Onkoloji Hemflireli inde Kan ta Dayal Semptom Yönetimi KONSENSUS 07

Onkoloji Hemflireli inde Kan ta Dayal Semptom Yönetimi KONSENSUS 07 2008 3P Pharma Publication Planning ISBN: 978-9944-318-42-6 Editörler: Yard. Doç. Dr. Gülbeyaz Can stanbul Üniversitesi, Florence Nightingale Hemflirelik Yüksekokulu ç Hastal klar Hemflireli i Anabilim Dal Ö retim Üyesi Prof. Dr. Nuray Enç stanbul Üniversitesi, Florence Nightingale Hemflirelik Yüksekokulu ç Hastal klar Hemflireli i Anabilim Dal Ö retim Üyesi MSc Semra Akkaya stanbul Üniversitesi, Onkoloji Enstitüsü Redaksiyon: Hande Ölçero lu Grafik tasar m: Ümit Yan lmaz Grafik uygulama: Bar fl Oylum Bu kitab n Türkiye'de yay n haklar 3P Pharma Publication Planning, Mavi letiflim Dan flmanl k Tic. A.fi.'ye aittir. 5848 ve 2936 say l Fikir ve Sanat Eserleri yasas gere i bu kitap herhangi bir bölümü, içinde yer alan herhangi bir resim, yaz veya grafik Mavi letiflim Dan flmanl k Tic. A.fi. izni olmadan bas lamaz, ço alt lamaz, mikrofilme çekilemez, dolayl dahi olsa kullan lamaz, teksir, fotokopi veya baflka bir teknikle ço alt lamaz, bilgisayarda ve/veya dizgi makinelerinde ifllenebilecek bir ortamda aktar lamaz. www.pharmapublication.com Adres: Meriç Cad. Kamelya Çarfl No: 21 Ataflehir-Kad köy / STANBUL Tel: 0216 456 30 60 / Faks: 0216 456 39 95 e-posta: info@pharmapublication.com 3P Pharma Publication Planning, Mavi letiflim Dan flmanl k A.fi. nin medikal yay nc l k servisidir. Novartis Onkoloji nin karfl l ks z e itim katk s yla haz rlanm flt r. Sat lamaz.

ÖNSÖZ Ülkemizde, antineoplastik tedaviye ba l oluflan yan etkilerin yönetiminde etkili hemflirelik yaklafl mlar n oluflturmak amac ile onkoloji hemflireli inde ilk konsensus toplant s Kas m 2007 tarihinde stanbul da gerçeklefltirilmifltir. Toplant s ras nda literatür do rultusunda antineoplastik tedaviye ba l oluflan yan etkilerin yönetiminde etkinli i gösterilmifl yaklafl mlar k sa konuflmalar ile aç kland ktan sonra konu grup içinde tart flmaya aç lm flt r ve literatür sonuçlar na ve ülkenin koflullar na dayanarak semptom yönetiminde benimsenmesi gereken yaklafl mlara oylama sistemi ile grup içinde karar verilmifltir. Gelen öneriler do rultusunda gerekli de erlendirmeler yap larak Onkoloji Hemflireli inde Semptom Yönetimi Konsensus Karar Kitab oluflturulmufltur. ki y lda bir tekrarlanmas na karar verilen konsensus toplant lar nda hedef, onkoloji hemflireli i uygulamalar nda rehber olacak yaklafl mlar oluflturmakt r. Koordinatörler i

ii

Ç NDEK LER Konsensus Raporu...i Anemi ve Yorgunluk...1 Trombositopeni...21 Nötropeni...29 Bulant ve Kusma...41 Tat ve Koku De ifliklikleri...63 fltahs zl k ve Anoreksi...69 Mukozit...81 Diyare...99 Konstipasyon...107 Ekstravazasyon...117 Alopesi...133 El-Ayak Sendromu (Palmar-Plantar Eritrodisestezi)...143 T rnak De ifliklikleri...151 Nörotoksisite...157 Pulmoner Toksisite...171 Hemorajik Sistit...179 S cak Basmas...185 Cinsellik...199 Anksiyete...209 Depresyon...221 Ek 1. Antineoplastik Ajanlarla liflkili Toksisiteler...235 Ek 2. Onkoloji - Günlük Bak m Çizelgesi...238 Ek 3. Onkoloji Hasta Takip Formu...239 Ek 4. Hemflire Takip Formu...249 Ek 5. Hemflire Tedavi Takip Formu...251 Ek 6. Ekstravazasyon Takip Formu...253 iii

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M Ek 7. Kemoterapi / Biyoterapi Protokolünün Uygulama Öncesi Kontrol ve Haz rl...254 Ek 8. Amerikan Ulusal Kanser Enstitüsü Toksisite Kriterleri...255 Ek 9. Amerikan Ulusal Kanser Enstitüsü Toksisite Kriterleri De erlendirme Çizelgesi...258 Ek 10. Nightingale Semptom De erlendirme Ölçe i...260 Bifosfonatlar...263 Dizin...267 iv

KONSENSUS KOORD NATÖRLER Yard. Doç. Dr. Gülbeyaz Can - Prof. Dr. Nuray Enç - MSc Semra Akkaya KONUfiMACI ve PANEL BAfiKANLARI Ankara Ankara Numune Hastanesi Nurseven Karaman Baflkent Üniversitesi Sa l k Bilimleri Fakültesi Yard. Doç. Dr. Sultan Kav Gazi Üniversitesi T p Fakültesi Gülten Özden Gazi Üniversitesi Hemflirelik Yüksekokulu Yard. Doç. Dr. Sevinç Kutlutürkan Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi Dr. Mine Bulufl MSc Fatma Gündo du Antalya Antalya Sa l k Yüksekokulu Dr. Hatice Balc Yang n stanbul Ac badem Hastanesi Ayflin Kay fl Adnan Ayd ner Özel Dal Merkezi Duygu Dikb y k Asl Kaya stanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemflirelik Yüksekokulu Prof. Dr. Türkinaz Aflt Prof. Dr. Nezihe K z lkaya Beji MSc Nihal Bostanc Prof. Dr. Sevim Buzlu Yard. Doç. Dr. Gülbeyaz Can Yard. Doç. Dr. kbal Çavdar Prof. Dr. Nuray Enç Yard. Doç. Dr. Hülya Kaya Yard. Doç. Dr. Nurten Kaya Yard. Doç. Dr. Ümran Oskay v

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M Yard. Doç. Dr. Ayfer Özbafl Prof. Dr. Gülsün Taflocak stanbul Üniversitesi stanbul T p Fakültesi Yard. Doç. Dr. Yasemin Kutlu Y ld r m stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T p Fakültesi Derya Kaya stanbul Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü MSc Semra Akkaya Prof. Dr. Adnan Ayd ner Doç. Dr. Yeflim Eralp Fatma Karc a Doç. Dr. Esra Kaytan Prof. Dr. P nar Saip Doç. Dr. Burak fiakar Prof. Dr. Erkan Topuz Koç Üniversitesi Hemflirelik Yüksekokulu Yard. Doç. Dr. Perihan Güner Marmara Üniversitesi T p Fakültesi Vildan Erdem Algil zmir Dokuz Eylül Üniversitesi Hemflirelik Yüksekokulu Yard. Doç. Dr. Sevcan Atay Prof. Dr. Leman Birol Yard. Doç. Dr. Ayfer Elçigil Ege Üniversitesi Hemflirelik Yüksekokulu Prof. Dr. Çiçek Fad lo lu Prof. Dr. Ayfer Karadakovan Dr. Öznur Usta Yeflilbalkan Dr. Yasemin Kuzeyli Y ld r m Ege Üniversitesi zmir Atatürk Sa l k Yüksekokulu Doç. Dr. Fisun fienuzun Ege Üniversitesi T p Fakültesi Dr. Medine Çal flkan Mersin Mersin Üniversitesi Sa l k Yüksekokulu Yard. Doç. Dr. Sabire Yurtsever vi

