AKCİĞER KANSERLERİNDE CERRAHİ TEDAVİ. Dr.Serdar Onat

Transkript

1 AKCİĞER KANSERLERİNDE CERRAHİ TEDAVİ Dr.Serdar Onat

2 1950 li yıllarda küresel epidemi olarak başlamış. Erkek ve kadınlarda kanser nedenli ölümlerin en sık sebebi

3 Akciğer Kanseri Yıllık 1.2 milyon yeni olgu ve 1.1 milyon kansere bağlı ölüm 3

4 Akciğer Kanseri Türkiyede yüzbinde 11.5 görülme sıklığı bildirilmiştir. Erkeklerde 1.sırada (%38.6) Kadınlarda 7. sıradadır (%5.2 Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

5 Tarihçe Evarts Graham (St Louis) akciğer kanseri için turnike tekniği ile yapılani lk pnomonektomiyi 1933 te yayınladı. Churchill (Boston, 1950) lobektomiyi önerdi Bonfil-Roberts and Claggett (NY,Minneapolis, 1972) Segmentektomiyi yayınladı 1992, VATS lobektomi Erken tarama programlarıyla son 20 yılda 5bazı kanserlerde 5 yıllık survey artmıştır Colon cancer %50 %62 Meme cancer %75 %86 Prostate cancer %67 %97 Fakat akciğer kanserleriinde bu oran 615 civarında kalmıştır. 5

6 Niçin Cerrahi? ptnm 7 th Edition 100% 80% IA IB IIA IIB IIIA IIIB IV Deaths / N 1168 / / / / / / / 266 MST Year 73% 58% 46% 36% 24% 9% 13% 60% 40% 20% 0% YEARS AFTER SURGERY From: Goldstraw P, Crowley J, Chansky K et al. The IASLC lung cancer project: proposals for the revision of the TNM stage groupings in the forthcoming (seventh) edition of the TNM classification of malignant tumours. J Thorac Oncol 2007; 2:

7 Etyoloji Sigara en önemli etken : Akciğer kanseri insan kanserinin en çok önlenebilir tipidir. Neden sonuç-ilişkisi şüphe götürmez şekilde kanıtlanmıştır. Sigara dumanının bir komponenti olan benzo piren adlı metabolit p53 tümör supressör geni üzerindeki üç lokusu hasara uğratmaktadır.

8 Etyoloji Çevresel faktörler Asbest Redon Arsenik İyonize radyasyon Haloeterler Polisiklik aromatik hidrokarbonlar Nikel Aile öyküsü Moleküler genetik faktörler Benign akciğer hastalıklarının olması (amfizem,koah,interstisyel akciğer hast) Diyet faktörleri İndirekt sigara dumanına maruziyet

9 Semptomlar Genel semptomlar Solunum sistemine ait semptomlar Mediastinal/Bölgesel semptomlar Uzak metastazlara ait semptomlar Paraneoplastik sendromlar

10 Genel Semptomlar Halsizlik İştahsızlık Zayıflama Ateş Solukluk Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

11 Öksürük Santral veya periferik tümör Obstrüktif pnömoni Multipl parankimal metastaz Plevral effüzyon Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

12 Dispne Sebepleri Yaygın tümöre bağlı alveoler alan kaybı Atelektazi/Obstrüksiyon Lenfanjitik yayım Plevral sıvı Perikardial sıvı Pnömoni Hemoptizi ve aspirasyon Bronkospazm KOAH Kardiyak yetmezlik Pulmoner embolizm Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

13 Göğüs Ağrısı Nedenleri Mediastinal plevra tutulumu Parietal plevra tutulumu Plevral sıvı Göğüs duvarı invazyonu Kot veya vertebra tutulumu Mediastinal yapılara invazyon Pancoast tümörü Diafragma tutulumu Perikard tutulumu veya perikardial sıvı Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

14 Göğüs Ağrısı Ses kısıklığı Yutma güçlüğü VCSS Horner sendromu Çarpıntı Periferik lenfadenopati Akciğer Kanseri Tanı ve Tedavi Rehberi 2006

15 Fizik Muayene Hemitorakslardan birinde ekspansiyon azalması: Frenik sinir felci Göğüs duvarı veya plevral invazyona bağlı ağrı nedeniyle o taraf ekspansiyonunda azalma Atelektazi Masif plevral sıvı VCSS Dilate boyun venleri Yüzde ve kolda ödem Yüzeyel göğüs venlerinde belirginleşme Siyanoz Göğüs duvarında şişlik Göğüs duvarına invaze tümör. Düşük omuz,düşük kol Pancoast Tm.e bağlı brakial pleksus tutulumu

16 Fizik Muayene Trakea palpasyonu Mediasten yer değiştirmelerini yansıtır. Servikal,supraklavikular ve koltukaltı lenf bezi muayenesi Göğüs titreşiminde azalma Atelektazi Plevral sıvı

17 Laboratuar Hemogram Anemi = Uzak metastaz? Biyokimya Hipoalbuminemi=Uzak met? LDH = Uzak met? ALT,AST,ALP,GGT yüksekliği =Karaciğer met? ALP,Hiperkalsemi=Kemik met? NSE ve Pro-GRP KHAK de tanı ve takipte yardımcı olabilir.

