Pediatrik Ortopedi Kemik Displazileri (Dwarfizm)

Kitap Bölümü DERMAN Pediatrik Ortopedi Kemik Displazileri (Dwarfizm) Özgür Baysal Orantısız Dwarfizm-Orantılı Dwarfizm Orantısız Cücelik 1. Akondroplazi 2. Pseudoakondroplazi 3. Multiple Epifizyal Displazi 4. Spondiloepifizyal Displazi 5. Diastrofik Displazi 6. Kniest Displazi 7. Metafizyel kondroplazi Orantılı Cücelik 1. Kleidokranial Displazi 2. Mukopolisakkaridoz 1-AKONDROPLAZİ En sık görülen orantısız cücelik tipidir.[1-6] Otozomal dominant geçişli, FGFR 3 genindeki mutasyon sonucu fizin proliferatif zonunu etkiler.[7] İleri baba yaşı risk faktörü olarak bildirilmektedir. Spinal tutulum ön plandadır. Kısa pediküller nedeniyle lomber spinal stenoz bulguları, torakolomber kifoz; nörolojik semptomlara, foramen magnum ve üst servikal stenoz; apne ataklarına neden olabilir DOI: 10.4328/DERMAN.3521 Received: 16.04.2015 Accepted: 22.04.2015 Published Online: 30.04.2015 Corresponding Author: Özgür Baysal, Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği, Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 34890 Kartal, İstanbul, Türkiye. E-Mail: drozgurbaysal@gmail.com GSM: +90 2164413900-1421 Derman Tıbbi Yayıncılık 341

Zeka düzeyleri normaldir Gecikmiş motor fonksiyonlar Spinal stenoz semptomları (güçsüzlük, hissizlik ve parestezi ) Fiziksel özellikler Klasik rizomelik cücelik, Gövde boyutları normal olmakla birlikte, humerus ön koldan, femur tibiadan kısadır. Frontal çıkıntı, düğme burun mevcuttur, Alt extremitelerde bowing, üst extremitede Radius başı subluksasyonu, trident el, Kaslarda hipotoni, Torakolomber kifoz ve ciddi lomber lordoz Radyolojik özellikler Vertebra, pelvis AP ve extremite grafileri çekilir Pelvis grafisinde şampanya kadehi bulgusu (Şekil 1), Şekil 1. Şampanya kadehi bulgusu, vertebrada skolyoz Lomber grafilerde; kısa pediküller, interpediküler mesafe azalmıştır. Lordoz artmıştır (Şekil 1). MRG; stenozda şüphelenildiğinde istenir. Spinal kifoz için cerrahi dışı tedavi; breysleme 5 yaşlarında kifoz >60 ; cerrahi Lomber stenoz; Cerrahi dışı; Kilo modifikasyonu, Fizik tedavi, Kortikosteroid enjeksiyonu Cerrahi; Çok seviyeli laminektomi ve füzyon Foramen magnum stenoz; kord kompresyonu mevcutssa acil dekompresyon Genu varum; osteotomiler ya da hemiepifizyodez Kısa extremiteler için extremite uzatma 2-PSEUDOAKONDROPLAZİ Otozomal dominat geçişli, COMP (kıkırdak oligomerik matriks protein) geninde defekt.[8] 342 Derman Tıbbi Yayıncılık

