NONİNVAZİV ÜRODİNAMİK DEĞERLENDİRME Üroflovmetri, rezidiv idrar, işeme günlüğü Dr.Gökhan TEMELTAŞ Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD IV. ULUSAL İŞLEVSEL ÜROLOJİ ve KADIN ÜROLOJİSİ KONGRESİ 23 Ekim 2015, Antalya 1
2 Üroflovmetri 1)Bu testler nasıl yapılıyor? 2)Hangi durumları tespit etmek için kullanılıyor? 3) Problemli durumlar ve artefaktlar 4) Raporlama
3 Üroflovmetri İdrar akımı esnasında akım hızının ve akım şeklinin belirlendiği temel bir ürodinamik incelemedir Non invaziv ve göreceli ucuz bir tetkik olması nedeni ile şüpheli alt üriner sistem disfonksiyonlu hastalarda sık kullanılmaktadır
4
5
6
7
Nasıl yapılıyor? Hasta açısından dikkat edilmesi gerekenler: Hasta mahremiyeti Normal işeme isteği ( çok sıkışmamalı) İşenen volüm 150-400 ml arası olmalı Günlük işeme ile uyum Sıklık- hacim çizelgesi ile uyum USG ile işeme sonrası kalan idrar hacmi değerlendirilmelidir 8
9 Hangi durumları tespit eder? İdrar akımı üç ana bileşenin etkileşimi sonucu oluşur: 1. Detrüsör basıncı 2. Üretral açıklık 3. Sfinkter gevşemesi
Alt üriner sistem obstrüksiyonları: BPH, üretra darlıkları, mesane boynu darlıkları İşeme kusurları: Yetersiz detrüsör kasılmaları, artmış/azalmış mesane uyumu Alt üriner sistem obstrüksiyonu nedeni ile medikal tedavi görenlerin veya opere olan hastaların takipleri ve ilaç dozu ayarlanması Beyin - omurilik operasyonu geçiren hastaların işeme kabiliyetlerinde olan değişikliklerin gözlenmesi. 10
Problemli durumlar ve artefaktlar: İşeme eğrisini etkileyen faktörler: Yaş ve cinsiyet Tesadüf İşeme hacmi İdrarın yoğunluğu Hastanın işeme sırasındaki durumu Cihaza bağlı problemler 11
Problemli durumlar ve artefaktlar: Akım eğrisindede kayıt sırasında artefaktlar oluşabilir Bunu gidermek için: Negatif ve pozitif artefaktlarının kaldırılmasında artma veya eksilme süresinin 2 s üzerinde olma kriteri kullanılmalıdır Elektronik Manuel 12
13
14
Raporlama Maksimum akım hızı (Q maks) en yakın tam sayıya yuvarlanmalıdır 10.25 ml/s 10 ml/s İşenen volüm ve işeme sonrası kalan idrar (İSK) en yakın ondalıklı sayıya yuvarlanmalıdır 342 ml 340 ml/s 15
Raporlama Raporlar standart formatta dökümante edilmelidir İŞEME: Qmaks/ işenen hacim/ Rİ İŞEME 1: 17 / 180 / 20 İŞEME 2: 15 / 290 / - Nomogram kullanıldıysa belirt ve hangi nomogram olduğunu yaz 16
17 SONUÇ OLARAK Bir uroflovmetri eğrisinde yavaş akım hızı boşaltım bozukluğu olduğunu gösterir Ancak bunun işeme komponentlerinden (detrüsör basıncı, üretral açıklık, sfinkter gevşemesi) hangi veya hangilerine bağlı olduğunu göstermez. Bunların gösterilmesi için ileri ürodinamik incelemeler yapılmalıdır.
