İÇİNDEKİLER 1. TEŞEKKÜR KISALTMALAR GİRİŞ VE AMAÇ GENEL BİLGİLER TNM sınıflandırması... 8

Transkript

1 T. C. SAĞLIK BAKANLIĞI SÜREYYAPAŞA GÖĞÜS HASTALIKLARI VE GÖĞÜS CERRAHİSİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ 2. GÖĞÜS CERRAHİSİ KLİNİĞİ KLİNİK ŞEFİ: OP. DR. ALİ ATASALİHİ KÜÇÜK HÜCRELİ DIŞI AKCİĞER KANSERİNİN EVRELEMESİNDE POZİTRON EMİSYON TOMOGRAFİ VE MEDİASTİNOSKOPİ SONUÇLARININ KARŞILAŞTIRILMASI: 972 MEDİASTİNAL LENF NODU ANALİZİ UZMANLIK TEZİ Dr. İlker İSKENDER İstanbul

2 İÇİNDEKİLER 1. TEŞEKKÜR KISALTMALAR GİRİŞ VE AMAÇ GENEL BİLGİLER TNM sınıflandırması KHDAK nin evrelendirilmesinde özel durumlar Akciğer kanserinde bölgesel lenf nodu tutulumunun değerlendirilmesi N Faktörünün evrelemesinde kullanılan yöntemler. 17 I. Görüntüleme Yöntemleri. 17 II. İnvaziv Teknikler MATERYAL VE METOD BULGULAR TARTIŞMA ÖZET KAYNAKLAR 56 1

3 1. TEŞEKKÜR T.C. Sağlık Bakanlığı Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesinde, Göğüs Cerrahisi asistanlık eğitimim süresince; Yirmi yılı aşkın süre boyunca hastanemiz cerrahi servisini, çağdaş ve modern bir eğitim kliniğine dönüştüren, bilgi, tecrübe ve etik anlayışı ile bizlere gerçek bir yol gösterici olan, desteğini ve hoşgörüsünü bizlerden hiç esirgemeyen Klinik Şefim, saygı değer hocam Sn. Op. Dr. Ali ATASALİHİ ye, Göreve geldiği ilk günden itibaren hastanemizi geliştirmek için gece gündüz demeden çalışan, bilimsel literatüre katkıları ile bizlere yol gösterici olan değerli hocam hastanemiz başhekimi Sn. Doç. Dr. Adnan YILMAZ a, Birlikte çalıştığımız süre boyunca, bilgi ve deneyimlerinden faydalandığım tecrübelerini bizlere aktaran, desteklerini esirgemeyen kliniğimizin uzman doktorları ve değerli büyüklerim; Sn. Op. Dr. Levent ALPAY, Sn. Op. Dr. Altuğ KOŞAR, Sn. Op. Dr. Hakan YILMAZ ve Sn. Op. Dr. Mine DEMİR e, Uzmanlık eğitimim boyunca birlikte çalışmaktan her zaman mutluluk duyduğum, desteklerini her zaman yanımda hissettiğim çok değerli asistan doktor arkadaşlarım; Dr. Aysun Kosif MISIRLIOĞLU, Dr. Hakan SÖNMEZ, Dr. Hasan Oğuz KAPICIBAŞI ve Dr. Salih Zeki KADIOĞLU na, Eğitim toplantıları, seminer ve klinik çalışmalarda, bilgi ve tecrübelerinden faydalandığım, olaylara farklı bir bakış açısı ile yaklaşmamızı sağlayan hastanemizin değerli klinik şefleri; Sn. Doç. Dr. Cemal Asım KUTLU ve Sn. Doç. Dr. İrfan YALÇINKAYA başta olmak üzere bütün göğüs cerrahisi uzman ve asistan doktorlarına, Birlikte çalıştığım süre içinde hep yardım ve desteklerini gördüğüm, değerli büyüğüm Kalp ve Damar Cerrahisi uzmanı Sn. Op. Dr. Ahmet ÖZSOY, Anesteziyoloji ve Reanimasyon uzman doktorları Sn. Dr. Abdullah HELVACI ve Sn. Dr. Burhan MEYDAN ve diğer anestezi uzman doktorlarına, Beraber çalışmaktan mutluluk duyduğum servis, ameliyathane ve yoğun bakım hemşireleri ve personeline, Rotasyonlarım sırasında bilgi ve deneyimlerinden yaralandığım değerli hocalarım; Hastanemiz Göğüs Hastalıkları Klinik Şefi Sn. Doç. Dr. Reha BARAN a, TC. SB. Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi 3. Cerrahi Klinik Şefi Sn. Doç. Dr. Rafet YİĞİTBAŞI, 3. Cerrahi Klinik Şef yardımcısı Sn. Op. Dr. Haydar YALMAN ve Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klinik Şefi Sn. Doç. Dr. Melek ÇELİK e, 2

4 TC. SB. Kartal Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kalp ve Damar Cerrahisi klinik şefi değerli hocam Prof. Dr. Cevat YAKUT a, Toronto General Hospital, Göğüs Cerrahisi Klinik Şefi Sn. Prof. Dr. Shaf Keshavjee ye, Bu günlere ulaşmamda emekleri ve desteklerini hiçbir zaman esirgemeyen sevgili anneme, babama ve kardeşime, Sonsuz teşekkürlerimi sunarım. Dr. İlker İSKENDER 3

5 2. KISALTMALAR KHDAK BT MRG PET PET/BT İV UICC AJCC ATS ESTS RDOG NÖD PÖD SUDmax FDG TBİA EBUS-İA EUS-İA TTİA SSM ESM VAMLA :Küçük hücreli dışı akciğer kanseri :Bilgisayarlı tomografi :Manyetik rezonans görüntüleme :Pozitron emisyon tomografi :Pozitron emisyon tomografisi entegre bilgisayarlı tomografi :İntravenöz :International Union Against Cancer :American Joint Committee on Cancer :American Thoracic Society :European Society of Thoracic Surgeons :Radiology Diagnostic Oncology Group :Negatif öngörü değeri :Pozitif öngörü değeri :Maksimum standart uptake değeri :Fluoro-2-deoxy-D-glucose :Transbronşial iğne aspirasyon biyopsisi :Endoskopik ultrasonografik transbronşial iğne aspirasyon biyopsisi :Endoskopik ultrasonografik transözofageal iğne aspirasyon biyopsisi :Transtorasik iğne aspirasyon biyopsisi :Standart servikal mediastinoskopi :Ekstended servikal mediastinoskopi :Video asisted mediastinoskopik lenfadenektomi 4

6 TEMLA VATS SFT F/S :Transservikal ekstended mediastinal lenfadenektomi :Video asisted torakoskopik cerrahi :Solunum fonksiyon testi :Frozen Section 5

7 3. GİRİŞ VE AMAÇ Günümüzde kanser, tüm dünyadaki en önemli sağlık sorunlarından biridir. Ülkemizde kanser, kalp ve damar hastalıklarından sonra en önemli 2. ölüm nedenini oluşturmaktadır. Kansere bağlı ölümlerde ise, akciğer kanseri tüm kanser ölümleri içinde ülkemizde ve dünyada ilk sırada yer almaktadır [1,2]. Küçük hücreli dışı akciğer kanserinde (KHDAK) cerrahi tedavi, uygun hastalarda halen en etkin tedavi yöntemidir. Tedavi yöntemini seçmede uzak organ metastazlarından sonra, en önemli etken mediastinal lenf nodlarının durumudur [3]. KHDAK tedavisinde çeyrek asırdır kullanılan TNM evreleme sistemine göre, operasyon planlanan hastalarda lenf nodu tutulumunun tespiti önem taşır. Bu amaçla kullanılan noninvaziv evreleme araçlarından toraks bilgisayarlı tomografisi (BT), günümüzde yerini pozitron emisyon tomografisi entegre bilgisayarlı tomografiye (PET/BT) bırakmış olup, PET/BT nin BT ye üstünlüğünü gösteren birçok araştırma mevcuttur [4-6]. Tümör hücrelerini biyolojik aktivitelerinin görüntülenmesi prensibi ile tarayan PET/BT nin, akciğer kanserli hastalarda 2005 yılının sonlarına doğru ülkemizdeki Sosyal Güvenlik Kurumunun tedavi hizmetleri paketine alınması ile kullanımı giderek artmıştır. Mediastinal lenf nodu metastazı varlığını belirlemede, PET in, invaziv mediastinal evrelemenin yerini alabileceği ve mediastinoskopi kullanımını azaltabileceği ileri sürülmektedir [7]. Bu çalışmada, kliniğimizde KHDAK tanısı ile opere olmuş hastalarda, PET/BT bulguları ile mediastinoskopi ve torakotomide elde edilen histopatolojik sonuçlar karşılaştırılarak, PET/BT nin lenf nodu metastazını göstermedeki etkinliği araştırıldı. 6

