Karaciğer Biyopsisi; Bir Gastroenteroloji Kliniğinin Retrospektif Çal şmas ve İç Hastal klar na Yönelik Öneriler Mustafa CANKURTARAN*, Taylan KAV**, Ersan ÖZARSLAN**, Serap ARSLAN**, Cenk SÖKMENSÜER***, Figen BATMAN**, Yusuf BAYRAKTAR**, Bülent SİVRİ**, Halis ŞİMŞEK**, Gonca TATAR**, Bedri UZUNALİMOĞLU***, Burhan KAYHAN** * Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi, İç Hastal klar Anabilim Dal, ** Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi, İç Hastal klar Anabilim Dal, Gastroenteroloji Ünitesi, *** Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi, Patoloji Anabilim Dal, ANKARA ÖZET Amaç: Bu çalışmada, karaciğer biyopsi endikasyonları, komplikasyonları ve patoloji sonuçlarının karşılaştırılması amaçlandı. Yöntem: Ocak 1999-Ağustos 2000 tarihleri arasında alınan 409 karaciğer biyopsisinin patoloji sonuçlarına hastanemiz patoloji arşivinden; aynı hastaların klinik bilgilerine hasta dosyalarından ve karaciğer biyopsi kayıt arşivinden ulaşıldı. Hastaların biyopsi endikasyonları ve sonuçları retrospektif olarak değerlendirildi. Bulgular: En sık saptanan karaciğer biyopsi endikasyonu hepatit B virüsü infeksiyonu olan hastaların araştırılmasıydı. Patoloji sonuçlarında da viral etyolojiler ön sıralarda olmasına rağmen nonspesifik karaciğer hasarı, steatohepatitis, otoimmün hastalık ve toksik hepatit gibi farklı patoloji sonuçları da yer aldı. Sebebi bilinmeyen karaciğer fonksiyon testlerindeki yükseklik araştırıldığında HCV etkisi ön planda yer almaktaydı. Tartışma: Karaciğer biyopsi en sık endikasyonu hepatit virüslerine bağlı karaciğer fonksiyon testlerinde yükselme idi. Karaciğer biyopsi sonuçlarındaki çeşitlilik, histopatolojik değerlendirmenin önemini göstermektedir. Ancak, sağlıklı verilere ulaşmak için uygun biyopsi materyalinin alınmasında farklı yaklaşımlar uygulanabilir, üstünlükleri ve farklılıklarının belirlenmesinde çeşitli merkezlerin verileri karşılaştırılmalıdır. Anahtar Kelimeler: Karaciğer biyopsisi, endikasyon, patoloji SUMMARY Liver Biopsy; A Retrospective Study of A Gastroenterology Clinic and Recommandations to Internal Medicine Objective: With this study examination and evaluation of the indications, results and complications of liver biopsy were aimed. Methods: In this study 409 patients and their liver biopsies done between January 1999-August 2000 were investigated retrospectively and liver biopsy indications and results of the biopsies were discussed. The most common indication of liver biopsy was elevation of liver function tests due to hepatitis virus B and C. Results: The most common liver biopsy indication was the hepatitis B virus related diseases. In between the results of the pathologic examination; besides hepatitis B virus effects, there were ottoimmun diseases, nonspesific results and steatohepatitis. The most common result was hepatitis C virus effect in between the elevated liver function tests without known etiology. 55
