N_1764-1768 12/28/06 1:07 PM Page 1764 Amnestik hafif biliflsel bozuklukta mortalite leriye dönük bir toplum çal flmas A.L. Hunderfund, MD; R.O. Roberts, MD, MS; T.C. Slusser, BS; C.L. Leibson, PhD; Y.E. Geda, MD; R.J. Ivnik, PhD; E.G. Tangalos, MD ve R.C. Petersen, PhD, MD Özet Amaç: Amnestik hafif biliflsel bozuklu u (amci) olan ve olmayan kiflilerde ölüm riskini de erlendirmek. Yöntemler: 1987 ila 2003 tarihleri aras nda Minnesota, Olmsted Kasabas ndan amci hastalar (n = 243) ile yafl ve cinsiyet eflli biliflsel olarak normal kiflilerden oluflan referans grup Mayo Klinik Alzheimer Hastal Hasta Kayd na kay t edildi ve 2004 e kadar ileriye dönük takip edildi. Sa kal m, Kaplan-Meier sa kal m e rileri ile hesapland ve referans kohortuna karfl amci kohortunun ölüm riski Cox orant sal risk modelleri ile tahmin edildi. Bulgular: Ortanca 5.7 y ldan fazla süren takip sürecinde, amci hastalar nda mortalitenin daha yüksek oldu u (risk oran [HR] = 1.7; %95 GA 1.3 2.3) görüldü. amci alt tipine göre ölüm riski aç s ndan, tek alan tutulumlu amci da risk referans gruba göre 1.5 (%95 GA 1.1 2.1) iken çok alan tutulumlu amci da 2.9 du (%95 GA 1.9 4.6). amci olgular na s n rl analizlerde amci alt tipi ile APOE-ε4 alel durumu aras nda bir iliflki oldu u görüldü (p = 0.003). APOE-ε4 aleli tafl yan amci olgular nda tek ve çok alan tutulumlu amci da herhangi bir mortalite fark tespit edilemedi (HR = 1.2; %95 GA 0.6 2.3). Ancak APOE-ε4 aleli tafl mayan hastalarda çok alan tutulumlu amci da ölüm riski tek alan tutulumlu amci ya göre 4.6 (%95 GA 2.3 9.1) idi. Sonuç: Amnestik hafif biliflsel bozuklukta mortalite yüksektir, bu art fl öncelikle çok alan tutulumlu alt tipte gözlenmektedir. amci alt tiplerinde mortalite APOE-ε4 alel durumuna göre de iflebilir. NEUROLOGY 2006;67:1764 1768 Hafif biliflsel bozukluk (MCI) normal yafllanmaya ba l biliflsel de iflikliklerle çok erken evre demans aras nda bir geçifl dönemi olarak kabul edilebilir. 1-4 Tahmini MCI prevalans tan m, yafl grubu ve çal flma koflullar na ba l olarak %5-22 aras nda de iflmektedir. 5-8 MCI hastalar nda Alzheimer hastal (AH) riskinin yüksekli i ve tüm dünyada oldu u gibi Birleflik Devletler de de 70 yafl ve üstü kifli say s n n artmas nedeniyle MCI n n gittikçe daha büyük bir sa l k sorunu haline gelmesi beklenmektedir. Dört ayr MCI alt tipi tan mlanm flt r. 9 Bu alt tipler aras ndaki ana fark bellek bozuklu unun olmas veya olmamas (amnestik-nonamnestik) ve bir veya çok alanda bozulma olmas d r. Bellek yan nda MCI da bozulan biliflsel alanlar lisan, dikkat, görsel ve uzaysal yetenekler ve yürütücü ifllevlerdir. Her ne kadar çok say da çal flmada MCI hastalar nda AH riskinin yüksek oldu u belirtilmifl olsa da, MCI da mortalite ve tek ve çok alan tutulumlu MCI alt tipleri aras ndaki mortalite fark hakk nda yeterince bilgi yoktur. 