İNEK SÜTÜ PROTEİN ALLERJİSİ (İSPA) Doç. Dr. Murat ÇAKIR K.T.Ü, Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı, Trabzon
İNEK SÜTÜ Major makronütrient Ca, P gibi mikronütrient En ucuz protein, Ca, vit. D kaynağı Gelişmekte olan ülkelerde malnütrisyonu önlemek için Düşük miktarda alımı, kemik dansitesini azaltarak kırık riski
İNEK SÜTÜ Fe eksikliği anemisi Laktoz intoleransı Allerji Otizm?, tip 1 DM?, metabolik sendrom?, kronik dejeneratif hastalık???
Besin reaksiyonları Non-immun İmmun aracılıklı (Besin allerjisi) Farmakalojik Metabolik IgE Non-IgE Miks Hücresel Toksik etki
İnek Sütü Protein Allerjisi (İSPA) İSPA; inek sütü proteinlerinden bir veya birkaçına karşı gelişen immünolojik reaksiyondur. ~ 20 allerjen protein vardır. Whey α- laktoglobulin* β- laktoglobulin* Ig* BSA* Laktoferrin Kazein αs1- kazein* αs2- kazein* β- kazein* γ1, 2, 3- kazein* Ќ- kazein*
İSPA- Süt proteinleri Allerjik proteinler pastorizasyon, UHT yada toz haline getirme gibi yöntemler etkilememektedir. Yüksek ısıda uzun süre pişirme etkilimi?? Diğer canlı sütleriyle çapraz reaksiyon α- laktoglobulin; allerjik etki tartışmalı, %80 pozitif β- laktoglobulin; en çok sorumlu protein, AS Ø BSA; İSPA, et allerjisi ödem, ürtiker, rinit bulguları Kazein proteinleri daha çok hızlı reaksiyonlarda
İSPA- Epidemiyoloji Çok geniş klinik bir yelpaze Bebeklerde sadece GÖRH semptomları Büyük çocuklarda - fonksiyonel GIS hastalıkları Tanıda gold standart challenge Aşırı tanı- gereksiz diyet Eksik tanı malnütrisyon ve morbidite
İSPA- Epidemiyoloji <3 yaş -- en sık görülen besin allerjisi En sık; doğum-24 ay arası Klinik tanı oranı %1-17 Gerçek prevalans %2-3 6 yaştan sonra <%1
İSPA-Patogenez Oral tolerans - Duyarlılaşma Genetik predispozisyon Enfeksiyonlar İntestinal mikroflora Allerjeni ilk alım yaşı Allerjeni alım sıklığı ve şekli İntestinal epitelyal bariyer T reg, IL-10
İSPA-Patogenez IgE-mediated reaksiyonlar Th2 yanıtla karakterize IL-4, IL-13 artışı Hızlı reaksiyonlara m.g Ürtiker, anjioödem Oral allerji sendromu Kusma Non-IgE mediated reaksiyonlar Th1 yanıt ile karakterize IFN-γ artışı Daha çok geç reaksiyonlar m.g Kabızlık, proktokolit
İSPA-Klinik Belirti ve bulgular patognomonik değildir Sadece anne sütü ile beslenen bebekte GÖR - İSPA!! Gastrointestinal : %50-60 Cilt : %50-60 Solunum Sistemi : %20-30 Genellikle birden fazla sisteme ait bulgu görülür!!! Ani tip reak. Geç tip reak. birkaç dak.-2 st 48 st birkaç gün/bir hafta
İSPA-Klinik
İSPA-Klinik- IgE bağımlı Ani tip reaksiyonlardır SPT ve spesifik IgE (+), 1 damla-150 ml Anaflaksi Sistemik jeneralize bir alerjik rx. Tüm rx. % 11-28 i -- inek sütü 1-2 dakika ile 2 saat içinde olabilir Fatal olabilir (% 11) Cilt, GİS, solunum ve CVS, şok Besin-bağımlı egzersizin indüklediği anaflaksi (FDEIA)
İSPA-Klinik- IgE bağımlı Gastrointestinal rx. Oral allerji sendromu Kusma İshal Respiratuvar rx. Rhinikonjunktivit Bronkospazm Deri rx. Ürtiker Anjioödem Flushing Morbiliform rash AD akut alevlenmesi
İSPA-Klinik- miks, non IgE Atopik dermatit Miks, %30 besin allerjisi 2. sık etken; inek sütü Eozinofilik özofajit & GIS hast. Proktokolit, enterokolit, Kolik, malabsorpsiyon Kronik kabızlık Büyüme gelişme geriliği Fe eksikliği anemisi GERH, disfaji Heiner sendromu
İSPA-Klinik bulguları Proktokolit Genelde ilk 3 ay içinde Anne sütü ile beslenenlerde daha sık Noktasal- çizgisel kanama Yoğun kanama nadir Çocuk genelde sağlıklı görünümde Büyüme gelişme normal Deri testi, spesifik IgE negatiftir Anemi, hipoalbüminemi, eozinofili Bx- kolit ve eozinofilik inf. Elminasyona yanıt verir
İSPA-Klinik bulguları Enteropati (malabsorpsiyon) Kronik ishal, iştahsızlık, Büyüme gelişme geriliği Fe eksikliği anemisi, gizli kan (+) Spesifik Ig E (±) Endoskopik bx: parsiyel villöz atrofi ve eozinofilik inf. Ayırıcı tanı; ÇH, parazitik enfastasyonlar, laktoz intoleransı
İSPA-Klinik bulguları Eozinofilik özofajit Klasik GERH bulguları PPI yanıtsız ve phmetre normal Son yıllarda olgu sayısı artmakta Yemek reddi, disfaji Spesifik Ig E (+), cilt testi (+), eozinofili Endoskopi, bx Ted: Eliminasyon, gerekirse steroid
CR, 16 yaş, erkek hasta Ani yutma güçlüğü Çoklu gıda allerjisi
İnek sütü proteinine bağlı enterokolit sendromu IgE aracılı olmayan bir reaksiyon Ağır bir tablo İnek sütü alındıktan 1-3 saat sonra *Tekrarlayan kusma, solukluk, hipotoni *İshal *Hipotansiyon *Bazen kanlı ishal Diyete süt ilk kez girdiğinde görülür Birkaç yılda düzelir
TANI Klinik şüphe Laboratuvar Diyetden çıkarma (eliminasyon) Yükleme testleri ( challenge )
Ayrıntılı Öykü Belirtilerin başlama zamanı Şekli, şiddeti Sıklığı Allerjene maruz kalma yolu Düzelene kadar geçen süre Reaksiyona neden olan süt miktarı Diğer besin alerjileri (% 25) Astım varlığı, egzema varlığı (% 25) Ailede atopi, alerji öyküsü *Benzer klinik tabloya neden olan hastalıkların ayırıcı tanısı
Alerji testleri: LABORATUVAR * Total IgE (tanı için kullanmıyoruz!!) * Süte özgül IgE * Cilt Prick test (SPT) Testler inek sütüne hassasiyeti gösterir IgE aracılı reaksiyonları göstermede yardımcıdır Testlerin (-) olması alerjiyi ekarte etmez
SPESİFİK IgE ölçümü Serum örneğinde besine karşı oluşmuş IgE ölçümü Hassasiyet : yüksek Özgüllük :%50 Atopik dermatitte yüksek özgüllük GIS tutulumunda daha çok negatif (+) test: >0.35 U/mL 3.5-17.4 U/ml (klas III) tanısal
Cilt prick test: Besin ekstresi (1/10-1/20 yoğunlukta) ve histamin (+ kontrol), SF (- kontrol) epidermise enjekte edilir 15-20 dk sonra oluşan kızarıklık (+) sonuç: 2 yaş : 6 mm 2 yaş : 8 mm Hassasiyet : %85 Özgüllük : %30-60 NPV : %95 Antihistaminikler 48 st önce kesilmeli
Cilt Prik Testi (Dikkat edilmesi gereken durumlar): Küçük bebeklerde (<2 yaş) cilt testi negatif iken IgE aracılıklı besin alerjisi olabilir Ödem çapı ile hastanın klinik bulguları arasında ilişki yoktur. Antikor titresi ve reaksiyon çapı arttıkça alerji olma olasılığı ve kalıcılığı artıyor < 2 yaş süt, yumurta ve fıstık için PCT > 8 mm ise %95 olasılıkla alerji vardır.
Atopi Yama Testi?? (Non IgE aracılı) *IgE aracılıklı olmayan besin alerjilerinin tanısında kullanılabilir *Kullanılan metod ve alerjenler standart değil! *Geç sonuç alınıyor (72 saatte) *Teknik: Alerjen 48 saat süreyle ciltte tutuluyor. (Finn chamber, Diallertest) Yama çıkarıldıktan 24 saat sonra Değişiklik yok 0 eritem ve endurasyon + Eritem, endurasyon, papül ++ Eritem, vezikül +++ (sonuç değerlendirilmesi standart değil)
Atopi Yama Testi *Buğday alerjisinde en güvenilir test (ppv %94) * Çocuklarda inek sütü alerjisinde CPT, spesifik IgE ve AYT karşılaştırılmış AYT sensitivite %75, spesifisite %86 İnek sütü alerjisini dışlamada ek test olarak yardımcı fakat yükleme testi gerektiriyor.