Cankurtaran M, Kav T, Özarslan E, Arslan S, Sökmensüer C, Batman F, Bayraktar Y, Sivri B, Şimşek H, Tatar G, Uzunalimoğlu B, Kayhan B Conclusion: The heterogenecity of liver biopsy results show the significance of evaluation of the biopsies. To achieve more accurate results and conclusions, biopsy series of different centers should be investigated together. Key Words: Liver biopsy, indication, pathology GİRİŞ Karaciğer biyopsisi, gelişen serolojik ve radyolojik tetkiklere rağmen halen klinikte karaciğer ve safra yollar hastal klar tan s nda önemini korumaktad r. Biyopsi ile ilgili görüntüleme yönteminin gerekliliği, biyopsi endikasyonlar, patoloji sonuçlar n n klasifikasyonu gibi konularda farkl görüşler vard r. İç hastal klar hekimleri, karaciğer biyopsi endikasyonlar - n ve sonuçlar n n yorumlanmas n bilmelidir. Bu çal şmada, karaciğer biyopsisi klinik endikasyonlar ve patoloji sonuçlar n n karş laşt r lmas ve kliniğimizin biyopsi sonuçlar n n değerlendirmesi yap larak, iç hastal klar hekimlerine karaciğer biyopsisi ile ilgili deneyimlerin aktar m ve bilgilendirme yap lmas amaçlanm şt r. HASTALAR ve YÖNTEM Ocak 1999-Ağustos 2000 tarihleri aras nda al nan 409 karaciğer biyopsisinin patoloji sonuçlar na hastanemiz patoloji arşivinden; ayn hastalar n klinik bilgilerine hasta dosyalar ndan ve karaciğer biyopsi kay t arşivinden ulaş ld. Komplikasyonlarla ilgili kay t sistemleri mortalite ve kanama d ş nda çok iyi olmad ğ için çal şman n komplikasyon k sm nda yetersizlikler oldu. Çok say daki endikasyon (20) ve patoloji sonucu (40), s kl klar na ve hastal k özelliklerine göre beş endikasyon kriteri (karaciğer fonksiyon testlerinde yükselme, hepatit B, hepatit C, kitle, diğer) ve 14 sonuç olacak şekilde s n fland r ld. Hastalar n demografik özellikleri, biyopsi endikasyonlar, patoloji sonuçlar ile SPSS istatistik program kullan larak tan mlay c analizler yap ld. BULGULAR Dörtyüzdokuz adet biyopsiden, 332 biyopsinin gastroenteroloji taraf ndan fizik muayeneler tespit edilerek perkütan yolla, 77 biyopsinin ise görüntüleme yöntemi eşliğinde perkütan yolla yap ld ğ görüldü. Hastalar n yaş ortalamas 42, hastalar n %62 sinin erkek, %38 inin kad n olduğu tespit edildi. Hastalardaki biyopsi endikasyonlar Şekil 1 de gösterilmiştir. Biyopsi endikasyonlar s kl k s ras na göre; 1. Hepatit B virüs (HBV) infeksiyonu için belirleyicileri pozitif olan hastalar (%32), 2. Hepatit C virüs (HCV) infeksiyonu için belirleyicileri pozitif olan hastalar (%21), 3. Viral serolojileri ve otoimmün belirleyileri negatif olan ve karaciğer fonksiyon testleri (KCFT) yüksek olan hastalar (%17), 40 Karaciğer biyopsi 30 % 20 10 0 KCFT HBV HCV Kitle Diğer Şekil 1. Hastalar m zdaki karaciğer biyopsi endikasyonlar. 56
4. Karaciğerde kitle (%12), 5. Diğer endikasyon gruplar (%18) ise s kl k s ras - na göre; otoimmün karaciğer hastal ğ, Wilson hastal ğ, sebebi bilinmeyen ateş, hepatit B ve C birlikteliği, hepatit E, alkole bağl karaciğer hastal ğ, yağl karaciğer ya da steatohepatitis, hepatik koma, hemokromatozis ve posttransplant rejeksiyon şeklindeydi. Biyopsi patoloji sonuçlar ise; 1. HBV pozitif kronik karaciğer hasar (%34), 2. Nonspesifik karaciğer hasar (%20), 3. HCV pozitif kronik karaciğer hasar (%14.5), 4. Karaciğer malignitesi [hepatoselüler karsinom (HCC), adenokarsinom, metastaz] (%8), 5. Yetersiz doku (%5.1), 