Öğrenim Hedefleri Dr. Mutlu Kartal AÜTF Acil Tıp AD Astım atağında acil tedavi Astım atağında taburculuk KOAH atağı nedir? KOAH atak acil tedavi seçenekleri nelerdir? KOAH atağında ne zaman mekanik ventilasyon? KOAH atağında yatış kriterleri. ASTIM ATAĞI Hava yolu inflamasyonu söz konusudur. Oluşan inflamasyon havayolunu daraltır. Havayolunda sekresyon artar. Havayolu düz kas hücreleri hipertrofiye uğrar. Bu değişikliklerle beraber spazm oluşur. Uzun sürede ise remodeling olur. Progresif hipertrofi ile deformasyon artar. ASTIM ATAĞI Akut allerjik bronkokonstriksiyon ise IgE bağımlıdır. Mast hücrelerinden mediatörler salınır. Aspirin ya da NSAID bunu başlatabilir. Hastalık şiddetine bakılmaksızın belirleyici olan inflamasyondur. İnflamatuvar yanıtın düzenlenmesi tedavi seçeneklerinden birisidir. ASTIM ATAĞI Birçok faktör allerjik yanıtı tetikleyebilir İlaçlar, infeksiyon, tekrarlayan allerjen maruziyeti, sık kullanılan l antibiyotikler, ikl kronik enfeksiyonlar. fki En sık atağı tetikleyen ise Diğer akut tetikleyiciler ağır egzersiz, hava koşulları, mesleksel maruziyet, ilaçlar, endokrin faktörler Klasik üçlü : Öksürük, nefes darlığı, wheezing Astım atağı öyküsü olabilir. Viral infeksiyon ya da alerjenle temas öyküsü sorgulanmalı. Ateş, pürülan balgam beklenmz Ancak pnömoni atağı tetikleyebilir. 1
Muayene bulguları değişkendir. Şiddetli atakta hasta kötü görünür. Vital bulgularda bozulma Ciddi hava açlığı Ciddi takipne, siyanoz Ciddi hışıltılı solunum Abdominal solunum Bilinç bulanıklığı, ajitasyon olabilir. Hafif orta dereceli atakta hasta daha iyi görünür. Vital bulgular görece stabildir. Takipne olabilir. Satürasyon düşebilir. bl Wheezing vardır. Ekspirasyon uzamıştır. Perküsyonda hiperrezonans alınabilir. Sessiz akciğer ciddi havayolu tıkanıklığını akla getirmelidir. Pulsus paradoksus ciddi atağı gösterir yle vital bulguların düzelmesi ciddi tıkanıklığın geçtiğini göstermez. Tanı Yatak başı spirometri etkindir. FEV1 ve PEF tıkanıklığın derecesini gösterir. ye yanıtı da değerlendirir. Hasta daha önceki değerlerini biliyorsa daha yararlıdır. Hasta uyumu gerektirir. Tanı Pulse oksimetre takibi kullanışlıdır. Kan gazı analizi çoğu hastada gerekmez. CO2 retansiyonu, asidoz düşünülüyorsa alınabilir. Hipoventilasyon il ya da bilinç bozukluğu ğ varsa Komplikasyon düşünülmüyorsa X ray gerekmez. Rutin kan analizi gerekmez. Hedefler Havayolu tıkanıklığını gidermek Yeterli oksijenizasyonu sağlamak İnflamasyonu azaltmak 2
Beta Agonistler Adenil siklaz üzerinden etki ederler. Hücre içi kalsiyum azalır ve kaslar gevşer. Tremora yol açabilir. Anksiyete, başağrısı, sinirlilik oluşabilir. Çarpıntı ve hipertansiyona yol açabilir. İdeal ajan bronkodilatasyon yaparken diğer etkileri minimal olandır. Beta Agonistler Salbutamol İnhalasyonla kullanılır Minimal sistemik etki yaratır. MDI ya da doğrudan ğ d inhalasyon yapılabilir. lbili Nebülizer de etkindir. 15 20 dakika aralıklarla ya da sürekli olarak verilebilir. Üst doz? Yan etkiler beilrginleşirse ara verilir. Kortikosteroidler Beta adrenerjik yanıtsızlığı düzeltir ve inflamasyonu azaltır. 