8 4. GENEL BİLGİLER Akciğer kanseri ülkemiz ve dünyada kansere bağlı ölümlerin en önde gelen nedenleri arasında yer almaktadır. Amerika Birleşik Devletlerinde kanser nedenli ölüm sayısı, kalp hastalıkları nedenli olanlardan sonra ikinci sırada yer almakta olup, akciğer kanseri hem erkeklerde, hem de kadınlarda kanserden ölümlerin başlıca nedenidir [8]. Ülkemize ait istatistiksel veriler çok sağlıklı olmamakla birlikte benzer sonuçlar bildirilmektedir yılında Sağlık Bakanlığı Kanser Savaş Dairesi nin yayınladığı raporda, akciğer kanserinin, tüm kanserler içinde %17.6 oranıyla birinci sırayı aldığı saptanmıştır [9]. Ülkemizde kanserden ölüm nedenleri arasında da akciğer kanseri en sık neden olup, yılda arasında akciğer kanserine bağlı ölüm olduğu tahmin edilmektedir [10]. AKCİĞER KANSERİNDE EVRELEME Akciğer kanserinde tedavi şeklini ve prognozunu belirlemede en önemli kriter, hastalığın evresidir. İlk kez 1946 da Denoix tarafından önerilen TNM sistemi 1966 da International Union Against Cancer (UICC) ve 1973 de American Joint Committee on Cancer (AJCC) tarafından akciğer kanserlerine de uyarlanmıştır. Bu iki farklı yaklaşım 1986 da AJCC ve UICC nin yıllık toplantılarında yeniden gözden geçirilip Uluslararası Akciğer Kanseri Evreleme Sistemi adı altında tek bir sistem haline getirilmiştir. Tümörün yer ve büyüklüğü, lenfatik metastazı ve uzak metastazına ilişkin faktörlere dayanan TNM evreleme sisteminin son olarak 1997 yılında yeniden düzenlenmiş ve Mountain tarafından yayınlanmıştır [11]. TNM evreleme sistemine ait son düzenlemenin Ağustos 2009 da AJCC tarafından yayınlanması beklenmektedir. 7

9 Akciğer kanserli hastalar değerlendirilirken tanı ve tedavinin değişik dönemlerinde farklı evrelendirmeler yapılmaktadır. Buna göre evrelendirme çeşitleri aşağıda gösterilmiştir. ctnm (Klinik evrelendirme): Hastanın klinik verilerinin değerlendirilmesi ile yapılan evrelendirmendir. Tedavi planlaması bu evrelemeye göre yapılır. stnm (Cerrahi evrelendirme): Operasyon sırasında cerrah tarafından saptanan bulgulara göre yapılan evrelendirmedir. ptnm (Patolojik evrelendirme): Operasyonda rezeke edilen dokuların histopatolojik olarak incelenmesi sonrasında yapılan evrelendirmedir. rtnm (Tedavi sonrası yeniden evrelendirme): Primer tedavinin yetersiz kaldığı durumlarda progresif hastalığı bulunan bir hastanın yeniden evrelendirilmesidir. atnm (Otopsi evrelendirmesi): Akciğer kanserli bir hastaya yapılan postmortem evrelendirmedir TNM sınıflandırması A) T Faktörü (Primer tümör) Tx: Balgam ya da bronş lavajında malign hücrelerin saptandığı ancak radyolojik veya bronkoskopik olarak gösterilemeyen tümörler, okkült akciğer kanseri olarak tanımlanır. T0: Primer tümör belirtisi yok. Tis: Bronş mukozası ile sınırlanan karsinoma in situ durumunu gösterir. T1: En geniş tümör çapının 3 cm veya daha küçük olduğu, akciğer veya visseral plevra ile çevrili, bronkoskopik olarak lob bronşundan daha proksimale invazyon göstermeyen tümör. T2: Aşağıdaki özelliklerden en az birine sahip olan tümör; o Tümör çapının 3 cm den büyük olması, o Ana bronşu invaze etmiş, ancak karinaya uzaklığı 2 cm veya daha fazla, 8

10 o Visseral plevra invazyonu, o Hiler bölgeye ulaşan, ancak tüm akciğeri kapsamayan atelektazi ya da obstrüktif pnömoniye neden olan tümör. T3: Herhangi bir büyüklükteki tümöre; o Göğüs duvarı (süperior sulkus tümörleri dahil), diyafragma, mediastinal plevra, paryetal perikard gibi yapılarından en az birine invazyon göstermesi, o Karinaya 2 cm den daha yakın ancak karinayı invaze etmeyen ana bronştaki tümör, o Tüm akciğeri kapsayan atelektazi veya obstrüktif pnömoni ile birlikte olan tümör. T4: Herhangi bir büyüklükteki tümörün; o Mediasten, kalp, büyük damarlar, trakea, özofagus, vertebra korpusu veya karinaya invazyon göstermesi, o Malign plevral ya da perikardiyal sıvıya neden olması, o Aynı lob içinde satellit nodül varlığı. B) N Faktörü (Bölgesel lenf nodları) Nx: Bölgesel lenf nodlarının değerlendirilememesi, N0: Lenf nodu metastazı yok, N1: İpsilateral peribronşiyal ve/veya ipsilateral hiler lenf nodlarına metastaz veya primer tümörün intrapulmoner lenf nodlarını direk invaze etmesi, N2: İpsilateral mediastinal ve/veya subkarinal lenf nodu metastazı, 9

11 N3: Kontralateral mediastinal, kontralateral hiler, ipsilateral veya kontralateral skalen veya supraklaviküler lenf nodu metastazı. C) M Faktörü (Uzak metastaz) Mx: Uzak metastaz varlığının değerlendirilememesi, M0: Uzak metastaz yok, M1: Uzak metastaz varlığı. Primer tümörün bulunduğu hemitoraksta ki farklı lobda yer alan ayrı bir metastatik nodül de M1 olarak sınıflandırılır. TNM sınıflamasına göre KHDAK nin evrelendirilmesi Tablo I de gösterilmiştir. Tablo I: KHDAK nin evrelendirilmesi Evre TNM sınıflaması 0 TisN0M0 IA IB IIA IIB IIIA IIIB IV T1N0M0 T2N0M0 T1N1M0 T2N1M0 T3N0M0 T3N1M0 T1N2M0 T2N2M0 T3N2M0 T4N0M0 T4N1M0 T4N2M0 T1N3M0 T2N3M0 T3N3M0 T4N3M0 Herhangi T, Herhangi N, M1 10

12 4.2. KHDAK nin evrelendirilmesinde özel durumlar [11 15] Primer tümörün komşuluğu yoluyla olmayan paryetal veya visseral plevradaki tümöral lezyonlar T4 olarak kabul edilir. Paryetal plevra invazyonu olmaksızın, göğüs duvarı veya diyafragma lezyonları M1 olarak kabul edilir. Ana bronştan köken alan ve bronş mukozası ile sınırlı bulunan herhangi bir boyuttaki yüzeysel tümörler karinaya 2cm den yakın yerleşmiş olsalar bile T1 olarak kabul edilir. Süperior sulkus tümörleri T3 (sempatik gangliyonların invazyonundan kaynaklanan Horner sendromu dahil) olarak kabul edilirken, brakiyal pleksusun geniş bir şekilde tutulmasından kaynaklanan Pancoast sendromu (Horner sendromu, C8-T1 düzeyinde ağrı, elin intrinsik kaslarında atrofi) T4 olarak kabul edilir. Frenik sinir tutulumu genellikle tümörün direkt yayılımı ile olur ve T3 olarak kabul edilir. Rekürren laringeal sinirin tutulumu kötü prognoza işaret eder ve genellikle hastalığın inoperabl olduğunu gösterir. Bu sinirin nervus vagus dallandıktan sonra direk invazyonu T3 olarak, aortikopulmoner penceredeki lenf nodu invazyonuna sekonder tutulumu ise T4 olarak kabul edilir. Sempatik zincir ve stellat gangliyonun tutulumu T3 olarak kabul edilir. Azigos veni invazyonu T3 olarak kabul edilir. Pulmoner arter ve venlerin intraperikardiyal tutulumu T4, ekstraperikardiyal tutulumu ise T3 olarak kabul edilir. 11