10 Bu çal flmada bir toplum kohortunda amnestik MCI (am- CI) hastalar n n mortalitesini MCI olmayanlarla karfl laflt rd k ve tek ve çok alan tutulumlu MCI alt tipleri aras ndaki mortalite fark n hesaplad k. Yöntemler. Çal flmadaki olgular n seçimi. Olgu seçiminin detaylar baflka bir yay nda verilmifltir 2,11 ve burada sadece k saca belirtilecektir. amci olgular fiubat 1987 ila Mart 2003 tarihleri aras nda Mayo Klinik Alzheimer Hastal Hasta Kayd (ADPR) ile topland. Olgular 65 yafl ve üstü, Mayo Klinik Primary Care Internal Medicine Bölümü ne rutin genel muayene için baflvurular s ras nda tespit edilen Minnesota, Olmsted Kasabas sakinleriydi. Kiflinin ADPR ye kay t edilebilmesi için hastan n kendinin veya yak nlar n n bellek yak nmalar bildirmesi gerekliydi. Tüm uygun hastalar, bir davran fl nörolo u taraf ndan yap lan nörolojik muayene ve ayr nt l bir nöropsikolojik testi de içeren tek tip bir standart klinik protokolle 2 de erlendirildi. fllevsel durum ba ms z yaflama kayd (Record of Independent Living) ile de erlendirildi. amci tan s ; davran fl nörologlar, bir geriatrist, (son y llarda) nöropsikiyatrist, nöropsikolog ve hemflirelerden müteflekkil bir uzlafl komitesi taraf ndan önceden belirlenmifl ölçütler 2 dahilinde konuldu. Tan sal amci ölçütleri a) hasta veya yak nlar taraf ndan do rulanan bellek yak nmalar, 2) yafla göre anormal bellek ifllevi, 3) normal genel biliflsel ifllev, 4) normal günlük yaflam aktiviteleri ve 5) Ruhsal Bozukluklar n Tan sal ve statistiksel El Kitab, Gözden Geçirilmifl Üçüncü Bask demans ölçütleri 12 ve Ulusal Nöroloji, letiflim Bozukluklar ve nme Enstitüsü Alzheimer Hastal ve Ba l Bozukluklar Birli i (NINCDS/ADRDA) 13 Sa l k Bilimi Araflt rmalar Bölümü (R.O.R., C.L.L., R.C.P., T.C.S.), Neurology (R.C.P., A.L.H.), Psikiyarti ve Fizyoloji (Y.E.G., R.J.I.) ve Dahiliye (E.G.T.), Mayo Klini i T p Koleji, Rochester, MN. Bu çal flma, Ulusal Sa l k Enstitüsü bursu; P50 AG16574 ve U01 AG06786, R01 AR30582, K01 MH68531), Robert H., Clarice Smith ve Abigail van Buren Alzheimer Hastal Araflt rma Program ile desteklendi. Aç klama: Yazarlar n bildirecekleri ç kar çat flmas yoktur. 21 Aral k 2005. Son hali ile 27 Temmuz 2006 da kabul edildi. Adres bilgileri ve yeniden bask istekleri için, Dr. Ronald C. Petersen, Mayo Clinic, Department of Neurology, 2 0 First Street SW, Rochester, MN 55905; e-mail: peter8@mayo.edu). 1764 Copyright 2006 by AAN Enterprises, Inc.
N_1764-1768 12/28/06 1:07 PM Page 1765 Tek alan tutulumlu Sadece bellek bozuklu u? Hafif Biliflsel Bozukluk Bellek flikayetleri Yafla uygun de il Demans yok Biliflsel y k m Günlük yaflam aktiviteleri normal Bellek bozuklu u? Çok alan tutulumlu MCI Tek alan tutulumlu Bellek d fl tek biliflsel alanda bozulma? Çok alan tutulumlu fiekil 1. Hafif biliflsel bozukluk (MCI) ve MCI alt tipleri tan ak fl flemas AH ölçütlerine göre demans olmamas idi. amci klinik ölçütleri, nöropsikometrik testlerde kat l mc puanlar n n kat l mc lar n geldi i toplumdaki yafla göre düzeltilmifl popülasyon normlar ile karfl laflt r lmas na dayal nesnel biliflsel ifllev bozuklu u ölçütleri ile de desteklendi. Genelde amci olgular n n ortalama performans skorlar popülasyon ortalamas - n n 1 2 SS alt ndayd ; burada belirtilmesi gereken ise belli bir kesme skorunun kullan lmam fl olmas yd. amci alt tipleri belli algoritmalarla kategorize edildi (flekil 1). Bir kiflide biliflsel bozukluk tan s konulup veri taban na kay t edilmesi sonras, Primary Care Internal Medicine Bölümü ne genel t bbi incelemeden geçirilen kifliler aras ndan yafl ve