Karaciğer Abseleri Prof. Dr. Metin KAPAN İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa a Tıp T Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalı
Karaciğer Abseleri Bakteriyel, parazitik,fungal ya da viral (öz. CMV ile ilişkili) olabilirler En sık s Piyojenik abseler görülür İkinci sıkls klıkta kta amib abseleri görülür Ancak bazı bölgelerde amip abseleri endemiktir
İnsidansnsidans Gelişmi miş ülkelerde lkelerde %80 piyojenik form görülür g (%20 olguda da diğerleri -süperenfeksiyon, amip, mantar-) Hepatik abse; amibiasisin en sık s k görülen g ekstraintestinal bulgusu (%3-10 10 unda) Her iki tip abse her iki cinste ve tüm t m yaşlarda görülebilir Piyojenik abseler erkeklerde biraz daha sık s görülür Amip abselerin de ise erkek/kadın n oranı 9-10/ 1 dir 1
Mikroorganizmaların n karaciğere ulaşı şım m yolları (Piyojenik) 1. Biliyer sistem (assendan( 2. Portal sistem (a. Apandisit) 3. Hepatik arter endokardit) assendan) (kolanjit) arter (septisemi, bakteriyel 4. Subhepatik veya subdiyafragmatik enfeksiyondan (direkt) 5. Travma sonrası (öz. penetran) (direkt)
Mikroorganizmaların n karaciğerde çoğalması,, doku invazyonu oluşturmas turması ve abse gelişimini imini kolaylaştıran faktörler: a.nekrotik doku, b.hepatik hasar, c.malign tümör, d.mikroemboli mikroemboli, e.yetersiz perfüzyon zyon, f.konjenital ya da edinsel biliyer obstrüksiyon g. konjenital ya da edinsel vasküler obstrüksiyon
Piyojenik abselerde patoloji Piyojenik karaciğer abseleri çoğunlukla unlukla sağ lobda yerleşirler Soliter ve multipl abseler eşit oranda görülür g Birkaç mm den birkaç cm ye kadar olabilir Kc büyümüştür r ve palpasyonda fluktuasyon veren içi i pü dolu kitle palpe edilebilir Kc çevre dokulara ve diyafragmaya belirgin yapışı ışıklık k gösterir, g ancak parankim derininde yerleşmi miş küçük abselerde bu özellik görülmezg Travmatik abseler genellikle soliterdir ve yaralanma yerine yakın n bölgededirb
Piyojenik abselerde mikrobiyoloji Genellikle multipl mikroorganizmalar sorumludur En sık s k rastlanan aeroblar; E.coli coli, Klebsiella ve enterokoklar En sık s k rastlanan anaeroblar ise bacteriodes, anaerob streptokok ve fusobakterium türleridir Kültürde anaerob varlığı kolonik, E. coli ve Klebsiella olması biliyer etyoloji düşündürür Hastaların n en az yarısında kan kültk ltürleri ile de mikroorganizma izole edilebilir
Amip abselerinde mikrobiyoloji Amip abseleri Entamoeba histolitika intestinal enfestasyonunu takip eder Amip kontamine su ve gıdadan g çok bireysel temas ile bulaşmaktad maktadır Cinsel yolla bulaşı şım genital,, barsak ve visseral hastalığ ığa a yol açara ar Dışkıda protozoa; trofozoid ve kist olmak üzere iki formda bulunur Trofozoidler,, kistlerden köken k ken alan bulaşı şıcı formdur Dışkıda trofozoid veya kistlerin bulunması tek başı şına aktif hastalığ ığa a işaret i aret etmez
Amip abselerinde patofizyoloji İntestinal amebiasis olgularında karaciğer absesi görülme insidansı %3-25 İntestinal enfeksiyon ile belirgin hepatik abse gelişmesi arasında genellikle birkaç haftalık latent periyod vardır Amip karaciğere portal ven ile ulaşı şır
Amip abselerinde patofizyoloji 2 Genellikle sağ lobda büyük b k tek kaviteye yol açarar Ağır r ve ilerlemiş hastalıkta sol lob ya da her iki lob tutulumu olur Sağ lob lezyonları intraperitoneal,, sol lob lezyonları ise perikard ya da plevral boşlu luğa rüptüre olma eğilimindedire Karaciğer büyümüştür b r ama piyojenik abselerin aksine komşu u doku ve diyafragmaya yapışı ışıklıklar klar belirgin değildir
Karaciğer abselerinde klinik tablo Primer semptomlar ateş,, halsizlik, titreme, iştahsızlık, kilo kaybı,, karın n ağrısıa ve bulantı Amib absesi olan hastaların n bir kısmk smında ishal olabilir Tek yakınma sebebi bilinmeyen ateş olabilir Nadiren olgular, diffüz peritonit, şok veya karaciğer yetmezliği i tabloları ile başvurabilir Fizik muayenede sıkls klıkla kla sağ üst kadran ağrısı, a ateş, hepatomegali ve sarılık bulunur
Karaciğer abselerinde labaratuvar Hastaların çoğunda lökositoz vardır Karaciğer transaminazları yüksektir Direkt karın grafilerinde diyafragma yükselmesi, akciğer alt loblarında atalektazi, plevral efüzyon zyon,, ve pnömoni bulguları Piyojenik veya sekonder enfeksiyona uğramış amip abselerinde diyafragma altında hava-sıvı seviyesi görülebilirg