18
Rezidiv idrar Rİ işeme sonrası mesanede kalan idrar hacmi olarak tanımlanır. Rİ AUSD sonucu olarak sıktır MÇT, zayıf veya akontraktil detrüsördür. MÇT BPH, üretral veya meatal darlık, tam olmayan veya kesintili sfinkter gevşemesi. Nadiren mesane taşı ve mesane tümörü 19
Azalmış detrüsor kasılması Nörojenik Myojenik Psikojenik Farmakoterapinin yan etkisi sonucu gelişebilir Özellikle yaşlı veya nörolojik etkilenmişerde Rİ nin patofizyolojisi multifaktorial olabilir. 20
Rİ Uroflow sonrası Normal tuvalet sonrasıda ölçülebilir İdeali, işeme ve Rİ ölçümü arası kısa olmalı Spesifik hasta hazırlığı gerekli değildir. Hastaya işlem esnasındaki işemenin günlük hayattaki işeme ile benzer olup olmadığının sorulması akılcıdır. 21
Tipik olmayan sonuç Teknik Yabancı çevreye Mesanenin tam dolmaması veya aşırı dolmasına Transüretral kateterizasyon altın standart (?) Hastalarda sıkıntı yaratabilir Üriner sistem enfeksiyonu ve travma riski yaratabilir. 22
USG komforlu ve güvenilir Ultrasonik mesane volüm hesaplaması 1.Real time USG ile mesanenin doğrudan görüntülenmesi 2. Taşınabilir mesane tarayıcısı -Mesane görüntülemesi olmadan otomatik olarak mesane hacmini hesaplar. 23
Mesane tarayıcısının klasik USG ye göre bazı avantajları vardır; Kolay kullanım, Basit bir eğitime gereksinin olması, Serviste kullanılabilmesi Usg cihazı veya radyoloji bölümüne bağımlı olmaması Taşınabilir ultrasonik ön görüntülemeli mesane tarayıcı. 24
25
26 YORUMLAMA Kronik Rİ, 300 ml den fazla tutarlı Rİ kalması yaygın olarak kabul görmüş tanım Ancak 400 ml üstü, 100-500 ml gibi tanımlarda kullanmıştır. Kronik Rİ akut üriner retansiyonun (AUR) güçlü bir belirleyicisi gibi görünmemektedir.
Yaygın düşünce Rİ deki artış MÇT şiddetini göstermektedir. Serbest uroflovmetri ve Rİ nin anormal ölçümleri MÇT na spesifik olmadan sadece işeme disfonksiyonlarını ortaya çıkarmaktadır. Rİ ölçümü benign prostatik tıkanıklık (BPT) Medikal veya cerrahi tedavinin etkinliğinin parametresi olarak kullanılmaktadır 27
Plasebo kontrollü klinik çalışmalar - Antimuskariniklerin Rİ ve AUR riskini arttırmadığını öne sürmüştür...hatta BPO su olan erkeklerde bile. - Ancak ancak anlamlı Rİ rı olanlar çalışma dışı bırakılmıştır 28
Aşırı ve kalıcı PVR üriner sistem enfeksiyonu ile ilişkilidir Çocuk hastalar, Spinal kord yaralanmalılar Diabetli hastalar risk altındadır Çok fazla PVR (>300 ml) üst üriner sistem dilatasyonu ve renal yetmezlik riskini arttırabilir. 29
30 Güncel öneriler: İşeme ve PVR ölçümü arasındaki süre olabildiğince kısa olmalıdır. Hastaya işlem esnasındaki işeme ile günlük hayattaki işemesinin benzer olup olmadığının sorulması önerilmektedir ( UG). Üretral kateter yerine noninvaziv USG ile ölçüm tercih edilmelidir ( KD 3).
31 Güncel öneriler: Kadındaki idrar kaçırma değerlendirilmesinde PVR ölçümü önerilmektedir ( KD 3) Pediatrik hastalarda mutlaka PVR değerlendirilmelidir (KD 3).
32 Kanıt özeti: Tipik olmayan sonuç yabancı çevre, mesanenin tam dolmaması veya aşırı dolmasına bağlı olabilir (UG). Taşınabilir mesane tarama cihazının real time USG ye göre bazı avantajları vardır (KD 3), Özellikle özellikle eş zamanlı pre-scan özelliği eklendiğinde (KD 3).