cinsiyet eflli karfl laflt rma olgusu olgu toplama protokolü ile seçildi. T bbi kay tlar n gözden geçirilmesi sonras e er herhangi bir bellek bozuklu u tespit edilmediyse kifli kontrol olmaya uygun kabul edildi ve ADPR ye yönlendirildi. Yönlendirilen tüm kiflilere amci olgular na uygulanan nörolojik ve nöropsikolojik de erlendirme yap ld. E er kifli hakk nda doktorunda, toplumda normal ifllev gördü ü ve biliflsel bir bozuklu u olmad kan - s do arsa ve aktif bir nörolojik, psikiyatrik veya (nörologun ald hikaye ile) kognisyonu etkiledi ine inan lan baflka bir hastal yoksa ve psikoaktif bir ilaç alm yorsa kontrol olgu olarak kabul edildi. Her bir amci olgusu, yafl (± 2 y l), cinsiyet ve dahil etme y l (± 6 y l) eflli bir kifliye efllendi. E itim süresi ö renildi. APOE-ε4 genotiplemesi için kan al nd. Komorbid hastal klar n varl (flehir sakinleri için bir t bbi kay t ba lant sistemi olan) Rochester Epidemiyoloji Projesi 14 ile de erlendirildi. Rochester Epidemiyoloji Projesi kaynaklar n (Minnesota, Rochester de bulunan iki birincil t p merkezi olan) Mayo Klinik veya Olmsted T p Merkezi nde görülen kiflilere konulan klinik tan lar içeren elektronik veri tabanlar teflkil etmektedir. Bu çal flman n amac na yönelik olarak, dahil etme öncesi 5 y l içinde al nan demans harici tüm tan lar Charlson Endeksinin 15 Deyo adaptasyonu kullan larak a rl kl bir komorbidite endeksi hesaplamak üzere kullan ld. 19 Mart 2004 deki sa l k durumu, ADPR kay tlar ndaki Rochester Epidemiyoloji Proje bilgilerinin kay tlar ve Minnesota Eyaleti ölüm kay tlar kullan larak tüm nedenlere ba l ölümler ile belirlendi. Sa kal m çal flmaya dahil edilme ile ölüm aras ndaki süre olarak tan mland. Takipten ç kan hastalar Rochester Epidemiyoloji Projesi t bbi kay t ba lant sistemindeki belgelenmifl son muayene tarihinde durduruldu. Tüm çal flma protokolleri Mayo Klinik ve Olmsted T p Merkezi Enstitü De erlendirme Kurulu taraf nca onayland. statistiksel analizler. Analizler 243 amci hastas ve amci s olmayan 243 eflli normal kontrolle yap ld. s olan 13 kifli analize dahil edilmedi. amci hastalar (tümü ve alt tipler) için Kaplan-Meier sa kal m e rileri oluflturuldu ve log-rank testi kullan larak MCI s olmayan kifliler için oluflturulan sa kal m e rileriyle karfl laflt r ld. Risk oran (HR) ve %95 GA, yafl kuartilleri, cinsiyet, e itim süresi, komorbidite ve APOE-ε4 tafl y c l na göre düzeltilmifl Cox orant sal risk modelleri ile hesapland. Ölüm riskinin cinsiyet, komorbidite ve APOE-ε4 tafl y c l ile potansiyel etki modifikasyonu tabakaland r lm fl analizlerle ve model karfl laflt rmas da χ 2 testleri ile de erlendirildi. Ek modellerde veriler sadece (tek veya çok alan tutulumlu) amci hastalar na s n rland r ld ve tek ve çok alan tutulumlu amci da ölüm riskini karfl laflt rmak üzere tekrarland. Tüm istatistiksel analizler SAS ile yap ld (SAS Institute, Cary, NC). Bulgular. Olgular n özellikleri tablo 1 de sunulmufltur. Çal flma tasar m nda olmas gerekti i gibi, amci olgular n n ve eflli kontrol olgular n ortanca dahil edilme yafl ve cinsiyet da l m benzerdi; kad nlar daha fazlayd. Kontrol olgulara göre MCI hastalar daha yüksek frekansta APOE-ε4 aleli tafl maktayd, ancak e