Akciğer Kanserinde 7.TNM Evrelemesi

Transkript

1 Muhammet Sayan, Abdullah İrfan Taştepe Giriş Gelişmiş ülkelerde akciğer kanserine bağlı ölümler kalp hastalıklardan sonra ikinci sırada gelmektedir[1]. Diğer organ kanserlerinde olduğu gibi akciğer kanserlerinde de evreleme hem uygulanacak tedavi yönteminin belirlenmesi hem de hastanın sağkalımının öngörülmesi amacıyla önem arzetmektedir. Akciğer kanserli olguların değerlendirilmesinde kullanılan yönteme göre çeşitli evreleme tipleri tanımlanmıştır Tablo 1 de bu evreleme tipleri gösterilmiştir[2]. Tablo 1. Evreleme türleri c Klinik Evreleme Tedavi uygulamadan önce fizik muayene, görüntüleme yöntemleri, bronkoskopi, mediastinoskopi vs ile evreleme p Patolojik Evreleme Rezeksiyon sonrası patoloğun deperlendirmesiyle yapılan evreleme y Yeniden Evreleme Bir kısım ya da tüm tedavi modalitesini takiben yeniden evreleme r Rekürrens Evreleme Nüks tümörlerde yeniden evreleme a Otopsi Evrelemesi Otopsi esnasında yapılan evreleme Akciğer kanserinde sağkalımın en önde gelen belirtecinin tümörün evresi olduğu hatta bunun histopatolojik tipinden daha önemli olduğu belirtilmiştir[3]. IASCL (International Ascociation Stufy of the Lung Cancer) tarafından 1990 ve 2000 yılları arasında toplanan küçük hücreli dışı akciğer kanserli ve küçük hücreli hastaya hastaya ait veriler tümör boyutu, lenf nodu durumu ve metastaz varlığına bağlı olarak analiz edildi. Sağkalımdaki farklılıklara dayanarak[6]. TNM sınıflamasında bazı değişikliklere gidilmesi öngörüldü. Bu değişiklikler özetle şöyleydi; T1 tümörlerin boyutuna göre T1a ve T1b olarak ayrılması, T2 tümörlerin T2a ve T2b olarak alt gruplanması, en büyük çapı 7 cm den büyük olan tümörlerin başka kriter aranmaksızın T3 olarak gruplanması, aynı lobta yer alan metastatik nodülün T3 sınıfına dahil edilmesi, aynı akciğer farklı lobta yer alan ve önceki sınıflamada metastaz olarak değerlendirilen tümör nodülü varlığının T4 grubuna dahil edilmesi, daha önce T4 olarak değer- 49

2 lendirilen malign plevral efüzyonun M1a grubunda değerlendirilmesi de yayınlanan[5]. TNM sınıflaması ve 2002 de yayınlanan 6.TNM sınıflaması büyük çoğunlukla cerrahi yapılan hastalara dayanıyordu[4]. Bu sınıflamanın seçilmiş hastalardan oluşması, belli bir cografi konumla sınırlandığı için dünya genelini temsil etmemesi, tüm tümörlerin benzer klinik ve patolojik özelliklerde olması gibi olumsuz özellikleri vardı[5]. Mevcut sınıflamanın bu olumsuzluklarını dikkate alan ISC (International Staging Committee), dünya çapında akciğer kanserli hasta verilerini toplamak amacıyla multidisipliner bir komite olan IASLC yi kurdu. UICC (Union for International Cancer Control) ve AJCC(American Joint Committe on Cancer), bu komitenin verileri üzerinde fikir birliğine vararak bulguları yedinci TNM sınıflaması adıyla 2009 da yayınladı[6]. ISC tarafından 1990 la 200 arasında akciğer kanserli 100,869 hastanın verileri toplandı. Bu veriler Asya, Avrupa, Avusturalya ve Kuzey Amerika kıtalarında yer alan 20 den fazla ülkeden elde edildi. Hastaların % 53 üne tek tedavi ya da birlikte kemoterapi ve/veya radyoterapi olmak üzere cerrahi uygulanmıştı. Bronkojenik karsinom dışındaki