4 8 saatte antiinflamatuvar etkisi çıkar. Başvurudan sonraki ilk saatte verilirse hastaneye yatışı azaltır. Oral ya da parenteral olabilir. 1 mg/kg IV ya da 40 60 mgr po. İnhale steroidler? Antikolinerjikler Asetilkolini antagonize ederler. Büyük havayollarında daha etkindir. Beta agonistlerle aditif etki gösterir. Beraber hastaneye yatışı azaltırlar. İpratropiyum sık kullanılır. 0,5 miligram nebülizerle uygulanabilir. Tekrarlayan doz uygulaması gereksizdir. Ağız kuruluğu, susama yapabilir. Diğer tedaviler Magnezyum Şiddetli atakta (FEV1 < %25) endikedir. Hafif ve orta şiddette atakta yararı gösterilememiş. Standart tedavi değiştirilmemelidir. iil lidi Helioks %80 helyum %20 oksijen Çok şiddetli astım atağında düşünülür. İntübasyonu azaltma, yatışı ve mortalityi azaltmada etkin bulunmamış. Diğer tedaviler Teofilin Ketamin ve halotan Mast hücre stabilizatörleri Lökotrien modifiye edicileri Noninvaziv ventilasyon Kullanımına ilişkin yeterli kanıt yok. Şiddetli atakta gerekli olabilir. Hasta uyumu sorun olabilir. 3
Diğer tedaviler Mekanik ventilasyon İleri derecede solunum yetmezliği varsa ye rağmen hasta kötüyse Satürasyon Stü düşük, ük hasta konfü, siyanoz var, yorulduysa Tıkanıklığı düzeltmez. Komplikasyonlar oluşabilir. Pnömotoraks Oto peep Enfeksiyon. Yatış Taburculuk Semptomları ve wheezingi azalan hastalar taburcu olabilir Vital bulgular stabil olmalı PEF ölçümü ü objektif kriter verir. sonrası PEF beklenenin %70 inden iyiyse güvenle taburcu edilebilir. %40 altındaysa yatmalıdır. %40 70 arası hastalar içinse diğer özellikler belirler Yaşlı, altta yatanı olan, sosyal desteği zayıflar yatar Vitalleri bozuk olanlar yatar. Taburcu ederken İnhale beta agonistler Salbutamol 4x2 puff, gereğinde her 5 dakikada 1 İpratropiyum 1x1 puff Salmeterol Sl l 2x1 puff (uzun dönem için) i) İnhale steroidler Budenoside 2x1 2 puff Oral steroid Prednizon 40 60 mgr/gün, 5 10 gün. KOAH ATAK Giriş Majör ölüm sebepleri arasında yeri sürekli yükselen ve oranı artanı. Geri dönüşümsüz havayolu tıkanıklığı söz konusudur. %85 kronik bronşit, %15 amfizemden oluşur. Patofizyoloji Sigara, mesleksel maruziyet, alfa 1 antitripsin eksikliği sebep olabilir. Kronik maruziyet surfaktan sentezleyen hücrelerin yerine mukus salgılayan hücreleri oluşturur. Proteaz inhibitörü salınımı da azalır. Elastisite kaybolur. Periferal direnç yavaş yavaş artar. 4
Patofizyoloji Küçük bronş kalibresi azalırken direnç artar. Mukozal ödem, bronkospazm ve bronkokonstriksiyon oluşur. Amfizemde alveolar l kapiller yüzeyde yıkım oluşur. Ventilasyon/perfüzyon uyumsuzluğu hipoksemiyle sonuçlanır. İleri aşamada pulmoner hipertansiyon gelişir. Atak Tanımı (GOLD) Hastalığın doğal seyri esnasında ortay çıkabilen, günlük değişikliklerin ötesinde bazal dispne, öksüürk ve/veya balgam çıkarma şikayetlerinde artış ile karakterize, akut karakterli ve KOAH lı hastanın düzenli olarak kullandığı tedavide değişiklik gerektiren durum Balgam miktarında ya da nefes darlığında artış Alevlenme Risk Faktörleri İleri yaş KOAH süresi Son bir yıl içinde hastaneye yatış Son 2 yılda 3 ya da fazla alaevlenme geçirmiş olmak Artmış bronkodilatör ihtiyacı Komorbid hastalıklar Antibiyotik kullanımı Alevlenme