Onkoloji Hemflireli inde Kan ta Dayal Semptom Yönetimi KONSENSUS 07

Onkoloji Hemflireli inde Kan ta Dayal Semptom Yönetimi KONSENSUS 07 2008 3P Pharma Publication Planning ISBN: 978-9944-318-42-6 Editörler: Yard. Doç. Dr. Gülbeyaz Can stanbul Üniversitesi, Florence Nightingale Hemflirelik Yüksekokulu ç Hastal klar Hemflireli i Anabilim Dal Ö retim Üyesi Prof. Dr. Nuray Enç stanbul Üniversitesi, Florence Nightingale Hemflirelik Yüksekokulu ç Hastal klar Hemflireli i Anabilim Dal Ö retim Üyesi MSc Semra Akkaya stanbul Üniversitesi, Onkoloji Enstitüsü Redaksiyon: Hande Ölçero lu Grafik tasar m: Ümit Yan lmaz Grafik uygulama: Bar fl Oylum Bu kitab n Türkiye'de yay n haklar 3P Pharma Publication Planning, Mavi letiflim Dan flmanl k Tic. A.fi.'ye aittir. 5848 ve 2936 say l Fikir ve Sanat Eserleri yasas gere i bu kitap herhangi bir bölümü, içinde yer alan herhangi bir resim, yaz veya grafik Mavi letiflim Dan flmanl k Tic. A.fi. izni olmadan bas lamaz, ço alt lamaz, mikrofilme çekilemez, dolayl dahi olsa kullan lamaz, teksir, fotokopi veya baflka bir teknikle ço alt lamaz, bilgisayarda ve/veya dizgi makinelerinde ifllenebilecek bir ortamda aktar lamaz. www.pharmapublication.com Adres: Meriç Cad. Kamelya Çarfl No: 21 Ataflehir-Kad köy / STANBUL Tel: 0216 456 30 60 / Faks: 0216 456 39 95 e-posta: info@pharmapublication.com 3P Pharma Publication Planning, Mavi letiflim Dan flmanl k A.fi. nin medikal yay nc l k servisidir. Novartis Onkoloji nin karfl l ks z e itim katk s yla haz rlanm flt r. Sat lamaz.

ÖNSÖZ Ülkemizde, antineoplastik tedaviye ba l oluflan yan etkilerin yönetiminde etkili hemflirelik yaklafl mlar n oluflturmak amac ile onkoloji hemflireli inde ilk konsensus toplant s Kas m 2007 tarihinde stanbul da gerçeklefltirilmifltir. Toplant s ras nda literatür do rultusunda antineoplastik tedaviye ba l oluflan yan etkilerin yönetiminde etkinli i gösterilmifl yaklafl mlar k sa konuflmalar ile aç kland ktan sonra konu grup içinde tart flmaya aç lm flt r ve literatür sonuçlar na ve ülkenin koflullar na dayanarak semptom yönetiminde benimsenmesi gereken yaklafl mlara oylama sistemi ile grup içinde karar verilmifltir. Gelen öneriler do rultusunda gerekli de erlendirmeler yap larak Onkoloji Hemflireli inde Semptom Yönetimi Konsensus Karar Kitab oluflturulmufltur. ki y lda bir tekrarlanmas na karar verilen konsensus toplant lar nda hedef, onkoloji hemflireli i uygulamalar nda rehber olacak yaklafl mlar oluflturmakt r. Koordinatörler i

ii

Ç NDEK LER Konsensus Raporu...i Anemi ve Yorgunluk...1 Trombositopeni...21 Nötropeni...29 Bulant ve Kusma...41 Tat ve Koku De ifliklikleri...63 fltahs zl k ve Anoreksi...69 Mukozit...81 Diyare...99 Konstipasyon...107 Ekstravazasyon...117 Alopesi...133 El-Ayak Sendromu (Palmar-Plantar Eritrodisestezi)...143 T rnak De ifliklikleri...151 Nörotoksisite...157 Pulmoner Toksisite...171 Hemorajik Sistit...179 S cak Basmas...185 Cinsellik...199 Anksiyete...209 Depresyon...221 Ek 1. Antineoplastik Ajanlarla liflkili Toksisiteler...235 Ek 2. Onkoloji - Günlük Bak m Çizelgesi...238 Ek 3. Onkoloji Hasta Takip Formu...239 Ek 4. Hemflire Takip Formu...249 Ek 5. Hemflire Tedavi Takip Formu...251 Ek 6. Ekstravazasyon Takip Formu...253 iii

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M Ek 7. Kemoterapi / Biyoterapi Protokolünün Uygulama Öncesi Kontrol ve Haz rl...254 Ek 8. Amerikan Ulusal Kanser Enstitüsü Toksisite Kriterleri...255 Ek 9. Amerikan Ulusal Kanser Enstitüsü Toksisite Kriterleri De erlendirme Çizelgesi...258 Ek 10. Nightingale Semptom De erlendirme Ölçe i...260 Bifosfonatlar...263 Dizin...267 iv

KONSENSUS KOORD NATÖRLER Yard. Doç. Dr. Gülbeyaz Can - Prof. Dr. Nuray Enç - MSc Semra Akkaya KONUfiMACI ve PANEL BAfiKANLARI Ankara Ankara Numune Hastanesi Nurseven Karaman Baflkent Üniversitesi Sa l k Bilimleri Fakültesi Yard. Doç. Dr. Sultan Kav Gazi Üniversitesi T p Fakültesi Gülten Özden Gazi Üniversitesi Hemflirelik Yüksekokulu Yard. Doç. Dr. Sevinç Kutlutürkan Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi Dr. Mine Bulufl MSc Fatma Gündo du Antalya Antalya Sa l k Yüksekokulu Dr. Hatice Balc Yang n stanbul Ac badem Hastanesi Ayflin Kay fl Adnan Ayd ner Özel Dal Merkezi Duygu Dikb y k Asl Kaya stanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemflirelik Yüksekokulu Prof. Dr. Türkinaz Aflt Prof. Dr. Nezihe K z lkaya Beji MSc Nihal Bostanc Prof. Dr. Sevim Buzlu Yard. Doç. Dr. Gülbeyaz Can Yard. Doç. Dr. kbal Çavdar Prof. Dr. Nuray Enç Yard. Doç. Dr. Hülya Kaya Yard. Doç. Dr. Nurten Kaya Yard. Doç. Dr. Ümran Oskay v

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M Yard. Doç. Dr. Ayfer Özbafl Prof. Dr. Gülsün Taflocak stanbul Üniversitesi stanbul T p Fakültesi Yard. Doç. Dr. Yasemin Kutlu Y ld r m stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T p Fakültesi Derya Kaya stanbul Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü MSc Semra Akkaya Prof. Dr. Adnan Ayd ner Doç. Dr. Yeflim Eralp Fatma Karc a Doç. Dr. Esra Kaytan Prof. Dr. P nar Saip Doç. Dr. Burak fiakar Prof. Dr. Erkan Topuz Koç Üniversitesi Hemflirelik Yüksekokulu Yard. Doç. Dr. Perihan Güner Marmara Üniversitesi T p Fakültesi Vildan Erdem Algil zmir Dokuz Eylül Üniversitesi Hemflirelik Yüksekokulu Yard. Doç. Dr. Sevcan Atay Prof. Dr. Leman Birol Yard. Doç. Dr. Ayfer Elçigil Ege Üniversitesi Hemflirelik Yüksekokulu Prof. Dr. Çiçek Fad lo lu Prof. Dr. Ayfer Karadakovan Dr. Öznur Usta Yeflilbalkan Dr. Yasemin Kuzeyli Y ld r m Ege Üniversitesi zmir Atatürk Sa l k Yüksekokulu Doç. Dr. Fisun fienuzun Ege Üniversitesi T p Fakültesi Dr. Medine Çal flkan Mersin Mersin Üniversitesi Sa l k Yüksekokulu Yard. Doç. Dr. Sabire Yurtsever vi

ÜYELER. Özgül Bekir Adana Çukurova Üniversitesi T p Fakültesi Yeliz Ar c Bilge Atabay Havva Çay Sevgi Demet Meryem Genç Selma Kaçar Sevil Köro lu Emine Öztafl Remziye Yonat Dürdane Yönder S.B. Çukurova Devlet Hastanesi Zerrin Eflli Ayfer Sar o lan Onkomed Onkoloji Merkezi Ebru Karatafl Ankara Ankara Atatürk E itim ve Araflt rma Hastanesi Filiz Altunay fiaziye Tuncer Ankara Numune Hastanesi Havva Aydemir Meral Bakar Cahide Beyit Ayfer Bora Gülizar Durukan fiafak Erol Gönül Fidan Sema nceler Ankara Onkoloji Hastanesi Tekgül Aksu Nergis Filiz Emine Karadeniz Pervin Yaz c Gülgün Yücel Ankara Üniversitesi T p Fakültesi Gülcan Ayhan Gülhan Ayhan Aysel Enaboifo Besime Eriflir Ufuk Memio lu Sultan Özda Handan Yaz c Baflkent Üniversitesi T p Fakültesi Banu Çelik Demetevler Onkoloji Hastanesi Ayfle fiirinocak GATA - Ankara Miray Aksu Havva Çal c o lu fiahinde K rca lkay Koyuncu Gazi Üniversitesi T p Fakültesi Habibe Aycan Gümüfl Çakal Yasemin Dölek Hatice Pakfli Nurten Say n Özlem Yurtal Hacettepe Üniversitesi T p Fakültesi Özlem Aksoy Neslihan Eker Fikriye Karakaya Yeter K rflal Suna Say l r Zarife Teksalkan Zübeyde Y ld z Onkoloji Hemflireleri Derne i Kadriye Sanc S.B. D flkap E itim ve Araflt rma Hastanesi Gülsüm de Filiz Sar kaya Kazanc Özlem Özatefl S.B. Türkiye Yüksek htisas E itim ve Araflt rma Hastanesi Sevinç Eser Antalya Akdeniz Üniversitesi T p Fakültesi Arzu Duru Aysel Tekeli Zeliye Topçu Ayd n Adnan Menderes Üniversitesi Ayd n Sa l k Yüksekokulu Yard. Doç. Dr. Zeynep Günefl Yard. Doç. Dr. Sakine Memifl Bursa Ali Osman Sönmez Onkoloji Hastanesi Ayfle Demirci Atafl Hafize K l ç Sevgi K rg z Aynur Özçiçek Samime Saroz Ayfle Gül So anc Emine fiensöz Bursa Medical Park Hospital Sevil Konuk Denizli Denizli Devlet Hastanesi Hafize Arslan Aysun Erim Yasemin Güngör Ayfle Kaba Melek Karakufl Serap Mumcular Süheyla Tara Pamukkale Üniversitesi T p Fakültesi Aysun Güler Gamze Özk l ç Diyarbak r Dicle Üniversitesi T p Fakültesi Birgül Ayd n Fatma Nalan nan Nalan nan vii

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M Edirne Trakya Üniversitesi T p Fakültesi Ümmü Aksu Nihal Çelikbilek Müzeyyen Çetintafl Derya Güven Özgül Karayel Elaz F rat Üniversitesi T p Fakültesi Özlem Do an Sultan Taze Eskiflehir Osmangazi Üniversitesi T p Fakültesi Güldane Akyol Nuran Eflkin Gaziantep Gaziantep Üniversitesi T p Fakültesi Nilgün Eyikoçak Y ld z Karani stanbul Ac badem Hastanesi Hanife Arabul Gül Çak rtafl Hülya Özdemir Elif Savafl Adnan Ayd ner Özel Dal Merkezi Kader Özcanl Zübeyde Taktak GATA - stanbul Mine Bahar Sahinde K rca Emrah Öner Haseki E itim Araflt rma Hastanesi Feride Tunca Haydarpafla Numune Hastanesi Müslüme Baflaran Nurflen Yüksel stanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemflirelik Yüksekokulu Yard. Doç. Dr. Ergül Arslan MSc. Tuluha Ayo lu MSc Özgül Erol Meltem Gürcan MSc. Sema Koçafll MSc. fierife Kurflun Sevda Mercan MSc. Meral Ucuzal MSc. Gülay Altun U rafl MSc. Serpil Yüksel stanbul Üniversitesi stanbul T p Fakültesi Zehra Demirba Özlem Dinçköklü Ayten Güllü Berrin Ortaç Elmas Sertçelik Soyhan Yi it stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T p Fakültesi Nimet Atefl Zeyno Bayram Fidan Emiro lu Nesrin Hanc lar Sevgi Kahyao lu Aysun Kelefl Mehtap Efe K rker Fatma Müjdeci Altun Özbay Özalp Güllü fiahin Makbule Terzi Esra Ürün stanbul Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü Mediha Aktafl Nefize Aslan Nurcihan Büker Aygün Dalan Sümmeye Erdo an Emel Güme Selma Kapt Ayla Karap nar Nurflen Köken Kerime Kula Bahtigüler Tekfiliz Nuray Tombul Fatma Tuna ncihan Tuna Seher Ünal Rabiye Yayla Marmara Üniversitesi Hemflirelik Yüksekokulu Ükke Karabacak Marmara Üniversitesi T p Fakültesi Safiye Akyasan Fatma Atasever fiaziye Dündar Eylem To luk Nevin Yurt S.B. Kartal E itim ve Araflt rma Hastanesi Aysel Anuk Gülnaz Çakal Mucize Sar han Ayfle Türker S.B. Paflabahçe E itim ve Araflt rma Hastanesi Hatice Akçakaya Saadet Akkan Ekfli S.B. fiiflli Etfal E itim ve Araflt rma Hastanesi Fatma Aktürk Süreyya Ayd nl Atiye Do an Hatice Er Nedime K l ç Zübeyde Portakal VKV Amerikan Hastanesi Dr. Özlem Yaz c Korkmaz Ünal Önsüz Emine Öram zmir Dokuz Eylül Üniversitesi T p Fakültesi Nebahat Konur Belgin Seyrenkaya Dr. Suat Seren Gö üs Hastal klar E itim ve Araflt rma Hastanesi K ymet Özer viii

ÜYELER Ege Üniversitesi T p Fakültesi Nuran Alan Ayfer Aydemir Oya Bildik Fatma Çimen Tülin Dadacan Figan Gülersoy Yasemin Güzel Dilek Kaymak Özgül Yavafl zmir Atatürk E itim ve Araflt rma Hastanesi Münire Karya d Selda Köklü S.B. zmir E itim ve Araflt rma Hastanesi Canan nal Gül Safkalp Evin Timur Hasne Yetifl S.B. Tepecik E itim ve Araflt rma Hastanesi Necibe Becit Canan Bolçay Emine Devecio lu Hacer Er Serap Eryi it SSYB Dr. Behçet Uz Çocuk Hastanesi Nimet Gemalmaz Mehtap Özsoy Malatya nönü Üniversitesi T p Fakültesi Neslihan Bitmez Buket Kelefl Manisa Celal Bayar Sa l k Yüksekokulu Doç. Dr. Gülten Karadeniz Samsun Samsun Devlet Hastanesi Selfet Keleflo lu Elmas Kizir Fadime Koçak Nurcan Y lmaz Sivas Cumhuriyet Üniversitesi T p Fakültesi Filiz Tekyaflar Trabzon Karadeniz Teknik Üniversitesi T p Fakültesi Zehra Ay Fatma Kayc Havva Uzuner Zonguldak Zonguldak Karaelmas Üniversitesi Uygulama ve Araflt rma Hastanesi Ayten Tafltan Kayseri Erciyes Üniversitesi Hemflirelik Yüksekokulu MSc Nihal Gülsüm Güleser Erciyes Üniversitesi T p Fakültesi Azize Murat Çi dem Vatansever Çi dem Özkarakaya Vatansever Konya Selçuk Üniversitesi T p Fakültesi Behiye flbeceren Gülay Öz Makbule Solak Rahmet Tetik i

KONSENSUS RAPORU stanbul Üniversitesi Hemflirelik Yüksekokulu ç Hastal klar Hemflireli i Anabilim Dal ve stanbul Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü iflbirli i ile sistemik tedavi (kemoterapi, hormonal tedavi ve biyoterapi) alan kanser hastalar nda daha iyi bak m sa lamak amac ile Onkoloji Hemflireli inde Sistemik Tedavi Yaklafl mlar nda Semptom Yönetimi Konsensusu konulu ilk konsensus toplant s 22-23 Kas m 2007 tarihleri aras nda stanbul da gerçeklefltirildi. Tablo 1. Konsensus toplant s na kat lan hemflirelerin yaflad bölge ve flehre göre da l m (n=255) Kat ld Bölge Marmara Ege Akdeniz ç Anadolu Karadeniz Do u Anadolu Güneydo u Anadolu Yaflad fiehir Adana Ankara Antalya Ayd n Bursa Denizli Diyarbak r Edirne Elaz Eskiflehir Gaziantep stanbul zmir Kayseri Konya Malatya Manisa Samsun Sivas Trabzon Zonguldak n 112 44 18 63 8 4 5 13 52 4 2 8 9 3 5 2 2 2 98 34 4 4 2 1 4 1 3 1 % 43,9 17,3 7,1 24,7 3,1 1,6 2,0 5,1 20,4 1,6 0,8 3,1 3,5 1,2 2,0 0,8 0,8 0,8 38,4 13,3 1,6 1,6 0,8 0,4 1,6 0,4 1,2 0,4 i

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M Bu toplant ya ülke çap ndan tüm Onkoloji Merkezleri ve Onkoloji Ünitelerinde hastan n sistemik tedavisini uygulayan ve Hemflirelik Yüksekokullar ndan bu konuda uzmanlaflan 300 klinisyen ve akademisyen (her kurumdan kurumu temsilen en az 2 kifli) hemflire davet edildi. Ayr ca panel baflkan olarak toplant ya stanbul Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü nden onkoloji alan nda uzman 8 hekim davet edildi. Toplant ya 255 hemflire ve 7 hekim kat ld (Tablo 1). Kat l m say s en fazla onkoloji kliniklerin yo un oldu u Marmara, ç Anadolu ve Akdeniz bölgelerinden oldu. Tablo 2. Konsensus toplant s na kat lan hemflirelerin özelliklerine göre da l m (n=255) Yafl 20-25 26-30 31-35 36-40 41-45 46-50 51 ve üzerinde Bilinmiyor Branfl Akademisyen Hemflire Klinisyen Hemflire Medikal Onkoloji Radyasyon Onkolojisi Pediyatrik Onkoloji Çal flt kurum Üniversite Hastanesi Devlet Hastanesi Özel Hastane Özel muayenehane Hemflirelik Yüksekokulu Bilinmiyor Çal flma y l 0-1 2-5 6-10 11-15 16-20 21 ve üzerinde Bilinmiyor Onkolojide çal flma y l 0-1 2-5 6-10 11-15 16-20 21 ve üzerinde Onkolojide çal flm yorum Bilinmiyor n 10 32 32 33 19 10 2 117 38 217 198 16 2 67 50 6 6 38 88 4 19 24 30 28 39 111 23 52 22 16 10 8 10 114 % 3,9 12,5 12,5 12,9 7,5 3,9 0,8 45,9 14,9 85,1 91,7 7,4 0,9 26,3 19,6 2,4 2,4 14,9 34,5 1,6 7,5 9,4 11,8 11,0 15,3 43,5 9,0 20,4 8,6 6,3 3,9 3,1 3,9 44,7 ii

KONSENSUS RAPORU Toplant ya bafllamadan oylama sistemi kullan larak genel kat l mc profili de erlendirildi. Yap lan de erlendirmeler sonucunda konsensus toplant s na kat lan hemflirelerin büyük bir k sm n n 26 40 yafllar aras nda oldu u, %14,9 unun akademisyen ve %85,1 inin klinisyen hemflire olarak çal flt belirlendi (Tablo 2). Genellikle üniversite veya devlet hastanesinde kemoterapi ünitelerinde çal flan hemflirelerin %15,7 sinin servis hemfliresi (n=40), %17,3 ünün Ayaktan Tedavi Ünitesi hemfliresi (n=44), %16,9 unun sorumlu hemflire (n=43), %1,2 sinin poliklinik hemfliresi (n=3) ve %1,2 sinin e itim hemfliresi (n=3) olarak görev yapt ve alan nda deneyimli hemflireler oldu u belirlendi. Sadece %9 unun bu alanda yeni ve %3,9 unun ise onkoloji alan nda çal flmad belirlendi (Tablo 2). Bu nedenle konsensus toplant s s ras nda deneyimlerin belirlenmesinde ve kararlar n al nmas nda bu alanda çal flan onkoloji hemflirelerin oylamaya kat lmas istendi. Toplant s ras nda her sunudan önce konuya iliflkin genel durum de erlendirmesi yap ld. Takiben konuflmac olarak ülkenin dört bir yan ndan ve bölgeyi temsilen seçilen akademisyen ve klinisyen hemflireler konusuna iliflkin kan ta dayal araflt rma sonuçlar n sundu. Araflt rma sonuçlar ve klinik uygulamalara iliflkin deneyimler tart fl ld ktan sonra sistemik tedavi alan kanser hastas n n bak m ve tedavisinde hemflire olarak Neyi uygulamal? ve Neyi uygulamamal y z? karar al nd ve toplant s ras nda saptanan genel durum ve al nan tüm kararlar ile ilgili sonuçlar konsensus kitab içinde yer alan ilgili bölümlerde yans t ld. Yap lan bu toplant, ülkemizde onkoloji hemflireli i alan nda gerçeklefltirilen ilk konsensus toplant s d r. lk olmas na ra men ülkemizde sistemik tedavi alan kanser hastas n n semptom de erlendirilmesinde ve yönetiminde benimsenen genel yaklafl mlar baflar ile tan mland. Araflt rma sonuçlar ve ülkenin klinik çal flma koflullar göz önüne al narak konsensus toplant s s ras nda yap lan tart flmalar do rultusunda bu günden sonra hastam za daha kaliteli bir hizmet sunmak ve hastan n yaflam kalitesini artt rmak amac ile onkoloji hemfliresinin benimsemesi gereken yaklafl mlar kararlaflt r ld. ki y lda bir gerçeklefltirilmesi planlanan gelecek toplant larda, tart flmalara daha çok zaman ayr lmas na, semptom yönetiminde etkili oldu u gösterilen giriflimlerin geçerlili ini kendi çal flmalar m z planlayarak onaylamam za ve elde edilen sonuçlar n gelecek toplant larda yans t lmas na karar verildi. iii

iv

ANEM VE YORGUNLUK ANEM Kanserli hastalarda neoplastik süreç, malign hücrelerin kemik ili ine infiltrasyonu, kemoterapi ve radyoterapiye ba l hemoglobin üretiminde azalma, kanama, önceki tedavilerin kemik ili ine hasar vermesi, hemoliz, tedavi öncesi hemoglobin düzeyi, yetersiz beslenme, efllik eden di er hastal klar (böbrek, karaci er ve kalp hastal ), tekrarlayan enfeksiyonlar, demir, folik asit, B vitamini eksikli i anemiye neden olmaktad r. 1-6 Kansere ba l aneminin immün sistem ve tümör hücreleri aras ndaki etkileflimden meydana geldi i ve interlökin-1, interferon gamma ve tümör nekrotik faktör gibi baz sitokinlerin anemiyi tetikledi i bildirilmektedir. Bu sitokin düzeylerinin artmas kemik ili inde öncü eritroid hücrelerin farkl laflmas n azaltmakta, normal demir kullan m n etkilemekte ve eritropoetin üretimini azaltmaktad r (fiekil 1). 2 fiekil 1. Kanserde aneminin geliflim süreci Eritrositler Tümör hücreleri Eritrofagositoz TNF Eritropoezisin bozulmas mmün sistemin aktive olmas Makrofajlar Yaflam süresinin k salmas IL-1 α β TNF IFN γ IL-1 TNF α1 Antitripsin IFN γ IL-1 TNF ANEM EPO üretiminin azalmas Eritrosit prekürsörlerin bask lanmas Demir kullan m n n azalmas Gillespie TW, Anemia in Cancer, Cancer Nursing, 26:2,119-128, 2003. Kanser tedavisinde kullan lan kemoterapötik ajanlar n türüne göre anemi insidans de iflebilmektedir. Yapt klar bir incelemede Groopman ve Itri cyclophosphamide-doorubicin- 1

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M vincristine-prednisone tedavi protokolü uygulanan hastalarda %17-79 oran nda grad 3/4 düzeyinde anemi görüldü ünü bildirirken, bu oran n paklitaksel-carboplatin için %2-34, paclitael-cisplatin için %5-23, etoposide-cisplatin için %16-55, cyclophosphamidemitoantrone-vincristine için %9-80 ve topotecan için %4-40 oldu unu bildirmifllerdir. 3 DE ERLEND RME Kanser hastas nda aneminin de erlendirilmesi ve erken saptanmas, tedavinin ve iyi bir yaflam kalitesinin sürdürülmesinde önemlidir. Bu nedenle onkoloji hemfliresi, tedavi karar al nan her yeni hastada, tedavi öncesinden bafllayarak tedavi boyunca anemiye iliflkin laboratuar sonuçlar n ve bulgular (Tablo 1) de erlendirmeli ve izlemelidir. Tablo 1. Anemide klinik bulgular Bulgular Hemoglobin (mg/dl) Hemotokrit (%) Efllik eden semptomlar Genel Santral sinir sistemi Kardiyovasküler sistem Pulmoner sistem Gastrointestinal sistem Genitoüriner sistem Cilt Normal 14-18 (E) 12-16 (K) 42-52 (E) 37-47 (K) Hafif Anemi 8-12 mg/dl %31-37 Solgunluk Yorgunluk Hafif dispne Çarp nt Egzersizde terleme Yorgunluk-genellikle asemptomatik Taflikardi Egzersiz ile çarp nt Eforlu dispne Ciddi Anemi <8 mg/dl <%25 Bafl a r s Bafl dönmesi rritabilite Efor ve istirahat dispnesi Anjinal a r Kompensatuar taflikardi Taflipne Yorgunluk Egzersiz entolerans Bafl dönmesi Bafl a r lar rritabilite Uyuma güçlü ü Konsantrasyon bozuklu u Taflikardi stirahatte çarp nt Sistolik ejeksiyon üfürümü S3 (ek kalp sesi) stirahat dispnesi Anoreksi Haz ms zl k Menstruel sorunlar Erkeklerde impotans Solgunluk So u a hassasiyet Can G, Kanser Kemoterapi Rehberi, Amerikan Onkoloji Hemflireleri Derne i, Nobel T p Kitabevi, 2003. 2

ANEM VE YORGUNLUK Konsensus toplant s na kat lan onkoloji hemflirelerinin klinik uygulamada anemi belirti ve bulgular n de erlendirme durumlar incelendi inde, hemflirelerin %46 s n n hastalar nda anemi de erlendirmesi yapmad, %18 inin de erlendirme s ras nda 0-4 puanlamay (WHO/NCI toksisite kriterleri) ve %36 s n n farkl bir de erlendirme arac kulland saptanm flt r. Aneminin fliddetinin tan mlanmas nda en s k kullan lan tan lama araçlar Dünya Sa l k Örgütü [World Health Organization (WHO)] ve Amerika Ulusal Kanser Enstitüsü [National Cancer Institute (NCI)] toksisite kriterleridir 7 (Tablo 2). NCI, normal hemoglobin de er aral n kad n hastalar için 12-16 g/dl, erkek hastalar için de 14-18 g/dl olarak tan mlamas na ra men, hemoglobin de erinin 10 g/dl alt na düflmesi hafif anemi olarak kabul edilmektedir. 7 Bunun yan s ra aneminin hastalar n yaflam kalitesine etkisini belirlemek için genellikle klinik araflt rmalarda kullan lan FACT-Anemia gibi çok boyutlu de erlendirme araçlar da mevcuttur. Tablo 2. Anemi toksisite s n fland rmas (hemoglobin düzeyleri g/dl) De erlendirme Parametresi fiiddeti NCI WHO 0 Yok Normal s n rlarda >11 1 Hafif 10 9.5-10 2 Orta 8-9.9 8-9.4 Grad 3 fiiddetli 6.5-7.9 6.5-7.9 4 Yaflam Tehdit Edici <6. 5 <6.5 NCI = Amerika Ulusal Kanser Enstitüsü, WHO = Dünya Sa l k Örgütü Cancer and Treatment Related Anemia, National Comprehensive Cancer Network (NCCN), Version 3, 2007. www.nccn.org Aneminin de erlendirilmesinde yayg n olarak kullan lan de erlendirme araçlar n n kullan m na iliflkin yeterlilik ve yetersizlikler aç kland ktan sonra, kat l mc lar n %95 i aneminin de erlendirmesinde WHO/NCI toksisite kriterlerinin kullanman n uygun oldu unu onaylarken %5 i kullan m n n uygun olmad n bildirmifllerdir. Kemoterapi tedavisine bafllamadan ve her tedavi küründen önce hastan n kan de erlerinin de erlendirilmesi tedaviyi uygulama karar nda önemlidir. Anemi aç s ndan hemoglobin de erinin 10 g/dl alt nda olmas NCI/WHO kriterlerine göre grad 1 toksisite olarak kabul edildi inden, hastan n genel durumuna, uygulanan tedavinin türüne/say s na ve kürüne dayanarak hemoglobin düzeyi yükseltilmeden genellikle kemoterapinin bafllanmamas önerilmektedir. Baz vakalarda anemi miyelosupresif tedaviden kaynaklan yorsa bir sonraki tedavinin geç uygulanmas karar al nabilir veya anemiye neden oldu u düflünülen ajan veya ajanlar n dozu azalt labilir veya kesilebilir. 2,7 Toplant s ras nda yap lan de erlendirme sonucunda kliniklerde tedaviyi bafllatmada engel hemoglobin de erinin kat l mc lar n %1 inin 12 gr/dl, %20 sinin 10 gr/dl, %75 inin 9.0 gr/dl oldu unu tan mlamas ile farkl l k gösterdi i ve kat l mc lar n %5 inin bu de erin kaç oldu unu bilmedi i belirlenmifltir. Ancak bu konuda yap lan tart flmalar sonucunda onkoloji kliniklerinde genel olarak tedaviyi bafllatmada engel hemoglobin de eri s n r n n 9.0 gr/dl oldu u saptanm flt r. Bu nedenle, toplant s ras nda NCI/WHO toksisite kriterlerine dayanarak 10.0 gr/dl olan hemoglobin de eri grad 1 toksisite olarak kabul edersek, tedaviye gelen hastan n 3

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M hemoglobin de eri 10.0 gr/dl alt nda ise tedaviye bafllanmadan tekrar hekime dan fl lmas n n ve bu do rultuda tedavinin uygulanmas n n uygun olaca karar al nm flt r. SEMPTOM YÖNET M Aneminin tedavi yaklafl m nda öncelikle aneminin altta yatan nedenin belirlenmesi gereklidir. Anemi tedavisinde uygulanan yaklafl mlar demir destek tedavisi, kan transfüzyonu ve eritropoezisi uyaran tedavilerdir. Konsensus toplant s nda yap lan de erlendirme sonucunda da ülkemizde aneminin türüne ve hemoglobin düzeyine ba l olarak yukar da yer alan üç yaklafl mdan birinin aneminin tedavisinde benimsendi i belirlenmifltir. Kat l mc lar n %6 s demir tedavisi ve %5 i eritropoezisi uyaran tedavilerin kullan ld n bildirirken, %89 gibi büyük bir ço unlu u eritrosit transfüzyonun s kl kla tercih edilen yaklafl m oldu unu ifade etmiflleridir. Demir Tedavisi Aneminin etkin olarak tedavi edilebilmesi için EPO tedavisiyle birlikte kombine olarak uygulanmas gereklidir. Ayr ca demir tedavisi hemoglobin düzeyini düzeltmek için gereksinim duyulan toplam EPO miktar n azaltabilir. Demir, a zdan veya intravenöz olarak verilmektedir. Serum ferritin düzeyi 100 ng/ml ve transferrin saturasyonu (TSAT) düzeyi %20 den düflükse bu demir eksikli inin göstergesidir ve oral destek bafllanmal d r. 2,7 Eritrosit Transfüzyonu Eritrosit transfüzyonu kanama sonras akut anemi geliflenlerde, demir tedavisine yan t vermeyen ve kronik anemi semptomlar olan vakalarda ve kemoterapi tedavisinin devam n sürdürülmesi için EPO tedavisinin kullan m na izin verecek yeterli zaman olmad durumlarda uygulanmaktad r. 2 Ülkemizde de özellikle kemoterapi tedavisi s ras nda hemoglobin düzeyinde h zl art fl olmas beklenmesi nedeniyle s k tercih edilen bu yaklafl mda kanla bulaflan hastal klar n riski yüksek oldu u unutulmamal d r. Bu nedenle verilecek eritrosit transfüzyonun kan bankalar ndan al nmas ve hastaya uygulanmadan serolojik taramas n n yap lmas, verilecek kanda herhangi bir partikül olup olmad, son kullanma tarihinin uygun olup olmad hemflire taraf ndan kontrol edilmesi ve takiben hastaya uygulanmas önemlidir. Eritropoezisi Uyaran Tedaviler Eritropoetik protein rekombinant insan eritropoetini (RHUEPO, epoetin alfa, epoetin beta) darbepoetin alfa tedavisi kanserli hastalarda kan transfüzyonuna alternatif tedavilerdir. Bu tedavilerin amac kanserli hastalarda hemoglobin düzeyini artt rmak, yaflam kalitesini iyilefltirmek ve eritrosit transfüzyonu gereksinimini azaltmakt r. 7,8 Hemoglobin düzeyi 10-11 g/dl ise, transfüzyon tedavisi ile birlikte ya da transfüzyon tedavisi olmadan eritropoetin tedavisinin düflünülmesi, hemoglobin de eri <10 g/dl ise kesin olarak eritropoetik tedavinin uygulanmas ve EPO tedavisinin haftada bir veya haftada üç kez 4

ANEM VE YORGUNLUK uygulanmas önerilmektedir. 9,10 EPO tedavisine hedef hemoglobin de erine (11-12 g/dl) ulafl l ncaya kadar devam edilmelidir. EPO tedavisinin etkinli i 4 hafta, darbepoetin alfa tedavisinin ise 6 hafta sonras nda de erlendirilmelidir. 8-12 hafta içinde hemoglobin de eri 1 g/dl artarsa doz ayarlamas yeniden yap lmal d r. 8-12 hafta içinde tedaviye yan t al nmazsa eritropoetik tedavi kesilmeli, transfüzyon tedavisi bafllanmal d r. Haftada bir uygulama flekli hastalar için daha uygundur ve klinik uygulamada s k olarak bu flekilde uygulanmaktad r. Darbepoetin alfa tedavisine haftada 2.25 mcg/kg bafllanmas, 6 hafta sonras nda hemoglobin de eri <1 g/dl ise dozun 4.5 mcg/kg ç kar lmas önerilmektedir. ki haftal k süre içinde hemoglobin de eri 1 g/dl fazla artarsa doz %25 oran nda azalt lmal d r. Hemoglobin de eri 12 g/dl geçtiyse tedavi durdurulmal d r. Çünkü hemoglobin de eri 12 g/dl üzerinde oldu unda mortalite riskinin artt bildirilmektedir. Bundan dolay, kansere ba l anemi tedavisinde transfüzyon ihtiyac n azaltmak ve hemoglobin konsantrasyonu yavafl olarak artt rmak için düflük doz EPO kullan lmas, 2 haftadan 6 haftaya kadar hemoglobin de erlerinin haftada iki kez kontrol edilmesi önerilmektedir. Eritropetik tedavi öncesinde ve tedavi s ras nda hipertansiyon, tromboz, saf k rm z hücre aplazisi gibi yan etkiler de erlendirilmelidir. Trombolitik komplikasyon riskini azaltmak için hemoglobin düzeyi 11-12 g/dl olarak hedeflenmelidir. EPO tedavisine bafllamadan önce hastalar n kan bas nçlar kontrol edilmeli ve tedavi gören hastalarda sürekli olarak izlenmelidir. 7 Littleewood ve arkadafllar (2001) taraf ndan yap lan randomize çift kör çal flmada 28 hafta boyunca haftada 3 kez 150 IU/kg epoetin alfa tedavisine devam eden ve kemoterapi tedavi alan 375 hastan n kan transfüzyonu olmadan hemoglobin de erlerinde 2 g/dl art fl oldu u, transfüzyon gereksinimlerinin azald belirlenmifltir. 11 Baflka bir çal flmada da kemoterapi tedavisi alan hastalarda epotein alfa tedavisinin transfüzyon ihtiyac n azaltt gösterilmifltir. 7 Vansteenkiste ve arkadafllar (2002) ise, kemoterapi gören akci er kanseri hastalarda (n=320) haftada 2.25 mcg/kg/ darbepoetin tedavisinin anemiyi azaltmada ve hastalar n yaflam kalitesini gelifltirmede yüksek oranda etkili oldu unu saptam fllard r. 12 Ross ve arkadafllar (2006) taraf ndan hem eritropoetin hem de darbepoetin kullan m n n incelendi i 40 çal flmada her iki ilac n klinik olarak transfüzyon gereksiniminde istatistiksel olarak anlaml farkl l k olmad belirlenmifltir. 13 Ancak bir çal flmada, darbepoetin kullananlarda daha fazla ölümlerin oldu u bildirilirken, ikinci bir plasebo kontrollü çal flmada eritropoetinle tedavi edilen hastalarda mortalite oran n n yüksek oldu u gösterilmifltir. ESAs nin yaflam süresi üzerinde avantaj ve dezavantajlar n gösteren meta analiz çal flmalar yoktur. Sa l k ekibi kemoterapi almayan anemik kanserli hastalarda ESAs kullan m n n yarar ve zararlar n göz önünde bulundurmal ve bu sorunlar hastalarla paylaflmal d r. 7 Onkoloji hemflireleri kemoterapik ilaçlar n uygulanmas ve hastalarda meydana gelen yan etkilerin yönetiminde destek sa lamaktan sorumludur. Hemflire hastan n beslenme durumunu, kan de erlerini, var olan kronik hastal klar n de erlendirmelidir. Bu de erlendirme anemi belirti ve bulgular n n erken belirlenmesini sa lamaktad r. Hemflire hastalarda meydana gelebilecek aneminin erken belirti ve bulgular konusunda hasta ve yak nlar na e itim vermelidir. Özellikle eritropoetik ajanlar n kullan m ve yan etkileri hakk nda bilgi vermelidir. 8 5

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M YORGUNLUK Yorgunluk aneminin semptomlar ndan biridir, fakat anemi yorgunlu un tek nedeni de ildir. Kemoterapi uygulanan kanserli hastalardaki yorgunluk prevalans n n %75-96, radyoterapi alan hastalar n %75-100, ileri evre kanseri olanlar n ise %33-89 oldu u bildirilmektedir. 14-16 Kanserli bireyler taraf ndan yorgunluk; performans gücünde azalma, enerji eksikli i, uyku hali, depresyon, konsantre olmada zorlanma, motivasyon eksikli i ve uykusuzluk fleklinde tan mlanmaktad r. 17-19 National Comprehensive Cancer Network (NCCN) un kansere ba l yorgunluk yönetimi panelinde, kansere ba l geliflen yo unlu un tan m ise en son flu flekilde yap lm flt r. Kansere ba l yorgunluk her zaman yap lan ifllevleri engelleyen kanser veya kanser tedavisi ile iliflkili olan yayg n, sürekli ve subjektif yorgunluk hissidir. Kansere ba l yorgunluk sa l kl bireylerde yeterli dinlenme ve uyku ile geçen yorgunluktan farkl d r ve bireylere daha fliddetli, daha fazla rahats zl k vermekte ve dinlenmekle geçmemektedir. Hatta kanser tedavisi bittikten sonra haftalarca veya aylarca sürebilmektedir. 20 Yorgun olma subjektif bir deneyimdir. Bu nedenle tan tamamen hastan n semptomu tan mlamas na veya yorgunluk hakk nda neler yaflad n söylemesine dayanmaktad r. 21,22 Yorgunluk kompleks ve çok yönlü, subjektif semptomdur. Yorgunluk geneldir, yayg nd r ancak her kanserli hasta taraf ndan farkl flekilde yaflanmaktad r. Tedaviye veya hastal a ba l çeflitli faktörler yorgunluk geliflimine katk da bulunabilse de kansere ba l yorgunlu un kesin nedeni hala bilinmemektedir. 23 Bu konuya iliflkin birçok literatür incelemesinde yorgunlu un nedenlerinin farkl flekillerde ele al nd görülmektedir. 15,24,25 NCCN nin en son yorgunluk klinik uygulama rehberinde yorgunlu a neden olan yedi faktör belirlenmifltir. Bu faktörler; a r, ruhsal sorunlar, uyku bozukluklar, anemi, beslenme, aktivite düzeyi ve di er efllik eden hastal klard r. Kanser d fl nda var olan enfeksiyon, kardiyak disfonksiyon, pulmoner disfonksiyon, renal disfonksiyon, hepatik disfonksiyon, nörolojik disfonksiyon, endokrin disfonksiyon (hipotrodizim, hipogonadizm, adrenal yetersizlik) gibi t bbi problemler ve rahats zl klar yorgunlu a neden olmaktad r. 21,22 DE ERLEND RME Yorgunluk, sadece tedaviye de il, tedavi d fl nda pek çok nedene ba l olabilir. Onkoloji hemfliresi tedavi öncesinden bafllayarak tedavi boyunca her kürde hastas nda yorgunlu un varl n de erlendirmeli ve nedenini göz önüne alarak sorunun yönetiminde etkili olabilecek giriflimleri planlamal ve uygulamal d r. 22 Yorgunluk hem kemoterapi hem de radyoterapi s ras nda kanser hastalar taraf ndan s kl kla bildirilen bir sorun olmas na ra men konsensus toplant s nda yap lan de erlendirme sonucunda onkoloji hemflirelerinin %87 sinin hastalar nda yorgunluk de erlendirmesi yapmad saptanm flt r. Hastalar nda yorgunluk de erlendirmesi yapanlar n da birbirinden farkl de erlendirme araçlar (%6 s n n 0-4 puanlamay, %5 inin görsel yorgunluk ölçe ini ve %2 sinin baflka bir de erlendirme arac n ) kulland klar saptanm flt r. Hastayla yap lan ilk görüflmede yorgunlu un flekli, bafllang c, süresi ve yo unlu u de erlendirilmelidir. Bu sorunu azaltan veya artt ran faktörler tan mlanmal d r. Hastan n 6

ANEM VE YORGUNLUK özgeçmiflinde var olan sa l k sorunlar, kulland ilaçlar, tedaviye ba l yan etkiler de erlendirilmelidir. Ayr ca uyku ve dinlenme paterni ve yorgunlu un günlük yaflam aktiviteleri üzerindeki etkisi incelenmelidir. Ayn zamanda beslenme durumu, ifltah ve kilo durumundaki de ifliklikler ve psikolojik faktörler de sorgulanmal d r. 17,22 Ayr ca yorgunlu un akut ya da kronik oldu unun belirlenmesi önemlidir. 26 Akut yorgunlu un nedeni genellikle tan mlanabilmektedir ve özel bir aktivite veya mekanizma ile iliflkilidir. Buna karfl n kronik yorgunluk daha sinsi bafllang ca, giderek artan (kümülatif) etkiye sahiptir ve özel nedensel mekanizmay belirlemek çok zordur. 27 Bunlar n yan nda kontrol alt na al nmas mümkün olan faktörlerden a r, ruhsal sorunlar, uyku sorunlar, anemi durumu, beslenme durumu, aktivite düzeyi ve kansere ba l olmayan di er hastal k durumlar n de erlendirmelidir. 21,22,27 Tedavi karar n n al nmas ile bafllayarak her tedaviden önce National Cancer Institute (NCI) toksisite s n fland rmas (Tablo 3) ya da görsel yorgunluk ölçe i (fiekil 2) kullan larak hastalar n yorgunluk düzeyi ve daha kapsaml de erlendirme yap lmas isteniyorsa Can ve arkadafllar taraf ndan Türkçe geçerlilik güvenirlilik çal flmas yap lm fl olan Piper Yorgunluk ölçe i kullan larak yorgunlu un GYA ya etkisi tan mlanmal (Form 1) ve yönetiminde etkili giriflimler konusunda hasta ve ailesi bilgilendirilmelidir. 28,29 Tablo 3. NCI yorgunluk de erlendirme ölçe i De erlendirme Parametresi Yorgunluk 0 Yok 1 Normal aktivitelerin de iflimine neden olmadan tedavi öncesine k yasla yorgunluk artm fl Grad 2 Orta ve baz aktiviteleri gerçeklefltirmeyi zorlaflt r r 3 fiiddetli ve baz aktiviteleri gerçeklefltirememekte 4 Yata a ba ml ve yetersiz Can G, Kanser Kemoterapi Rehberi, Amerikan Onkoloji Hemflireleri Derne i, Nobel T p Kitabevi, 2003. Yorgunluk de erlendirilmesinde yayg n olarak kullan lan de erlendirme araçlar ve gerekli olan di er parametreler aç kland ktan sonra, kat l mc lar n %31 i yorgunluk de erlendirmesinde NCI toksisite kriterlerinin ve %69 u görsel yorgunluk ölçe inin kullan m n n bizim toplumumuzda daha uygun olaca n bildirmifllerdir. 7

