Lenf Nodu Diseksiyonu

Celal Buğra Sezen, İsmail Cüneyt Kurul Giriş Günümüzde akciğer kanserinin tedavisinde, evrelendirilmesinde ve tedavinin değerlendirilmesinde lenf nodları büyük önem taşımaktadır. Lenf nodlarının cerrahi esnasında tespit edilmesi cerrahi sonrasında uygulanacak kemoterapi ve/veya radyo terapinin belirlenmesine katkı sağlamaktadır. 1930 lu yıllarda Rudolf Nissen tarafından ilk defa pneumonektomi gerçekleştirmiştir. Nissen bengin akciğer hastalığında pnömonektomi yapmıştır. 1931 yılında Edward D. Churchill ilk defa akciğer kanserli olguda ilk tek aşamalı (hiler ligasyon) pnömonektomiyi gerçekleştirmiş ve bu cerrahi yöntem ile akciğer kanserinde cerrahi küratif bir yöntem olabileceği fikrini ortaya atmıştır. Allison ve Brock, 1940 yılında pnömonektomiyle birlikte lenf nodu diseksiyonu gerçekleştirmiştir. 1951 yılında Cahan, pnomenektomiyle birlikte radikal (enblok) lenf nodu diseksiyonu yayınlamıştır[1]. Günümüzde yapılan çalışmalarda akciğer kanserli olgular da lenf nodu diseksiyonundan bahsedilmekteyse de, hastaların ancak % 57.2 sine akciğer rezeksiyonu ile birlikte lenf nodu diseksiyonu yapıldığı bildirilmektedir[2]. Gelişen tanısal yöntemler ile cerrahi öncesinde klinik evreleme için non invaziv tetkikler gelişmiştir. Lenf nodlarını taramak amacıyla bilgisayarlı tomografi (BT) ve pozitron emisyon sintigrafisi (Pet/Bt) kullanılmaktadır. Ancak kesin tanısal yöntem patolojik tanı ile konulmaktadır. Bunun için mediastinoskopi (Servikal, VAMLA, TEM- LA, Anterior yaklaşım), VATS ile lenf nodu örneklemesi ve daha az olarak açık cerrahi yöntemler kullanılmaktadır. Bunun dışında non-invaziv yöntem olarak endo-bronşial ultrasonografi (EBUS) de kullanılmaktadır. Anatomi ve Lenf Nodu Drenajı Akciğer lenf nodu drenajı üç planda gerçekleşmektedir. Anterior, mediastinal ve posterior olmak üzere üç anatomik planda oluşmaktadır. Sağ üst mediastinal lenf nodu diseksiyonu için sınırlar: 1.Kraniyal Brakiosefalik 139

2.Medial Asenden aorta 3.Anterior Superior vena cava 4.Posterior Özefagus 5.İnferor Pulmoner arterden oluşmaktadır. Subkarinal lenf nodu diseksiyonu için sınırlar: 1.Kraniyal Trakea Bifurkasyonu 2.Posterior Özefagus 3.Lateral Ana Bronş (Sağ ve Sol Ana Bronşlar) 4.İnferior İnferior pulmoner ven superior ve perikard Hiler lenf nodu diseksiyonu için sınırlar: 1.Kraniyal Azigos ven 2.Posterior Pulmoner Arter Subaortik ve Paraaortik lenf nodu diseksiyonu için sınırlar: 1.Kraniyal Arkus Aorta 2.Medial Çıkan aorta ve trakea 3.Anterior Frenik sinir 4.Posteiror Torasik Aorta, Vagus 5.İnferior Pulmoner arter, perikart Lenf Nodu Diseksiyon Yöntemleri Akciğer kanserinde medistinal lenf bezi örneklemesi, hastalığın doğru şekilde evrelemesinde, operasyon sonrasında uygun adjuvan tedavinin planlanmasında önemlidir. Lenf bezi örneklemesi bir çok merkezde farklılıklar gösterebilmektedir. İntraoperatif lenf bezi örneklemesi değerlendirilmesinde başlıca dört yöntem kullanılmaktadır. 1.Seçilen Lenf Nodu Biyopsisi: Exploratif torakotomi için kullanılan bir yöntemdir. Sadece preoperatif şeçilen lenf nodlarına uygulanır. Bu yöntemde hastanın preoperatif lenf nodları seçilmekte ve evreleme amacıyla lenf nodu biyopsisi yapılmaktadır. 