Nedenleri Enfeksiyonlar Viral, bakteriyel ya da mikotik enfeksiyonlar %50 60 nedendir. Hava kirliliği (%10) Pulmoner emboli Soğuk hava İlaçlar Beta blokerler, sedatifler Hipoksemi ve bağlantılı semptomlar Nefes darlığı, Yorgunluk, halsizlik Çabuk Çbk yorulma Siyanoz Öksürük ve balgamda artış Uykuya eğilim Dispne, takipne Ortopne Ekspiryumda uzama, balık ağzı solunumu Ekstra solunum kaslarının çalışması Dinlemekle solunum seslerinde sıklıkla azalma Ajitasyon, uykuya eğilim Bilinç kaybı, yüzeyel solunum 5
KOAH da fizik muayene bulguları. KOAH alevlenmelerinin gruplandırılması İnspeksiyon *Göğüs ön-arka çapının artması *Yardımcı solunum kaslarının kullanılması *Genellikle hızlı ve yüzeyel solunum *Ortopne *Büzük dudak solunumu *Paradoksal abdominal solunum *Ayak bileği ya da alt ekstremite ödemi *Boyun ven dolgunluğu *Kaşeksi *Kemozis, asteriksis *Siyanoz Oskültasyon *Solunum sesi şiddetinde azalma *Ekspiryumda uzama *Ciddi hava yolu obstrüksiyonunda sessiz akciğerğ *Hışıltılı solunum (wheezing) *Ronküs *Ral Palpasyon (Tanıya yardımcı olmaz) *Hepato-juguler reflü Perküsyon (Tanıya yardımcı olmaz) *Hipersonorite Düzey I Düzey II(Hastanede Düzey III öykü (Evdetedavi) tedavi) (Yoğun bakımda tedavi) Ek hastalık # + +++ +++ Sık alevlenme öyküsü + +++ +++ KOAH ın şiddeti Hafif/orta Orta/ağır Ağır Hemodinamik değerlendirme Stabil Stabil Stabil/unstabil Yardımcı solunum kaslarının kullanımı, Yok ++ +++ takipne, paradoksal solunum, siyanoz Bilinç düzeyinde değişiklik Yok Yok Var Sağ kalp yetersizliği Yok ++ +++ bulguları Başlangıç tedavisinden Hayır ++ +++ sonra semptomların sürmesi +: muhtemelen yok, ++: olması olası, +++: büyük olasılıkla var, #: alevlenmelerde kötü prognozla ilişkili en yaygın ek hastalıklar; kalp yetersizliği, koroner arter hastalığı, diyabetes mellitus, karaciğer yetmezliği ve böbrek yetmezliği Laboratuvar Vital bulguların monitörizasyonu spo2 takibi PA akciğer grafisi Biyokimyasal parametreler, hemogram Kan gazı analizi Hipoksemi ve hiperkarbiyi değerlendirmek için Dışlama testleri KOAH alevlenme şiddetine göre önerilen tanısal işlemler Tanısal işlemler Düzey I (Evde tedavi) Düzey II (Hastanede tedavi) Düzey III (Yoğun bakımda tedavi) Oksijen saturasyonu Evet Evet Evet Arteriyel kan gazları Hayır Evet Evet Akciğer grafisi Hayır Evet Evet Kan testleri Ψ Hayır Evet Evet Serum ilaç konsantrasyonları Mümkünse Mümkünse Mümkünse Balgam gram boyama ve kültür Hayır Evet Evet EKG Hayır Evet Evet Ψ: kan hücre sayımı, serum elektrolitleri, böbrek ve karaciğer fonksiyonları, : hasta teofilin, varfarin, karbamazepin, digoksin kullanıyorsa düşünülmeli, : hasta son zamanlarda antibiyotik kullanmışsa düşünülmeli Oksijen Ana amaç oksijenizasyonun sağlanmasıdır. Hemodinamik parametreleri düzeltir. Uzun süreli tedavide sağ ğ kalımı artırır. Parsiyel oksijen basıncı 60 ın üzerinde olmalıdır. spo2 92 nin üzerinde olacak şekilde O2 başlanır. Düşük dozda (2 lt/dk) başlanır. Gerekirse artırılır. Kanül, maske kullanılabilir. Oksijen Merkezi CO2 duyarlı solunum reseptörleri kronik süreçte duyarsız hale gelir. Sadece periferik hipksik reseptörler solunum uyarır Sadece periferik hipksik reseptörler solunum uyarır. Hipoksinin hızlı düzelmesi solunum uayaranını ortadan kaldırabilir. Düşük dozle başlanıp titre edilir. Ancak oksijen satürasyonu düzelmiyorsa artırılır. 6
