eklenmesi, 2005 Amerikalılar için Beslenme Klavuzuna uygun beslenme politikalarının okul menülerine uyarlanması, yaş gruplarına göre uygun porsiyonların oluşturulması, menüdeki tuz ve yağ oranlarının düşürülmesi, yüksek yağlı besleyici değeri olmayan besinlerin menülerden çıkarılması, enerji yoğunluğu yüksek içeceklerinin yerine şekersiz besleyici değeri yüksek sağlıklı içeceklerinin konulması, çocuk ve ergenin okul menüsüne katılmasını sağlamak ve maliyeti düşük besleyici değerlerinin uyarlanması US Department of Agriculture s ile Beslenme Eğitimi Takımı oluşturulmuş ve okul menülerinin denetimini, çocuk ve ergenlere sağlıklı beslenme eğitimi verilmesi yürütülmektedir (46). Kaynalar 1. States of Arkansas. The impact of obesity: economics, health, prevention and treatment. Presented by Obesity Task Force, 2000. Available online at:htpp://www.brfss.arkansas. gov/pdf/obesity_report.pdf. 2. Cinaz P, Bideci A. Obesite. In: Günöz H, Öcal G, Yordam N, Kurtoğlu S, eds. Pediatrik Endokrinoloji, 1. Basım. Pediatrik Endokrinoloji ve Oksoloji Derneği Yayınları 1: Kalkan Matbaacılık, 2003: 487 505. 3. Dündar Y, Evliyaoğlu O, Hatun Ş. Okul Çocuklarında Boy Kısalığı ve Obesite: İhmal Edilen Bir Sorun. Türkiye Klinikleri Pediatri 2000; 9: 19-22. 4. Günöz H, Saka N, Darendeliler F, Bundak R. Büyüme, Gelişme ve Endokrin. In: Talat Cantez, ed. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları. İstanbul: Nobel Tıp Kitapevleri, 2003: 111-14. 5. Günöz H, Saner G, Demirkol M, Gökçay G, Hüner G, Garibağaoğlu M. Beslenme ve Beslenme Bozuklukları. In: Neyzi O, Ertuğrul T, eds. Pediatri, 3.Baskı. Ankara: Nobel Tıp Kitapevleri, 2002: 221-26. 6. Charney E, Goodman HC, McBride M. Childhood antecedents of adult obesity: Do chubby infants become obese adult? N Eng J Med 1976; 95: 6-9. 7. Fomon SJ. Nutrition of normal infants. Mosby: St.Louis 1993. 8. Laron Z. Increasing incidence of childhood obesity. Pediatr Endocrinol Rev 2004; 1 (Suppl 3): 443-47. 9. Gürel FS. ADÜ Tıp Fakültesi Dergisi 2001; 2 (3): 39-46. 10. Birch LL, Davison KK. Family environmental factors influencing the developing behavioral controls of food intake and childhood overweight. Pediatrics Clinics of North America 2001; 48 (4): 893-907. 11. Whitaker RC, Dietz WH. Role of the prenatal environment in the development of obesity. J Pediatr 1998; 132: 768-76. 12. Strauss RS. Effects of the intrauterine environment on childhood growth. Br Med Bull 1997; 53: 81-95. 13. Daniels SR, Arnett DK, Eckel RH, et al. Overweight in children and adolescents: Pathophysiology, consequences, prevention and treatment. Circulation 2005; 111:1999-2012. 14. Schwartz MB, Puhl P. Psikoloji bölümü, Yale Üniversitesi New Haven, CT, ABD 2002. 46 www.kliniktipdergisi.com

15 Birch LL. Development of food accetance patterns. Develop Psyc 1990; 26: 171-78. 16. Puhl R, Schwatz MB. If you are good you can have a cookie: How memories of childhood food rules link to adult eating behaviors. Eating Behaviors 2003. 17. Dickinson R, Leader S. Consumers International, A spoonful of sugar. Television food advertising aimed at children: an international comparative survey. 43a. Television and food choice. MAFF R & D and surveillance report 1999; No: 267. 18. Horgen KB, Choate M, Brownell KD. Television food advertising: Targeting children in a toxic environment. In: Singer DG, Singer JL, eds. Handbook of Children and Media. Sage: Thousand Oaks, CA, 2001: 447-61. 19. McNeal J. Kids as customers: a handbook of marketing to children. Lexington Books: Lexington, MA, 1992. 20. Schaefer CE, DiGeronimo TF. Toilet training without tears. Revised edition. Signet: New York, 1997. 21. Gallo AE. Food advertising in the United States. America s Eating Habits: Changes and Consequences. Food and Department of Agriculture 1998. 22. Yiğit H, Ertekin V, Altınkaynak S. Çocukluk çağında obesite. Sendrom 2002; 14: 66-73. 