itim veya komorbidite aç s ndan çok farkl de illerdi. Tablo 1 Tüm olgular n özellikleri (n 243) amci (n 243) p Değeri* Tek amci (n 194) Çoklu amci (n 49) p Değeri Yaş, yıl Ortalama, SS 78.77 6.81 78.76 6.88 NA 78.75 6.74 78.80 7.51 0.64 Ortanca (Q1,Q3) 80 (73,83) 80 (73,83) NA 79 (74,84) 81 (74,83) Kadın, sayı (%) 147 (60.5) 147 (60.5) NA 117 (60.3) 30 (61.2) 0.91 Eğitim, yıl Ortalama ± SS 13.07 3.07 13.33 3.28 0.52 13.70 3.08 11.90 3.70 0.01 12, sayı (%) Charlson endeksi 196 (80.7) 199 (81.9) 0.73 168 (86.6) 31 (63.3) 0.01 0, sayı (%) 98 (40.3) 80 (32.9) 0.09 67 (34.5) 13 (26.5) 0.56 1, sayı (%) 2, sayı (%) sı, sayı (%) 52 (21.4) 93 (38.3) 71 (29.2) 92 (37.9) 55 (28.4) 72 (37.1) 16 (32.7) 20 (40.8) 68 (29.2) 104 (44.1) 0.001 85 (45.2) 19 (39.6) 0.48 * Devamlı değişkenler Wilcoxon rank sum testi ve kategorik değişkenler de χ 2 testi ile sınandı. NA = olgular yaş ve cins eşli olduğu için bakılmadı; Q1, Q3 = 25 ve 75 persentil. November (2 of 2 ) 2006 NEUROLOGY 67 1765
N_1764-1768 12/28/06 1:07 PM Page 1766 1766 NEUROLOGY 67 November (2 of 2 ) 2006 Sa kal m (%) Sa kal m (%) Dahil edilme sonras süre Dahil edilme sonras süre Tek alan tutulumlu amci Çok alan tutulumlu amci fiekil 2. Normal kontrol olgulara göre amnestik hafif biliflsel bozukluk (amci) hastalar nda (ortanca sa kal m 10.22 y la karfl 7.55 y l; p < 0.001) (A), normal kontrol olgulara göre tek alan tutulumlu amci (ortanca sa kal m 10.22 y la karfl 8.04 y l; p = 0.003) ve çok alan tutulumlu amci hastalar nda (ortanca sa kal m 10.22 y la karfl 5.44 y l; p < 0.001) ve tek alan tutulumlu am- CI hastalar na göre çok alan tutulumlu amci hastalar nda (8.04 y la karfl 5.44 y l; p = 0.01) Kaplan-Meier sa kal m e rileri. amci hastalar ndan %80 i tek alan tutulumlu amci olarak s n fland r ld. Tek alan tutulumlu amci hastalar ile çok alan tutulumlu amci hastalar yafl, cinsiyet, komorbidite ve APOE-ε4 tafl y c - l aç s ndan benzerdi. MCI s olmayanlarda en s k komorbidite (> %15) kronik obstrüktif akci er hastal (KOAH) ve kanserdi. Tek alan tutulumlu amci hastalar aras nda en s k komorbiditeler serebrovasküler hastal k, kanser ve KOAH d. Buna karfl n çok alan tutulumlu amci hastalar aras nda en s k komorbiditeler ise serebrovasküler hastal k, KOAH, ülser ve konjestif kalp yetmezli iydi. Tüm amci alt tipleri aras nda komorbidite aç s ndan genel bir fark yoktu, ancak çok alan tutulumlu amci hastalar nda tek alan tutulumlu amci hastalar na göre Charlson Endeksi ne dahil komorbid sorunlardan en az biri, (%73.5 e karfl %65.6, p = 0.28), konjestif kalp yetmezli i (%18 e karfl %7, p = 0.02) ve KO- AH (%22 ye %15, p = 0.24) daha s k tespit edilmiflti. Tüm kohort ortanca (25, 75 persentil) 5.7 y l (3.1 8.6) takip edildi. Ortanca takip süresi amci olgular nda 5.3 (3 8; ortalama 5.9), tek alan tutulumlu amci olgular nda 5.7 (3.1 8.3; ortalama 6.1), çok alan tutulumlu amci olgular nda 4.3 (2.5 6.7; ortalama 5) ve referans kohortta da 6.3 (3.2 9.1; ortalama 6.4) y ld. amci kohortundan 134 ve referans kohorttan 89 kifli öldü. Basitlefltirmek amac yla ölüm belgesinin ilk k sm ndaki ölüm nedeni (altta yatan ölüm nedeni) alt ana kategoriye ayr ld : demans, kanser, akci er, kardiyovasküler, inme ve