2.Lenf Nodu Örneklemesi (LNS): Bu yöntemde ise lenf nodlarının etrafındaki yumuşak dokular ile birlikte çıkarılmasıdır. İntraoperatif ve preoperatif bulgular örneklemede yardımcı olmaktadır. LNS yaklaşımı doku örneklemesi ve biyopsi şeklindedir. Operasyon sırasında anormal görünümlü lenf nodları çıkarılmaktadır. Bu yöntem cerrah tarafından operasyon öncesi planlanan lenf nodlarının çıkarılmasını içeren bir yöntemdir. 3.Total (Komplet) Lenf Nodu Diseksiyonu: Bu yöntemde reseksiyon uygulanan hemitoraksta yer alan tüm lenf nodlarının yağ dokusu ile birlikte diseksiyonunu içermektedir. Bu yöntemde sol taraf tümörleri için üst ve alt paratrakeal örneklemeleri gereklidir. Gerek duyulur ise ligamentum arteriosum disseke edilerek cerrahi görüş alanı artılırmalıdır. Bu manevra ile arkus aortanın mobilizasyonu sağlanmaktadır. Komple lenf nodu diseksiyonunda en az üç mediastial lenf nodu olmak üzere toplamda en az altı lenf nodunun çıkarılması gerekmektedir. (Subkarinal alandaki lenf nodları her zaman alınmalıdır.) Bu şekilde total kanser hücreleri lenf nodu sisteminden temizlenmektedir. 4.Extended Lenf Nodu Diseksiyonu: Servikal ve mediastinal lenf nodlarının tama- 140

mı sternotomi ve servikal kesi ile alınmaktadır. Bu yöntem ile N3 lenf nodları disseke edilebilmektedir. N3 lenf nodu akciğer kanserinde kötü prognostik faktördür. Lenf Nodu Haritası Lenf nodu bölgeleri topografik olarak akciğer kanserlerinde lenf nodlarının yayılımı olarak tanımlanmıştır. 1970 li yıllarda mediastinal lenf bezi bulunan ve cerrahi tedavi uygulanan hastalara kadar lenf nodu metastazı kötü prognoz göstergesi ve cerrahi için inoperabilite kriteri olarak kabul edilmektedir. 1976 yılında Naruke ve arkadaşlarının yaptığı 284 vakalık çalışmada mediastinal lenf bezi bulunan hastalara akciğer rezeksiyonu yapmışlardır.[3] 5 yıllık sağ kalımları %2.2 den %18 e yükseldiğini saptanmışlardır. Medastinal lenf bezi bulunmayan ve komple lenf nodu diseksiyonu yapılan hastalarda ise, bu oran %57.5 olarak saptanmıştır. Daha sonra 1978 yılında Naruke ve arkadaşları lenf bezi haritası oluşturmuşlardır. Bu harita American Joint Commite for Cancer (AJCC) tarafından 1979 yılında kabul edilmiştir[4]. Bu haritada mediastinal lenf bezleri 1-9 arasında yer almaktadır. Bronkopulmoner lenf bezleri ise (N1) 10-14 arasında sınıflandırılmaktadır. 1983 yılında ATS tarafından yeni bölgesel lenf nodu haritası düzenlenmiştir. Bu haritada Naruke nin haritasından farklı olarak ATS de 10 R (sağ trakeabronşial lenf bezi) ve 10 L (sol peribronşial lenf bezi) istasyonları mevcuttur. Bu fark nedeniyle Naruke nin haritasında 10 nolu lenf nodu istasyonu N1 kabul edilirken, ATS nin haritasında N2 olarak kabul edilmektedir. Ayrıca ATS nin haritasında 1 ve 3 nolu lenf nodları bulunmamaktadır. 1997 yılında Mountain ve Dresler tarafından tekrar revize edilen bir harita oluşturulmuştur[5]. Bu harita AJCC tarafından da kabul edilmiştir. Resim 1-2 de sağ ve sol mediastinal ve hiller lenf nodlarının haritası yer almaktadır. Bu harita bilgisayarlı tomografi sistemine göre oluşturulmuştur. Bu haritada 2-4 nolu lenf nodlarının ayrımı oldukça zordur. Tablo 1 de lenf nodu haritası yer almaktadır. Lenf nodlarının haritalaması bazı anatomik yerleşimler nedeniyle sınıflandırılması zordur. Bu anatomik zorluklar: 1. 2-4 lenf nodları arasındaki birleşme hattı, 2. 4-10 lenf nodları arasındaki trakea branşial açı, 3. 7 nolu lenf nodu ile 10 nolu lenf nodun medial bronş üzerindeki ayrımı, Resim 1. 141