Beta agonistler Salbutamol, nebülizer ya da ölçülü doz. Hızlı FEV düzelmesi için her 20 dakikada bir tekrarlanabilir. Antikolinerjikler İpratropiyum, nebulizer ya da ölçülü doz. Beta mimetik yerine kullanılabilir. Birlikte kullanımı sıklıkla tercih edilir. Tek dozdan sonra tekrarlamaya gerek yoktur. Steroidler İyileşme zamanını kısaltır, relapsları azaltır. IV 60 mgr uygulanabilir. İnhale hl steroidlerle l ilgili ili herhangi h öneri yok. Antibiyotikler Beraber pnömoni varsa IV ilk doz uygulanabilir. Pnömoni düşünülmüyorsa IV uygulamaya gerek yok Metilksantinler Akut atakta fonksiyonları iyileştirmez. Çarpıntı, bulantı ve kusmaya yol açar. Sık kullanılmaz. Mukolitikler Acil serviste yeri yoktur. Asiste ventilasyon CPAP sürekli pozitif hava yolu basıncı sağlar. Ortalama havayolu basıncı artar, FRK artar. Ekspiryum düzelir. Ciddi solunum sıkıntısı varsa, solunumsal asidoz varsa (ph<7.35 ise), CO2 >45 mmhg ise ve solunum sayısı>24 ise düşünülmeldir. Hasta uyumu gerektirri. Yüz travması, uykuya eğilim, kardiyaovasküler instabilite, aspirasyon riskinde uygulanmaz. Deneyim gerektirir. Mekanik ventilasyon de en son noktadır. Endikasyonları Şiddetli dispne Solunum sayısı > 35 dk Ciddi hipoksemi ( PaO2 < 50 mmhg) Şiddetli asidoz (ph<7.25) Hiperkarbi >60 mmhg, bilinç değişikliğiyle beraber Kardiyovasküler yetmezlik Yatış Taburculuk Acil serviste verilen tedaviye yanıt değerlendirilir. Hastanın hipoksemisi ya da hiperkarbisi yoksa, takipnesi tki iyoksa, solunum sıkıntısı azaldıysa taburcu edilebilir. Taburculukta antibiyotik önerilmelidir. Brnkospazm bulguları varsa 5 10 gün steroid önerilebilir. 7
Örnek Salbutamol gereğinde 2 puff Salmeterol 2x1 Tiotropium 1x1 Amoksisilin/klavunat BID, 2x1 Prednizon 40 mg 1x1 Asetil sistein 2 3x1 Yatış Yeni ortaya çıkan fizik bakı bulgularının (siyanoz, periferik ödem, bilinç düzeyinde bozulma, aritmi vb.) saptanması KOAH ın şiddetli olması veya halen evde uzun süreli oksijen tedavisi alıyor olması Alevlenmelerin başlangıçtaki ilaç tedavisine yanıt vermemesi Yüksek risk oluşturan akciğer (pnömoni vb.) veya akciğer dışı eşlik eden hastalık durumunun (kalp hastalığı, diabetes mellitus vb.) olması Sık alevlenmelerinin olması Yeni ortaya çıkan aritmilerin olması Tanıda belirsizlik İleri yaş Evde tedavi koşullarının olmaması, yalnız yaşama, hastalıkla başa çıkamama veya evde yeterli destek olmaması Arteriyel kan gazlarında ph < 7.35 veya PaO2 < 60 mmhg veya SaO2 < %90 bulunması Genel durum veya aktivite seviyesinin kötü olması veya yatağa bağlı bulunması İstirahat halinde ani nefes darlığı gelişmesi ya da yaşamsal bulgularda değişiklik gibi semptomların yoğunluğunda belirgin bir artış ÖZET Çoğu astım atağı acilde tedaviye yanıt verir. Az sayıda ciddi astım atağını yatırmak gerekir. KOAH atağında tetkik kkihtiyacı daha dh fazladır. Ciddi solunum yetmezliği bulgularına dikkat edilmelidir. Gereğinde beklemeden entübe edilmelidir. Taburculukta önerileri ve ilaç kullanımın iyi anlatınız. 8