kanserler, rekürrens olanlar ve tanı konulamayanlar dışlanarak objektif kriterleri sağlayan 69,463 küçük hücreli dışı karsinom ve 13,032 küçük hücreli karsinom olmak üzere toplam 81,495 hasta çalışmaya alındı. Veriler toplanarak CRAB (Cancer Research And Biostatics) tarafından analiz edildi[6]. Tümör boyutu (T), nodal tutulum (N) ve metastaz (M) durumu belirlendi. T Faktörü CRAB a ulaşan total 100, 869 hastanın verisinden 38,162 i küçük hücreli dışı akciğer kanserinde M0 olguları yani T faktörünü değerlendirme kriterini taşıyordu. Bunlardan 5760 ı yeterli klinik T tanımlayıcı faktörü bilgisine sahipti. Bu hastaların % 68 i klinik olarak N0, % 5 i N1, % 21 i N2, % 4 ü N3 ve %3 ü T4 olarak dağılmıştı. Verilerin sağkalımla ilişkilendirilerek altıncı TNM sınıflamasında T faktöründe birtakım değişikliklikler tanımlandı[7]. Tablo 2 de yedinci TNM sınıflamasındaki T faktörü gös- Tablo 2. T faktörü, (Primer Tümör) Tx Balgam ya da bronkoalveloler lavaj sitolojisinde malign hücreler tespit ediliyor fakat görüntüleme yöntemleri ya da bronkoskopide tümör gösterilemiyor T0 Primer tümör kanıtı yok. Tis Karsinoma in situ T1 Tümör en büyük çapı 3 cm, akciğer ya da visseral plevra ile çevrili,lober bronşun daha proksimaline invazyon bulgusu yok (Bronşun yüzeyel duvarıyla sınırlı süperfisyal tümörler ana bronla ulaşsa bile T1 olarak değerlendirilir) T1a: Tümör en büyük çapı 2 cm T1b: 2 cm < tümör en büyük çapı 3 cm T2 3 cm < tümör en büyük çapı 7 cm, karinaya 2 cm ve daha fazla uzaklıkta ana bronş tutulumu, visseral plevra invazyonu, hilusa uzanan fakat tüm akciğeri kapsamayan obstrüktif atelektazi ya da pnömoni T2a: 3 cm<tümör en büyük çapı 5 cm T2b: 5 cm <tümör en büyük çapı 7 cm T3 Tümör en büyük çapı < 7 cm, göğüs duvarı (süperior sulkus tümörleri dahil), diafragma, frenik sinir, mediastinal plevra, parietal perikard invazyonu, ana bronşun karinaya 2 cm den daha az yakınlıkta invazyonu (karina tutulumu yok), tüm akciğeri kapsayan total atelektazi ya da obstrüktif pnömoni, aynı lobta tümördenanotomik olarak ayrı tümör nodülleri varlığı T4 Her hangi bir boyuttaki tümörde Mediasten, kalp, büyük damar, trakea, rekürren laringeal sinir, özofagus, vertebra korpusu, karina, aynı taraf farklı lobta tümör nodül ya da nodülleri varlığı. 50

3 terilmiştir[8]. ICS çalışmasında klinik olarak M0 olan lenf nodu tutulumu olan ve cerrahi uygulandıktan sonra patolojik olarak lenf nodu durumu kesinleştirilen yeterli sayıda hasta verisi değerlendirildi. Ayrıca neoadjuvan ya da adjuvan tedavi almayan ve R0 rezeksiyon uygulanabilen patolojik olarak N1 ve N2 olarak evrelenen yeterli sayıda hasta verisi alt gruplar açısından incelendi Çalışmada hastaların N durumuna göre 1 ve 5 yıllık sağkalım oranları belirlendi. Ayrıca primer tümörün yerleşimi ile tek lenf bezi tutulumu olan N2 tutulumu incelendiğinde sağ üst lob kanserlerinde sağ alt paratrakeal lenf nodu (#4), sol üst lob kanserlerinde subaortik ve paraaortik lenf nodu(#5,#6), orta lob kanserlerinde ise subkarinal lenf nodu (#7) nun en çok tutulduğu görüldü. N1 hastalarda subgruplar arasında (#10, #11, #12, # 14) sağkalım açısından belirgin fark saptanmadı9]. Tüm incelemeler sonunda N