ÜYELER. Özgül Bekir Adana Çukurova Üniversitesi T p Fakültesi Yeliz Ar c Bilge Atabay Havva Çay Sevgi Demet Meryem Genç Selma Kaçar Sevil Köro lu Emine Öztafl Remziye Yonat Dürdane Yönder S.B. Çukurova Devlet Hastanesi Zerrin Eflli Ayfer Sar o lan Onkomed Onkoloji Merkezi Ebru Karatafl Ankara Ankara Atatürk E itim ve Araflt rma Hastanesi Filiz Altunay fiaziye Tuncer Ankara Numune Hastanesi Havva Aydemir Meral Bakar Cahide Beyit Ayfer Bora Gülizar Durukan fiafak Erol Gönül Fidan Sema nceler Ankara Onkoloji Hastanesi Tekgül Aksu Nergis Filiz Emine Karadeniz Pervin Yaz c Gülgün Yücel Ankara Üniversitesi T p Fakültesi Gülcan Ayhan Gülhan Ayhan Aysel Enaboifo Besime Eriflir Ufuk Memio lu Sultan Özda Handan Yaz c Baflkent Üniversitesi T p Fakültesi Banu Çelik Demetevler Onkoloji Hastanesi Ayfle fiirinocak GATA - Ankara Miray Aksu Havva Çal c o lu fiahinde K rca lkay Koyuncu Gazi Üniversitesi T p Fakültesi Habibe Aycan Gümüfl Çakal Yasemin Dölek Hatice Pakfli Nurten Say n Özlem Yurtal Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi Özlem Aksoy Neslihan Eker Fikriye Karakaya Yeter K rflal Suna Say l r Zarife Teksalkan Zübeyde Y ld z Onkoloji Hemflireleri Derne i Kadriye Sanc S.B. D flkap E itim ve Araflt rma Hastanesi Gülsüm de Filiz Sar kaya Kazanc Özlem Özatefl S.B. Türkiye Yüksek htisas E itim ve Araflt rma Hastanesi Sevinç Eser Antalya Akdeniz Üniversitesi T p Fakültesi Arzu Duru Aysel Tekeli Zeliye Topçu Ayd n Adnan Menderes Üniversitesi Ayd n Sa l k Yüksekokulu Yard. Doç. Dr. Zeynep Günefl Yard. Doç. Dr. Sakine Memifl Bursa Ali Osman Sönmez Onkoloji Hastanesi Ayfle Demirci Atafl Hafize K l ç Sevgi K rg z Aynur Özçiçek Samime Saroz Ayfle Gül So anc Emine fiensöz Bursa Medical Park Hospital Sevil Konuk Denizli Denizli Devlet Hastanesi Hafize Arslan Aysun Erim Yasemin Güngör Ayfle Kaba Melek Karakufl Serap Mumcular Süheyla Tara Pamukkale Üniversitesi T p Fakültesi Aysun Güler Gamze Özk l ç Diyarbak r Dicle Üniversitesi T p Fakültesi Birgül Ayd n Fatma Nalan nan Nalan nan vii

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M Edirne Trakya Üniversitesi T p Fakültesi Ümmü Aksu Nihal Çelikbilek Müzeyyen Çetintafl Derya Güven Özgül Karayel Elaz F rat Üniversitesi T p Fakültesi Özlem Do an Sultan Taze Eskiflehir Osmangazi Üniversitesi T p Fakültesi Güldane Akyol Nuran Eflkin Gaziantep Gaziantep Üniversitesi T p Fakültesi Nilgün Eyikoçak Y ld z Karani stanbul Ac badem Hastanesi Hanife Arabul Gül Çak rtafl Hülya Özdemir Elif Savafl Adnan Ayd ner Özel Dal Merkezi Kader Özcanl Zübeyde Taktak GATA - stanbul Mine Bahar Sahinde K rca Emrah Öner Haseki E itim Araflt rma Hastanesi Feride Tunca Haydarpafla Numune Hastanesi Müslüme Baflaran Nurflen Yüksel stanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemflirelik Yüksekokulu Yard. Doç. Dr. Ergül Arslan MSc. Tuluha Ayo lu MSc Özgül Erol Meltem Gürcan MSc. Sema Koçafll MSc. fierife Kurflun Sevda Mercan MSc. Meral Ucuzal MSc. Gülay Altun U rafl MSc. Serpil Yüksel stanbul Üniversitesi stanbul T p Fakültesi Zehra Demirba Özlem Dinçköklü Ayten Güllü Berrin Ortaç Elmas Sertçelik Soyhan Yi it stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T p Fakültesi Nimet Atefl Zeyno Bayram Fidan Emiro lu Nesrin Hanc lar Sevgi Kahyao lu Aysun Kelefl Mehtap Efe K rker Fatma Müjdeci Altun Özbay Özalp Güllü fiahin Makbule Terzi Esra Ürün stanbul Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü Mediha Aktafl Nefize Aslan Nurcihan Büker Aygün Dalan Sümmeye Erdo an Emel Güme Selma Kapt Ayla Karap nar Nurflen Köken Kerime Kula Bahtigüler Tekfiliz Nuray Tombul Fatma Tuna ncihan Tuna Seher Ünal Rabiye Yayla Marmara Üniversitesi Hemflirelik Yüksekokulu Ükke Karabacak Marmara Üniversitesi T p Fakültesi Safiye Akyasan Fatma Atasever fiaziye Dündar Eylem To luk Nevin Yurt S.B. Kartal E itim ve Araflt rma Hastanesi Aysel Anuk Gülnaz Çakal Mucize Sar han Ayfle Türker S.B. Paflabahçe E itim ve Araflt rma Hastanesi Hatice Akçakaya Saadet Akkan Ekfli S.B. fiiflli Etfal E itim ve Araflt rma Hastanesi Fatma Aktürk Süreyya Ayd nl Atiye Do an Hatice Er Nedime K l ç Zübeyde Portakal VKV Amerikan Hastanesi Dr. Özlem Yaz c Korkmaz Ünal Önsüz Emine Öram zmir Dokuz Eylül Üniversitesi T p Fakültesi Nebahat Konur Belgin Seyrenkaya Dr. Suat Seren Gö üs Hastal klar E itim ve Araflt rma Hastanesi K ymet Özer viii

ÜYELER Ege Üniversitesi T p Fakültesi Nuran Alan Ayfer Aydemir Oya Bildik Fatma Çimen Tülin Dadacan Figan Gülersoy Yasemin Güzel Dilek Kaymak Özgül Yavafl zmir Atatürk E itim ve Araflt rma Hastanesi Münire Karya d Selda Köklü S.B. zmir E itim ve Araflt rma Hastanesi Canan nal Gül Safkalp Evin Timur Hasne Yetifl S.B. Tepecik E itim ve Araflt rma Hastanesi Necibe Becit Canan Bolçay Emine Devecio lu Hacer Er Serap Eryi it SSYB Dr. Behçet Uz Çocuk Hastanesi Nimet Gemalmaz Mehtap Özsoy Malatya nönü Üniversitesi T p Fakültesi Neslihan Bitmez Buket Kelefl Manisa Celal Bayar Sa l k Yüksekokulu Doç. Dr. Gülten Karadeniz Samsun Samsun Devlet Hastanesi Selfet Keleflo lu Elmas Kizir Fadime Koçak Nurcan Y lmaz Sivas Cumhuriyet Üniversitesi T p Fakültesi Filiz Tekyaflar Trabzon Karadeniz Teknik Üniversitesi T p Fakültesi Zehra Ay Fatma Kayc Havva Uzuner Zonguldak Zonguldak Karaelmas Üniversitesi Uygulama ve Araflt rma Hastanesi Ayten Tafltan Kayseri Erciyes Üniversitesi Hemflirelik Yüksekokulu MSc Nihal Gülsüm Güleser Erciyes Üniversitesi T p Fakültesi Azize Murat Çi dem Vatansever Çi dem Özkarakaya Vatansever Konya Selçuk Üniversitesi T p Fakültesi Behiye flbeceren Gülay Öz Makbule Solak Rahmet Tetik i

KONSENSUS RAPORU stanbul Üniversitesi Hemflirelik Yüksekokulu ç Hastal klar Hemflireli i Anabilim Dal ve stanbul Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü iflbirli i ile sistemik tedavi (kemoterapi, hormonal tedavi ve biyoterapi) alan kanser hastalar nda daha iyi bak m sa lamak amac ile Onkoloji Hemflireli inde Sistemik Tedavi Yaklafl mlar nda Semptom Yönetimi Konsensusu konulu ilk konsensus toplant s 22-23 Kas m 2007 tarihleri aras nda stanbul da gerçeklefltirildi. Tablo 1. Konsensus toplant s na kat lan hemflirelerin yaflad bölge ve flehre göre da l m (n=255) Kat ld Bölge Marmara Ege Akdeniz ç Anadolu Karadeniz Do u Anadolu Güneydo u Anadolu Yaflad fiehir Adana Ankara Antalya Ayd n Bursa Denizli Diyarbak r Edirne Elaz Eskiflehir Gaziantep stanbul zmir Kayseri Konya Malatya Manisa Samsun Sivas Trabzon Zonguldak n 112 44 18 63 8 4 5 13 52 4 2 8 9 3 5 2 2 2 98 34 4 4 2 1 4 1 3 1 % 43,9 17,3 7,1 24,7 3,1 1,6 2,0 5,1 20,4 1,6 0,8 3,1 3,5 1,2 2,0 0,8 0,8 0,8 38,4 13,3 1,6 1,6 0,8 0,4 1,6 0,4 1,2 0,4 i