13 Tümöre bağlı trakea ve özofagus tutulumu ile vena kava süperior obstrüksiyonu T4 olarak değerlendirilir. Ancak tümör periferik ise, mediastinal yapılara invazyonu belirgin değilse, ana mediastinal yapılara kompresyon mediastinal lenf nodu metastazına bağlı olabilir. Bu durumda tümör evrelendirilmesi mevcut T ve N kriterlerine göre yapılır. Vertebraya komşu olan tümörlerde vertebra korpusu veya kostotransvers foramen invazyonu T4 olarak değerlendirilir. Eğer radyolojik olarak vertebrada tümöre bağlı erozyon yoksa sadece yumuşak doku (plevra, prevertebral fasya veya periost) tutulumu varsa T3 olarak değerlendirilir. Ancak rezeke edilen dokuda periost invazyonu kanıtlanırsa, lezyon patolojik olarak T4 olarak değerlendirilir. Tümörün diyafragmayı geçerek karın içi organlarını direk invaze etmesi T4, komşuluk yoluyla olmayan tutulumlar ise M1 olarak kabul edilir. Bronkoalveoler karsinomlu hastaların %40 nda multisentrik veya diffüz yayılım mevcuttur. Aynı lobda sınırlı lezyonlar T4, birden fazla lobda dağılmış ise M1, her iki akciğeri tutan multisentrik lezyonlar da M1 olarak kabul edilir. Mediastinal organlar tutulmadan sadece mediastinal yağlı doku invazyonu T3 olarak kabul edilir. Akciğer kanseri ile birlikte olan plevral efüzyonların çoğu tümöre bağlıdır. Malign plevral efüzyonlar T4 olarak değerlendirilir ve inoperabilite kriteridir. Bununla birlikte bazı hastalarda yinelenen plevral sitolojik incelemelerde tümör saptanamaz. Bu olgularda sıvı kanlı ve eksüda özelliğinde değildir. Klinik ve sıvının özellikleri tümörü düşündürmüyorsa sıvı evrelemede dikkate alınmamalı 12

14 ve hastanın T evresi primer tümöre göre değerlendirilmelidir. Perikardiyal sıvı da aynı kurallara göre değerlendirilmelidir Akciğer kanserinde bölgesel lenf nodu tutulumunun değerlendirilmesi Akciğer kanserinde bölgesel lenf nodu tutulumunun değerlendirilmesi, hastalığın evrelemesinde, tedavi seçimi ve tedavi başarısını değerlendirmede en önemli faktörlerden birisidir [11,16,17]. Naruke, 1967 yılında kendi geniş deneyimi ve daha önceki araştırmacıların çalışmalarına dayanarak, intratorasik lenf nodlarını haritalamış ve klinik ile lenf nodu metastaz ilişkisini ilk kez tarif etmiştir [18]. Bu konuda ilk İngilizce makaleler 1976 ve 1978 yıllarında, Japon-Amerikan çalışma grubu tarafından yayınlanmış ve AJCC tarafından onaylanmıştır [19,20] yılından itibaren de UICC tarafından akciğer kanserinin TNM sınıflamasında kullanılmaya başlanmıştır yılında American Thoracic Society (ATS) yayınladığı bir rapor ile mediastinal lenf nodlarını yeniden düzenlemiştir. AJCC tarafından önerilen ve güncel olarak kullanılmakta olan sınıflandırma ise, 1997 yılında Mountain ve Dresler tarafından revize edilmesi ile oluşmuştur [3]. Bu sınıflandırmaya göre; N2 LENF NODLARI (Resim 1): Tüm N2 lenf nodları mediastinal plevra ile örtülüdür. A) Süperior mediastinal lenf nodları: 1 En üst mediastinal lenf nodları: Sol innominate venin üst kenarının trakea orta hattını çaprazladığı noktadan gecen horizontal hattın üzerinde kalan lenf nodları. 2 Üst paratrakeal lenf nodları: Arkus aortanın üst kenarından geçen horizontal hattın üzeri ile 1 nolu lenf nodu istasyonunun altında kalan lenf nodları. 13

15 3 Prevasküler ve retrotrakeal lenf nodları: Trakea ile beraber orta hatta yer alan lenf nodlarıdır. Prevasküler bölge 3A, retrotrakeal bölge 3B olarak numaralandırılır. 4 Alt paratrakeal lenf nodları: Sağda; trakea orta hattının sağında, aorta kavsinin üst kenarından geçen horizontal hattın altında, sağ ana bronştan başlayıp, sağ üst lob bronşunun üst kenarına kadar uzanan alanda yer alan, mediastinal plevra ile çevrili bölgedeki lenf nodlarıdır. Solda ise; trakea orta hattının solunda, aorta kavsinin üst kenarından gecen horizontal hattın altında, sol ana bronş üzerinden üst lob bronşunun üst kenarına kadar uzanan alanda yer alan, ligamentum arteriosumun medialinde ve mediastinal plevra ile çevrili bölgedeki lenf nodlarını içerir. B) Aortik lenf nodları: 5 Subaortik lenf nodları (Aortopulmoner pencere): Ligamentum arteriosumun ya da aortanın ya da sol pulmoner arterin lateralinde, sol pulmoner arterin ilk dalının proksimalinde ve mediastinal plevra içinde kalan lenf nodlarını içerir. 6 Paraaortik lenf nodları (Asendan aorta ya da frenik): Asendan aortanın ve aort kavsinin ya da innominate arterin önünde ve lateralinde yer olan lenf nodlarıdır. Aort kavsinin üst kenarına kadar uzanır. C) İnferior mediastinal lenf nodları: 7 Subkarinal lenf nodları: Karinadan aşağıya doğru uzanan, alt lob bronşu veya arteri ile ilişkili olmayan lenf nodlarını içerir. 8 Paraözofageal lenf nodları: Özofagus duvarına bitişik seyreden, orta hattın sağında ve solunda yer alan, subkarinal bölge dışındaki lenf nodlarıdır. 9 Pulmoner ligament lenf nodları: İnferior pulmoner venin alt kısmı ve posterior duvarını içine alarak pulmoner ligament boyunca uzanan lenf nodlarını içerir. 14

16 N1 LENF NODLARI (Resim 1): Tüm N1 lenf nodları visseral plevra ile çevrilidir. 10 Hiler lenf nodları: Mediastinal plevral yansımanın distalinde, lob bronşları ayrılmadan önceki alanda yer alan, sağda intermedier bronşa kadar uzanan proksimal lober lenf nodlarını içerir. 11 İnterlober lenf nodları: Lober bronşlar arasında uzanan lenf nodlarıdır. 12 Lober lenf nodları: Lober bronşların distaline komşu lenf nodlarıdır. 13 Segmental lenf nodları: Segment bronşuna komşu lenf nodlarıdır. 14 Subsegmental lenf nodları: Subsegmental bronş etrafındaki lenf nodlarıdır. 15

17 Resim 1: Mediastinal lenf nodları 16

18 4.4. N Faktörünün evrelemesinde kullanılan yöntemler I) Görüntüleme Yöntemleri A) Toraks Bilgisayarlı Tomografisi (Toraks BT): Toraks BT akciğer kanserinin tanı ve evrelemesinde halen temel görüntüleme yöntemidir. Primer tümörün büyüklüğü, intratorasik yapılarla olan anatomik ilişkisi ve lokalizasyonunu değerlendirerek T faktörünü evrelemede, mediastinal lenf nodlarını morfolojik olarak değerlendirerek N faktörünü evrelemede kullanılmaktadır. Aynı zamanda diğer parankimal lezyonların ve plevra boşluğunun durumu hakkında bilgi sağlar. Kesit alanına giren sürrenal bezleri de görüntüleyerek kimsen de olsa M faktörünü değerlendirmede kullanılmaktadır. BT de lenf nodunun saptanabilmesi için, doğal bir kontrast oluşturması nedeni ile intravenöz (İV) kontrast madde kullanılması her zaman şart değildir. Ancak İV kontrast madde, lenf nodu ve vasküler yapıların ayırt edilmesinde özellikle aortopulmoner pencerenin değerlendirilmesinde ve santral tümörlerde mediastinal invazyonu saptamada yardımcıdır. Sağ pulmoner arter ana bronşun etrafından geçerken ve sol pulmoner arterin sol üst lob bronşu üzerinden kemer oluşturduğu yerde damarlara komşu lenf nodları pulmoner arterin nodüler kısmı olarak yanlış değerlendirilebilir. Özellikle bu bölgelerin incelenmesinde İV kontrast maddeden yararlanılır [21]. Modern kontrastlı BT, mediastinal lenf nodu büyüklüğünü değerlendirmede çok doğru sonuçlar vermesine rağmen, lenf nodu büyüklüğüne göre yapılan evreleme yeterli doğruluğa ulaşamamaktadır. Yapılan çalışmalarda küçük lenf nodlarında %20 ye ulaşan oranlarda metastaz görülebileceği ve büyümüş lenf nodlarının da benign olabileceği gösterilmiştir [22]. Lenf nodu kısa çapının 1 cm den büyük olmasının metastaz açısından 17