tanımlayıcısında[6]. TNM sınıflamasına göre değişiklik yapılmaması öngörüldü[10,11]. Tablo 3 ve Resim 1 de Mountain- Dresler sınıflamasına göre lenf nodu haritası ve tablo 4 te yedinci TNM sınıflamasına göre lenf nodu faktörü gösterilmiştir[12,13,14]. Tablo 3. Mountain-Dresler Lenf Nodu haritası #1: Yüksek mediastinal lenf nodları Sol brakiosefalik venin trakeayı çarprazladığı yerin üzerinden çekilen horizontal çizginin üzerinde kalan lenf nodları #2:Üst paratrakeal lenf nodları #3:Prevasküler & retrotrakeal lenf nodları #4:Alt paratrakeal lenf nodları #5:Subaortik lenf nodları #6:Para-aortik (asendan aorta ya da frenik) lenf nodları #7:Subkarinal lenf nodları #8:Paraözofagial lenf nodları #9:Pulmoner ligament lenf nodları #10:Hiler lenf nodları #11:İnterlober lenf nodları #12:Lober lenf nodları #13:Segmental lenf nodları #14:Subsegmental lenf nodları Aortik arkın üst kenarından çekilen horizontal çizgi ile 1 nolu nodların arasında yerleşen lenf nodları Büyük damarların önünde ya da trakeanın arkasında yeralan orta hat lenf nodları Sağda sağ üst lob bronşunun ana bronşu kestiği yerin üst sınırından çekilen çizgi ile arkus aortanın üst kenarından çekilen çizgi arasında yerleşen ve mediastinal plevra ile kaplı lenf nodları Solda aynı sol üst lob bronşunun sol ana bronşu kestiği yerin üst kenarı ile aortik arkın üst kenarı arasında ve ligamentum arteriosum mediainde kalan ve mediastinal plevra ile kaplı lenf nodları (Bazı araştırmacılar azigos venin sefalik kenarından çekilen horizontal çizgi ile her iki tarafta alt paratrakeal lenf nodları superior ve inferior olarak ayırmaktadırlar) Ligamentum arteriosum lateralinde ya da aorta ile sol pulmoner arasında ya da pulmonar arter ile ilk dalı arasında seyreden, mediastinal plevra ile kaplı lenf nodları Asendan aortun anterior ve lateralinde, ya da brakiosefalik arterin, arkus aortadan geçen teğetin altında olmak üzere önündeki lenf nodları Karinanın altında yerleşen fakat alt lob bronşu ya da parenkim içindeki pulmoner arterlerle ilişkili olmayan lenf nodları Özofagus duvarı boyunca yerleşen, mediastinal plevra ile örtülü, subkarinal lenf nodu haricindeki lenf nodları Pulmoner ligaman civarı yerleşen lenf nodları. İnferior pulmoner venin alt bölgesindeki lenf nodları da bu gruptadır. Lob bronşlarının proksimalinde yerleşen, mediastinal plevra ile örtülmemiş lenf nodları. Sağda intermedier bronşa bitişik olan lenf nodları da bu gruptadır Lober bronşlar arasında yerleşen lenf nodları Lob bronşunun distalindeki lenf nodları Segment bronşuna bitişik lenf nodları Subsegment bronşu civarındaki lenf nodları 51

4 Akciğer Kanserinde 7.TNM Evrelemesi Resim 1. Mountain-Dresler lenf nodu haritası Tablo 4. Yedinci TNM sınıflamasında N faktörü Nx Bölgesel lenf nodlarının değerlendirilememesi N0 Bölgesel lenf nodu tutulumu yok N1 Aynı taraf hiler, peribronşial,interlober,lober,segmental, subsegmental lenf nodu tutulumu, (#10, #11, #12, #13, #14) N2 Subkarinal ve ipsilateral mediastinal lenf nodu (#1, #2, #3, #4, #5, #6, #7, #8, #9) N3 Kontralateral mediastinal, ipsilateral ya da kontralateral skalen ve supraklaviküler lenf nodu 52 4