İnek sütü kesilmesi (eliminasyon) Tanı ve toleransı değerlendirmede kullanılır İS Eliminasyon sonrası (süre?) Anjioödem, kusma, egzema için 3-5 gün Egzema, rektal kanama için 1-2 hafta Kronik ishal, büyüme geriliği için 2-4 hafta
Anne sütü alıyorsa; anne sütüne devam Annenin diyetinden süt, süt ürünleri, yumurta kısıtlanmalıdır, bebeğin kullandığı ilaç varsa kontrol edilmelidir Ca desteği sağlanmalıdır (1000 mg/gün) Hızlı rx: 3-5 gün Yanıt yoksa İSPA olma ihtimali zayıftır Geç rx: 2 hafta Yanıt varsa yükleme testi (challenge)
Ağır klinik bulgular varsa 2 hafta formula (AA) (enterokolit, anemi, hipoalbüminemi) Sonra anne sütü + anne diyet önerisi Allerjen riski yüksek gıdaların kesilmesi yada AA formula
Anne sütü almıyorsa ehp mama (Peptijunior ) Soya bazlı mama (<6 ay kullanımı yok) Pirinç ve diğer memeli sütleri önerilmez Laktozda kesilmelidir!! Yanıt yoksa, İSPA ihtimali az AA bazlı mama denenmeli (Pregomin, Neocate )
Besin challenge testleri: Metod 1- Çift bilmeyen 2- Tek bilmeyen 3- Açık
Hikaye, fizik muayene, +/- laboratuvar bulgular Hızlı rx (ürtiker, anjioödem, stridor, anaflaksi) Tipik besin öyküsü Eliminasyon uygula (Kusma, AD 1-2 hafta) (GIS semp. 2-4 hafta) İnek sütü eliminasyonu Spesifik IgE veya CPT Semptomlar düzelmedi Semptomlar düzeldi Spesifik IgE - Spesifik IgE + Yükleme (Challenge) Challenge yapılmaz Negatif Pozitif İSPA değildir Diyet eliminasyonu
Tanıda bazofil histamin salınımı ve aktivasyonu, lenfosit stimulasyonu, mise sıvı analizi, fasyal dermografi, besin spesifik IgG4, spesifik IgG subgrupları ve IgA reaktivetisi ölçümü gibi testlerin YERİ YOKTUR
İnek sütü alerjisi izlem (anne sütü / hidrolize mama alan) 4-6. ayda tamamlayıcı beslenmeye geçilir Dikkatli, 1 hafta ara ile, giderek artan az miktarda yeni tek besin ile başlanmalıdır (>17 hafta) Aile ve bakıcı eğitimi * Etiket okuma * Yüksek riskten korunma * Erken belirti ve bulguların bilinmesi * Anaflaksiden haberdar olmak * Epinefrin otoenjektör taşımak * Yazılı tedavi planı taşımak Tolerans gelişimi değerlendirme
Besin etiket içeriklerinde inek sütü! Yapay tereyağ aroması Tereyağ, süt, süt tozu, yoğurt, peynir Kazeinat (Ca, amonyum, K, Na) Kazein Hidrolizat (kazein, süt proteini, protein, whey) Keçi sütü Laktalbümin Laktoglobulin Laktüloz Whey Çikolata Margarin
Tolerans gelişimi değerlendirme Aralıklı olarak bakılmalıdır Non-IgE aracılı hafif klinik bulgular varsa 3 ayda IgE aracılı ya da ciddi klinik ile giden hastalarda 12, 18, 24 ayda sonra yılda bir * Kazara temas öyküsü * RAST * Cilt prick test * Yükleme yapılması. Dikkatli IgE aracılı reaksiyon ve enterokolit hariç evde yapılabilir
PROGNOZ İnek sütü protein alerjisi genellikle geçici bir durumdur Tolerans gelişme: 2 yılda % 51 3 yaşa kadar >% 75 6 yaşa kadar >% 90 IgE aracılı olanlarda 8 yaşa kadar devam edebilir (%15-58) İnek sütü alerjisinin uzun süreli devamı: *Ani tip alerji olanlar *Astım ve çoklu besin alerjisi olanlarda Santos et al: Pediatr Allergy Immunol 2010
Sonuç olarak İSPA tanısı süt çocukluğunda doğru ve özenle konmalıdır Yanlış tanı; gereksiz diyet ve gerçek nedeni atlamaya neden olur
TEŞEKKÜR EDERİM