19 şüpheli olarak değerlendirilmesi genel olarak kabul edilen görüştür. Bu tanımlama BT nin yalancı negatiflik oranlarını azaltmaktadır. Toloza ve arkadaşları tarafından 2003 yılında yayınlanan meta-analizde, toraks BT nin mediastinal lenf nodu evrelemesinde sensitivitesi %57, spesifisitesi %82, negatif öngörü değeri (NÖD) %83 ve pozitif öngörü değeri (PÖD) %56 olarak saptanmıştır. Bu sonuçlar mediastinal evreleme için toraks BT nin günümüzde yeterli sonuçlar vermediğini göstermektedir [6]. B) Toraks Manyetik Rezonans Görüntüleme (Toraks MRG): Toraks MRG de lenf nodu metastazı, BT de olduğu gibi lenf nodu çapının artması ile değerlendirilmektedir. Toraks MRG nin toraks BT ye göre bir avantajı, hızlı kan akımına sahip damarların lenf nodlarına göre daha farklı bir sinyal vermesidir. Bu özelliğinden dolayı hiler lenf nodunu hiler vasküler yapılardan ayırmada daha üstündür. Bu nedenle koronal ve sagittal kesitlerde aortopulmoner ve subkarinal lenf nodlarının büyümesini daha iyi göstermektedir [23,24]. Solunum ve diğer hareketler, görüntünün bulanıklaşmasına ve bir grup normal boyuttaki lenf nodunun tek bir büyük bir lenf nodu olarak algılanmasına neden olabilmektedir [25]. Radiology Diagnostic Oncology Group (RDOG) yaptığı çalışmada akciğer kanseri evrelemesinde mediasten ve süperior sulkus tümörleri dışında BT ve MRG nin doğruluk oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır. Akciğer kanserinin klinik evrelendirilmesinde MRG nin yararlı olduğu özel durumlar; Süperior sulkus tümörleri, göğüs duvarı invazyonu, mediasten invazyonu, tümörün spinal kanala ve sinirlere yakınlığını (rekürren laringeal sinir, brakiyal pleksus) belirlemek, vertebra korpuslarını değerlendirmek, 18

20 Kalbe komşu tümörlerde perikard tutulumu (T3) ile miyokard tutulumunu (T4) belirlemek, IV kontrast maddeye gerek olmadan süperior vene kava, aort, pulmoner arter ve komşu mediastinal yumuşak doku invazyonunu değerlendirmek, Aortopulmoner pencere, subkarinal ve hiler bölgeyi (özellikle koronal ve sagittal kesitlerde) değerlendirmek. Kardiyofrenik açıya yerleşmiş ve alt lob medialde yer alan tümörleri değerlendirmek şeklinde özetlenebilir. Sonuç olarak yapılan çalışma sonuçlarına göre lenf nodlarını değerlendirmede MRG nin kontrast maddenin kontrendike olduğu böbrek yetmezliği dışında BT ye bir üstünlüğü yoktur [26,27]. C) Pozitron Emisyon Tomografi (PET): İnsan vücuduna verilen pozitron yayıcı radyofarmasötiklerden yayılan özel nitelikli gama ışınlarını saptayan, vücut içerisindeki dağılımlarını belirleyen ve bunu üç farklı uzaysal düzlemde (transaksiyal, koronal ve sagittal) kesitsel görüntülere çeviren bir nükleer tıp yöntemidir (Resim 2). PET yönteminin en önemli özelliği ve radyolojik tomografi tekniklerinden temel farkı, yapısal (anatomik) detaydan daha çok, fonksiyonel/metabolik aktiviteyi göstermeye yönelik olmasıdır. Kullanılan radyofarmasötiğin özelliğine göre değişik metabolik/fonksiyonel parametreler in vivo olarak görüntülenir. 19

21 Resim 2: PET görüntülemede uzaysal düzlemler PET yönteminin uzaysal görüntü rezolüsyonu radyolojik tomografi yöntemlerine göre daha düşüktür. Ancak, henüz yapısal değişikliklerin oluşmadığı erken dönemlerdeki fonksiyonel/metabolik değişiklikleri saptayabildiği için erken tanı potansiyeli taşır. Bilinen yapısal değişikliklerin metabolik ve/veya biyokimyasal aktivitelerini ortaya koyarak ayırıcı tanıya yardımcı olur. a) Temel Prensipler: PET, diğer nükleer tıp yöntemleri gibi emisyon tekniğine dayalı bir görüntüleme sistemidir. Hastaya verilen bir radyonüklid/radyofarmasötikten yayılan gama ışınları dışarıdan saptanarak vücut içerisindeki dağılımları ölçülür ve görüntüye çevrilir. PET teknolojisinin klasik nükleer tıp yöntemlerinden farkı kullanılan radyonüklid (pozitron) yayıcılar ve farklı görüntüleme sistemlerinden (PET kamera) kaynaklanır. Karbon (C) 11, Nitrojen (N) 13 ve Oksijen (O) 15 radyonüklidleri, çok kısa yarı ömürlü olmaları nedeni ile taşınmaları ve dağıtımları mümkün değildir. Flor (F) 18 ve bununla işaretlenmiş radyofarmasötikler, nispeten uzun yarı ömürlü (110 dakika) 20

22 olmaları ve belirli mesafelere dağıtılması mümkündür. Bu nedenle görüntülemede tercih edilirler [28]. b) PET Kamerası: Nükleer tıpta kullanılan konvansiyonel gama kameradan farklı olarak daha çok BT cihazına benzerler. Dairesel tarzda dizayn edilmişlerdir. İn vivo radyofarmasötik konsantrasyonunun mutlak ölçümüne olanak tanıyarak SUDmax (Maksimum standart uptake değeri) hesaplamasında kullanılır. Coincidens PET kamera, tam detektörlü olmayan PET kamera, tam detektörlü PET kamera ve PET/BT kamera olmak üzere çeşitli kameralar bugüne kadar kullanılmıştır. Teknolojinin son aşamasında PET/BT sistemleri bulunmaktadır. PET/BT sistemlerinde hastanın hem tüm vücut BT taraması, hem de PET taraması aynı anda yapılmaktadır (Resim 3). Bu iki görüntü ayrı ayrı incelenebildiği gibi, çakıştırılarak (füzyon) tam bir anatomik lokalizasyon da sağlanmaktadır [29,30]. Resim 3: PET/BT kamera 21

23 c) Metabolik Parametreler: Kullanılan radyofarmasötiğin özelliğine göre PET ile birçok fonksiyonel, biyokimyasal ve metabolik parametre in vivo olarak görüntülenebilmektedir. Kan akımı, oksijen kullanımı, glukoz metabolizması, protein metabolizması, nükleik asit metabolizması ve östrojen reseptör dağılımı PET ile ölçülebilen ve en yaygın kabul gören parametrelerdir. Glukoz metabolizması rutin klinik uygulamalarda en çok kullanılan PET parametresidir. Glukoz metabolizmasının izlenmesinde F-18 ile işaretli fluoro-2-deoxy- D-glucose (FDG) bileşiği kullanılmaktadır. Dünyadaki PET uygulamalarının çok büyük bir çoğunluğunu, ülkemizdeki PET uygulamalarının ise tamamına yakınını FDG çalışmaları oluşturmaktadır. Glukoz kullanımı ve metabolizması artmış dokular PET görüntülerinde normal dokulara göre daha yüksek sayım konsantrasyonu gösteren hipermetabolik odaklar olarak görüntülenir. Glukoz metabolizması azalmış dokular PET görüntülerinde normal dokulara göre daha düşük sayım konsantrasyonu gösteren hipometabolik odaklar olarak gözükürler [29]. d) FDG biyodağılımı: Beyin gri korteksteki yüksek miktarda glukoz kullanımından dolayı beyin çok yoğun FDG tutar. Miyokard tutulumu hastanın açlığı ile ilişkili olarak değişir. Toklukta glukoz kullanımı arttığı için miyokarddaki FDG tutulumu daha belirgindir. Uzun süreli açlıklarda miyokard tutulumu çok azalır. Karaciğer daha düşük yoğunlukta, ancak homojen olarak FDG tutar. Üriner yolla atılır. 22