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M fiekil 2. Görsel yorgunluk ölçe i Yorgun De ilim 0 Bugün kendinizi nas l hissediyorsunuz? Hafif Derecede Yorgunum 1 Orta Derecede Yorgunum 2 Oldukça Yorgunum 3 Çok Fazla Yorgunum 4 Copyright 1999 Oncology Nursing Society Can G. Meme Kanserli Hastalarda Yorgunlu un Ve Bak m Gereksinimlerinin De erlendirilmesi, Yay nlanmam fl Doktora Tezi, Sa l k Bilimleri Enstitüsü, stanbul, 2001. SEMPTOM YÖNET M Yorgunluk yönetimi temel e itim ve dan flmanl kla bafllamaktad r. Literatürde yorgunlu un yönetiminde etkinli i bildirilmifl ve nedenine yönelik benimsenebilecek pek çok farmakolojik ve non-farmakolojik yaklafl m vard r. 21,30 Konsensus toplant s na kat lan onkoloji hemflirelerinin %3 ü yorgunlu un yönetiminde herhangi bir giriflimde bulunmad n ifade ederken, %76 ile büyük bir ço unlu u hasta ve ailesine bu konuda e itim verdi ini ve dan flmanl k yapt n, egzersiz yapmalar n önerdi ini, psiko-e itimsel yaklafl mlarda bulundu unu, beslenme ve uyku konusunda hastalar n bilgilendirdi ini, gerekli ise hekim istemi ile farmakolojik tedavi bafllatt n ve alternatif tedavi yaklafl mlar ndan yararland n bildirmifllerdir. Geriye kalan kat l mc lar n %15 i sadece hasta ve ailesine e itim verdi ini ve dan flmanl k yapt n, %1 i hastalar na egzersiz yapmas n önerdi ini, %2 si psiko-e itimsel yaklafl mlar önerdi ini, %3 ü hastay beslenme konusunda bilgilendirdi ini ve %1 i uyku düzenini sa lad n ifade etmifllerdir. Non-Farmakolojik Yaklafl mlar Yorgunluk yönetiminde kullan lan non-farmakolojik yaklafl mlar hasta ve aileye e itim ve dan flmanl k, egzersiz, psiko-e itimsel yaklafl mlar, uyku tedavisi ve beslenme tedavisidir. Hasta ve Aileye E itim ve Dan flmanl k 8 Tüm kanserli hasta ve yak nlar n n yorgunluk hakk nda e itilmesi önerilmektedir. Yorgunluk oluflmadan önce yorgunlu un biçimi ve süresi aç klanarak tüm hastalara; radyoterapi, kemoterapi veya bioterapi gibi tedavilere devam ettikleri zaman orta veya fliddetli düzeyde yorgunluk yaflayabilecekleri söylenmelidir. E er yorgunluk meydana gelirse bunun tedavinin bir sonucu oldu u, tedavinin etkin olmad veya hastal n ilerledi i anlam na gelmedi i konusunda aç klama yap lmal d r. Ayr ca hastalara yorgunluk ile bafl etmede yararl giriflimlerde aç klanmal d r. 22

ANEM VE YORGUNLUK Form 1. PIPER YORGUNLUK ÖLÇE Ne zamandan beri kendinizi yorgun hissediyorsunuz? (sadece birini iflaretleyiniz) 1) Dakika... 4) Hafta.. 2) Saat.... 5) Ay. 3) Gün... 6) Di er (lütfen aç klay n z).. fiu an hissetti iniz yorgunluk sizde ne derecede s k nt ya sebep oluyor? S k nt ya neden olmuyor Pek çok s k nt ya neden oluyor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 fiu an hissetti iniz yorgunluk okul veya ifl faaliyetlerini sürdürmenizi ne derecede engelliyor? Engellemez Çok engeller 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 fiu an hissetti iniz yorgunluk arkadafllar n z görmeyi veya iletiflim kurman z ne derecede engelliyor? Engellemez Çok engeller 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 fiu an hissetti iniz yorgunluk cinsel yaflam n z sürdürmeyi ne derecede engelliyor? Engellemez Çok engeller 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 fiu an hissetti iniz yorgunluk yapmay sevdi iniz faaliyetlere kat lman z ne derecede engelliyor? Engellemez Çok engeller 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 fiu an hissetti iniz yorgunlu un fliddetini veya derecesini nas l tan mlars n z? Hafif fiiddetli 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 fiu an yaflad n z yorgunlu un derecesini nas l tan mlars n z? Hofl Hofl de il 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kabul edilebilir Kabul edilemez 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Koruyucu Y prat c 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Olumlu Olumsuz 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Normal Anormal 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kendinizi nas l hissediyorsunuz? Güçlü Zay f 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kendinizi nas l hissediyorsunuz? Uyan k Uykulu 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 9

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M Kendinizi nas l hissediyorsunuz? Canl Cans z 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kendinizi nas l hissediyorsunuz? Dinlenmifl Yorgun 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kendinizi nas l hissediyorsunuz? Kuvvetli Kuvvetsiz 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kendinizi nas l hissediyorsunuz? Tahammül edilebilir Tahammül edilemez 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kendinizi nas l hissediyorsunuz? Rahat Gergin 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kendinizi nas l hissediyorsunuz? Mutlu Mutsuz 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kendinizi nas l hissediyorsunuz? Konsantre olabiliyorum Konsantre olam yorum 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kendinizi nas l hissediyorsunuz? Hat rlayabiliyorum Hat rlayam yorum 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kendinizi nas l hissediyorsunuz? yi düflünebiliyorum yi düflünemiyorum 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Yorgunlu unuza do rudan katk da bulunan veya sebep oldu una inand n z en önemli neden nedir? (nedeni tan mla) Yorgunlu unuzu azaltmak için buldu unuz en iyi fley Yorgunlu unuzu bize daha iyi aç klayacak baflka bir fley eklemek ister misiniz? fiu an baflka herhangi bir flikayetiniz var m? Hay r Evet. Lütfen aç klay n z Peki siz yorgunlu unuzu nas l tan mlars n z? Kullan m izni için: Yard. Doç. Dr. Gülbeyaz Can, stanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemflirelik Yüksekokulu, e-mail: gulbeyaz@istanbul.edu.tr 10

ANEM VE YORGUNLUK Enerjiyi koruma, aktivite yönetimi ve dikkati baflka yöne çekme gibi. Enerjiyi koruma, hastalar n gerekli olmayan aktivitelerini ertelemesini, enerjisinin yüksek oldu u zaman belirlemesini, enerjisinin yüksek oldu u zamanlarda aktivitelerine ve dinlenme periyotlar na gün içinde yer vermesini sa layan bir yaklafl md r. 32 Hastalar n günlük veya haftal k olarak günlük tutmas enerjisinin ne zaman pik yapt n anlamas n sa lamaktad r. Barsevick ve arkadafllar taraf ndan yap lan çal flmada (n=296) kanser tedavisi alan hastalarda enerjiyi koruma ve aktivite yönetimine yönelik giriflim uygulanan hastalar n anlaml olarak daha az yorgunluk yaflad bildirilmektedir. 33 Aktiviteyi Artt rma/egzersiz Kanserli hastalarda tedavi süresince toksik tedaviler ve aktivite düzeyinde azalma fiziksel performans n azalmas na neden olmaktad r. Bu nedenle hastalar günlük aktivitelerini yapmak için daha fazla güç ve daha fazla enerji harcamakta ve bu da hastalarda yorgunlu a neden olmaktad r. Egzersiz program na bafllayan her kanser hastas fiziksel terapi veya fiziksel tedavi ve rehabilitasyon ihtiyac n gösteren komorbidite ve komplikasyonlar yönünden izlenmelidir. Egzersiz program hastan n yafl, fiziksel aktivite düzeyi, kanser tipi ve evresi, kanser tedavi flekli göz önünde bulundurularak hastaya özgü olmal d r. Aktif olmayan veya yüksek düzeyde yorgunluk belirten kifliler için egzersiz programlar en düflük yo unluk düzeyinde ve süresinde bafllat lmal, yavafl olarak artt r lmal ve hastan n durumunda de ifliklik görüldü ünde modifiye edilmelidir. Hastada kemik metastaz, nötropeni, trombositopeni, atefl veya di er komplikasyonlar oldu u zaman egzersiz çok dikkatli planlanmal ve izlenmelidir. 22,30 Egzersizin yorgunluk yönetiminde etkinli inin incelendi i yedi çal flma bulunmaktad r. 31 Bu çal flmalarda egzersizin kanser tedavisi s ras nda ve sonras nda yorgunlu u azaltmada etkin olabilece i bildirilmektedir. Sonuç olarak ONS meme kanserli, solid tümörlü ve hematopoetik kök hücre nakli olan hastalarda kanser tedavisi ve sonras ndaki yorgunluk tedavisinde egzersizin yararl oldu unu desteklemektedir. Araflt rmalardan genel olarak elde edilen sonuçlar her hafta birkaç kez yap lan egzersizin kanserli hastalarda tedavi s ras nda ve sonras nda yorgunlu u azaltt n göstermektedir. Egzersizin güvenilirli inin sistematik olarak de erlendirilece i farkl onkoloji hastalar na egzersiz yo unluk, s kl k, süre ve tipinin belirlendi i çal flmalar n yap lmas önerilmektedir. 22,30,31 Psikolojik E itim Yaklafl mlar Birçok yeterli, güçlü, randomize kontrollü çal flma, e itimsel giriflimlerin hastalar n yorgunlukla pozitif olarak bafl etmelerini sa lad n göstermektedir. Randomize kontrollü bir çal flmada onkoloji hemflireleri taraf ndan yap lan e itim, dan flmanl k, destek, koordinasyon ve etkin iletiflimin kanser tan s konulmufl olan hastalarda a r, yorgunluk ve toplam semptom yükünü azaltt belirlenmifltir. 34 Baflka bir randomize kontrollü çal flmada sonuçlar istatistiksel olarak anlaml olmamas na karfl n, radyoterapi tedavisi süresince ne yaflayacaklar konusunda objektif bilgi verilen hastalar n kontrol grubundaki hastalara göre daha az yorgunluk yaflamaya e ilimli olduklar belirlenmifltir. 35 Baflka çal flmalarda yorgunluk tedavisi için bireysel ve grup 11

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M psikoterapileri uygulanm flt r. Yorgunlu a yönelik uygulanan fiziksel egzersiz, gevfleme teknikleri, sanat terapisi, akran gruplarla birlikte olma, kanser ve kanserin psiko-sosyal etkileri ve bafl etme stratejileri hakk nda bilgi verme gibi destek bak m giriflimlerinden sonra hastalar n yorgunluk durumlar nda istatistiksel olarak iyileflme oldu u, ancak bu iyileflmenin 3-6 ayl k izlemde devam etmedi i belirlenmifltir. 36-39 Uyku Tedavisi Kanserli hastalar uyku biçiminde önemli bozukluklar n oldu unu bildirmektedirler. Hem insomnia hem de hipersomnia yayg n olan uyku sorunlar d r. 22 Uyku kalitesini optimize etmek için yap lan befl çal flma, biliflsel davran flsal giriflimlerin yorgunlu u iyilefltirdi ini desteklemektedir. Bu giriflimler aras nda gevfleme teknikleri, uykuyu iyilefltirme stratejileri (uzun süreli ve ö leden sonra flekerleme yapmaktan sak nma, gerçek uyku saatini belirlemek), davran fl de iflikli i (uyku saati geldi inde yata a gitme, yatak odas n sadece uyku ve cinsel aktivite için kullanma, ayn saatte yatma ve kalkma, kafein kullan m ndan sak nma ve gece uyar c aktivitelerden sak nma), biliflsel duygusal canl l azaltma stratejileri (yata a gitmeden önce en az ndan 1 saat gevfleme egzersizi yapma) say labilir. Araflt rma sonuçlar bu giriflimlerin bireysel ve grup olarak uygulanabilece ini desteklemektedir. Sonuçlar insomnia için biliflsel-davran flsal giriflimlerin kemoterapi süresince ve sonras nda yorgunlu un stabil olmas n sa lad n, giriflim uygulanmayan hastalarda ise yorgunlu un artt n göstermektedir. 40-44 Beslenme Tedavisi ve Konsültasyonu Kanserli hastalar n ço unda beslenme durumunda de ifliklikler meydana gelmektedir. Çünkü kanser ve kanser tedavisi besin al m n s n rlayabilir; beslenme konsültasyonu anoreksiya, diyare, bulant ve kusman n neden oldu u beslenme yetersizliklerinin tedavisinde yard mc olabilmektedir. Yeterli hidrasyon ve elektrolit dengesi yorgunlu un önlenmesi ve tedavi edilmesinde gereklidir. 22 Kanserli hastalar beslenmede zorluk yafl yorsa, bulant ve kusma, insomnia veya uzun süreli hareketsizlik varsa, bu durumlar tedavi edilmelidir. Çünkü bu durumlar yorgunlu a neden olabilmekte ve hatta enerji kaynaklar ve enerji tüketimi aras nda direkt olarak dengesizli e neden olabilmektedir. 30 Beslenme tedavisine yönelik üç çal flma yap lm flt r. lk çal flma olan Omega 3 ya asit deste inin incelendi i plesebo kontrollü randomize çal flmada hastalar n daha az yorgunluk yaflamaya e ilimli olduklar, bununla birlikte bu tedavinin iyi tolere edilemedi i belirlenmifltir. Kombine medroyprogesteron, celecoib ve enteral beslenme deste inin incelendi i baflka bir çal flmada tedavi öncesi ve sonras nda yaflanan yorgunluk düzeylerinde anlaml olarak farkl l k oldu u, ancak çal flma grubunun küçük olmas ve kontrol gruplu çal flma olmamas nedeniyle bu sonuçlar n s n rl oldu u bildirilmektedir. Hastaneden taburcu olduktan sonra soya protein deste i ve beslenme dan flmanl n n etkili inin incelendi i baflka bir çal flmada ise giriflim uygulanan hastalar n kontrol grubundaki daha göre daha fazla protein tüketti i, daha fazla kilo ald klar ancak her iki grupta yorgunluk puanlar n n benzer oldu u belirlenmifltir. 31 12

ANEM VE YORGUNLUK Farmakolojik Yaklafl mlar Kansere ba l yorgunlu un farmakolojik tedavisinde eritropoetin, paroetine, methylphenidate, donepezil, modafinil ve bupropion gibi farkl ilaçlar n etkili i incelenmifltir ve yap lan araflt rma sonuçlar bu ilaçlar n hastalar n yorgunluk düzeyinde iyileflme sa lad n göstermifltir. 31 Farmakolojik tedavide kemoterapiye ba l anemi tedavisinde eritropoetin kullan lmaktad r. Dört sistematik incelemeden elde edilen veriler anemi tedavisi için rekombinant human eritropoetin tedavisi alan hastalar n daha güçlü olduklar ve yorgunluklar n n azald n göstermektedir. Anemi fliddetli oldu u zaman eritropoetin tedavisinin yorgunlu u iyilefltirdi ini gösteren kan tlar çok s n rl d r. Hem eritropoetin hem de darbepoetin iyi tolere edilmesine karfl n bu ajanlar n özellikle yorgunluk tedavisinde kullan laca zaman artm fl trombolitik risk, hipertansiyon, k rm z hücre aplazisi ve eritropoetinin belli hastal k alanlar nda tümör büyümesine neden oldu u bilgisi gibi durumlar göz önünde bulundurulmal d r. 32 Hastaya depresyon tan s kondu ise antidepresan ilaçlar kullan lmaktad r ve insomnia problemi oldu u zaman ise hipnotik kullan m yararl olabilmektedir. 22 Kanser tedavisi s ras nda ve sonras nda yorgunlu u azaltmada birçok farmakolojik ajan n etkilili i incelenmifltir. Paroetinenin etkilili inin incelendi i dört çal flmadan ikisinde (genifl, çok merkezli, randomize, çift kör plesebo kontrollü çal flmalar) a z yoluyla günlük al nan 20 mg paroetinenin yorgunluk üzerinde etkili olmad, depresyon ve ruhsal durumda iyilik sa lad belirlenmifltir. 45,46 ki küçük çal flmada ise s cak basmas olan ve interferon kullanan kad n hastalarda yorgunluk tedavisinde paroetinenin yaral oldu u bildirilmektedir. 47,48 Methylphenidatenin yorgunlu u azaltmada etkisi dört çal flmada incelenmifltir. Bu çal flmalar n tümünde methylphenidate tedavisinin yorgunlu u azaltt bildirilmektedir. Bununla birlikte bir çal flmada hastalar n yar s ndan ço unun insomnia, ajitasyon, kusma ve bulant ve a z kurulu u gibi ayn etkiler yaflad bildirilmektedir. 49-52 Günlük 5 mg donepezil kullan m n n de erlendirildi i bir çal flmada (n=27) tedaviden sonraki 7 gün içinde yorgunlu un anlaml olarak iyileflti i bildirilmektedir. 27 hastadan 7 si diyare nedeniyle tedaviye devam etmemifltir. Büyük örneklemde donepezilin yorgunlu u azaltmada etkilili inin ve toksisitesinin de erlendirildi i randomize kontrollü çal flmalar n yap lmas önerilmektedir. 32 Günde bir veya iki kez 100 mg modafinil kullan m n n incelendi i vaka kontrollü çal flmada, gün içinde hastalar n uyan k kalmas n ve uyuma ve uyanma siklüsünü düzenledi i belirlenmifltir. Modafinil kullan m na yönelik herhangi bir yan etki bildirilmemifltir. 53 Modafinil kullan m uzmanlar taraf ndan da desteklenmektedir. 54 Günde 100-150 mg bupropion kullanan hastalar n tedavi bafllad ktan sonraki 2-4 hafta içinde yorgunluk durumlar n n iyileflti i bildirilmektedir. 55 Alternatif Tamamlay c T p Yoga, masaj, gevfleme teknikleri, stres azaltma giriflimleri, akupunktur, duygular n yazarak ifade etme, ayak refleksolojisinin etkileri, küçük örneklem gruplar nda pilot çal flmalar fleklinde de erlendirilmifltir ve bu yöntemlerin kanserli hastalar n yorgunlu unu gidermede ön kan tlar elde edilmifltir. Bu çal flmalar n küçük örneklem grubu içermesi, open-label veya kontrol gruplu çal flmalar fleklinde planlanmamas nedeniyle yeterlilikleri hakk ndaki sonuçlar n güvenilir olarak 13

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M kabul etmek zordur. Bu s n rl l klara ra men, çal flmalar tamamlay c tedavilerin yorgunlu un yönetiminde potansiyel olarak kullan labilece ini desteklemektedir. 32 Toplant s ras nda yorgunlu un yönetiminde kullan labilecek giriflimler aç klan p ülkemizin klinik koflullar do rultusunda uygulanabilirli i tart fl ld ktan sonra kat l mc lar n: %85 i hasta ve ailesine bu konuda e itim verilmesi ve dan flmanl k yap lmas, egzersiz önerilmesi, psiko-e itimsel yaklafl mlardan yararlan lmas, beslenme ve uyku konusunda hastalar n bilgilendirilmesi, gerekli ise hekim istemi ile farmakolojik tedavinin bafllanmas ve etkinli i gösterilmifl alternatif tedavi yaklafl mlar ndan yararlan lmas, %6 s hasta ve ailesine e itim verilmesi ve dan flmanl k yap lmas, %4 ü psiko-e itimsel yaklafl mlar n önerilmesi, %2 si beslenmenin düzeltilmesi, %2 si alternatif t p yaklafl mlar n n önerilmesi ve %1 i hastaya düzenli egzersiz önerilmesinin yorgunlu un yönetiminde benimsenmesi gereken yaklafl mlar oldu una karar vermifltir. 14

ANEM VE YORGUNLUK ANEM VE YORGUNLUK KONSENSUS KARARI Konsensus sonucunda kanser hastas nda oluflan anemi ve yorgunlu un yönetiminde afla daki yollar n izlenmesi karar na var lm flt r. Anemi ve Yorgunlu u De erlendirmede: Aneminin de erlendirilmesinde NCI/WHO toksisite kriterlerinin kullan lmas na, Yorgunlu un de erlendirilmesinde NCI toksisite kriterlerinin ve görsel yorgunluk ölçe inin kullan lmas na, Hemoglobin de eri 10.0 g/dl alt nda olan hastalarda tedaviye bafllanmamas ve hekime dan fl larak ikinci onay n n al nmas na karar verilmifltir. Anemi/Yorgunluk Geliflme Riski Olan Hastalarda: Tedavi öncesinde anemi/yorgunluk hakk nda hasta ve ailesinin bilgilendirilmesine karar verilmifltir. Tedaviye ba l yorgunlu un hastal n ilerledi inin göstergesi olmad vurgulanmal, Hastaya günlük yorgunluk de erlendirmesi yapmas ve kay t etmesi önerilmeli, Enerji tasarrufu için kullanabilece i önlemler aç klanmal : öncelikler ve aktivite düzeyi belirlenmeli, verilebilecek görevlerin baflkalar taraf ndan yap lmas istenmeli, gün içinde yap lmas planlanan aktivitelerin enerji düzeyinin yüksek oldu u zaman dilimlerinde yap lmas ve gereksiz aktivitelerin k s tlanmas, gece uykusunu etkilemeyecek flekerlemeler yap lmas ve günlük aktivitelerin planlanmas önerilmeli, Meflguliyet aktivitelerine (oyun oynama, müzik dinleme, okuma gibi) kat l m teflvik edilmesine karar verilmifltir. Anemi/Yorgunluk Geliflen Hastalarda: Non-farmakolojik yaklafl mlar Aktivitenin artt r lmas na [egzersiz program planlanmal, gerekti inde fizik tedaviye yönlendirilmeli (kemik metastaz, nötropeni, trombositopeni ve anemi dikkate al nmal )], Psikososyal giriflimlerin planlanmas na [stres yönetim teknikleri, gevfleme egzersizleri ö retilmeli, destek gruplara kat l m sa lanmal ], Dikkat-yenileyici terapilerin önerilmesine [örn. do a], Beslenme uzman na yönlendirilmesine, Uyku terapisi önerilmesine, Aile içi iletifliminin desteklenmesine karar verilmifltir. 15

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M ANEM VE YORGUNLUK KONSENSUS KARARI Farmakolojik yaklafl mlar Hekim istemi ile nedene yönelik: Psikostimülanlar n kullan lmas na, Aneminin tedavi edilmesine, Uyku ilaçlar n n kullan lmas na, Eritropoezi uyaran ilaçlar ve demir tedavisi alan hastalar n hemoglobin, ferritin, demir ve demir ba lama kapasitesi gibi tetkiklerin de erlerinin önerilen flekilde takip ve kay t edilmesine, Eritropoezi uyaran ilaçlar, demir preparat ve psikostimulan ilaçlar kullanan hastalarda tedaviye ba l oluflabilecek yan etkilerin izlenmesine ve önlenmesinde etkili giriflimler hakk nda hastan n bilgilendirilmesine, Yorgunluk yönetiminde kullan lan giriflimlerin etkilili inin de erlendirildi i randomize kontrollü çal flmalar n yap lmas na karar verilmifltir (fiekil 3). 16

ANEM VE YORGUNLUK fiekil 3. Yorgunlu u de erlendirme ve bak m sürdürme algoritmas De erlendirme ve Bak m Subjektif Bulgular Objektif Bulgular Risk Faktörleri Yorgunlu un bafllang ç zaman, flekli ve süresi Yorgunlu un zamanla de iflimi Yorgunlu un GYA etkileme düzeyi Hemoglobin de eri Hafif anemi: 8-12 g/dl Ciddi anemi: <8 g/dl Hastal k durumu - tekrarlama ve progresyon Tedavi - kemoterapi, radyoterapi A r Emosyonel distres - anksiyete ve depresyon Uyku bozukluklar Anemi Beslenme durumu - Kilo/kalori dengesi, s v elektrolit dengesizlikleri Aktivite düzeyi - aktivitede azalma Efllik eden hastal klar - enfeksiyon, kalp, akci er, böbrek, karaci er, nörolojik ve endokrin sorunlar Yorgunluk Toksisite S n fland rmas Parametre NCI Grad 0 Yok Grad 1 Normal aktivitelerin de iflimine neden olmadan tedavi öncesine k yasla yorgunluk artm fl Grad 2 Orta ve baz aktiviteleri gerçeklefltirmeyi zorlaflt r r Grad 3 fiiddetli ve baz aktiviteleri gerçeklefltirememekte Grad 4 Yata a ba ml ve yetersiz Görsel Yorgunluk Ölçe i Yorgun de ilim Hafif derecede yorgunum Orta derecede yorgunum Oldukça yorgunum Çok fazla yorgunum Koruyucu Önlemler Hemoglobin de eri 10 g/dl alt nda olup tedavi onay olan hastalarda tedaviyi bafllatmadan hekimle görüflülerek tekrar onay al nmal Tedavi s ras nda ve sonras nda yorgunlu un geliflimi hakk nda hasta/ailesi bilgilendirilmeli Tedaviye ba l yorgunlu un hastal n ilerledi inin göstergesi olmad vurgulanmal Hastaya günlük olarak yorgunluk de erlendirmesi yapmas ve kay t etmesi önerilmeli Genel önlemler aç klanmal : Enerji tasarrufu için öncelikler ve aktivite düzeyi belirlenmeli, baz görevlerin baflkalar taraf ndan yap lmas istenmeli, gün içinde yap lmas planlanan aktiviteler enerji düzeyinin yüksek oldu u zaman dilimlerinde yap lmal, gereksiz aktiviteler k s tlanmal ve günlük aktiviteler planlanmal Hastan n meflguliyet aktivitelerine kat l m teflvik edilmeli (oyun oynama, müzik dinleme, okuma). Bak m ve Tedavi Non-farmakolojik yaklafl mlar Aktivite artt r lmal - egzersiz program planlanmal, gerekti inde fizik tedaviye yönlendirilmeli (kemik metastaz, nötropeni, trombositopeni ve anemi dikkate al nmal ) Psikososyal giriflimler planlanmal - stres yönetim teknikleri, gevfleme egzersizleri ö retilmeli, destek gruplara kat l m sa lanmal Dikkat-yenileyici terapi önerilmeli (örn. do a) Beslenme dan flmanl almas sa lanmal Uyku terapisi planlanmal Aile iletiflimi desteklenmeli Farmakolojik yaklafl mlar Psikostimülanlar n kullan m düflünülebilir Anemi tedavi edilmeli Uyku ilaçlar n n kullan m düflünülebilir. 17

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M KAYNAKLAR 1. Cunnigham RS, Anemia in the oncology patient, Cancer Nursing, 26:65, 38S-42S, 2003. 2. Gillespie TW, Anemia in cancer, Cancer Nursing, 26:2, 119-128, 2003. 3. Groopman JE, Itri LM, Chemotheraphy induced anemia in adults: Incidence and treatment, J Natl Cancer Inst, 91:19, 1616-1634, 1999. 4. Cancer and treatment related anemia, version I, 2003, www.nccn.org 5. Glaspy J, Anemia and fatigue in cancer patients, Cancer Supplement, 15, 92 (6), 1719-1724, 2001. 6. Tavio M, Milan I, Tireli V, Cancer related fatigue, International Journal of Oncology, 21, 1093-1099, 2002. 7. Cancer and treatment-related anemia, National comprehensive cancer network (NCCN), V-3,2007, www.nccn.org 8. Montoya L, Managing hematologic toicites in the oncology patient, Journal of Infusion Nursing, 30:3,168-172, 2007. 9. Seidenfeld J, Piper M, Flom C et al. Epoetin treatment of anemia associated with cancer theraphy: A systematic review and meta analysis of controlled clinical trials J Natl Cancer Inst, 93:1204-1214, 2001. 10. Rizzo JD, Lichtin AE, Woolf SH et al. Use of epoetin in patients with cancer: Evidence based clinical practice guidelines of American Society of Clinical Oncology and the American Society of Hematology, J Clin Oncol, 20:19, 4083, 2002. 11. Littleewood TJ, Bajetta E, Nortier JWR et al. Effects of epoetin alfa on hematologic parameters and quality of life in cancer patients receiving nonplatinum chemotheraphy: Results of a randomized, double blind, placebo-controlled trial, J Clin Oncol, 19, 2865-2874, 2001. 12. Vanteenkiste J, Pirker R, Massuti B et al. Double-blind, placebo controlled, randomized phase III trial of darbepoetin alfa in lung cancar patients receiving chemotheraphy, J Natl Cancer Inst, 94:16, 1211-20, 2002. 13. Ross SD, Allen IE, Henry DH et al. Clinical benefits and risks associated with epoetin and darbepoetin in patients with chemotheraphy-induced anemia: a systematic review of the literature, Clin Ther, 28, 801-31, 2006. 14. Stone P, Richards M, A'Hern R, Hardy J. (2000) A Study To Investigate The Prevalence, Severity And Correlates Of Fatigue Among Patients With Cancer In Comparison With A Control Group Of Volunteers Without Cancer. Ann Oncol. May; 11(5):561-7. 15. Stone P., Richards M., Hardy J. (1998) Fatigue In Patients With Cancer, European Journal Of Cancer, 34(11), pp: 1670-1676. 16. Wilmoth MC, Coleman EA, Smith SC, Davis C. (2004) Fatigue, Weight Gain, And Altered Seuality In Patients With Breast Cancer: Eploration Of A Symptom Cluster. Oncol Nurs Forum. Nov 16;31(6):1069-75. 17. Mc Daniel RW; Rhodes VA, Fatigue, in yarbro CH (ed) Cancer Nursing, Principles and Practice, Fifth Edition, Jones and Barlett Publish,, Canada, 2000, pp: 738-753. 18. Weert EV, Weebers JH, Otter R. et al. Cancer- related fatigue: Predictors and effects of rehabilitation, The Oncologist, 11:184-196, 2006. 19. Winningham ML. Strategies for managing cancer- related fatigue syndrome, Cancer, 92: 988-97, 2001. 20. Barnes EA, Bruera E, Fatigue in patients with advanced cancer: A review, International Gynecol Cancer 12:424-428, 2002. 21. Stasi R, Abriani A, Beccaglia P et al. Cancer related fatigue, evolving concepts in evaluation and treatment, Cancer, Nowember, 98:1786-1801, 2003. 22. National Comprehensive Cancer Network, Cancer-Related Fatigue 2007, http://www.nccn.org/ 23. National Comprehensive Cancer Network, American Cancer Society, National Comprehensive Cancer Network (2003) Cancer Related Fatigue and Anemia, Treatment Guidelines for Patients, Version II, April, http://www.nccn.org 24. Beger A. Treating fatigue in cancer patients, The Oncologist; 8 (1), 10-14, 2003. 25. Visovsky C, Schneider SM Cancer Related Fatigue, Journal of Issues In Nursing, September 23, http//www. nursingworldorg/ 18

ANEM VE YORGUNLUK 26. Portenoy RK, Itri LM. (1999) Cancer-related fatigue: Guidelines for evaluation and management., Oncologist; 4(1):1-10, 1999. 27. Jacobs LA, Piper BF, The phenomenon of fatigue and cancer patient, Cancer Nursing, A Comprehensive Tetbook, Second Edition, WB Saunders Company, 1996, pp: 1193-1207. 28. Can G, Kanser Kemoterapi Rehberi, Amerikan Onkoloji Hemflireleri Derne i, Nobel T p Kitabevi, 2003. 29. Can G. Meme Kanserli Hastalarda Yorgunlu un Ve Bak m Gereksinimlerinin De erlendirilmesi, Yay nlanmam fl Doktora Tezi, Sa l k Bilimleri Enstitüsü, stanbul, 2001. 30. Mock V. Evidence-based treatment for cancer-related fatigue.j Natl Cancer Inst Monogr; (32):112-8, 2004. 31. Measuring oncology nursing-sensitive patient outcomes: evidence base summary, www.ons.org. 32. Mitchell SA, Maryland B, Berger AM, Ccncer related fatigue: The evidence base for assessment and management, The Cancer Journal, 12(5):374-387, 2006. 33. Barsevick AM, Dudley W, Beck S et al, A randomized clinical trial of energy conservation for patients with cancer related fatigue. Cancer, 100, 1302-1310, 2004. 34. Given B, Given CW, McCorkle R et al. Pain and fatigue management: results of a nursing randomized clinical trial. Oncol Nurs Forum, 25;333-341, 2002. 35. Kim Y, Roscoe JA, Morrow GR. The effects of information and negative affect on severity of side effects from radiation theraphy for prostate cancer. Support Care Cancer, 10:416-421, 2002. 36. Goodwin PJ, Leszcz M, Ennis M et al. The effect of group psychosocial support on survival in metastatic breast cancer. N Engl J Med; 345:1719-1726, 2001. 37. Dalton JA, Kefe FJ, Carlson J et al. Tailoring cognitive behavioral treatment for cancer pain. Pain Manag Nurs; 5:3-18, 2004. 38. Boesen Eh, Ross L,Frederiksen K et al. Psychoeducational intervention for patients with cutaneous malignant melanoma: J Clin Oncol; 23:1270-1277, 2005. 39. Lindemalm C, Strang P, Lekander M. Support group for cancer patients. Does it improve their physical and psychological wellbeing? A pilot study. Support Care Cancer; 13:652-657, 2005. 40. Savard J, Simard S, Ivers H et al. Randomized study on the efficacy of cognitive-behavioral theraphy for insomnia secondary to breast cancer part I: sleep and psychological effects. J Clin Oncol; 23:6083-6096, 2005. 41. Davidson JR,Waisberg JL, Brundage Md et al, Nonpharmacologic group treatment of insomnia: A preliminary study with cancer survivors. Psychooncology; 10:389-397, 2001. 42. Quesnel C, Savard J,Simard S et al. Efficacy of cognitive-behavioral theraphy for insomnia in women treated for nonmetastatic breast cancer. J Consult Clin Psychol; 71:189-200, 2003. 43. Berger AM, VonEssen S, Khun BR et al. Feasibilty of a sleep intervention during adjuvant breast cancer chemotheraphy. Oncol Nurs Forum, 29:1431-1441, 2002. 44. Berger Am, VonEssen S, Khun BR et al.adherence, sleep and fatigue outcomes after adjuvant breast cancer chemotheraphy: results of a feasibility intervention study. Oncol Nurs Forum; 30:513-522, 2003. 45. Morrow GR,Hickok JT,Roscoe JA et al. Differential effects of paroetine on fatigue and depresion: a randomized, doubleblind trial from university of Rochester cancer center community clinical oncology program. J Clin Oncol, 21:4635-4641, 2003. 46. Roscoe JA, Morrow GR,Hickok JT et al. Effect of paroetine hydrochloride (pail) on fatigue and depresion in breast cancer patients receiving chemotheraphy. Breast cancer res treat, 89:243-249, 2005. 47. Weitzner MA,Moncello J, Jacobsen PB et al. A pilot trial of paroetine for the teratment of hot flashes and associated symptoms in women with breast cancer. J Pain Symptom Manage; 23:337-345, 2002. 48. Capuron L, Gumnick JF, Musselman DL et al. Neurobehavioral effects of interferon-alpha in cancer patients: phenomenology and paroetine responsiveness of symptom dimensions. Neuropsychopharmacology; 26:643-652, 2002. 19

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M 49. Bruera E, Driver L, Barnes EA et al. Patient-controlled methylphenidate for the management of fatigue in patients with advanced cancer: a preliminary report. J Clin Oncol; 21:4439-4443, 2003. 50. Sarhill N, Walsh D, Nelson KA et al. Methylphenidate for fatigue in advanced cancer: a prospective open-label pilot study. Am J Hosp Palliat Care; 18:187-192, 2001. 51. Sugawara Y, Akechi T, Shima Y et al. Efficacy of methylphenidate for fatigue in advanced cancer patients: a preliminary study. Palliat Med; 16:261-263, 2002. 52. Schwartz AL, Thompson JA, Masood N. Interferon induced fatigue in patients with melanoma: a pilot study of eercise and Methylphenidate. Oncol Nurs Forum; 29:85-90, 2002. 53. Caraceni A, Simonetti F, Psychostimulants: a new concepts for palliative care from the modafinil eperience? J pain symptom manage; 28:97-99, 2004. 54. Co Jm,Pappagallo M, Modafinil A gift to portmanteau. Am J Hosp Palliat Care; 18;408-410, 2001. 55. Cullum JL, Wojciechowski AE, Pelletier G et al. Bupropion sustanied release treatment reduces fatigue in cancer patients. Can J Psychiatry; 49:139-144, 2004. 20

TROMBOS TOPEN G R fi Trombositopeni, kanser ve kanser tedavilerine ba l çok s k görülen bir yan etki olmakla birlikte literatürde bu sorunun kontrolüne yönelik yap lan çal flmalar s n rl say dad r. Trombositopeniye ba l kanamalar bazen hayat tehdit edici olabilece inden trombositopeniye ba l kanamalar kontrol etmeye yönelik yaklafl mlar hem sa l k çal flanlar, hem de hasta ve ailesi çok iyi bilmeli ve uygulamal d r. Kanser hastalar nda trombositopeninin görülme s kl tedavi protokolünde kullan lan ilac n trombositopenik etkisine/dozuna, hastal k tan s na ve beraberinde kullan lan tedavilere ba l olarak farkl l k göstermektedir. Standart doz kemoterapi uygulamalar nda s k görülen bir sorun olsa da bu durum nadiren doz azaltmay gerektirir. Ancak Koloni Stimüle Edici Ajanlar n (G-CSF ve GM-CSF) kullan ma girmesi yüksek doz kemoterapi uygulamalar na olanak sa lad ndan trombositopeni görülme s kl /fliddeti artm flt r. Genellikle trombositopeni geliflme riskini artt ran antineoplastik ajanlar Gemcitabine, Carboplatin, Carmustine, Cytarabine, Dacarbazine, Dactinomycin, Irinotecan, Lomustine, Mytomycin C, Paclitael, Streptozocin, Thiotepa ve Fludarabine, Alemtuzumab, Bortezomib, Ibritumomab tiuetan, Imatinib mesylate, Lenolidomide ve Tositumomab d r. 1-3 R SK FAKTÖRLER Kemik ili inin daha fazla bulundu u kemiklere (pelvik, sternum) radyoterapi uygulanmas ya/ya da hematolojik toksisite riski yüksek ilaçlar n kullan lmas ; hastal n kemik ili ine infiltre olmas nedeniyle kemik ili inin görevini yerine getirememesi; trombosit ifllev bozukluklar (Bernard Soulier Sendromu); Sistemik Lupus Eritamatozus (SLE) ve di er otoimmün hastal klar; yayg n damar içi koagülasyon (DIC); trombositlerin y k m na neden olan yüksek atefl; antibiyotikler, antidepresanlar, s tma ilaçlar, nonsteroidal anti-inflamatuvar ilaçlar, indometasin, sulfonamidler ve etanol gibi trombositopeni riskini artt rd bilinen ilaçlar; beraberinde trombositopenin bafllamas nda ya da fliddetinin artmas na neden olabilecek hastal klar (siroz, diabet, HIV, skleroderma, aplastik anemi, osteomyelofibrozit, myelodisplazi, splenomegali ya da von Willebrand hastal ); tedavide kullan lan kemoterapi ajan ve protokolünün yan s ra trombositopeni oluflumunu ve fliddetini artt racak risk faktörleridir. 4 DE ERLEND RME Kanser hastalar nda normal trombosit say s 150.000-400.000 mm 3 olmakla birlikte, trombosit say s n n 150.000 mm 3 alt na düflmesi trombositopeni olarak tan mlanmakta ve de erinin 100.000 mm 3 alt nda olmas kemoterapi tedavisini bafllatmada engelleyici bir kriter olarak kabul edilmektedir. Konsensus toplant s nda kat l mc lar n trombositopeni de erlendirmesi yap p yapmad n sorgulad m zda toplant ya kat lan onkoloji hemflirelerinin %19 u trombositopenin 21

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M de erlendirilmesinde NCI n n toksisite kriterlerini, %4 ü ECOG toksisite kriterlerini ve %37 si baflka bir de erlendirme arac n kulland n bildirmesine ra men %40 hastalar nda trombositopeni de erlendirmesi yapmad n ifade etmifllerdir. Trombosit say s de eri uygulanacak tedavinin planlanmas nda önemlidir. Tedavi öncesi trombosit de erinin Tablo 1 de gösterilen NCI ya da ECOG toksisite kriterleri kullan larak incelenmesi ve kemoterapi protokolde öngörülen de erin alt nda ise hekime dan flmadan ilaç uygulamas n n bafllat lmamas hasta aç s ndan güvenli tedavinin sürdürülmesinde önemlidir. 1,5,6 Tablo 1. NCI ve ECOG toksisite kriterlerine göre trombositopeni s n fland rmas De erlendirme Parametresi NCI ECOG (Trombosit X 10 3 ) 0 - - 1 <Normal-75000 mm 3 75-Normal Grad 2 <75000-50000 mm 3 50.0-74.9 3 <50000-25000 mm 3 25.0-49.9 4 <25000 mm 3 <25.0 NCI = Amerika Ulusal Kanser Enstitüsü, ECOG = Eastern Cooperative Oncology Group Johnson BG, Ouiett K. Hematologic Effects, in Ezzone S.(Ed): Hematopoietic Stem Cell Transplantation A Manual for Nursing Practice,Oncology Nursing Society Pittsburgh, 2005, pp:133-145 National Cancer nstitue Common Toicity Criteria, 1999. Kemoterapi protokolünde bulunan ajanlar n trombositopeni gelifltirme potansiyeline göre karar de iflmekle birlikte genellikle trombosit de eri 100.000 hücre/mm 3 alt nda ise doz azalt m na ya da tedavinin ertelenmesine karar verilebilir. Hastan n trombosit de eri 100.000 hücre/mm 3 alt nda ise tedavi onay olsa bile hekime dan flmadan tedaviye bafllanmamal d r. 1,5,6 Konsensus toplant s na kat lan onkoloji hemflirelerinin tedaviyi bafllatmada engel trombosit s n rlar n n ne oldu unu sorgulad m zda %13 ü trombosit say s n n 20.000 hücre/mm 3, %43 ü 50.000 hücre/mm 3 ve %44 ü 100.000 hücre/mm 3 alt nda oldu unda tedavinin ertelendi ini ya da dozun azalt ld n bildirmifllerdir. Toplant s ras nda bilimsel yay nlara ve ülkemizin klinik koflullar na dayanarak trombositopenin de erlendirilmesinde hangi de erlendirme arac n n kullan m n n daha uygun olaca n ve tedavi güvenli i aç s ndan tedaviyi bafllatmada engel trombosit de eri s n r n n ne olmas gerekti i tart flt ktan sonra konsensus toplant s nda yer alan kat l mc lar n %91 i trombositopeninin de erlendirilmesinde NCI ve %9 u ECOG toksisite kriterlerini kullanmay tercih etmifllerdir. Tedaviyi bafllatmada engel trombosit de erini ise 100.000 hücre/mm 3 olarak kabul etmifllerdir. SEMPTOM YÖNET M Trombositopeni nedeniyle kanama riski olan hastalarda olas kanaman n erken saptanmas önemlidir. Aktivite, beslenme, boflalt m ve günlük bak m na yönelik gerekli giriflimler ve düzenlemeler yap larak trombositopeniye ba l kanamaya neden olabilecek konstipasyon, düflme, kafa içi bas nc n artt ran durumlar kontrol alt na al nabilir. 1,7-9 22