6. Steatohepatitis (%5), 7. Karaciğer siroz (%8), 8. Otoimmün hastal k (%2), 9. Toksik hepatit etkisi (%1.7), 10. Normal karaciğer dokusu (%1.7). HBV infeksiyonu için belirleyicileri pozitif olan hastalarda yap lan 132 karaciğer biyopsi sonucundan; %63 HBV etkisine bağl karaciğer hasar, %20 nonspesifik hepatitik hasar, %7.5 yetersiz doku, %7.5 siroz, %2 steatohepatitis sonuçlar bulundu. Hastalar n yaş ortalamas 36 idi ve hastalar n %71 i erkekti. HCV infeksiyonu için belirleyicileri pozitif olan hastalarda yap lan 86 karaciğer biyopsi sonucundan; %58 HCV etkisine bağl karaciğer hasar, %17 nonspesifik hepatitik hasar, %9 yetersiz doku, %14 siroz, %2 malignite olarak tespit edildi. Sebebi bilinmeyen KCFT yüksekliği olan hastalara yap lan biyopsilerin sonuçlar ; %30 steatohepatitis, %24 nonspesifik karaciğer hasar, %20 nonspesifik muhtemel viral hepatitik hasar, %8 otoimmün karaciğer hastal ğ, %8 muhtemel toksik ajan etkisine bağl karaciğer hasar, %5 siroz, %5 normal karaciğer dokusu olarak bulundu. Bulgular n dağ l m Şekil 2 de gösterilmiştir. Karaciğerde kitle endikasyonu ile yap lan biyopsilerin %87 si girişimsel radyoloji taraf ndan sonografi eşliğinde, sadece %13 lük bir k sm gastroenterolog taraf ndan fizik muayene uygulanarak yap lm şt. Hastalar n yaş ortalamas 58, %70 i erkek, %30 u kad nd. KCFT biyopsi sonuçlar siroz C toksik otoimmün NASH-yağl değişim normal nonspesifik hepatitik ya da mikst HBV diğer etyolojisi bilinmeyen siroz Şekil 2. Karaciğer fonksiyon testlerinde yükselme nedeni ile yap lan karaciğer biyopsilerinin dağ l m. 57
Cankurtaran M, Kav T, Özarslan E, Arslan S, Sökmensüer C, Batman F, Bayraktar Y, Sivri B, Şimşek H, Tatar G, Uzunalimoğlu B, Kayhan B Kitle endikasyonu ile yap lan biyopsi sonuçlar ndan; Hepatoselüler karsinom (%27), Malign epitelyal neoplazi (%20), Adenokarsinom metastaz (%15), Nonspesifik hasar (%14), Kalan %24 lük grupta ise viral hepatitik hasar, nekroze doku, kolestaz, siroz, yetersiz doku gibi sonuçlar vard. Bu bulgular n dağ l m Şekil 3 te gösterilmiştir. Otoimmün karaciğer hastal ğ ön tan s ile yap lan 12 karaciğer biyopsisinden yedi hastada nonspesifik karaciğer hasar, iki hastada otoimmün karaciğer hasar, iki hastada hepatitik hasar, bir hastada steatohepatitis saptand. Wilson hastal ğ ön tan s ile yap lan yedi karaciğer biyopsi sonucundan dört hastada siroz, bir hastada HCV etkisi, iki hastada nonspesifik etki bulundu. Tüm olgular ortalama 24 saat hospitalize edildi. Klinikte görüntüleme yöntemi kullanmadan yap lan grupta %5.7, sonografi alt nda yap lan grupta %2.7 yetersiz biyopsi sonucu tespit edildi. Hastalar komplikasyonlar yönünden değerlendirildiğinde sadece bir hastada mortalite görüldüğü ve 13 hastan n dosya bilgilerinde biyopsi sonras kanama nedeni ile hospitalizasyonun bir gün uzad ğ tespit edildi. TARTIŞMA Karaciğer biyopsisi, ilk kez Erlich taraf ndan 1883 y l nda yap ld ktan sonra giderek artan s kl kta kullan lan ve halen gelişmiş seroloji ve görüntüleme yöntemlerine rağmen karaciğer hastal klar n n tan s nda alt n standart olma özelliğini koruyan bir yöntemdir (1). İnvaziv bir yöntem olmas na rağmen mortalite (%0.01-0.17) ve morbiditenin düşük olmas tan ya katk s n olumlu etkilemektedir (2). Günümüzde karaciğer biyopsisi perkütan, transvenöz ve laparoskopik olmak üzere üç yolla yap lmaktad r (3). Perkütan karaciğer biyopsisi transtorasik ya da subkostal, körleme ya da görüntüleme yöntemi eşliğinde, koagülasyon parametreleri bozuk olan hastalarda korunakl olarak plugged yöntemle al nabilir (4). Bizim çal şmam zda s kl kla, perkütan körleme yöntemi ile transtorasik karaciğer biyopsileri al nm şt r. Koagülasyon parametrelerinde bozukluk olan hastalarda daha s kl kla önerilen transvenöz ve laparoskopik girişimler ise merkezlerin teknik imkanlar - na göre daha az kullan lmaktad r. Bu 409 biyopsiden hiçbirinde son iki yöntem kullan lmam şt r. S kl kla Trucut, Silverman ve Meninghi iğneleri kullan lmaktad r (5). Eğer biliyer obstrüksiyon yok ise infektif endokardit için profilaksi yap lmamaktad r (6). Karaciğer biyopsi sonras mortalitede hastan n primer hastal ğ ve genel durumu önemli bir faktördür. Ancak biyopsinin kendisine bağl en s k mortalite sebebi int- 30 Kitle biyopsi sonuçlar 20 % 10 0 İnaktif HBV etkisi İnaktif HCV etkisi B + C etkisi Yanl ş doku Nonspesifik hasar HCC Malign epitelyal neoplazi Adenokarsinom Diğer malign Nekroz Hepatoportovasküler Kolestaz Siroz B hafif Şekil 3. Karaciğerde kitle endikasyonu ile yap lan karaciğer biyopsi sonuçlar n n dağ l m. 58
raperitoneal kanamad r. Bu konuda literatürde en geniş seri 68.000 karaciğer biyopsisi içermektedir ve intraperitoneal kanamaya bağl alt hasta eksitus olmuştur (7). Birkaç olguda safra kesesi delinmesine bağl peritonit ve buna bağl mortalite bildirilmiştir (8). En önemli mortalite sebebi kanama olduğundan, biyopsi öncesi ve sonras nda kanama parametreleri yak ndan takip edilmeli, uygun olmayan hastalarda başka tan yöntemleri kullan lmal d r; kanama olas l ğ na karş her zaman destek tedavisi, kan ve kan ürünleri, acil operasyon için ekip haz rl klar yap lmal d r. Bizim çal şmam zda da 409 hastada bir mortalite gerçekleşmiştir ve trombositopenik ve koagülasyon parametreleri bozuk olan hasta, tüm önlemler ve desteğe rağmen intraperitoneal kanama sebebi ile kaybedilmiştir. Karaciğer biyopsi endikasyonlar ; sebebi bilinmeyen akut hepatit, sebebi bilinmeyen KCFT de alt aydan uzun süreli yükseklik, hepatit B, C, D seyrinde özel endikasyonlar, alkole bağl karaciğer hastal ğ, yağl karaciğer hastal ğ nda steatohepatitis şüphesi, hemakromatozis-wilson-otoimmün karaciğer hastal klar, sebebi bilinmeyen portal hipertansiyon ve hepatosplenomegali, karaciğer fokal ve kitle lezyonlar - n n ay r c tan s, trans rejeksiyonunun değerlendirilmesi gibi hastal klard r (9). Bizim çal şmam zda da endikasyonlar literatürle uyumludur. İç hastal klar kliniğinde çal şan hekimler bu tan lardan şüpheye düştükleri hastalarda karaciğer biyopsisinden yararlanmay düşünmeli ve hastay bir gastroenteroloji kliniğine yönlendirmelidir. Hastan n koopere olamamas, ekstrahepatik biliyer obstrüksiyon varl ğ, bakteriyel kolanjit, anormal koagülasyon testleri (INR < 1.3, trombosit > 50.000/mm 3, normal kanama zaman ), masif asit, karaciğerin benign kistik lezyonlar, amiloidoz karaciğer biyopsi kontrendikasyonlar aras nda yer almaktad r (9). Karaciğer biyopsi sonuçlar nda ise tüm patoloji merkezlerinde farkl klasifikasyonlar, tan mlamalar kullan lmakta ve biyopsi sonuçlar nda nonspesifik sonuçlara s kl kla rastlan lmaktad r. Hastal klara özgü, patognomonik bulgular net olarak tan mlanamamaktad r. Bu sebeple tan da karaciğer biyopsisi bizim serimizde de olduğu gibi bazen yetersiz kalabilmektedir. Patoloji merkezlerinin uluslararas kriterlere uygun tan mlamalar ve klasifikasyonlar yapmas ve standartlar n ortaya ç kar lmas gereklidir. Bu çal şmada HCV nedeni ile al nan biyopsilerde, HBV ve KCFT yüksekliğine bağl al nm ş biyopsilere göre daha fazla siroz ve malignite görülmesi, literatürdeki sonuçlarla paralel ç km şt r. Tüm sonuçlar n istatistiği yap ld ğ nda, karaciğerde kitle endikasyonu d ş nda biyopsi yapan gruplar aras nda (körleme ya da görüntüleme eşliğinde) anlaml sonuç bulunamam şt r. Her iki gruptaki yetersiz doku al m aras nda istatistiksel olarak anlaml fark olmasa da görüntüleme eşliğinde yap lan grupta yüzde olarak daha azd r. Ancak daha fazla say da olgu ile konunun araşt r lmas n n gerekliliği ortadad r (10). Sonuç olarak; karaciğer biyopsisi, karaciğer hastal klar n n tan s nda halen vazgeçilemez bir yaklaş md r. İç hastal klar hekimleri hastalar nda ne zaman karaciğer biyopsisi yap lacağ n uygun kriterlere göre belirlemeli ve hastas n bir gastroenteroloji kliniği ile birlikte takip etmelidir. Sağl kl verilere ulaşmak için uygun biyopsi materyalinin al nmas nda farkl yaklaş mlar uygulanabilir, üstünlükleri ve farkl l klar n n belirlenmesinde çeşitli merkezlerin verileri karş laşt r lmal d r. Bu makalede, merkezimizde yap lan 409 karaciğer biyopsi endikasyonlar ve materyal sonuçlar değerlendirilmiştir. KAYNAKLAR 1. Grant A, Neuberger J. Guidelines on the use of liver biopsy in clinical practice. Gut 1999; 45(Suppl 4): 1-11. 2. Perault J, McGill DB, Ott BJ, et al. Liver biopsy, complications in 1000 inpatients and outpatients. Gastroenterol 1978; 74: 103-6. 3. Gilmore IT, Burroghs A, Murray IM, et al. Indications, methods, and outcomes of percutaneous liver biopsy. Gut 1995; 36: 437-41. 4. Tobin MC, Gilmore IT. Plugged liver biopsy in patients with impaiered coagulation. Dig Dis Sci 1989; 34: 13-5. 5. Lebree D. Various approaches in obtaining liver tissue. J Hepatol 1996; 25: 20-4. 6. McCloskey RV, Gold M. Bacteremia after liver biopsy. Arch Intern Med 1973; 289: 227-31. 7. Picciniono F, Sagnelli E, Pasquela G, et al. Complications after percutaneous liver biopsy. J Hepatol 1986; 2: 165-73. 8. Morri JS, Gallo GA, Scheur PJ, et al. Percutaneous liver biopsy in patients with large bile duct obstruction. Gastroenterol 1975; 68: 750-4. 9. Van Leeuwen DJ, Wilson L, Crowe DR. Liver biopsy in the mid-1990: Questions and answers. Seminars Liver Dis 1995; 15: 340-59. 10. Mejdi A, Thomas R. Can one predict when ultrasound will be useful with percutaneous liver biopsy? Am J Gastroenterology 2001; 96: 547-9. YAZIŞMA ADRESİ Uzm. Dr. Mustafa CANKURTARAN Malazgirt Mahallesi 6. Sokak No: 11/5 Keklikp nar, Dikmen-ANKARA e-mail: mustafacankurtaran@hotmail.com 59