18 Radyoloji PA grafi Lateral grafi İnspirium /Ekspirium Grafileri (Çek-valv tipi obs.) Floroskopi :Frenik sinir tutulumunu saptama İskelet sistemi grafileri (Metastaz)

19 Radyoloji USG Kemik sintigrafisi Bilgisayarlı Tomografi Küçük nodüllerin gözden kaçmaması Solunum hareketlerinden etkilenmeme, daha kısa tarama zamanı,üç boyutlu görüntüleme,anatomik detayların daha iyi ortaya konması MRG PET

20 Radyolojik Bulgular Bronş daralması /tıkanması ve onunla ilgili bulgular Periferik pulmoner nodül veya kitle Hiler kitle Pnömonik Form Mediastinal ve hiler lenf nodu genişlemesi Apikal plevral kalınlaşma Tümörün intratorasik yayılımına ait bulgular Tümörün hematojen yayılımına ait bulgular

21 Radyolojik Bulgular Parsiyel/komplet atelektazi Obstrüktif Pnömoni Obstrüktif Hiperinflasyon

22 PET-CT Fizyolojik bir görüntüleme tekniği Flor-18 gibi pozitron kullanan radyonüklidler ile aminoasit ve glukoz gibi metabolik markerların işaretlenmesi (FDG) Normal ve neoplastik hücreler arası glukoz metabolizmasındaki farklılıklara dayanarak malign/benign ayırımının noninvazif değerlendirilmesi FDG uptake i tümör agresivitesi ve büyüme hızını yansıtır ki < 2.5 benign lezyon için indikatör kabul edilmektedir.

23 PET-CT False (+) Tüberküloz Sarkoidoz Histoplazmozis Romatoid akciğer hastalığı (İnfeksiyon, inflamasyon, hiperplazi) False (-) Bronkoalveoler Ca Karsinoid Tm < 10 mm çaplı lezyon

24 Tanı Yöntemleri FOB-TBİA MEDİASTİNOSKOPİ ANTERİOR MEDİASTİNOTOMİ VATS TTİA

25 Tanı Yöntemleri- Fiberoptik bronkoskopi Periferik tm bronkoskopik tanı yöntemleri; TBB-TBİA.. körlemesine/ floroskopi eşliğinde/ EBUS ile/ superdimen-navigation eşliğinde Transbronşial fırça, BAL, lavaj

26 Bronkoskopii

27 Video Assisted Thoracic Surgery VATS 27

28 VATS Evreleme Tedavi Paliatıon 28

29 Mediastinoskopi 29

30 Mediastinoskopi 30

31 31

32 Mediastinoskopi Endikasyonlar T2,T3 Lesions (PET-CT (-) dahi) Confirm (+)PET-CT Santral lezyonlar 32

33 Mediastinal lenf nodları (LN) EBUS: 2, 4, 7, 10, 11 EUS: 2L, 4L, 7, 8, 9 mediastinoskopi: 2R, 4R, anterior part of 7 Goldstraw P, IASLC Staging Manual in Thoracic Oncology,

34 Mediastinal LAP Lenf nodu boyutunu ölçmede kısa aks veya en küçük çap ölçülür Üst sınır olarak 1 cm kabul edilmekte

35 PATOLOJİ İki büyük gruba ayrılır Small Cell Ca (Küçük hücreli) Erken dönemde metastaz yapma eğiliminden dolayı cerrahi ye genelde uygun değil Non-small cell ca ( Küçük hücreli dışı) En uygun tedavi cerrahidir

36 2004 WHO Classification of Lung Tumours

37 Squamoz Hücreli Santral ve kavitasyon gösterme eğiliminde Metastaz adeno ca ya göre daha az

38 Adeno Ca Adenokarsinom ve büyük hücreli akciğer kanserleri daha çok periferik

39 Tanı anında EVRE SEER,

40 Evreleme TNM T size and position of tumour N lymph node status M metastasis 40

41 T 41

42 T T: Primer tümör Tx: Primer tümör değerlendirilemedi ya da balgam sitolojisinde veya bronşiyal lavajda malign hücreler tespit edildi ancak görüntüleme yöntemleriyle veya bronkoskopi ile gösterilemedi. T0: Primer tümöre ait bir bulgu yok.