TROMBOS TOPEN Konsensus toplant s na kat lan onkoloji hemflirelerine trombositopeniye ba l kanamay önlemede hangi giriflimleri uygulad soruldu unda kat l mc lar n: %70 i trombositopeni bulgular na iliflkin hasta/ailesine e itim verdiklerini, travmalar önlemeye yönelik giriflimlerde bulunduklar n, hekim istemi ile ilaç dozunu azaltt klar n ve profilaktik trombosit transfüzyonu yapt klar n, %4 ü trombositopeni bulgular na iliflkin hasta/ailesine e itim verdiklerini, travmalar önlemeye yönelik giriflimlerde bulunduklar n, hekim istemi ile ilaç dozunu azaltt klar n, Oprelvekin ve profilaktik tombosit transfüzyonu uygulad klar n ve %3 ü kliniklerinde bu konuda bir uygulaman n olmad n bildirmifllerdir. %9 u sadece profilaktik tombosit transfüzyonu uygulad klar n, Trombositopeniye ba l kanaman n önlenmesi için tedavi dozunun azalt lmas ve kanamay önleyici yaklafl mlar n yan s ra kemoterapiye ba l fliddetli trombositopeninin tedavisinde FDA onayl tek ajan Oprelvekin (rhil-11, Neumega ) kullan labilmektedir. Çocuklarda kullan m onay olmamakla birlikte, bu ilaç ödem, konjestif kalp yetmezli i, atrial aritmi veya koroner arter hastal olan hastalarda, yafll larda ya da önceden yo un antirisiklin tedavisi alm fl hastalarda dikkatli kullan lmal d r. Genellikle kemoterapi tedavisinden 6-24 saat sonra deri alt ndan günlük 50 mcg/kg uygulanmakta ve trombosit say s 50.000/mm 3 e ulafl nca kesilmektedir. Hasta dispne, pleural efüzyon ve ödem aç s ndan yak ndan izlenmelidir. 11-13 Literatürde hastan n trombosit de eri kaç oldu unda koruyucu olarak trombosit transfüzyonu yap lmas gereklili ine yönelik farkl görüfller olmakla birlikte genellikle kanamay önlemede trombosit düzeyi 100.000 hücre/mm 3 olan hastalarda trombosit transfüzyonu yap lmas düflünülmemektedir. Ancak klini in yaklafl m na ba l farkl k göstermekle birlikte, trombosit say s 10.000-20.000/mm 3 oldu unda ya da hastada kanama var ise profilaktik trombosit transfüzyonu uygulanmaktad r. Beyin tümörlü hastalarda profilaktik trombosit transfüzyonu trombosit say s 50.000/mm 3 ün alt na düfltü ünde önerilmektedir. Bunun yan s ra trombositopenik hastalara herhangi bir giriflimsel ifllem ya da cerrahi yap lmas zorunlu ise hastan n trombosit de eri giriflimsel ifllemin ya da cerrahinin yap labilmesi için istenilen de ere ulaflmas için de profilaktik trombosit transfüzyonu yap lmas gerekli olabilir. Diedrich ve arkadafllar yüksek doz kemoterapi alan ve trombosit de erleri 30.000 hücre/mm 3 ve 10.000 hücre/mm 3 olan hastalarda proflaktik trombosit transfüzyonun etkinli ini incelemifllerdir ve sonuç olarak hastanede kalma süresi, mortalite ve sa kal m aç s ndan arada fark olmad n, 10.000 hücre/mm 3 oldu unda proflaktik trombosit transfüzyonu yap lan kolda transfüzyon say s n n daha az oldu unu saptam fllard r. 14 Yine yap lan baflka çal flmalarda trombosit de eri 10.000 hücre/mm 3 ve 20.000 hücre/mm 3 olan hastalarda proflaktik trombosit transfüzyonun kanama komplikasyonunu önlemede etkinlik aç s ndan fark olmad saptanm flt r. 15-18 Proflaktik trombosit transfüzyonu ve Oprelvekin kullan m n n d fl nda kanamay önlemede hemflirelik giriflimlerine yönelik literatürde herhangi bir çal flmaya rastlanmam flt r. Ancak trombositopeni geliflme riski alt nda olan hasta ve ailesinin bilgilendirilmesi bu sorunun önlenmesi ve erken kontrol alt na al nmas aç s ndan çok önemlidir. Bu nedenle kanamaya iliflkin 23

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M 24 nedenler aç klanarak hasta ve ailesi kanaman n belirti ve bulgular, kanamay önlemede ve kontrol alt na al nmada etkili giriflimler hakk nda bilgilendirilmesi önemlidir. 10 Yaralanmalardan korunmak için hastan n aktivitesi azalt lmal (örn. düflmeler, objelere çarpmalar), yüksek riskte yaralanma yaratabilecek aktivitelerden kaç n lmal (örn. bisiklete binme, a r kald rma), Güvenli bir çevre yarat lmal (örn. evde kaymayan hal lar kullan lmal ), Derinin bütünlü ü korunmal : Elektrikli t rafl makinesi kullan lmal, T rnak bak m için t rnak törpüsü ya da metal t rnak makas dikkatli kullan lmal, S k k yafetlerin kullan m ndan kaç n lmal (özellikle s k iç çamafl r ), nvazif giriflimlerden kaç n lmal (özellikle IM enjeksiyonlar), Mukozan n bütünlü ü sürdürülmeli: Burun nazikçe silinmeli, sert sümkürmelerden kaç n lmal, Cinsel birleflmeden önce su-bazl kayganlaflt r c lar kullan lmal, Adet kanamas s ras nda tampon kullan lmamal, Difl f rçalamada yumuflak difl f rças kullan lmal ya da a z bak m tuzlu / karbonatl su gargaras yap larak sürdürülmeli, Trombosit say s 50.000/mm 3 ise: Difl tedavisi yapt r lmamal, Cinsel iliflkiden kaç n lmal (vajinal/anal iliflkide bulunulmamal ), A z bak m nda difl ipi kullan lmamal, Genito-üriner sistemin bütünlü ü sürdürülmeli: Hastan n hidrasyonu artt r lmal ve mümkün ise idrar sondas kullanmaktan kaç n lmal, kullan m zorunlu ise sadece ince idrar sondas kullan lmal, Günde 2-3 litre gibi bol s v içmesi önerilmeli, Gastro-intestinal sistemin bütünlü ü sürdürülmeli: Steroid kullan yorsa yemeklerle birlikte al nmal, gerekirse hekim istemi ile antiasid tedavi bafllanmal, Kab zl önlemek için profilaktik d flk yumuflat c lar ve uyar c lar kullan lmal, lavman, suppozituar, kat laksatifler veya rektal termometreler kullanmaktan kaç n lmal, Dengeli ve yeterli g da al m sürdürülmeli: Megakaryosit üretimi için gerekli proteinden zengin g dalar almas teflvik edilmeli, Yumuflak g da al m teflvik edilmeli ve tahrifl edici g da al m engellenmeli (örn. s cak ve baharatl g dalar), Alkol kullan m engellenmeli, Kanama riskini artt ran ilaçlar n kullan m engellenmeli: anti-inflamatuar ilaçlar. 19

TROMBOS TOPEN Toplant s ras nda trombositopeniye ba l kanamalar n önlenmesinde uygulanabilecek giriflimler ülkemizin klinik koflullar göz önüne al narak tart fl ld ktan sonra bu durumda benimsenmesi gereken yaklafl mlar hakk nda ortak bir fikir birli ine var lmam flt r ve trombositopeniye ba l kanaman n önlenmesinde kat l mc lar n: %44 ü trombositopeni bulgular na iliflkin hasta/ailesine e itim verilmesinin, travmalar önlemeye yönelik giriflimlerin uygulanmas n n, hekim ile görüflerek ilaç dozunun azalt l p/azalt lmayaca ya da profilaktik trombosit transfüzyonu yap l p/yap lmayaca n n sorulmas n n, %27 si trombositopeni bulgular na iliflkin hasta/ailesine e itim verilmesinin, travmalar önlemeye yönelik giriflimlerin uygulanmas n n, hekim ile görüflerek ilaç dozunun azalt l p/azalt lmayaca ya da profilaktik trombosit transfüzyonu yap l p/yap lmayaca n n sorulmas n n ve gerekirse hekim istemi ile Oprelvekin uygulanmas n n, %15 i trombositopeni bulgular na iliflkin hasta/ailesine e itim verilmesinin, travmalar önlemeye yönelik giriflimlerin uygulanmas n n, hekim ile görüflerek ilaç dozunun azalt l p/azalt lmayaca n n sorulmas n n ve gerekirse hekim istemi ile Oprelvekin uygulanmas n n, %7 si trombositopeni bulgular na iliflkin hasta/ailesine e itim verilmesinin, travmalar önlemeye yönelik giriflimlerin uygulanmas n n, hekim ile görüflerek ilaç dozunun azalt l p/azalt lmayaca n n sorulmas n n, %4 ü profilaktik trombosit transfüzyonu yap l p/yap lmayaca n n sorulmas n n, %1 i trombositopeni bulgular na iliflkin hasta/ailesine e itim verilmesinin, %1 i travmalar önlemeye yönelik giriflimlerin uygulanmas n n, %1 i hekim ile görüflerek ilaç dozunun azalt l p/azalt lmayaca n n sorulmas n n ve %1 i hekim istemi ile Oprelvekin uygulanmas n n benimsenmesi gereken yaklafl mlar oldu unu bildirmifllerdir. Klinikte trombositopeniye ba l kanama geliflti inde kanaman n kontrol alt na al nmas nda genel yaklafl mlar kanayan bölgeye bas nç uygulama, buz uygulama, trombosit say s na göre hekim istemi ile trombosit transfüzyonu yapma ve kanama bulgular n takip etmektir. Kat l mc lar n %70 i bu yaklafl mlar n tümünü klini inde uygulad n ifade ederken, %6 s kanamay durdurmada giriflimleri uygulad n ancak kanama bulgular n takip etmediklerini bildirmifllerdir. Bunun yan s ra kanama s ras nda kat l mc lar n %18 i sadece trombosit transfüzyonu yapt n, %1 i bas nç uygulad n ve %1 i buz uygulad n bildirmifllerdir. %4 ü ise kliniklerinde bu konuda uygulama olmad n ifade etmifllerdir. Toplant s ras nda kanaman n kontrol alt na al nmas nda kanayan bölgeye bas nç uygulama, buz uygulama, trombosit say s na göre hekim istemi ile trombosit transfüzyonu yapma ve kanama bulgular n takip etme etkili ve uygulanmas gereken giriflimler olarak kabul edilmifltir. 25

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M TROMBOS TOPEN KONSENSUS KARARI Trombositopeniyi De erlendirmede: NCI toksisite kriterlerinin kullan lmas na, Trombosit de eri 100.000 hücre/mm 3 alt nda olan hastalarda tedaviyi bafllatmadan hekime dan fl larak tekrar onay al nmas na karar verilmifltir. Trombositopeniye Ba l Kanamay Önlemede: Bu konuda tam olarak fikir birli ine var lmam fl olmas na ra men kanama riski olan trombositopenik hastalarda kanamay önlemede: Trombositopeni bulgular na iliflkin hasta/ailesine e itim verilmesine, Travmalar önlemeye yönelik giriflimlerin uygulanmas na, Hekim ile görüflerek ilaç dozunun azalt l p/azalt lmayaca n n sorulmas na, Hekim ile görüflerek profilaktik trombosit transfüzyonu yap l p/yap lmayaca n n sorulmas na, Gerekirse hekim istemi ile Oprelvekin yap lmas na, Trombositopenide koruyucu yaklafl mlar n etkinli ine iliflkin çal flma sonuçlar k s tl oldu undan bu konuda hemflirelik çal flmalar n n planlanmas na karar verilmifltir. Trombositopeniye Ba l Kanaman n Kontrol Alt na Al nmas nda: Kanayan bölgeye bas nç uygulanmas na, Kanayan bölgeye gerekirse buz uygulanmas na, Trombosit say s na göre hekim istemi ile trombosit transfüzyonu yap lmas na, Kanama bulgular n n takip edilmesine karar verilmifltir (fiekil 1). 26

TROMBOS TOPEN fiekil 1. Trombositopeniyi de erlendirme ve bak m sürdürme algoritmas De erlendirme ve Bak m Subjektif Bulgular Objektif Bulgular Risk Faktörleri Bafla r s (intrakranyal kanama bulgusu olabilir) Petefli Ekimoz Burun/difl eti kanams Hematüri Gaitada gizli kan Adet kanamas nda art fl Hipotansiyon ve taflikardi (çocuklarda olmaz) Pelvis/sternuma radyoterapi Trombositopeni riskini art ran antineoplastik ilaç uygulama Kemik ili i infiltrasyonu Trombosit ifllev bozukluklar -Bernard Soulier Sendromu, Sistemik Lupus Eritamatozus ve di er otoimmün hastal klar Yayg n damar içi koagülasyon (DIC) Yüksek atefl Di er ilaçlar: antibiyotikler, antidepresanlar, nonsteroidal antiinflamatuvar ilaçlar, Di er hastal klar: Siroz, Diabet, HIV, Skleroderma, Aplastik anemi, Osteomyelofibrozit, Myelodisplazi, Splenomegali ya da von Willebrand hastal Trombositopeni Toksisite S n fland rmas Grad 1 <Normal-75000 hücre/mm 3 Grad 2 Grad 3 Grad 4 <75000-50000 <50000-25000 <25000 hücre/mm 3 hücre/mm 3 hücre/mm 3 Kanama riski yok Kanama riski artm fl Spontan kanama riski artm fl Yönetim Yönetim Yönetim Trombosit de eri 100.000 hücre/mm 3 alt nda olan hastalarda tedaviyi bafllatmadan hekime dan flarak tekrar tedavi onay al nmal, Hekim ile görüflerek ilaç dozunun azalt l p azalt lmayaca sorulmal, Trombositopenin belirti ve bulgular hakk nda hasta/ailesi bilgilendirilmeli, Kanama bulgular n n varl n hekim/hemfliresine bildirmesinin önemi aç klanmal d r. Trombosit de eri 100.000 hücre/mm 3 alt nda olan hastalarda tedaviyi bafllatmadan hekime dan flarak tekrar tedavi onay al nmal, Trombositopenin belirti ve bulgular hakk nda hasta/ailesi bilgilendirilmeli, Kanamay önleme giriflimleri planlanmal, Trombosit de eri 50000 hücre/mm 3 üstüne ç kana kadar hekim istemi ile Oprelvekin uygulamas yap lmal, Trombosit de eri 20000 hücre/mm 3 alt nda ise hekim istemi ile profilaktik trombosit transfüzyonu yap lmal, Kanama bulgular n n varl n hekim/ hemfliresine bildirmesinin önemi aç klanmal d r. Kanama Kanamay önleme giriflimleri planlanmal, Hekim istemi ile profilaktik trombosit transfüzyonu yap lmal, Hekim istemi ile Oprelvekin uygulamas yap lmal, Kanama bulgular n n varl n hekim/hemfliresine bildirmesinin önemi aç klanmal d r. Spontan kanama Kanayan bölgeye bas nç uygulanmal, Kanayan bölgeye gerekirse buz uygulanmal, Hekim istemi ile trombosit transfüzyonu yap lmal, Kanama bulgular takip edilmelidir. 27

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M KAYNAKLAR 1. Gobel HB. Bleeding Due to Thrombocytopenia, in Yasko J.M. (Ed): Nursing Management of Symptoms Associated With Chemotherapy, Pharmacia Corporation, Pittsburgh, 2001, pp165-180. 2. Gündo du F, Kemik ili i bask lanmas. Kemoterapi Hemflireli i Sertifika Kursu, Ankara 2005. 3. Updates in the Management of Thrombocytopenia, April 23-27 2007, Kimberly Noonan NP, Division of Hematologic Oncology Dana-Farber Cancer Institute, http://professional.cancerconsultants.com/, Eriflim Tarihi: 27.09.2007. 4. Baldwin PD, Thrombocytopenia. Clinical Journal of Oncology Nursing 7:3, May/June 2003. 5. Johnson BG, Ouiett K. Hematologic Effects, in Ezzone S.(Ed): Hematopoietic Stem Cell Transplantation A Manual for Nursing Practice, Oncology Nursing Society Pittsburgh, 2005, pp:133-145. 6. Özden G, Trombositopeni, Trombositopeni, Anemi ve Nötropeni (TITAN) E itim Program, Kanserli Hastalarda Hematolojik Toksisitelerin Önlenmesi, Tan lanmas ve Yönetimi Kurs Kitab, Onkoloji Hemflireli i Derne i, Ankara, 2005. 7. Friend HP, Pruett J, Bleeding and Thrombotic Complications, Cancer Symptom Management Yarbro CH, Frogge HM, Goodman M, 2004, Jones and Bartlett Publishers, Third Edition, Boston, 233-251. 8. Brown KA, Esper P, Kelleher LO, O'neill JEB, Polovich M, White JM. (editors) Chemotherapy and Biotherapy: Guidelines and Recommendations for Practice, Oncology Nursing Society, United States of America, 2001. 9. Aleander J. Symptom Management, in Gullate MM(Ed):Clinical Guide to Antineoplastic Therapy A Chemotherapy Handbook, Oncology Nursing Society Pittsburgh, 2001, pp:297-320. 10. Supportive Care for Patients With Lung Cancer Undergoing Dose-Dense Chemotherapy, www.ons.org/cecentral/pdf/osc_dosedense_f NAL pdf, Eriflim Tarihi 20 Eylül 2007. 11. Isaacs C, Robert NJ, Bailey FA, Schuster MW, Overmoyer B, et all, Randomized placebo-controlled study of recombinant human interleukin-11 to prevent chemotherapy-induced thrombocytopenia in patients with breast cancer receiving doseintensive cyclophosphamide and doorubicin, J Clin Oncol. 1997 Nov;15(11):3368-77. 12. Montero Aj, Estrov z; Freireich EJ, Khouri IF, Koller CA, Kurzrock R, Phase II study of low dose interleukin-11 in patients with myelodysplastic syndrome, Leuk Lymphoma 2006, Oct;47(10):2049-54. 13. Gordon Ms, McCaskill-Stevens WJ, Battiato LA, Loewy J, Loesch D, et all, A phase I trial of recombinant human interleukin- 11(neumega rhil-11 growth factor) in women with breast cancer receiving chemotherapy, Blood, 1996 May 1;87(9):3615-24. 14. Diedrich B, Remberger M, Shanwell A, Svahn BM, Ringden O, A prospective randomized trial of a prophylactic platelet transfusion trigger of 1010(9) per L versus 3010(9) per L in allergenic recipients, Transfusion, 2005 Jul;45(7):1064-72. 15. Nevo S, Fuller Ak, Hartley E, Borinsky ME, Vogelsang GB, Acute bleeding complications in patients after hematopoietic stem cell transplantation with prophylactic platelet transfusion triggers of 1010(9) and 2010(9) per L. Transfusion, 2007 May;47(5):801-12. 16. Rebulla P, Finazzi G, Marangoni F, Avvisati G, Gugliotta L, Tognoni G, et al. The threshold for prophylactic platelet transfusions in adults with acute myeloid leukemia. New England Journal of Medicine 1997;337:1870-1875. 17. Wandt H, Frank M, Ehninger G, Schneider C, Brack N, Daoud A, et al. Safety and cost effectiveness of a 10109/L trigger for prophylactic platelet transfusions compared with the traditional 20109/L trigger: a prospective comparative trial in 105 patients with acute myeloid leukemia. Blood 1998;91:3601-3606. 18. Navarro Jt, Hernandez JA, Ribera JM, Sancho JM, Oriol A, et all, Prophylactic platelet transfusion threshold during therapy for adult acute myeloid leukemia:10.000/microl versus 20.000/microL, Haemotologica, 1998 Nov;83(11):961-2. 19. Chemotherapy and biotherapy guidelines and recommendation for practice. in Polovich M, White JM, Kelleher LO (eds). Pittsburgh, Oncology Nursing Society, 2005. 28

NÖTROPEN G R fi Nötropeni, kanserli hastalarda ciddi enfeksiyonlardan sorumlu en önemli risk faktörüdür. Nötrofillerin say s nda azalma olarak tan mlanan nötropeni, Amerika Ulusal Kanser Enstitüsü (NCI) taraf ndan mutlak nötrofil say s n n (MNS) 2000/mm 3 ün alt nda olmas fleklinde tan mlanmaktad r. 1 Nötrofil say s ndaki azalma, hastan n çeflitli enfeksiyonlara yakalanma riskinin artt n göstermektedir. Kemoterapi ve radyoterapi kemik ili inin yeni hücre üretme yetene ini bozar ve yeni hücrelerin yap lma h z nda azalmaya neden olur. Hücrelerin h zl ölmeleri sonucu lökosit ve buna ba l olarak nötrofil say s düfler. Tedavi rejimine ba l olarak nötrofil say s kemoterapi sonras 7-10. günlerde en düflük düzeyine ulafl r. Bu dönem nadir dönem olarak adland r l r ve hastalar n enfeksiyon riskinin en yüksek oldu u dönemdir. Nadir dönem, kemoterapi sonras kesin nötrofil say s n n en düflük oldu u düzeyi gösterir. Özellikle yüksek doz kemoterapilerde kök hücrelerin yeniden ço al p lökositleri tamamlamalar uzun zaman alaca için nadir dönem uzar. 2 Nötropenide enfeksiyonunun s kl ve fliddeti, nötropeninin derecesi ve nötropenik dönemin süresi ile yak ndan iliflkilidir. Enfeksiyon s kl mutlak nötrofil say s <1000 mm 3 oldu unda artmakta, <500 mm 3 oldu unda belirgin artmakta, <100 mm 3 oldu unda ise büyük oranda bakteriemi olmaktad r. Nötropenik ateflli hastalar n %20-25 inde bakteriemi, %25 inde bakteriemi d fl nda mikrobiyolojik olarak kan tlanm fl enfeksiyonlar önemli sorundur. Nötropeninin devam süresi de önemli olup bir haftadan uzun süren nötropenide hastalar n %60 nda enfeksiyon oldu u bildirilmektedir. 3 R SK FAKTÖRLER Kanser hastalar nda tedavi dozlar n n azalt lmas na veya gecikmesine neden olabildi i gibi mortalite ile de sonuçlanabilen nötropeni için tan mlanm fl çeflitli risk faktörleri bulunmaktad r. Tedaviye bafllamadan önce tüm tedavi ve tedavi öncesi hasta faktörleri de erlendirilerek hastalar için bir risk profili belirlenebilmektedir. Bu risk faktörleri Tablo 1 de görüldü ü gibi tedaviyle, hastayla ve kanserin kendisiyle iliflkili olmak üzere üç grupta toplanmaktad r. 4,5 Febril Nötropenik Hastalarda Tan ve Tedavi K lavuzu nda nötropenik hastada enfeksiyon geliflme olas l n belirgin olarak art ran baz önemli faktörler üzerinde durulmaktad r. Bu faktörler: derin nötropeni (nötrofil düzeyinin 100 mm 3 ün alt nda olmas ), nötrofil düzeyinin h zl düflmesi ve nötropeni süresinin 10 günden daha uzun sürmesidir. 6 29

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M Tablo 1. Nötropeniye iliflkin risk faktörleri Tedaviyle liflkili Faktörler Daha önce al nan kemoterapi s ras nda ciddi nötropeni öyküsü Kemoterapinin tipi (antrasiklinler ve platinli rejimler) Planlanan relatif doz yo unlu unun %80 den fazla olmas Daha önce var olan nötropeni veya lenfositopeni Çok say da kemoterapi alma Kemik ili ine iliflkin daha önce radyoterapi görme Radyoterapi bölgesi Çok modelli tedavi Hastayla liflkili Faktörler leri yafl Kad n olma Zay f performans durumu Kötü beslenme (düflük serum albumin düzeyi) mmun fonksiyonda azalma Aç k yaralar veya aktif doku enfeksiyonu Kardiyovasküler hastal k, karaci er hastal, diabetes mellitus gibi efllik eden durumlar Kanserle liflkili Faktörler Kemik ili i tutulumunun olmas Kanserin ilerlemifl olmas Laktat dehidrogenezin artmas (lenfomadaki gibi) DE ERLEND RME Konsensus toplant s nda kat l mc lar n nötropeni de erlendirmesi yap p yapmad n ve de erlendirmede hangi parametreyi temel alarak nötropeniyi de erlendirdi ini sorgulad m zda; onkoloji hemflirelerinin %11 i lökosit de erini, %11 i nötrofil de erini, %68 i lökosit ve nötrofil de erini temel alarak nötropeni varl n de erlendirdi ini ve %10 u hastalar nda nötropeni de erlendirmesi yapmad n ifade etmifllerdir. Amerika Ulusal Kanser Enstitüsü [National Cancer Institute (NCI)] nün toksisite kriterleri nötropenin de erlendirilmesinde ve s n fland r lmas nda yayg n kullan lan de erlendirme arac d r ve klinikte kullan m de erlendirme ve kay t aç s ndan kolayd r (Tablo 2). 1 NCI toksisite kriterlerine göre, MNS (mutlak nötrofil say s ) nin 1500/ mm 3 ün alt nda olmas hafif, 1500-1000 mm 3 aras nda olmas minimal, 1000-500 mm 3 aras nda olmas orta, 500 mm 3 alt nda olmas ise ciddi nötropeni olarak tan mlanmakta ve tedavi karar nda lökosit say s n n 3000 mm 3 alt nda olmas uygulanan tedaviye göre tedavinin ertelenmesini gerektiren bir kriter olarak kabul edilmektedir. Konsensus toplant s na kat lan onkoloji hemflirelerine kliniklerinde tedaviyi bafllatmada engel lokosit de erinin ne oldu u soruldu unda %71 i 3000 mm 3, %18 i 2000 mm 3 ve %11 i 1500 mm 3 alt nda oldu unda tedavinin ertelendi ini bildirmifllerdir. Toplant s ras nda bilimsel yay nlara ve ülkemizin klinik koflullar na dayanarak nötropenin de erlendirilmesinde NCI toksisite kriterlerinin kullan m ve tedaviyi bafllatmada engel lökosit de eri ne olmas gerekti i tart fl ld nda; onkoloji hemflirelerinin %94 ü NCI toksisite kriterlerini kullanabilece ini ve %6 s kullanamayaca n ifade ederek, tedaviyi bafllatmada engel lokosit de eri s n r n n 3000 mm 3 olarak belirlemifllerdir. 30

NÖTROPEN De erlendirme Parametresi Lökositler Nötrofiller/ granülositler (MNS/MGS) Febril nötropeni (MNS<1.010 9 /l, vücut atefli 38.5 o C) Tablo 2. NCI toksisite kriterlerine göre nötropeni s n fland rmas 0 Normal s n rlar içinde Normal s n rlar içinde Yok NCI = Amerika Ulusal Kanser Enstitüsü 1 <NAS-3.010 9 /L <NAS-3.000/mm 3 1.5-<2.010 9 /L 1.500-<2.000/mm 3-2 Grad 2.0-<3.010 9 /L 2.000-<3.000/mm 3 1.0-<1.510 9 /L 1.000-<1.500/mm 3-3 1.0-<2.010 9 /L 1.000-<2.000/mm 3 0.5-<1.010 9 /L 500-<1.000/mm 3 Mevcut 4 <1.010 9 /L <1.000/mm 3 <0.510 9 /L <500/mm 3 Yaflam tehdit eden sepsis (örn. septik flok) Kültür Alma Nötropenik hastada oral veya aksiler tek sefer 38.3 o C ve üstü veya bir saat süreyle 38.0-38.2 o C aras s cakl k ölçümü atefl olarak tan mlanm flt r. Atefli yükselmifl nötropenik hastan n tedavisinin bir an önce bafllamas için kültür al nmas önemlidir. 6 Konsensus toplant s na kat lan onkoloji hemflirelerine kliniklerinde kültür alma kriterinin ne oldu u ve nereden kültür ald n sordu umuzda hemflirelerin %43 ü oral/aksiler ateflin 1 kez 38.3 o C ve üzeri ya da 1 saat süre ile ateflin 38-38.2 o C olmas durumunda, %38 i oral/aksiler ateflin 38 o C ve üstü oldu unda, %11 i oral/aksiler ateflin 1 kez 38.3 o C ve üzeri oldu unda ve %9 u 1 saat süre ile ateflin 38-38.2 o C olmas durumunda kültür ald klar n ifade etmifltir. Buna ek olarak kat l mc lar n %41 i enfeksiyon kayna na göre kültür ald klar bölgenin farkl l k gösterdi ini bildirirken, %34 ü bir defada iki ayr bölgede bulunan periferal damarlardan ya da kateter var ise iki lümenden de kan kültürü ald n, %22 si bir defada iki ayr bölgede bulunan periferal damarlardan, %2 si tüm ekstremitelerdeki periferal damarlardan ve %1 i kateteri varsa iki lümenden kan al p kültür gönderdi ini bildirmifllerdir. Atefli yükselen hastan n fizik muayenesi yap l rken kültürleri al nmaya bafllanmal d r. Hastalardan bir seferde mutlaka iki ayr damardan kan kültürleri al nmal d r. Kal c veya santral kateteri olan hastalarda bir kan kültürü mutlaka kateterden al nmal d r. Kan kültürü ile birlikte gerekirse hastadan idrar kültürü, hastan n semptom ve bulgular na göre klinik mikrobiyolojik inceleme için balgam, kateter girifl yeri, d flk vb. kültür örnekleri de al nmal d r. 6 Toplant s ras nda bu konuda yap lan tart flmalar sonucunda kat l mc lar n %97 si febril nötropenide Türkiye Febril Nötropeni K lavuzu nun kriterlerinin benimsenmesin en do ru yaklafl m olaca n ifade ederek febril nötropenili hastalarda oral/aksiller atefl 1 kez 38.3 o C ve üzerine ç karsa ya da en az 1 saat süreyle 38.0-38.2 o C olursa kültür al nmas n n uygun olaca n kabul etmifl, %3 ü ise kabul etmemifltir. 31

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M SEMPTOM YÖNET M Konsensus toplant s nda yer alan kat l mc lara nötropeniyle iliflkili enfeksiyonu önlemede hangi giriflimleri uygulad soruldu unda %74 ü koruyucu izolasyon, el y kama, özel oda ve düflük bakterili diyet, %17 si el y kama, özel oda, düflük bakterili diyet ve HEPA filtre ve %4 ü koruyucu izolasyon, %1 i özel oda, %1 i düflük bakterili diyet gibi tek giriflim uygulad klar n ifade etmesine ra men %3 ü kliniklerinde bu konuda uygulaman n olmad n bildirmifllerdir. Farmakolojik Giriflimler Koloni-Stimülan Faktör (Colony Stimulating Factor-CSF): CSF ler miyelosüpresif kemoterapinin nötropenik komplikasyonlar n azaltmak ve kemoterapi doz yo unlu unu sürdürmek için 1990 larda kullan lmaya bafllanm flt r. Kullan m n n bafllanmas ile gerçeklefltirilen araflt rmalar CSF nin, nötropeninin fliddet ve süresini, febril nötropeni ve kemoterapi alan çocuk/yetiflkin hastalarda enfeksiyon insidans n azaltt n göstermifltir. Ancak son y llarda yap lan çal flmalar bu ajanlar n enfeksiyonlara ba l mortalite veya sa kal m etkilemedi i bildirilmektedir. 7 National Comprehensive Cancer Network NCCN de 2005 y l nda oluflturdu u nötropeni rehberinde antineoplastik tedavi alan hastalarda nötropenik atefl dahil, nötropeni riski %20 den daha fazla ise CSF in kullan m n önermekle birlikte bazen hastan n yafl na, önceden ald kemoterapi protokolüne, performans durumuna, kemik ili i tutulumuna ve tedavi öncesi kan say mlar na dayanarak baz hastalarda nötropeni geliflme riski % 20 den daha az da olsa CSF kullan labilece ini vurgulamaktad r. 8 Proflaktik Antibiyotik Kullan m : NCCN 8 ve Infection Disease Society of America n n 9 oluflturduklar klinik uygulama rehberlerinde enfeksiyon riskini azaltmak amac ile nötropeni döneminde profilaktik antibiyotik kullan m önerilmemektedir. Fluoroquinolon içeren antibiyotik proflaksisinin enfeksiyon geliflme riskini, tüm enfeksiyonlar ve atefli azaltt bildirilse de antibiyotik proflaksisinin sa kal m artt rd na iliflkin güçlü herhangi bir kan t bulunmamaktad r. Buna ek olarak antibiyotik proflaksisi hastan n antibiyotik direncini artt rabilir. Bu nedenle kök hücre ve yüksek doz kemoterapi alan hastalar derin nötropeniye (MNS<100 mm 3 ) girmedikçe ve nötropeninin yedi günü aflmas beklenmedikçe profilaktik antibiyotik kullan lmamal d r. 10,11 Benzer flekilde Infection Disease Society of America da sa kal ma yarar olmamas ve antibiyotik direncini artt rmas olas l ile nötropenik kanserli hastalarda rutin antibiyotik proflaksisini önermemektedir. 8,10,11 Antifungal proflaksi: Nötropenik hastalarda antifungal enfeksiyonlar yüksek mortalite oranlar yla ve genellikle tan koymada güçlüklerle iliflkilidir. Bununla birlikte kanserli tüm nötropenik hastalar için rutin antifungal proflaksi önerilmemektedir. Proflaksi sadece akut lösemi gibi yüksek riskli hastalarda ve kök hücre al c lar nda önerilmektedir. 8,12 Antifungal proflaksi fungal kolonizasyonu ve akut lösemi ya da kök hücre nakli gibi ciddi nötropenili hastalarda invaziv fungal enfeksiyon riskini azaltmaktad r. Antifungal proflaksi için uygun ajanlar fluconazole, itraconazole süspansiyon veya intravenöz formu ve amphotericin B dir. 32

NÖTROPEN Afl lamalar: Etkinli ine iliflkin çal flma sonuçlar tart flmal olmakla birlikte NCCN, kemoterapiyle iliflkili olarak afl lama zaman tam belirlenmemifl olmas na ra men, kanserli tüm hastalara ve bu hastalarla temasta bulunan ev halk na y ll k influenza afl lamas yap lmas n önermektedir. Ancak son zamanlarda kanserli hastalar aras nda influenza afl lama oran düflmektedir. 8 Non-Farmakolojik Giriflimler Koruyucu zolasyon: mmün sistemi bask lanm fl hastalar için var olan izolasyon uygulamalar n n çok çeflitli oldu u, bununla birlikte bu uygulamalar n etkinli inin tam olarak belirlenmedi i bilinmektedir. Kanserli nötropenik yetiflkin hastalarda yap lan randomize bir çal flma 13 koruyucu izolasyon uygulanan ve uygulanmayan hastalar aras nda enfeksiyon görülme s kl aç s ndan bir fark olmad n göstermektedir. Koruyucu izolasyon uygulanan ve uygulanmayan hastalar karfl laflt ran baflka bir çal flmada da, 14 iki hasta grubu aras nda ortalama ateflli gün say s, sistemik antibiyotik kullan m ndan önceki gün say s veya antifungal kullan m aç s ndan önemli bir fark olmad bildirilmektedir. Literatürde koruyucu izolasyonun enfeksiyon riskini azaltt na iliflkin önerilen bir kan t bulunmamaktad r. 15,16 Bununla birlikte sa l k bak m çal flanlar nötropenik hastalar n olas enfeksiyonu olan bireylerle temas ndan ve ziyaretinden kaç nmalar n önermeye devam etmelidirler. Ziyaretçiler olas üst solunum yolu enfeksiyonu semptomlar yönünden taranmal ve enfeksiyon varsa ziyaret yasaklanmal d r. 16 El Y kama ve Eldiven Kullan m : El y kaman n, çok yönlü, iyi dizayn edilmifl çal flmalar taraf ndan enfeksiyonun önlenmesinde en etkili yollardan birisi oldu u kan tlanm flt r. 15,17,18 El y kaman n enfeksiyon riskini azaltt na iliflkin güçlü kan tlara ra men, klinisyenlerin hastayla temastan önce ve sonra el y kamaya yeterince uyum göstermedi i de bilinmektedir. El y kamadaki en önemli nokta, y kama s ras nda friksiyon hareketi ve sonras ellerin iyi kurulanmas d r. Y kamada hem sabun hem de el dezenfektan kullan labilir, eller görünür bir flekilde kirli ise su ve sabun tercih edilmelidir. Ellerin kurulanmas da çok önemlidir, çünkü uygun olarak kurulanmayan ellerde el y kamadan sonra mikroorganizmalar kolonize olabilir. 17 Sekresyon veya vücut at klar yla temas durumlar nda eldiven ve önlük giyilmelidir. 15 Diyet: Uygulamada kanserli nötropenik hastalar için diyet k s tlamalar n n yayg n olmas na ra men uygulamalar n etkinli ini destekleyen araflt rma ve kan tlar eksiktir. Diyet k s tlamalar n n enfeksiyon riskini azaltt na iliflkin kan tlar n eksik olmas na ra men, son zamanlarda tüm kurumlar hastalar na diyet s n rlamas önermektedirler. En yayg n öneriler piflmemifl ya da az piflmifl etlerden, deniz ürünlerinden, yumurtadan ve iyi y kanmam fl sebze-meyvelerden kaç n lmas d r. 16,19 Literatür ve uygulamadaki bu tür farkl l klar elimine etmek için enfeksiyonu önlemede nötropenik diyetin rolü ve etkinli ini gösteren ileri araflt rmalara gereksinim vard r. Çiçek ve Bitkiler: Çiçek ve bitkilere maruziyetten kaynaklanabilecek olas enfeksiyonu gösteren, de erlendiren bir araflt rma bulunmamaktad r. Bununla birlikte CDC, nötropenik hastalar n odas na çiçek ve bitki al nmamas n önermektedir. 15 Amerika Onkoloji Hemflireleri Derne i (Oncology Nursing Society), 2005 y l nda gerçeklefltirdikleri Prevention of Infection Outcomes Intervention Project kapsam nda, kanser 33

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M araflt rmalar nda enfeksiyonlar önlemede etkili farmakolojik ve non-farmakolojik araflt rma kan tlar n incelemifl, kritik etmifl ve özetlemifltir. 20 Yap lan bu derleme sonucunda nötropenik hastalarda enfeksiyonlar önlemede kullan lan hemflirelik giriflimlerinin etkinli i kan ta dayal uygulamalara göre yans t lm flt r (Tablo 3). 21,22 Tablo 3. Kanser tan s alm fl nötropenik hastalarda enfeksiyonu önlemede etkin giriflimler Enfeksiyonu Önlemede Etkili Uygulamalar Nötropeni yönetiminde etkili giriflimler iyi planlanm fl çal flmalar, meta analiz çal flmalar ve sistematik incelemelerden elde edilen güçlü kan tlarla gösterilmektedir. El hijyeninde su, sabun veya antiseptik el dezenfektanlar n n kullan m Su-sabun ya da el dezenfektan kullan larak yap lan el hijyeninin kifliden kifliye temas yoluyla enfeksiyonlar n bulaflma riskini azaltt gösterilmifltir: Ellerde özellikle görünür kir veya proteinaköz materyaller var ise eller su ve sabunla y kanmal, Ellerde görünür kir veya kontaminasyon yoksa su-sabun veya alkol bazl el dezenfektan kullan lmal, Eller y kand ktan sonra uygun olarak kurulanmazsa mikroorganizmalar elde kolonize olaca ndan kurulanmal. Febril nötropeni geliflme riski %20 nin üzerinde olan kemoterapi hastalar nda CSF kullan m The National Comprehensive Cancer Network s (NCCN s) rehberleri febril nötropeni geliflme riski %20 nin üzerinde olan kemoterapi hastalar nda profilaktik CSF kullan m n önermektedir. CSF nin nötropeni, febril nötropeni, kemoterapi alan yetiflkin ve çocuk hastalarda enfeksiyon geliflme riskini azaltt gösterilmifltir. Tüm kanserli hastalar için y ll k olarak influenza afl s Olas yarar anlaml olarak daha a r basmakta, yan etkileri için düflük risk oldu u bildirilmektedir. Afl n n zaman ve etkinli i literatürdeki çeliflkilere dayanarak tam olarak belirlenememifltir. Tüm riskli hastalar için Pneumocystis Carini pnömonisini (PCP) önlemek için Trimethoprimsulfamethoazole kullan m önerilmekte Ateflsiz ciddi nötropenik hastalarda antifungal proflaksisi (bir haftadan daha uzun süredir MNS nin 1000 in alt nda olmas ) Genelde antifungal proflaksi kanser tan s alm fl nötropenik hastalarda önerilmemektedir, ancak ALL veya KHN gibi yüksek riskli hastalarda kullan m önerilir, Ciddi nötropenisi olan hastalarda antifungal proflaksi fungal kolonizasyonu ve invaziv fungal enfeksiyon riskini azaltmaktad r, Etkin ajanlar: fluconazole, itraconazole veya amphotericine B dir. Amphotericine B nin IV uygulamas daha etkilidir. Itraconazole kapsülleri etkili de ildir. Kemoterapi alan, ateflsiz yüksek riskli nötropenik hastalarda kinolonlu antibakteriyel proflaksi Kemoterapiden sonra yüksek riskli ateflsiz nötropenik hastalarda enfeksiyon riskini önlemede kinolonlar n (bir hafta boyunca günde iki kez 500-750 mg ciprofloacin ya da günde bir kez 500 mg levofloacin) kullan m önerilir. Enfeksiyon riski yüksek olan hastalar hematolojik maligniteli, kök hücre nakli yap lan veya beklenenden daha uzun süre nötropenik olan hastalard r. Kinolonlar gram (-) ve (+), tüm enfeksiyonlar ve atefl riskini azalt r. Amerika Enfeksiyon Hastal klar Birli i (Infectious Disease Society of America) ve NCCN 2002 y l rehberi atefl ve nötropeni için antibakteriyel proflaksiyi önerir. Seçilmifl seropozitif kanserli hastalarda Herpes virüsü proflaksisi Herpes virüsü proflaksisi flu durumlarda önerilir: Allojeneik nakil yap lan hastalarda nakilden itibaren nakil sonras 30. güne kadar Akut lösemide indüksiyon veya reindüksiyon tedavi s ras nda nötropenik periyot için 34

NÖTROPEN Tablo 3. Kanser tan s alm fl nötropenik hastalarda enfeksiyonu önlemede etkin giriflimler Enfeksiyonu Önlemede Etkili Uygulamalar (Devam ) Solunum yolu sekresyonlar ile kirlenme söz konusu ise eldiven kullan m Solunum yolu sekresyonlar ile kirlenme söz konusu ise eldiven kullan lmal, kirlenmeden sonra ve baflka bir hastaya bak m vermeden önce de ifltirilmeli Solunum yolu enfeksiyonu olan ziyaretçilerin k s tlanmas Solunum yolu enfeksiyonu olan ziyaretçilerin, immün sistemi bask lanm fl hastalara ziyaretine kesinlikle izin verilmemeli Çevresel giriflimler The Centers for Disease Control and Prevention uzmanlar yapt klar inceleme sonucunda merkezlerde pencere aç lmas n n havayolu enfeksiyon riskini art rabilece ini belirlemifllerdir. Havayolu enfeksiyonu yayma riski olan (varicella, tbc gibi) hastalar için bekleme odas nda uygun havaland rma sistemi sa lanmal d r. Hava sirkülasyonunu sa lamak için HEPA filtreler kullan lmal d r. Bekleme odas olmad nda tafl nabilir HEPA filtreler kullan lmal d r. Havayolu enfeksiyonu veya viral hemorajik atefli olan veya oldu u flüphe edilen hastalarda negatif bas nçl odalar kullan lmal d r. Enfeksiyonu Önlemede Muhtemelen Etkili Uygulamalar Bir önceki s rada yer alan Enfeksiyonu Önlemede Etkili Uygulamalar daha az iyi kan ta sahip giriflimleri içermektedir. Oksijen araç ve gereçlerin bak m Oksijen tüpünde kullan lan nemlendiriciler; nemlendirici araçlar, nazal tüpler ve/veya maskeler gözle görünür kir veya kontaminasyon oldu unda de ifltirilmeli, Küçük volume tedavi nebulizerleri; dezenfekte edilmeli, steril suyla çalkalanmal ve ayn hastada kullan m aralar nda kuru tutulmal, nebulizasyon için sadece steril s v veya ilaç kullan lmal d r. Uzun süreli nötropenisi olan hastalarda HEPA filtre kullan m Uzun süreli nötropenide HEPA filtreler kullan lmal d r. mmün sistemi bask lanm fl hastalar, koruyucu alan n d fl na ç kt klar nda koruyucu maske kullanmal d r, Çiçek ve bitkiler Hastalar aspergillius enfeksiyon riski nedeniyle taze veya kuru çiçekler/bitkilerden uzak durmal, Hastalar n do rudan bak mdan sorumlu kiflilerin bitki bak m s n rlanmal, Bitki bak m yap lmas gerekiyorsa mutlaka eldiven giyilmeli ve eldiven giymeden önce ve sonra eller mutlaka y kanmal, ki günde bir vazo de ifltirilmeli ve bu de iflim hasta odas n n d fl nda yap lmal, Kullan mdan sonra vazolar dezenfekte edilmeli ve temizlenmeli, Hayvanlarla temas Hastalara hayvan d flk s, sekresyonu, idrar yla temas ve bulafltan kaç nmas söylenmeli, Kesik, s r k veya di er yaralar hemen temizlenmeli ve tedavi edilmeli, Sürüngenler ile direkt veya dolayl temastan kaç n lmas gerekti i söylenmeli, Her hayvan temas sonras el hijyenine dikkat edilmelidir. Enfeksiyonu Önlemede Etkinli i Belirlenmemifl Uygulamalar Yetersiz veri ve kan ttan dolay etkinli i belirlenmeyen uygulamalar içerir. Koruyucu izolasyon Nötropenik hastalarda s k koruyucu izolasyon kullan m n n etkisini inceleyen çal flmalarda bildirilen enfeksiyonlarda, atefl s kl nda veya antibiyotik kullan m nda istatistiksel olarak anlaml fark olmad gösterilmifltir. 35