24 Mide ve barsak tutulumları kişiden kişiye değişkenlik gösterebilir. İskelet kasları özellikle aktivasyon durumunda iseler yoğun FDG tutarlar. e) FDG PET görüntüleme tekniği, uygulama ve yorumlama: FDG-PET hasta asgari 4 saat aç iken yapılır. FDG-PET çalışması için glukoz seviyesinin 150 ile 200 mg/dl altında olması istenir. Glukoz seviyesi uygun ise İV yoldan 10 mci FDG enjekte edilir. FDG enjeksiyonundan sonra hasta 1 saat bekletilir. Bekleme süresinin sonunda klasik bir PET çalışmasında kafa tabanından uyluk bölgesine kadar olan alan (tüm vücut) görüntülenir. Görüntüleme süresi modern PET/BT kameralarda yaklaşık 15 dakikadır. Malign melanomlarda, beyin veya periferik alt ekstremite metastazı şüphelenilen kanserlerde diğer vücut bölgeleri de taranır. Görüntülerin yorumlanmasında fizyolojik olmayan ve vücut arka plan aktivitesine oranla artmış FDG tutulumu gösteren odaklar araştırılır. FDG tutulum yoğunluğu Standart uptake değeri (SUD) adı verilen semi kantitatif bir parametre ile ifade edilir. Lezyondan alınan sayımların vücut ağırlığı ve enjekte edilen doza göre normalize edilmesi ile elde edilen bir indekstir. SUD değerinin 2.5 ten büyük olması izlenen lezyonun hipermetabolik (malignite şüphesi) olduğunu gösterir [29]. FDG tümöre spesifik bir ajan değildir. FDG-PET görüntülerinde izlenen hipermetabolik odaklar her zaman tümöral bir odağı yansıtmaz. En sık karşımıza çıkan yanlış pozitiflik sebepleri akut ve granülomatöz enfeksiyon odaklarıdır. Nadir görülen ve düşük glukoz afiniteli bazı habis tümörler yeterli FDG tutulumu göstermeyebilirler. Bronkoalveoler kanserler, karsinoidler ve müsinöz kanserler en sık rastlanan yanlış negatiflik nedenleridir. 23

25 FDG-PET yönteminin akciğer kanserindeki temel endikasyonları [31 38]: Şüpheli bir kitlede malignite araştırması Bilinen tümörde evrelendirme Tedavi sonrası takip ve nükslerin erken tanısı Tedaviye cevabın belirlenmesi Primer tümör grade lemesi ve prognoz tayini Radyoterapi planlanması olarak sayılabilir. Akciğer kanserinin noninvaziv evrelemesi FDG-PET kullanılmaya başladıktan sonra oldukça gelişmiştir. Özellikle operabl KHDAK nin mediastinal lenf nodu evrelemesinde PET/BT nin BT ye üstünlüğünü bildiren birçok çalışma ve meta-analiz yayınlanmıştır [4 6,39]. PET/BT nin spesifisite ve NÖD nin mediastinoskopi ile karşılaştırıldığında iyi sonuçlar vermesine rağmen, sensitivite ve PÖD enflamatuvar nedenlere bağlı FDG tutulumun yükselmesi nedeni ile düşük sonuçlar vermektedir. PET/BT nin yüksek NÖD nedeniyle, özellikle PET/BT incelemede mediastinal lenf nodu tutulumu olmayan, Evre I KHDAK hastalarında, invaziv evreleme önerilmemektedir. Ancak santral lokalizasyonlu tümör, BT incelemede hiler lenf nodu, bronkoalveoler karsinom histolojisi, primer tümörde düşük FDG tutulumu ve BT de 16 mm üzerinde lenf nodu olan hastalarda, invaziv mediastinal evreleme, örneğin mediastinoskopi halen endikedir [40 42]. 24

26 II. İnvaziv Teknikler A) İnvaziv cerrahi dışı teknikler Endoskopik teknikler minimal invaziv yaklaşımlar olup, mediastinal lenf nodunda tümör yayılımını histolojik veya sitolojik olarak değerlendirmede kullanılırlar. a) Transbronşial iğne aspirasyon biyopsisi (TBİA): Transbronşial iğne aspirasyon biyopsisi, subkarinal ve paratrakeal lenf nodlarından, bronkoskopi esnasında bronkoskop kanalından gönderilen Wang iğnesi yardımıyla biyopsi alınarak yapılan mediastinal evreleme yöntemidir. Büyümüş lenf nodu olan hastalarda güvenli ve faydalı olabilir. Kör bir teknik olup operatör ve lenf nodu çapına bağımlı olması nedeniyle değeri sınırlıdır. Yanlış pozitif sonuçlardan korunmak için bronkoskopi sırasındaki diğer işlemlerden önce yapılmalı ve iğnenin primer lezyondan geçmemesine dikkat edilmelidir. Yanlış negatifliği %30, sensitivitesi %75, spesifitesi ise 1,5 cm den büyük lenf nodlarında %95 oranındadır. Yanlış pozitiflik genelde kontaminasyona bağlıdır ve yayınlarda %0 22 arasında değişmektedir [43,44]. b) Endoskopik Ultrasonografik Transbronşial ve Endoskopik Ultrasonografik Transözofageal iğne aspirasyon biyopsisi (EBUS-İA / EUS-İA): Transözofageal ultrason (EUS) ya da transbronşial ultrason (EBUS) kullanılarak, lenf nodlarını lokalize etmek suretiyle, ultrasonografik görüş altında iğne biyopsisi alınması esasına dayanır. Modifiye edilmiş bir endoskobun ucuna yerleştirilen transduser yardımı ile 3mm ye kadar küçük olan lenf nodları bile değerlendirilebilir. EBUS-İA ile süperior mediastinal lenf nodları ve 7 numaralı istasyondan, EUS-İA ile başlıca 4L, 5 ve 7 nolu MLN ile inferior mediastinal 8 ve 9 nolu istasyonlardan biyopsi alınmasında kullanılmaktadır (Resim 4) yılında yayınlanmış bir gözden geçirme çalışmasında, 25

27 sensitivitesi %88, spesifisitesi %91, PÖD i %98 ve NÖD i %77 oranlarında bildirilmiştir [45]. Genel olarak kabul edildiği üzere, endoskopik teknikler şüpheli lenf nodu metastazının histolojik olarak kanıtlanmasında uygundur. Ancak düşük NÖD nedeniyle mediastinal lenf nodu metastazının dışlanmasında kullanılmamalıdır [46]. Resim 4: EBUS İA ve EUS İA ile ulaşılabilen lenf nodlarının şematize görüntüsü c) Transtorasik iğne aspirasyon biyopsisi (TTİA): BT veya daha az sıklıkla floroskopi eşliğinde uygulanır. Genellikle büyümüş veya bulky lenf nodları varlığında endikedir. Hemen tüm mediastinal lenf nodlarına ulaşılabilir. 1, 2, 4, 5 ve 6 numaralı lenf nodlarına anterior parasternal yaklaşımla; 4, 7, 8 ve 9 numaralı lenf nodlarına ise posterior parasternal yaklaşımla ulaşılır. En önemli 26

28 komplikasyonu kanamadır. En yaygın komplikasyonu ise pnömotoraks olup, günümüzde kullanımı azalmıştır [47,48]. B) İnvaziv cerrahi teknikler a) Mediastinoskopi: Akciğer kanserinin invaziv mediastinal lenf nodu evrelemesinde mediastinoskopi halen altın standart yöntemdir. İlk mediastinal lenf nodu değerlendirmesi 1949 yılında Daniels tarafından bildirilmiştir [49]. Carlens ilk kez 1959 yılında standart servikal mediastinoskopiyi (SSM) tanımlamıştır [50]. Kirschner tarafından tanımlanan ekstended servikal mediastinoskopi (ESM), sol akciğer tümörlerinde, subaortik ve paraaortik lenf nodlarının değerlendirilmesinde kullanılmaktadır [51]. Mediastinoskopi insizyonundan aynı seansta uygulanabilen bu işlem Ginsberg tarafından popüler hale getirilmiştir [52]. Günümüzde ise mediastinoskopi mediastinal kitlelerin ve mediastinal lenf nodlarının değerlendirilmesinde, iyi bir eksplorasyon alanı sağlaması, minimal invaziv ve efektif olması, histopatolojik inceleme için çok sayıda ve yeterli büyüklükte doku biyopsisi alınmasına imkan sağlaması, morbidite ve mortalitesinin düşük olması, uygulamasının kolay ve maliyetinin düşük olması nedeni ile altın standart bir yöntemdir [53]. Mountain ve Dressler in mediastinal lenf nodu haritasına göre SSM ile 1, 2R, 2L, 4R, 4L ve 7 numaralı istasyonlardan biyopsi alınabilmektedir. ESM ise, 5 ve 6 numaralı aortik lenf nodu istasyonlarına ulaşmada kullanılmaktadır. SSM ile kaç lenf nodu istasyonundan örnekleme yapılması gerektiğine dair uluslararası kabul edilmiş bir öneri bulunmamaktadır. Ancak yapılan çalışmalar özetlendiğinde, ideal olarak 2R, 2L, 4R, 4L ve 7 nolu istasyonların eksplore edilmesi ve biyopsi alınması önerilmektedir. Daha az 27

29 standart bir yaklaşım ise, 4R, 4L ve 7 nolu istasyonların örneklenmesidir. ESTS çalışma grubunun önerisi, 4R, 4L ve 7 nolu istasyonların örneklenmesi, ek olarak mevcutsa üst paratrakeal lenf nodlarının örneklenmesi şeklindedir [46]. İki bin üç yılında yayınlanan bir gözden geçirme çalışmasında, mediastinoskopinin sensitivitesi %72 - %89 arasında, NÖD i ortalama %91 olarak hesaplanmıştır. Bu çalışmada, N2 hastalık insidansı %37 olarak bulunmuştur [54]. Son yıllarda mediastinoskopi, videomediastinoskop kullanılarak uygulanmaktadır. Operasyon alanının görüşünü artırması ile evrelemede daha doğru sonuçlar alınmasına ve tekniğin standardize edilmesinde faydalı olmaktadır. Mediastinoskopin yalancı negatif sonuçlarını azaltmak için videomediastinoskopik yöntemler; VAMLA (Video asisted mediastinoskopik lenfadenektomi) ve TEMLA (Transservikal ekstended mediastinal lenfadenektomi) geliştirilmiştir. Her iki teknikte komplet bilateral lenfadenektomi amacı taşır. VAMLA ile 2, 4, 7 ve 8 nolu istasyonların, TEMLA ile 1, 2, 3A, 3P, 4, 5, 6, 7 ve 8 nolu istasyonların eksizyonu yapılabilmektedir. Her iki tekniğin de potansiyel avantajı, mikrometastazların yol açabileceği yalancı negatif mediastinoskopi sonuçlarının önlenmesi ve daha doğru sonuçlar alınmasıdır [55,56]. Sol üst lob tümörlerinin daha sık metastaz yaptığı aortik lenf nodu istasyonlarını değerlendirmede ESM, anterior mediastinotomi veya video yardımlı torakoskopik cerrahi (VATS) uygulanabilir. SSM ile aynı insizyondan uygulanması, operasyon süresinin kısalığı, güvenli olması ve daha az invaziv olması ESM nin önemli avantajlarıdır. Mediastinoskopi mortalite ve morbiditesi son derece düşük güvenilir olan bir yöntemdir. İki bin altı yılında yayınlanan, 9 yıllık tek merkezin 2145 hastadaki 28

30 mediastinoskopi sonuçlarının incelendiği çalışmada, morbidite oranı %1.07, mortalite oranı ise %0.05 olarak verilmiştir [57]. Komplikasyonları arasında kanama, ses kısıklığı, pnömotoraks, yara yeri enfeksiyonu, trakea ve özofagus yaralanması sayılabilir. b) Mediastinotomi Sol parasternal mediastinotomi ya da Chamberlain yöntemi olarak ta adlandırılır. Mc Neill ve Chamberlain tarafından ilk defa tanımlanan yöntemde, sol 2. veya 3. kotsal kartilajın çıkarılması sonrası, mediastende eksplorasyon ve biyopsi amacıyla uygulanmıştır [58]. Aortik lenf nodlarının evrelemesinde ve anterior mediastinal kitlelerde uygulanır. Ekstended mediastinoskopinin uygulanmaya başlaması ile kanser evrelemesinde kullanımı azalmıştır. En sık komplikasyonları internal mammarian arter yaralanması ve pnömotorakstır. c) VATS (Video yardımlı torakoskopik cerrahi): VATS ile tüm mediastinal lenf nodlarından örnekleme yapılabilmesine rağmen SSM ile ulaşılamayan, aortik lenf nodları (5 ve 6) ile inferior mediastinal 8 ve 9 nolu lenf nodlarının değerlendirilmesinde alternatif bir yöntem olarak kullanılmaktadır. Özellikle 8 ve 9 nolu lenf nodu pozitifliklerinin mevcut invaziv cerrahi yöntemlerle tespit edilememesi VATS in evrelemede en değerli olduğu alandır. Ayrıca inferior mediastinal lenf nodları EUS-İA ile de örneklenebilir. Ancak endoskopik tekniklerin kullanım sıklığının ülkemizde halen gelişmesine ihtiyaç duyulmaktadır. 29

31 5. MATERYAL ve METOD 5.1 Hastaların seçimi Eylül 2005 ile Mart 2008 tarihleri arasında kliniğimize başvurmuş, KHDAK tanısı veya öntanısı olan, ardışık 261 hasta değerlendirildi. Kırk dokuz hasta çalışma dışı bırakıldı. Bu grupta; neoadjuvan tedavi alan 10 hasta, senkron veya metakron akciğer kanserli 8 hasta, eksploratis torakotomi uygulanan 9 hasta, PET/BT ile mediastinoskopi arası süre altı haftadan uzun olan 6 hasta, anatomik deformite nedeni ile mediastinoskopi yapılamayan 5 hasta (kifoz, larenjektomi vb.) ve cerrahın tercihi nedeni ile mediastinoskopi yapılmayan 8 hasta ile, negatif mediastinoskopi sonrası opere edilemeyen 3 hasta yer aldı. Akciğer rezeksiyonu amacı ile kliniğimize yatan hastalar, ayrıntılı anamnez ve fizik muayeneye tabi tutuldular. Rutin laboratuar incelemeleri ile solunum fonksiyon testi (SFT), arter kan gazı ve elektrokardiyografik incelemeleri yapıldı. Kronik obstrüktif akciğer hastalığı öyküsü olan ve/veya SFT de FEV1 değeri %60 ın altında olan hastalar ile kardiyak hastalık öyküsü olan hastalar, ileri solunumsal ve kardiyak incelemeye tabi tutuldular. Tüm hastalara posteroanterior ve lateral akciğer grafileri ile toraks BT çekildi. Hastaların histopatolojik tanıları, TBİA veya TTİA ile konulmaya çalışıldı. PET/BT ve kraniyal manyetik rezonans görüntüleme ile mediastinal ve uzak organ metastaz araştırması yapıldı Toraks BT görüntüleme Tüm hastalara, İV kontrast madde enjeksiyonu sonrası 7 ila 10 mm lik kesitler alınarak, supraklaviküler bölgeden sürrenal bezlere kadar BT görüntüleme yapıldı. Mediastinal lenf nodlarının kısa çapı 10 mm den büyük olması metastaz açısından 30

32 anlamlı olarak kabul edildi. Transvers BT görüntülerinde, tümörün merkezi mediastinal plevraya göre akciğerin 1/3 medialinde lokalize tümörler santral, diğerleri periferal tümör olarak adlandırıldı PET/BT görüntüleme PET/BT görüntüleri, 6 kesitli multi detektör BT entegre edilmiş yüksek çözünürlüklü PET/BT tarayıcı kullanan 8 ayrı merkezde gerçekleştirildi. Görüntülemelerin % 77.8 i (165 hasta) aynı marka cihazı (Siemens Biograph LSO HI- RES PET/BT) kullanan 4 ayrı merkezde gerçekleştirildi. Görüntüleme öncesi hastalarda en az 6 saatlik açlık sağlandı. İşlem öncesi hastaların kan şekeri ölçülerek, 150 mg/dl nin altında olduğu saptandıktan sonra 10 ile 20 mci FDG 18 İV enjekte edildi. Enjeksiyondan 60 dakika sonra, kafa tabanından üst uyluğa kadar olan bölgede, tüm vücut görüntüleri alındı. Tüm PET/BT imajları, bu konuda tecrübeli nükleer tıp uzmanları tarafından değerlendirildi. Değerlendirme sırasında hastaların tüm klinik verileri ile kontrastlı BT görüntüleri mevcuttu. Tüm PET/BT raporlarında, primer tümörün ve tutulum bildirilen bölgelerin SUDmax değerleri mevcuttu. Mediastinal lenf nodu metastazını değerlendirmede, mediastinal arka plandaki kan havuzundan daha fazla FDG tutulumu gösteren bölgeler ve SUDmax 2.5 in üzerinde olan bölgeler mediastinal metastaz açısından anlamlı olarak kabul edildi [29,59]. Mediastinal lenf nodları Mountain ve Dresler in bölgesel lenf nodu sınıflandırmasına göre değerlendirildi [3]. 31

33 5.4. Mediastinal lenf nodu evrelemesi Standart servikal mediastinoskopi, tüm hastalara, PET/BT sonucuna bakılmaksızın yapıldı. Sol üst lob veya sol santral bölgede tümörü bulunan hastalara da aynı insizyondan ekstended servikal mediastinoskopi uygulandı. Mediastinoskopi, genel anestezi altında, supin pozisyonda, juguler çentiğin 2 3 cm üzerinden, yaklaşık 3 4 cm lik transvers cilt insizyonu sonrasında cilt, cilt altı ve strep adaleler geçilerek pretrakeal fasyaya ulaşıldı. Fasya açılarak mediastinoskop ilerletildi. Rutin olarak 2R, 4R, 2L, 4L ve 7 numaralı istasyonlar eksplore edildi. Ekstended servikal mediastinoskopi de aynı insizyondan, innominate arter ile aorta arasındaki fasyanın künt diseksiyonla açılması sonrası mediastinoskopun ilerletilmesi suretiyle aortik lenf nodu istasyonları (5 ve 6) eksplore edilerek yapıldı. PET/BT incelemede mediastinal lenf nodu tutulumu olmayan hastalarda, mediastinoskopi ile biyopsi alınan lenf nodlarında Frozen Section (F/S) inceleme sonrası pozitiflik yoksa aynı seansta torakotomi yapıldı. PET/BT incelemede mediastinal lenf nodu tutulumu olan hastalarda ise mediastinoskopik biyopsi sonucu negatif olanlara ayrı seanslarda, yaklaşık bir hafta sonra torakotomi uygulandı. Lenf nodu örnekleri deneyimli akciğer patologları tarafından incelendi. Metastaz saptanan hastalar neoadjuvan veya adjuvan tedavi için onkoloji kliniğine yönlendirildiler. Mediastinoskopide lenf nodu metastazı saptanmayan hastalara torakotomi yapıldı. Torakotomi uygulanan tüm hastalara cerrahi rezeksiyon ve sistematik lenf nodu diseksiyonu yapıldı [60]. Torakotomideki patolojik bulgular altın standart olarak kabul edildi. 32

34 Hastalar taburcu edildikten sonra, hastanın tüm dokümanları, PET/BT ve patolojik bulguları tekrar gözden geçirildi. Operasyon bulguları ile radyolojik veriler karşılaştırıldı İstatiksel Analiz Bu çalışmada 2R, 2L, 4R, 4L, 5, 6, 7, 8 ve 9 nolu tüm mediastinal lenf nodu istasyonları incelendi. Mediastinal lenf nodlarının PET/BT sonuçları ile mediastinoskopi ve torakotomi de elde edilen patoloji sonuçları verileri oluşturdu. Veriler, SPSS for Windows 15.0 (Statistical Package for Social Sciences, SPSS İnc, Chicago, İllinois, USA) istatistik programı ile analiz edildi. Parametrelerin karşılaştırılmasında ki-kare testi ve Fisher s exact testi kullanıldı. 0,05 ten daha küçük p değerleri anlamlı kabul edildi. PET/BT ve mediastinoskopinin sensitivite, spesifisite, pozitif öngörü değeri, negatif öngörü değeri ve doğruluk değerleri hesaplanarak, mediastinal lenf nodu metastazını saptamadaki değeri hesaplandı (Tablo II). Tablo II: İstatistiksel analiz Sensitivite Spesifisite Pozitif Öngörü Değeri Negatif Öngörü Değeri Doğruluk (Doğru Pozitif) / (Doğru Pozitif + Yalancı Negatif) (Doğru Negatif) / (Doğru Negatif + Yalancı Pozitif) (Doğru Pozitif) / (Doğru Pozitif +Yalancı Pozitif) (Doğru Negatif) / (Doğru Negatif + Yalancı Negatif) (Doğru Pozitif + Doğru Negatif) / (Toplam hasta sayısı) 33

35 6. BULGULAR Çalışmaya alınan 212 hastanın 199 u (%93.9) erkek, 13 u (%6.1) kadın olup, yaş aralığı 34 ile 81 yıl (ortalama yaş 58.3 ± 9.5 yıl) arasında değişmekteydi. Mediastinoskopi öncesi 175 hastada (%82.5) akciğer kanseri teşhisi konulmuştu. PET/BT ile mediastinoskopi arası ortalama süre 15 ± 8.4 gündü (2 41 gün). Tümör 140 hastada (%66) santral bölgede ve 72 hastada (%34) periferal bölgede lokalizeydi. Tümörün yerleşim yeri, 131 hastada (%61.8) sağ hemitoraks ve 81 hastada (%38.2) sol hemitoraks olup, 83 hastada sağ üst lob yerleşimliydi (Grafik I). Grafik I: Tümörün lobar dağılımı Sağ üst lob; 83; 40% Sağ orta lob; 11; 5% Sağ alt lob; 37; 17% Sol üst lob; 55; 26% Sol alt lob; 26; 12% Sol üst lob Sol alt lob Sağ alt lob Sağ orta lob Sağ üst lob 34

36 Hücre tipi 117 hastada (%55.2) skuamöz hücreli karsinom, 69 hastada (%32.5) adenokarsinom, 16 hastada (%7.5) KHDAK ve 10 hastada (%4.8) da diğer hücre tipleri ol arak saptandı (Grafik II). Grafik II: Hücre tipleri Skuamöz CA Adeno CA KHDAK Büyük hücreli CA Adenoskuamöz CA Karsinosarkom İndiferansiye CA İğsi hücreli CA 35

37 Çalışmaya alınan tüm hastalara SSM ve sol üst lob ile santral bölgede tümörü bulunan 52 hastaya da eşzamanlı ESM uygulandı. Operasyonların dağılımına baktığımızda; 98 hastaya (%46.2) lobektomi, 11 hastaya (%5.2) sleeve lobektomi, 48 hastaya (%22.6) pnömonektomi, 5 hastaya (%2.4) sağ sleeve pnömonektomi yapıldı. Mediastinoskopide mediastinal lenf nodu tutulumu saptanan 50 hastaya (%23.6) ileri cerrahi girişim uygulanmadı (Grafik III). Grafik III: Operasyonların dağılımı 100 Lobektomi 80 Sleeve L Pnömonektomi Sleeve P. Mediastinoskopi (N2+) Torakotomi uygulanan 162 hastanın 155 inde (%95.7) komplet rezeksiyon gerçekleştirildi. İnkomplet rezeksiyon uygulanan 7 hastanın 4 ünde makroskopik (R2), 3 ünde ise mikroskopik (R1) invazyon saptandı. R2 nedenleri 2 hastada vertebra invazyonu ve 2 hastada göğüs duvarı invazyonu olarak saptandı. R1 nedenleri ise birer hasta ile mikroskopik pulmoner arter, bronş ve perikard invazyonuydu. 36

38 Bu çalışmadaki hastaların patolojik evrelemesi tablo III te görülmektedir. Tablo III: Patolojik evreleme Evre N N TNM sınıflaması IA 23; % T1N0M0 IB 56; % T2N0M0 IIA 3; %1.4 3 T1N1M0 IIB 49; % IIIA 60; % IIIB 21; % T2N1M0 T3N0M0 T3N1M0 T1N2M0 T2N2M0 T3N2M0 T4N0M0 T4N1M0 T4N2M0 T1N3M0 T2N3M0 T3N3M0 T4N3M0 37