43 T1: Tümörün en büyük çapı 3cm veya daha küçük, akciğer veya visseral plevrayla çevrilmiş, bronkoskopide lober bronştan daha proksimale ulaşmamış (ana bronşta tümör yok). T1a: Tümörün en büyük çapı 2cm veya daha küçük T1b: Tümörün en büyük çapı 2cm den daha büyük fakat 3cm e eşit veya daha küçük T1

44

45 T2: Tümörün en büyük çapı 3cm den büyük fakat 7cm den daha büyük değil; veya tümör aşağıdaki durumlardan birine sahip Karinadan 2cm veya daha uzak noktada ana bronş tutulmu Visseral plevra invazyonu var Hiler bölgeye ulaşan ancak tüm akciğeri kapsamayan atelektazi veya obstrüktif pnömoni T2a: Tümörün en büyük çapı 3cm den daha büyük fakat 5cm e eşit veya daha küçük T2b: Tümörün en büyük çapı 5cm den daha büyük fakat 7cm e eşit veya daha küçük T2

46 T3: Tümörün çapı 7cm den büyük veya aşağıdaki durumlardan birine sahip Göğüs duvarı (superior sulkus tümörleri dahil), diyafragma, frenik sinir, mediastinal plevra, parietal perikard invazyonu Tümör ana bronşta karinayı tutmadan 2cm den daha yakın mesafede Akciğerin tamamını kapsayan atelektazi veya obstrüktif pnömoni Tümörle aynı lobta satellit nodül T3

47 T3

48 T4 T4Aşağıdaki yapıları invaze eden herhangi bir büyüklükteki tümör Mediasten, kalp, büyük damarlar, trakea, rekürren laringeal sinir, özefagus, vertebra gövdesi, karina Primer tümörle aynı akciğerde fakat ayrı lobta satellit nodül

49 T4

50 T4

51 Büyük damar invazyonu (T4) Aort VCS VCI Ana pulmoner arter Sağ ve sol ana pulmoner arterin intraperikardiyal bölümlerinin invazyonu Sağ ve sol pulmoner ven intraperikardiyal bölümlerinin invazyonu Distal damar tutuluşları T4 değildir

52 Pancoast tümörü Vertebra gövdesi Spinal kanal Subklavian damarlar T4 Brakial pleksusun superior dallarının (C8 ve üstü) (Pancoast sendromu) Bunun dışındaki durumlarda tümör T3

53 Perikard Parietal perikardın direkt invazyonu T3 Visseral perikardın direkt invazyonu T4 Malign perikardiyal effüzyon M1a Mediastinal yağ dokusu invazyonu T4 Hilus bölgesindeki yağ dokusuyla sınırlı invazyon T2a / T2b

54 54

55 N N: Bölgesel lenf nodları Nx: Bölgesel lenf nodları değerlendirilemiyor N0: Bölgesel lenf nodu metastazı yok N1: ipsilateral peribronşial ve/veya ipsilateral hiler ve intrapulmoner lenf nodlarında metastaz N2: ipsilateral mediastinal ve/veya subkarinal lenf nodlarında metastaz N3: Kontrlateral mediastinal ve/veya hiler, ipsilateral ve/veya kontrlateral skalen veya supraklaviküler lenf nodlarnda metastaz

56 N N0: Bölgesel lenf nodu metastazı yok N1: ipsilateral peribronşial ve/veya ipsilateral hiler ve intrapulmoner lenf nodlarında metastaz

57 N2: ipsilateral mediastinal ve/veya subkarinal lenf nodlarında metastaz N2

58 N3: Kontrlateral mediastinal ve/veya hiler, ipsilateral ve/veya kontrlateral skalen veya supraklaviküler lenf nodlarnda metastaz N3

59

60

61

62 M Detterbeck F C et al. Chest 2009;136: by American College of Chest Physicians 62

63 M: Uzak metastaz M0: Uzak metastaz yok M1: Uzak metastaz var M1a: Kontrlateral akciğerde metastatik nodül; malign plevral veya perikardial effüzyon veya plevrada tümör nodülleri M1b: Uzak organ metastazı

64 M1a M1a: Kontrlateral akciğerde metastatik nodül; malign plevral veya perikardial effüzyon veya plevrada tümör nodülleri