Resim 2. Tablo 1 Lenf Nodu Sınıflandırması N Sınıfı Lenf Nodları Sınıflama Anatomik Lokalizasyonları N2 1 Üst mediasten lenf nodları N2 2 Üst paratrakeal lenf nodları N2 3 Prevasküler ve Retrotrakeal Sol innominate venin trakeayı çarprazladığı yerin üst kenarından çizilen horizontal çizginin üzerinde bulunan lenf nodları Aort kavsi üst kenarından horizontal olarak çizilen çizgi ile 1 nolu lenf nodunun altında yer alamaktadır. Tümör ile aynı tarafta kabul edilen orta hat lenf bezleridir. N2 4 Alt Paratrakeal Trakea orta hattının yanında yer alan, üst lob bronşunun en üst kenar hizasına kadar ana bronşu da kapsayan ve mediastinal plevra da yer alan lenf nodlarıdır. Sol alt paratrakeal lenf nodları trakea orta hattın solunda yer almaktadır. Aort kavsinin üst kenarından çekilen çizgi ile sol üst lob bronşunun üst kenarı seviyesinden çizilerek sol ana bronşu kesen bir çizgi arasından yer alır. N2 5 Sub-aortik Ligamentum arteriosumun, aortanın ya da sol pulmoner arterin lateralinde, sol pulmoner arterin ilk dalının proksimalinde ve medastinal plevra içerisinde yer alan lenf bezleridir. N2 5 Sub-aortik Ligamentum arteriosumun, aortanın ya da sol pulmoner arterin lateralinde, sol pulmoner arterin ilk dalının proksimalinde ve medastinal plevra içerisinde yer alan lenf bezleridir. N2 6 Para-aortik Çıkan aorta ve aort kavisinin ya da innomiante arterin anterior ve lateralinde bulunan lenf nodlarıdır. N2 7 Subkarinal Karinana alt seviyesinde yer alan lenf bezleridir. N2 8 Paraözefagial Özefagus ile komşuluk gösteren lenf bezleridir. 142

N2 9 Pulmoner Ligaman Pulmoner ligamanın içerisinde yer alan lenf bezleridir. Posterior duvarda ve inferior pulmoner venin alt bölümünde yer almaktadır. N1 10 Hiller Mediastinal plevranın distalinde lob bronşlarının ayrımından önce yer alan sağ da intermediate bronşa kadar uzanan proksimal lober lenf bezleridir. N1 11 İnterlober Lob bronşları arasından kalan lenf bezleridir. N1 12 Lober Lob bronşlarının distalindeki lenf bezleridir. N1 13 Segmental Segment bronşuna komşu olan lenf bezleridir. N1 14 Subsegmental Subsegment bronş çevresindeki lenf bezleridir. 4. 7 nolu lenf nodun bazali ile 8 nolu lenf nodunun ayrımı, 5. Superior mediastinal alanın sınırı sol trakeal alan tarafından oluşmasından kaynaklanmaktadır. Bronkojenik Karsinoma Cooperative Grup of the Spanish Society of Pneumology and Throcic Surgery tarafından Naruke ın bulguları ve üç mediastinal lenf nodunun diseksiyonu ilkesine dayarak primer tümörlerde yaklaşım oluşturmuşlardır[6]. Akciğer reseksiyonu sonrasında hiller ve interlober (10-11 Ln) lenf nodlarında frozen incelemesi tümörsüz olarak değelendirilirse lob spesifik lenf nodu diseksiyonu yapılabilmektedir. Lob spesifik lenf nodu diseksiyonu için alınması gereken lenf nodu istasyonları