23. Durukan P. Fiziksel Aktivite ve Psikososyal Faktörlerin Obesite Üzerine Etkisinin Değerlendirilmesi. Uzmanlık Tezi, Ankara 2001. 24. Babaoğlu K, Hatun Ş. Çocukluk çağında obesite. STED 2002; 11: 8-10. 25. Köksal G, Gökmen Özel H. Çocukluk ve Ergenlik Döneminde Obezite. Birinci Basım : Şubat 2008, Sağlık Bakanlığı Yayın No: 729. 26. Kandemir N. Obezitenin sınıflandırması ve klinik özellikleri. Katkı Pediatri Dergisi 2000; 21 (4): 500-506. 27. Arslan P. Turkish Journal of Endocrinology and Metabolism 2003; (Suppl 2): 27-32. 28. Şenol S. Obezitenin psikososyal yönü ve tedavisi. Pediatrik Endokrinoloji ve Oksoloji Derneği Eğitim Kursu-1, Çocuk ve Ergen Obezitesi, Pediatrik Endokrinoloji ve Oksoloji Derneği, Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Pediatrik Endokrinoloji Bilim Dalı, 3 Mayıs 2002, Ankara s:67. 29. Zemel MB, Shi H, Greer B, Dirienzo D, Zemel PC. Regulation of adiposity by dietary calcium. FASEB J 2000; 14: 1132-38. 30. Heaney RP, Davies KM, Barger-Lux MJ. Calcium and weight: clinical studies. J Am Coll Nutr 2002; 21: 152-55. 31. Kamycheva E, Joakimsen RM, Jorde R. Intakes of calcium and vitamin D predict body mass index in the population of Northern Norway. J Nutr 2002; 132: 102-106. 32. Zemel MB. Mechanisms of dairy modulation of adiposity. J Nutr 2003; 133: 252-56. 33. Baş M. Dinamik Beslenme Modeli. Çocuk ve Ergen Obezite Kurs Kitabı 2009: 14. 34. Cinaz P, Bideci A. Obezite. In: Günöz H, Öcal G, Yordam N, Kurtoğlu S, eds, Pediatrik Endokrinoloji, 1.Basım. Pediatrik Endokrinoloji ve Oksoloji Derneği Yayınları: 1, 2003: 487-505. 35. Cook S, Weitzman M, Auinger P, Nguyen M, Dietz WH. Prevalence of a metabolic syndrome phenotype in adolescents: findings from the third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1994. Arch Pediatr Adolesc Med 2003; 157: 821-27. 36. Viner RM, Segal TY, Lichtarowicyz-Kyrnska E, Hidmarsh P. Prevalence of insulin resistance syndome in obesity. Arc Dis Child 2005; 90: 10-14. 37. Wardle J, Cooke JL, Gibson EL, Sapochnik M, Sheiham A, Lawson M. Increasing children s acceptance of vegetables; a randomized trial of parent-led exposure. Appetite 2003; 40: 155 62. 38. Chiu KC, Chu A, Go VL, Saad MF. Hypovitaminosis D is associated with insülin resistance and cell dysfunction. Am J Clin Nutr 2004; 79: 820-25. 39. Boucher BJ, Mannan N, Noonan K, Hales CN, Evans SJ. Glucose intolerance and impairment of insulin secretion in relation to vitamin D deficiency in east London Asians. Diabetologia 1995; 38: 1239. 40. Yanoff LB, Parikh SJ, Spitalnik A, et al. The prevalance of hypovitaminosis D and secondary hyperparathyroidism in obese black Americans. Clin Endocrinol 2006; 64 (5): 523-29. 41. Shi H, Douglas D, Zemel MB. Effects of dietary calcium on adipocyte lipid metabolism and body weight regulation in energy- restricted ap2-agouti transgenic mice. FASEB J 2001; 15: 291-93. 42. Birch LL, Fisher JO. Development of eating behaviors among children and adolescents. Pediatrics 1998; 101: 539-49. 43. Arslan P, Bozkurt N, Karaağaoğlu N, Mercalıgil S, Akal S. Yeterli ve Dengeli Beslenme ve Sağlıklı Zayıflama Rehberi. Özgür Yayınevi: İstanbul, 2001. 44. Horne PJ, Tarper K, Lowe CF, Hardman CA, Jackson MC, Woolner J. Increasing children s fruit and vegetable consumption: a peer-modelling and rewards-based intervention. European Journal of Clinical Nutrition 2004; 58: 1649 60. 45. Moore SN, Tarper K, Murphy S. Feeding strategies used by mothers of 3 5-year-old children. Appetite 2007; 49: 704 707. 46. Miller CH. A practice perspective on the third school dietary asseement study. Evaluation s vital in healfier school meals.jada 2009; 109 (2): 18-19. 47. Childhood Obesity Prevention and Treatment. 2008 American Academy of Pediatrics. Pediatrics 2005; 116 (1): 238-39. www.kliniktipdergisi.com 47