65 M1b M1b: Uzak organ metastazı

66 Stage groups according to TNM descriptor and subgroups. Detterbeck F C et al. Chest 2009;136: by American College of Chest Physicians 66

67 Plevral Efüzyon Akciğer kanseri olgusunda plevral efüz nedenleri; -paramalign postobstrüktif atelektazi pnömoni mediastinal lenfatik obst -malign Akciğer kanserli olguların %50 sinde herhangi bir zamanda plevral efüzyon saptanır

68 Plevral Eff

69 Malign Plevral Effüzyon Sitolojik olarak kanıtlanmış Tedavi: Plörodezis Talk Tetrasiklin Bleomisin

70

71 Tedavi Small cell hariç yapılabilirse en uygun tedavi cerrahidir Cerrahiye uygunluk Uygun evre

72 Cerrrahi İçin Uygun Olma Yaş Solunum fonksiyonu Kardiyak durum Performans Nutrisyonel

73 Pulmoner Reserve için risk Pre-operative FEV1 < 50% predicted Lobektomi sonraası Predicted post-operative FEV1 < 800 Pre-operative DLCO < 50% predicted VO2 max < 15 ml/m2 73

74 Cerrahi Prensipler Preoperative değerlendirme Complete reseksiyon Anatomic reseksiyon Lenfnode disseksiyon 74

75 Cerrahi Evre 1 Evre 2 Evre 3A Özel durumlarda 75

76 Torakotomi 76

77 TEDAVİ- Rezeksiyon Boyutu

78 WEDGE RESEKSİYON Segmentektomi veya wedge rezeksiyon Düşük solunum rezervi veya komorbidite 2 cm den küçük periferik nodül AIS histolojik özellikler BT de nodülün %50 den fazlasının GGO olması. Uzun ikiye katlanma süresi (>400 gün) 78

79 Wedge reseksiyon Doku tanısı yoksa 79

80 Operative Mortality 2% Lobectomy Ginsberg RJ, et al.j Thorac Cardiovasc Surg Nov;86(5): Modern thirty day mortality forsurgical resections in lung cancer 80

81 Pneumonektomi Ana bronşu tutan santral tumorler Büyük parenchymal tumors Hilar lenfnode tutulumu Mortalite 4% Ginsberg RJ, et al.j Thorac Cardiovasc Surg Nov;86(5): Modern thirty day mortality forsurgical resections in lung cancer 81

82 Sleeve Reseksiyonlar 82

83 N2 durumunda cerrahi Preop değerlendirmede (-) cerrahi sırasında tek istasyon Cerrahi Multiple patholojik olarak kanıtlanan N2 3 cm cerrahi için uygun değil 83

84 N2 tek N2 3 cm Neodjuvant tratment Restaging Downstage Cerrahi NODownstage Cerrahi uygun değil 84

85 N-Descriptors Surgically Managed Patients Surgical Patients with Clinical Stage 100% Deaths / N cn / cn / 2471 cn / 4277 cn3 264 / % MST All Surgical Patients 100% 5 Year 50% 39% 31% 21% 80% 60% 60% 40% 40% 20% 20% 0% YEARS AFTER ENTRY 8 Deaths / N pn / pn / 5770 pn / 5770 pn3 183 / % 0 2 MST YEARS AFTER SURGERY From: Rusch VW, Crowley J, Giroux DJ et al. The IASLC lung cancer project: proposals for the revision of the N descriptors in the forthcoming seventh edition of the TNM classification for lung cancer. J Thorac Oncol 2007; 2: Year 56% 38% 22% 6% 8 10

86 TNM Stage Category Clinical TNM Stage ctnm 7 th Edition 100% 80% 60% IA IB IIA IIB IIIA IIIB IV Deaths / N 443 / / / / / / / 2757 MST Year 50% 43% 36% 25% 19% 7% 2% 40% 20% 0% YEARS AFTER ENTRY From: Goldstraw P, Crowley J, Chansky K et al. The IASLC lung cancer project: proposals for the revision of the TNM stage groupings in the forthcoming (seventh) edition of the TNM classification of malignant tumours. J Thorac Oncol 2007; 2:

87 TNM Stage Category Survey TNM ptnm 7 th Edition 100% 80% IA IB IIA IIB IIIA IIIB IV Deaths / N 1168 / / / / / / / 266 MST Year 73% 58% 46% 36% 24% 9% 13% 60% 40% 20% 0% YEARS AFTER SURGERY From: Goldstraw P, Crowley J, Chansky K et al. The IASLC lung cancer project: proposals for the revision of the TNM stage groupings in the forthcoming (seventh) edition of the TNM classification of malignant tumours. J Thorac Oncol 2007; 2: