SKAR TEDAVİSİ Dr. Peli n K oçyi ğ i t Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dermatoloji Anabilim Dalı
EN İYİ SKAR TEDAVİSİ SKAR GELİŞİMİNİ ÖNLEMEKTİR!
HEMOSTAZ VE İNFLAMASYON YARA İYİLEŞMESİ İnflamasyon Reepitelizasyon Anjiogenez Granülasyon dokusu oluşumu Kollajen depolanması TGF-Beta PDGF VEGF Il-10 MMP TROMBOSİT NÖTROFİL MAKROFAJ LENFOSİT PROLİFERASYON ENDOTELİAL HÜCRE EPİTELİAL HÜCRE FİBROBLASTLAR YENİDEN YAPILANMA FİBROBLASTLAR Trombosit agregasyonu ve degranülasyon Pıhtılaşma İnflamatuar hücre göçü Anjiogenez Epitel oluşumu Kollajn sentezi Granülasyon Kontraksiyon Skar olgunlaşması Doku hasarı 3 gün 7 gün Aylar 6-18 ay
Skar gelişim riskini artıran faktörler Genetik faktörler Dokunun aşırı travmatizasyonu Yara kenarlarında aşırı gerginlik olması Enfeksiyon Yabancı cisim reaksiyonu
SKAR GELİŞİMİNİN ÖNLENMESİ Deri çizgilerine paralel kesi Enfeksiyon riskinin minimuma indirilmesi Dokudaki mekanik travmanın minimuma indirilmesi Yara kenarlarındaki gerginliğin minimuma indirilmesi Uygun nemliliğin sağlanması İyi yara iyileşmesi Cerrahi
DOKU TRAVMASININ VE YARA KENARLARINDAKİ GERGİNLİĞİN AZALTILMASI Az sütür Sütür materyali *Yüz bölgesi Doku travması Doku bantları ve/veya bandajla destek RİSK GRUPLARINDA VE GERGİN DERİ BÖLGELERİNDE DOKU BANTLARININ 2-3 AY KULLANILMASI GEREKEBİLİR!!!
Erken Dönem Botulinum Toksin Enjeksiyonları Cerrahi işlem bitiminde veya yaralanmayı takiben birkaç gün içinde Plaseboyla karşılaştırıldığında btx enjeksiyonları Yara kenarlarında gerginliği azaltarak daha iyi skar iyileşmesi sağlar Yara bölgesindeki fibroblastlarda alfa-sma ve miyosin-2 ekspresyonunu azaltarak fibroblast proliferasyonunu ve skar kontraktürünü inhibe eder (Ann Plast Surg, 2014) 4 randomize kontrollü çalışma *** Cerrahi kesi veya yaralanmayı takiben 72 saat içinde botulinum toksin enjeksiyonu Gassner ve ark, 2006 Freshwater ve ark, 2012 Gauglitz, 2013 Kim ve ark, 2014
Yara/kesi kenarlarına yüzeyel enjeksiyon; 10-20 U Etraf gerilme sağlayan kas grupları içine enjeksiyon; gerekli görülen miktar
Updated International Clinical Recommendations on Scar Management 2014 Michael H. Gold, MD; Brian Berman, MD, PhD; Matteo Tretti Clementoni, MD; Gerd G. Gauglitz, MD; Foad Nahai, MD; Michael McGuire, MD; Thomas A. Mustoe, MD; Andrea Pusic, MD8 Mukta Sachdev, MD; Jill Waibel, MD
SİLİKON UYGULAMALARI Yara yüzeyinin kapatılması Nemlilik sağlanması Yara bölgesinden normalin üzerinde su kaybı yaklaşık 1 yıl sürer Hızlı skar maturasyonu sağlanması İnflamatuar mediatör salınımının regülasyonu Kollajen sentezi regülasyonu
SİLİKON UYGULAMALARI Silikon jel Yüz, intertriginöz alanlar ve hareketli bölgeler için uygun Hasta uyumu daha kolay Silikon örtüler Silikon köpük Silikon sprey
silikon tedavileri İyileşmesi 2-3 haftadan uzun süren tüm yaralarda Riskli olgularda Reepitelizasyonu takiben (genellikle 2. haftadan itibaren) Günde en az 12 saat En az 3 ay
EXTRACTUM CEPAE (QUERCETIN) Etki mekanizması Antiinflamatuar Reepitelizasyonda hızlanma Hidrasyon Fibroblast aktivitesinde baskılanma %10 aqueous onion extract (extractum cepae) 50U heparin/gr %1 allantoin Kollajen sentezinde baskılanma CONTRACTUBEX, MEDERMA
TGFbeta başta olmak üzere skar gelişiminde rol alan inflamatuar sitokinlerde baskılanma!
Updated International Clinical Recommendations on Scar Management 2014 Michael H. Gold, MD; Brian Berman, MD, PhD; Matteo Tretti Clementoni, MD; Gerd G. Gauglitz, MD; Foad Nahai, MD; Michael McGuire, MD; Thomas A. Mustoe, MD; Andrea Pusic, MD8 Mukta Sachdev, MD; Jill Waibel, MD
İntralezyoner steroid İnflamasyonda baskılanma TGF beta-1 ekspresyonunda azalma Fibroblast proliferasyonunda baskılanma Fibroblast apoptoz indüksiyonu Kollajen dejenerasyonu Triamsinolon asetonid 2,5-40 mg/ml 5-20 mg/cm2 İlk enjeksiyon 10 mg/ml, sonra 40 mg/ml 23G-27G iğneyle 3-4 hafta arayla, papiller dermis enjeksiyonları %50-100 yanıt %50 rekürrens Risk grubu hastalarda cerrahi sırasında/bitiminde yara kenarlarına enjeksiyonla başarılı proflaksi!