belirlenmiştir(tablo 2). Periferik skuamöz T1 tümörler için lob spesifik lenf nodu diseksiyonu öneren cerrahi yaklaşımlar mevcuttur[7]. Total lenf nodu diseksiyonu için en az 6 lenf nodu olmalıdır. İdeal olan lenf nodlarının en blok olarak çıkarılmasıdır. Tam bir reseksiyon için tüm vakalarda sistematik lenf nodu diseksiyonu yapılmalıdır[8,9]. Certflio ve Bryant tarafından yapılan 954 vaka üzerindeki çalışmada, akciğer kanserinde lenf nodu metastazlarının yerini ve dağılımlarını tanımlamışlardır. Çalışmaya göre N2 pozitifliği en sık %23 4 R daha sonrada %17 ile 2 R istasyonu olarak tanımlanmıştır. Tablo 2. Loblara Göre Disseksiyonu Gereken Lenf Nodları SAĞ ÜST ORTA 2R 4R 7 SAĞ ALT 4R 7 8 9 SOL ÜST 5, 6, 7 SOL ALT 7, 8, 9 Lenf Nodu Diseksiyonu ve Sağ Kalım Lenf nodu diseksiyonunun lokal kontrolü ve cerrrahi sonrasında uzun dönem surveyi arttırıdığına yönelik net bir kanıt yoktur. LND ile ilgili üç kontrollu klinik çalışma mevcuttur. Izbicki kliniğinin 182 hasta üzerinden yaptığı karşılaştırmada N1 ve N2 hastalar arasında yüzde olarak farklılık saptamamışlardır[10]. Ancak N2 pozitif hastalarda kötü prognoz nedeniyle yazar LND önermektedir. Randomize olmayan diğer bir çalışma da Keller ve Ark ın 3590 hasta üzerinde yaptığı LND ve LNS karşılaştırmasıdır.[11] Bu çalışmada 187 hastaya LNS 222 hastaya da LND yapılmıştır. Median yaşam süreleri LND de 57.5 ay iken LNS de 29.2 ay olarak saptanmıştır. Diğer çalışmada American College of Surgery Oncology Group (ACOSOG) un 2011 yılında yaptığı (Z0030) randomize çalışmasıdır[12]. 1111 KHDAK vaka üzerinden yapılan çalışmada lenf nodu diseksiyon ile survey karşılaştırılmıştır. Çalışmada 498 hastaya lenf nodu örneklemesi, 525 hastaya ise tam lenf nodu diseksiyonu yapılmıştır. Operasyon mortalitesi LND de %2, LNS de ise %0.76 olarak rapor edilmiştir. 2 grup arasında anlam- 143

lı fark saptanmamıştır. 2 grupta %38 komplikasyon izlenmiştir. Araştırma sonrasında hiller ve mediastinal lenf nodları negatif olan erken evre KHDAK de mediastinal lenf nodu diseksiyonu ile sağ kalımın artmadığı saptanmıştır. Neoadjuvan sonrasında lenf nodu diseksiyonu ise diğer önemli bir durumdur. İleri evre akciğer kanserlerinde neoadjuvan kemoterapi sonrası cerrahi için en az 4-6 hafta beklenilmesi önerilmektedir. Neoadjuvan sonrasında lenf nodu diseksiyonu oldukça zorlaşabilmektedir. Tedavi sonrasında lenf nodları sklerozan hale gelebilmekte ve diseksiyon anatomisi değişebilmektedir. Lenf Nodu Diseksiyonun Tekniği A.Superior Mediastinal Diseksiyon: (2 ve 4 nolu LN) Akciğer superior mediastinal alana ulaşmak için inferiora ekarte edilir. Cerrah azigoz venin üzerinden horizontal bir kesi ile mediastinal plevrayı açmalıdır. İkinci plevral insizyon ise vertikal olarak brachiosefalik arterin üzerinden açılmalıdır. Ters T şeklinde bir kesi oluşturularak lenf nodu diseksiyonu daha kolay gerçekleştirilmektedir. Cerrahi exposur sağlamak için gerekirse azigos ven ligasyonu gereksizdir. Ancak gerek duyulması halinde mobilize edilebilir ya da kesilebilir. Lenf nodu diseksiyonununda Babcock ya da Allis klemp ile lenf nodu paketlerini tutmak kolaylık sağlayacaktır. Diseksiyon esnasında dikkat edilmesi gereken bir husus nervus vagus sinirinin korunmasıdır. Sinir diseksiyon esnasında cerrahi alanda yer almaktadır. Bu nedenle diseksiyon öncesi ekartasyonu gereklidir. Diseksiyona öncelikle anterior süperior mediastinal alandan başlanmalıdır. Diseksiyon kaudalden sefalik yöne doğru yapılmaldır. Bu alanda vena cava superior yer almasından dolayı dikkat edilmelidir. İnferior paratrakeal lenf nodunun (4 nolu LN) diseksiyonunda lenf nodları brakiosefalik, pulmoner arter ve perikarttan dikkatlice serbestlenmelidir. Bu alanda önde yer alan frenik sinire ve arkada yer alan trakeaya dikkat edilmelidir. Anterior alanda yer alan vena cava superiorun perforan dallarına dikkat edilmelidir. Bu dallar gerektiği durumda vasküler klips ya da koter ile ligate edilebilir. Posteriorda yer alan özefagus ve n. vagusa dikkat edilmelidir. Diseksiyon brakiosefalik arter hizasına kadar devam edilmelidir. Bu alanda 2. Nolu lenf nodu istasyonu yer almaktadır. N. vagus rekurren dalını bu alandan vermektedir. Lenf nodu diseksiyonu sonrasında mediastinal plevra tekrar ligate edilmelidir. Bu sayede diseksiyon sonrasında gelişebilecek olan şilotoraksları önlenebilmektedir. 2L ve 4L lenf nodlarına lateral torakotomi ile ulaşmak oldukça zordur. Sternotomi yapılan vakalarda ulaşılması daha kolaydır. Toraktomi ile 2L ve 4 L LN ulaşılmak isteniyorsa arcus aorta ve sol trakeabronşial açı mobilize edilmelidir. 3 nolu lenf nodu istasyonuna arkus aortanın posteriorundan plevrayı posteriora açarak ulaşılır. Operasyon esnasında VCS un anterior ya da trakeanın posteriorunda lenf nodları görülürse disseke edilmelidir. (3a, 3p). Kliniğimizde sağ süperior mediastinal lenf nodlarına ulaşmak için azigos ven üzerine ters T şeklinde bir kesi yapılmaktadır. Azigos ven allis klemp ile askıya alınarak cerrahi görüş alanı arttırılmaktadır. Dikkatli bir şekilde aspiratör yardımı ile etraftaki yağ dokuları disseke edilmektedir. Diseksiyonda mümün olduğunca en blok olarak yapılmaktadır. B.Subkarinal Lenf Nodu Diseksiyonu Subkarinal lenf nodu diseksiyonu sol hemitoraksta sağa göre daha zordur. Çünkü sol ana bronşun kısa olması diseksiyonu zorlaştırmaktadır (sol ana bronşun kısa oldu- 144

ğundan değil daha derinde ve arkus aortanın altında yer almasından dolayı). Bu diseksiyonda en önemli kısım iyi bir cerrahi exposurın sağlanmasıdır. Diseksiyon hillus ile azigos ven arasından yapılmalıdır. Bu diseksiyonda akciğer anteriora ekarte edilir. Exposure için özefagus posterior alana, intermediate bronş ise anteriora ekarte edilmelidir. Diseksiyona öncellikli olarak alt alandan başlanmalıdır. Çünkü perikardiyal ve intermediate bronş etrafında diseksiyon daha kolay gerçekleştirilmektedir. Diseksiyon esnasında bronşial arter gerekli ise koterize edilerek ya da klips konularak ligate edilmelidir. Ligasyon esnasında bronşların beslenmesine dikkat edilmelidir. Sol bronşial arterler birçok varyasyon göstermesinden dolayı postoperatif kanama konusunda dikkatli olunmalıdır. N. vagusun posterior alana doğru ekartasyonu yapılmalıdır. 8. nolu lenf nodu subkarinal alanın inferiorunda yer almaktadır. 9 nolu lenf nodu inferior pulmoner ligamentin etrafında ve inferior pulmoner venin alt kısmında yer almaktadır. 