Karaciğer abselerinde diğer görüntg ntüleme yöntemleri US ile abseler %85-95 duyarlılıkla gösterilmektedir Safra ağaca acını görüntülemede çok etkindir Tanı ya da tedavi amaçlı perkütan aspirasyona olanak sağlar BT tanı açısından en duyarlı yöntemdir (%95-100) Tanı ve tedavi amaçlı aspirasyon ve drenaj yapılmas lmasına olanak verir
Diğer görüntg ntüleme yöntemleriy Sintigrafik yöntemler kullanılabilir labilir (technetium( 99m ile işaretli i sülfs lfür kolloid) Madde Kupffer hücreleri tarafından alınır, abse ve çevresindeki madde tutulum farkından dolayı abse ayırdedilir Test sensitiftir ancak 2 cm den küçük k lezyonların saptanması güçtür, ayrıca lezyonların solid-kistik ayrımını yapamaz Hepatik arteriografi yapılabilir labilir ancak BT ve perkütan aspirasyona üstünlüğü yoktur MRI incelemesi; ; BT incelemelerine üstünlüğü yoktur, ayrıca perkütan girişimlerin imlerin yapılmas lmasına olanak tanımamaktad mamaktadır
Piyojenik abselerin altında yatan sebep araştırılmal lmalıdır Anamnez, Fizik muayene Rutin laboratuvar incelemeleri US ve BT incelemeleri Tanı konulamayan olgularda; baryumlu grafiler, kolonoskopi, ERCP ve diğer tanı yöntemlerinden yararlanılabilir labilir
Ayırıcı tanı 1 Tedavileri tümüyle t farklı olduğundan undan piyojenik ve amibik abselerin ayrımı mutlak yapılmal lmalıdır Amip abselerinin radyolojik ve labaratuvar özellikleri hemen tümüyle t piyojenik abse ile aynıdır Abse saptandığı ığında piyojenik form diğer nadir form abselerden ayrılmal lmalıdır
Ayırıcı tanı 2 Entamoeba histolitica için in serum antikor titresi ve immunelektroforez oldukça spesifiktir ve pozitif olduğunda unda tanı için in değerlidir erlidir Perkütan aspirasyon bakteriyel mikroorganizmayı saptamada yararlıdır Olguların n %10-20 20 sinde rektal mukoza sekresyonunun mikroskopik incelemesinde amip bulunabilir
Ayırıcı tanı 3 Amip serolojik testleri yapılam lamıyorsa iki formu birbirinden ayırman rmanın n en güvenli g yolu; Amibisidal test tedavisi başlamakt lamaktır Bu amaçla genellikle metranidazol tercih edilir, (aynı zamanda birçok piyojenik abse etkenine de etkilidir) Klinik olarak 24-36 saat içinde i inde hastanın n klinik tablosunda düzelme d olmazsa olgunun piyojenik abse olduğuna una karar verilir Klinik tablodaki düzelme d ağrı, a, ateş ve lökositozun gerilemesi ile izlenir
Karaciğer Abselerinde Doğal Seyir Piyojenik abseler tedavi edilmedikleri takdirde %95-100 ölümcüldür Ölüm m genellikle rüptür ya da sepsise bağlıdır Peritoneal ya da plevral kavite içine ine spontan rüptür,, genellikle septik şok ve ölümle sonuçlan lanır
Karaciğer Abselerinde Doğal Seyir 2 Rüptür olasılığı ığı absenin lokalizasyonu ve boyutları ile ilişkilidir kilidir Büyük, anterior yerleşimli abseler ile sol lateral segmentte yer alan abseler daha kolay rüptüre olurlar Nadiren absede, spontan drenaj (eksternal ya da intestinal) ) olabilir
Piyojenik Abselerde Tedavi 1 Piyojenik olgularda; absenin ve altta yatan hastalığı ığın tedavi edilmesi gerekir Tedavide intravenöz antibiyotikler ve drenaj uygulanır Drenajdan önce 1-21 2 gün g n süreyle s antibiyotik tedavisi uygulanması yararlı olabilir Etkili drenaj perkütan olarak ya da cerrahi olarak uygulanabilir
Piyojenik Abselerde Tedavi 2 İdeal antibiyotiğin in seçimi perkütan aspirasyonla elde edilen materyalin kültür-antibiyogramı ile yapılabilir Hepatik malignitelerin sekonder enfeksiyonu ile oluşan abselerde drenaj ve antibiyotik tedavisi çoğu u kez yetersiz kalır, bu gibi durumlarda tercih edilmesi gereken tedavi yöntemi karaciğer rezeksiyonu olmalıdır
Amip Abselerinde Tedavi Abse rüptüre olmadıkça a ya da sekonder bakteriyal enfeksiyon gelişmedik medikçe e tedavide amibisidal ilaçlar lar kullanılır r (medikal) En iyi ilaç metranidazol Alternatif diğer ilaçlar lar emetin (kardiyotoksiktir), dehidroemetin ve klorokindir
Amip Abselerinde Tedavi 2 Metranidozol ü ün tedavi dozu 3x750mg/gün,, bu doz 1-22 hafta süreyle uygulanır Akut intestinal amebiasis tedavisinde de aynı dozda tedavi uygulanır
Amip Abselerinde Tedavi 3 Tedaviye başland landıktan sonraki 48 saat içinde inde klinik tabloda düzelme d olmazsa; ya amip absesi değildir ildir,, ya da absede sekonder bakteriyel enfeksiyon gelişmi miştir Bu durumda drenaj planlanmalıdır Perkütan yolla yapılan drenaj tanı ve tedavi için i in seçilecek yol olmalıdır Sekonder enfeksiyon gelişmedik medikçe e amip absesinin mortalitesi %5 ten azdır.