Steroid enjeksiyonları Ağrının azaltılması açısından; 40 mg/ml triamsinolon asetonid, %2 lidokain ile kombine enjeksiyon (Ör: 0,5 ml 40 mg/ml triamsinolon asetonid + 0,4 ml adrenalinli lidokain) Lezyonun önce kenarına, ardından altına lidokain enjeksyonu Öncesinde 15 dak. gazlı beze sarılı buz uygulaması Enjeksiyonun kolaylaştırılması açısından Öncesinde kriyoterapi Hyaluronidaz ile kombine enjeksiyon
Diğer enjeksiyonlar Bleomisin 2 ml/cm2 (1,5 U/ml) 2-4 hafta arayla 3-5 seans 5- Fluorourasil 40-50 mg/ml enjeksiyon Verapamil İnterferon 1 milyon U/cm2 enjeksiyon 6-8 hafta aralarla haftada 1 multipl Ağrı, purpura, nekroz, hiperpigmentasyon gibi yan etkiler daha sık Steroid enjeksiyonundan daha üstün değiller? Steroidle kombinasyonları dirençli olgularda oldukça başarılı Bleomisin ve 5-FU kullanılacak hastalarda hematolojik anormallik olmamalı
KRİYOTERAPİ Yüzeyel kriyoterapinin tek başına etkinliği sınırlı Yüzeyel kriyoterapi intralezyoner steroid enjeksiyonlarıyla kombine olarak başarılı sonuçlar verebilir Önce kriyoterapi ardından steroid enjeksiyonu Yeni oluşmuş küçük lezyonlarda tercih edilmeli Agresif kriyoterapi uygulamaları Bül Postinflamatuar hipo/hiperpigmentasyon İyileşme zorlukları Tolerasyon zorlukları
İntralezyoner Kriyoterapi Skar yüzey alanında ortalama %50 küçülme Kulak keloidlerinde >%70 küçülme Semptomatik iyileşme
İNTRALEZYONER KRİYOTERAPİ Dermal hasar
Tek seans intralezyoner kriyoterapi Tuğrul Dereli Mayıs 2010 Aralık 2010 Şubat 2011
Beş seans intralezyoner kriyoterapi Mart 2010 Tuğrul Dereli Kasım 2012
LAZER TEDAVİLERİ Pulsed dye lazer CO2 lazer Nonablatif fraksiyonel lazer Ablatif fraksiyonel lazer IPL Yüzeyin düzeltilmesi Pigmentasyonun azaltılması Eritemin azaltılması Telenjiektazilerin azaltılması
LAZER ETKİ MEKANİZMASI Lazer öncesi Vasküler hasar hipoperfüzyon, hipoksi Fibroblast proliferasyonunda azalma Tip 3 kollajen depolanmasında azalma Lazer sonrası Kollajen yeniden yapılanması TGF beta1 ekspresyonunda baskılanma
LAZER Optimal sonuçlar PDL ve/veya fraksiyonel lazer kombinasyonları ile alınıyor En iyi sonuçlar yüz bölgesinde alınıyor Yeni skarlar (özellikle 1 yıldan yeni) daha iyi yanıt veriyor Keloid yatkınlığı olanlarda ve riskli bölgelerde erken dönemde tercih edilmelidir Tam gelişmiş keloidlerde başarı oranı düşük
5 seans PDL, 5 seans Erbium Glass dönüşümlü Yasemin Oram
Akne Skar 1 seans CO2 LAZER Yasemin Oram
CERRAHİ Amaç; skar kitlesinden kurtulmak ve yeni skar gelişimini önleyecek tedbirleri alabilmek Basit eksizyon, primer kapama Keloidlerde intramarjinal eksizyon Gerginlik ihtimalinin yüksek olduğu bölgelerde greft uygulamaları Gerginliği ve kesi uzunluğunu azaltacak Z-W-M plasty Takiben önleyici yöntemlerle proflaksi!!!
RADYOTERAPİ Dirençli skar-keloid tedavisinde cerrahi eksizyonun ardından radyoterapi uygulaması başarı sağlayabilir Radyasyon; apoptozu indükleyerek fibroblast proliferasyonunu inhibe eder 15-40 Gy fraksiyone, 5-6 seansda Tek başına radyoterapi uygulamasının bir anlamı yok! Meme, boyun gibi karsinojenik riskin arttığı bölgelerde kullanılmamalı Çocuklarda kontrendike
HEYECAN VEREN GELİŞMELER...
TGF-BETA 3 TGF-Beta 3; Yara iyileşmesinin proliferatif fazının sonuna doğru artarak anormal fibroblast proliferasyonunu baskılar Skar gelişimini önleme amaçlı kullanım! Avotermin (Juvista): human rekombinan TGF-beta3 Faz 2 çalışmalarda anlamlı başarı Faz 3 çalışmaları devam ediyor
Anti-TGF Beta 1 TGF-Beta 1; Yara iyileşmesinin erken döneminde fibroblast proliferasyonunu indükler! Skar gelişimini önleme amaçlı kullanım!
VE DİĞERLERİ... Büyüme faktörleri ve anormal yara iyileşmesinde rol alan immün regülatuar mekanizmaları spesifik hedefleyen tedavi ajanları ile skarsız iyileşme şansı umut verici...