5 M faktörü ISC, yeni sınıflama için M faktörüyle ilişkili klinik olarak T4 ve M1 olan yeterli sayıda hasta verisini 10 ay, 1 yıl ve 5 yıllık sağkalımıyla ilişkisini değerlendirerek bir önceki sınıflamaya göre bazı değişiklikler önerdi[15]. M faktörü, metastazın torasik ya da ekstratorasik oluşuna göre M1a veya M1b olarak ikiye ayrıldı[16]. M1a ve M1b arasında sağkalım arasında veya evrelemede belirgin fark bulunamadı. Altıncı TNM sınıflamasında T4 olarak kabul edilen malign plevral ve perikardiyal efüzyonun sağkalımı düşük bulunarak bu sınıflamada M1a olarak değerlendirilmesi önerildi. Plevral ya da perikardiyal efüzyonun tekrarlanan sitolojik incelemelerinde tümör saptanamazsa, sıvı hemorajik değilse, klinik durum malign plevral efüzyonu düşündürmüyorsa sıvı dikkate alınmadan evreleme yapılması önerildi. Tablo 5 te yedinci TNM sınıflamasına göre M faktörü, Tablo 6 da TNM durumuna göre evreleme önerileri gösterilmiştir[17]. Tablo 5. Yedinci TNM sınıflamasına göre M faktörü Mx M0 M1a M1b Metastaz değerlendirilemedi Metastaz kanıtı yok Malign plevral efüzyon, malign perikardiyal efüzyon,malign plevral yayılım, kontralateral akciğerde metastaz Uzak organ metastazı Küçük hücreli akciğer kanserinde evrelemesinde öneriler Küçük hücreli kanserler tüm akciğer kanserlerinin % 15 idir18. Önceki sınıflamalarda küçük hücreli akciğer kanserleri sınırlı ve yaygın hastalık olarak iki grupta evrelenmekteydi ve yalnızca küçük serilerde rezeksiyon yapılıp TNM durumundan bahsedilmekteydi yılında yayınlanan IASCL nin küçük hücreli akciğer karsinomu evreleme önerisinde tümör bir hemitoraksta sınırlı, sitolojide malignite tespit edilsin ya da edilmesin ipsilateral plevral efüzyon, ipsilateral ya da kontralateral hiler, mediastinal ya da supraklaviküler lenf nodu metastazı, varlığında sınırlı hastalık, bu kapsamın Tablo 6. Yedinci TNM sistemine göre akciğer kanseri evrelemesi Tümör Lenf nodu Metastaz Okült karsinom Tx N0 M0 Evre 0 Tis N0 M0 Evre IA T1a,b N0 M0 Evre IB T2a N0 M0 Evre IIA T1a.b N1 M0 T2a N1 M0 T2b N0 M0 Evre IIB T2b N1 M0 T3 N0 M0 Evre IIIA T1,2 N2 M0 T3 N1,2 M0 T4 N0,1 M0 Evre IIIB T4 N2 M0 Tüm T N3 M0 Evre IV Tüm T Tüm N M1a,b 53

6 dışındaki durumlarda yaygın hastalık olarak isimlendirilmiştir[19]. Lenf nodu tutulumu, IASCL nin son çalışmasında 8088 olgunun verileri analiz edilmiş ve cerrahi uygulanan 349 olguda patolojik evre olarak TNM uygulanabilmiştir[18]. Geri kalan olgular klinik olarak evrelendiği için çalışma sonuçları daha çok klinik evreyi yansıtmaktadır. Yapılan analiz sonucu TNM evreleme sisteminin sınırlı hastalık grubunda prognoz açısından alt gruplar oluşturabileceği savunulmuş, özellikle T evresine göre prognozun önemli ölçüde değiştiği gösterilmiştir[21]. Akciğer kanseri evrelemesinde N2 hastalarda Ruckdeschel ve arkadaşları tarafından Evre IIIA nın subgrupları tanımlanmıştır[22]. Buna göre ; Evre IIIA-1: Rezeksiyon materyalinde patolog tarafından insidental olarak saptanan N2 Evre IIIA-2:İntraoperatif saptanan tek istasyon N2 Evre IIIA-3: Mediastinoskopi, PET/CT ya da diğer nodal örnekleme yöntemleriyle preoperatif olarak saptanan tek ya da multipl N2 varlığı Evre IIIA-4:Dev tek ya da fiksasyon gösteren multipl N2 varlığı Evrelemede özellik arzeden faktörler Akciğer kanserinde rutin TNM sınıflamasında bahsi geçmeyen birtakım özel durumlar aşağıda belirtilmiştir[3,23,24,25,26], 1) Paryetal plevra invazyonu olmaksızın, göğüs duvarı veya diyafragma lezyonları M1 olarak kabul edilir. 