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M Tablo 3. Kanser tan s alm fl nötropenik hastalarda enfeksiyonu önlemede etkin giriflimler Enfeksiyonu Önlemede Etkinli i Belirlenmemifl Uygulamalar (Devam ) Nötropenik hastalarda diyet k s tlamalar Nötropenik kanser hastalar nda diyet k s tlamas n n enfeksiyon riskini düflürdü ünü gösteren çal flmalar yoktur. Ancak piflmemifl yiyecek, et, deniz ürünü ve yumurta, y kanmam fl sebze ve meyve tüketiminin k s tlanmas gibi temel yaklafl mlar önerilebilir. Laminar hava ak m Yarar belirsizdir. Laminar hava ak m üniteleri koruyucu çevrenin bir parças olarak cayd r c olabilir. Enfeksiyonu Önlemede Önerilmeyen Giriflimler Herhangi bir kan ta dayanmayan, etkinli i belirgin veya zarars z olarak gösterilemeyen veya giriflimleri içerir. Solid tümörlü nötropenik hastalarda antifungal proflaksisi Solid tümörlü nötropenik hastalarda antifungal proflaksisi önerilmez. Sadece akut lösemi ve kök hücre nakli olan hastalar gibi yüksek riskli hasta gruplar için önerilir. Itraconazole kapsüller herhangi bir kanser popülasyonunda etkili de ildir. Ateflsiz nötropenik hastalarda antibakteriyel proflaksi için trimethoprim-sulfamethoazole önerilmez. Kanserli ateflsiz nötropenik hastalarda antibakteriyel proflaksi için gram-pozitif proflaksi ve fluoroquinolon kombinasyonu önerilmez. HASTA E T M Nötropenik hastalarda enfeksiyonu önlemeye yönelik olarak hasta ve bak m verenlerinin e itimi son derece önemlidir. Hasta e itiminde flu konular üzerinde durulmal d r: El y kama flekli ve önemi aç klanmal, su ve sabun kullanmas ve ellerini kurulanmas, Beslenmede piflmemifl ya da az piflmifl etlerden, deniz ürünlerinden, yumurtadan ve iyi y kanmam fl sebze-meyvelerden kaç n lmas, Literatürde koruyucu izolasyonun enfeksiyon riskini azaltt na iliflkin önerilen bir kan t bulunmamas na karfl n olas enfeksiyonu olan bireylerle temas ndan ve ziyaretinden kaç nmas, Taze veya kuru çiçekler/bitkilerden uzak durmas (aspergillius enfeksiyon riski), Hastalara hayvan d flk s, sekresyonu, idrar yla temas ve bulafltan kaç nmas önerilmelidir. Toplant s ras nda literatürde nötropeniyle iliflkili enfeksiyonun önlenmesinde önerilen giriflimlerin etkinli i çal flma sonuçlar ve ülkemizin klinik koflullar do rultusunda uygulanabilecek giriflimler tart fl ld ktan sonra bu sorunun önlenmesinde kat l mc lar n: %83 ü koruyucu izolasyon, el y kama, özel oda ve düflük bakterili diyetin, %8 i el y kama, özel oda, düflük bakterili diyet ve HEPA filtre kullan m n n, %5 i el y kaman n, %3 ü düflük bakterili diyetin, %1 i koruyucu izolasyon uygulanmas n n uygun olaca na karar vermifltir. 36

NÖTROPEN NÖTROPEN KONSENSUS KARARI Konsensus sonucunda nötropenik hastalar n yönetiminde flu yollar n izlenmesi karar na var lm flt r: Nötropeniyi De erlendirmede: NCI toksisite kriterlerinin kullan lmas na karar verilmifltir. Nötropeni Geliflme Riski Olan Hastalarda: Lökosit de eri 3000 mm 3 /lt nin ve/veya granülosit de eri 2000 mm 3 /lt nin alt nda olan hastalarda, tedaviyi bafllatmadan önce hekime dan fl lmas na, Uygulanan tedavi protokolüne dayanarak tedavi öncesi hasta/ailesinin nötropeni geliflme riskinin hangi günlerde artt konusunda bilgilendirilmesine, Nötropeni döneminde enfeksiyonu önlemek amac ile uygulamas gereken giriflimler konusunda hasta ve ailesinin bilgilendirilmesine ve uygulamas n n sa lanmas na, Hekim istemi ile gerekli ise koruyucu tedavinin bafllat lmas na, Hekime/hemflireye bildirmesi gereken enfeksiyon bulgular hakk nda hasta ve ailesinin bilgilendirilmesine karar verilmifltir. Nötropeni Geliflen Hastalarda: Hasta/ailesinin enfeksiyonu önlemede etkili giriflimler hakk nda bilgilendirilmesine ve uygulamas n n sa lanmas na, El y kama flekli ve önemi aç klanmal, Beslenmede piflmemifl ya da az piflmifl ürünleri ve iyi y kanmam fl sebze-meyveleri tüketmemesi söylenmeli, Koruyucu izolasyona al nmal, Nakil hastalar ve kalabal k ortamlara girecek hastalara maske önerilmelidir. Kültür al nmas na: Febril nötropenide: oral/aksiller atefl 1 kez 38.3 o C ve üzeri ya da en az 1 saat süreyle 38.0-38.2 o C oldu unda kültür al nmal, Periferden iki ayr bölgeden, kateter varsa lümenlerin tümünden kültür al nmal, HEPA filtre kullan lmas na, Hekim istemi ile uygun antibiyotik tedavisine bafllanmas na, Nötropenik diyet, koruyucu izolasyon konular nda iyi dizayn edilmifl, kan t oluflturabilecek çal flmalar n yap lmas na, El hijyenine uyulmas kaç n lmazd r, bu giriflimin etkinli ini de erlendirmek amac ile el hijyeninde kullan lan dezenfektan maddelerine iliflkin iyi dizayn edilmifl, kan t oluflturabilecek çal flmalar n yap lmas na karar verilmifltir (fiekil 1). 37

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M fiekil 1. Nötropeniyi de erlendirme ve bak m sürdürme algoritmas De erlendirme ve Bak m Subjektif Bulgular Objektif Bulgular Risk Faktörleri Halsizlik Disüri A r ya da hassasiyet Nefes darl Ateflin 38 0 C ve üzerinde olmas Diyare Mükozit Öksürük Hematuri ve bulan k idrar, Eritem Yara bölgesinde drenaj ve indurasyon Tedaviyle liflkili Faktörler Kemoterapinin tipi (antrasiklinler/platinli rejimler) Tedavi öncesi nötropeni/lenfositopeni hikayesi Çok say da kemoterapi alma Kemik ili ine radyoterapi görme Hastayla liflkili Faktörler leri yafl Kad n olma Kötü beslenme mmun fonksiyonda azalma Aç k yaralar veya aktif doku enfeksiyonu Kardiyovasküler hastal k, karaci er hastal, diabetes mellitus gibi efllik eden durumlar Kanserle liflkili Faktörler Kemik ili i tutulumunun olmas Kanserin ilerlemifl olmas Nötropeni Toksisite S n fland rmas Parametre Lökosit Nötrofil/granülosit (MNS/MGS) Febril nötropeni (MNS<1.010 9 /l, vücut atefli 38.5 o C) Grad 1 Grad 2 Grad 3 Grad 4 <NAS-3.010 9 /L <NAS-3.000/mm 3 1.5-<2.010 9 /L 1.500-<2.000/mm 3-2.0-<3.010 9 /L 2.000-<3.000/mm 3 1.0-<1.510 9 /L 1.000-<1.500/mm 3-1.0-<2.010 9 /L 1.000-<2.000/mm 3 0.5-<1.010 9 /L 500-<1.000/mm 3 Mevcut <1.010 9 /L <1.000/mm 3 <0.510 9 /L <500/mm 3 Yaflam tehdit eden sepsis (septik flok) Hafif nötropeni Orta nötropeni Ciddi nötropeni Yönetim Yönetim Lökosit de eri 3000 mm 3 /lt nin ve/veya granülosit de eri 2000 mm 3 /lt nin alt nda olan hastalarda, tedaviyi bafllatmadan önce hekime dan fl lmal, Uygulanan tedavi protokolüne dayanarak tedavi öncesi hastalara nötropeni geliflme riskinin hangi günlerde artt konusunda bilgilendirilmeli, Nötropeni döneminde enfeksiyonu önlemek amac ile uygulamas gereken giriflimler konusunda bilgilendirilmeli ve uygulamas sa lanmal, Hekim istemi ile gerekli ise koruyucu tedavi bafllanmal, Hekime/hemflireye bildirmesi gereken enfeksiyon bulgular hakk nda hasta bilgilendirilmelidir. Hasta/ailesi enfeksiyonu önlemede etkili giriflimler hakk nda bilgilendirilmeli ve uygulamas sa lanmal, El y kama flekli ve önemi aç klanmal, Beslenmede piflmemifl ya da az piflmifl ürünleri ve iyi y kanmam fl sebze-meyvelerden kaç n lmas söylenmeli, Lökosit de erine göre: Koruyucu önlemler (3.000-1.000/mm 3 ) uygulanmal /özel odaya (<1.000/mm 3 ) al nmal, Kültür alma: Febril nötropenide: oral /aksiller atefl 1 kez 38.3 o C ve üzeri ya da en az 1 saat süreyle 38.0-38.2 o C oldu unda kültür al nmal, Periferden iki ayr bölgeden, kateter varsa lümenlerin tümünden kültür al nmal, Hekim istemi ile uygun antibiyotik tedavi bafllanmal, Hasta izlenmelidir. 38

NÖTROPEN KAYNAKLAR 1. National Cancer Institute (2003). Common Toicity Criteria (version 3.0) National Cancer Institute Bethesda, MD, USA. 2. Hoffbrand AV, Pettit JE, Moss PAH (2001). Haematology. Fourth Edition. Blackwell Science Ltd (updated 2003). 3. Aksoylar S (2005). Nötropenik atefl ve enfeksiyonlar. çinde Pediatrik Onkoloji Hemflireli i Kurs Kitab. N Çetingül, Z Conk (Ed).75-81. 4. Castagnola E, Fontana V, Caviglia I, et al (2007). A Prospective study on the epidemiology of febrile episodes during chemotherapy-induced neutropenia in children with cancer or after hemopoietic stem cell transplantation. Clinical Infection Diseases. 15;45(10):1296-304. 5. Nirenberg A, Bush AP, Davis A et al (2006). Neutraopenia: State of the knowledge Part I, Oncology Nursing Forum, 33 (6): 1193-1201. 6. Febril Nötropenik Hastalarda Tan ve Tedavi K lavuzu (2004). Febril Nötropeni Çal flma Grubu, Flora, 9(1): 5-28. 7. Bohlius J, Reiser M, Schwarzer G, et al. (2003). Granulopoesis-stimulating factors in the prevention for adverse effects in the therapuetic treatment of malignant lymphoma. Cochrane Database of Systematic Reviews, 3,3. systematic review.pubmed abstract. 8. National Comprehensive Cancer Network (2005a). National Comprehensive Cancer Network clinical practice guidelines in oncology. Fever and neutropenia-v.l.2005. Ulafl m 28 A ustos 2007, from http://www.nccn.org/professionals/ physcian_gls /PDF/fever.pdf 9. Infectious Diseases Society of America. 2005. Infectious Diseases Society of America. Ulafl m 28 A ustos 2007, from http://www.idsociety.org 10. Hughes WT, Armstrong D, Bodey GP. et al. (2002). 2002 guidelines for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer. Clinical Infectious Diseases, 34, 730-751. 11. Bucaneve G, Micozzia,Menichetti F, et al. (2005). Levofloacin to prevent bacterial infection in patients with cancer and neutropenia. New England Journal of Medicine, 353, 977-987. 12. Bow EJ, Laverdiere M, Lussier N, et al. (2002). Antifungal prophylais for severely neutropenic chemotherapy recipients: a meta analysis of randomized-controlled clinical trials. Cancer, 94, 3230-3246. 13. Mank A& van der Lelie H. (2003). Is there still an indication for nursing patients with prolonged neutropenia in protective isolation? An evidence-based nursing and medical study of 4 years eperience for nursing patients with neutropenia without isolation. European Journal of Oncology Nursing, 7, 17-23. 14. Nauseef WM & Maki DG (1981). A study of the value of simple protective isolation in patients with granulocytopenia. New England Journal of Medicine, 304, 448-453. 15. Sehulster L, Chinn RY. (2003). Guidelines for environmental infection control in health-care facilities. Recommendaitons of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). Morbidity and Mortality Weekly Report. Recommendations and Reports, 52 (RR-10), 1-44. 16. Larson E, Nirenberg A. (2004). Evidence-based nursing practice to prevent infection in hospitalized neutropenic patients with cancer. Oncology Nursing Forum, 31, 717-725. 17. Boyce JM& Pittet D (2002). Guideline for Hand Hygiene in health care settings: Recommendations of the healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HICPAC /SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. Infection Control and Hospital Epidemiology, 23 (12, suppl), S3- S40. 18. Shelton BK (2003). Evidence-based care for the neutropenic patient with leukemia. Seminars in Oncology Nursing, 19,133-141. 19. Smith LH, Beser SG (2000). Dietary restrictions for patients with neutropenia: A survey institutional practices. Oncology Nursing Forum, 27, 515-520. 20. Zitella C, Friese BH, Hauser et al (2006). Putting evidence into practice: prevention of infection. Clinical Journal of Oncology Nursing, 10 (6): 739-750. 39

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M 21. Gobel BH, Beck SL, O Leary C. (2006). Nursing-Sensitive Patient Outcomes: The development of the Putting Evidence Into Practice resources for nursing practice. Clinical Journal of Oncology Nursing 10 (5): 621-624. 22. Putting Evidence Into Practice (2003). Ulafl m 28 A ustos 2007, from http://www.ons.org/outcomes/measures/ summaries.shtml 40

BULANTI VE KUSMA Bulant ve kusma birçok faktöre ba l olarak geliflen karmafl k bir sorundur. Kanser hastalar n n ço u küratif tedavi ya da palyatif kanser bak m süresince bulant ve/veya kusma yaflayabilir. Kontrol alt na al nmayan bulant ve kusma s v elektrolit dengesizli i, dehidratasyon, anoreksi, kilo kayb ya da yiyeceklere karfl isteksizlik, ilac n emilimi ya da böbrek yoluyla at l m nda azalma gibi fizyolojik etkilerinin yan s ra sosyal, ifl, günlük aktiviteleri ve psikolojik durumunu olumsuz etkilemektedir. 1,2 Bulant ve kusma tedavi yaklafl mlar ve önleme stratejilerindeki geliflmelere ra men kemoterapinin en s k nt l yan etkileri olarak görülmeye devam etmektedir. 3,4 Araflt rmalarda antiemetik profilaksisine ra men akut ve geç bafllang çl bulant ve kusman n %50 den fazla görüldü ü belirtilmektedir. 4,5 R SK FAKTÖRLER Kemoterapiye ba l bulant -kusmay etkileyen faktörler hasta ile iliflkili faktörler, kemoterapi protokolü ve antiemetik ilaçlar ile iliflkili faktörler olarak üç grup alt nda incelenebilir. 6 Hasta ile iliflkili faktörler Daha önce kemoterapi alma öyküsü ve kemoterapi kürünün say s Yafl (genç hastalarda kemoterapi ile iliflkili bulant -kusma riski artar) Cinsiyet (kad nlarda bulant -kusma s kl yüksektir) Alkol kullan m öyküsü (günde 100 g aflan miktarda/alkol ba ml l öyküsü bulant ve kusma s kl n azalt r) Seyahat hastal öyküsü (bulant ve kusma riskini artt r r) Anksiyete Kemoterapi ile iliflkili faktörler Kemoterapi ilac n n emetik potansiyeli (Tablo 1) Tedavi dozu, verilifl yolu ve h z Kemoterapi ilaçlar n n kombinasyonu Antiemetik ilaçla ilgili faktörler Dozu ve verilifl yolu Yan etkileri Antiemetik ilaçlar n kombinasyonu 41

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M Tablo 1. Kemoterapi ilaçlar n n ematojenik potansiyeli 7,8 Emetojen özellik Yüksek (>%90) Orta (%30-90) Düflük (%10-30) Minimal (<%10) IV ajanlar Cisplatin Mechlorethamine Streptozocin Cyclophosphamide 1500 mg/m 2 Carmustine Dacarbazine Oaliplatin Cytarabine >1 gm/m 2 Carboplatin Ifosfamide Cyclophosphamide <1500 mg/m 2 Doorubicin Daunorubicin Epirubicin Idarubicin Irinotecan Paclitael Docetael Mitoantrone Topotecan Etoposide Pemetreed Methotreate Doorubicin HCL liposome injection Mitomycin Gemcitabine Cytarabine 100 mg/m 2 5-Fluorouracil Bortezomib Cetuimab Trastuzumab Bleomycin Busulfan 2-Chlorodeoyadenosine Fludarabine Vinblastine Vincristine Vinorelbine Bevacizumab Oral ajanlar Heamethylmelamine Procarbazine Cyclophosphamide Etoposide Temozolomide Vinorelbine Imatinib Capecitabine Tegafur uracil Chlorambucil Hydroyurea L-Phenylalanine mustard 6-Thioguanine Methotreate Gefitinib 42

BULANTI VE KUSMA DE ERLEND RME Bulant ve kusman n tan lanmas, verilen tedavinin etkisinin de erlendirilmesi ve kayd optimal semptom kontrolünün önemli bileflenleri olup kanserli hastalara bak m veren hemflireler için önemli bir görevidir. Konsensus toplant s na kat lan onkoloji hemflirelerine hastalar nda bulant kusma de erlendirmesi yap p yapmad n sordu umuzda hemflirelerin %36 s hastalar nda bulant kusma de erlendirmesi yapmad n ifade ederken, %24 ü de erlendirmede 0-4 puanlamay, %1 i MASCC in Emezis ölçe ini, %14 Rhodesin Bulant, Kusma ve Ö ürme ndeksini ve %25 i baflka bir de erlendirme arac kulland n bildirmifltir. Bulant ve kusma tan lamas hasta ile ilk karfl laflmada bafllay p hastan n tedavisi boyunca devam eden bir süreç olmal d r. 1,9 Bulant kusma ve/veya ö ürme ile birlikte ya da tek bafl na oluflabilece inden semptomlar de erlendirirken bu üç fenomeni birbirinden ay rmak gerekir. 10 Semptomu tan mlarken hastalar klinisyenle ayn tan m kullanmayabilir, bu nedenle soru formu, öz-bildirim araçlar ya da görüflme yoluyla de erlendirmede ayn kelimelerin kullan lmas son derece önemlidir. 9 Hastan n semptom deneyimi de erlendirirken yaln zca bulant ve kusman n s kl de il, yo unlu u/fliddeti, süre ve alg lanan semptom s k nt s da de erlendirilmelidir. 10,11 Genel olarak araflt rmalarda bulant ve kusmada kullan lan de erlendirme araçlar ile ilgili tart flmal konular: 12,13 Bulant ve kusman n çeflitli yöntemlerle ölçülmesi ve bu ölçüm yöntemlerinin ço unun geçerlilik ve güvenirlilik çal flmas yap lmam fl/belirtilmemifl olmas, De erlendirme araçlar nda bulant, kusma ve ö ürmenin s kl kla efl anlaml kullan lmas, Bulant, kusma ve ö ürmenin di er semptomlarla iliflkisinin bilinmemesi ve de erlendirilmemesi, Baz çal flmalarda ö ürme ayr bir semptom olarak ele al nmam fl/belirtilmemifl olmas d r. Bu nedenle bulant -kusman n de erlendirilmesinde belli bir standard n oluflturulmas önemlidir. Günümüzde bulant kusman n de erlendirme ve s n fland r lmas nda yayg n olarak Amerika Ulusal Kanser Enstitüsü (NCI) toksisite kriterleri (Tablo 2), öz-bak m günlü ü (Tablo 3), MASCC Antiemesis Ölçe i (MAÖ) (fiekil 1) ve Rhodes Bulant, Kusma ve Ö ürme ndeksi (Form 1) kullan lmaktad r. Bulant, kusma ve ö ürmenin de erlendirilmesinde do ru ve kapsaml tan lama için ölçüm arac afla da yer alan kriterler göz önüne al narak dikkatle seçilmelidir. 12-14 Gözlem yoluyla de erlendirme yerine hastan n kendi bildirimini içeren araçlar n kullan lmas tercih edilmeli, Psikometrik özellikleri (geçerlilik ve güvenirlilik gibi) bilinen ölçüm araçlar kullan lmal, Öz-bildirim araçlar n kullan rken aç kl k, netlik, kültürel duyarl l k ve kelimelerin anlafl labilirli i de erlendirilmeli, Kolay okunabilir formattaki araçlar tercih edilmeli, Kullan lan araç ölçülen spesifik semptomlar n özeliklerini/boyutlar n tan mlamal, 43

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M Hasta grubuna (demografik özellikleri, kanser ya da tedavi flekli gibi) ya da semptom tipine (kemoterapiyle iliflkili akut ya da gecikmifl, beklentisel gibi) göre amaca uygun araç belirlenmeli, Ölçüm arac n n puanlama flekli ve kolayl göz önünde bulundurulmal, Efllik eden di er semptomlar n da geçerli ve güvenilir ölçüm araçlar yla dikkatli bir flekilde de erlendirilmelidir. Tablo 2. NCI toksisite kriterlerine göre bulant ve kusman n s n fland r lmas De erlendirme Parametresi Bulant 0 Yok 1 Yiyebiliyor/Yeterli Grad 2 A zdan al m azalm fl, 3 Önemli al m 4 - alabiliyor ancak yiyebiliyor yok/alam yor Kusma Yok 24 saatte 1 kez 24 saatte 2-5 kez 24 saatte 6-10 kez 24 saatte 10 dan fazla; parenteral destek gerekli NCI = Amerika Ulusal Kanser Enstitüsü (Cancer Therapy Evaluation Program, Common Terminology Criteria for Adverse Events, Version 3.0, DCTD, NCI, NIH, DHHS March 31, 2003. Retrieved July 10, 2008, from http://ctep.cancer.gov/forms/ctcaev3.pdf Publish Date: August 9, 2006) Tablo 3. Bulant -kusmaya yönelik öz-bak m günlü ü 16* Tarih:... Zaman/Saat (Her kay t yapt n zda saati belirtiniz) Sabah/uyand n zda Bulant -Kusma yönünden kendinizi de erlendiriniz Uygun olan ifadenin numaras n belirtiniz: 1) Bulant yok 2) Hafif bulant 3) Orta düzeyde 4) Ciddi bulant 5) Kusma Bulant -Kusma kontrolüne yönelik ne yapt n z (E er ilaç ald ysan z ad n belirtiniz. Bunun d fl nda yapt n z bir uygulama varsa belirtiniz) Sonuçta kendinizi nas l hissettiniz Herhangi bir uygulama yapt ktan ya da ilac ald ktan bir saat sonra; a) Daha iyi hissediyorum b) De ifliklik yok c) Kötü hissediyorum Ö le vakti Akflam üzeri Gece/yatmadan önce Kav S. Kemoterapiye Ba l Oluflan Bulant -Kusmada Hemflirelik Uygulamalar n n Etkisi. Hacettepe Üniversitesi Sa l k Bilimleri Enstitüsü, Yay nlanmam fl Master Tezi, Ankara, 1997. 44

BULANTI VE KUSMA fiekil 1. MASCC Antiemesis Ölçe i 18 Bilgiler Ad n z: Kemoterapi Tarihi (Bu kür): Gün Ay Haftan n günü Onkoloji Hemflireniz: Telefon: Onkoloji Doktorunuz: Telefon: Bu k sa form hakk nda bilgi: MASCC Antiemesis Ölçe i (MAT) doktor ve hemflirelere kemoterapiye ba l oluflan bulant ve kusmay önlemek için en iyi bak m ald n zdan emin olmalar na yard m etme yoludur. Bu formu doldurarak oluflabilecek bu yan etkilerin en iyi flekilde kontrol alt na al nd ndan emin olmam za yard mc olabilirsiniz. Bu formdaki tan mlar: Kusma: Mide içeri inin a zdan ç kar lmas. Bulant : Kusabilece iniz hissi. Lütfen tüm sorular cevaplay n z. Do ru ya da yanl fl cevap yoktur, yaln zca sizin ifadelerinizdir. Bu formu nas l ve ne zaman dolduraca n z konusunda endifleniz varsa lütfen sorunuz. Soru 4 ve soru 8 in farkl bir biçimde oldu una dikkat ediniz. Bu sorular derecelendirilmifltir. Bu türde sorular için sizin yaflad n z bulant ve kusma yo unlu una en yak n say y, 0 ile 10 aras nda, daire içerisine al n z ve bu say y sa daki kutucu a yaz n z. Afla da bu türde soru flekline park etme ile ilgili bir örnek verilmifltir. Bu örnekle deneme yapabilir ya da birlikte bakabiliriz. Bugün araban z park etmede ne kadar güçlük yaflad n z? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Hiç Olabildi ince fazla (Say y bu kutuya yaz n z) Lütfen bu formu doldurduktan hemen sonra bize geri veriniz. Teflekkür ederiz! 45

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M fiekil 1. MASCC Antiemesis Ölçe i Lütfen bu formu kemoterapi ald ktan bir gün sonra doldurunuz: Gün Ay Haftan n günü Kemoterapiden sonra ilk 24 saat süresince Bulant ve Kusma: (Bu sayfa kemoterapiyi takiben ilk 24 saat için doldurulmal d r): 1) Kemoterapiden sonraki 24 saat içerisinde hiç kusma oldu mu? Evet Hay r (Birini seçiniz) 2) Kemoterapiden sonraki 24 saat içerisinde kustuysan z, kaç kez kusma meydana geldi? (Say y bu kutuya yaz n z) 3) Kemoterapiden sonraki 24 saat içerisinde hiç bulant n z oldu mu? Evet Hay r (Birini seçiniz) 4) Bulant n z olduysa, deneyiminize en yak n say y daire içerisine al n z ya da say y kutucu a yaz n z. 24 saat içerisinde bulant n z ne kadar oldu? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Hiç Olabildi ince fazla (Say y bu kutuya yaz n z) 46

BULANTI VE KUSMA fiekil 1. MASCC Antiemesis Ölçe i Bu sayfada size kemoterapiden sonraki bir günden 4 güne kadar olan süre sorulmaktad r. Bu yüzden ilk 24 saatten sonraki zaman sorulmaktad r. Lütfen bu bölümü kemoterapiden sonraki 4 gün için doldurunuz: Gün Ay Haftan n günü Geç Bafllang çl Bulant ve Kusma 5) Kemoterapiden 24 saat sonra ya da daha sonra kustunuz mu? Evet Hay r (Birini seçiniz) 6) Bu dönemde kustuysan z, kaç gün kusma oldu? (Kaç kez oldu unu bu kutuya yaz n z) 7) Kemoterapiden 24 saat sonra ya da daha sonra bulant n z oldu mu? Evet Hay r (Birini seçiniz) 8) Bulant n z olduysa, deneyiminize en yak n say y daire içerisine al n z ya da say y kutucu a yaz n z. Bu süre içerisinde bulant n z ne kadar oldu? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Hiç Olabildi ince fazla (Say y bu kutuya yaz n z) 47

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M Form 1. Rhodes Bulant, Kusma ve Ö ürme ndeksi (INVR: Rhodes Inde of Nausea, Vomiting ve Retching) Aç klama: Lütfen deneyiminizi en iyi aç klayan/belirten kutucu u iflaretleyiniz. Her bir maddede verilen boflluk için yaln zca bir kutucu u seçiniz/iflaretleyiniz. Anket no:. Tarih:.. Zaman/saat:. 1. Son 12 saat içerisinde kez kustum 2. Son 12 saat içerisinde ö ürme ya da kuru kabart nedeniyle s k nt hissettim 3. Son 12 saat içerisinde kustu um ya da a zdan ç kard m için s k nt hissettim 4. Son 12 saat içerisinde midemde rahats zl k ya da bulant hissini yaflad m 5. Son 12 saat içerisinde midemde rahats zl k ya da bulant nedeniyle s k nt hissettim 6. Son 12 saat içerisinde her kusmamda miktarda ç kard m 7. Son 12 saat içerisinde midemde rahats zl k ya da bulant hissini kez yaflad m 8. Son 12 saat içerisinde bir fley ç karmaks z n ö ürtü ya da kuru kabart hissini kez yaflad m 7 ya da daha fazla Hiç/ hissetmedim Ciddi Hiç/ hissetmedim Hiç/ hissetmedim Çok fazla (3 fincan ya da daha fazla) 7 ya da daha fazla Hiç 5-6 Hafif Çok 1 saat ya da daha az Hafif Bol (2-3 fincan) 5-6 1-2 3-4 Orta Orta 2-3 saat Orta Orta (1/2-2 fincan) 3-4 3-4 1-2 Çok Hafif 4-6 saat Çok Küçük (1/2 fincan kadar) 1-2 5-6 Hiç kusmad m Ciddi/fliddetli Hiç/hissetmedim 6 saatten daha fazla Ciddi/fliddetli Hiç ç karmad m/ kusmad m Hiç bulant m olmad 7 ya da daha fazla Kullan m na iliflkin aç klamalar: INVR skalas akflam saat 7, 8 ya da 9 da doldurulmaya bafllanmal d r. Program n za uyan en uygun saati seçiniz ve seçti iniz saatten bafllayarak 12 saatte bir toplam 6 kez doldurunuz. Örne in akflam 7- sabah 7; akflam 8- sabah 8; akflam 9- sabah 9 gibi. Puanlamaya iliflkin aç klamalar: INVR yi puanlamak için 1, 3, 6 ve 7 maddeler ters çevrilir. Her bir yan t için 0 en az düzeyde s k nt ; 4 en fazla s k nt fleklinde puanland r l r. Hastan n 8 maddenin her birindeki bulant ve kusma deneyimi toplan r. Olabilecek en yüksek de er 32 dir. Alt skala skorlar afla da verilmifltir: Semptom deneyimi alt skalas Bulant deneyimi Kusma deneyimi Ö ürtü deneyimi Toplam deneyim puan Semptom oluflumu alt skalas Bulant oluflumu Kusma oluflumu Ö ürtü oluflumu Toplam semptom oluflumu puan Semptom s k nt s alt skalas Bulant s k nt s Kusma s k nt s Ö ürtü s k nt s Toplam s k nt puan Skala maddeleri 4,5,7 1,3,6 2,8 Tüm maddeler Skala maddeleri 4,7 1,6 8 Tüm maddeler Skala maddeleri 5 3 2 Tüm maddeler Alt skala puanlar n n hesaplanmas Potansiyel puan aral 0-12 0-12 0-12 0-32 Potansiyel puan aral 0-8 0-8 0-4 0-20 Potansiyel puan aral 0-4 0-4 0-4 0-12 48 (Rhodes V, McDaniel R (1999). The Inde of nausea, vomiting and retching: A new format of the inde of nausea and vomiting. Oncology Nursing Forum, 26(5); p. 894)

BULANTI VE KUSMA Konsensus toplant s nda bulant kusman n de erlendirilmesinde s kl kla kullan lan de erlendirme araçlar n n yeterlilik ve yetersizlikleri grup içinde tart fl ld ktan sonra kat l mc lar n %92 si 0-4 puanlaman n ve %8 i MASCC Antiemezis ölçe inin klinik uygulamada kullan m n n daha uygun olaca n bildirmifllerdir. SEMPTOM YÖNET M Bulant ve kusman n yönetiminde amaç bulant ve kusma oluflumunu önlemektir. Konsensus toplant s na kat lan onkoloji hemflireleri klinik uygulamalar s ras nda: Tedaviye ba l bulant kusman n önlenmesinde %90 hekim istemi ile benzodiyazepinler, 5-HT3 reseptör antagonistleri, kortikosteroidler ve NK1 reseptör antagonistleri gibi farmakolojik yaklafl mlar n kullan m n önerdi ini, psikoe itimsel destek verdi ini ve bu konuda hastas n bilgilendirdi ini, beslenmeye yönelik önerilerde bulundu unu (zencefil, limon gibi bulant y azaltan ve rahatlat c besinleri tüketmek, az ve s k aral klarla yemek yemek, yiyecek kokular n ve odadaki di er kokular azaltmak ve afl r ya l, baharatl ve tuzlu g dalardan kaç nmak) ve hayal/düfl kurma, müzik terapisi ve progresif kas gevflemeyi önerdi ini, %4 ü hekim istemi ile farmakolojik yaklafl mlar n kullan m n önerdi ini, %1 i psiko-e itimsel destek ve bilgilendirmede bulundu unu, %1 i beslenmeye yönelik önerilerde bulundu unu, %1 i hayal/düfl kurma, müzik terapisi ve progresif kas gevflemeyi önerdi ini, %1 i akupunktur ve acupressure önerdi ini, %2 si kliniklerinde bu konuda uygulaman n olmad n, Tedaviye ba l oluflan bulant kusman n yönetiminde %60 hekim istemi ile 5-HT3 reseptör antagonistleri, kortikosteroidler, NK1 reseptör antagonistleri, Benzodiyazepinler (Lorezepam), Benzamid türevleri (Metaclopramide ± Diphenyhidramine) gibi farkl farmakolojik giriflimlerde bulundu unu ve hayal/düfl kurma, müzik terapisi ve progresif kas gevflemeyi önerdi ini, %18 i hekim istemi ile 5-HT3 reseptör antagonistleri, kortikosteroidler, NK1 reseptör antagonistleri, Benzodiyazepinler (Lorezepam), Benzamid türevleri (Metaclopramide ± Diphenyhidramine) gibi farkl farmakolojik giriflimlerde bulundu unu, %17 si hekim istemi ile 5-HT3 reseptör antagonistleri, kortikosteroidler, NK1 reseptör antagonistleri, Benzodiyazepinler (Lorezepam), Benzamid türevleri (Metaclopramide ± Diphenyhidramine) gibi farkl farmakolojik giriflimlerde bulundu unu ve hayal/düfl kurma, müzik terapisi ve progresif kas gevflemeyi, akupunktur/acupressure önerdi ini, %3 ü hayal/düfl kurma, müzik terapisi ve progresif kas gevflemeyi önerdi ini, %1 i akupunktur/acupressure önerdi ini bildirmifllerdir. 49

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M Kanserli hastalar farkl nedenlerle bulant ve kusma yaflamaktad r ve nedeni ne olursa olsun antiemetik kullan m gerekli olabilmektedir. Ancak antiemetik kan ta dayal olmal ve nonfarmakolojik giriflimlerle desteklenmelidir. 14 Bulant ve Kusma için Araflt rmalarla Desteklenen Giriflimler Uygulanmas önerilen Benzodiyazepinler, 5-HT3 reseptör antagonistleri, kortikosteroidler ve NK1 reseptör antagonistlerini içeren farmakolojik giriflimler. Etkili oldu u düflünülen non-farmakolojik giriflimler Akupunktur Acupressure Hayal/düfl kurma (Guided imagery) Müzik terapisi Progresif kas gevfleme (Progressive muscle relaation) Psiko-e itimsel destek ve bilgi Yarar/zarar eflit giriflimler Virtual reality (sanal gerçeklik) Etkinli i henüz kan tlanmam fl giriflimler Egzersiz Hipnoz Masaj ve aromaterapi Kol band ile elektriksel uyar m Zencefil (Ginger) Farmakolojik Tedavi Antiemetikler 5-HT3 reseptör antagonistleri, dopamin reseptör antagonistleri, kortikosteroidler, kannabinoidler, benzodiyazepinler ve di erleri fleklinde s n flanabilmektedir. 1,7,8,19-21 Kemoterapiye ba l bulant -kusman n optimal kontrolünde farmakolojik tedavi son derece önemlidir. Son 20 y l süresince en etkili farmakolojik tedaviyi gerçeklefltirmek için çeflitli klinik çal flmalar gerçeklefltirilmifltir. Ancak mevcut çal flma sonuçlar na dayanan bilgileri uygulamaya yans tmak klinisyenler için güç olabildi inden çeflitli grup ve organizasyonlar bu bilgileri inceleyerek ve sentezleyerek klinik uygulamalara yard mc rehberler gelifltirmifltir. 7-9,12,20,21 Bulant ve kusma için farmakolojik giriflimler kemoterapinin ematojenitesine ve bulant -kusman n tipine göre önerilmektedir (Tablo 4 ve 5). Amerikan Ulusal Kanser A (NCCN: National Comprehensive Cancer Network) Antiemetik Uygulama Rehberi (2007) ve MASCC Antiemetik Rehberi beklentisel bulant ve kusma için alprazolam ve lorazepam gibi benzodiyazepinlerin kullan m n desteklemektedir. 8,12,20,22 50

BULANTI VE KUSMA Tablo 4. Kemoterapiye ba l bulant ve kusmada önerilen tedavi laç Dolasetron Granisetron Ondansetron Tropisetron Palonosetron Metoclopramide Aprepitant Deamethasone: yüksek risk durumunda Orta risk durumunda Düflük risk durumunda Akut (Kemoterapinin 1. günü) iv: 100 mg ya da 1.8 mg/kg po: 100 mg iv: 1 mg ya da 10 μg/kg po: 2 mg iv: 8 mg ya da 0.15 mg/kg po: 16 mg iv: 5 mg po: 5 mg iv: 0.25 mg önerilmemektedir 125 mg oral olarak bir kez iv: 20 mg po: 20 mg 8 mg, bir kez 4-8 mg, bir kez Gecikmifl (Kemoterapinin 2. günü ve sonras ) Po: 100 mg/gün Po: 1 mg (günde 2 kez) Po: 8 mg (günde 2 kez) Po: 5 mg (günlük) iv: 0.25 mg 40-20 mg (günde 2-4 kez) 80 mg, oral olarak, 2 gün için Po: 8 mg (günde 2 kez) 8 mg günlük, 2-3 gün için; ya da po: 4 mg günde iki kez giriflim önerilmemektedir Tablo 5. Kemoterapiye ba l bulant ve kusma kontrolünde önerilen farmakolojik tedavi Risk Yüksek Orta Düflük Minimal Akut (Kemoterapinin 1. günü) 5-HT3 reseptör antagonisti + aprepitant + steroid 5-HT3 reseptör antagonisti + steroid Tek ajan (steroid ya da di er ajanlar a ) Önleyici giriflimlere gerek yok Gecikmifl Steroid + aprepitant (daha iyi yan t) ya da steroid + 5-HT3 reseptör antagonisti Tek bafl na steroid ya da 5-HT3 reseptör antagonisti Önleyici giriflimlere gerek yok Önleyici giriflimlere gerek yok a Di er ajanlar: dopamin reseptör antagonistleri, fenotiyazinler ve butiroferonlar olabilir Non-Farmakolojik Yaklafl mlar Kemoterapiye ba l bulant -kusman n kontrolünde kullan lan non-farmakolojik yöntemlerin bafl nda hastan n e itimi gelmektedir. Hasta bulant ve kusman n önlenmesine ve azalt lmas na yönelik öz-bak m önlemleri konusunda bilgilendirilmelidir. Hasta olumlu deneyimler yaflad kça bulant -kusmas yla daha iyi bafl edebilir. 16,23 Öz-bak m önlemlerine iliflkin spesifik bilgi sa lamada dan flmanl k, destek ve interaktif e itim yöntemleri ya da medya (kaset, bilgisayar destekli programlar, telefon gibi) yoluyla planl /yap land r lm fl e itimsel giriflimlerin kullan m n n etkinli i çeflitli çal flmalarda incelenmifltir. Meme kanseri nedeniyle kemoterapi alan hastalarda (n=70) özbak m davran fllar na iliflkin bilgileri içeren kasetin yan etkilerin kontrolünde etkili oldu u belirlenmifltir. 24 Psiko-e itimsel ve psikososyal bak ma iliflkin 116 giriflimsel çal flman n incelendi i meta analizde bulant ve kusma için giriflimlerin yararl etkisi gösterilmifltir. 25 Ülkemizde Kav (1997) ve Aslan (2006) yap lan iki çal flmada, kemoterapi alan hastalarda bulant 51

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M semptomunun e itimle kontrol alt na al nabildi i gösterilmifltir. 16,26 Kav taraf ndan (2003) yap lan di er bir çal flmada Orem in Öz-bak m Modeline temellendirilen hemflirelik giriflimlerinin (öz-bak m uygulamalar n n ö retimi ve izlemi, yaz l öz-bak m rehberleri, telefon görüflmeleri ve destek grup toplant lar ) kemoterapi ve/veya radyoterapi alan kanserli hastalardaki (n=74) yan etkilere etkisi incelenmifltir. Bu çal flmada hastalar n en fazla mukozit, bulant -kusma ve enfeksiyonu önlemeye yönelik öz-bak m uygulamalar n kulland klar ; kemoterapi süresince (n=38) en s k yorgunluk, saç dökülmesi ve bulant yaflad klar ; bu yan etkilerin fliddetini ve yaflad klar s k nt y azaltmak için kulland klar öz-bak m uygulamalar n n kendilerini orta düzeyde rahatlatt belirlenmifltir. Destek grup toplant lar na kat lan hastalar n genel olarak saç dökülmesi, bulant, kusma ve yorgunluk için daha fazla say da öz-bak m uygulamas yapt klar görülürken; bulant için kulland klar öz-bak m uygulamas say s ndaki art fl istatistiksel olarak önemli bulunmufltur. 17 52 Akupunktur ve Acupressure Akupuntur ince tel fleklinde bir i nenin vücudun özel meridyenleri boyunca yerlefltirilmesini içerir. S kl kla bulant ve kusma tedavisinde kullan lan P6 akupunktur noktas d r (fiekil 2). El bile inin üzerine üç parmak koyulup 1 cm afla s nda fiekil 2. P6 Akupunktur noktas 14 fleksör carpi radians ve palmaris longus aras ndaki bölge P6 Nei- Kuon olarak adland r lmaktad r. P6 akupunktur noktas yayg n olarak araflt r lan ve ulafl labilir bir akupunktur noktas d r. 27 Kemoterapiye ba l bulant kusman n kontrolünde tek bafl na ya da antiemetikle birlikte kullan m na iliflkin çeflitli çal flmalar gerçeklefltirilmifltir. Ezzo ve ark (2005) taraf ndan yap lan literatür incelemesinde akupunkturun akut kusma insidans n azaltmada etkili oldu u ancak bulant fliddetini azaltmad belirtilmifltir. 28 Dibble ve arkadafllar (2007) taraf ndan gerçeklefltirilen çal flmada meme kanseri nedeniyle kemoterapi alan ve önceki kürlerinde orta düzeyde bulant s olan 160 kad n üç grupta randomize edilmifl; aktif P6 noktas (deney); S13 noktas (plasebo) ve normal bak m alan grupta akut ve gecikmifl bulant kusma yönünden de erlendirilmifltir. Sonuç olarak P6 noktas na uygulanan acupressure geç bulant kusma miktar n ve fliddetini azaltt belirlenmifltir. 29 Dibble ve ark. (2000) ve Shin ve ark (2004) taraf ndan yap lan çal flmalarda da benzer sonuçlar elde edilmifl olup meme kanseri nedeniyle kemoterapi alan kad nlarda gecikmifl bulant -kusma kontrolünde önerilebilece i belirtilmektedir. 30,31 Yine randomize kontrollü di er bir çal flmada meme kanseri nedeniyle tedavi alan (n=104) antiemetiklerle birlikte electro-acupuncture uygulanan grupta plasebo ve antiemetik grubuna göre emetik kontolün daha etkin oldu u belirlenmifltir. 32 Acupressure yine P6 noktas na dijital (elle) ya da elektriksel uyar veren kol band yla uygulanmaktad r. Kontrollü iki çal flmada kemoterapi alan toplam 482 eriflkin bireyde bulant n n azalabilece i gösterilmifltir. 27 Acupressure gastrik kanser nedeniyle tedavi alan Koreli hastalarda da etkili bulunmufltur. 31