8 ve 9 nolu LN diseksiyonları akciğer reseksiyonu sonrasında yapılması önerilmektedir. 9 nolu lenf nodu bir çok akciğer ameliyatında akciğerin mobilizasyonu için diseke edilmektedir. Bu nedenlede 9 nolu lenf noduna ulaşmak daha kolaydır. Cerrah akciğer alt lobunu sefalik alana doğru ekarte eder. Dikkat edilerek koter ya da künt diseksiyonla pulmoner ligament diaframdan uzaklaştırılarak disseke edilir. Bu sayede 9 nolu lenf nodlarına ulaşılır. İnferior pulmoner ligament diseksiyonu sonrasında 8 nolu lenf nodu diseksiyonu kolaylaşmaktadır. N.vagusa hasar verilmemelidir. Vagal sinirler subkarinal alanda özefagusun iki tarafında yer almaktadır. 8 nolu LN diseksiyonunda dikkat edilmelidir. Kliniğimizde subkarinal lenf nodu diseksiyonları diseksiyonunda başlangıç noktası ana bronş üzerindendir. Diseksiyon karinaya kadar uzatılmalıdır. Operasyon öncesi konulan nazogastik sonda diseksiyon sırasında özefagus yaralanmalarını önlemek için idealdir. Özefagus laterale ekarte edilerek karinal alan diseksiyonu rahat atılabilinmektedir. Resim 3. Sağ subkarinal lenf nodu disseksiyonu 145

C.Hiller Lenf Nodu Diseksiyonu Cerrah akciğeri posteriora doğru ekarte eder. Anterior superior hillustaki visseral plevra açılır. Pulmoner arter ve pulmoner ven arasındaki alandan 10 nolu lenf nodları dikkatlice disseke edilir. Frenik sinir hasarından diseksiyondan kaçınılması gerekmektedir. 11 nolu lenf nodu ise interlober alanda yer almaktadır. Buraya sump (drenaj haznesi) olarak isimlendirilmektedir. 12 nolu lenf nodları ise bronş rezeksiyonu distal lober bronşial lenf nodu olduğundan bu seviyedeki bronş rezeksiyonları sırasında nadiren görülebilmektedir. 13 ve 14 nolu lenf nodları akciğer parankiminde kalması nedeniyle çıkarılamamaktadır. D.Paraaortik ve Subaortik Lenf Nodu Diseksiyonu Cerrah 5 ve 6 nolu lenf nodlarına ulaşmak için öncellikle akciğeri inferiora doğru ekarte etmesi gerekmektedir. Mediastinal plevra pulmoner arterin üzerinden açılır. Aortikopulmoner alandan arcus aorta boyunca açılır. 6 nolu lenf nodları burada yer almaktadır. 5 nolu lenf nodu pulmoner arterin posteriorunda ligamentum arteriosum yakınında yer almaktadır. Ligamentum arteriosum ductus arteriosusun kalıntısıdır. Gerekli durumda exposurı saglamak için kesilerek aort ve pulmoner arter mobilizasyonuna katkıda bulunur. N.vagusun rekurren dalı ile yakın komşuluktadır. N.vagus rekurren dalını arkus aortanın hemen altından verir. Cerrahi görüş olarak segmental ve subplevral lenfatikler paratrakeal veya supraklavikuler lenf nodlarına drene olmaktadır. Bu da intrapulmoner ve hiller lenf nodlarında tutulum olmadan skip metastazları açıklamaktadır. [13]179 vakalık bronşial lenfsintigrafi çalışmasında %25 skip metastaz saptanmıştır.[14] Bununla beraber lenf dranajı orta hatta nadir de olsa gerçekleşebilmektedir. Bu da bize kontralateral lenf nodlarında tutulumu açıklamaktadır. Kontralateral lenf nodları için preoperatif PET/ BT ya da cerrahi olarak lenf nodu örneklemesi gerekmektedir. Resim 4. Cerrahi olarak paraaortik ve subaortik lenf nodlarının yerleşimini göstermektedir. Sonuç olarak; lenf nodu diseksiyonu akciğer kanserinin evrelemesinde, sağ kalımda ve tedavi şeçeneklerinin belirlenmesinde oldukça önemlidir. Örnekleme konusun- 146