gastrointestinal/böbrek yetmezli i/travma/di er. amci olgular nda altta yatan ölüm nedeni kontrollere göre daha büyük olas l kla demanst (%30 a %6.8, p = 0.0002), inme de bir di er s k ölüm nedeniydi (%13 e 5.4, p = 0.11), ancak istatiksel anlaml l k mevcut de ildi. amci s olan ve olmayan olgular aras nda ölüm nedenleri aç s ndan baflka bir anlaml fark yoktu. amci olgular n n sa kal m süresi daha k sayd (flekil 2A) ve yafl, cinsiyet ve e itime göre düzeltilmifl çok de iflkenli analizlerde kontrollere göre amci olgular n n mortalitesi %69 düzeyindeydi (tablo 2). Mortalitedeki bu yükseklik, cinsiyet, komorbidite ve APOE-ε4 tafl y c l na göre tabakalanan analizlerle de korundu. amci riski cinsiyet, Charlson Endeksi veya APOE-ε4 alel durumu tabakalar nda anlaml ölçüde farkl de ildi (yani, bu de iflkenlerle anlaml bir etkileflim yoktu; tablo 2). fiekil 2A da birleflik amci olgular nda kontrollere göre sa kal m n daha kötü oldu u görülürken, flekil 2B de ise çok alan tutulumlu amci olgular nda ortanca sa kal m n (5.4 y l) tek alan tutulumlu amci olgular na (8 y l, p = 0.01) veya kontrollere (10.2 y l, p < 0.001) göre daha k sa oldu u görülmektedir. Kontrollere göre yafl, cinsiyet, komorbidite, APOE-ε4 tafl y c l ve e itime göre düzeltilen mortalite çok alan tutulumlu amci da yaklafl k 3 kat (HR = 2.92; %95 GA 1.86 4.59) ve tek alan tutulumlu amci da ise 1.5 kat daha yüksekti (HR = 1.52; %95 GA 1.13 2.05). Çok de- iflkenli analizin amci hastalar na s n rland r lmas durumunda, yafl, cinsiyet, komorbidite, APOE-ε4 tafl y c l ve e itime göre düzeltilen mortalitenin tek alan tutulumlu amci hastalar na k - yasla çok alan tutulumlu hastalarda 2 kat daha yüksek oldu u anlafl ld (tablo 3). amci alt tipi ile APOE-ε4 tafl y c durumu aras nda bir etkileflim mevcuttu (etkileflim için p = 0.003); bu nedenle, bulgular APOE-ε4 tafl y c durumuna göre tabakaland r ld. Bir veya daha fazla APOE-ε4 aleli tafl yan kiflilerden, çok alan tutulumlu olanlarla tek alan tutulumlu olanlar aras nda herhangi bir mortalite fark yoktu. Oysa APOE-ε4 aleli tafl mayanlara bak ld nda çok alan tutulumlu olanlarda tek alan tutulumlu olanlara göre mortalitenin 4.6 kat daha yüksek oldu u görüldü (tablo 3). Di er mortalite risk faktörleri ise erkek cinsiyet ve komorbiditeydi. Tart flma. Bu ileriye dönük çal flmada amci hastalar nda mortalitenin normal kontrol olgulara göre yüksek oldu u gösterilmifltir. MCI olmayan olgularla karfl laflt r ld nda, mortalite tek alan tutulumlu MCI ya göre çok alan tutulumlu MCI da daha yüksekti. Bunun yan nda amci alt tiplerinde mortalite APOE-ε4 tafl y c durumuna göre de iflmekteydi. Her ne kadar daha fazla tek alan tutulumlu MCI hastas belirlemifl olsak da, di er bir biliflsel alanda bozulma olup olmamas ayr m biraz tart flmal d r. Bu s n flaman n en önemli eleman tek veya çok alan tutulumlu MCI da bellek bilefleninin varl d r. Bu çal flman n çok say da güçlü yan bulunmaktad r. Olgular kendi evlerinde yaflayan kiflilerdir ve bu temsili kohorttan elde edilen bulgular popülasyon alt setlerine dayal çal flmalardan 10 elde edilen bulgular daha iyi kavrama-