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M Bu toplant ya ülke çap ndan tüm Onkoloji Merkezleri ve Onkoloji Ünitelerinde hastan n sistemik tedavisini uygulayan ve Hemflirelik Yüksekokullar ndan bu konuda uzmanlaflan 300 klinisyen ve akademisyen (her kurumdan kurumu temsilen en az 2 kifli) hemflire davet edildi. Ayr ca panel baflkan olarak toplant ya stanbul Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü nden onkoloji alan nda uzman 8 hekim davet edildi. Toplant ya 255 hemflire ve 7 hekim kat ld (Tablo 1). Kat l m say s en fazla onkoloji kliniklerin yo un oldu u Marmara, ç Anadolu ve Akdeniz bölgelerinden oldu. Tablo 2. Konsensus toplant s na kat lan hemflirelerin özelliklerine göre da l m (n=255) Yafl 20-25 26-30 31-35 36-40 41-45 46-50 51 ve üzerinde Bilinmiyor Branfl Akademisyen Hemflire Klinisyen Hemflire Medikal Onkoloji Radyasyon Onkolojisi Pediyatrik Onkoloji Çal flt kurum Üniversite Hastanesi Devlet Hastanesi Özel Hastane Özel muayenehane Hemflirelik Yüksekokulu Bilinmiyor Çal flma y l 0-1 2-5 6-10 11-15 16-20 21 ve üzerinde Bilinmiyor Onkolojide çal flma y l 0-1 2-5 6-10 11-15 16-20 21 ve üzerinde Onkolojide çal flm yorum Bilinmiyor n 10 32 32 33 19 10 2 117 38 217 198 16 2 67 50 6 6 38 88 4 19 24 30 28 39 111 23 52 22 16 10 8 10 114 % 3,9 12,5 12,5 12,9 7,5 3,9 0,8 45,9 14,9 85,1 91,7 7,4 0,9 26,3 19,6 2,4 2,4 14,9 34,5 1,6 7,5 9,4 11,8 11,0 15,3 43,5 9,0 20,4 8,6 6,3 3,9 3,1 3,9 44,7 ii

KONSENSUS RAPORU Toplant ya bafllamadan oylama sistemi kullan larak genel kat l mc profili de erlendirildi. Yap lan de erlendirmeler sonucunda konsensus toplant s na kat lan hemflirelerin büyük bir k sm n n 26 40 yafllar aras nda oldu u, %14,9 unun akademisyen ve %85,1 inin klinisyen hemflire olarak çal flt belirlendi (Tablo 2). Genellikle üniversite veya devlet hastanesinde kemoterapi ünitelerinde çal flan hemflirelerin %15,7 sinin servis hemfliresi (n=40), %17,3 ünün Ayaktan Tedavi Ünitesi hemfliresi (n=44), %16,9 unun sorumlu hemflire (n=43), %1,2 sinin poliklinik hemfliresi (n=3) ve %1,2 sinin e itim hemfliresi (n=3) olarak görev yapt ve alan nda deneyimli hemflireler oldu u belirlendi. Sadece %9 unun bu alanda yeni ve %3,9 unun ise onkoloji alan nda çal flmad belirlendi (Tablo 2). Bu nedenle konsensus toplant s s ras nda deneyimlerin belirlenmesinde ve kararlar n al nmas nda bu alanda çal flan onkoloji hemflirelerin oylamaya kat lmas istendi. Toplant s ras nda her sunudan önce konuya iliflkin genel durum de erlendirmesi yap ld. Takiben konuflmac olarak ülkenin dört bir yan ndan ve bölgeyi temsilen seçilen akademisyen ve klinisyen hemflireler konusuna iliflkin kan ta dayal araflt rma sonuçlar n sundu. Araflt rma sonuçlar ve klinik uygulamalara iliflkin deneyimler tart fl ld ktan sonra sistemik tedavi alan kanser hastas n n bak m ve tedavisinde hemflire olarak Neyi uygulamal? ve Neyi uygulamamal y z? karar al nd ve toplant s ras nda saptanan genel durum ve al nan tüm kararlar ile ilgili sonuçlar konsensus kitab içinde yer alan ilgili bölümlerde yans t ld. Yap lan bu toplant, ülkemizde onkoloji hemflireli i alan nda gerçeklefltirilen ilk konsensus toplant s d r. lk olmas na ra men ülkemizde sistemik tedavi alan kanser hastas n n semptom de erlendirilmesinde ve yönetiminde benimsenen genel yaklafl mlar baflar ile tan mland. Araflt rma sonuçlar ve ülkenin klinik çal flma koflullar göz önüne al narak konsensus toplant s s ras nda yap lan tart flmalar do rultusunda bu günden sonra hastam za daha kaliteli bir hizmet sunmak ve hastan n yaflam kalitesini artt rmak amac ile onkoloji hemfliresinin benimsemesi gereken yaklafl mlar kararlaflt r ld. ki y lda bir gerçeklefltirilmesi planlanan gelecek toplant larda, tart flmalara daha çok zaman ayr lmas na, semptom yönetiminde etkili oldu u gösterilen giriflimlerin geçerlili ini kendi çal flmalar m z planlayarak onaylamam za ve elde edilen sonuçlar n gelecek toplant larda yans t lmas na karar verildi. iii

iv

ANEM VE YORGUNLUK ANEM Kanserli hastalarda neoplastik süreç, malign hücrelerin kemik ili ine infiltrasyonu, kemoterapi ve radyoterapiye ba l hemoglobin üretiminde azalma, kanama, önceki tedavilerin kemik ili ine hasar vermesi, hemoliz, tedavi öncesi hemoglobin düzeyi, yetersiz beslenme, efllik eden di er hastal klar (böbrek, karaci er ve kalp hastal ), tekrarlayan enfeksiyonlar, demir, folik asit, B vitamini eksikli i anemiye neden olmaktad r. 1-6 Kansere ba l aneminin immün sistem ve tümör hücreleri aras ndaki etkileflimden meydana geldi i ve interlökin-1, interferon gamma ve tümör nekrotik faktör gibi baz sitokinlerin anemiyi tetikledi i bildirilmektedir. Bu sitokin düzeylerinin artmas kemik ili inde öncü eritroid hücrelerin farkl laflmas n azaltmakta, normal demir kullan m n etkilemekte ve eritropoetin üretimini azaltmaktad r (fiekil 1). 2 fiekil 1. Kanserde aneminin geliflim süreci Eritrositler Tümör hücreleri Eritrofagositoz TNF Eritropoezisin bozulmas mmün sistemin aktive olmas Makrofajlar Yaflam süresinin k salmas IL-1 α β TNF IFN γ IL-1 TNF α1 Antitripsin IFN γ IL-1 TNF ANEM EPO üretiminin azalmas Eritrosit prekürsörlerin bask lanmas Demir kullan m n n azalmas Gillespie TW, Anemia in Cancer, Cancer Nursing, 26:2,119-128, 2003. Kanser tedavisinde kullan lan kemoterapötik ajanlar n türüne göre anemi insidans de iflebilmektedir. Yapt klar bir incelemede Groopman ve Itri cyclophosphamide-doorubicin- 1

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M vincristine-prednisone tedavi protokolü uygulanan hastalarda %17-79 oran nda grad 3/4 düzeyinde anemi görüldü ünü bildirirken, bu oran n paklitaksel-carboplatin için %2-34, paclitael-cisplatin için %5-23, etoposide-cisplatin için %16-55, cyclophosphamidemitoantrone-vincristine için %9-80 ve topotecan için %4-40 oldu unu bildirmifllerdir. 3 DE ERLEND RME Kanser hastas nda aneminin de erlendirilmesi ve erken saptanmas, tedavinin ve iyi bir yaflam kalitesinin sürdürülmesinde önemlidir. Bu nedenle onkoloji hemfliresi, tedavi karar al nan her yeni hastada, tedavi öncesinden bafllayarak tedavi boyunca anemiye iliflkin laboratuar sonuçlar n ve bulgular (Tablo 1) de erlendirmeli ve izlemelidir. Tablo 1. Anemide klinik bulgular Bulgular Hemoglobin (mg/dl) Hemotokrit (%) Efllik eden semptomlar Genel Santral sinir sistemi Kardiyovasküler sistem Pulmoner sistem Gastrointestinal sistem Genitoüriner sistem Cilt Normal 14-18 (E) 12-16 (K) 42-52 (E) 37-47 (K) Hafif Anemi 8-12 mg/dl %31-37 Solgunluk Yorgunluk Hafif dispne Çarp nt Egzersizde terleme Yorgunluk-genellikle asemptomatik Taflikardi Egzersiz ile çarp nt Eforlu dispne Ciddi Anemi <8 mg/dl <%25 Bafl a r s Bafl dönmesi rritabilite Efor ve istirahat dispnesi Anjinal a r Kompensatuar taflikardi Taflipne Yorgunluk Egzersiz entolerans Bafl dönmesi Bafl a r lar rritabilite Uyuma güçlü ü Konsantrasyon bozuklu u Taflikardi stirahatte çarp nt Sistolik ejeksiyon üfürümü S3 (ek kalp sesi) stirahat dispnesi Anoreksi Haz ms zl k Menstruel sorunlar Erkeklerde impotans Solgunluk So u a hassasiyet Can G, Kanser Kemoterapi Rehberi, Amerikan Onkoloji Hemflireleri Derne i, Nobel T p Kitabevi, 2003. 2

ANEM VE YORGUNLUK Konsensus toplant s na kat lan onkoloji hemflirelerinin klinik uygulamada anemi belirti ve bulgular n de erlendirme durumlar incelendi inde, hemflirelerin %46 s n n hastalar nda anemi de erlendirmesi yapmad, %18 inin de erlendirme s ras nda 0-4 puanlamay (WHO/NCI toksisite kriterleri) ve %36 s n n farkl bir de erlendirme arac kulland saptanm flt r. Aneminin fliddetinin tan mlanmas nda en s k kullan lan tan lama araçlar Dünya Sa l k Örgütü [World Health Organization (WHO)] ve Amerika Ulusal Kanser Enstitüsü [National Cancer Institute (NCI)] toksisite kriterleridir 7 (Tablo 2). NCI, normal hemoglobin de er aral n kad n hastalar için 12-16 g/dl, erkek hastalar için de 14-18 g/dl olarak tan mlamas na ra men, hemoglobin de erinin 10 g/dl alt na düflmesi hafif anemi olarak kabul edilmektedir. 7 Bunun yan s ra aneminin hastalar n yaflam kalitesine etkisini belirlemek için genellikle klinik araflt rmalarda kullan lan FACT-Anemia gibi çok boyutlu de erlendirme araçlar da mevcuttur. Tablo 2. Anemi toksisite s n fland rmas (hemoglobin düzeyleri g/dl) De erlendirme Parametresi fiiddeti NCI WHO 0 Yok Normal s n rlarda >11 1 Hafif 10 9.5-10 2 Orta 8-9.9 8-9.4 Grad 3 fiiddetli 6.5-7.9 6.5-7.9 4 Yaflam Tehdit Edici <6. 5 <6.5 NCI = Amerika Ulusal Kanser Enstitüsü, WHO = Dünya Sa l k Örgütü Cancer and Treatment Related Anemia, National Comprehensive Cancer Network (NCCN), Version 3, 2007. www.nccn.org Aneminin de erlendirilmesinde yayg n olarak kullan lan de erlendirme araçlar n n kullan m na iliflkin yeterlilik ve yetersizlikler aç kland ktan sonra, kat l mc lar n %95 i aneminin de erlendirmesinde WHO/NCI toksisite kriterlerinin kullanman n uygun oldu unu onaylarken %5 i kullan m n n uygun olmad n bildirmifllerdir. Kemoterapi tedavisine bafllamadan ve her tedavi küründen önce hastan n kan de erlerinin de erlendirilmesi tedaviyi uygulama karar nda önemlidir. Anemi aç s ndan hemoglobin de erinin 10 g/dl alt nda olmas NCI/WHO kriterlerine göre grad 1 toksisite olarak kabul edildi inden, hastan n genel durumuna, uygulanan tedavinin türüne/say s na ve kürüne dayanarak hemoglobin düzeyi yükseltilmeden genellikle kemoterapinin bafllanmamas önerilmektedir. Baz vakalarda anemi miyelosupresif tedaviden kaynaklan yorsa bir sonraki tedavinin geç uygulanmas karar al nabilir veya anemiye neden oldu u düflünülen ajan veya ajanlar n dozu azalt labilir veya kesilebilir. 2,7 Toplant s ras nda yap lan de erlendirme sonucunda kliniklerde tedaviyi bafllatmada engel hemoglobin de erinin kat l mc lar n %1 inin 12 gr/dl, %20 sinin 10 gr/dl, %75 inin 9.0 gr/dl oldu unu tan mlamas ile farkl l k gösterdi i ve kat l mc lar n %5 inin bu de erin kaç oldu unu bilmedi i belirlenmifltir. Ancak bu konuda yap lan tart flmalar sonucunda onkoloji kliniklerinde genel olarak tedaviyi bafllatmada engel hemoglobin de eri s n r n n 9.0 gr/dl oldu u saptanm flt r. Bu nedenle, toplant s ras nda NCI/WHO toksisite kriterlerine dayanarak 10.0 gr/dl olan hemoglobin de eri grad 1 toksisite olarak kabul edersek, tedaviye gelen hastan n 3

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M hemoglobin de eri 10.0 gr/dl alt nda ise tedaviye bafllanmadan tekrar hekime dan fl lmas n n ve bu do rultuda tedavinin uygulanmas n n uygun olaca karar al nm flt r. SEMPTOM YÖNET M Aneminin tedavi yaklafl m nda öncelikle aneminin altta yatan nedenin belirlenmesi gereklidir. Anemi tedavisinde uygulanan yaklafl mlar demir destek tedavisi, kan transfüzyonu ve eritropoezisi uyaran tedavilerdir. Konsensus toplant s nda yap lan de erlendirme sonucunda da ülkemizde aneminin türüne ve hemoglobin düzeyine ba l olarak yukar da yer alan üç yaklafl mdan birinin aneminin tedavisinde benimsendi i belirlenmifltir. Kat l mc lar n %6 s demir tedavisi ve %5 i eritropoezisi uyaran tedavilerin kullan ld n bildirirken, %89 gibi büyük bir ço unlu u eritrosit transfüzyonun s kl kla tercih edilen yaklafl m oldu unu ifade etmiflleridir. Demir Tedavisi Aneminin etkin olarak tedavi edilebilmesi için EPO tedavisiyle birlikte kombine olarak uygulanmas gereklidir. Ayr ca demir tedavisi hemoglobin düzeyini düzeltmek için gereksinim duyulan toplam EPO miktar n azaltabilir. Demir, a zdan veya intravenöz olarak verilmektedir. Serum ferritin düzeyi 100 ng/ml ve transferrin saturasyonu (TSAT) düzeyi %20 den düflükse bu demir eksikli inin göstergesidir ve oral destek bafllanmal d r. 2,7 Eritrosit Transfüzyonu Eritrosit transfüzyonu kanama sonras akut anemi geliflenlerde, demir tedavisine yan t vermeyen ve kronik anemi semptomlar olan vakalarda ve kemoterapi tedavisinin devam n sürdürülmesi için EPO tedavisinin kullan m na izin verecek yeterli zaman olmad durumlarda uygulanmaktad r. 2 Ülkemizde de özellikle kemoterapi tedavisi s ras nda hemoglobin düzeyinde h zl art fl olmas beklenmesi nedeniyle s k tercih edilen bu yaklafl mda kanla bulaflan hastal klar n riski yüksek oldu u unutulmamal d r. Bu nedenle verilecek eritrosit transfüzyonun kan bankalar ndan al nmas ve hastaya uygulanmadan serolojik taramas n n yap lmas, verilecek kanda herhangi bir partikül olup olmad, son kullanma tarihinin uygun olup olmad hemflire taraf ndan kontrol edilmesi ve takiben hastaya uygulanmas önemlidir. Eritropoezisi Uyaran Tedaviler Eritropoetik protein rekombinant insan eritropoetini (RHUEPO, epoetin alfa, epoetin beta) darbepoetin alfa tedavisi kanserli hastalarda kan transfüzyonuna alternatif tedavilerdir. Bu tedavilerin amac kanserli hastalarda hemoglobin düzeyini artt rmak, yaflam kalitesini iyilefltirmek ve eritrosit transfüzyonu gereksinimini azaltmakt r. 7,8 Hemoglobin düzeyi 10-11 g/dl ise, transfüzyon tedavisi ile birlikte ya da transfüzyon tedavisi olmadan eritropoetin tedavisinin düflünülmesi, hemoglobin de eri <10 g/dl ise kesin olarak eritropoetik tedavinin uygulanmas ve EPO tedavisinin haftada bir veya haftada üç kez 4

ANEM VE YORGUNLUK uygulanmas önerilmektedir. 9,10 EPO tedavisine hedef hemoglobin de erine (11-12 g/dl) ulafl l ncaya kadar devam edilmelidir. EPO tedavisinin etkinli i 4 hafta, darbepoetin alfa tedavisinin ise 6 hafta sonras nda de erlendirilmelidir. 8-12 hafta içinde hemoglobin de eri 1 g/dl artarsa doz ayarlamas yeniden yap lmal d r. 8-12 hafta içinde tedaviye yan t al nmazsa eritropoetik tedavi kesilmeli, transfüzyon tedavisi bafllanmal d r. Haftada bir uygulama flekli hastalar için daha uygundur ve klinik uygulamada s k olarak bu flekilde uygulanmaktad r. Darbepoetin alfa tedavisine haftada 2.25 mcg/kg bafllanmas, 6 hafta sonras nda hemoglobin de eri <1 g/dl ise dozun 4.5 mcg/kg ç kar lmas önerilmektedir. ki haftal k süre içinde hemoglobin de eri 1 g/dl fazla artarsa doz %25 oran nda azalt lmal d r. Hemoglobin de eri 12 g/dl geçtiyse tedavi durdurulmal d r. Çünkü hemoglobin de eri 12 g/dl üzerinde oldu unda mortalite riskinin artt bildirilmektedir. Bundan dolay, kansere ba l anemi tedavisinde transfüzyon ihtiyac n azaltmak ve hemoglobin konsantrasyonu yavafl olarak artt rmak için düflük doz EPO kullan lmas, 2 haftadan 6 haftaya kadar hemoglobin de erlerinin haftada iki kez kontrol edilmesi önerilmektedir. Eritropetik tedavi öncesinde ve tedavi s ras nda hipertansiyon, tromboz, saf k rm z hücre aplazisi gibi yan etkiler de erlendirilmelidir. Trombolitik komplikasyon riskini azaltmak için hemoglobin düzeyi 11-12 g/dl olarak hedeflenmelidir. EPO tedavisine bafllamadan önce hastalar n kan bas nçlar kontrol edilmeli ve tedavi gören hastalarda sürekli olarak izlenmelidir. 7 Littleewood ve arkadafllar (2001) taraf ndan yap lan randomize çift kör çal flmada 28 hafta boyunca haftada 3 kez 150 IU/kg epoetin alfa tedavisine devam eden ve kemoterapi tedavi alan 375 hastan n kan transfüzyonu olmadan hemoglobin de erlerinde 2 g/dl art fl oldu u, transfüzyon gereksinimlerinin azald belirlenmifltir. 11 Baflka bir çal flmada da kemoterapi tedavisi alan hastalarda epotein alfa tedavisinin transfüzyon ihtiyac n azaltt gösterilmifltir. 7 Vansteenkiste ve arkadafllar (2002) ise, kemoterapi gören akci er kanseri hastalarda (n=320) haftada 2.25 mcg/kg/ darbepoetin tedavisinin anemiyi azaltmada ve hastalar n yaflam kalitesini gelifltirmede yüksek oranda etkili oldu unu saptam fllard r. 12 Ross ve arkadafllar (2006) taraf ndan hem eritropoetin hem de darbepoetin kullan m n n incelendi i 40 çal flmada her iki ilac n klinik olarak transfüzyon gereksiniminde istatistiksel olarak anlaml farkl l k olmad belirlenmifltir. 13 Ancak bir çal flmada, darbepoetin kullananlarda daha fazla ölümlerin oldu u bildirilirken, ikinci bir plasebo kontrollü çal flmada eritropoetinle tedavi edilen hastalarda mortalite oran n n yüksek oldu u gösterilmifltir. ESAs nin yaflam süresi üzerinde avantaj ve dezavantajlar n gösteren meta analiz çal flmalar yoktur. Sa l k ekibi kemoterapi almayan anemik kanserli hastalarda ESAs kullan m n n yarar ve zararlar n göz önünde bulundurmal ve bu sorunlar hastalarla paylaflmal d r. 7 Onkoloji hemflireleri kemoterapik ilaçlar n uygulanmas ve hastalarda meydana gelen yan etkilerin yönetiminde destek sa lamaktan sorumludur. Hemflire hastan n beslenme durumunu, kan de erlerini, var olan kronik hastal klar n de erlendirmelidir. Bu de erlendirme anemi belirti ve bulgular n n erken belirlenmesini sa lamaktad r. Hemflire hastalarda meydana gelebilecek aneminin erken belirti ve bulgular konusunda hasta ve yak nlar na e itim vermelidir. Özellikle eritropoetik ajanlar n kullan m ve yan etkileri hakk nda bilgi vermelidir. 8 5

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M YORGUNLUK Yorgunluk aneminin semptomlar ndan biridir, fakat anemi yorgunlu un tek nedeni de ildir. Kemoterapi uygulanan kanserli hastalardaki yorgunluk prevalans n n %75-96, radyoterapi alan hastalar n %75-100, ileri evre kanseri olanlar n ise %33-89 oldu u bildirilmektedir. 14-16 Kanserli bireyler taraf ndan yorgunluk; performans gücünde azalma, enerji eksikli i, uyku hali, depresyon, konsantre olmada zorlanma, motivasyon eksikli i ve uykusuzluk fleklinde tan mlanmaktad r. 17-19 National Comprehensive Cancer Network (NCCN) un kansere ba l yorgunluk yönetimi panelinde, kansere ba l geliflen yo unlu un tan m ise en son flu flekilde yap lm flt r. Kansere ba l yorgunluk her zaman yap lan ifllevleri engelleyen kanser veya kanser tedavisi ile iliflkili olan yayg n, sürekli ve subjektif yorgunluk hissidir. Kansere ba l yorgunluk sa l kl bireylerde yeterli dinlenme ve uyku ile geçen yorgunluktan farkl d r ve bireylere daha fliddetli, daha fazla rahats zl k vermekte ve dinlenmekle geçmemektedir. Hatta kanser tedavisi bittikten sonra haftalarca veya aylarca sürebilmektedir. 20 Yorgun olma subjektif bir deneyimdir. Bu nedenle tan tamamen hastan n semptomu tan mlamas na veya yorgunluk hakk nda neler yaflad n söylemesine dayanmaktad r. 21,22 Yorgunluk kompleks ve çok yönlü, subjektif semptomdur. Yorgunluk geneldir, yayg nd r ancak her kanserli hasta taraf ndan farkl flekilde yaflanmaktad r. Tedaviye veya hastal a ba l çeflitli faktörler yorgunluk geliflimine katk da bulunabilse de kansere ba l yorgunlu un kesin nedeni hala bilinmemektedir. 23 Bu konuya iliflkin birçok literatür incelemesinde yorgunlu un nedenlerinin farkl flekillerde ele al nd görülmektedir. 15,24,25 NCCN nin en son yorgunluk klinik uygulama rehberinde yorgunlu a neden olan yedi faktör belirlenmifltir. Bu faktörler; a r, ruhsal sorunlar, uyku bozukluklar, anemi, beslenme, aktivite düzeyi ve di er efllik eden hastal klard r. Kanser d fl nda var olan enfeksiyon, kardiyak disfonksiyon, pulmoner disfonksiyon, renal disfonksiyon, hepatik disfonksiyon, nörolojik disfonksiyon, endokrin disfonksiyon (hipotrodizim, hipogonadizm, adrenal yetersizlik) gibi t bbi problemler ve rahats zl klar yorgunlu a neden olmaktad r. 21,22 DE ERLEND RME Yorgunluk, sadece tedaviye de il, tedavi d fl nda pek çok nedene ba l olabilir. Onkoloji hemfliresi tedavi öncesinden bafllayarak tedavi boyunca her kürde hastas nda yorgunlu un varl n de erlendirmeli ve nedenini göz önüne alarak sorunun yönetiminde etkili olabilecek giriflimleri planlamal ve uygulamal d r. 22 Yorgunluk hem kemoterapi hem de radyoterapi s ras nda kanser hastalar taraf ndan s kl kla bildirilen bir sorun olmas na ra men konsensus toplant s nda yap lan de erlendirme sonucunda onkoloji hemflirelerinin %87 sinin hastalar nda yorgunluk de erlendirmesi yapmad saptanm flt r. Hastalar nda yorgunluk de erlendirmesi yapanlar n da birbirinden farkl de erlendirme araçlar (%6 s n n 0-4 puanlamay, %5 inin görsel yorgunluk ölçe ini ve %2 sinin baflka bir de erlendirme arac n ) kulland klar saptanm flt r. Hastayla yap lan ilk görüflmede yorgunlu un flekli, bafllang c, süresi ve yo unlu u de erlendirilmelidir. Bu sorunu azaltan veya artt ran faktörler tan mlanmal d r. Hastan n 6

ANEM VE YORGUNLUK özgeçmiflinde var olan sa l k sorunlar, kulland ilaçlar, tedaviye ba l yan etkiler de erlendirilmelidir. Ayr ca uyku ve dinlenme paterni ve yorgunlu un günlük yaflam aktiviteleri üzerindeki etkisi incelenmelidir. Ayn zamanda beslenme durumu, ifltah ve kilo durumundaki de ifliklikler ve psikolojik faktörler de sorgulanmal d r. 17,22 Ayr ca yorgunlu un akut ya da kronik oldu unun belirlenmesi önemlidir. 26 Akut yorgunlu un nedeni genellikle tan mlanabilmektedir ve özel bir aktivite veya mekanizma ile iliflkilidir. Buna karfl n kronik yorgunluk daha sinsi bafllang ca, giderek artan (kümülatif) etkiye sahiptir ve özel nedensel mekanizmay belirlemek çok zordur. 27 Bunlar n yan nda kontrol alt na al nmas mümkün olan faktörlerden a r, ruhsal sorunlar, uyku sorunlar, anemi durumu, beslenme durumu, aktivite düzeyi ve kansere ba l olmayan di er hastal k durumlar n de erlendirmelidir. 21,22,27 Tedavi karar n n al nmas ile bafllayarak her tedaviden önce National Cancer Institute (NCI) toksisite s n fland rmas (Tablo 3) ya da görsel yorgunluk ölçe i (fiekil 2) kullan larak hastalar n yorgunluk düzeyi ve daha kapsaml de erlendirme yap lmas isteniyorsa Can ve arkadafllar taraf ndan Türkçe geçerlilik güvenirlilik çal flmas yap lm fl olan Piper Yorgunluk ölçe i kullan larak yorgunlu un GYA ya etkisi tan mlanmal (Form 1) ve yönetiminde etkili giriflimler konusunda hasta ve ailesi bilgilendirilmelidir. 28,29 Tablo 3. NCI yorgunluk de erlendirme ölçe i De erlendirme Parametresi Yorgunluk 0 Yok 1 Normal aktivitelerin de iflimine neden olmadan tedavi öncesine k yasla yorgunluk artm fl Grad 2 Orta ve baz aktiviteleri gerçeklefltirmeyi zorlaflt r r 3 fiiddetli ve baz aktiviteleri gerçeklefltirememekte 4 Yata a ba ml ve yetersiz Can G, Kanser Kemoterapi Rehberi, Amerikan Onkoloji Hemflireleri Derne i, Nobel T p Kitabevi, 2003. Yorgunluk de erlendirilmesinde yayg n olarak kullan lan de erlendirme araçlar ve gerekli olan di er parametreler aç kland ktan sonra, kat l mc lar n %31 i yorgunluk de erlendirmesinde NCI toksisite kriterlerinin ve %69 u görsel yorgunluk ölçe inin kullan m n n bizim toplumumuzda daha uygun olaca n bildirmifllerdir. 7

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M fiekil 2. Görsel yorgunluk ölçe i Yorgun De ilim 0 Bugün kendinizi nas l hissediyorsunuz? Hafif Derecede Yorgunum 1 Orta Derecede Yorgunum 2 Oldukça Yorgunum 3 Çok Fazla Yorgunum 4 Copyright 1999 Oncology Nursing Society Can G. Meme Kanserli Hastalarda Yorgunlu un Ve Bak m Gereksinimlerinin De erlendirilmesi, Yay nlanmam fl Doktora Tezi, Sa l k Bilimleri Enstitüsü, stanbul, 2001. SEMPTOM YÖNET M Yorgunluk yönetimi temel e itim ve dan flmanl kla bafllamaktad r. Literatürde yorgunlu un yönetiminde etkinli i bildirilmifl ve nedenine yönelik benimsenebilecek pek çok farmakolojik ve non-farmakolojik yaklafl m vard r. 21,30 Konsensus toplant s na kat lan onkoloji hemflirelerinin %3 ü yorgunlu un yönetiminde herhangi bir giriflimde bulunmad n ifade ederken, %76 ile büyük bir ço unlu u hasta ve ailesine bu konuda e itim verdi ini ve dan flmanl k yapt n, egzersiz yapmalar n önerdi ini, psiko-e itimsel yaklafl mlarda bulundu unu, beslenme ve uyku konusunda hastalar n bilgilendirdi ini, gerekli ise hekim istemi ile farmakolojik tedavi bafllatt n ve alternatif tedavi yaklafl mlar ndan yararland n bildirmifllerdir. Geriye kalan kat l mc lar n %15 i sadece hasta ve ailesine e itim verdi ini ve dan flmanl k yapt n, %1 i hastalar na egzersiz yapmas n önerdi ini, %2 si psiko-e itimsel yaklafl mlar önerdi ini, %3 ü hastay beslenme konusunda bilgilendirdi ini ve %1 i uyku düzenini sa lad n ifade etmifllerdir. Non-Farmakolojik Yaklafl mlar Yorgunluk yönetiminde kullan lan non-farmakolojik yaklafl mlar hasta ve aileye e itim ve dan flmanl k, egzersiz, psiko-e itimsel yaklafl mlar, uyku tedavisi ve beslenme tedavisidir. Hasta ve Aileye E itim ve Dan flmanl k 8 Tüm kanserli hasta ve yak nlar n n yorgunluk hakk nda e itilmesi önerilmektedir. Yorgunluk oluflmadan önce yorgunlu un biçimi ve süresi aç klanarak tüm hastalara; radyoterapi, kemoterapi veya bioterapi gibi tedavilere devam ettikleri zaman orta veya fliddetli düzeyde yorgunluk yaflayabilecekleri söylenmelidir. E er yorgunluk meydana gelirse bunun tedavinin bir sonucu oldu u, tedavinin etkin olmad veya hastal n ilerledi i anlam na gelmedi i konusunda aç klama yap lmal d r. Ayr ca hastalara yorgunluk ile bafl etmede yararl giriflimlerde aç klanmal d r. 22

ANEM VE YORGUNLUK Form 1. PIPER YORGUNLUK ÖLÇE Ne zamandan beri kendinizi yorgun hissediyorsunuz? (sadece birini iflaretleyiniz) 1) Dakika... 4) Hafta.. 2) Saat.... 5) Ay. 3) Gün... 6) Di er (lütfen aç klay n z).. fiu an hissetti iniz yorgunluk sizde ne derecede s k nt ya sebep oluyor? S k nt ya neden olmuyor Pek çok s k nt ya neden oluyor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 fiu an hissetti iniz yorgunluk okul veya ifl faaliyetlerini sürdürmenizi ne derecede engelliyor? Engellemez Çok engeller 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 fiu an hissetti iniz yorgunluk arkadafllar n z görmeyi veya iletiflim kurman z ne derecede engelliyor? Engellemez Çok engeller 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 fiu an hissetti iniz yorgunluk cinsel yaflam n z sürdürmeyi ne derecede engelliyor? Engellemez Çok engeller 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 fiu an hissetti iniz yorgunluk yapmay sevdi iniz faaliyetlere kat lman z ne derecede engelliyor? Engellemez Çok engeller 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 fiu an hissetti iniz yorgunlu un fliddetini veya derecesini nas l tan mlars n z? Hafif fiiddetli 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 fiu an yaflad n z yorgunlu un derecesini nas l tan mlars n z? Hofl Hofl de il 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kabul edilebilir Kabul edilemez 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Koruyucu Y prat c 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Olumlu Olumsuz 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Normal Anormal 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kendinizi nas l hissediyorsunuz? Güçlü Zay f 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kendinizi nas l hissediyorsunuz? Uyan k Uykulu 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 9