Klasik akondroplaziden farklı olarak; Fizik muayenede normal yüz görüntüsü, Odontoid hipoplaziye bağlı servikal instabilite varlığı, Spinal stenozun olmaması[1-5] Pediatrik Ortopedi / Kemik Displazileri (Dwarfizm) 3-MULTİPLE EPİFİZYAL DİSPLAZİ Tüm epifizlerde kemikleşmenin gecikmesiyle karakterize dwarfizm formudur, Otozomal dominant geçişli, COMP (kıkırdak oligometrik matriks protein) genindeki defekt sonucu meydana gelir. [1-5,9] 5-14 yaşlarına kadar klinik olarak tanınamayan extremitelerin kısa olduğu dwarfizm dir. Eklem ağrısı, topallama ile bulgu verir. Fiziksel özellikler Eklem deformiteleri (valgus diz), erken osteoartrit Vertebra tutulum genelde görülmez Radyolojik özellikler Kısa metakarplar, kısa metatarslar, Valgus diz, Pelviste bilateral tutulum (Leg Calve perthes hastalığı ile karışabilir)(şekil 2) Şekil 2. bilateral femur başı epifiz tutulumu Erken osteoartrit; analjezik tedavi ve fizik tedavi Eklem deformiteleri durumunda; düzeltici osteotomiler, artroplasti seçenekleri 4-SPONDİLOEPİFİZYAL DİSPLAZİ Epifizdeki kemikleşme merkezindeki defekte bağlı olarak meydana gelen kısa gövdeli cücelik ile karakterizedir, Ailesel geçiş gösterebilir, ileri baba yaşı risk faktörüdür. Otozomal dominant ( SED konjenita), X e bağlı geçiş gösteren (SED tarda), rastgele mutasyon (%50 mutasyon), Derman Tıbbi Yayıncılık 343

COL2A1 geninde mutasyon[1-5] İlişkili klinik durumlar; atlantoaksiyal instabilite 2 formu vardır. 1-Spondiloepifizyal Displazi konjenita Otozomal dominant geçişli, SED tarda dan daha ciddi (Şekil 3) Şekil 3. SED tarda iskelet sistem tutulum 2-Spondiloepifizyal Displazi tarda X e bağlı geçiş, konjenita formunda ortaya çıkan alt extremitedeki açısal deformite tarda formunda yoktur. Klinik daha selim seyreder. Atlantoaksiyel instabilitenin neden olduğu servikal myelopati Torasik displazi ye ikincil solunum zorluğu Retinal ayrışma veya myopinin neden olduğu görme sorunları Coxa vara; kalça ağrısı, erken OA İskelet deformitelerine bağlı yürüme sorunları Fiziksel özellikler Kısa boy, Düzleşmiş yüz, Kifoskolyoz, lomber lordoz, Coxa vara, genu valgum Topallayarak yürüme, eklem ROM azalması Radyolojik özellikler Servikal instabilte şüphesi, Myelopati semptomlarında MRG; Spinal kord sinyal değişiklikleri Ayırıcı tanı Akondroplazi, diastrofik displazi Multidisipliner yaklaşım; fizik tedavi, göz, göğüs hastalıkları, ortopedist 344 Derman Tıbbi Yayıncılık

Atlantoaksiyel dislokasyon, skolyoz, coxa valga durumlarında cerrahi Komplikasyonlar Servikal vertebra instabiltesi, spinal deformite, Kalça deformiteleri, dejeneratif kalça hastalıkları Görme problemleri 5-DİASTROFİK DİSPLAZİ Epifizdeki kemikleşme merkezinin hasarı sonucu kısa extremiteler ile karakterize dwarfizm dir, İlerleyici deformite ile karakterizedir, Otozomal resesif geçiş gösterir, DTDST genindeki, mutasyon(sülfat transport protein) [1-5,10] Kısa boy (rizomelik kısalık) Yarık damak(%60), karnabahar kulak (güreşçi kulağı) (%80) El başparmakta deformite (otostopçu parmak)(şekil 4) Şekil 4. El ve baş parmak tutulumu Torakolomber skolyoz, ciddi servikal kifoz, Kalça ve diz kontraktürleri Genu valgum, ayakta skew foot((serpentin veya Z ayak) Pes ekinovarus Cerrahi dışı tedavi; gözlem ve destek tedavisi (çoğu hastalarda) Servikal kifoz genellikle kendiliğinden düzelir Occipital-servikal füzyon, posterior servikal füzyon, torakolomber füzyon, İskelet deformiteleri için osteotomi ile düzeltme, total eklem artoplastisi 6-KNİEST DİSPLAZİ Tip 2 kollajen sentezindeki defekte bağlı kısa gövdeli cücelik ile karakterize, Otozomal dominant geçişli, COL2A1 genindeki defekt, [1-5] Derman Tıbbi Yayıncılık 345

Ortopedik tutulum; Kısa boy, orantısız kısa gövdeli cücelik, Eklem sertliği ve kontraktürler, Hipoplastik pelvis ve vertebra Skoyoz, kifoz, Erken osteoartrit Diğer tutulum; solunumsal problemler, yarık damak, retinal ayrışma ve myopi İşitme kaybı Fiziksel özellikler Orantısız kısa gövdeli cücelik, Eklemlerde büyüme ve sertlik Skolyoz, kifoz, Yarık dudak Belirgin gözler Radyolojik özellikler Osteopeni, coxa vara, genu valgum Myopi için göz konsültasyonu Eklem kontraktürleri için erken fizik tedavi Kalçanın dejeneratif artriti için eklem rekonstriksiyonu 7-METAFİZYEL KONDRODİSPLAZİ Epifizlerin normal olduğu, metafizyel tutulumun ön planda olduğu bir hastalık grubudur.(şekil 5 : Multiple metafizyel kondrodisplazili olgu) Şekil 5. Multiple epifizyal tutulumlu olgu Epifiz normal iken, fizin proliferatif ve hipertrofik zonun da içine alan metafizyel displazinin 3 tipi vardır. Jansen, Schmid, Mc Kusick[1-5] Jansen tip Otozomal dominant geçişli, PTHRP reseptör defekt, 346 Derman Tıbbi Yayıncılık

Mental retardasyon, Kısa extremiteli cücelik, Gözler arası mesafe uzak, Hiperkalsemi Schmid tip Otozomal Dominant geçişli, Tip 10 kollajen defekti, Klinik Özellikler Kısa extremiteli cücelik, Aşırı lomber lordoz, Alt extremitelerde bowing ve dizlerde genu valgum, Kalçada coxa vara, extremitelerde kontraktürler ve trandelenburg yürüyüş (Rikets ile karışabilir) Mc Kusick Otozomal resesif geçişli, Atlantoaksiyel instabilite, Ayak bileği deformiteleri, Kanser gelişim riski artmıştır, Bağırsaklarda emilim bozukluğu, megakolon Atlantoaksiyel subluksasyon, coxa vara, genu valgum, kısalık ve iskelet deformitelerine (coxa vara, genu valgum) yönelik cerrahi uygulanabilir. ORANTILI CÜCELİK 1-Kleidokranial Displazi 2-Mukopolisakkaridoz Glikozaminglikan (mukopolisakkaridoz) yıkımında rol alan lizozomal enzimlerin kalıtsal bozukluklarına bağlı olarak glukozaminglikanların vücutta birikmesi sonucu oluşan bir grup depo hastalığıdır.[1-5,12] Mukopolisakkaridozun 13 alt tipi vardır. Glikozaminglikanlar; Kemikte, kıkırdakta, tendonlarda, korneada, ciltte ve bağ dokuda birikir. Ortopedik tutulum Orantılı cücelik, Karpal tünel sendromu oranı artar, C1-C2 instabiltesi, Gecikmiş kalça displazisi, Anormal epifizler(şekil 6), Genu valgum, Falanks değişiklikleri Derman Tıbbi Yayıncılık 347

Şekil 6. Anormal epifizler Diğer organ ve sistem tutulum İdrarda kompleks şeker atılımı, Organomegali, Korneal tutulum, Sağırlık, Zeka geriliği( Morquio hariç), Genişlemiş kafatası(şekil 7) Şekil 7. Genişlemiş kafatası 1. Morquio sendrom Otozomal resesif geçişli Keratan sülfat birikim ile karakterize, en sık görülen mukopolisakkaridozdur. Kıkırdakların büyüme plaklarını etkiler, 18-24 aylık iken klinik olarak ortaya çıkar Tip A ; galaktozamin 6-sülfat sülfataz eksikliği Tip B; beta galaktozidaz eksikliği Tip A form en ciddi form iken, Tip A ve Tip B erişkin yaşa kadar hayatta kalabilir. Orantılı cücelik, Normal zeka, 348 Derman Tıbbi Yayıncılık