N_1764-1768 12/28/06 1:07 PM Page 1767 Tablo 2 amci olan ve olmayan hastalarda ortanca sa kal m ve amci ya ba l olgu özelliklerine göre tabakaland r lm fl ölüm riski Ortanca sağkalım, y Tabaka amci a p Değeri HR (%95 GA) Tümü Cinsiyet Erkek Kadın Charlson Endeksi 7.55 10.22 0.001 1.69 (1.27 2.25) 6.97 8.82 0.03 1.65 (1.04 2.62) 8.04 11.03 0.001 1.65 (1.13 2.41) 0 8.75 11.88 0.02 1.73 (1.00 2.98) 1 8.04 9.81 0.12 2.22 (1.19 4.13) 2 5.97 8.40 0.01 1.74 (1.11 2.72) 7.50 9.99 0.13 1.62 (1.00 2.61) Hayır 7.70 10.61 0.001 1.86 (1.29 2.67) Tüm analizler yaş kuartillerine, cinsiyete ve eğitime göre tabakalandırılmıştır. amci = amnestik hafif bilişsel bozukluk; HR = risk oranı. m z sa layabilir. amci olgular normal kontrollere yafl, cinsiyet ve dahil edilme y l eflliydi, bu sayede bu de iflkenlerin olas kar flt r c etkileri en aza indirilebilmifl oldu. Olgular n amci olmalar, baz çal flmalarda oldu u gibi tek bir amci ölçümü veya ölçe i ile de il farkl biliflsel ifllev ölçümlerine özgü ölçütler temelinde sistematik olarak iyi karakterize edilmiflti. Böylece yanl fl s n flama tarafl l - en aza indirildi ve amci alt tiplerine göre sa kal m tahmin etmemize olanak verdi. Bu konu üzerine yap lan baz çal flmalarda demansa ve özellikle AH ye dönüflüm gösterilmifltir, ancak sadece birkaç çal flmada sa kal m araflt - r lm flt r. 2,16 Komorbidite ve APOE-ε4 tafl y c durumu hakk nda elimizde veri olmas, amci hastalar nda ölüm riski üzerinde etki düzenleyicileri olarak olas rollerini araflt rma ve bu faktörlerin olas kar flt r c etkilerini düzeltme imkan sundu. Çal flmam zda amci hastalar nda fark etti imiz yüksek mortalite, MCI tan mlamas amac yla farkl ölçütlerin kullan ld çal flmalarda elde edilen sonuçlarla uyumludur. 3,10,17-19 Bir talyan toplum temelli kohortta, demans olmayan, ancak biliflsel bozuklu u mevcut kiflilerde APOEε4 alel durumuna ve sa l k durumuna göre düzeltme sonras ölüm HR si 1.6 (%95 GA 1.3-1.9) olarak hesaplanm flt r. 17 Religious Order Çal flmas nda, MCI hastalar nda mortalitenin 4.5 y ll k takip sonras MCI s olmayanlara göre %74 daha yüksek oldu u bulunmufltur (HR = 1.74; %95 GA 1.22-2.48). 10 Her iki çal flmada da, MCI ölçütleri bizim ölçütlerimizden farkl yd. Altm flbefl yafl ve üstü kiflilerde çok merkezli bir ileriye dönük demans çal flmas nda biliflsel bozuklu u olan, ancak demans olmayan kiflilerde mortalitenin (CIND), biliflsel bozuklu u olmayanlara k - yasla 2 kat daha yüksek oldu u bulunmufltur (OR = 2.3, %95 GA 1.9-2.8). 19 Bir Stockholm çal flmas nda, ileriye dönük toplum temelli CIND hasta çal flmas nda mortalitenin artt saptanm flt r (tan mlama Mini-Mental Durum Muayenesi skorlar ile yap lm flt r). 14 Akademik birincil bak m flartlar nda yap lan bir çal flmada ise MCI s olan ve olmayan hastalar aras nda herhangi bir mortalite fark saptanmam fl, ancak orta ciddiyette-ciddi biliflsel bozuklu u olanlarda mortalitenin artt görülmüfltür. 20 Ancak MCI tek bir anketle (K sa Mental Durum Anketi) de erlendirilmifltir, bu nedenle baz olgular yanl fl s n fland r lm fl olabilir. Önceki çal flmalarda APOE-ε4 tafl y c durumunun hastal n demansa ve AH ye ilerleme h z üzerinde etkili oldu u gösterilmifltir. 