BULANTI VE KUSMA Düflleme, Müzik Tedavisi ve Progresif Kas Gevfleme Çeflitli çal flmalarda düflleme, müzik terapisi ve progresif kas gevfleme (Progressive muscle relaation) yöntemlerinin bulant ve/ya da kusmay azaltabilece i gösterilmifltir. 33-37 Bu giriflimlerin birço u beklentisel bulant ve kusman n önlenmesi ve tedavisinde yard mc giriflimlerdir. Çal flmalar n ço unda en az iki giriflim (örne in müzikle birlikte düflleme gibi) birlikte kullan lm flt r. 38 Progresif kas gevfleme yöntemi kemoterapi alan hastalarda bulant -kusman n önlenmesi ya da kontrolünde komplementer bir tedavi olarak yararl olabilir. Çeflitli çal flmalarda progresif kas gevfleme yöntemi di er yöntemlerle kombine ya da tek bafl na etkinli i de erlendirilmifltir. Molassiotis ve ark. (2002) Çinli meme kanseri hastalar nda (n=71) gerçeklefltirdi i deneysel çal flmada 25 dakika progresif kas gevfleme ile 5 dakika düflleme girifliminin akut ve gecikmifl bulant -kusma kontrolünde tek bafl na standart antiemetik tedavisine göre daha etkili oldu unu ortaya koymufltur. 35 Kemoterapi alan Japon hastalarda (n=60) gecikmifl bulant -kusmay azaltt gösterilmifltir. 33 Müzik tedavisi bulant ve kusmada etkili olabilir; kemik ili i nakli yap lan ve müzik terapisi alan 33 hastada daha az bulant ve kusma oldu u belirlenmifltir. 34 Kemik ili i al c lar nda yap lan vaka kontrollü di er bir çal flmada müzik terapisi ile bulant n n azald gösterilmifltir. 36 Egzersiz, hipnoz, masaj ve aromaterapi, elektriksel uyar mla kol band araçlar ve zencefil incelenmifl, ancak henüz etkinli i gösterilememifltir. 39-44 Hipnoz beklentisel bulant ve kusmas olan hastalarda bir giriflim olarak incelenmifl; 16 hastan n 14 ünde hipnoterapiyi takiben beklentisel bulant ve kusmada tam bir gerileme elde edilmifltir. 39 Bulant için masaj ve aromaterapinin birlikte uyguland iki randomize kontrollü çal flmada bulant da önemli azalma oldu u görülmüfl ancak farkl aromaterapi çeflitleri kullan ld için etkinli i de erlendirilememifltir. 40 Elektriksel uyar mla birlikte kol band n n (acustimulation bands) kullan m n n etkinli ine iliflkin yap lan çal flmalarda çeliflkili bulgular elde edilmifltir. ki çal flmada olumlu ancak yetersiz sonuç ve di er iki çal flmada ise sonuç istatistiksel olarak önemsiz bulunmufltur. 41-43 Sistematik incelemede ise Collins ve Thomas (2004) elektriksel uyar mla birlikte kol band n n yarar olmad n belirtmifltir. 45 Kemoterapiye ba l bulant -kusman n kontrolünde zencefil kullan m n destekleyen araflt rma destekli bir kan t bulunmamaktad r. S n rl bilgi olmakla birlikte bulant -kusmay azaltmak için diyet giriflimlerine iliflkin uzman önerileri afla da yer alan giriflimleri içermektedir: 14 Az az, s k aral klarla yemek Yiyecek kokular n ve odadaki di er kokular azaltmak Afl r ya l, baharatl ve tuzlu yiyeceklerden kaç nmak Antiemetikleri ö ünden/yemekten önce almak Daha önce kullan lan etkili yöntemleri tekrarlamak; bulant y azaltan ve rahatlat c besinleri tüketmek. 53

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M Bulant ve Kusmada Öz-Bak m Rehberi Semptom ve tan m : Kemoterapi nedeniyle bulant (midede hastal k hissi) ve/veya kusma meydana gelebilir. Baz kemoterapi ilaçlar, beyindeki kusma merkezini ve mideyi etkileyerek bulant ve kusmaya neden olabilir. Bu etkiler genellikle tedaviden hemen sonra ya da 8-12 saat sonra bafllayabilir. Baz kifliler de tedaviden önce bulant hissedebilirler ki bu duruma beklentisel ya da ö renilmifl bulant ad verilmektedir. Ö renim Gereksinimi: Bulant ve kusma hofl olmayan bir durumdur. Çok fazla kusman z oldu unda vücudunuzdan s v ve tuz kayb sonucu birçok problemler yaflayabilirsiniz. Birkaç günden fazla süren bulant n z varsa veya bulant nedeniyle hiçbir fley yiyip içemiyorsan z, Günde birden fazla kusman z oluyorsa, Midenizde hiçbir fley, s v lar bile tutam yor ve hemen ç kar yorsan z, doktor ya da hemflirenizi hemen aramal s n z. Önleme: Bulant ve kusma genellikle kontrol alt na al nabilir ya da azalt labilir. Doktorunuz bu yan etkilerin oluflmas n önlemek ya da azaltmak için kemoterapi öncesinde baz ilaçlar alman z isteyebilir. laçlar n etkisi kifliye göre de iflebilir. Bu yan etkileri rahatlatmak için birden fazla ilac kullanman z gerekebilir. Kesinlikle vazgeçmemeli, doktor ve hemflirenizle birlikte size en uygun ilaç ya da yöntemleri bulmaya çal flmal s n z. Kontrolü: Bulant giderici ilaç alman n yan s ra bulant hissini azaltmak için afla daki önerileri de uygulayabilirsiniz: Bazen geçmiflte olumlu bir izlenim b rakan bir yiyecek veya içecek bile bulant hissinizi azaltabilir. Bu nedenle daha önce bulant -kusma deneyiminizde yarar gördü ünüz uygulama varsa öncelikle bu uygulamay deneyin. S cak yiyeceklerin kokusu bulant hissini artt rabilece i için, so uk yiyecekler s cak yiyeceklerden daha iyi tolere edilebilir. Bu nedenle sandviç, peynir, süzme peynir, tah llar, tatl lar gibi oda s cakl nda veya so uk servis yap labilen besinleri yemeyi tercih ediniz. Bulant y azaltmak için s v ve yumuflak bir diyet uygulay n z. Elma suyu, k z lc k suyu, limonata, nektarlar, et suyu, çay, kola gibi s v lar ile ezilmifl patates, elma püresi, flerbet, kraker, tost ve süzme peynir gibi yiyecekler genellikle iyi tolere edilir. Ancak bu s v lar h zl içildi inde midede dolgunluk hissi ve bunun sonucunda bulant -kusmaya neden olabilece inden s v lar yavaflça yudumlayarak içiniz. Limon, turflu, kat flekerleme ya da limonata gibi ekfli yiyecekleri deneyiniz ve a z n zda yara yoksa kusma sonras a z n z limon suyu ve su kar fl m ile çalkalay n z. Bulant hissini artt rabilece inden tatl, ya l, çok baharatl ve a r kokulu yiyeceklerden kaç n n z. Bulant hissini bafllatabilecek kötü koku, bulant s olan ya da kusan kifliler, yemek yiyen kifliler ya da yemek piflirilen ortam gibi uyar lardan, görüntü ses veya kokulardan kaç n n z. Bulant n z oldu unda yemek yapma konusunda baflka birinden yard m almaya çal fl n z. Böyle bir flans n z yoksa kemoterapi almadan önce çeflitli yemekler haz rlay p, derin dondurucuda saklayabilir ve kemoterapiden sonra bulant n z oldu u dönemlerde s t p yiyebilirsiniz. Kemoterapi s ras nda a z n zda hofl olmayan, metalik ya da ilaç tad alg lamas n azaltmaya yard mc olan, sert veya yumuflak, naneli ve ekfli flekerlemeler yemeyi deneyiniz. Kemoterapi uygulamas ndan 1-12 saat önce ve 1-24 saat sonras nda s v bir diyetle beslenin, kemoterapi uygulamas ndan 1-2 saat önce ve sonra herhangi bir fley yemek ve içmekten kaç n n, gün boyunca s k veya hafif ö ünlerle beslenmeyi tercih ediniz (5-6 ö ün fleklinde olabilir). Yo un bulant n z oldu unda sevdi iniz yiyeceklerden kaç nman z, daha sonra bu yiyece e karfl geliflen tiksintinin önlenmesi aç s ndan önemlidir. Hoflland n z müzik, televizyon programlar, elektronik oyunlar ve kitap okuma gibi u rafl lara yo unlaflarak bulant hissinizden uzaklaflmaya çal fl n z. Müzikle birlikte derin nefes al p-vererek kaslar n z gevflek b rak p, rahatlamay ; afl r bulant hissetti iniz dönemlerde ise uyumay deneyiniz. Tolere edebildi iniz oranda egzersiz yapabilir, kendinizi yorgun hissetmiyorsan z aç k havada yürümeyi deneyebilirsiniz. Düzenli bir a z bak m uygulaman z hem a zda yara geliflmesini önleyecek hem de sizi rahatlatacakt r. Bunun için bir çay barda kaynat l p so utulmufl su içerisine bir silme çay kafl karbonat (yemek sodas ) ilave ederek haz rlad n z kar fl mla günde en az dört defa a z gargaras yapabilirsiniz. Bu uygulama ile a z n zda yara oluflmas n da önlemifl olursunuz. Bunun d fl nda her kusma döneminden sonra a z n zda yara yoksa su ve limonata kar fl m n kullanabilirsiniz. Uyand n zda bulant hissediyorsan z size önerilen antiemetik (bulant giderici) ilac yataktan kalkmadan al n ve 30-60 dakika kadar dinlendikten sonra kahvalt n z yap n. lac ald ktan sonra ilac n ad n ve ne kadar sürede bulant n za etki etti ini kaydedin. Tüm bunlara ra men bulant - kusman z devam ediyor ve 24 saat boyunca a zdan hiç s v alam yor iseniz, doktor ya da hemflirenizi mutlaka aray n z. 54 Wickham R: Nausea and Vomiting, in Yarbro CH, Frogge MH, Goodman M (eds): Cancer Symptom Management (3rd Ed). Sudbury: Jones and Bartlett, 2004; Kav, S. Kemoterapiye Ba l Oluflan Bulant -Kusmada Hemflirelik Uygulamalar n n Etkisi. Hacettepe Üniversitesi Sa l k Bilimleri Enstitüsü, Yay nlanmam fl Master Tezi, Ankara, 1997.

BULANTI VE KUSMA Konsensus toplant s nda yer alan kat l mc lara bulant -kusman n önlenmesinde ve yönetiminde etkili giriflimlerin yeterlilikleri ve yetersizlikleri aç kland ktan ve bireysel deneyimler de yans t larak tart fl ld ktan sonra: Tedaviye ba l akut ve gecikmifl bulant kusman n önlenmesinde %96 s hekim istemi ile benzodiyazepinler, 5-HT3 reseptör antagonistleri, kortikosteroidler ve NK1 reseptör antagonistleri gibi farmakolojik yaklafl mlar n kullan m n n, psiko-e itimsel destek verilmesinin ve bu konuda hastas n n bilgilendirilmesinin, beslenmeye yönelik önerilerde bulunulmas n n (zencefil, limon gibi bulant y azaltan ve rahatlat c besinleri tüketmek, az ve s k aral klarla yemek yemek, yiyecek kokular n ve odadaki di er kokular azaltmak ve afl r ya l, baharatl ve tuzlu g dalardan kaç nmak) ve hayal/düfl kurma, müzik terapisi, progresif kas gevfleme, akupunktur ve acupressure gibi yaklafl mlar n kullan m n n önerilmesinin, %3 ü hekim istemi ile farmakolojik yaklafl mlar n önerilmesinin ve %1 i psiko-e itimsel destek verilmesinin ve bu konuda hastas n n bilgilendirilmesinin bulant - kusman n önlenmesinde kullan lmas gereken yaklafl mlar oldu unu onaylam flt r. Tedaviye ba l oluflan ve tedaviye dirençli bulant kusman n yönetiminde %86 s hekim istemi ile 5-HT3 reseptör antagonistleri, kortikosteroidler, NK1 reseptör antagonistleri, Benzodiyazepinler (Lorezepam), Benzamid türevleri (Metaclopramide ± Diphenyhidramine) gibi farkl farmakolojik giriflimlerin kullan lmas n n, hayal/düfl kurma, müzik terapisi, progresif kas gevfleme, akupunktur/acupressure gibi farkl giriflimlerin önerilmesinin, %10 u hekim istemi ile 5-HT3 reseptör antagonistleri, kortikosteroidler, NK1 reseptör antagonistleri, Benzodiyazepinler (Lorezepam), Benzamid türevleri (Metaclopramide ± Diphenyhidramine) gibi farkl farmakolojik giriflimlerin kullan lmas n n, hayal/düfl kurma, müzik terapisi ve progresif kas gevfleme gibi farkl giriflimlerin önerilmesinin, %2 si hekim istemi ile 5-HT3 reseptör antagonistleri, kortikosteroidler, NK1 reseptör antagonistleri, Benzodiyazepinler (Lorezepam), Benzamid türevleri (Metaclopramide ± Diphenyhidramine) gibi farkl farmakolojik giriflimlerin kullan lmas n n, %1 i hayal/düfl kurma, müzik terapisi, progresif kas gevfleme giriflimlerinin önerilmesinin, %1 i akupunktur/acupressure gibi farkl giriflimlerin önerilmesinin benimsenmesi gereken yaklafl mlar oldu unu oylam flt r. 55

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M BULANTI VE KUSMA KONSENSUS KARARI Bulant ve Kusmay De erlendirmede: NCI/WHO nun toksisite kriterlerinin kullan lmas na, Bulant, kusma ve ö ürme hastan n kendi bildirimini içeren yöntemlerle ayr semptomlar olarak de erlendirilmesine karar verilmifltir. Bulant ve Kusma Geliflme Riski Olan Hastada: Kullan lan tedavi protokolüne ve tedavi türüne dayanarak hastaya ald tedavinin bulant - kusma yapma düzeyinin aç klanmas na, Kullan lacak antiemetiklerin seçimi tedavinin emetik riskinin yan s ra hasta faktörlerine göre yap lmas na ve hekim istemi ile hastaya benzodiyazepinlerin, 5-HT3 reseptör antagonistlerinin, kortikosteroidlerin ve NK1 reseptör antagonistlerinin uygulanmas na/önerilmesine, Tedavi protokolünde bulant ve kusma aç s ndan orta ve yüksek riskli ajan alan hastalarda bulant ve kusma en az 4 gün sürebilece inden ve hastan n yaflam kalitesinin olumsuz etkilenmesine neden olabilece inden hasta ve ailesinin bu sorunu önlemede almas gereken önlemler hakk nda bilgilendirilmesine: Sabah ve akflam yemekten yar m saat hekimin önerdi i antiemetik tedaviyi almas ve 3 gün boyunca devam etmesi, Tedaviden 1-2 saat önce ve sonra a r bir fleyler yemekten kaç nmas, Mümkün ise yemeklerin bulundu u ortamdan farkl bir ortamda haz rlamal s, Gün içinde 3 yerine ö ün say s n 5-6'ya ç kartarak az ve s k miktarda beslenmesi, S cak yiyeceklerden daha iyi tolere edildi inden sandviç, peynir, ya s z tost, ezilmifl patates gibi so uk servis yap lan g dalar n tercih edilmesi, Tatl, ya l, çok tuzlu, baharatl ve a r kokulu g dalar tüketmemesi, Bulant y bafllatabilecek uyaranlardan, görüntü, ses veya kokulardan uzak durmas, Haftada 3 kez yürüyüfl, aerobik egzersiz ve hastay yormayacak spor yapmas, Bulant ve kusman n önlenmesinde etkinli i gösterilmifl akupunktur, acupressure, hayal/düfl kurma, müzik terapi ve progresif kas gevfleme gibi non-farmakolojik yaklafl mlar hakk nda hasta ve ailesinin bilgilendirilmesine, hasta aç s ndan bir sak nca yok ise (meme kanseri tan s ile aksiler lenf küretaj yap lan hastalarda akupunktur uygulamas ve acupressure bant n kullan m sak ncal olmas gibi) önerilmesine karar verilmifltir. 56

BULANTI VE KUSMA BULANTI VE KUSMA KONSENSUS KARARI Bulant ve Kusma Geliflen Hastada: Hekim istemi ile 5-HT3 reseptör antagonistleri, kortikosteroidler, NK1 reseptör antagonistleri, Benzodiyazepinler (Lorezepam), Benzamid türevleri (Metaclopramide ± Diphenyhidramine) gibi farkl farmakolojik giriflimlerin kullan lmas na, Ematojenite düzeyi yüksek ajanlarda Akut bulant kusma için: 5-HT3 reseptör antagonisti + aprepitant + steroid Gecikmifl bulant kusma için: Steroid + aprepitant (daha iyi yan t) ya da steroid + 5-HT3 reseptör antagonisti Ematojenite düzeyi orta ajanlarda Akut bulant kusma için: 5-HT3 reseptör antagonisti + steroid Gecikmifl bulant kusma için: Tek bafl na steroid ya da 5-HT3 reseptör antagonisti Ematojenite düzeyi düflük ajanlarda Akut bulant kusma için: Tek ajan (steroid ya da di er ajanlara) Gecikmifl bulant kusma için: Önleyici giriflimlere gerek yok Ematojenite düzeyi minimal ajanlarda Akut bulant kusma için: Önleyici giriflimlere gerek yok Gecikmifl bulant kusma için: Önleyici giriflimlere gerek yok Hasta ve ailesinin bu sorunun yönetiminde uygulamas gereken giriflimler hakk nda bilgilendirilmesine: Bulant kusma s ras nda hayal/düfl kurma, müzik dinleme, progresif kas gevfleme, a zdan yavafl yavafl derin nefes al p vermesi önerilmeli, Yavafl yavafl yudumlayarak koka kola, elma suyu, k z lc k suyu, limonata, nane çay içmesi ve a zda nane veya ekfli fleker emmesi sa lanmal, Tedavi sonras tiksinmesine neden olabilece inden bu dönem içinde sevdi i g dalar /yemekleri yememesi söylenmeli, Afl r bulant dönemlerinde bafl edemiyorsa uyumas önerilmeli, Bulant -kusma çok fazla ve 3 günden fazla devam ediyor ise hekime/hemflireye bilgi vermesinin önemi aç klanmal, Bulant -kusma yo un olan hastalarda genel durumunun ve dehidratasyona iliflkin belirti ve bulgular n izlenmesine ve hekim iste i ile s v deste ine bafllanmas na karar verilmifltir (fiekil 3). 57

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M fiekil 3. Bulant ve Kusmay de erlendirme ve bak m sürdürme algoritmas De erlendirme ve Bak m Subjektif Bulgular Bulant hissinin olmas Halsizlik fltahs zl k Objektif Bulgular Ö ürme Kusma Dehidratasyon bulgular Elektrolit kayb Risk Faktörleri Yafl (genç hastalarda kemoterapi ile iliflkili bulant -kusma riski artar) Cinsiyet (kad nlarda bulant -kusma s kl yüksektir) Alkol kullan m öyküsü (günde 100 g aflan miktarda/alkol ba ml l öyküsü olanlarda bulant ve kusma s kl azd r) Seyahat hastal öyküsü (bulant ve kusma riskini artt r r) Anksiyete Kullan lan tedavi protokolü, tedavi dozu, verilifl yolu Antiemetik ilaçlar n kombinasyonu Bulant Kusma Toksisite S n fland rmas Parametre Grad 0 Grad 1 Grad 2 Grad 3 Grad 4 Bulant Yok Yiyebiliyor/ Yeterli alabiliyor A zdan al m azalm fl, ancak yiyebiliyor Önemli al m yok/alam yor - Kusma Yok 24 saatte 1 kez 24 saatte 2-5 kez 24 saatte 6-10 kez 24 saatte 10 dan fazla; parenteral destek gerekli Koruyucu Önlemler Bak m ve Tedavi Hastaya tedavi protokolüne dayanarak tedavinin ematojenite düzeyi aç klanmal, Kullan lacak antiemetiklerin seçimi tedavinin emetik riskinin yan s ra hasta faktörlerine göre yap lmal ve hekim istemi ile uygulanmal, Antiemetik tedaviyi sabah/akflam yemekten yar m saat önce almas ve 3 gün boyunca devam etmesi söylenmeli, Tedaviden 1-2 saat önce ve sonra a r bir fleyler yemekten kaç nmas, yemekleri bulundu u ortamdan farkl bir ortamda haz rlamas, gün içinde 3 yerine 5-6 ö ün az ve s k miktarda yemesi, s cak yiyeceklerden daha iyi tolere edildi inden sandviç, peynir, ya s z tost, ezilmifl patates gibi so uk servis yap lan g dalar tercih etmesi ve tatl, ya l, çok tuzlu, baharatl ve a r kokulu g dalar tüketmemesi önerilmeli, Bulant y bafllatabilecek uyaranlardan uzak durmas söylenmeli, Akupunktur, acupressure, hayal/düfl kurma, müzik terapi ve progresif kas gevfleme gibi non-farmakolojik yaklafl mlar önerilmelidir. Hekim istemi ile 5-HT3 reseptör antagonistleri, kortikosteroidler, NK1 reseptör antagonistleri, Benzodiyazepinler (Lorezepam), Benzamid türevleri (Metaclopramide ± Diphenyhidramine) gibi farkl farmakolojik giriflimler uygulanmal, Bulant kusma s ras nda hayal/düfl kurma, müzik dinleme, progresif kas gevfleme, a zdan yavafl yavafl derin nefes al p vermesi önerilmeli, Yavafl yavafl yudumlayarak koka kola, elma suyu, k z lc k suyu, limonata, nane çay içmesi ve a zda nane veya ekfli fleker emmesi sa lanmal, Tedavi sonras tiksinmesine neden olabilece inden bu dönem içinde sevdi i g dalar /yemekleri yememesi söylenmeli, Afl r bulant dönemlerinde bafl edemiyorsa uyumas önerilmeli, Bulant -kusma çok fazla ve 3 günden fazla devam ediyor ise hekime/hemflireye bilgi vermesinin önemi aç klanmal, Bulant -kusma yo un olan hastalarda genel durumunun ve dehidratasyona iliflkin belirti ve bulgular n izlenmesine ve hekim iste i ile s v deste ine bafllanmal d r. 58

BULANTI VE KUSMA KAYNAKLAR 1. Wickham R. Nausea and Vomiting. in: Yarbro CH, Frogge MH, Goodman M, (editors). Cancer Symptom Management (3rd ed). Boston: Jones and Bartlett; 2004. p. 187-212. 2. Grant M. Introduction; Nausea and Vomiting, Quality of Life and Oncology Nurse. Oncology Nursing Forum, Vol: 24 (Suppl.), No:7, 1997. 3. Rhodes VA, McDaniel RW. Nausea, vomiting, and retching: Comple problems in palliative care. CA: A Cancer Journal for Clinicians, 51, 232-248, 2001 4. Foubert J, Vaessen G. Nausea: the neglected symptom? European Journal of Oncology Nursing, Volume 9, Issue 1, Pages 21-32, 2005. 5. Miller M, Kearney N. Chemotherapy-related nausea and vomiting Past reflections, present practice and future management. European Journal of Cancer Care, 13(1), 71-81. 2004. 6. Goodman M. Risk Factors and Antiemetic Management of Chemotherapy Induced Nausea and Vomiting. Oncology Nursing Forum 24 (7; Suppl);20-32, 1997. 7. Kris M, Hesketh P, Somerfield M, et al: American Society of Clinical Oncology guideline for antiemetics in oncology: Update 2006. Journal of Clinical Oncology 24:2932-2947, 2006. 8. Gralla R, Roila F, Tonato M. Perugia International Cancer Conference VII: Multinational Association for Supportive Care in Cancer Antiemetic Guidelines, March 2004, update March 2008. Retrieved July 10, 2008, from http://www.mascc.org/media/resource_centers/mascc_guidelines_update.pdf 9. Mollassiotis A, Börjeson S. Nausea and vomiting. in: Kearney N, Richardson A (Editors). Nursing Patients with Cancer, Elsevier- Churchill Livingstone, Edinburgh, 2006, pp: 415-437. 10. Rhodes VA. Criteria for Assessment of Nausea, Vomiting and retching. Oncology Nursing Forum, Vol: 24 (Suppl.), No:7, 1997. 11. Rhodes V, McDaniel R. The Inde of nausea, vomiting and retching: A new format of the inde of nausea and vomiting. Oncology Nursing Forum, 26(5):889-894, 1999. 12. National Comprehensive Cancer Network. Antiemesis practice guidelines in oncology [Version 1.2007]. Retrieved October 20, 2007, from http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/antiemesis.pdf 13. Martin CG, Rubenstein EB, Elting LS, Kim YJ, Osoba D. Measuring chemotherapy-induced nausea and emesis. Cancer, 98, 645-655. 2003. 14. Tipton JM, McDaniel RW, Barbour L et al. Putting Evidence Into Practice: Evidence-Based Interventions to Prevent, Manage, and Treat Chemotherapy-Induced Nausea and Vomiting. Clinical Journal of Oncology Nursing 11 (1):69-78, 2007. 15. Cancer Therapy Evaluation Program, Common Terminology Criteria for Adverse Events, Version 3.0, DCTD, NCI, NIH, DHHS March 31, 2003. Retrieved July 10, 2008, from http://ctep.cancer.gov/forms/ctcaev3.pdf Publish Date: August 9, 2006. 16. Kav S. Kemoterapiye Ba l Oluflan Bulant -Kusmada Hemflirelik Uygulamalar n n Etkisi. Hacettepe Üniversitesi Sa l k Bilimleri Enstitüsü, Yay nlanmam fl Master Tezi, Ankara, 1997. 17. Kav S. Kanser Tedavisinin Yan Etkilerinin Kontrolüne Öz-bak m Modelinin Etkisi, Hacettepe Üniversitesi Sa l k Bilimleri Enstitüsü ç Hastal klar Hemflireli i Program Doktora Tezi, Ankara, 2003. 18. Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC) Antiemesis Tool, 2004. Retrieved October 20, 2007, from http://www.mascc.org/content/126.html 19. Camp-Sorrell D.Chemotherapy: Toicity management. in: Yarbro CH, Frogge MH, Goodman M, Groenwald S. (Eds): Cancer Nursing Principles and Practice (6th Ed). Sudbury: Jones and Bartlett, pp.425-431.2006. 20. Gralla R, Osoba D, Kris MG, Kirkbride P, Hesketh PJ, Chinnery LW, et al. Recommendations for the use of antiemetics: Evidence-based, clinical practice guidelines. American Society of Clinical Oncology. Journal of Clinical Oncology, 17, 2971-2994, 1999. 59

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M 21. American Society of Clinical Oncology, Kris MG, Hesketh PJ, Somerfield MR, Feyer P, Clark-Snow R, Koeller JM, Morrow GR, Chinnery LW, Chesney MJ, Gralla RJ, Grunberg SM. American Society of Clinical Oncology guideline for antiemetics in oncology: update 2006. Journal of Clinical Oncology, 20;24(18):2932-47, 2006. 22. Aapro MS, Molassiotis A, Olver I. Anticipatory nausea and vomiting. Supportive Care Cancer, 13, 117-121, 2005. 23. King CR. Non-pharmacologic Management of Chemotherapy Induced Nausea and Vomiting, Oncology Nursing Forum, 24 (7, Suppl.): 41-48, 1997. 24. Williams SA, Schreier AM. The effect of education in managing side effects in women receiving chemotherapy for treatment of breast cancer [Online eclusive]. Oncology Nursing Forum, 31, E16 E23. 2004. 25. Devine EC, Westlake SK. The effects of psychoeducational care provided to adults with cancer: Meta-analysis of 116 studies. Oncology Nursing Forum, 22, 1369-1381, 1995. 26. Aslan O, Vural H, Kömürcü fi, Özet A. Kemoterapi alan kanser hastalar na verilen e itimin kemoterapi semptomlar na etkisi, Cumhuriyet Üniversitesi Hemflirelik Yüksekokulu Dergisi 10(1), 16-28, 2006. 27. Klein J, Griffiths P. Acupressure for nausea and vomiting in cancer patients receiving chemotherapy. British Journal of Community Nursing, 9, 383-387, 2004. 28. Ezzo J, Vickers A, Richardson MA, Allen C, Dibble SL, Issell B, et al. Acupuncture-point stimulation for chemotherapyinduced nausea and vomiting. Journal of Clinical Oncology, 23, 7188-7198, 2005. 29. Dibble S, Luce J, Cooper BA, Israel J, et al. Acupressure for Chemotherapy-Induced Nausea and Vomiting: A Randomized Clinical Trial. Oncology Nursing Forum, 34,(4):813-820, 2007. 30. Dibble SL, Chapman J, Mack KA, Shih A. Acupressure for nausea: Results of a pilot study. Oncology Nursing Forum, 27, 41-47, 2000. 31. Shin YH, Kim TI, Shin MS, Juon H. Effect of acupressure on nausea and vomiting during chemotherapy cycle for Korean postoperative stomach cancer patients. Cancer Nursing, 27, 267-274, 2004. 32. Shen J, Wenger N, Glaspy J, Hays RD, Albert PS, Choi C, et al. Electroacupuncture for control of myeloablative chemotherapy-induced emesis: A randomized controlled trial. JAMA, 284, 2755-2761, 2000. 33. Arakawa S. Relaation to reduce nausea, vomiting, and aniety induced by chemotherapy in Japanese patients. Cancer Nursing, 20, 342-349, 1997. 34. Ezzone S, Baker C, Rosselet R, Terepka E. Music as an adjunct to antiemetic therapy. Oncology Nursing Forum, 25, 1551-1556, 1998. 35. Molassiotis A, Yung HP, Yam BMC, Chan FYS, Mok TSK. The effectiveness of progressive muscle relaation training in managing chemotherapy-induced nausea and vomiting in Chinese breast cancer patients: A randomised controlled trial. Supportive Care in Cancer, 10, 237-246, 2002. 36. Sahler OJZ, Hunter BC, Liesveld JL. The effect of using music therapy with relaation imagery in the management of patients undergoing bone marrow transplantation: A pilot feasibility study. Alternative Therapies, 9(6), 70-74, 2003. 37. Troesch LM, Rodehaver CB, Delaney EA, Yanes B. The influence of guided imagery on chemotherapy-related nausea and vomiting. Oncology Nursing Forum, 20, 1179-1185, 1993. 38. Luebbert K, Dahme B, Hasenbring M. The effectiveness of relaation training in reducing treatment-related symptoms and improving emotional adjustment in acute non-surgical cancer treatment: A meta-analytical review. Psycho-Oncology, 10, 490-502, 2001. 39. Marchioro G, Azzarello G, Viviani F, Barbato F, Pavanetto M, Rosetti F, et al. Hypnosis in the treatment of anticipatory nausea and vomiting in patients receiving cancer chemotherapy. Oncology, 59, 100-104, 2000. 40. Fellowes D, Barnes K, Wilkinson S. Aromatherapy and massage for symptom relief in patients with cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2, CD002287, 2004. 41. Roscoe JA, Morrow GR, Hickok JT, Bushunow P, Pierce I, Flynn PJ, et al. The efficacy of acupressure and acustimulation wrist bands for the relief of chemotherapy-induced nausea and vomiting: A University of Rochester Cancer Center Community Clinical Oncology Program multicenter study. Journal of Pain and Symptom Management, 26, 731-740, 2003. 60

BULANTI VE KUSMA 42. Roscoe JA, Matteson SE, Morrow GR, Hickok JT, Bushunow P, Griggs J, et al.acustimulation wrist bands are not effective for the control of chemotherapy-induced nausea in women with breast cancer. Journal of Pain and Symptom Management, 29, 376-384, 2005. 43. Treish I, Shord S, Valgus J, Harvey D, Nagy J, Stegal J, et al. Randomized double-blind study of the Reliefband as an adjunct to standard antiemetics in patients receiving moderately-high to highly emetogenic chemotherapy. Supportive Care in Cancer, 11, 516-521, 2003. 44. Grealish L, Lomasney A, Whiteman B. Foot massage: A nursing intervention to modify the distressing symptoms of pain and nausea in patients hospitalized with cancer. Cancer Nursing, 23, 237-243, 2000. 45. Collins KB, Thomas DJ. Acupuncture and acupressure for the management of chemotherapy-induced nausea and vomiting. Journal of the American Academy of Nurse Practitioners, 16(2), 76-80, 2004. 61

62

TAT VE KOKU DE fi KL KLER laçlara ba l tat ve koku de iflikliklerine bilinenden çok daha s k rastlan r. Bu durum özellikle onkoloji hastalar nda daha belirgindir. Tat ve koku de iflikliklerinin s kl n de erlendirmek oldukça zor, ölçülebilir kay t ise nadirdir. 1,2 Ancak tat ve koku de ifliklikleri kanserli hastalarda kilo kayb n n sebeplerinden biri oldu undan bu sorunlar n izlenmesi hasta aç s ndan oldukça önemlidir. Kemik li i Transplantasyonu (K T) hastalar na standart dozun 2-20 kat dozlarda kemoterapi uygulan r ve özellikle bu grup hastalarda tat de ifliklikleri s kça karfl lafl lan bir sorundur. Mattsson ve arkadafllar n n yüksek doz kemoterapi alan 10 hasta ile yapt klar bir çal flmada; tuz alg lamas en s k bozulan duyu oldu unu ifade ederek hastalar n %80 inde birinci y l n sonunda düzeldi ini de bildirmifllerdir. 3 Kemoterapi ilaçlar n n tad genellikle ac d r. laç verilmesi s ras nda hastalar birkaç saat hatta günler, haftalar ve aylar sonras nda ac tat hissini tan mlanm flt r. Yap lan bir çal flmada sisplatin alan hastalar n %77 si birkaç saat ile 3 hafta aras nda sürebilen metalik tat tan mlanm flt r. 4 Kemoterapi esnas ndaki tat de iflikliklerinin di er nedenleri aras nda; ilaçlar n tükürü e geçmesine ba l oluflan koku ve tat de ifliklikleri, çürük difl, kötü a z hijyeni, infeksiyonlar, geniz ak nt s, gastroesofageal reflü, solunum havas ndaki uçucu gazlar ve venöz yolla ulaflan tat say labilir. 5 Tedavi esnas nda oluflan koku de ifliklikleri ilac n nazal kapiller damarlardan koku reseptörlerine geçmesi ve etki etmesi ile iliflkilidir. Bu durumda belirli kokulara olan hassasiyet artar. Bu nedenle, basit bir önlem olarak yemeklerin kapa hasta odas na gelmeden önce aç lmal d r. Hastalarda kokusal halüsinasyonlar oluflur ve kemoterapi hakk nda düflünmekle bile koku alg lan r. R SK FAKTÖRLER Kanser hastalar nda tedaviye veya tedavi d fl nedenlere ba l olarak farkl nedenlerin efl zamanl veya de iflik zamanl birlikteli i tat ve koku de iflikliklerinin oluflmas nda etkili olabilmektedir. A z cerrahisi sonras oluflabilen sinir hasar ve difl hastal klar koku duyusunun de iflmesine neden olabilir, Nazofarenkste nekrotik doku ve malignite varl, Yafl: lerlemifl - 70 yafl üstü hastalarda daha fazla, Serebrovasküler olaylar. 1 Yüksek doz tedavi: K T hastalar na standart dozun 2-20 kat dozlarda kemoterapi uygulanmas tat almada de iflikliklere neden olabilir. Kullan lan kemoterapötik ajan: Tedavi protokolünde Sisplatin, Karboplatin, Siklofosfamid, Doksorubisin, 5 Flourourasil, Levamizol, Metotreksat, Dakarbazin, Paclitaksel, Vinkristin ve Tamoifen alan hastalarda bu sorun fazlad r. 3,4 Di er ilaçlar: Antibiyotikler, Analjezikler, Bifosfonatlar, Antihipertansifler, Kardiyak ilaçlar, Bronkodilatatörler, Adale gevfleticiler, Antidepresanlar, Antikonvulzanlar koku de iflikliklerin artmas na neden olabilir. 2,4 63

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M DE ERLEND RME Konsensus toplant s nda kat lanlara tat ve koku de iflikliklerine iliflkin de erlendirme yap p yapmad n sordu umuzda toplant ya kat lan onkoloji hemflirelerinin %15 i 0-4 derecelendirme, %9 u farkl bir de erlendirme arac kullanarak de erlendirme yapt n bildirmesine ra men %76 s hastalar nda bu soruna yönelik herhangi bir de erlendirme yapmad n ifade etmifllerdir. Kanserli hastalarda tat ve koku de iflikliklerinin de erlendirilmesinde özel bir de erlendirme arac yoktur, ancak klinik çal flmalarda bu sorunun s kl n n bildiriminde NCI n n toksisite kriterleri yayg n olarak kullan lmaktad r (Tablo 1). Tablo 1. NCI toksisite kriterlerine göre tat/koku de iflikliklerinin s n fland rmas De erlendirme Parametresi Tat de ifliklikleri Koku de ifliklikleri 0 Yok Yok 1 Hafif de iflmifl Hafif de iflmifl Grad 2 Belirgin olarak de iflmifl Belirgin de iflmifl 3 - - 4 - - NCI = Amerika Ulusal Kanser Enstitüsü NCI n n toksisite kriterleri tek boyutlu de erlendirme arac olup, özellikle klinik araflt rmalarda antineoplastik ajanlar n neden oldu u toksisitelerin tan mlanmas nda yayg n olarak kullan lan tan lama arac d r. Tat ve kokudaki de iflikliklerin fliddetini 0-2 puanlamay kullanarak yans tmaktad r. Grad 0 tat/koku duyusunun de iflmedi ini gösterirken, grad 2 tat/koku duyusunun belirgin bir flekilde de iflti ini göstermektedir. 7 Toplant s ras nda tat/koku de iflikliklerin de erlendirilmesinde kullan lan NCI toksisite kriterinin klinik kullan mdaki yeterlili i tart fl ld ktan sonra kat l mc lar n %87 si bu sorunlar n de erlendirmesinde NCI de erlendirme kriterlerinin kullan lmas n n uygun olaca n onaylamas na ra men, %13 ü kullanmay onaylamam flt r. SEMPTOM YÖNET M Kanserli olgularda tat ve koku de ifliklikleri yeteri kadar çal fl lmam flt r ve bu nedenle bu konuya ve sorunun yönetimine iliflkin veriler de çok s n rl d r. 7 Ülkemizde de bu sorun hastalar taraf ndan s kça ifade edilmesine ra men onkoloji hemfliresi bu konuda hastalar na herhangi bir öneride bulunamamaktad r. Literatürde tat ve koku de iflikliklerinin özellikle çinko eksikli ine ba l geliflebilece i bildirilmifltir. Bu nedenle çinko deste inin tat de iflikli i olan hastalarda fayda sa layabilece i ifade edilmifltir. 6,8 Ancak bu konuda yap lan çok say da çal flmaya rastlanmam flt r ve bu nedenle bu konuda öneride bulunmadan randomize kontrollü çal flmalar n planlanmas uygun olacakt r. Literatürde tat ve koku de iflikliklerinin yönetiminde daha çok genel yaklafl mlar yer almaktad r: 64

TAT VE KOKU DE fi KL KLER Tat reseptörlerinin duyarl l n art rmaya yönelik: Baharatlar ve tatland r c lar, Besin aromalar, Yemekle fazla s v al m, A z bak m, Yemekten önce a z n su ile çalkalanmas önerilmektedir. Besinlerin haz rlanmas na ve tüketimine yönelik: Besinlerde daha fazla tatland r c kullan lmas, Etlerin tatl s v larda bekletilmesi, Kolay tolere edilen proteinden zengin g dalar n al nmas, Kokusu ve görüntüsü ifltah azaltan besinlerden kaç n lmas, Kemoterapiden 1-2 saat önce ve 3 saat sonra sevilen g dalar n al m n n k s tlanmas, Yemek tepsisinin kapa n n odaya girmeden önce aç lmas, Piflme s ras nda oluflan kokular n odalara ulaflmas n n engellenmesi, Yemeklerin bir baflkas taraf ndan haz rlanmas, S k ve az miktarda g da tüketilmesi, K rm z et yerine bal k, yumurta ve peynirin tercih edilmesi, Il k ya da s cak g dalar n yerine so uk g dalar n tercih edilmesi önerilmektedir. Tükrük salg s n art rmaya yönelik: S v al m n n art r lmas, Yumuflak limonlu veya meyveli fleker, çiklet çi nenmesi ve pastil emilmesi, Alkol ve sigaradan kaç n lmas, Odan n havas n n nemlendirilmesi, Mukozit yoksa ekfli ya da mayhofl g dalar n (limonata gibi) tercih edilmesi, Yapay tükrük kullan lmas önerilmektedir. Toplant s ras nda tat ve koku de iflikliklerinin yönetiminde kullan labilecek giriflimler aç klan p ülkemizin klinik koflullar do rultusunda tart fl ld ktan sonra kat l mc lar n: %91 i düzenli a z bak m n n yap lmas ; hastada mukozit yok ise tad yo un g dalar n (limonata gibi) al m n n, rahats z edici kokulardan uzak durulmas n n ve sigara/alkol kullan lmamas n n önerilmesi, %4 ü düzenli a z bak m n n yap lmas ve %1 i rahats z edici kokulardan uzak durulmas n n önerilmesi tat ve koku de iflikliklerinin yönetiminde benimsenmesi gereken yaklafl mlar oldu una karar vermifltir. 65

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M TAT VE KOKU DE fi KL KLER KONSENSUS KARARI Tat ve Koku De iflikliklerini De erlendirmede: NCI n n toksisite kriterlerinin kullan lmas na, Tat ve koku de iflikliklerinin de erlendirilebilece i objektif de erlendirme araçlar n n oluflturulmas na, Tat ve koku de iflikliklerinin geliflimini, s kl n ve ciddiyetini bildiren ve bu sorunun hastalar n n yaflam kalitesine etkisini gösteren araflt rmalar n planlanmas na ve gerçeklefltirilmesine karar verilmifltir. Tat ve Koku De ifliklikleri Geliflme Riski Olan Hastalarda: Uygulanan tedavi protokolüne dayanarak tedavi öncesi tat ve koku de iflikleri geliflme riski olan hastalarda hasta/ailesinin bu konuda bilgilendirilmesine, Tat ve koku de ifliklerini önlemeye yönelik giriflimlerin planlanmas na ve çal flmalarla etkinliklerinin incelenmesine, Yemekle fazla s v al m önerilmesine, Kemoterapiden 1-2 saat önce ve 3 saat sonra özellikle sevilen g dalar n al m n n k s tlanmas na, Yemek kaplar n n kapaklar n n odaya girmeden önce aç lmas na, Piflme s ras nda oluflan kokular n odalara ulaflmas n n engellenmesine, Yemeklerin bir baflkas taraf ndan haz rlanmas na, Koku ve görüntüsü ifltah azaltan besinlerin tüketilmemesine karar verilmifltir. Tat ve Koku De ifliklikleri Geliflen Hastalarda: Tat ve koku de ifliklerinin iyilefltirilmesine yönelik giriflimlerin planlanmas na ve çal flmalarla etkinliklerinin incelenmesine, E er metalik tat varsa, plastik tabak, kafl k, çatal kullanmas na, Besinlere daha fazla tatland r c kat lmas na, Etlerin tatl s v larda bekletilmesine, Kolay tolere edilen proteinden zengin g dalar n önerilmesine, Il k ya da s cak g dalar n yerine so uk g dalar n tercih edilmesine, Mukozit yoksa tad yo un g dalar n (limonata gibi ekfli ya da mayhofl g dalar) önerilmesine karar verilmifltir (fiekil 1). 66