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M Kendinizi nas l hissediyorsunuz? Canl Cans z 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kendinizi nas l hissediyorsunuz? Dinlenmifl Yorgun 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kendinizi nas l hissediyorsunuz? Kuvvetli Kuvvetsiz 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kendinizi nas l hissediyorsunuz? Tahammül edilebilir Tahammül edilemez 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kendinizi nas l hissediyorsunuz? Rahat Gergin 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kendinizi nas l hissediyorsunuz? Mutlu Mutsuz 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kendinizi nas l hissediyorsunuz? Konsantre olabiliyorum Konsantre olam yorum 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kendinizi nas l hissediyorsunuz? Hat rlayabiliyorum Hat rlayam yorum 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kendinizi nas l hissediyorsunuz? yi düflünebiliyorum yi düflünemiyorum 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Yorgunlu unuza do rudan katk da bulunan veya sebep oldu una inand n z en önemli neden nedir? (nedeni tan mla) Yorgunlu unuzu azaltmak için buldu unuz en iyi fley Yorgunlu unuzu bize daha iyi aç klayacak baflka bir fley eklemek ister misiniz? fiu an baflka herhangi bir flikayetiniz var m? Hay r Evet. Lütfen aç klay n z Peki siz yorgunlu unuzu nas l tan mlars n z? Kullan m izni için: Yard. Doç. Dr. Gülbeyaz Can, stanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemflirelik Yüksekokulu, e-mail: gulbeyaz@istanbul.edu.tr 10

ANEM VE YORGUNLUK Enerjiyi koruma, aktivite yönetimi ve dikkati baflka yöne çekme gibi. Enerjiyi koruma, hastalar n gerekli olmayan aktivitelerini ertelemesini, enerjisinin yüksek oldu u zaman belirlemesini, enerjisinin yüksek oldu u zamanlarda aktivitelerine ve dinlenme periyotlar na gün içinde yer vermesini sa layan bir yaklafl md r. 32 Hastalar n günlük veya haftal k olarak günlük tutmas enerjisinin ne zaman pik yapt n anlamas n sa lamaktad r. Barsevick ve arkadafllar taraf ndan yap lan çal flmada (n=296) kanser tedavisi alan hastalarda enerjiyi koruma ve aktivite yönetimine yönelik giriflim uygulanan hastalar n anlaml olarak daha az yorgunluk yaflad bildirilmektedir. 33 Aktiviteyi Artt rma/egzersiz Kanserli hastalarda tedavi süresince toksik tedaviler ve aktivite düzeyinde azalma fiziksel performans n azalmas na neden olmaktad r. Bu nedenle hastalar günlük aktivitelerini yapmak için daha fazla güç ve daha fazla enerji harcamakta ve bu da hastalarda yorgunlu a neden olmaktad r. Egzersiz program na bafllayan her kanser hastas fiziksel terapi veya fiziksel tedavi ve rehabilitasyon ihtiyac n gösteren komorbidite ve komplikasyonlar yönünden izlenmelidir. Egzersiz program hastan n yafl, fiziksel aktivite düzeyi, kanser tipi ve evresi, kanser tedavi flekli göz önünde bulundurularak hastaya özgü olmal d r. Aktif olmayan veya yüksek düzeyde yorgunluk belirten kifliler için egzersiz programlar en düflük yo unluk düzeyinde ve süresinde bafllat lmal, yavafl olarak artt r lmal ve hastan n durumunda de ifliklik görüldü ünde modifiye edilmelidir. Hastada kemik metastaz, nötropeni, trombositopeni, atefl veya di er komplikasyonlar oldu u zaman egzersiz çok dikkatli planlanmal ve izlenmelidir. 22,30 Egzersizin yorgunluk yönetiminde etkinli inin incelendi i yedi çal flma bulunmaktad r. 31 Bu çal flmalarda egzersizin kanser tedavisi s ras nda ve sonras nda yorgunlu u azaltmada etkin olabilece i bildirilmektedir. Sonuç olarak ONS meme kanserli, solid tümörlü ve hematopoetik kök hücre nakli olan hastalarda kanser tedavisi ve sonras ndaki yorgunluk tedavisinde egzersizin yararl oldu unu desteklemektedir. Araflt rmalardan genel olarak elde edilen sonuçlar her hafta birkaç kez yap lan egzersizin kanserli hastalarda tedavi s ras nda ve sonras nda yorgunlu u azaltt n göstermektedir. Egzersizin güvenilirli inin sistematik olarak de erlendirilece i farkl onkoloji hastalar na egzersiz yo unluk, s kl k, süre ve tipinin belirlendi i çal flmalar n yap lmas önerilmektedir. 22,30,31 Psikolojik E itim Yaklafl mlar Birçok yeterli, güçlü, randomize kontrollü çal flma, e itimsel giriflimlerin hastalar n yorgunlukla pozitif olarak bafl etmelerini sa lad n göstermektedir. Randomize kontrollü bir çal flmada onkoloji hemflireleri taraf ndan yap lan e itim, dan flmanl k, destek, koordinasyon ve etkin iletiflimin kanser tan s konulmufl olan hastalarda a r, yorgunluk ve toplam semptom yükünü azaltt belirlenmifltir. 34 Baflka bir randomize kontrollü çal flmada sonuçlar istatistiksel olarak anlaml olmamas na karfl n, radyoterapi tedavisi süresince ne yaflayacaklar konusunda objektif bilgi verilen hastalar n kontrol grubundaki hastalara göre daha az yorgunluk yaflamaya e ilimli olduklar belirlenmifltir. 35 Baflka çal flmalarda yorgunluk tedavisi için bireysel ve grup 11

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M psikoterapileri uygulanm flt r. Yorgunlu a yönelik uygulanan fiziksel egzersiz, gevfleme teknikleri, sanat terapisi, akran gruplarla birlikte olma, kanser ve kanserin psiko-sosyal etkileri ve bafl etme stratejileri hakk nda bilgi verme gibi destek bak m giriflimlerinden sonra hastalar n yorgunluk durumlar nda istatistiksel olarak iyileflme oldu u, ancak bu iyileflmenin 3-6 ayl k izlemde devam etmedi i belirlenmifltir. 36-39 Uyku Tedavisi Kanserli hastalar uyku biçiminde önemli bozukluklar n oldu unu bildirmektedirler. Hem insomnia hem de hipersomnia yayg n olan uyku sorunlar d r. 22 Uyku kalitesini optimize etmek için yap lan befl çal flma, biliflsel davran flsal giriflimlerin yorgunlu u iyilefltirdi ini desteklemektedir. Bu giriflimler aras nda gevfleme teknikleri, uykuyu iyilefltirme stratejileri (uzun süreli ve ö leden sonra flekerleme yapmaktan sak nma, gerçek uyku saatini belirlemek), davran fl de iflikli i (uyku saati geldi inde yata a gitme, yatak odas n sadece uyku ve cinsel aktivite için kullanma, ayn saatte yatma ve kalkma, kafein kullan m ndan sak nma ve gece uyar c aktivitelerden sak nma), biliflsel duygusal canl l azaltma stratejileri (yata a gitmeden önce en az ndan 1 saat gevfleme egzersizi yapma) say labilir. Araflt rma sonuçlar bu giriflimlerin bireysel ve grup olarak uygulanabilece ini desteklemektedir. Sonuçlar insomnia için biliflsel-davran flsal giriflimlerin kemoterapi süresince ve sonras nda yorgunlu un stabil olmas n sa lad n, giriflim uygulanmayan hastalarda ise yorgunlu un artt n göstermektedir. 40-44 Beslenme Tedavisi ve Konsültasyonu Kanserli hastalar n ço unda beslenme durumunda de ifliklikler meydana gelmektedir. Çünkü kanser ve kanser tedavisi besin al m n s n rlayabilir; beslenme konsültasyonu anoreksiya, diyare, bulant ve kusman n neden oldu u beslenme yetersizliklerinin tedavisinde yard mc olabilmektedir. Yeterli hidrasyon ve elektrolit dengesi yorgunlu un önlenmesi ve tedavi edilmesinde gereklidir. 22 Kanserli hastalar beslenmede zorluk yafl yorsa, bulant ve kusma, insomnia veya uzun süreli hareketsizlik varsa, bu durumlar tedavi edilmelidir. Çünkü bu durumlar yorgunlu a neden olabilmekte ve hatta enerji kaynaklar ve enerji tüketimi aras nda direkt olarak dengesizli e neden olabilmektedir. 30 Beslenme tedavisine yönelik üç çal flma yap lm flt r. lk çal flma olan Omega 3 ya asit deste inin incelendi i plesebo kontrollü randomize çal flmada hastalar n daha az yorgunluk yaflamaya e ilimli olduklar, bununla birlikte bu tedavinin iyi tolere edilemedi i belirlenmifltir. Kombine medroyprogesteron, celecoib ve enteral beslenme deste inin incelendi i baflka bir çal flmada tedavi öncesi ve sonras nda yaflanan yorgunluk düzeylerinde anlaml olarak farkl l k oldu u, ancak çal flma grubunun küçük olmas ve kontrol gruplu çal flma olmamas nedeniyle bu sonuçlar n s n rl oldu u bildirilmektedir. Hastaneden taburcu olduktan sonra soya protein deste i ve beslenme dan flmanl n n etkili inin incelendi i baflka bir çal flmada ise giriflim uygulanan hastalar n kontrol grubundaki daha göre daha fazla protein tüketti i, daha fazla kilo ald klar ancak her iki grupta yorgunluk puanlar n n benzer oldu u belirlenmifltir. 31 12