21,22 Çal flmam zdaki amci alt tipi ve APOE-ε4 tafl y c durumu etkileflimi, belirlenememifl tek Tablo 3 Tek ve çok alan tutulumlu amci da risk oran ve APOE-ε4 tafl y c durumuna göre tabakaland r lm fl analizler Değişken Tüm amci Hayır amci alt tipi Çoklu 1.99 (1.27 3.13)* 1.20 (0.62 2.34) 4.62 (2.34 9.11)* Cinsiyet Erkek 1.83 (1.22 2.75)* 1.92 (1.02 3.62) 1.91 (1.08 3.39)* Charlson Endeksi 1 1.41 (0.87 2.28) 1.38 (0.68 2.80) 1.89 (0.95 3.75) 2 1.72 (1.10 2.71)* 2.11 (1.04 4.26)* 1.84 (0.98 3.47) 1.08 (0.74 1.58) NA NA Analizler kolon 1 deki tüm değişkenlere, yaş kuartillerine ve eğitime göre düzeltildi. Referans gruplar (HR = 0) : tek alan tutulumlu MCI, kadın, Charlson Endeksi = 0 ve sı olmayan * p 0.05. HR = risk oranı; NA = Veriler durumuna göre tabakalandırıldışından dolayı yapılmadı. November (2 of 2 ) 2006 NEUROLOGY 67 1767
N_1764-1768 12/28/06 1:07 PM Page 1768 veya çok alan tutulumlu amci risk faktörleri veya altta yatan patolojinin farkl l yla iliflkili olabilir. APOE-ε4 aleli varl nda APOE-ε4 ün mortalite üzerindeki bask n etkisi nedeniyle amci alt tipleri aras nda herhangi bir mortalite fark ortaya ç kmamaktad r. Buna karfl n, APOE-ε4 aleli yoklu unda ise çok alan tutulumlu amci ya ba l mortalitenin tek alan tutulumlu amci ya ba l mortaliteye göre yüksek olmas 4.5 katl k bir fark yaratmaktad r. Bu hipotezde oldu u gibi, tek alan tutulumlu amci hastalar na göre çok alan tutulumlu amci hastalar nda konjestif kalp yetmezli i, KOAH ve Charlson algoritmas na dahil en az bir komorbidite prevalans n n daha yüksek oldu unu saptad k. Bu çal flman n belli potansiyel s n rlamalar da oldu u belirtilmelidir. En önemli yetersizlik sa kal m n amci bafllang c ndan itibaren de il dahil edilme tarihinden itibaren ölçülmüfl olmas d r (yani, insidans amci olgular de il prevalant amci olgular ile çal fl lm flt r). Bu, insidans-prevalans tarafl l na yol açabilir ve e er sa kal mda tan dan y llar sonra bir fark ortaya ç k yorsa HR oldu undan yüksek alg lanabilir. Di er yandan, ölüm riski en yüksek olan kifli amci n n bafllang c ndan hemen sonra ölmüflse etki oldu undan zay f da alg lanabilir. Verinin geriye dönük tetkiki komorbidite bilgilerinin gözden kaçmas na yol açabilir. Ancak Rochester Epidemiyoloji Projesi t bbi kay t ba lant sistemi ile elde edilen verilerin yüksek niteli i nedeniyle çal flma kat l mc lar na ait komorbidite bilgileri eksiksizdi. Son olarak, herhangi bir rk veya sosyodemografik d fllama ölçütü olmasa bile, Olmsted Kasabas ve çevresi öncelikli olarak beyaz orta s n f topluluklar n ikamet etti i alanlard r. Dolay s ile, çal flmadan elde etti imiz veriler fl nda di er kifliler hakk nda tahmin yaparken dikkatli olmak gerekmektedir. Teflekkür Yazarlar, Virginia Hanson. RN ye verileri t p kay tlar ndan düzenledikleri için ve Donna Larkin e makalenin yaz lmas ndaki katk lar için teflekkürlerini sunarlar. Kaynaklar 1. Petersen RC. Conceptual overview. In: Petersen RC, ed. Mild cognitive impairment: aging to Alzheimer s disease. New York: Oxford University Press, 2003:1 14. 2. Petersen RC, Smith GE, Waring SC, Ivnik RJ, Tangalos EG, Kokmen E. Mild cognitive impairment: clinical characterization and outcome. Arch Neurol 1999;56:303 308. 