TAT VE KOKU DE fi KL KLER fiekil 1. Tat ve koku de iflikli ini de erlendirme ve bak m sürdürme algoritmas De erlendirme ve Bak m Subjektif Bulgular Objektif Bulgular Risk Faktörleri Tat alma duyusunda de iflim Koku duyusunda artma/azalma Yok Difl sorunlar Nazofarenks tümörleri lerlemifl yafl (>70) Yüksek doz tedavi Antineoplastik ajan: Sisplatin, Carboplatin, Siklofosfamid, Doksorubisin, 5-Flourourasil, Metotreksat, Dacarbazin, Paclitaksel, Vinkristin ve Tamoifen Di er ilaçlar: Antibiotikler, Analjezikler, Bifosfonatlar, Antihipertansifler, Bronkodilatatörler, Adale gevfleticiler, Antidepresanlar, Antikonvulzanlar Tat ve Koku De ifliklikleri Toksisite S n fland rmas Parametre Grad 0 Grad 1 Grad 2 Tat de iflimi Yok Hafif de iflmifl Belirgin de iflmifl Koku de iflimi Yok Hafif de iflmifl Belirgin de iflmifl Koruyucu Önlemler Bak m ve Tedavi Yönetim Yönetim Hasta/ailesi tedavi öncesi tat ve koku de ifliklerinin geliflme riski konusunda bilgilendirilmeli, Kemoterapiden 1-2 saat önce ve 3 saat sonra özellikle sevilen g dalar n al m k s tlanmal, Yemek kaplar n n kapaklar odaya girmeden önce aç lmal, Piflme s ras nda oluflan kokular n odalara ulaflmas engellenmeli, Yemekler baflkas taraf ndan haz rlanmal, Koku ve görüntüsü ifltah azaltan g dalar n tüketimi k s tlanmal d r. Metalik tat varsa, plastik tabak, kafl k, çatal kullan lmamal, Besinlere daha fazla tatland r c kat lmal, Etler tatl s v larda bekletilmeli, Proteinden zengin g da al m önerilmeli, Il k ya da s cak g dalar n yerine so uk g dalar n al m önerilmeli, Mukozit yoksa tad yo un g dalar n (limonata gibi ekfli ya da mayhofl g dalar) al m önerilmelidir. 67

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M KAYNAKLAR 1. Seiden A. Taste and smell disorders: the initial assessment of patients with taste and smell disorders, chap 2. Thieme Medical, York, Pa,1997, pp 4-19. 2. Duffy V, Lucchina L, Fast K, Bartoshuk L. Taste and cancer. In: Berger A (ed) Principles and practice of supportive oncology. Lippincott-Raven, Philadelphia, 1998, pp 141-151. 3. Mattsson T, Arvidson K, Heimdahl A, et al. Alterations in taste acuity associated with allogeneic bone marrow transplantation. J Oral Pathol Med 21:33-37, 1992. 4. Wickham RS, Rehwaldt M, Kefer C, et al. Taste changes eperienced by patients receiving chemotherapy. Oncol Nurs Forum 26:697-706, 1999. 5. Bartoshuk L. Chemosensory alterations and cancer therapies. NCI Monogr 9:179-184, 1990. 6. Ruz S, Cavan K, Bettger W, et al. Development of a dietary model for the study of mild zinc deficiency in humans and evaluation of biochemical and functional indices of zinc status. J Clin Nutr 53:1295-1303, 1991. 7. Comeau TB, Epstein JB, Migas C. Taste and smell dysfunction in patients receiving chemotherapy: a review of current knowledge. Support Care Cancer 9(8):575-80, 2001. 8. Lindsey A, Piper B. Anoreia, serum zinc, and immunologic response in small cell lung cancer patients receiving chemotherapy and prophylactic cranial radiotherapy. Nutr Cancer 8:231-238, 1986. 68

fitahsizlik VE ANOREKS fltahs zl k; aç olmamak, yeme iste inin olmamas ve/veya a z tad n n bulunmamas olarak tan mlanmaktad r. Kanser hastalar n n %40-70 ini etkileyen bu sorunun kemoterapi alan hastalarda görülme s kl %2, ileri evre kanserde %51 ve terminal dönemde %80 oldu u bildirilmektedir. 1,2 R SK FAKTÖRLER Kanser hastalar nda ifltahs zl a neden olan pek çok neden olmakla birlikte genellikle hastal k süreci, yafl, cinsiyet, uygulanan kemoterapi protokolü ve psikolojik durum bu sorunun geliflmesinde katk da bulunan risk faktörleridir. Hastal k süreci: Kemoterapi alan hastalarda görülme s kl %2 iken, ileri evre kanserde %51 ve terminal dönemde %80 dir. 2 Yafl: Özellikle çocuk ve 65 yafl ve üstü hastalarda s k görülmektedir. 3 Cinsiyet: Kad n hastalarda erkeklere k yasla daha fazla görülmektedir. 3 Uygulanan kemoterapi protokolü: Tedavi protokolünde yer alan ilaçlar hastada ifltahs zl a neden olabilir: Yüksek Riskli: Sisplatin, Carmustin (>250 mg/m 2 ), Siklofosfamid (>1500 mg/m 2 ), Dacarbazine (>500 mg/m 2 ), Lomustine (>60 mg/m 2 ), Pentostatin, Dactinomicin, Streptozotocin, Orta Riskli: Sisplatin (<50 mg/m 2 ), Carmustin (<250 mg/m 2 ), Siklofosfamid (<1500 mg/m 2 ), Doksorubicin, Epirubicin, darubicin, Carboplatin, Melphalan, Cytrabine, Düflük Riskli: Methotraate, Fluoraurocil, Doksoribicin(<1 g/m 2 ), Temozolomid, Etoposit (po), Gemcitabin, Mitomicin, Paclitael, Topotekan, Docetael, Minimal Riskli (%10): Capecitabin, Vinciristin, Vinblastin, Vinorelbine, Etoposit, Bleomycin, Rituimab, Trastuzumab. 4,5 Psikolojik durum ve tedaviye ba l sorunlar: Hastan n psikolojik durumu, özellikle depresyonda olmas veya anksiyete yaflamas, ifltahs zl n artmas na neden olurken tedaviye ba l geliflen bulant -kusma, a r, yorgunluk, uykusuzluk, yutma güçlü ü, kab zl k ve ishal de bu sorunu artt ran di er nedenler olabilir. 3,4,6 DE ERLEND RME Kanser hastalar nda beslenme yetersizli inin de erlendirilmesinde kullan lan pek çok de erlendirme arac vard r. 1,3 Beslenme durumunun belirlenmesinde en önemli basamak detayl bir öykünün al nmas ve genel fizik muayenenin yap lmas d r. Konsensus toplant s nda kat l mc lar n ifltahs zl k de erlendirmesi yapma durumlar n incelendi inde %28 inin hastalar nda ifltahs zl k de erlendirmesi yapmad, %2 sinin Subjektif Global De erlendirmeyi (SGD) ve %70 inin 0-4 puanlamay kullanarak de erlendirme yapt saptanm flt r. 69

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M Hastalar n beslenme durumunun de erlendirilmesinde albümin, transferrin, retinol ba lay c protein, prealbümin, glukoz intolerans, vitamin ve eser element eksiklikleri gibi biyokimyasal de erlerin de erlendirilmesi önemlidir. Malnütrisyonun derecesinin belirlenmesinde ise, kilo kayb n n yüzdesi, Vücut Kitle ndeksi (VK ) [BMI (Body Mass Inde)] in ve serum albümin düzeyinin izlenmesi gereklidir. Kilo: Hastalar n kilosundaki de iflikler, yüzde olarak, afla daki formül kullan larak hesaplan r. Kilo kayb haftal k de erlendirmede %1-2, bir ayl k de erlendirmede %5 ve üstünde ve 6 ayl k de erlendirmede %15 in üstünde ise hastada ciddi kilo kayb oldu u düflünülür. (normal kilo-flu anki kilo) X 100 Kiloda de iflikli in yüzdesi = ------------------------------------------------- Normal kilo Albümin: Kanda albümin de erinin 3 g/dl nin alt nda olmas beslenme yetersizli ini gösterebilir. Farkl nedenlerden de etkilenmekle birlikte bu parametredeki de iflikliklerin izlenmesi hastan n beslenme durumunun de erlendirilmesinde önemli olabilir. Vücut Kitle ndeksi (VK ): Vücut kitle indeksi, kilonun boyun karesine bölünerek hesaplan r. Normalin alt s n r 18.5 tir. Ancak kanser hastalar nda 22 de eri ve alt protein-kalori beslenme bozuklu unun göstergesi olarak kabul edilebilir. 7 Klinikte ve araflt rmalarda hastan n ifltah na iliflkin düflüncelerini anlamak için tek boyutlu ve çok boyutlu farkl görsel ve say sal de erlendirme araçlar da vard r. Hastalara fltahs zl n z var m? sorularak ifltahlar n nas l tan mlad klar araflt r labilir. Buna ek olarak ifltahs zl n ve kilo kayb n n derecelendirilmesinde NCI n n toksisite kriterleri kullan labilir 8 (Tablo 1). Tablo 1. fltahs zl n de erlendirilmesi De erlendirme Parametresi fltahs zl n z var m? NCI fltahs zl k 0 Yok Yok 1 Az fltah kayb var Grad 2 Orta Oral al m önemli derecede azalm flt r 3 Çok IV s v deste i gerektirir 4 Çok fazla Nazogastrik sonda veya paranteral beslenme gerektirir Kilo kayb <% %5-<10 %10-<20 %20 Subjektif Global De erlendirme (SGD) [Subjective Global Assessment (SGA)]: Kanser hastalar n n beslenme yeterlili ini de erlendirmede Subjektif Global De erlendirme (SGD) [Subjective Global Assessment (SGA)] ölçe i kullan labilir (Form 1). Dr. Jeebhaj ve ark. taraf ndan 1987 y l nda gelifltirilen bu de erlendirme arac, Faith Ottany ve Destky taraf ndan kanser hastalar na uyarland. Kanser hastalar n n nutrisyonel durumun belirlenmesinde güvenilir bir de erlendirme arac olarak 70

fitahsizlik VE ANOREKS Form 1. Subjektif Global De erlendirme (SGD) Hastan n Ad -Soyad : BÖLÜM 1: TIBB ANAMNEZ 1. Kilo De iflimi A. Son 6 aydaki de iflim. Kg B. Yüzde de iflim. alm fl -<%5 kilo kaybetmifl. %5-10 kilo kaybetmifl. >%10 kilo kaybetmifl C. Son 2 haftadaki de iflim. alm fl. vermifl. de iflmemifl 2. G da al m ndaki de iflim A. Genel. de iflmemifl. azalm fl. a zdan beslenemiyor B. Süre. hafta C. De iflim türü kat g da sulu g da yumuflak g da aç (a zdan alam yor) 3. Gastrointestinal semptomlar (>2 haftay aflan sürede mevcut) Yok bulant kusma diyare anoreksi (A) Yok (B) Az say da flikâyet (C) Çok say da flikâyet 4. Fonksiyonel yetersizlik (beslenmeyle ilgili) A. Genel... yok... orta... ciddi B. Süre... hafta C. De iflim türü çal flabiliyor dolaflabiliyor yata a ba ml BÖLÜM 2: F Z KSEL MUAYENE SGD Puan A B C A B C Yok Hafif Orta fiiddetli Subkutan ya kayb (triseps gö üs) Kas zay fl (kuadriseps, deltoid) Ayak bile i ödemi Sakral ödem Asit BÖLÜM 3: SGA DE ERLEND RMES De erlendirme sonucunda iflaretlenen tüm cevaplar n yo unlu unun hangi alanda oldu una bak l r. A yi beslenmifl B Hafif-orta derecede malnutrisyon C Ciddi malnutrisyon 71

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M kabul edilmektedir. SGD hastan n antropometrik ölçümlerini, vücut a rl n, vücut kitle indeksini, cilt k vr m kal nl n (triseps, biseps), üst kol orta bölüm çevresini, biyokimyasal de erlerini (albümin, transferrin, kolesterol, kan üre nitrojeni düzeyi, lenfosit say m ) sorgulayarak beslenmede önemli parametrelerin de erlendirmesini sa lamakta ve hastalar n beslenme durumu hakk nda bilgi sa lamaktad r. Ayr ca hem hastan n öyküsüne ait faktörleri hem de fiziksel bulgular n içeren sorular sorarak beslenme dengesinin de erlendirilmesinde kullan lan bir araçt r. 9 fltahs zl n de erlendirilmesinde kullan lan de erlendirme araçlar n n klinik kullan mdaki yeterlilikleri ve yetersizlikleri aç kland ktan ve tart fl ld ktan sonra klinik çal flma koflullar na dayanarak onkoloji hemflirelerinin %7 si Subjektif Global De erlendirmenin (SGD) ve %93 ü 0-4 puanlaman n klinikte kullan m n n daha uygun olaca na karar vermifltir. SEMPTOM YÖNET M Hastay izleyerek ve kapsaml ca de erlendirerek onkoloji hemflireleri beslenme deste ine ve e itime ihtiyac olan hastalar zaman nda belirleyebilirler. Tedavinin bafl ndan bafllayarak tedavi boyunca hastalar beslenmesi konusunda destekleyebilirler. Hastay besinlerle afl r doyurmak yerine, beslenme problemlerini önlemek, risk, uygulanabilirlik ve maliyet bak m ndan tercih edilmelidir. Yak n zamanda yap lan bir araflt rmada hemflire ve hekimlerin, beslenme yeterlili ini de erlendirmede genellikle sadece ifltahs zl a, besin al m na ve kilo de iflimlerine odakland, buna karfl n, hastan n performans na, fiziksel muayene bulgular na ve önceden tahmin edilen (beklenen) beslenme problemlerine odaklanmad görülmüfltür. 8 Bu do rultuda konsensus toplant s nda yap lan de erlendirme sonucunda toplant ya kat lan onkoloji hemflirelerinin de ifltahs zl önlenmede ve yönetmede birbirinden farkl giriflimler uygulad saptanm flt r. fltahs zl n önlenmesinde: %1 i hastay beslenme konusunda bilgilendirdi ini, %2 si hastalar n ifltahs zl k aç s ndan de erlendirdi ini ve takip etti ini, %6 s hastaya ifltahs zl a neden olan tedavi yan etkileri aç klad n, %11 i hastalar na ifltahs zl a neden olan tedavi yan etkilerini aç klad n ve beslenme konusunda bilgilendirdi ini, %73 ü hastalar n ifltahs zl a neden olan tedavi yan etkileri ve beslenme konusunda bilgilendirdi ini ve bu sorunu de erlendirip takip etti ini ve %7 si herhangi bir giriflimde bulunmad n bildirmifltir. fltahs zl n yönetiminde ise: %8 i ifltahs zl a neden olan yan etkileri önledi ini, bu sorunu de erlendirip takip etti ini ve hekim istemi ile besin deste ine bafllad n, %90 ifltahs zl a neden olan yan etkileri önledi ini, bu sorunu de erlendirip takip etti ini ve hekim istemi ile besin deste ine ve ilaç tedavisine bafllad n ve %2 si herhangi bir giriflimde bulunmad n ifade etmifllerdir. 72

fitahsizlik VE ANOREKS Ancak beslenme yetersizliklerin yönetiminde yak n takibin ve sorunun erken dönemde tedavi edilmesinin önemli oldu u asla unutulmamal d r. 10 Farmokolojik Yaklafl mlar Tedavi s ras nda anlaml kilo kayb (son 6 ayda %10 kilo kayb ) sa kal m ve tedaviye yan t azaltmaktad r. Bu nedenle beslenme probleminin nedenini tespit edip soruna yönelik tedavinin planlanmas önemlidir. Medikal tedavide kullan lan ilaçlar n ortak hedefi ifltah art rmakt r. Onkoloji hastas n n beslenme sorunlar n n yönetiminde s kl kla kullan lan ilaçlar: Megestrol asetat (Megace), Metaclopramide (Reglan), Dronabinol (Marinol), Steroid prednisolon ya da deksametazon (Dekadron) dur. Bu ilaçlar ifltah artt r r, duyular iyilefltirir. 1 Kortikosteroidler: Anoreksi ve beslenme bozuklu unda ilk kullan lan ajanlard r. Deksametazon, metilprednizalon ve prednizalon ile 1970-1980 y llar aras nda çift kör, randomize kontrollü çal flmalar yap lm flt r. Ancak hala bu ilaçlar n ifltah hangi mekanizma ile artt rd saptanmam flt r. fltah art fl n n ilaçlar n antienflamatuar ve eförik etkisine ba l olabilece i düflünülmüfltür. Çal flmalar, kortikosteroidlerin k sa dönemde kilo al m n, oral al m ve kendini iyi hissetme duygusunu artt rd n gösterse de uzun dönemde bu etkinin azald görülmüfltür. Ayr ca immunsupresyon, hiperglisemi, osteoporoz, deliryum gibi istenmeyen baz yan etkileri bu ilaçlar n uzun dönem kullan m n k s tlamaktad r. Deametazon ile yap lan randomize, kontrollü, çift kör üç çal flman n sonuçlar nda deametazon verilen hastalar n ifltahlar nda art fl, bulant da azalma ve kilo kayb nda azalma oldu u saptanm flt r. 11,12 Progestinal ajanlar: Medroksiprogestron asetat ve megestrol asetat (MA), progesteron hormonunun sentetik deriveleridir. Bafllang çta over ve meme kanserinin tedavisinde kullan lm fl olan her iki ajan n kanser hastalar nda ifltah art r c ve kilo ald r c etkisi oldu u görülmüfltür. Rahat tolere edilmekle birlikte hastalarda ödem, bulant ve tromboemboliye neden olabilirler. Besin Takviyesi leri evre kanser tan s olan ve terminal dönemde olan hastalarda besin takviyelerinin kullan m yararl d r. Besin takviyelerini kullanma karar verilmeden önce hastan n genel durumunun, hastal n evresi ve bu evredeki hastal kta yaflam beklentisinin, uygulanan tedavinin bulant, kusma, ishal, ifltahs zl k, mukozit gibi yan etkilere neden olma düzeyinin belirlenmesi önemlidir. Buna ek olarak her hastada bireysel olarak ifltahs zl a yol açan etmenlerin düzeltilmesi, yemek al flkanl klar n n düzeltilmesi ve beslenme deste inin sa lanmas tedavi s ras nda beslenme yetersizliklerinin düzeltilmesinde yararl olabilir. Tedavi s ras nda iyi beslenmek tedavinin yan etkileri ile bafla ç kabilmek, enfeksiyondan korunmak ve ilaç nedeniyle hasar görmüfl normal dokular n iyileflmesini h zland rmak aç s ndan çok önemlidir. yi beslenmek; tüm besin ö elerini içeren dengeli bir besin program uygulamak demektir. 73

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M Total Parenteral Beslenme (TPN) Paranteral beslenme oral veya enteral beslenme flans olmayan hastalarda kullan lmaktad r. Kür flans olan; tümörü rezeke edilmifl olan ama postoperatif iyileflme dönemi uzun sürmesi beklenen hastalar; postoperatif dönemde uzun süre NG sonda kullanmas gereken (4-7 gün), oral alamayacak olan hastalar; kemoterapiye ba l a r stomatit, diyaresi, bulant, kusma olup kilo kaybetmifl hastalar parenteral beslenmeye adaylar d r. TPN oral beslenmeye göre daha pahal d r ve potansiyel komplikasyonlar n önlemek için bir tak m kurallara uyarak, hastan n metabolik parametreleri periyodik takip edilerek verilmelidir. 7 Parenteral beslenmede periferik ve santral yol kullan l r. Elektrolit yo unlu una ve volüm yüklenmesine dikkat edilmeli, IV infüzyon yeri s k s k de ifltirilerek flebit engellenmeli ve hastan n lipid düzeyleri izlenmelidir. 14 Non-Farmakolojik Yaklafl mlar Tedavi s ras nda kilo kayb hasta ve doktor taraf ndan istenmeyen bir durumdur. fltahs zl k durumunda beslenmenin sa lanabilmesi için basit baz önlemler al nabilir. Hastal k ve tedaviye ba l (bulant, kusma, mukozit, a r, kab zl k, diyare, depresyon gibi) yan etkilerin yönetiminde etkili giriflimler önerilebilir. Beslenme deste inde hemflire, doktor ve diyetisyen birlikte hareket etmelidir. 15 Beslenme deste inde a zdan beslenme yolu ilk ve en uygun seçenektir. Hastan n sadece tad n almak için veya aç oldu u için de il, beslenmesi gerekti i için ifltah olmasa da yemek yemesinin gereklili ini anlamas çok önemlidir. Bu konuda diyetisyenle iflbirli i yap larak, onkoloji hemfliresi taraf ndan beslenme ile ilgili hasta/yak nlar na destek ve e itim verilmelidir. 1,6 Psikososyal Destek Kanser, hasta ve ailesinde kayg, korku ve ölümü ça r flt ran kronik bir hastal kt r. Hastal kla beraber yemenin azalmas, ifltah kayb ve buna ba l olarak kilo kayb ölüme yak nlaflma gibi alg lanabilir. Bu durum çat flma yaratabilir ve kilo kayb genellikle beden imaj n olumsuz etkiler. Hastal k ve semptomlar tekrarlad nda kiflilik de ifliklikleri ve afl r duyarl l k olabilir. Anoreksi fiziksel bir sebepten olabilirken; hastal a ba l depresyon, anoreksi ve kilo kayb n n nedeni olabilir. Hastal a ba l beden imaj ndaki yetersizlik düflüncesi de depresyona neden olabilir. Hastan n günlük yaflam n sürdürebilmesini desteklemek, ifl ve ö renim gibi sosyal ifllevselli inin hastal k nedeniyle aksamas n önlemek, durumuna karfl geliflen do al ve duygusal tepkilerin ifade edilip, anlafl lmas na çal flmak, umutsuzluk, de ersizlik, suçluluk düflüncelerini denetlemek yararl olacakt r. 16 74 Egzersiz Bazen yavafl aktiviteler, 20 dk. yürüme ya da yoga gibi, ifltah uyarmaya yard mc olabilir. Bu sorunla bafl etmede hastaya haftada 3 kez yürüyüfl ya da hafif egzersiz yapmas önerilebilir. 16 Bu egzersizler metabolizmay h zland racak ancak enerji tüketimini dengeleyecek egzersizler

fitahsizlik VE ANOREKS olabilir. Yatak içinde önkol, dirsek, diz esnetme egzersizleri, otururken; bel, el, kol, bacak ve ayak egzersizleri yap lmal d r. Beraberinde gevfleme ve solunum egzersizleri de yap lmal d r. 17 Yap lan baz çal flmalarla günlük düzenli yap lacak yürüyüfllerin metabolizma üzerinde olumlu etkileri oldu u gösterilmifltir. lk gün 5 dakikal k süre ile bafllanarak, yavafl yavafl temponun artt r lmas gerekmektedir. 20-30 dk. süreye kadar bu yürüyüfllerin yap lmas önerilmifltir. Düzenli egzersiz ve yürüyüflün kan bas nc n düzenledi i, kan lipit düzeyleri ve p ht laflma mekanizmalar üzerinde olumlu etkilere neden oldu u, kan dolafl m n artt rarak, organlar n kanlanmas n, dolay s yla beslenmesini ve metabolizma art klar ile toksik maddelerin vücuttan at lmas n h zland rd ortaya konulmufltur. 18 Walker ve ark (1999), yapt randomize kontrollü çal flmalarda kas gevfletme ve relaksasyon egzersizlerinin bulant, kusma ve a r y azaltt, beslenmede art fl yapt saptanm flt r. 19 Courney ve ark yapt 18 ayr çal flma ile yemeklerden 30 dakika önce yap lan relaksasyon egzersizlerinin ve aerobik hareketlerinin ifltah artt rd sonucuna ulafl lm flt r. 20 Yoga Düzgün durufl ve solunum aktivitesi içeren non aerobik bir egzersiz program d r. Kanser gibi kronik hastal klar n semptomlar n n giderilmesinde yararl bir yöntemdir. Yoga uygulamas kiflinin fiziksel sa l n, mutlulu unu, bar fl ve sakinli i gelifltirir. Doktora dan flarak yap labilir. 16 Syrjala ve ark. yapt çal flmalarda yoga, kognitif terapi ve aktivitenin kayg, distres ve deprasyonda azalma meydana getirdi i, bulant da azalma ve ifltahta art fl sa lad saptanm flt r. 21 HASTA E T M Yemekleri Haz rlama ve Tüketmeye Yönelik Öneriler Ö ün say s ve miktar n n çi neme, yutma, ifltah, tat duyusundaki de ifliklikleri dikkate alarak planlamas, Günlük üç büyük ö ün yerine iki üç saatte bir, az az ve s k aral klarla hafif yiyecekler yemesi, fltah n en iyi oldu u saatte en büyük ö ünü yemesi, ö ün aras nda at flt rmalar yapmas, Pratik, hafif fakat bol protein ve kalori içeren yiyecekler seçmesi (örne in sütlü yiyecekler, peynir, meyve, f nd k, f st k, tereya, kraker, meyve, sebze ve et suyu gibi), Bulant -kusmay önlemek için ya l ve baharatl yiyeceklerden kaç nmas, Yemekleri haz rlarken renkli ve göze hitap edecek yiyecek seçmesi, Kemoterapi sonras ifltahs zl k ve lezzetsizli i azaltmak için farkl baharatlar denemesi, Bulant -kusmay önlemede yemekten 30-60 dk. önce antiemetik ilac n kullanmas, Hekim istemi ile haz r enteral beslenme ürünleri (mamalar) kullanmas. Böbrek ve karaci er yetmezli i, solunum sistemi sorunu, diyabeti olan hastalar ve çocuklar için farkl formüller de var hastaya önerilebilir, 75

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M Her gün ayn saatte düzenli olarak tart lmas, Tedavi s ras nda mide bulant s hissetti inde sevdi i fleyleri yemekten kaç nmas, mide bulant s yla bu yiyecekleri ba daflt rabilece i ve daha sonra bu yiyeceklerden tiksinebilece i için kokusu olmayan, so uk yiyecekler tercih etmesi, E er yemek kokusu rahats z ediyorsa so uk ya da oda s cakl nda olan yiyeceklerle beslenmesi, Doktoru istemedikçe kanser tedavisi devam ederken zay flamaya çal fl lmamas, Tokluk hissi verdikleri ancak beslenme aç s ndan kötü olduklar ndan karbonatl besinleri tüketmemesi, Günde en az 8 bardak s v tüketilmesi önerilmelidir. 22 fltahs zl kla Bafl Etmeye Yönelik Öneriler Bal k, yumurta, puding, peynir gibi kalori de eri yüksek g dalar tüketmesi önerilmeli, Sevdi i bir müzikte, masada çiçeklerle yemek yemesi tavsiye edilmeli, fltahs zl n günlük aktiviteleri ve duygusal durumu olumsuz etkiledi i söylenmeli, Aile/arkadafllardan yemek konusunda öneride bulunmalar istenmelidir. 15 Çevrenin ve Di er Faktörlerin fltahs zl a Etkisini Azaltmada Rahat olabilece i, hofl bir ortamda yemek yemesi sa lanmal, Ailesi veya sevdikleri ile birlikte yemek yemesi ifltah artt raca ndan yeme i toplumsal olay haline getirip, bazen çok say da insan ile yemek yemesi sa lanmal, Yemek yedi i mekân, toplumu ve zaman de ifltirmesi önerilmeli, örne in sevdi i televizyon program n izlerken yemek yemesi önerilmeli, Yürüyüfl ve hafif egzersiz ifltah art rabilece inden yemekten 30 dk önce egzersiz yapmas önerilmeli, Yeme in konuldu u tabak porsiyonu küçük gösterecek flekilde büyük seçilmeli, Yemek yerken kötü kokulu ve rahats z edici yerlerden uzak durulmas söylenmeli, A zda kötü bir tat varsa, geç eriyen flekerleri emmek, nane flekeri ya da sak z çi nemek kötü tad uzaklaflt rmada yararl olabilece i aç klanmal, Günde en az iki kez difllerini yumuflak difl f rças yla f rçalamas önerilmeli, fltah n kapatan a z yaras, bulant, a r gibi baflka sorunlar varsa bu sorunlar n tedavisi sa lanmal, A zda kuruluk var ise: Günlük en az iki litre s v içmesi, Tükürük salg s n uyarmak için fleker ya da sak z çi nemesi, A zda yara var ise: Yumuflak difl f rças kullanmas, 76

fitahsizlik VE ANOREKS Bir su barda na birer çay kafl tuz ve karbonat koyarak haz rlad gargara ile günde 4-5 kez a z bak m yapmas, A r var ise yemekten önce lokal anestetikler (lidokain gibi) kullanmas. 16 Tat alma duyusunda de iflik var ise; Kokular tat duyusunu etkileyebilir, yemek yaparken odan n havaland r lmas, evde k zartma ve zgara yap lmamas, So uk yiyecekler, s cak yiyeceklere göre daha rahat tolere edilebilir. Dondurma, milk shake, puding, muhallebi gibi g dalar tüketmesi, Bazen k rm z etin tad paslanm fl demir gibi kötü gelebilir, bu durumda tavuk, bal k, yumurta ve süt gibi protein ihtiyac n karfl layan g dalar almas önerilmeli, A zda yara yok ise yemeklerde farkl baharatlar kullanmas, Niflastal yiyeceklerde, örne in makarna ve pirinçte tereya ve margarin kullan lmamas, Tedavi öncesi yeni yiyecekler denenmemesi, A zda metalik tat varsa yemeklerin metal olmayan kaplarda haz rlanmas önerilmelidir. 15,22 Konsensus toplant s nda ifltahs zl n yönetiminde uygulanabilecek yöntemler ve yaklafl mlar aç klan p tart fl ld ktan sonra, onkoloji hemflirelerinin: %2 si beslenme deste inin sürdürülmesinin, %5 i ifltahs zl n takip edilmesinin ve ifltahs zl a neden olan yan etkilerin yönetilmesinin, %2 si ifltahs zl n takip edilmesinin, ifltahs zl a neden olan yan etkilerin yönetilmesinin ve tedavinin bafllanmas n n ve %91 i ifltahs zl n takip edilmesinin, ifltahs zl a neden olan yan etkilerin yönetilmesinin ve tedavinin ve beslenme deste inin bafllanmas n n ifltahs zl n yönetiminde kullan lmas gereken yaklafl mlar oldu unu bildirmifltir. 77

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M fitahsizlik VE ANOREKS KONSENSUS KARARI fltahs zl De erlendirmede: NCI toksisite kriterlerinin kullan lmas na karar verilmifltir. fltahs zl k Geliflme Riski Olanlarda: Ald tedavi protokolünde dayanarak hasta ve ailesine tedavinin ifltaha etkisinin aç klanmas na ve beslenme konusunda e itim verilmesine, Hasta ve ailesine bulant kusma, a zda yara, tat de iflikli i gibi tedavinin ifltahs zl artt ran yan etkilerin aç klanmas na ve yönetiminde etkili giriflimler konusunda bilgilendirilmesine, Haftal k kilo takibi yap lmas na, kanda albümin ve protein de erlerinin izlenmesine ve kay t edilmesine, fltahs zl n önlenmesinde non-farmakolojik yaklafl mlar n etkinli inin çal flmalarla de erlendirilmesine karar verilmifltir. fltahs zl k Geliflen Hastalarda: Günlük kilo takibi ve beslenme yetersizli ini veya etkilenmeyi gösteren albumin, protein, Na, K, Mg gibi laboratuar sonuçlar n n izlenmesine, Hekim istemi ile korkosteroidler, magace, total paranterel beslenme, antiemetikler gibi nedene yönelik tedavinin bafllanmas na, Hasta ve ailesine bu tedaviye ba l oluflmas beklenen yan etkilerin aç klanmas na, Hekime bildirmesi gereken bulgular hakk nda bilgilendirilmesine, Beslenmenin sürdürülmesinde uygulanan tedavinin etkinli inin de erlendirilmesine karar verilmifltir (fiekil 1). 78

fitahsizlik VE ANOREKS fiekil 1. fltahs zl de erlendirme ve bak m sürdürme algoritmas De erlendirme ve Bak m Subjektif Bulgular fltahs zl k A z tad nda de ifliklik Oral al mda azalma Objektif Bulgular Kilo kayb ( %5) VK (<18.5) Albumin (<3gr) Risk Faktörleri Hastal k süreci: ileri evre kanser ve terminal dönem Yafl: Özellikle çocuk ve 65 yafl ve üstü hastalar Cinsiyet: Kad nlarda erkeklere k yasla daha fazla Tedavi protokolü ve türü Psikolojik durum ve tedaviye ba l sorunlar: depresyonda veya anksiyete yaflamas ve tedaviye ba l bulant -kusma, a r, yorgunluk, uykusuzluk, yutma güçlü ü, kab zl k ve ishal olmas fltahs zl k Toksisite S n fland rmas Parametre Grad 0 Grad 1 Grad 2 Grad 3 Grad 4 fltahs zl k Yok fltah kayb var Oral al m önemli derecede azalm flt r IV s v deste i gerektirir Nazogastrik sonda veya paranteral beslenme gerektirir Kilo kayb <%5 %5-<10 %10-<20 %20 - Koruyucu Önlemler Bak m ve Tedavi Ald tedavi protokolünde dayanarak hasta ve ailesine tedavinin ifltaha etkisi aç klanmal ve beslenme konusunda e itim verilmeli, Haftal k kilo takibi yap lmal ve kay t edilmeli, Kanda albümin ve protein de erleri izlenmeli, Hasta ve ailesine bulant kusma, a zda yara, tat de iflikli i gibi tedavinin ifltahs zl artt ran yan etkileri aç klanmal ve yönetiminde etkili giriflimler konusunda bilgilendirilmelidir. Günlük kilo takibi ve beslenme yetersizli ini veya etkilenmeyi gösteren albumin, protein, Na, K, Mg gibi laboratuar sonuçlar izlenmeli, Hekim istemi ile ifltah artt rmak için korkosteroidler, magace ve beslenmeyi desteklemek için total paranterel beslenme bafllanmal d r. 79

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M KAYNAKLAR 1. Care During Chemotherapy and Beyond. Cancer and Chemo-Based Lack of Appetite and Early Satiety. http://www.chemocare.com/ 2. Lopez MJ, Tehrani HY: Nutrition and the cancer patient, in Lenhard RE, Osteen RT, Gansler T. (Ed): Clinical Oncology. Atlanta: American Cancer Society, pp.811-822, 2001. 3. Berger AM, Clark RA, Adverse Effects Of Treatment, Nausea and Vomiting. In Devita VT, Hellman S, Rosenberg SA (ed) Cancer Principles & Practice, 2005. 4. Kayaalp O.Türkiye laç Klavuzu, stanbul, 2007. 5. Derek D, Geoffrey H, Nathon C, Kenneth C.(ed): Oford Tetbook of Palliative Medicine. Clinical Assessment and Decision- Making in Cacheia and Anoreia, pp 539-548, 2004. 6. Berbero lu U. Gastrointestinal Komplikasyonlar, Ed: Ayd ner A, Topuz E. Onkoloji El Kitab, stanbul, ss. 771-776, 2006. 7. Baflaran G, Kanser Hastalar nda Beslenme, Klinik Geliflim, ss.26-32. 2004. 8. Anoreia, National Cancer Insatitute, www.cancer.gov 9. Atasoyu EM, Ünver S, Evrenkaya R, Tülbek MY. Subjektif Global De erlendirme. Türk Nefroloji ve Transplantasyon Dergisi; 12 (3) 134-136, 2003. 10. Farrell BR, Coyle N. Loss Of Appetite, Tetbook of Palliative Nursing, California, 2006. 11. Ottery FD. Supportive nutrition to prevent cacheia and improve quality of life. Semin Oncol. 22 (13): 98-111, 1995. 12. Yavuzsen T, Davis MP, Walsh D, LeGrand S, Lagman R. Systematic Rewiew of the Treatment of Cancer- Assosciated Anoreia and Weight Loss, Journal of Clinical Oncology, 23(33): 8500-11, 2005. 13. Regina S. The Anoreia - Cacheia Syndrome, In Connie HY, Margaret HF, Michella G. (ed) Cancer Symtom Management, Third Edition, 149-150, 2002. 14. Bavbek S. Kanser Hastas nda Beslenme. Onat H, Molinas MN (Ed). Kanser Hastas na Yaklafl m. Tan, Tedavi ve Takipte Sorunlar. Nobel T p Kitabevi, stanbul, ss. 249-252, 2002. 15. Tucker SM, Canobbio MM, Elanor, Marjorie FW. Patient & Nursing Interventions, Seventh Edition, Mosby, Inc., 2000. 16. Lack of Appetite. MSU Nursing Partners in Care, Semptom Management, http://www.partnersincare.msu.edu, 2007. 17. Sutton LM, Demark-Wahnefried W, Clipp EC. Management of terminal cancer in elderly patients. Lancet Oncol, 4: 149-157, 2003. 18. John R. Cancer and Nutrition. The New England Journal Of Medicine, 338:94-99, 1999. 19. Walker LG, Walker MB, Ogston K, Heys SD, Ah-See AK, Miller ID, Hutcheon AW, Sarkar TK, Eremin O. Pyschological, clinical and pathological effects of relaation training and guided imagery during primary cemoterapy. Br J Cancer, 80(1-2):262-8,1999. 20. Courneya KS, Friedenreich CM. Physical Eercise and Life Following Cancer Diagnosis: A literature Review Ann Behav Med. 21:171-179, 1999. 21. Syrjala KL, Cummings C, Donaldson GW. Hypnosis or Cognitive behavioral training fort he reduction of pain and nausea during cancer treatment. Pain Feb; 48(2):137-46, 1992 22. Brown JK: A systematic review of the evidence on symptom management of cancer-related anoreia and cacheia. Oncol Nurs Forum 29:517-532, 2002. 80

MUKOZ T G R fi Oral mukozitler, stomatoksik ajanlar n uygulanmas sonucunda oral mukozan n etkilenmesi ile eflzamanl oluflan pek çok olay n aktivasyonu ile meydana gelir. Tedavinin uygulanmas ile 2-3. günlerde geliflmeye bafllayan mukozitlerin varl 10-15. günlerde a zda ve dudaklarda oluflan hassasiyet ve a r ile hissedilmeye bafllar (fiekil 1). Uygulanan tedavi yaklafl m na ve hastan n bireysel özelliklerine göre görülme s kl ve fliddeti de iflmekle birlikte özellikle grad 3 ve 4 mukozitler hastan n yeterli beslenmesini engelleyebilir ya da hastan n genel iyilik halini olumsuz yönde etkileyerek tedavinin geciktirilmesine veya sonland r lmas na neden olabilir. 1-4 fiekil 1. Mukozit geliflim süreci Normal Epitel I. Faz Tetikleme II. / III. Faz Cevap IV. Faz A z içinde yara V. Faz yileflme Radyoterapi Submukoza Epitel Bakteri Basal hücreler Kemoterapi Damarlar nflamatuar hücreler Fibroblastlar 0-2 Gün 2-3 Gün 2-10 Gün 10-15 Gün 14-21 Gün ROS DNA Hasar NF-kB TNF-α IL-1β IL-6 Bakteri TNF-α IL-1β IL-6 Makrofaj R SK FAKTÖRLER Literatürde sistemik tedavi alan kanser hastalar n n mukozit gelifliminde hastaya ve tedaviye iliflkin farkl etkenlerin önemli oldu u bildirilmektedir: 1,3,5 81

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M Yafl: özellikle çocuklar immün sistemleri tam geliflmedi inden ve yafll lar yafla ba l dejeneratif de ifliklikler olufltu undan ve salya üretimi azald ndan risk alt ndad r. 6 Cinsiyet: Erkeklere k yasla kad nlarda mukozit oluflma riskinin daha fazla oldu u bildirilmifltir 7 ve bunun nedeninin cinsiyetten çok yüksek doz kemoterapi ya da yüksek doz kemoterapi ile eflzamanl uygulanan periferal kök hücre transplantasyonu 8 ve 5 fluorouracil tedavisi 9 uygulamas n n olabilece i vurgulanm flt r. mmun sistemde yetersizlik: otoimmun hastal veya diyabetus mellitus hikâyesi olan hastalar n savunma sistemi olumsuz etkilendi inden riskli grup olarak tan mlanm flt r. 10 Oral mukozan n bütünlü ü: Bakteri üretimine, mukozan n tahrifline ve bütünlü ünün bozulmas na neden oldu u için tedavi öncesi dental hastal n olmas, takma difllerin kullan lmas, yetersiz a z bak m n n sürdürülmesi ve alkol/sigara kullanma hikâyesinin olmas oral mukozit insidans n artt rmada önemli faktörler olarak tan mlanm flt r. Beslenme al flkanl : Kötü beslenme, dehidratasyon, difl çürümesini tetikleyen rafine edilmifl flekerlerin kullan m, mukozan n bütünlü ünün bozulmas na neden olan asitli ve baharatl yiyeceklerin tüketimi 6 de bu sorunu alevlendiren nedenler olarak bildirilmifltir. Tedavi yaklafl m : Tedavide kullan lan antineoplastik ajanlar n türü ve verilifl flekli, efl zamanl kemoradyoterapi uygulamas 11 ve destek tedaviler mukozit insidans n artt rabilece i ifade edilmifltir: Mukozit görülme s kl kemoterapi alan solid tümörlü hastalarda %37, 12 kemoradyoterapi alanlarda %89 ve agresif myelo-ablatif tedavi alanlarda %90-100 4 olarak tan mlanm flt r. Miyelosupresif tedaviyi takiben oluflan nadir dönemde nötropeniye ba l mukozit geliflme riskinin artabilece i vurgulanm flt r. 12,13 Oral mukozadaki hücrelerin DNA sentezini etkileyerek antimetabolitler, antitümör antibiyotikler, alkilizan ilaçlar, bitki alkaloidleri ve biyoterapötik ajanlardan özellikle IL-2 ve interferonlar mukozit geliflme riskini artt rmaktad r. 6 Lösemi ve lenfoma tan s ile yüksek doz kemoterapi alan ya da kök hücre transplantasyonu öncesinde yüksek doz tedavi alan hastalarda tedavi sonras nötropeni geliflme riski yüksek oldu undan mukozit görülme s kl yüksektir. 2 Kanser hastalar nda oral mukozada kurulu u art rarak oksijen tedavisi, salya ak fl n azaltarak antikolinerjikler, difl eti hiperplazisi yaparak fenitoin ve fungal enfeksiyon geliflme riskini artt rarak steroidler de mukozit görülme s kl n art rabilen destek tedavilerdir. 6 DE ERLEND RME Mukozitlerin önlenmesinde ve tedavisinde yak n izlem ve de erlendirme çok önemlidir. 13 Avrupa Kan ve Kemik li i Transplantasyon Hemflireleri Grubu, 16 Avrupa ülkesinde yer alan 46 transplantasyon merkezini de erlendirerek yapt klar bir çal flmada merkezlerin %59 unda oral mukozitlerin de erlendirilmesinde standart de erlendirme arac n n kullan ld n bildirse de, 13 ülkemizde rutin klinik uygulamada tedaviyi takiben mukoza de erlendirmesi ve takibi hemflireye düflen hasta say s n n fazla olmas nedeniyle genellikle yap lmamaktad r ve bu soruna iliflkin toksisite insidanslar ancak klinik araflt rmalarda çal flma gere i izlenmektedir. 14 82