39 Çalışmaya alınan 212 hastanın PET/BT incelemesinde 60 hastada gerçek pozitif, 45 hastada yalancı pozitif, 103 hastada gerçek negatif 4 hastada ise yalancı negatif sonuç saptandı (Tablo IV). Tablo IV: PET/BT ve patoloji sonuçlarının hasta bazlı karsılaştırılması PET pozitif PET negatif Toplam Mediastinal LN pozitif Mediastinal LN negatif Toplam Bu bulgularla PET/BT nin mediastinal lenf nodu metastazı saptamada; Sensitivitesi : %93.8 Spesifitesi : %69.6 Pozitif öngörü değeri : %57.1 Negatif öngörü değeri : %96.3 Doğruluğu : %76.9 olarak hesaplandı. 105 hastada (%49.5) PET/BT de mediastinal lenf nodu pozitifliği izlendi. Bu grupta, 60 hastada (%57.1) mediastinal lenf nodu pozitifliği saptanırken, kalan 45 hastada (%42.9) yalancı pozitiflik saptandı. 38

40 PET/BT incelemede mediastinal lenf nodu tutulumu olmayan KHDAK hastalarında gizli N2 hastalık insidansı %3.7 (4/107) olarak bulundu. PET/BT negatif 107 hastanın özellikleri ve yapılan istatiksel analiz Tablo V te verilmiştir. Tablo V: Gizli N2 hastalıkla ilişkili faktörlerin analizi Değişken Cinsiyet Erkek Kadın Hücre tipi Skuamöz Adenokarsinom Diğer Hemitoraks Sağ Sol Lokalizasyon Santral Periferik Lobar dağılım Sağ üst lob Sağ orta lob Sağ alt lob Sol üst lob Sol alt lob Tümör çapı 3 cm >3 cm BT de büyük N2 Evet Hayır PET pozitif N1 Evet Hayır #SUDmax tümör 15 >15 Patolojik N2 (n = 4) 4 (%100) 0 3 (%75) 1 (%25) 0 4 (%100) 0 2 (%50) 2 (%50) 4 (%100) (%25) 3 (%75) 0 4 (%100) 1 (%25) 3 (%75) Patolojik N0/N1 (n = 103) 98 (%96) 5 (%4) 60 (%58) 35 (%34) 8 (%8) 64 (%62) 39 (%38) 65 (%63) 38 (%37) 38 (%37) 4 (%4) 22 (%21) 29 (%28) 10 (%10) 34 (%33) 69 (%67) 11 (%11) 92 (%89) 30 (%29) 73 (%71) 4 (%100) 54 (%52) 0 49 (%48) # Bu gruptaki hastaların primer tümör ortalama SUDmax değeri: 14.5 ± 6.9 P değeri > 0.05 > 0.05 > 0.05 > * > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 > 0.05 Yapılan univariat analiz sonucu sağ üst lob yerleşimli tümörlerde (p = 0.02) gizli N2 hastalık insidansı istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulundu. Santral 39

41 lokalizasyonlu tümörlerde ve PET/BT incelemede N1 lenf nodu tutulumu olan hastalarda ise istatistiksel olarak anlamlı fark bulunamadı (p > 0.05). PET/BT sonuçları ile patoloji sonuçlarının lenf nodlarına göre yapılan karsılaştırılmasında, PET/BT nin 132 hastayı doğru evrelediği, 66 hastayı düşük evrelediği, 14 hastayı ise yüksek evrelediği saptandı (Tablo VI). Tablo VI: PET/BT ve patolojik olarak N evresinin karşılaştırılması Patoloji Toplam N0 N1 N2 N3 N PET/BT N N N Toplam PET/BT nin N0 olarak evrelediği 76 hastanın 3 ünde, N1 olarak evrelediği 31 hastanın 1 inde, N2 ve N3 olarak evrelediği 105 hastanın 60 inda mediastinal lenf nodu pozitifliği saptandı. PET/BT nin N0+N1 olarak evrelediği 107 hastanın 103 ünü (%96.3), N2+N3 olarak evrelediği 105 hastanın 60 ını (%57.1) doğru evrelediği saptandı. Bu iki grup arasında yapılan istatistiksel değerlendirmede, PET/BT nin N0+N1 lenf nodlarını, N2+N3 lenf nodlarına göre daha doğru evrelediği saptandı (p<0.001). 40

42 Histopatolojik olarak mediastinal lenf nodu pozitifliği saptanan 64 hastada metastaz; 50 hastada SSM ve/veya ESM de, 14 hastada ise torakotomide saptandı. Bu 14 hastadan 7 sinde süperior mediastinal, 2 sinde aortik ve 5 inde inferior mediastinal lenf nodu istasyonlarında pozitiflik saptandı. Sol ana bronş yerleşimli tümörü bulunan bir hastada paraözofageal bölgede (8 numara) lenf nodu invazyonu saptanmasına rağmen, bu lenf nodunun SSM ve ESM ile ulaşılabilen lokalizasyonda olmaması nedeni ile mediastinoskopinin etkinliği üzerine etkisi olmadığından, istatiksel değerlendirmede yer almamıştır (Tablo VII). Tablo VII: Mediastinoskopi sonuçlarının değerlendirilmesi Mediastinoskopi pozitif Mediastinoskopi negatif Toplam Mediastinal LN Pozitif Mediastinal LN Negatif Toplam Bu bulgularla mediastinoskopi nin mediastinal lenf nodu metastazı saptamada; Sensitivitesi : %79.4 Spesifitesi : %100 Negatif öngörü değeri : %92 Doğruluğu : %93.9 olarak hesaplandı. 41

43 PET/BT incelemenin yalancı negatif sonuç verdiği 4 hastanın, 2 sinde N2 pozitifliği mediastinoskopi ile 2 sinde ise torakotomi ile saptanmıştı. Torakotomide N2 pozitifliği saptanan hastaların değerlendirilmesi Tablo VIII de verilmiştir. Tablo VIII: Torakotomide pozitiflik saptanan hastalar (n = 14) No Lokalizasyon PET/BT (+) LN Mediastinoskopi Torakotomi (+) LN 1 Sağ üst lob 2R 2R,4R,4L,7 2R 10R 2 Sağ üst lob R 2R,2L,4R,4L,7 4R 3 Sağ üst lob 4R,7 10R 2R,4R,7 4R 10R 4 Sağ ana bronş 4R 4R,7 2R,4R 10R 5 Sol ana bronş 7 2L,7,5,6 7 10L 6 Sol ana bronş 7,8 10L 2R,4R,4L,7,5 8 7 Sağ üst lob 4R 10R 2R,4R,7 4R 10R 8 Sol üst lob 5 4R,7,5,6 5 9 Sağ ana bronş 4R 10R 2R,2L,4R,7 4R 10R 10 Sol üst lob 5 4R,7,5,6 5 10L 11 Sağ üst lob 4R,7 10R 2R,4R,4L,7 4R 10R 12 Sol alt lob 5,7 10L 4R,4L,7 7 10L 13 Sağ ana bronş 2R 2R,4R,7 7 10R 14 Sağ üst lob R,4R,7 7 42

44 Toplam 972 mediastinal lenf nodu PET/BT ve patolojik olarak incelendi. Bu lenf nodu istasyonlarından 829 u SSM ve ESM ile örneklendi (ortalama 3.9 istasyon/hasta). Diğer 143 istasyon ise torakotomideki lenf nodu diseksiyonu sırasında ilave olarak örneklenmişti. Bu 143 istasyondan 93 u SSM ve ESM ile ulaşılamayan 8 ve 9 numaralı istasyonlardı. PET/BT ve patoloji sonuçlarının karşılaştırılması sonucu, incelenen 972 istasyonda, 98 gerçek pozitif, 100 yalancı pozitif, 754 gerçek negatif ve 20 yalancı negatif sonuç saptandı (Tablo IX). Tablo IX: PET/BT ve mediastinal lenf nodu patoloji sonuçlarının karsılaştırılması PET pozitif PET negatif Toplam Metastatik lenf nodu Normal lenf nodu Toplam PET/BT nin mediastinal lenf nodu metastazını saptamada; istasyon bazında Sensitivitesi : %83.1 Spesifitesi : %88.3 Pozitif öngörü değeri : %49.5 Negatif öngörü değeri : %97.4 Doğruluğu : %87.7 olarak hesaplandı. 43