Topallayarak yürüyüş, Genu valgum, Torasik kifoz, Korneal bulanıklaşma Radyolojik özellikler Kalınlaşmış kafatası, Genişlemiş kostalar, Coxa vara, Torasik kifoz, Odontoid hipoplazi, Metakarp değişiklikleri (Şekil 8) Şekil 8. Metakarp değişiklikleri Biyokimyasal özellikler İdrarda keratan sülfat birikimi C1-C2 instabilite durumunda dekompresyon + füzyon Extremitelerde deformitelere yönelik düzeltici osteotomiler 2. Hurler Sendromu Alfa L iduronidaz enzim eksikliğine bağlı olarak dermatan sülfat birikimiyle karakterize mukopolisakkaridozdur. Otozomal resesif geçişli, Genellikle yaşamın ilk dekadında ölümle sonuçlanır. Orantılı cücelik, İlerleyici zeka geriliği, Korneal bulanıklaşma, C1-C2 instabilite, Karpal tünel sendrom ve tetik parmak Biyokimyasal özellikler İdrarda dermatan sülfat birikimi tespit edilir. Derman Tıbbi Yayıncılık 349

Kemik iliği nakli 3. San Flippo sendromu Heparan sülfat birikimiyle karakterize mukopolisakkaridozdur. Otozomal resesif geçişli, Hayatın 2.dekadında yaşamları sona erer. Orantılı cücelik, Zeka geriliği, Korneal bulanıklaşma Biyokimyasal özellikler İdrarda heparan sülfat tespit edilir. Kemik iliği nakli 4. Hunter Sendromu Sulfo-iduronat-sülfataz eksikliğine bağlı dermatan-heparan sülfat birikimiyle karakterize mukopolisakkaridozdur. X e bağlı resesif geçiş gösterir. 2.dekada kadar hayatlarını sürdürebilirler. Zeka geriliği, Orantılı cücelik, Korneada bulanıklaşma Biyokimyasal özellik İdrarda dermatan-heparan sülfat birikimi Kaynaklar 1. Review of Orthopaedics, 6th Edition, Mark D. Miller MD, Stephen R. Thompson MBBS MEd FRCSC, Jennifer Hart MPAS PA-C ATC, an imprint of Elsevier, Philadelphia, Copyright 2012 2. AAOS Comprehensive Orthopaedic Review, Jay R. Leiberman. Published by American Academy of Orthopaedic Surgeons, Rosemont IL. Copyright 2009 3. Orthopaedic Knowledge Update 10, John M Flyn. Published by American Academy of Orthopaedic Surgeons, Rosemont IL. Copyright 2011 4. Tachdjian s Pediatric Orthopaedics. 4. Basım, 2007. John Herring 5. Çocuk Ortopedisi. 2012. Emre Çullu. Bayçınar Tıbbi Yayıncılık 6. Shirley, E.D. and M.C. Ain, Achondroplasia: manifestations and treatment. J Am Acad Orthop Surg, 2009. 17(4): p. 231-241. 7. Aviezer, D., M. Golembo, and A. Yayon, Fibroblast growth factor receptor-3 as a therapeutic target for Achondroplasia- -genetic short limbed dwarfism. Curr Drug Targets, 2003. 4(5): p. 353-365. 8. Merritt TM, Alcorn JL, Haynes R, Hecht JT., Expression of mutant cartilage oligomeric matrix protein in human chondrocytes induces the pseudoachondroplasia phenotype. J Orthop Res, 2006. 24(4): p. 700-707. 9. Anthony S, Munk R, Skakun W, Masini M, Multiple Epiphyseal Dysplasia. J Am Acad Orthop Surg, 2015. 23(3): p. 164-172. 10. Ryöppy S, Poussa M, Merikanto J, Marttinen E, Kaitila I, Foot deformities in diastrophic dysplasia. An analysis of 102 patients. J Bone Joint Surg Br, 1992. 74(3): p. 441-444. 11. Mundlos, S., Cleidocranial dysplasia: clinical and molecular genetics. J Med Genet, 1999. 36(3): p. 177-182. 12. White, K.K. and T. Sousa, Mucopolysaccharide disorders in orthopaedic surgery. J Am Acad Orthop Surg, 2013. 21(1): p. 12-22. 350 Derman Tıbbi Yayıncılık