MUKOZ T Konsensus toplant s nda kat l mc lar n mukozit de erlendirmesi yap p yapmad n sorgulad m zda toplant ya kat lan onkoloji hemflirelerinin %24 ü mukozitlerin de erlendirilmesinde 0-4 puanlamay (NCI/WHO toksisite kriterlerini), %9 u A z De erlendirme Rehberini (OAG/Beck) ve %20 si baflka bir de erlendirme arac kulland n bildirmesine ra men %47 si hastalar nda mukozit de erlendirmesi yapmad n ifade etmifllerdir. Günümüzde mukozitlerin de erlendirilmesinde WHO [World Health Organisation - Dünya Sa l k Örgütü] ve NCI [National Cancer Institute - Amerika Ulusal Kanser Enstitüsü] toksisite kriterleri, WCCNR [Western Consortium for Cancer Nursing Research] s n fland rma sistemi ve OAG [Oral Assessment Guide - A z De erlendirme Rehberi] gibi çok say da de erlendirme arac kullan lmaktad r. WHO ve NCI n n toksisite kriterleri tek boyutlu de erlendirme araçlar olup, özellikle klinik araflt rmalarda sitostatik ajanlar n neden oldu u toksisitelerin tan mlanmas nda yayg n olarak kullan lan tan lama araçlar d r. 15,16 Her iki s n fland rmada oral mukozaya iliflkin anatomik de ifliklikler ve mukozitlerin fliddeti 0-4 likert puanlama kullan larak tek bir parametrede alt nda yans t lmaktad r 15 (Tablo 1). Grad 0 mukozit olmad n gösterirken, grad 1 de bu sorunun hafif, grad 2 de orta, grad 3 te ciddi ve grad 4 te yaflam tehdit edecek düzeyde oldu unu göstermektedir. Tablo 1. Oral mukozay de erlendirmede kullan lan tek boyutlu de erlendirme araçlar De erlendirme Arac NCI 0 Yok 1 A zda k zar kl k ve inflamasyon var, ülser yok Grad 2 3 A zda a r ya neden A r l k zar kl k, ödem olan k zar kl k, ödem, ve ülserler var, ancak inflamasyon ya da hasta sadece s v ülserler var. Ancak besinleri alabiliyor hasta s v ve kat 4 Hasta a zdan beslenemiyor. Parenteral ya da enteral beslenmeye ihtiyaç var besinleri alabiliyor WHO Yok A r ± k zar kl k K zar kl k, ülserler var ve hasta kat g dalar Yayg n k zar kl kla birlikte ülserler mevcut ve A zdan g da alamayan hastada yayg n mukozit var yutabiliyor hasta kat g dalar yutam yor NCI = Amerika Ulusal Kanser Enstitüsü, WHO = Dünya Sa l k Örgütü WCCNR s n fland rma sistemi oral mukozan n de erlendirilmesinde kullan lan di er bir de erlendirme arac d r. 17 Bu de erlendirme arac nda oral mukozan n bütünlü ü de erlendirilerek a z içindeki lezyonlar n say s, mukozan n rengi ve kanama varl (Tablo 2) ayr ayr incelenerek puanlan r. Takibinde her bir parametrede inceleme sonucunda elde edilen puanlar toplanarak total puan elde edilir. Total puan n 0 olmas mukozit sorununun olmad n gösterirken, 1-4 aras nda olmas mukozitin hafif, 5-7 aras nda olmas orta ve 8-9 aras nda olmas ise ciddi oldu u bildirilir. 83

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M Tablo 2. WCCNR s n fland rma sistemi Puan 0 1 2 3 Lezyon say s Yok 1-4 >4 Mukozan n %50 veya daha fazlas n kapsayan birleflmifl lezyonlar Renk Pembe >%50 Hafif k zarm fl >%50 Orta derecede k zarm fl >%50 Çok k zarm fl >%50 Kanama Yok - Yemek veya a z bak m s ras nda kanama Spontan kanama - taze kanama ve kanama varl n n izi WCCNR = Western Consortium for Cancer Nursing Research A z De erlendirme Rehberi, Eirlers ve arkadafllar n n (1988) gelifltirdi i, geçerlik ve güvenirlili i pek çok çal flmada test edilmifl, hastan n mukoza de erlendirilmesinde s k kullan lan bir araçt r (Tablo 3). Sekiz bölümden oluflan bu de erlendirme rehberi 1-3 puanlama sistemi kullan larak seste, yutmada, dudaklarda, dilde, tükürükte, mukoz membranda, difl etlerinde, difller ya da protezlerde oluflan de ifliklikleri incelemektedir. Her bir parametrenin de erlendirilmesi sonucunda elde edilen puan toplan p 8-24 puan aras nda de iflim gösteren toplam puan elde edilir. Toplam puan art fl mukozit geliflme riskinin artt n ya da mukozit olufltu unu göstermektedir. 18 Tablo 3. A z de erlendirme rehberi Kategori Ses Yutkunma Dudaklar Dil Tükürük Mukoz membranlar Difl etleri Difller ya da protez 1 Normal Normal Pürüzsüz, pembe ve nemli Pembe ve nemli, papila mevcut Sulu Pembe ve nemli Pembe ve normal Temiz, ölü doku yok Nümerik ve Tan mlay c Puanlama 2 3 Normalden daha bo uk veya Konuflma s ras nda zorlanma çatlak ses ya da a r Yutkunma s ras nda hafif a r Yutkunam yor Kuru veya çatlam fl Ülserli veya kanamal K zar k veya k zar kl k Çatlam fl olmadan dilin üstü kirli sar bir tabakayla kaplanm fl Koyu veya yap flkan Yok K rm z veya beyaz bir tabaka Kanamal ya da kanamas z ile kaplanm fl, ülser yok ülser var K rm z l kla veya k zar kl k Spontan ya da bas nç olmadan ödemli uygulamas ile kanama - Difl ve difl eti aras ndaki s n rda veya protezin yerleflti i alanda plak veya ölü doku ( Chemotherapy and biyotherapy guidelines and recomendation for practice. n Polovich M, White JM, Kelleher LO (eds), Oncology Nursing Society, Pittsburgh, PA, 2005. s.126.) Sonuç olarak, hastan n gereksinimlerine ve hemflirenin günlük ifl yüküne dayanarak klinik uygulamada hangi araç tercih edilirse edilsin, bu araçlar n her biri mukozit varl n n belirlenmesinde, varolan mukozitlerin seyrinin de erlendirilmesinde rahatl kla kullan labilir 84

MUKOZ T güvenilir araçlard r. Ayr ca mukozit varl n n de erlendirilmesinin yan s ra her bir araç de erlendirme sonucunda elde edilen puana dayanarak mukozitlerin yönetiminde uygulanmas gereken hemflirelik bak m n n planlanmas nda da yol gösterici olmaktad r. Toplant s ras nda bilimsel yay nlara ve ülkemizin klinik koflullar na dayanarak mukozitlerin de erlendirilmesinde hangi de erlendirme arac n n kullan m n n daha uygun olaca tart fl ld ktan sonra konsensus toplant s nda yer alan kat l mc lar n %51 i 0-4 puanlaman n (NCI/WHO toksisite kriterlerini) ve %19 u A z De erlendirme Rehberini (OAG/Beck) kullanmay tercih ederken, %30 u duruma göre tüm de erlendirme araçlar n kullanabileceklerini bildirmifllerdir. SEMPTOM YÖNET M Kanser tedavisi alan hastalarda mukozit s k görülen bir komplikasyondur ve bu sorunun önlenmesine ve tedavisine iliflkin çok say da araflt rma yap lm flt r. Randomize ve randomize olmayan klinik çal flmalarla özellikle düzenli a z bak m protokollerinin uygulanmas n n; a zda buz tutulmas n n (kryoterapi); topikal analjeziklerin uygulanmas n n; antiseptik, antifungal ajanlar n ve büyüme faktörlerin kullan lmas n n mukozitlerin azalt lmas nda ve tedavisinde etkili oldu u bildirilmifltir. 1,5 Ancak bu konuda yap lan meta-analizlerde oral mukozitlerin fliddetinin önlenmesinde PTA (polymyin E, tobramycine ve amphotericin B) (OR=0.61; %95 CI 0.39-0.96), GM-CSF (OR=0.53; %95 CI 0.33-0.87), buz uygulamas (OR=0.3; %95 CI 0.16-0.56) ve amifostinin (OR=0.37; %95 CI 0.15-0.89) 4, oral mukozitlerin tedavisinde ise allopurinol içeren a z gargaralar n n, vitamin E nin ve immunoglobulinin etkili olabilece i bildirilmifltir. 19 Etkili baz giriflimlerin az say da çal flmada de erlendirilmesi, yap lan çal flmalarda farkl araflt rma protokollerinin uygulanmas (çal flmaya al nan örneklem grubunun küçük olmas, kontrol grubu kullan lmamas ) ve uygulanan giriflimlerin etkinli inin de iflkenlik göstermesi nedeni ile bugüne kadar bu sorunun yönetimine iliflkin etkin bir strateji oluflturulmam flt r. Hatta çal flma sonuçlar uygulanan bir giriflimin mukozitin belirli bir faz nda etkili olabilece ini bildirirken di er bir fazda, aksine y k c etkiye sahip olabilece ini vurgulamaktad r. Bu, k smen, oral mukozitlerin multifaktöryel do as ile iliflkili olup bir önlem tüm semptomlar n giderilmesini sa lar yaklafl m n n baflar s z olaca n düflündürmektedir. 13,20,21 Konsensus toplant s na kat lan onkoloji hemflirelerine mukozitleri önlemede ve tedavisinde hangi giriflimleri uygulad soruldu unda kat l mc lar, Mukozitlerin önlenmesinde: %86 s hasta e itimi ve dan flmanl k, a z bak m ve a za buz uygulamas yapt klar n, %5 i a z bak m önerdiklerini, %5 i G-CSF/GM-CSF (Neupogen/Leucoma) uygulad klar n, %2 si a za buz uygulamas yapt klar n ve %2 si baflka giriflimler uygulad klar n, 85

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M Mukozitlerin tedavisinde: %9 u a z bak m önerdiklerini, %3 ü G-CSF/GM-CSF (Neupogen/Leucoma) uygulad klar n, %1 i Benzidamin (Tanfle, Tantum Verde, Andore) uygulad klar n ve %86 s kliniklerinde bu konuda bir uygulaman n olmad n bildirmifllerdir. Temel A z Bak m Temel a z bak m, oral mukozan n bütünlü ünü sürdürmede ve oral komplikasyonlar n riskini azaltmada etkili olabilece i düflünülerek antineoplastik tedavi alan kanser hastalar na klinisyenler taraf ndan s k önerilen bir giriflimdir. 1,13,22 Ancak oral mukozitleri önleme ve tedavisinde etkinli ine iliflkin bulgular yetersizdir. Bu nedenle uzmanlar n görüflüne ve temel a z bak m na iliflkin k s tl verilere dayanarak MASCC (Multinational Association of Supportive Care) ve ISOO (International Society for Oral Oncology) bu konuda oluflturduklar guideline da mukozitlerin önlenmesinde koruyucu a z bak m protokollerinin (Tablo 4) ve mukozit geliflti inde rutin destek tedaviye ek olarak tedavi edici a z bak m protokollerinin hastaya a z bak m n n nas l yapaca konusunda e itim verildikten sonra kullan lmas n n uygun olaca n önermektedir. 23 Yap lan çal flmalarda, tedavi s ras nda özel a z bak m protokollerinin kullan m mukozit insidans n önemli derecede azaltt, oral mukozan n durumunu iyilefltirdi i ve oral komplikasyonlar n görülme s kl n azaltt bildirilerek, 22 klinik olarak anlaml olmasa da s k a z bak m protokolü uygulamas n n normal aral kta uygulanan a z bak m protokolüne k yasla üstün bulunmufltur. 23 A z bak m nda en s k önerilen a z gargaralar serum fizyolojik, sodyum bikarbonat ve Klorheksidin içeren a z gargaralar olmakla birlikte, 24 a z bak m n n hangi solüsyonla yap lmas gerekti ine veya hangi solüsyonun daha etkili oldu una yönelik literatürde tam bir görüfl birli i yoktur. 21,22 Ancak yap lan çal flmalarda a z bak m nda farkl solüsyonlar aras nda etkinlik aç s ndan fark olmad ifade edilmifltir. 14,25 Klinik uygulamada %0.9'luk salin solüsyonu, sodyum bikarbonat ve salin ve sodyum bikarbonat kar fl m (bir bardak kaynat lm fl so umufl suya 1 çay kafl tuz ve 1 çay kafl sodyum bikarbonat) ucuz ve ulafl lmas kolay ajanlar oldu undan a z bak m protokollerinde en s k kullan lan ajanlard r, ancak oral mukozit geliflim riskinin en az oldu u vakalarda tercih edilmelidir. 20,21 86 Kryoterapi (A zda buz uygulamas ) Kryoterapi, a za buz parçac klar n n uygulanmas na dayal bir yöntemdir. Tedavi s ras nda a za al nan buz a z içindeki s n n düflmesine neden olarak, antineoplastik ajanlar n oral mukozaya ulaflmas n engelleyen lokal vazokonstrüksiyona neden olur. Bu da hastada mukozit geliflme riskini azaltmaktad r. 26 Yap lan iki randomize çal flmada özellikle bolüs 5-fluouracil e ba l geliflen oral mukozitlerin insidans n %50 azaltarak 27,28 etkili oldu u bildirilen bu yaklafl m n, 5-fluorouracil, edatreate ve kemik ili i transplantasyon ünitelerinde yüksek doz melphalan ile tedavi alan hastalarda kullan m önerilmektedir. K sa süreli ilaç uygulamas nda (5 fluorouracil gibi) etkili oldu u bildirilirken uzun süreli kemoterapi infüzyonu uygulanan hastalarda etkinli i kabul edilmemektedir. 23,29

MUKOZ T Tablo 4. A z bak m protokolü ÖNCES HAZIRLIK Kanser tedavisine bafllamadan önce tüm hastalar (özellikle kemik ili i transplantasyonu, lösemi tan s ile indüksyon/reindüksyon ve bafl-boyun radyasyon tedavisi alacak olan hastalar) difl hekimli ine difl muayenelerini ve gerekirse difl tedavilerini yapt rmas için yönlendirilmeli DE ERLEND RME Günde 1 kez A z De erlendirme Rehberi kullan larak yap lmal A IZ BAKIMI S kl k (A z De erlendirme Rehberi puan na göre planlanmal ): Puan 8 olan hastalarda a z bak m günde 3 kez yemeklerden sonra ve yatmadan önce yap lmal (yüksek doz methoreate alan, kemik ili i transplantasyonu olan ve önceden mukozit hikayesi olan hastalar gece uyanarak 1 kez a z bak m yapmas önerilmeli) Puan 8-14 aras nda olan hastalar 4 saatte bir a z bak m yapmal Puan 14 üstü olan hastalar 2 saatte bir a z bak m yapmal Difl F rçalama Standart tedavi alan hastalar difl f rçalamada yumuflak (soft) difl f rças kullanmal Kemik ili i transplantasyonu yap lan, lösemi tan s ile tedavi gören hastalar en yumuflak (supersoft) difl f rças n kullanmal Difl f rçalama kontrendike ise (trombosit say s 50 000 mm 3 alt nda, difl eti kanamas veya periodontal hastal k var) difller f rçalanmamal a z temizli inde alkol içermeyen gargara kullan lmal Difl f rças s k aral klarla de ifltirilmeli Difl ipi kullan m Günde 1 kez kullan lmal Trombosit say s 50 000 mm 3 alt nda olan hastalarda kullan lmamal A z gargaras A z gargaras nda salin solüsyon (%0.9 luk NaCl) tercih edilmelidir. Hastan n iste ine ba l olarak bikarbonat, steril su veya alkol içermeyen a z gargaralar alternatif a z gargaras olarak kullan labilir. Alkol içermeyen klorhekadin mukozitlerin önlenmesinde kullan m önerilmemektedir, fakat difllerini f rçalamayan hastalarda dental karieslerin önlenmesinde kullan labilir Hidrojen peroide a z gargaras olarak kullan lmamal Topikal fluorid (%0.1 solüsyonu veya %0.4 lük jel) Bafl-boyun kanseri tan s ile radyoterapi alan ve kserostomi olan hastalarda difl temizli i ve kariesleri önlemek için önerilmeli Nemlendirici Gereksinime göre dudaklara veya oral kaviteye sürülmeli Topikal analjezik Lidocain, dephenhydramine, antacid ve/veya sodyum bikarbonat içeren kar fl m gargaralar kullan lmamal Tek ajanl analjezik veya lidocaine tercih edilmelidir. 87

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M A zda buz uygulamas na, bolus 5-fluorouracil ve edarteate tedaviden 5 dakika önce bafllay p tedaviyi takiben 5-fluorouracil için 30 dakika ve edarteate için 20-30 dakika boyunca devam edilmesi önerilirken, 23 yüksek doz melphalan (140 mg/m 2 ) alan hastalarda tedaviden 15 dakika önce bafllayarak, tedavi buyunca ve tedaviyi takiben 90 dakika boyunca devam edilmesinin etkili oldu u ifade edilmifltir. 30,31,32 Ayr ca a zda buz tutulmas n n mukozitleri önlemede etkinli ini de erlendiren bir meta-analizde bu uygulaman n OR=0.3 CI 0.16-0.56 ile bolüs 5-fluorouracil tedavisi s ras nda oral mukozitleri önlemede etkili oldu u kabul edilmifltir. 4 Mukoza Örtüleyicileri Mukoza iyileflmesini ve hücre yenilenmesini art rmak için kullan l rlar. Sükralfat süspansiyonu, prostoglandin E2, hidroksipropil selüloz film ve amifostin bu s n ftad r. Kullan mlar n k s tlayan en önemli engel, genifl çapl mukoza yüzeyini koruma etkinliklerinin olmay fl d r. Oral mukozitleri önlemede etkili olmad (OR=0.82 CI 0.05-1.33) 4 bildirilen sükralfat n a z kurulu unu, fibrozisi ve tat alma bozuklu unu hafifletti i gösterilmifltir. 20 Benzer etkiye sahip amifostinin mukozitleri önlenmedeki etkinli i genellikle bafl-boyun kanseri tan s ile kemoradyoterapi alan hastalarda farkl çal flmalar yap larak incelenmifltir. 33 Yap lan bir meta-analizde bu ajan n kemoterapiye ve radyoterapiye ba l geliflen grad 3 ve 4 mukozitleri önlemede etkili oldu u (OR=0.37 CI 0.15-0.89) 4 ifade edilse de, kemoterapi hastalar ile yap lan iki çal flmada 34,35 etkili olabilece i, yap lan di er çal flmalarda ise etkili olmad bildirilmifltir. Bu nedenle bu konuda bir karar n oluflturulabilmesinin mümkün olmad savunulmufltur. 33 88 Antiseptik Maddeler Bu s n fta Klorheksidin, hidrojen peroksit ve povidon-iyot yer al r. A z gargaras olarak Klorheksidin in oral mukozitleri önlemedeki etkinli i en az %0.12 konsantrasyonunda de erlendirilmifl ve etkinli ine iliflkin farkl sonuçlar elde edilmifltir. Ancak Klorheksidin in kemoterapi ve radyoterapiye ba l mukozitleri önlemede etkinli ini de erlendiren bir metaanalizde bu ajan n etkili olmad (OR=0.7 CI 0.43-1.12) 4 ifade edilse de, dental plaklar n birikimini önledi inden ve antifungal özelli e sahip oldu undan klinik uygulamada tercih edilen bir ajand r. 24 Salin solüsyon gargaralar ile karfl laflt r ld nda, Klorheksidin in oral mukozitlerin fliddetini, bafllama zaman ve insidans azaltmada daha etkili olmad çift-kör ve plasebo kontrollü klinik çal flmalarda gösterilmifltir. 36 Hidrojen peroksit iyi bir debridman ajan olmakla birlikte, yeni oluflmufl granülasyon dokusuna zarar vermekte ve normal a z floras n n yap s n bozmaktad r. A zda kuruluk, yanma ve a r yapabilir ve mide bulant s na neden olabilir. Klinik olarak kullan m yoktur. 21,36 Benzer flekilde povidon-iyot, antiseptik aktivitesine ve iyi tolere edilebilmesine ra men, granülasyon dokusu oluflmufl hastalarda kullan m önerilmemektedir. 21 Bafl-boyun tan s ile kemoradyoterapi alan hastalarla gerçeklefltirilen prospektif randomize bir çal flmada povidone-iodine solüsyonun etkinli i steril su solüsyonu ile karfl laflt r lm flt r. 37,38 Yap lan bu çal flmalarda povidone-iodine solüsyonun mukozitlerin insidans n, fliddetini ve

MUKOZ T süresini azaltmada steril suya k yasla daha etkili oldu u gösterilmifl, ancak potansiyel klinik de erinin görülebilmesi için konuyla ilgili çal flmalar gereklidir. 20,37,38 Antienflamatuvar Maddeler Papatya (kamomil) suyu, adaçay, tormentil ve rezene bu grupta kullan lan bitkisel maddelerdir. Papatya suyunun antibakteriyel, antiseptik etkisinden yararlan larak rematoid artrit tan s ile methotreate tedavisi alan hastalarda geliflen mukozitlerin tedavisinde etkili oldu u bildirilen 39 bu ajan n 5-fluorourasile ba l mukozitleri önlemedeki etkinli i incelenen çift kör, randomize klinik bir çal flmada etkili olmad saptanm flt r. 40 Topikal Analjezikler Topikal analjezikler de mukoza örtüleyicilerine benzer flekilde, yo un mukozitlerde yetersiz kalmaktad r. Bununla birlikte, küçük mukoza lezyonlar ndan kaynaklanan a r n n hafifletilmesinde yararl d rlar. 20 MASCC ve ISOO oral mukozitlere ba l geliflen a r n n de erlendirmesinin önemli oldu unu vurgulayarak a z mukozas nda rahatlamay sa lamak için lokal anestetiklerin ve di er ajanlar n kullan labilece ini ifade etmektedir. 22,23 Lidocain ve benzocaine gibi analjezik içeren a z gargaralar mukozite ba l a r n n kontrolünde yayg n olarak kullan lmaktad r, ancak yeterli düzeyde a r kontrolünü sa lamada yetersiz kald klar ndan ço u hasta paraneteral a r kesicilere ihtaç duymaktad r. Bunun yan s ra mukozitlere ba l a r n n kontrolünde çok say da opioid ajan kullan lm fl olmas na ra men MASCC/ISOO a r kontrolünde PCA (hasta-kontrollü analjeziyi) önermektedir. 13,23 Destek Maddeler Bu grupta A ve E vitaminleri, ß-karoten, allopurinol ve L-glutamin yer almaktad r. A ve E vitaminlerinin topikal yoldan uygulanmas ve ß-karotenin parenteral uygulanmas n n, mukozit tedavisinde yararl etkilerinin oldu u bildirilmektedir. 20 Plasebo kontrollü, çift kör çal flmada allopurinol içeren a z gargaras n n mukozitlerin önlenmede etkili olmad bildirilse de 41 5- fluorouracil e ba l mukozitleri azaltmada etkili olabilece i gösterilmifltir. 4,42 L-Glutamin, vücutta en çok bulunan aminoasitlerden olup büyüme ve intestinal ifllevin idamesi için vazgeçilmez bir diyet bileflenidir. Stomatotoksik kemoterapi alacak hastalara topikal yoldan uyguland nda, glutaminin, orta ve fliddetli oral mukositi %20 oran nda azaltt ve grad 0 mukosit insidans n %10 art rd ifade edilmifltir, 20 ancak yarar gösterilememifltir (OR=1.25 CI 0.61-2.59) 4 ve klinik kullan m için mevcut çal flmalar yeterli de ildir. 20 Düflük Enerjili Helyum-Neon Lazer Tedavi Düflük enerjili Helyum-Neon lazer tedavisi yara iyileflmesini sa lamakta ve a r ve inflamasyonu azaltmaktad r. Low-energy helium-neon laser kemik ili i transplantasyonu uygulanan hastalarda kemoterapiye ba l mukozitlerin fliddetini ve süresini azaltmaktad r. 43,44 Lazer uygulamas n n travmatik olmay fl uygulanmas n kolaylaflt rmaktad r. Bununla birlikte, özel ve pahal donan m gerektirir ve zaman al c d r. 20 89

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M 90 Sitokin Benzeri Ajanlar ve Büyüme Faktörleri Oral mukozitlerin önleme ve tedavisinde en s k kullan lan sitokin benzeri ajanlar ve büyüme faktörleri G-CSF, CM-CSF, KGF ve TGF-β3 dir. Klinikte Granulosit koloni stimulan faktör (G-CSF) ve Granulosit-monosit koloni stimulan faktör (GM- CSF) genellikle kanser tedavisine ba l geliflen nötropenin önlenmesinde kullan l r. Oral mukozitlerin tedaviyi takiben nötropeni geliflme riskinin artt dönemde olufltu u bildirildi inden G-CSF ve GM- CSF kullan m n n mukozitleri önlemede etkili olabilece ini düflündürmüfltür. 45 Bu nedenle bu konuda pek çok çal flma yap lm fl ve birbirleri ile çeliflkili sonuçlar elde edilmifltir. A z gargaras olarak uyguland nda G-CSF ve GM-CSF içeren a z gargaralar n n kemoterapiye ba l mukozitleri azaltmada etkili olmad, 46,47 ancak mukozitlerin fliddetini ve süresini azaltmada etkili olabilece i 48,49 vurgulanm flt r. Yüksek doz kemoterapi ile birlikte periferal kök hücre transplantasyonu alan hastalarda GSF li a z gargaralar n n profilaktik 50 ve tedavi amaçla 51 kullan m incelendi inde etkili olmad bildirilmifltir. Buna dayanarak MASCC/ISOO oluflturduklar guideline da, daha önce kullan m n önermesine ra men, 2005 y l sonras nda transplantasyon ünitelerinde yap lan çal flmalarda CM-CSF a z gargaralar n n kullan m n n mukozitlerde etkili olmad bildirildi inden bu ünitelerde bu gargaralar n profilaktik olarak kullan m n önermemektedir. 52 Subkutan olarak uyguland nda GM-CSF nin mukozitlerin insidans n, fliddet ve süresini azaltt 53,54 ve profilaktik kullan mlar n n etkili oldu u 55 belirlenmifltir. Kemoterapi ve kemoradyoterapi alan hastalarda CSF lerin sistemik ve a z gargaras fleklinde kullan m n n oral mukozitleri önlemedeki etkinli ini de erlendiren bir meta-analiz çal flmas nda CSF lerin oral mukozitleri önlemede sistemik olarak uyguland nda etkili oldu unu (OR=0.53 CI 0.33-0.87) bildirilirken, lokal olarak uyguland nda etkili olmad n (OR=0.32 CI 0.06-1.67) ifade edilmifltir. 4 Randomize, çift kör, plasebo-kontrollü Faz III bir çal flmada rekombinant human keranocyte growth faktor-1 (KGF-1) in (paliferminin) yüksek doz kemoterapi ve total vücut fl nlamas alan hastalarda geliflen mukozitleri önlenmedeki etkinli i de erlendirilmifltir. Kemoterapi ve total vücut fl nlamas ndan 3 gün öncesinden bafllanarak 3 gün sonras na kadar damardan uygulanan palifermin enfeksiyonu 60 μg/kg/gün plasebo ile karfl laflt r lm fl ve pelifermin alan hastalarda oral mukozitlerin insidans n n, fliddetinin ve süresinin anlaml derecede azald belirlenmifltir. 56 MASCC/ISOO 2005 y l sonras nda elde ettikleri araflt rma sonuçlar na dayanarak oluflturduklar guideline da yüksek doz kemoterapi ve kök hücre nakli uygulanan hastalarda bu ajan n oral mukozitlerin önlenmesinde kullan m n önermektedir. 45 Transforming Büyüme Faktörü β3 epitelial hücrelerin bölünmesini bask lad ndan mukozitlerin insidans n n azalt lmas nda etkili olabilece i düflünülmüfltür. 45 Kemoterapiye ba l mukozitleri önlemede bu ajanla gerçeklefltirilen Faz I çal flmada olumlu sonuçlar elde edilmesine ra men, 56 çok merkezli yap lan baflka bir çal flmada etkili olmad bildirilmifltir. 57 Bu ajan n etkinli ini göstermek için daha fazla çal flman n yap lmas na ihtiyaç vard r. Günümüzde, oral mukozitleri önlenmek ve tedavi etmek amac yla pek çok çal flma yap lm flt r. Araflt rmalardan elde edilen sonuçlar farkl l k gösterdi inden bu sorunun yönetiminde etkili olabilecek standart bir tedavi yaklafl m oluflturulmam fl ve bu sonuçlarda etkinli i gösterilen yaklafl mlar sadece tavsiye veya öneri baz nda kalm flt r. Bu nedenle multidisipliner ekip yaklafl m

MUKOZ T benimsenerek klinik çal flma protokollerinin tasarlanmas, uygulanmas ve etkinli inin de erlendirilmesi etkin stratejilerin oluflturulmas nda yararl olacakt r. HASTA E T M Hasta ve ailesinin e itimine tedavi karar n n al nmas ile bafllanmal ve tedavi boyunca devam edilmelidir. Tedaviye bafllamadan tüm hastalar ve özellikle risk grubunda yer alan hastalar difl hekimli ine gönderilerek difl muayenelerini ve gerekirse tedavilerini yapt rmas için teflvik edilmelidir. Hasta ve ailesine tedavi s ras nda a z hijyenin ve yeterli beslenmenin sürdürülmesinin önemini aç klamal d r. Oral mukozay de erlendirme rehberinin kullan m hasta ve ailesine ö retilerek, de erlendirmeden elde etti i puana dayanarak uygulamas gereken a z bak m protokolü ö retmelidir. Hassasiyet, a r, k zar kl k ve difl eti kanamas gibi oral mukozitlere iliflkin belirti ve bulgular ö retmeli ve tedavisinden sorumlu hemflire veya hekime hangi durumlarda baflvurmas gerekti i konusunda bilgilendirmelidir. Mukozitlere ba l a r var ise, hastaya a r y azalt c önlemler hakk nda bilgi verilmelidir. A z tahrifl eden g dalar n al m önlenmeli, sert g dalardan kaç nmas ve yumflak g dalar tercih etmesini önermelidir. Ciddi mukozit oral al m azaltt ndan hasta ve ailesine bu dönemde destek tedavi ve beslenmeye ihtiyaç olabilece i aç klanmal d r. Buna ek olarak mukozit insidans n azaltaca ndan alkol ve sigara kullan m n k s tlayan sa l kl yaflam biçimi davran fllar önerilmelidir (Tablo 5). Tablo 5. Hasta a z bak m e itim protokolü Difllerinizi üstten, d fltan, içten dikkatli bir flekilde en az 90 sn. günde 2 kez (kahvalt dan sonra ve yatmadan önce) f rçalay n z. Difl f rçalama s ras nda a r olur ise sa l k uzman n n önerisi do rultusunda aplikatör kullan n z. Günde 1 kez difl aras n temizlemek için difl ipi kullan n z. 30 sn. boyunca a z n z su ile çalkalay n z. Takma diflleriniz var ise, a z bak m ndan önce ç kart n z. Ç kan takma diflleri günde bir kez antiseptik solüsyon ile temizleyiniz. A r var ise ç kan takma difl kullanmay n z veya sadece yemek yerken kullan n z. Sigara ve alkol kullanmay n z. Tedaviden önce, s ras nda ve sonras nda afl r tuzlu, baharatl, asit içeren afl r s cak ve so uk besin maddelerini kullanmay n z. Yumuflak, a z içini tahrifl etmeyen g dalar tüketiniz. Bol s v içiniz. Proteinden zengin g da ile besleniniz. A zda kuruluk var ise, a z tahrifl etmeyecek ve flekersiz g dalar tercih ediniz. Dudaklara nemlendirici sürünüz. A r, kanama ve rahats zl k hissederseniz sizi tedavi eden sa l k uzman n aray n z. Her gün fl n yeterli oldu u, büyük bir ayna kullanarak a zda oluflan de ifliklikleri inceleyiniz. A zda k zar kl k, a r veya yara var ise hekime baflvurunuz. 91

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M Toplant s ras nda mukozitlerin önlenmesinde ve tedavisinde etkin giriflimlerin çal flma sonuçlar ve ülkemizin klinik koflullar göz önüne al narak tart fl ld ktan sonra kat l mc lar, Mukozitlerin önlenmesinde: %63 ü hasta e itimi/dan flmanl, a z bak m ve a za buz uygulamas, %31 i hasta e itimi/dan flmanl, a z bak m, a za buz uygulamas ve hekim istemi ile G-CSF/GM-CSF (Neupogen/Leucoma) uygulamas, %2 si a za buz uygulamas ve %4 ü hekim istemi ile CSF/GM-CSF (Neupogen/Leucoma) uygulamas benimsenmesi gereken yaklafl mlar oldu unu, Mukozitlerin tedavisinde: %49 u duruma göre a z bak m n n ve hekim istemi ile G-CSF/GM-CSF (Neupogen/Leucoma), Sukralfat (Antepsin), Benzidamin (Tanfle, Tantum Verde, Andore), Klorheksidin glukonat (Klorhe) ve Nistatin (Fungostatin, Mukostatin) in, %44 ü a z bak m n n ve hekim istemi ile Klorheksidin glukonat (Klorhe) ve Nistatin (Fungostatin, Mukostatin) in, %5 i hekim istemi ile Klorheksidin glukonat (Klorhe), Nistatin (Fungostatin, Mukostatin) in, %1 i a z bak m n n uygulanmas gereken giriflimler oldu unu bildirmifllerdir. 92

MUKOZ T MUKOZ T KONSENSUS KARARI Tedaviye Bafllamadan: Tedavi öncesi hastaya (Bafl-boyun kanseri, lösemi tan s ile tedavi görenler ve öncesinde mukozit hikayesi olanlar) difl muayenesi/bak m yapt rmas için difl hekimli ine yönlendirilmesine, Mukozitlerin kontrolünde etkili olabilmesi için hasta ve ailesinin a z bak m konusunda bilgilendirilmesine karar verilmifltir. De erlendirmede: NCI toksisisite kriterlerinin ve OAS nin kullan lmas na, De erlendirmeye tedavi öncesi bafllanmas na, tedaviden sonra günde 1 kez devam edilmesine karar verilmifltir. A z Bak m nda: A z bak m protokolünün: difl f rçalamay, difl ipi, steril su, normal salin ve sodyum bikarbonat gibi solüsyonlar içeren gargara ve nemlendirici kapsamas na, A z bak m n n s kl na OAS puan na göre (OAS 8 puan olanlarda günde 3 kez, 8-14 puan olanlarda 4 saatte bir, 14 puan üstü olanlarda 2 saatte bir) karar verilmesine, Yüksek doz methotreate alan, K T uygulanan ve önceden mukozit hikâyesi olan hastalarda mümkün ise gece de bir kez a z bak m yap lmas na, A z bak m nda %0.9 NaCl/NaHCO3 n tercih edilmesine, Klorheksidin in antiseptik olarak kullan labilece ine, mukozitlerin önlenmesinde ve tedavisinde kullan lmamas na karar verilmifltir. Oral Mukozitlerin Önlenmesinde: Hasta e itimi/dan flmanl n ve a z bak m n n sürdürülmesine, Hekim istemi ile G-CSF/GM-CSF (Neupogen/Leucoma) uygulamas n n yap lmas na, Bolüs 5-FU, edatreate ve yüksek doz melphalanda a za buz uygulamas n n yap lmas na, Acyclovir ve analoglar n n rutin kullan lmamas na, K T+TBI alanlarda keratinosit büyüme faktörü (palifermin) nün hekim iste i ile uygulanabilece ine, K T te GM-CSF içeren a z gargaralar n n kullan lmamas na karar verilmifltir. Oral Mukozitlerin Tedavisinde: Standart kemoterapi alan hastalarda Klorheksidin in oral mukozitin tedavisinde kullan lmamas na, K T te mukozitlerin tedavisinde lazer tedavinin kullan labilece ine, K T te mukozite ba l a r n n tedavisinde morfin içeren hasta kontrollü analjezinin tavsiye edilebilece ine, Duruma göre a z bak m n n ve hekim istemi ile G-CSF/GM-CSF (Neupogen/Leucoma), Sukralfat (Antepsin), Benzidamin (Tanfle, Tantum Verde, Andore), Klorheksidin glukonat (Klorhe) ve Nistatin (Fungostatin, Mukostatin) uygulanabilece ine karar verilmifltir (fiekil 2). 93

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M fiekil 2. Oral mukozitleri de erlendirme ve bak m sürdürme algoritmas De erlendirme ve Bak m Subjektif Bulgular Objektif Bulgular Risk Faktörleri A r Yutkunmada Zorlanma A zda kuruluk Tat almada de ifliklik A z mukozas nda k zar kl k, Lezyonlar, Dil üstünde beyazl k, Difletlerinde k zar kl k ve flifllik, Oral al mda azalma, Ses tonunda de ifliklik Mukozit Toksisite S n fland rmas Yafl: çocuklar ve yafll lar mmun sistemde yetersizlik: otoimmun hastal veya diyabetus mellitus hikâyesi olan Oral mukozan n bütünlü ü: dental hastal n olmas, takma difl kullanmas, yetersiz a z bak m ve alkol/sigara kullan m Beslenme al flkanl : Kötü beslenme, dehidratasyon, rafine edilmifl flekerler, asitli ve baharatl yiyecekler Tedavi yaklafl m : Antineoplastik ajanlar n türü ve verilifl flekli, efl zamanl kemoradyoterapi uygulamas ve destek tedaviler (oksijen tedavisi, antikolinerjikler, steroidler) Grad 0 Grad 1 Grad 2 Grad 3 Grad 4 Yok A r l ülser K zar kl k Lezyon olmaks z n hafif a r A r, k zar kl k, ödem ve ülser var, yiyebiliyor, yutkunabiliyor Bölgesel pseudomembran var A r, k zar kl k, ödem, ülser, parenteral beslenmeye ihtiyaç var Bütünleflmifl pseudomembran var Ciddi ülser veya nekroz var, besin deste ine ihtiyaç var, Profilaktik entubasyon gerektirebilir Spontan kanama var Yok Hafif Orta Ciddi Yaflam tehdit eden Yönetim Yönetim Yönetim Tedaviye bafllamadan tüm hastalar (özellikle bafl-boyun, lösemi, yüksek doz tedavi) difl bak m ve tedavisini yapt rmal Bolüs 5-FU, edatreate ve yüksek doz melphalanda a za buz uygulamas yap lmal A z bak m nda: yumuflak difl f rças, difl ipi kullan lmal Günde 3 kez %0.9 luk NaCl / NaHCO3 ile a z bak m yap lmal Dudaklara nemlendirici sürülmeli Günde 3 lt s v ve yeterli g da almas sa lanmal Mukozay tahrifl eden g da ve içecekler k s tlanmal Yüksek doz methotreksat, K T yap lanlara gece 1 kez a z bak m yapt r lmal d r. A z bak m s kl artt r lmal : 2-4 saatte bir Difl f rçalama a r l ise bak mda yumuflak aplikatörler kullan lmal A r var, trombosit (<50000mm 3 ) ve lökosit say s (<3000mm 3 ) düflük ise difl ipi kullan lmamal Mukozay koruyucu ajanlar kullan lmal A r kontrolünde topikal analjesikler kullan lmal ritanlar n kullan m engellenmeli Oral al m enteral veya parenteral beslenme ile desteklenmeli Hekim istemi ile G-CSF/GM-CSF (Neupogen/Leucoma), Sukralfat (Antepsin), Benzidamin (Tanfle, Tantum Verde, Andore), Klorheksidin glukonat (Klorhe) ve Nistatin (Fungostatin, Mukostatin) bafllanmal ve lokal analjezikler uygulanmal, fiüpheli alanlardan kültür gönderilmeli ve gerekli ise uygun antibiyotik bafllanmal d r. S k a z bak m yap lmal A r kontrolünde lokal analjezikler kullan lmal Total enteral veya parenteral beslenmeye bafllanmal Topikal ve intravenöz antibiyotik ve antifungal ajanlar uygulanmal Kanama kontrolü sa lanmal d r. Günlük izlem yap lmal Günlük izlem yap lmal Sorun Günlük çözüldü izlem veya yap lmal stabil Bak ma devam Mukozitler iyileflti Mukozitler kötüleflti 94

MUKOZ T KAYNAKLAR 1. Rubenstein EB, Peterson DE, Schubert M, et al. Clinical practice guidelines for the prevention and treatment of cancer therapy-induced oral and gastrointestinal mucositis. Cancer 100 (9 Suppl.): 2026-2046, 2004. 2. Sonis ST, Elting LS, Keefe D, et al. Perspectives on cancer therapy-induced mucosal injury: pathogenesis, measurement, epidemiology, and consequences for patients. Cancer100 (9 Suppl): 1995-2025, 2004. 3. Dodd MJ. The pathogenesis and characterization of oral mucositis associated with cancer therapy. Oncology Nursing Forum 31(4):5-11, 2004. 4. Stokman MA, Spijkervet FK, Boezen HM, et al. Preventive intervention possibilities in radiotherapy- and chemotherapyinduced oral mucositis: results of meta-analyses. J Dent Res. 85(8): 690-700, 2006. 5. Eilers J. Nursing interventions and supportive care for the prevention and treatment of oral mucositis associated with cancer treatment. Oncology Nursing Forum 31(4 Suppl.): 13-23, 2004. 6. Chemotherapy and biyotherapy guidelines and recomendation for practice. in Polovich M, White JM, Kelleher LO (eds). Pittsburgh, Oncology Nursing Siciety, 2005. 7. Goldberg SL, Chiang L, Selina N, et al. Patient perceptions about chemotherapy-induced oral mucositis: implications for primary/secondary prophylais strategies. Support Care Cancer 12: 526-530, 2004. 8. Vokurka S, Bystrická E, Koza V, et al. Higher incidence of chemotherapy induced oral mucositis in females: a supplement of multivariate analysis to a randomized multicentre study. Support Care Cancer 14(9): 974-976, 2006. 9. Chansky K, Benedetti J, Macdonald JS. Differences in toicity between men and women treated with 5-fluorouracil therapy for colorectal carcinoma. Cancer 103:1165-1171, 2005. 10. Sonis, S.T. The pathobiology of mucositis. Nature Reviews 4, 277-284, 2004. 11. Barasch A, Peterson DE. Risk factors for ulcerative oral mucositis in cancer patients: unanswered questions. Oral Oncol 39: 91-100, 2003. 12. Elting LS, Cooksley C, Chambers M, et al. The burdens of cancer therapy clinical and economic outcomes of chemotherapyinduced mucositis. Cancer 98, 1531-1539, 2003. 13. Stonea R, Fliednerb MC, Smiet ACM. Management of oral mucositis in patients with cancer. European Journal of Oncology Nursing 9, S24-S32, 2005. 14. Dodd MJ, Facione NC, Dibble SL, et al. Comparison of methods to determine the prevalence and nature of oral mucositis. Cancer Practice 4, 312-318, 1996. 15. National Cancer Institute. (2006, August). Common terminology criteria for adverse events [version 3.0]. Retrieved November 19, 2006, http://ctep.cancer.gov/reporting/ ctc_v30.html 16. World Health Organization. (1979). Handbook for reporting results for cancer treatment. Retrieved November 19, 2006, http://whqlibdoc.who.int/publications/9241700483.pdf 17. WCCNR: Assessing stomatitis; refinement of the Western Consortium for Cancer Nursing Research (WCCNR) stomatitis staging system. Can Oncol Nurs J 8: 160-165, 1998. 18. Eilers J, Berger A, Petersen M. Development, testing and application of the oral assessment guide. Oncology Nursing Forum 15, 325-330, 1988. 19. Worthington HV, Clarkson JE, Eden OB. Interventions for treating oral mucositis for patients with cancer receiving treatment. Cochrane Database of Systematic Reviews 3, CD001973, 2005. 20. Çubukçu ÇE, Baytan B, Günefl AM. Oral Mukozitin Önlenmesi ve Tedavisi: Güncel Yaklafl mlar. Güncel Pediatri 2: 52-55, 2006. 21. Dalg çg, Karada A, Kuzu N. Kemoterapiye Ba l Geliflen Stomatitte Hemflirelik Bak m C. Ü. Hemflirelik Yüksekokulu Dergisi, 2 (2): 53-59, 1998. 95

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M 22. McGuire D, Correa M, Johnson J, et al. The role of basic oral care and good clinical practice principles in the management of oral mucositis. Supportive Care in Cancer 14: 541-547. 2006. 23. Keefe DM, Schubert MM, Elting LS, et al. Updated clinical practice guidelines for the prevention and treatment of mucositis. Cancer 109(5): 820-31, 2007. 24. Barker GJ, Epstein JB, Williams KB, et al. Current practice and knowledge of oral care for cancer patients: a survey of supportive health care providers. Support Care Cancer 13: 32-41, 2005. 25. Dodd MJ, Dibble SL, Miaskowski C, et al. Randomized clinical trial of the effectiveness of 3 commonly used mouthwashes to treat chemotherapy-induced mucositis. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontics 90: 39-47, 2000. 26. Migliorati, C.A., Oberle-Edwards, L., Schubert, M. The role of alternative and natural agents, cryotherapy and/or laser for management of alimentary mucositis. Supportive Care in Cancer, 14: 533-540, 2006. 27. Cascinu S, Fedeli A, Fedeli SL, et al. Oral cooling (cryotherapy), an effective treatment for the prevention of 5-fluorouracilinduced stomatitis. Eur J Cancer B Oral Oncol 30(B): 234-236, 1994. 28. Mahood DJ, Dose AM, Loprinzi CL, et al. Inhibition of fluorouracil-induced stomatitis by oral cryotherapy. J Clin Oncol 9: 449-452, 1991. 29. Edelman MJ, Gandara DR, Perez EA. Phase I trial of edatreate plus carboplatin in advanced solid tumors: amelioration of dose-limiting mucositis by ice chip cryotherapy. Invest New Drugs 16: 69-75, 1998. 30. Mori T, Yamazaki R, Aisa Y, et al. Brief oral cryotherapy for the prevention of high-dose melphalan-induced stomatitis in allogeneic hematopoietic stem cell transplant recipients. Supportive Care in Cancer, 14, 392-395, 2006. 31. Tartarone A, Matera R, Romano G, et al. Prevention of high-dose melphalan-induced mucositis by cryotherapy. Leukemia and Lymphoma, 46: 633-634, 2005. 32. Aisa Y, Mori T, Kudo M, et al. Oral cryotherapy for the prevention of high-dose melphalaninduced stomatitis in allogeneic hematopoietic stem cell transplant recipients. Support Care Cancer 13: 266-269, 2005. 33. Bensadoun RJ, Schubert MM, Lalla RV, et al. Amifostine in the management of radiation-induced and chemo-induced mucositis. Supportive Care in Cancer, 14, 566-572, 2006. 34. Buntzel J, Glatzel M, Kuttner K, et al. Amifostine in simultaneous radiochemotherapy of advanced head and neck cancer. Semin Radiat Oncol 12: 4-13, 2002. 35. Martin LM, Moran A, Damour MD, et al. Amifostine (A) reduces acute mucosal toicity of accelerated radiotherapy (ART) and Carboplatin (CBP) in locally advanced head and neck cancer (HNSC). ASCO Annual Meeting Proceedings. J Clin Oncol 22(14S):5566, 2004. 36. Miller M, Kearney N. Oral care for patients with cancer: a review of the literature. Cancer Nursing, 24, 241-254, 2001. 37. Adamietz IA, Rahn R, Bottcher HD, et al. Prophylais with povidone-iodine against induction of oral mucositis by radiochemotherapy. Support Care Cancer 6(4): 373-7, 1998. 38. Rahn R, Adamietz IA, Boettcher HD, et al. Povidone-iodine to prevent mucositis in patients during antineoplastic radiochemotherapy. Dermatology 195 Suppl 2: 57-61, 1997. 39. Mazokopakis EE, Vrentzos GE, Papadakis JA, et al. Wild chamomile (matricaria recutita l.) mouthwashes in methotreateinduced oral mucositis. Phytomedicine 12(1-2): 25-7, 2005. 40. Fidler P, Loprinzi CL, O'Fallon JR, et al. Prospective evaluation of a chamomile mouthwash for prevention of 5-FU-induced oral mucositis. Cancer 77: 522-525, 1996. 41. Loprinzi CL, Cianflone SG, Dose AM, Etzell, et al. A controlled evaluation of an allopurinol mouthwash as prophylais against 5-fluorouracil-induced stomatitis. Cancer 65: 1879-1882, 1990. 42. Porta C, Moroni M, Nastasi G. Allopurinol mouthwashes in the treatment of 5-fluorouracil-induced stomatitis. Am J Clin Oncol 17: 246-247, 1994. 96 43. Barasch A, Peterson DE, Tanzer JM, et al. Helium-neon laser effects on conditioning-induced oral mucositis in bone marrow transplantation patients. Cancer 76: 2550-2556, 1995.