2) Süperior sulkus tümörleri T3 olarak kabul edilirken, brakiyal pleksusun geniş bir şekilde tutulmasından kaynaklanan Pancoast sendromu T4 olarak kabul edilir. 3) Sempatik zincir ve stellat gangliyonun tutulumu T3 olarak kabul edilir. 4) Azigos veni invazyonu T3 olarak kabul edilir. 5) Pulmoner arter ve venlerin intraperikardiyal tutulumu T4, ekstraperikardiyal tutulumu ise T3 olarak kabul edilir. 6) Tümöre bağlı vena kava süperior obstrüksiyonu T4 olarak değerlendirilir. Ancak tümör periferik ise, mediastinal yapılara invazyonu belirgin değilse, ana mediastinal yapılara kompresyon mediastinal lenf nodu metastazına bağlı olabilir. Bu durumda tümör evrelendirilmesi mevcut T ve N kriterlerine göre yapılır. 7) Tümörün diyafragmayı geçerek karın içi organlarını direk invaze etmesi T4, komşuluk yoluyla olmayan tutulumlar ise M1 olarak kabul edilir. 8) Mediastinal organlar tutulmadan sadece mediastinal yağlı doku invazyonu T3 olarak kabul edilir. Kaynaklar 1. Bailey JE, Lung Cancer Susceptibility Genes, In: Roth JA, Cox JD, Hong WK, Editors. Lung Cancer,3 Th Ed. Texas: Blackwell Publishing, 2008; Frank C. Detterbeck, Daniel J. Boffa, MD; Lynn T. Tanoue, The New Lung Cancer Staging System, CHEST. July 2009;136(1): ) 3. Işıtmangil T, Balkanlı K. Akciğer Kanserinin Evrelendirmesi. In: Yüksel M, Kalaycı G, Editörler. Göğüs Cerrahisi. İstanbul: Bilmedya Grup; S Mountain CF, Revisions İn The International System For Lung Cancer. Chest 1997;111: Rami-Porta R, Crowley J,Goldstraw P, The Revised TNM Staging System For Lung Cancer, Ann Thorac Cardiovasc Surg 2009;15: Godstraw P, Crowley JJ, The International Ascociation For The Study Of Lung Cancer Internatioanl Staging Project On Lung Cancer. J. Thhorac Oncol 2006;1: Ramo N Rami-Porta, David Ball, John Crowley, Dorothy J.Giroux, James Jett, William D. Travis, MD, Masahiro Tsuboi, MD, Eric Vallie`Res, And Peter Goldstraw, The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals For The Revision Of 54

7 The T Descriptors İn The Forthcoming (Seventh) Edition Of The TNM Classification For Lung Cancer, Thorac Oncol 2007;2: Peter Goldstraw, FRCS,* John Crowley, Phd, Kari Chansky, MS, Dorothy J. Giroux, Msc, Patti A. Groome, Phd, Ramon Rami-Porta, MD, Pieter E. Postmus, Phd, Valerie Rusch, MD, And Leslie Sobin, MD, The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals For The Revision Of The TNM Stage Groupings İn The Forthcoming (Seventh) Edition Of The TNM Classification Of Malignant Tumours, Journal Of Thoracic Oncology ;2007, 2,8:707-14). 