ANEM VE YORGUNLUK Farmakolojik Yaklafl mlar Kansere ba l yorgunlu un farmakolojik tedavisinde eritropoetin, paroetine, methylphenidate, donepezil, modafinil ve bupropion gibi farkl ilaçlar n etkili i incelenmifltir ve yap lan araflt rma sonuçlar bu ilaçlar n hastalar n yorgunluk düzeyinde iyileflme sa lad n göstermifltir. 31 Farmakolojik tedavide kemoterapiye ba l anemi tedavisinde eritropoetin kullan lmaktad r. Dört sistematik incelemeden elde edilen veriler anemi tedavisi için rekombinant human eritropoetin tedavisi alan hastalar n daha güçlü olduklar ve yorgunluklar n n azald n göstermektedir. Anemi fliddetli oldu u zaman eritropoetin tedavisinin yorgunlu u iyilefltirdi ini gösteren kan tlar çok s n rl d r. Hem eritropoetin hem de darbepoetin iyi tolere edilmesine karfl n bu ajanlar n özellikle yorgunluk tedavisinde kullan laca zaman artm fl trombolitik risk, hipertansiyon, k rm z hücre aplazisi ve eritropoetinin belli hastal k alanlar nda tümör büyümesine neden oldu u bilgisi gibi durumlar göz önünde bulundurulmal d r. 32 Hastaya depresyon tan s kondu ise antidepresan ilaçlar kullan lmaktad r ve insomnia problemi oldu u zaman ise hipnotik kullan m yararl olabilmektedir. 22 Kanser tedavisi s ras nda ve sonras nda yorgunlu u azaltmada birçok farmakolojik ajan n etkilili i incelenmifltir. Paroetinenin etkilili inin incelendi i dört çal flmadan ikisinde (genifl, çok merkezli, randomize, çift kör plesebo kontrollü çal flmalar) a z yoluyla günlük al nan 20 mg paroetinenin yorgunluk üzerinde etkili olmad, depresyon ve ruhsal durumda iyilik sa lad belirlenmifltir. 45,46 ki küçük çal flmada ise s cak basmas olan ve interferon kullanan kad n hastalarda yorgunluk tedavisinde paroetinenin yaral oldu u bildirilmektedir. 47,48 Methylphenidatenin yorgunlu u azaltmada etkisi dört çal flmada incelenmifltir. Bu çal flmalar n tümünde methylphenidate tedavisinin yorgunlu u azaltt bildirilmektedir. Bununla birlikte bir çal flmada hastalar n yar s ndan ço unun insomnia, ajitasyon, kusma ve bulant ve a z kurulu u gibi ayn etkiler yaflad bildirilmektedir. 49-52 Günlük 5 mg donepezil kullan m n n de erlendirildi i bir çal flmada (n=27) tedaviden sonraki 7 gün içinde yorgunlu un anlaml olarak iyileflti i bildirilmektedir. 27 hastadan 7 si diyare nedeniyle tedaviye devam etmemifltir. Büyük örneklemde donepezilin yorgunlu u azaltmada etkilili inin ve toksisitesinin de erlendirildi i randomize kontrollü çal flmalar n yap lmas önerilmektedir. 32 Günde bir veya iki kez 100 mg modafinil kullan m n n incelendi i vaka kontrollü çal flmada, gün içinde hastalar n uyan k kalmas n ve uyuma ve uyanma siklüsünü düzenledi i belirlenmifltir. Modafinil kullan m na yönelik herhangi bir yan etki bildirilmemifltir. 53 Modafinil kullan m uzmanlar taraf ndan da desteklenmektedir. 54 Günde 100-150 mg bupropion kullanan hastalar n tedavi bafllad ktan sonraki 2-4 hafta içinde yorgunluk durumlar n n iyileflti i bildirilmektedir. 55 Alternatif Tamamlay c T p Yoga, masaj, gevfleme teknikleri, stres azaltma giriflimleri, akupunktur, duygular n yazarak ifade etme, ayak refleksolojisinin etkileri, küçük örneklem gruplar nda pilot çal flmalar fleklinde de erlendirilmifltir ve bu yöntemlerin kanserli hastalar n yorgunlu unu gidermede ön kan tlar elde edilmifltir. Bu çal flmalar n küçük örneklem grubu içermesi, open-label veya kontrol gruplu çal flmalar fleklinde planlanmamas nedeniyle yeterlilikleri hakk ndaki sonuçlar n güvenilir olarak 13

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M kabul etmek zordur. Bu s n rl l klara ra men, çal flmalar tamamlay c tedavilerin yorgunlu un yönetiminde potansiyel olarak kullan labilece ini desteklemektedir. 32 Toplant s ras nda yorgunlu un yönetiminde kullan labilecek giriflimler aç klan p ülkemizin klinik koflullar do rultusunda uygulanabilirli i tart fl ld ktan sonra kat l mc lar n: %85 i hasta ve ailesine bu konuda e itim verilmesi ve dan flmanl k yap lmas, egzersiz önerilmesi, psiko-e itimsel yaklafl mlardan yararlan lmas, beslenme ve uyku konusunda hastalar n bilgilendirilmesi, gerekli ise hekim istemi ile farmakolojik tedavinin bafllanmas ve etkinli i gösterilmifl alternatif tedavi yaklafl mlar ndan yararlan lmas, %6 s hasta ve ailesine e itim verilmesi ve dan flmanl k yap lmas, %4 ü psiko-e itimsel yaklafl mlar n önerilmesi, %2 si beslenmenin düzeltilmesi, %2 si alternatif t p yaklafl mlar n n önerilmesi ve %1 i hastaya düzenli egzersiz önerilmesinin yorgunlu un yönetiminde benimsenmesi gereken yaklafl mlar oldu una karar vermifltir. 14

ANEM VE YORGUNLUK ANEM VE YORGUNLUK KONSENSUS KARARI Konsensus sonucunda kanser hastas nda oluflan anemi ve yorgunlu un yönetiminde afla daki yollar n izlenmesi karar na var lm flt r. Anemi ve Yorgunlu u De erlendirmede: Aneminin de erlendirilmesinde NCI/WHO toksisite kriterlerinin kullan lmas na, Yorgunlu un de erlendirilmesinde NCI toksisite kriterlerinin ve görsel yorgunluk ölçe inin kullan lmas na, Hemoglobin de eri 10.0 g/dl alt nda olan hastalarda tedaviye bafllanmamas ve hekime dan fl larak ikinci onay n n al nmas na karar verilmifltir. Anemi/Yorgunluk Geliflme Riski Olan Hastalarda: Tedavi öncesinde anemi/yorgunluk hakk nda hasta ve ailesinin bilgilendirilmesine karar verilmifltir. Tedaviye ba l yorgunlu un hastal n ilerledi inin göstergesi olmad vurgulanmal, Hastaya günlük yorgunluk de erlendirmesi yapmas ve kay t etmesi önerilmeli, Enerji tasarrufu için kullanabilece i önlemler aç klanmal : öncelikler ve aktivite düzeyi belirlenmeli, verilebilecek görevlerin baflkalar taraf ndan yap lmas istenmeli, gün içinde yap lmas planlanan aktivitelerin enerji düzeyinin yüksek oldu u zaman dilimlerinde yap lmas ve gereksiz aktivitelerin k s tlanmas, gece uykusunu etkilemeyecek flekerlemeler yap lmas ve günlük aktivitelerin planlanmas önerilmeli, Meflguliyet aktivitelerine (oyun oynama, müzik dinleme, okuma gibi) kat l m teflvik edilmesine karar verilmifltir. Anemi/Yorgunluk Geliflen Hastalarda: Non-farmakolojik yaklafl mlar Aktivitenin artt r lmas na [egzersiz program planlanmal, gerekti inde fizik tedaviye yönlendirilmeli (kemik metastaz, nötropeni, trombositopeni ve anemi dikkate al nmal )], Psikososyal giriflimlerin planlanmas na [stres yönetim teknikleri, gevfleme egzersizleri ö retilmeli, destek gruplara kat l m sa lanmal ], Dikkat-yenileyici terapilerin önerilmesine [örn. do a], Beslenme uzman na yönlendirilmesine, Uyku terapisi önerilmesine, Aile içi iletifliminin desteklenmesine karar verilmifltir. 15