da farklı cerrahi yaklaşımlar mevcut olsa da akciğer kanseri düşünülen tüm hastalara lenf nodu diseksiyonu yapılmalıdır. Kaynaklar 1. Cahan WG, Watson WL, Pool JL. Radical pneumonectomy. The Journal of thoracic surgery 1951;22:449. 2. Caglar HB, Baldini EH, Othus M, Rabin MS, Bueno R, Sugarbaker DJ, et al. Outcomes of patients with stage III nonsmall cell lung cancer treated with chemotherapy and radiation with and without surgery. Cancer 2009;115:4156 66. 3. Naruke T, Suemasu K, Ishikawa S, others. Lymph node mapping and curability at various levels of metastasis in resected lung cancer. The Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery 1978;76:832. 4. Mountain CF. A new international staging system for lung cancer. CHEST Journal 1986;89:225S 233S. 5. Mountain CF, Dresler CM. Regional lymph node classification for lung cancer staging. CHEST Journal 1997;111:1718 23. 6. Aragoneses FG, Moreno N, Leon P, Fontan EG, Folque E. Bronchogenic Carcinoma Cooperative Group of the Spanish Society of Pneumology and Thoracic Surgery (GCCB-S). Influence of delays on survival in the surgical treatment of bronchogenic carcinoma. Lung Cancer 2002;36:59 63. 7. De Leyn P, Lardinois D, Van Schil P, Rami-Porta R, Passlick B, Zielinski M, et al. European trends in preoperative and intraoperative nodal staging: ESTS guidelines. Journal of thoracic oncology 2007;2:357 61. 8. Graham ANJ, Chan KJM, Pastorino U, Goldstraw P. Systematic nodal dissection in the intrathoracic staging of patients with non--small cell lung cancer. The Journal of thoracic and cardiovascular surgery 1999;117:246 51. 9. Rami-Porta R, Wittekind C, Goldstraw P. Complete resection in lung cancer surgery: proposed definition. Lung Cancer 2005;49:25 33. 10. Izbicki JR, Bloechle C, Broering DC, Knoefel WT, Kuechler T, Broelsch CE. Extended drainage versus resection in surgery for chronic pancreatitis: a prospective randomized trial comparing the longitudinal pancreaticojejunostomy combined with local pancreatic head excision with the pylorus-preserving pancreatoduodenectomy. Annals of surgery 1998;228:771. 11. Naruke T, Tsuchiya R, Kondo H, Nakayama H, Asamura H. Lymph node sampling in lung cancer: how should it be done? European journal of cardio-thoracic surgery 1999;16:S17 S24. 12. Darling GE, Allen MS, Decker P a, Ballman K, Malthaner R a, Inculet RI, et al. Randomized trial of mediastinal lymph node sampling versus complete lymphadenectomy during pulmonary resection in the patient with N0 or N1 (less than hilar) non-small cell carcinoma: results of the American College of Surgery Oncology Group Z0030 Trial. The Journal of thoracic and cardiovascular surgery 13. Riquet M, Hidden G, Debesse B, others. Direct lymphatic drainage of lung segments to the mediastinal nodes. An anatomic study on 260 adults. The Journal of thoracic and cardiovascular surgery 1989;97:623. 14. Hata E, Hayakawa K, Miyamoto H, Hayashida R. Rationale for extended lymphadenectomy for lung cancer. Theor Surg 1990;5:19 25. 147