Kanıt özeti: Anlamlı Rİ ın evrensel bir tanımı yoktur. Klinik pratikte <30 ml anlamsız, ısrarla >50 ml PVR olmasının anlamlı olabileceği kabul görmektedir (UG). Büyük Rİ (>200-300 ml) sıklıkla AUSD u gösterir ve invaziv MÇT tedavisinin başarısız sonuçlarının öngörücüsü olabilir (KD 3). Yine de, sadece Rİ seviyesi invaziv tedavi için tek başına yeterli değildir ve henüz karar vermek için belirlenmiş bir eşik değeri yoktur (KD 3). 33
Kanıt özeti: Rİ akut üriner retansiyonun güçlü bir belirleyicisi değildir (KD 3). Rİ spesifik olarak MÇT nı değil, sadece işeme disfonksiyonunu gösterebilir (KD 3). Rİ ın antimuskarinik ilaç kullanan hastalarda anlamlı olarak arttığına dair kanıt yoktur (KD 2). Ancak anlamlı PVR si olan hastaların çalışma dışı bırakıldığı unutulmamalıdır. 34
35 Kanıt özeti: Rİ üriner sistem enfeksiyonu ile ilişkilidir, özellikle çocuk veya nörolojik disfonksiyonlu hastalarda (KD 3). Yetişkinler arasında bu ilişkiyi gösteren veriler net olmaktan çok uzaktır (KD 3). Aşırı Rİ kronik böbrek yetmezliği ile ilişkili olabilir (KD 3).
36 Rİ SONUÇ Rİ ölçümü kılavuzlarda AUSS ve idrar kaçırmanın tanı ve takibinde önerilmektedir. Rİ ile AUSD arasındaki ilişki hakkında kesin deliller hala eksiktir
37
İŞEME GÜNLÜĞÜ İşeme sıklık çizelgesi Sadece işeme sayısı Sıklık hacim çizelgesi İşeme sıklığı+ yapılan idrar hacmi İşeme günlüğü idrar kaçırmanın olduğu zamanları, ped kullanımını, sıvı alımını, sıkışma ve idrar kaçırma derecesini de kapsamaktadır 38
39
40
Mesane günlüğünün verdiği bilgiler Gündüz idrar yapma sıklığı (sıklık) Uyumadan önce yapılan son idrar ve uyandıktan sonra yapılan ilk idrar da dahil olacak şekilde Gece idrar yapma sıklığı ( noktüri) 24 saatlik idrar yapma sıklığı ; Gündüz vakti yapılan idrar sayısı + noktüri sayısı 24 saatlik periyottaki toplam sayı 41
Mesane günlüğünün verdiği bilgiler 24 saatlik idrar hacmi ; 24 saate yapılan toplam idrar miktarı Maksimum yapılan idrar hacmi ; yapılan en fazla idrar miktarı Ortalama idrar hacmi; toplam yapılan idrar miktarının idrar yapma sayısına bölünmesi Median fonksiyonel idrar kapasitesi; idrar hacimlerinin maksimum değerlerinin ortancası 42
Mesane günlüğünün verdiği bilgiler Poliüri; artmış sıklıkta idrar yapmaya yol açan aşırı miktarda idrar atılımı Ortalama 70 kg birey için 24 saatte 40ml/kg veya 2,8 litrenin üzerinde idrar yapılması 43
44 Mesane günlüğünün verdiği bilgiler Noktürnal poliüri; gece yapılan idrar miktarının toplam idrar miktarına olan oranının artmış olması Gece yapılan idrar hacmi/ 24 saatlik toplam idrar hacmi /100% Yaşa bağlı olarak bu değerin % 20-30 un üzerinde olması
45 Kanıt özeti: Mesane günlüğü; hastaların verdiği bilgileri objektif bir şekilde ortaya koyabilmek için önerilmektedir. Tamamıyla tanısal olmamasına rağmen, günlük verileri normal ve anormal durumları ortaya koyabilmektedir (KD 3 - ÖD C). Üç günlük sıklık-hacim çizelgesi veya işeme günlüğü; AÜSS nın isabetli bir şekilde değerlendirilmesi ve klinik paternin günden güne değerlendirilerek tutarlı bir şekilde ortaya konması açısından önerilmektedir (KD 3 -ÖD C).
46 Kanıt özeti: Atipik klinik örneklerde veya klinik araştırmalarda, 7 günlük çizelge veya günlükler önerilmektedir Çoğu farmakolojik çalışmalarda hasta uyumunu artırabilmek için 7 günlük çizelge ve günlükler standart olarak kullanılmaktadır
İLGİNİZ İÇİN TEŞEKKÜR EDERİM 47