9. Rusch VW, Crowley J, Giroux DJ, Goldstraw P, Im JG, Tsuboi M, Et Al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals For The Revision Of The N Descriptors İn The Forthcoming (Seventh) Edition Of TNM Classification For Lung Cancer. J Thorac Oncol 2007;2: Non-Small Cell Lung Cancer Staging: Proposed Revisions To The TNM System Bryan J. Schneider, Cancer Imaging (2008) 8, 181_ Treatment İmplications Of The New Lung Cancer Staging System Crıstına P. Rodrıguez, Cleveland Clınıc Journal Of Medıcıne Volume 79 E-Supplement 1 May 2012, Es (Regional Lymph Node Classification For Lung Cancer Staging* Clifton F. Mountain, MD, FCCP; And Carolyn M. Dresler, MD, FCCP CHEST 1997; 111: ) 13. Peter Goldstraw, The 7th Edition Of TNM For Lung And Pleural Tumours, J Clin Anal Med 2012;3(1):123-7). 14. Stagıng classıfıcatıon of lung cancer A Critical Evaluation Clifton F. Mountain,, Clınıcs In Chest Medıcıne, 2002, 23,1: Clifton F. Mountain, Revisions İn The International System For Staging Lung Cancer CHEST 1997; 111: ). 16. Postmus PE, Brambilla E, Chansky K, Crowley J, Goldstraw P, Patz EF Jr, Et Al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals For Revision Of The M Descriptors İn The Forthcoming (Seventh) Edition Of The TNM Classification Of Lung Cancer. J Thorac Oncol 2007;2: (Edmund S. Kassis, MD,A Ara A. Vaporciyan, MD,A Stephen G. Swisher, MD,A Arlene M. Correa, Phd,A B. Nebiyou Bekele, Phd,B Jeremy J. Erasmus, MD,C Wayne L. Hofstetter, MD,A Ritsuko Komaki,D Reza J. Mehran,A Cesar A. Moran,E Katherine M. Pisters,F David C. Rice, MD,A Garrett L. Walsh, MD,A And Jack A. Roth, Application Of The Revised Lung Cancer Staging System (IASLC Staging Project) To A Cancer Center Population The Journal Of Thoracic And Cardiovascular Surgery C 2009,412-8) 18. Page NC, Read WL, Tierney RM, Et Al. The Epidemiology Of Small Cell Lung Carcinoma. Proc Am Soc Clin Oncol 2002;21:Abstract 1216.) 19.Stahel R, Ginsberg R, Haveman K, Et Al. Staging And Prognostic Factors İn Small Cell Lung Cancer: A Consensus Report. Lung Cancer 1989;5: ) 20. (Eric Vallie`Res, MD, FRCSC,* Frances A. Shepherd, MD, FRCPC, John Crowley, Phd, Paul Van Houtte, MD, Pieter E. Postmus, MD, Phd,_ Desmond Carney, MD, Phd, Kari Chansky, MS, Zeba Shaikh, Bsc,# And Peter Goldstraw, FRCS#, Proposals Regarding The Relevance Of TNM İn The Pathologic Staging Of Small Cell Lung Cancer İn The Forthcoming (Seventh) Edition Of The TNM Classification For Lung Cancer, (J Thorac Oncol. 2009;4: ) 21. (Shepherd FA, Crowley J, Houtte PV, Et Al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: Proposals Regarding The Clinical Staging Of Small Cell Lung Cancer İn The Forthcoming (Seventh) Edition Of The TNM Classification For Lung Cancer. J Thoraconcol 2007;2: ) 22. (Robinson LA, Ruckdeschel JC, Wagner H Jr, Stevens CW, American College Of Chest Physicians. Treatment Of Non-Small Cell Lung Cancer-Stage IIIA: ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (2nd Edition). Chest 2007 Sep;132(3 Suppl):243S-65S). 23.Mountain CF. Revisions İn The International System For Staging Lung Cancer. Chest. 1997;111: International Union Against Cancer. TNM Classification Of Malignant Tumors. 5th Ed. New York: Willey-Liss; 1997: Maddaus M. And Ginsberg RJ. Lung Cancer Diagnosis And Staging İn Thoracic Surgery, Churchill Livingstone Inc.Ed. F.G.Pearson; 27: Carolyn ER, Silvestri GA. Diagnosis And Staging Of Lung Cancer İn: Shields TW, Locicero J, Ronald BP, Rusch VW. General Thoracic Surgery. 6th Edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005;Chapter 105,