3. Palmer K, Wang HX, Backman L, Winglad B, Fratiglioni L. Differential evolution of cognitive impairment in nondemented older persons: results from the Kungsholmen Project. Am J Psychiatry 2002;159:436 442. 4. Fisk JD, Merry HR, Rockwood K. Variations in case definition affect prevalence but not outcomes of mild cognitive impairment. Neurology 2003;61:1179 1184. 5. Lopez OL, Jagust WJ, DeKosky ST, et al. Prevalence and classification of mild cognitive impairment in the cardiovascular health study cognition study. Arch Neurol 2003;60:1385 1389. 6. Solfrizzi V, Panza F, Colacicco AM, et al. Vascular risk factors, incidence of MCI, and rates of progression to dementia. Neurology 2004;63:1882 1891. 7. Ganguli M, Dodge HH, Shen C, DeKosky ST. Mild cognitive impairment, amnestic type: an epidemiologic study. Neurology 2004;63:115 121. 8. Kumar R, Dear KB, Christensen H, et al. Prevalence of mild cognitive impairment in 60-to 64-year-old community-dwelling individuals: The Personality and Total Health through Life 60 Study. Dement Geriatr Cogn Disord 2005;19:67 74. 9. Petersen RC, Doody R, Kurz A, et al. Current concepts in mild cognitive impairment. Arch Neurol 2001;58:1985 1992. 10. Bennett DA, Wilson RS, Schneider JA, et al. Natural history of mild cognitive impairment in older persons. Neurology 2002;59:198 205. 11. Petersen RC, Kokmen E, Tangalos E, Ivnik RJ, Kurland LT. Mayo Clinic Alzheimer s Disease Patient Registry. Aging 1990;2:408 415. 12. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, third edition-revised. Washington, DC: American Psychiatric Association, 1987. 13. McKhann G, Drachman D, Folstein M, Katzman R, Price D, Stadlan EM. Clinical Diagnosis of Alzheimer s disease: report of the NINCDSADRDA work group under the auspices of Department of Health and Human Services Task Force on Alzheimer s Disease. Neurology 1984; 34:939 944. 14. Melton LJ. History of the Rochester Epidemiology Project. Mayo Clin Proc 1996;71:266 274. 15. Deyo RA, Cherkin DC, Ciol MA. Adapting a clinical comorbidity index for use with ICD-9-CM administrative databases. J Clin Epidemiol 1992;45:613 619. 16. Petersen RC. Mild cognitive impairment as a diagnostic entity. J Intern Med 2004;256:183 194. 17. Frisoni GB, Fratiglioni L, Fastbom J, Viitanen M, Winglad B. Mortality in nondemented subjects with cognitive impairment: the influence of healthrelated factors. Am J Epidemiol 1999;150:1031 1044. 18. Dewey ME, Saz P. Dementia, cognitive impairment and mortality in persons aged 65 and over living in the community: a systemic review of the literature. Int J Geriatr Psychiatry 2001;16:751 761. 19. Tuokko H, Frerichs R, Graham J, et al. Five-year follow-up of cognitive impairment with no dementia. Arch Neurol 2003;60:577 582. 20. Stump TE, Callahan CM, Hendrie HC. Cognitive impairment and mortality in older primary care persons. J Am Geriatr Soc 2001;49:934 940. 21. Petersen RC, Smith GE, Ivnik RJ, et al. Apolipoprotein E status as a predictor of the development of Alzheimer s disease in memoryimpaired individuals. JAMA 1995;273:1274 1278. 22. Petersen RC, Thomas RG, Grundman M, et al. Donepezil and vitamin E in the treatment of mild cognitive impairment. N Engl J Med 2005;352: 2379 2388. 1768 NEUROLOGY 67 November (2 of 2 ) 2006