MUKOZ T 44. Cowen D, Tardieu C, Schubert M, et al. Low energy helium-neon laser in the prevention of oral mucositis in patients undergoing bone marrow transplant: results of a double blind randomized trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 38: 697-703, 1997. 45. von Bültzingslöwen I, Brennan MT, Spijkervet FK, et al. Growth factors and cytokines in the prevention and treatment of oral and gastrointestinal mucositis. Support Care Cancer 14(6): 519-27, 2006. 46. Cartee L, Petros W, Rosner GL, et al. Evaluation of GM-CSF mouthwash for prevention of chemotherapy-induced mucositis: a randomised double-blind, dose-ranging study. Cytokine 7: 471-477, 1995. 47. Van der Lelie H, Thomas BLM, van Oers RHJ, et al. Effect of locally applied GM-CSF on oral mucositis after stem cell transplantation: a prospective placebo-controlled doubleblind study. Ann Hematol 80: 150-154, 2001. 48. Hejna M, Köstler WJ, Raderer M, et al. Decrease of duration and symptoms in chemotherapy-induced oral mucositis by topical GM-CSF: results of a prospective randomised trial. Eur J Cancer 37(16): 1994-2002, 2001. 49. Ibrahim EM, Al-Mulhim FA. Effect of granulocyte-macrophage colony-stimulating factor on chemotherapy-induced oral mucositis in non-neutropenic cancer patients. Med Oncol 14: 47-51, 1997. 50. Dazzi C, Cariello A, Giovanis P, et al. Prophylais with GM-CSF mouthwashes does not reduce frequency and duration of severe oral mucositis in patients with solid tumors undergoing high-dose chemotherapy with autologous peripheral blood stem cell transplantation rescue: A double blind, randomized, placebo-controlled study. Annals of Oncology 14: 559-563, 2003. 51. Thieblemont C, Dumontet C, Saad H, et al. Amifostine reduces mucosal damage after high-dose melphalan conditioning and autologous peripheral blood progenitor cell transplantation for patients with multiple myeloma. Bone Marrow Transplantation, 30: 769-775, 2002. 52. Cheng KK, Chang AM, Yuen MP. Prevention of oral mucositis in pediatric patients treated with chemotherapy: A randomized crossover trial comparing two protocols of oral care. European Journal of Cancer, 40, 1208-1216, 2004. 53. Chi KH, Chen CH, Chan WK, et al. Effect of granulocyte-macrophage colony-stimulating factor on oral mucositis in head and neck cancer patients after cisplatin, fluorouracil, and leucovorin chemotherapy. J Clin Oncol 13: 2620-2628, 1995. 54. Rosso M, Blasi G, Gherlone E, et al. Effect of granulocyte-macrophage colony-stimulating factor on prevention of mucositis in head and neck cancer patients treated with chemo-radiotherapy. J Chemother 9: 382-385, 1997. 55. Rossi A, Rosati G, Colarusso D, et al. Subcutaneous granulocytemacrophage colony-stimulating factor in mucositis induced by an adjuvant 5-fluorouracil plus leucovorin regimen. Oncology, 64, 353-360, 2003. 56. Spielberger R, Stiff P, Bensinger W, et al. Palifermin for oral mucositis after intensive therapy for hematologic cancers. New England Journal of Medicine 351: 2590-2598, 2004. 57. Foncuberta MC, Cagnoni PJ, Brandts CH, et al. Topical transforming growth factor-beta3 in the prevention or alleviation of chemotherapy-induced oral mucositis in patients with lymphomas or solid tumors. J Immunother 24(4): 384-388, 2001. 97

98

D YARE Kanserin en temel tedavi yöntemleri aras nda yer alan kemoterapide kullan lan ilaçlar yan etkilere neden olabilmektedir. Bu yan etkilerden birisi de diyaredir. Kemoterapi verilen hastalar n yaklafl k %75 inde diyare olufltu u belirtilmektedir. Diyarenin fliddeti, kemoterapide kullan lan ilaca, ilac n dozuna ve uygulama s kl na göre de iflmektedir. 1-3 Diyare, barsak hareketlerinde (günde 2-3 kezden daha fazla olmas ) ve s v içeri inde art fl olmas ile birlikte miktar olarak gaita a rl n n 200 g/gün ün üzerinde bulunmas fleklinde tan mlanmaktad r. 4 Kemoterapiye ba l geliflen diyarenin nedeni, barsakta aktif olarak ço alan yüzeyel tabakan n hasarlanmas sonucu barsaktan emilimi sa layan yüzeyin yok olmas d r. Gastrointestinal yol boyunca afl r s v ve elektrolit sekresyonu ve barsak absorbsiyonunda bozulma olur. Bu bozulmalar direkt olarak biyokimyasal toksisiteden ve gastrointestinal yolun h zl bölünen crypt hücrelerin ölümünden kaynaklanabilir. Bu salg lay c özelli i olan immatür crypt hücrelerinin oran nda art fla yol açar. S v y absorbe etme rolü olan intestinal villuslar n zarar görmesi sonucu s v sekresyonu ve absorbsiyonu aras nda dengesizlik geliflir. Bunun yan nda inflamasyon geliflirse s v sekresyonuna ilave olarak uyaran sitokinler, lökotrenler, prostaglandinler gibi sekresyon faktörlerinin sal n m na neden olur. 5 Diyare, bireyin yaflam n önemli derecede etkileyen semptomlar aras nda yer almaktad r. Diyare geliflimine ba l olarak ifltahs zl k, malnutrisyon ve dehidratasyon geliflebilmektedir. Diyare; uykusuzluk ve yorgunluk, seksüel yak nl ktan kaç nma, spor aktivitelerinde k s tlanma, a r, zay fl k, laterji, kilo kayb, dehidratasyon, elektrolit dengesizli i gibi fiziksel sorunlara, sosyal izolasyona, beden imaj nda de iflim ve kendine sayg da azalmaya ba l anksiyete, depresyon gibi psikososyal sorunlara neden olabilmektedir. Tüm bu sorunlar sonucunda tedaviye uyumsuzluk ve istenilmeyen tedavi sonuçlar ve yaflam kalitesinde olumsuz yönde etkilenebilme görülebilmektedir. 1,5 R SK FAKTÖRLER Kanser ya da kanser tedavilerine ba l geliflen diyarenin insidans na bak ld nda, kanserle iliflkili diyare yüksek insidansa sahiptir. Örne in karsinoid tümörlerde %80 inin üzerinde, abdominal pelvik alana radyoterapi uygulanan hastalarda %20-49, Fluoropyrimidinler ve Irinotecan (CPT- 11) alan hastalarda %50-80 aras nda de iflti i belirtilmektedir. 1 S kl kla diyareye neden olan kemoterapi ajanlar ya da kombinasyonlar aras nda Capecitabine, Capecitabine/oaliplatin, Irinotecan/oaliplatin, Oaliplatin+ infuzyonal 5-FU/LV gösterilmektedir. 5 DE ERLEND RME Diyarenin, kontrol alt na al namad nda hastan n yaflam n tehdit eden yan etki oldu undan, yak ndan izlenmesi ve de erlendirilmesi önemlidir. Konsensus toplant s na kat lan onkoloji 99

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M hemflirelerinin %74 ü diyaresi olan hastada diyarenin s kl n ve fleklini de erlendirdi ini ve gaita kültürü gönderdi ini, %16 s sadece diyarenin s kl n ve fleklini de erlendirdi ini, %6 s de erlendirmede 0-4 puanlamay (NCI toksisite kriterlerini) kulland n, %2 si gaita kültürü gönderdi ini ve %2 si herhangi bir de erlendirme yapmad n bildirmifllerdir. Diyareli hastan n de erlendirilmesinde kapsaml sorgulama yap larak afla da yer alan objektif ve subjektif verilerin varl araflt r lmal d r. 1,3,5,6 Subjektif bulgular n de erlendirilmesinde: Efllik eden semptomlar (atefl, kar n a r s, tenesmus, bulant, kusma, bafl dönmesi, letarji), Mukoz membranlar nda kuruluk araflt r lmal d r. Objektif bulgular n de erlendirilmesinde: Diyarenin bafllang c, süresi, Günlük gaita s kl, gaita rengi, miktar, süreklili i, Dehidratasyon bulgular (24 saatlik ald ç kard, aktivite düzeyi, kilo kayb, mukoza kurulu u), Noktürnal diyare, Rektal kanama varl incelenmelidir. Nedenin de erlendirilmesinde: Al nan kemoterapinin tipi, Abdomen/pelvise radyasyon alma durumu, Barsak diversiyonu (kolostomi/ileostomi) varl Atefl, stomatit, gastrit durumu, Kullan lan di er ilaçlar, Önceden var olan barsak al flkanl, Enteral tüp beslenme durumu, G S enfeksiyonu ve kemik ili i transplantasyon durumu araflt r lmal d r. Elde edilen veriler do rultusunda diyarenin s n fland r lmas nda ve kayd nda National Cancer Institute (NCI) n n toksisite kriterleri kullan labilir. 6 Neden tam olarak belirlenemedi ise gaita incelemeleri veya kültürü istenebilmektedir. Konsensus toplant s nda kat l mc lar aras nda diyarenin de erlendirilmesinde benimsenmesi gereken yaklafl mlar n neler olmas gerekti i tart fl ld ktan sonra, kat l c lar n %13 ü de erlendirme yap lmas n n, %25 i NCI kriterlerine göre s n fland r lma yap lmas n n ve %62 si de erlendirme ve takiben s n fland rma yap lmas n n diyarenin de erlendirilmesinde benimsenmesi gereken yaklafl mlar oldu unu bildirmifllerdir. 100

D YARE Tablo 1. NCI toksisite kriterlerine göre diyarenin s n fland r lmas De erlendirme Parametresi Diyare 0 Yok 1 <4 defekasyon/gün Grad 2 3 4-6 defekasyon/gün >7 defekasyon/gün veya nokturnal veya inkontinans; parenteral destek gereksinimi 4 Yo un bak m fizyolojik de ifliklikler; hemodinamik kollaps NCI = Amerika Ulusal Kanser Enstitüsü SEMPTOM YÖNET M Kanser hastas nda diyare pek çok nedene ba l olabilir. Bu nedenle özellikle 5-fluorouracil bazl tedavi veya pevis fl nlamas alan hastalarda diyare beklenen bir yan etki oldu undan önceden hastaya uygulamas gereken baz yaklafl mlar n aç klanmas bu sorunun önlenmesinde ve yönetilmesinde önemli bir yaklafl md r. Konsensus toplant s na kat lan onkoloji hemflirelerinden diyarenin önlenmesinde uygulad yaklafl mlar neler oldu u aç klamalar istendi inde kat l mc lar n: %23 ü hastalar nda önceki barsak al flkanl n de erlendirdi i ve kafein, alkol süt ürünleri, ya l yiyecekler gibi diyareyi artt ran g dalar önlemesi konusunda hastas na e itim verdi ini, %3 ü farmakolojik tedavi önerdi ini (Campto alan hastalara atropin), %69 u hastalar nda önceki barsak al flkanl n de erlendirdi i ve kafein, alkol süt ürünleri, ya l yiyecekler gibi diyareyi artt ran g dalar önlemesi konusunda hastas na e itim verdi ini ve farmakolojik yaklafl mlar önerdi ini, %6 s kliniklerinde bu konuda bir uygulama olmad n bildirmifllerdir. Kemoterapiye ba l geliflen diyarenin yönetiminde 2004 y l nda standartlar belirlenmifltir. Bu standartlar diyarenin miktar n azaltmay, agresif dehidratasyonu tedavi etmeyi, nötropeniye ba l ya da uzun süren diyarede antibiyotik kullan m n önermektedir. Diyarenin tedavisinde hekim istemi ile yüksek doz loperamide tedavisi bafllanabilir. Loperamide bafllang çta 4 mg daha sonraki 12 saate kadar her 2 saatte bir 2 mg verilir. Gece süresince her 4 saate 4 mg olacak fleklinde verilebilir. Loperamide tedavisine dirençli vakalarda Octreotide subkutanöz olarak bafllang çta 100-150 μg verilir gerekirse bu doz art r l r, budesonide ya da kodein türevlerinin kullan lmas gerekir. 8 Antiinflamatuar ajanlardan Thalidomide nin de diyaredeki etkisi araflt r lm fl. Her 21 gün Irinotecan (300 mg/m 2 ) ile kombine her gün 400 mg Thalidomide nin verilmesi sonucu 15 metastatik kolorektal kanser hastas nda yap lan çal flmada grad 3-4 diyare görülmedi i saptanm flt r. 8 Kanser hastalar nda kullan m düflünülenlerden probiotiklerin diyareyi azaltmadaki yarar radyasyona ba l geliflen diyareye iliflkin bir çal flmada gösterilmifltir. Özellikle hydrolyzed guar gum un irritabl barsak hastal olan hastalarda ve total enteral beslenme alan hastalarda diyareyi azaltt gösterilmifltir. 7 101

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M Glutaminin etkisi Muscaritoli ve arkadafllar n n yapt vaka-kontrol çal flmas nda incelenmifltir. Kemoterapiden 3 gün önce bafllan p, ortalama 18 gün boyunca günde 3 kez olmak üzere 6 g Glutamin verilen vakalarda oluflan diyarenin süresi ve ciddiyetinin azald görülmüfltür. Glutaminin kemoterapi ve radyoterapi alan kanser hastalar nda mukozay korudu u ve diyareyi önledi ine iliflkin çal flmalar bulunmakla beraber henüz tart flma aflamas ndad r. 11 Bal k ya ve COX2 inhibitörlerinin kullan m n n etkisi, kemoterapi tedavisine (Irinotecan) ba l diyarereyi kontrol etmede tavflanlar ve fareler üzerinde ve kolorektal kanserli hastalarda yap lan deneysel çal flmalarda gösterilmifltir. Bu ajanlar n prostaglandinler arac l ile intestinal zarar önledi i ve barsak mukozas n korudu u düflünülmektedir. 8 Andersan ve arkadafllar yapt klar çal flma ile 6 haftal k egzersizin a r, diyare, yorgunluk gibi semptomlar üzerine etkisini incelemifltir. Hastalara 6 haftal k egzersiz e itimi fizyoterapist ve uzman bir hemflire taraf ndan yapt r lm flt r. Bu e itim program n n a r, diyare, yorgunluk, gibi tedaviye ba l geliflen semptomlar azaltt saptanm flt r. 12 Aslan ve arkadafllar kemoterapi alan kanser hastalar na verilen e itimin kemoterapi semptomlar na etkisini incelemifltir. Deney grubunda kontrol grubuna göre s kl istatistiksel olarak önemli derecede azalan semptomlar aras nda tedavi sonras görülen diyarenin de oldu unu bilidirmifllerdir. Ayr ca kemoterapi alan hastalarda hemflirenin, kemoterapinin neden oldu u diyare ve konstipasyon hakk nda de erlendirme yapma, hastay ve bak m verenleri e itme f rsat n n oldu unu ve araflt rmalar nda bu semptomlar n s kl k, fliddet ve rahats zl k derecelerinde hafifleme görülmesi, hemflirenin e itim rolünün etkili oldu unu gösterdi ini belirtmektedirler. 13 Bu veriler fl nda diyare geliflme riski olan ve diyaresi olan hastalarda benimsenmesi gereken yaklafl mlar grup içinde tart fl ld nda; Diyarenin önlenmesinde kat l mc lar n: %14 ü hastalar nda önceki barsak al flkanl n n de erlendirilmesinin ve kafein, alkol süt ürünleri, ya l yiyecekler gibi diyareyi artt ran g dalar n önlemesi konusunda hastas n n e itilmesinin, %2 si hekim istemi ile farmakolojik tedavinin (Campto alan hastalara atropin) önerilmesinin, %84 ü hastalar nda önceki barsak al flkanl n n de erlendirilmesinin ve kafein, alkol süt ürünleri, ya l yiyecekler gibi diyareyi artt ran g dalar n önlemesi konusunda hastan n e itilmesinin ve hekim istemi ile farmakolojik yaklafl mlar n önerilmesinin benimsenmesi gereken yaklafl mlar oldu unu bildirmifllerdir. Diyarenin yönetiminde ise kat l mc lar n: %2 si hasta de erlendirmesi ve e itimin, %9 u uzayan diyarelerde kültür gönderilmesinin ve %89 u hasta de erlendirmesi ve e itimin, hekim istemi ile loperamide, biteral ve s v deste i gibi farmakolojik yaklafl mlar n bafllanmas n n ve uzayan diyarelerde kültür gönderilmesinin benimsenmesi gereken yaklafl mlar oldu unu bildirmifllerdir. 102

D YARE D YARE KONSENSUS KARARI Diyareyi De erlendirmede: NCI toksisite kriterlerinin kullan lmas na, Hasta de erlendirmesi s ras nda önceki gaita al flkanl n n incelenmesine karar verilmifltir. Diyare Geliflme Riski Olan Hastalarda: Barsak al flkanl n n de erlendirilmesine, Hasta/ailesinin kafein, alkol, süt ürünleri, ya l, posal yiyeceklerden kaç nmas konusunda bilgilendirilmesine, Hekim istemi ile koruyucu farmakolojik tedavinin (özellikle Campto uygulamas öncesi atropin) uygulanmas na karar verilmifltir. Diyare Geliflen Hastalarda: Hastan n öncelikle barsak boflalt m al flkanl n n de erlendirilmesine, Ald /ç kard, dehidratasyon bulgular n n, kilo de iflikliklerinin incelenmesine, Sosyal aktivitelerin etkilenme düzeyinin de erlendirilmesine, Kulland ilaçlar, ald bitki, çay, vitamin, tamamlay c tedavilerin araflt r lmas na, Hastan n abdominal perianal, periostomal fiizksel muayenesinin yapmas na, barsak seslerinin varl n n ve ses kalitesinin de erlendirilmesine, Kar nda hassasiyet, sertlik varl n n de erlendirilmesine, Uzayan diyarelerde kültür istenmesine, Hekim istemi ile uygun tedavinin bafllanmas na (Lomotil, loperamide gibi) karar verilmifltir (fiekil 1). 103

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M fiekil 1. Diyareyi de erlendirme ve bak m sürdürme algoritmas De erlendirme ve Bak m Subjektif Bulgular Abdominal a r ve kramplar Halsizlik, yorgunluk Bulant, kusma, ifltahs zl k Susuzluk Bafl dönmesi, laterji Mukoz membranlarda kuruluk Tenezm (a r l rektal spazm ile acilen tuvalete ç kma iste i) Objektif Bulgular D flk say s >3/gün Kar nda gaz D flk kültür Elektrolit - potasyum Tam kan say m - lökopeni Vital bulgular Dehidratasyon bulgular Kilo kayb Gece diyaresi Rektal kanama Risk Faktörleri Radyoterapi - pelvis, abdomen Kemoterapi - 5-Fluorouracil, irinotecan Mukozit ve nötropeniye ba l ikincil barsak enfeksiyonu Diyet (örn laktoz intölörans ; kafein, alkol ya da baharatl yiyecekler) Endifle ve stres Antibiyotik/ilaç kullan m öyküsü Barsak al flkanl Enteral tüple beslenme Kemik ili i transplantasyon (K T) Diyare Toksisite S n fland rmas Parametre Grad 0 Grad 1 Grad 2 Grad 3 Grad 4 NCI Yok <4 defekasyon/ gün 4-6 defekasyon/ gün veya nokturnal >7 defekasyon/ gün veya inkontinans; parenteral destek gereksinimi Yo un bak m gerektiren fizyolojik de ifliklikler; hemodinamik kollaps NCI Kolostomili hasta Yok Kolostomisi olanlarda sulu d flk lamada hafif art fl Kolostomisi olanlarda sulu d flk lamada orta düzeyde art fl Kolostomisi olanlarda tedavi öncesine göre sulu d flk lamada ciddi düzeyde art fl Kolostomisi olanlarda yo un bak m gerektiren fizyolojik durum, hemodinamik kollaps Koruyucu Önlemler Bak m ve Tedavi Bak m ve Tedavi Barsak al flkanl de erlendirilmeli, Tedaviye ba l diyare geliflme olas l var ise bu konuda hasta bilgilendirilmeli, Hasta kafein, alkol, süt ürünleri, ya l, posal yiyeceklerden kaç nmas konusunda bilgilendirilmeli, Hekim istemi ile koruyucu farmakolojik tedavi (Campto uygulamas öncesi atropin) uygulanmal d r. Önceki barsak al flkanl, kulland ilaçlar, ald bitki, çay, vitamin, tamamlay c tedaviler araflt r lmal, Dehidratasyon bulgular izlenmeli, ald /ç kard ve kilo takip edilmeli, Sosyal aktivitelerin etkilenme düzeyi de erlendirilmeli, Perianal, periostomal bölge de erlendirilmeli ve bak m yap lmal, Uzayan diyarede kültür gönderilmeli, Hekim istemi ile Loperamide HCl 4 mg ile bafllan r ve her d flk lamada 2 mg verilir (günde 8 tabletten fazla verilmez) Diyet de ifliklikleri önerilmeli - ya l, yo un yiyeceklerden kaç n lmal, pektin miktar yüksek yiyecekler verilmeli, süt ve sütlü g dalardan uzak durulmal d r. Fiziksel muayenesi yap lmal ve hastaneye yat r lma aç s ndan de erlendirilmeli, Ortostatik kan bas nc, vücut s s izlenmeli, AÇT, kilo takibi yap lmal, D flk analizi (kültür, parazit ve yumurtalar, kan, lökosit), Hekim istemi ile Antibiyotik tedavisi bafllanabilir Elektrolit/s v replasman yap labilir. 104

D YARE KAYNAKLAR 1. Engelking C. Diarrhea, Yarbro CH, Frogge MH, Goodman M (ed): Cancer Symptom Managament.Third Edition. Boston,2004, pp 528-559. 2. Otto SE. Chemotherapy. Otto SE.(ed): Oncology Nursing.Fourth Edition.St. Louis, Missouri, 2001, pp: 638-672. 3. Kanserli çocuklara umut vakf. http://www.kanserlicocuklaraumut.org/, Eriflim tarihi: 17 Eylül 2007. 4. Er Ö. Kanserli Hastalarda Daire. Eriflim Adresi: http://www.gata.edu.tr/, Eriflim tarihi: 17 Eylül 2007. 5. Viele CS. Overview of chemotherapy-induced diarrhea. Seminars in Oncology Nursing 2003, 19 (Supp 3), November 2003, pp:2-5. 6. Kornblau S, Benson AB, Catalano R, Champlin RE, Engelking C et al. Management of Cancer Treatment-Related Diarrhea.Journal of Pain and Symptom Management 2000; 19(2), pp: 118-129. 7. Stern J, Ippoliti C, Management of acute cancer treatment-induced diarrhea. Seminars in Oncology Nursing 2003, 19 (Supp3), pp: 11-16. 8. Sharma R, Tobin P, Clarke SJ.Management of chemotherapy-induced nausea, vomiting, oral mucositis, and diarrhoea.the Lancet Oncology 2005; 6(2), pp: 93-102 9. Hastalar için kemoterapi rehberi. http://www. kanser. org/, Eriflim Tarihi 17 Eylül 2007. 10. Kemoterapi ajanlar ve yan etkileri. Eriflim adresi: http://www.kanser.org/, 2007, Eriflim tarihi: 17 Eylül 2007. 11. Kemoterapide besinlerin rolü. Eriflim adresi: http://www.sdonmez.com/ Eriflim Tarihi: 17 Eylül 2007. 12. Andersen C, Adamsen L, Moeller T et al. The effect of a multidimensional eercise programme on symptoms and sideeffects in cancerpatients undergoing chemotherapy The use ofsemi-structured diaries.european Journal of Oncology Nursing 2006; 10(4), 2006, pp:247-262. 13. Aslan Ö, Vural H, Kömürcü fi, Özet A. Kemoterapi alan kanser hastalar na verilen e itimin kemoterapisemptomlar na etkisi. C.Ü. Hemflirelik Yüksekokulu Dergisi 2006; 10(1), ss: 15-28. 105

106

KONST PASYON G R fi Konstipasyon, sözlükte feçesin kuru ve sert olmas, boflalt m n güç olmas ve s k olmamas olarak tan mlanmaktad r. 1 Baz araflt rmac lar konstipasyonu boflalt m s kl n n az olmas 2 baz lar da güç gaita yapma olarak ele alm flt r. 3 Konstipasyon subjektif bir semptom oldu u için tan m her birey için farkl d r ve tan mlanmas güçtür. Tan m ndaki çeflitlilik, her bireyin bireysel barsak al flkanl n n olmas ndan ve çeflitli semptomlar n, örne in abdominal dolgunluk, a r, fliflkinlik, kat gaita ve güç defekasyon efllik etmesinden kaynaklan yor olabilir. 4 Kanser hastalar n n %50 den fazlas nda meydana gelen konstipasyon, önceden var olan bireysel al flkanl k olabilir ya da tedaviye, tümör geliflimine, yetersiz s v al m na ve tedavide kullan lan opioid ve antiemetiklere ba l geliflebilir. Palyatif bak m servislerindeki kanser hastalar nda bu sorunun görülme s kl n n %40-80 ile daha yüksekken, opioid kullanan hastalarda görülme s kl %90 n üstüne olabilir. 5-9 Konstipasyon abdominal ve rektal a r, anoreksiya, bulant -kusma, hemoroid, anal fissür ve perianal abseye neden olabilmekte ya da varolan sorunu daha da kötülefltirebilmektedir. Hatta nötropenik hastalarda fissürler ve abseler ciddi sorunlarla birlikte sistemik enfeksiyon riskini artt rabilmektedir. 6,10,11 Konstipasyon kontrol edilemedi inde; fekal impakfl n ve diyare, abdominal a r, bulant ve kusmaya neden olan barsa n pseudo obstrüksiyonu, ilaç uygulamalar n n ve emiliminin kesintiye u ramas na neden olabilmektedir. 12-15 Bu sorunlardan dolay bireyin hastanede kal fl süresi uzamakta ve sa l k bak m maliyeti artmaktad r. Tüm bu olumsuz sonuçlar, hastan n rahats zl n daha fazla artt rmakta ve birçok hastada a r y ve morbiditeyi artt rmaktad r. 16,17 Ço u kanser hastas için konstipasyon a r dan çok rahats zl k verebilmektedir. Konstipasyonun neden oldu u s k nt, hastalar n günlük yaflam aktivitelerini, besin al m n ve sosyalizasyonunu ve böylece yaflam kalitesini etkilemektedir. 18 R SK FAKTÖRLER Kanser hastalar nda konstipasyon gelifliminde birçok faktör etkili olabilmektedir. Tümörün barsak duvar na direkt etkisi, paraneoplastik nöral bozukluk, biyokimyasal faktörler ve kanser tedavisinin yan etkisi neden olabilmektedir. Ayr ca a r kontrolünde kullan lan opioidler ileoçekal valv tonüsünü artt rarak, kolon ve ince barsaktaki motiliteyi azaltarak ve rektal distansiyonun neden oldu u hassasiyeti azaltarak konstipasyona neden olabilmektedirler. Konstipasyona neden olabilecek risk faktörleri afla da yer ald flekilde özetlenebilir: 19-30 Diyet: Diyette yeterli lif ve s v almama, Barsak al flkanl klar nda de iflim: Barsak boflalt m n erteleme, s k laksatif ve lavman uygulama, Hareketsizlik: Spinal kord hasar, spinal kord bas s, k r k, yorgunluk, uzam fl yatak istirahat, solunum ve kardiyak sorunlar nedeniyle hareketi ve egzersizi tolere edememe, 107

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M 108 Kemoterapi tedavisi: Vinca alkaloidleri (Vincristine, Vinblastine, Vinorelbine) literatürde en yayg n belirtilen ajanlard r. Çal flmalar bu ilaçlar alan hastalar n %35 ten fazlas nda ciddi konstipasyon geliflti ini göstermektedir. 21 Bir çal flmada Carboplatin ile tedavi edilen hastalar n %70 inde konstipasyon geliflti i belirlenmifltir. 21 Vinca alkaloidleri ile kombine uygulanan tedavilerde de s kl ile ilgili çal flma bulunmamakla birlikte konstipasyon geliflebilmektedir (PMitCEBO, R-CHOP ve CHOP, VAD, Vinorelbine ve Carboplatin, Vinorelbine ve Cisplatin). Kemoterapötik ilaçlar n büyük ço unlu u konstipasyona neden olmakta ya da konstipasyon geliflimine katk da bulunmaktad r. Ancak literatürde bu konu ile ilgili araflt rma kan t s n rl say dad r. Destek tedaviler: Kanser hastalar n n destek tedavisinde kullan lan analjezikler, antiemetikler, alüminyum tuzlar, nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlar, antikolinerjik ilaçlar, anksiyolitik ve antidepresanlar, antiasitler, diüretikler, demir ve kalsiyum preparatlar, uyku ilaçlar konstipasyona neden olabilmektedir. Opioid tedavi ile konstipasyon aras ndaki iliflkiyi araflt ran çok say da çal flma bulunmaktad r. 22,23 Yap lan bir çal flmada parenteral olarak morfin uygulanmas ile barsaktan geçiflin azald gösterilmifltir. 24 Bir baflka çal flmada da tedavi öncesi profilaktik barsak rejimini içeren stimülant laksatif, bisacodyl ve laktulose a karfl n morfin kullan m na baflland ktan sonra kanserle ilgili konstipasyonun önemli oranda artt belirlenmifltir. 25 Farkl opioid deriveleri aras nda di er ajanlara göre kodein daha fazla konstipasyona neden olabilmektedir. 26 Transdermal opioidlerin (örn. fentanyl) oral ya da parenteral opioidlere göre konstipasyon gelifliminde daha az önemli oldu u belirlenmifltir. 25 Çok say da hastan n konstipasyon nedeniyle a r tedavisinde kullan lan opioid dozunu azaltt ya da düzensiz kulland ve bunun da a r n n kontrolünü olumsuz yönde etkiledi i saptanm flt r. 14,27 Bir retrospektif çal flmada analjezik olarak methadone kullan ld nda laksatif dozunun önemli oranda azald belirlenmifltir. 28 Antiemetikler kemoterapiye ba l bulant kusman n tedavisinde s kl kla kullan lmaktad rlar. Ondansetron s kl kla tercih edilen ve bulant -kusman n kontrolünde etkili bir ilaçt r. Ondansetronun gastrointestinal yan etkilerinden en önemlisinin konstipasyon oldu u belirlenmifltir. 29 Ancak onkoloji hemflireleri antiemetik tedavi uygulamalar na karfl n bu ilaçlar n konstipasyon etkilerinin oldu unu ço unlukla bilmemektedirler. Bunun nedeni olarak da ilac n antiemetik etkisine yo unlaflmalar, sekonder etkilerini göz ard etmeleri düflünülmektedir. 20 Hatta düzenli olarak Ondansetron uygulanan hastalara profilaktik olarak laksatif verilmesi önerilmektedir. 30 Barsak hastal klar : rritabl kolon, divertikülitler, barsak tümörü, hemoroidler, anal fissür. Kas ve sinir hastal klar (sinir hasar barsaklarda kas tonüsünün kayb na neden olabilir): Beyin tümörleri, tümör ya da spinal kord hasar sonucu spinal kord bas s, kas güçsüzlü ü ya da hareketine engel olan inme ve di er hastal klar, derin solunum yapmay ve barsak hareketini sa layan abdominal ve diyafram kaslar n n güçsüzlü ü, metabolizma hastal klar (tiroid bezin sekresyon azl, hiperkalsemi, hipopotasemi ve hiponatremi, nöropatinin geliflti i diyabetes mellitus). Çevresel faktörler: Barsak boflalt m için tuvalete gitmede baflkas na ba ml olma, al fl lmad k bir ortamda bulunma, sürgü ya da komod kullanma ve mahremiyete sayg duyulmamas konstipasyon geliflme riskini art rabilir. 2,6,19

KONST PASYON DE ERLEND RME Konsensus toplant s nda yer alan kat l mc lar n %83 ü konstipasyonun varl n günlük olarak sorgulad n ve kay t etti ini ve %2 si risk de erlendirmesi yapt n ifade ederken %16 s hastalar nda konstipasyon de erlendirilmesi yapmad n bildirmifllerdir. Onkoloji hemflireleri barsak boflalt m n de erlendirmede önemli role sahiptir. 6 Konstipasyon hemflirelik tan lar aras nda da varolan ve olas sorun olarak tan mlanm flt r. 17 Literatür incelemesi, de erlendirmede sistematik bir yaklafl m n olmad n göstermektedir. Hemflirelerin hastay sorgularken sadece bugün barsak boflalt m n yapt n z m? sorusunu sordu unu ve arkas ndan gaita yapm fl notunu düfltü ünü, ancak de erlendirmede bu kayd n yeterli ve kabul edilebilir bir kay t olmad bildirilmektedir. 31 Zernike and Henderson 32 risk de erlendirme araçlar ve barsak yönetimi protokolünün yüksek risk grubundaki yetiflkin hastalarda konstipasyon insidans n azaltt n göstermifllerdir. Kan tlar, eliminasyon de erlendirilirken, hastalar n al fl lm fl barsak al flkanl klar n n da kaydedilmesini ve bunun içeri inde gaita karakteri, miktar ve s kl n n da belirtilmesini önermektedir. 33 Literatürde, sa l k profesyonelleri taraf ndan normal barsak fonksiyonu de erlendirilirken defekasyon s kl, 34 yeterli beslenme ve s v al m ile birlikte normal barsak hareketleri, 35 rektal doluma iliflkin duyusal fark ndal k, normal sfinkter fonksiyonu ve önemli bir konu olarak tuvalete ulafl labilirli in 36 de ele al nmas önerilmektedir. Kullan lan non-farmakolojik uygulamalar, alternatif yöntemler (örn. masaj, egzersiz, bitkisel tedavi, pozisyon ve mahremiyet) de erlendirilmelidir. 37 Retrospektif bir çal flmada hemflirelik ve t bbi kay tlar n konstipasyona iliflkin çok az ya da hiç bilgi içermedi i belirlenmifltir. 38 Kay ttaki atlamalar hatalara neden olabilmektedir (örn. diyare ya da impakfl n n geliflmesi atlanabilir). 38 Ayr ca konstipasyonun de erlendirilmesinde ve kayd nda genellikle klinik çal flmalarda yayg n kullan lan Amerika Ulusal Kanser Enstitüsü (NCI) n n toksisite kriterleri kullan labilir (Tablo 1). Tablo 1. Konstipasyonun de erlendirilmesinde NCI n n toksisite kriterleri De erlendirme Parametresi Konstipasyon 0 Yok 1 Yumuflat c kullan m veya diyet de ifliklikleri gerektirir Grad 2 3 Laksatif gerektirir Kat laflm fl d flk n n elle ç kart lmas veya lavman gerektirir 4 T kanma veya toksik megakolon NCI = Amerika Ulusal Kanser Enstitüsü Konsensus toplant s s ras nda bu konuda yap lan tart flmalar sonucunda onkoloji hemflirelerinin %17 si konstipasyonun de erlendirilmesinde risk de erlendirme araçlar n n ve %83 ü günlük de erlendirmenin ve NCI kriterleri kullan larak kayd n n uygun olaca n bildirmifllerdir. SEMPTOM YÖNET M Konstipasyon yönetimine iliflkin destekleyici uygulamalar içeren aç k bir rehber ve kay t yoktur. 109

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M Ancak konstipasyonun önlenmesinde literatürde farkl farmakolojik ve non-farmakolojik yaklafl mlara yer verilmifltir. Konsensus toplant s nda yer alan kat l mc lar n %99 u konstipasyonun yönetiminde; hastay s v al m n artt rmas, egzersiz yapmas, düzenli tuvalet al flkanl gelifltirmesi ve lif a rl kl beslenmesi konusunda bilgilendirdi ini ve %1 i hastalar na sadece diyette lifli g da al m n artt rmas n önerdi ini bildirmifllerdir. Farmakolojik Yaklafl mlar Literatürde konstipasyonun yönetiminde nötropenik onkoloji hastalar nda suppozituarlar n ve enamalar n kullan m, anal bölgede anal fissür ile sonuçlanan travma riskini, enfeksiyon ve kanamay artt rabildi i bildirilmifltir. Fallon and O Neill 40 suppozituarlar ve enamalar n yaflam kalitesini negatif yönde etkiledikleri için rutin kullan lmamalar n tavsiye etmifllerdir. Kanserle ilgili konstipasyonun tedavisinde çeflitli laksatiflerin etkinli ine iliflkin iyi kontrollü çal flmalar bulunmamaktad r. Bu nedenle laksatif tedaviye iliflkin öneriler primer olarak anekdotal deneyimlere dayanmaktad r. Araflt rma ya da kan ta dayal çok az say da rehber bulunmaktad r. Twycross 41 ve Tuchman 42 opioid alan onkoloji hastalar için konstipasyon tedavisi rehberleri gelifltirmifllerdir. Rehberlerde gaita flekillendirici ajanlarla bafllanmas önerilmekte ve s v al m n n yeterli olmas vurgulamaktad r. Gaita flekillendirici laksatiflerin, s v k s tlamas olan, yatak istirahatinde olan, striktür ya da k smi barsak obstrüksiyonu olan hastalarda kullan lmamas önerilmektedir. Ancak bu tedavi opioidlerin neden oldu u konstipasyon için yeterli olmamaktad r. kinci bir laksatif gerekirse Docusate sodyum (senna) takip etmelidir. E er konstipasyon devam ediyorsa, bu aflamada lactulose eklenebilece i önerilmektedir. Ancak, sürekli lactulose kullan m uygun olmayabilmektedir. S kl kla etkili olabilmesi için yüksek doz kullan lmas gerekmekte ve bu da kolike neden olabilmektedir. 31 Laktulose, laksatif tedaviler aras nda en pahal olan d r. 43 Patel 40 bir çal flmada laksatif kullan m n ve maliyetini araflt rm flt r. Lactulose bir sa l k otoritesi taraf ndan önerilmedi inde ve alternatif laksatif önerildi inde yan etki bildirilmedi i ve iki y ll k sürede 29.000 den fazla maddi kazanç sa land belirlenmifltir. Opioidlerin neden oldu u konstipasyona iliflkin yap lan çal flmada, bir stimülant laksatif (senna) ve d flk yumuflat c laksatifin (lactulose) birlikte kullan m n n en az maliyet ve en az istenmeyen etki ile normal barsak fonksiyonunu devam ettirdi i belirlenmifltir. 28 Di er çal flmalarda konstipasyon yönetiminde oral ve rektal laksatif kullan m araflt r lm fl ve sa l k profesyonellerinin laksatifleri uygunsuz kulland klar belirlenmifltir. Laksatif politikalar n n oluflturulmas ile konstipasyon yönetiminin önemli oranda geliflebilece i belirtilmifltir. 44 Uygun olmayan laksatif önerileri ve laksatif kullan m, kanser hastalar nda etkisiz olmakta ve maliyeti artt rmaktad r. Konstipasyon nedeniyle hastaneye yat fllar finansal kay p ve yatak iflgaline neden olmaktad r. Oysa tedavi rehberlerinin uygun kullan lmas ile konstipasyonun da büyük oranda önlenebilece i belirtilmektedir. Stimülant laksatifler genellikle k sa süreli kullan mda yayg n kullan lmaktad r. Uzun süre kullan mlar normal klonik fonksiyonu, laksatif ba ml l, enterik sinir sistemi ve/veya intestinal düz kaslarda hasar ve kolorektal ve di er kanser risklerini artt rmaktad r. 45 110

KONST PASYON Non-Farmakolojik Yaklafl mlar Farmakolojik tedaviye ek olarak, literatürde yeterli diyet ve hidrasyon, egzersiz, düzenli tuvalet al flkanl gelifltirmek için yeterli zaman ve mahremiyete sayg dan bahsedilmektedir. 36 Resende ve ark. 46 masaj ve egzersizin yafll hastalarda lavman kullan m n azaltt n belirlemifllerdir. Buna karfl n araflt rmac lar, palyatif bak m alan nda non-farmakolojik uygulamalar n her zaman etkili olmad n belirtmektedirler. 4,36,47 Birkaç çal flmada kronik konstipasyonu olan bireylerde diyette lif al m na bak lm flt r ve kontrol grubu ile fark bulunamam flt r. Ancak, konstipasyonu olan hastalarda lif tüketimi ve lifin etkisine iliflkin veri yoktur. 48-52 Diyetteki lif sa l kl bireylerde flüphesiz gaitan n hacmini ve s kl n artt rmakta ve yo unlu unu azaltmaktad r. Ayn zamanda barsaklardan geçifl zaman n k saltmakta ve ortalama gaita miktar n artt rmaktad r. Diyette lif al m n n yetersiz olmas n n konstipasyona katk da bulunan bir faktör olabilece i belirtilmektedir. Baz hastalara diyette lif al m n artt rmas önerilebilir. Ancak ço u hastada konstipasyon semptomlar n artt rabilmektedir. 51,52 Fiziksel aktivite kolonik motor fonksiyonu etkilemektedir. Uyku ile kolonik aktivite aras nda iliflki görülmektedir. Sa l kl bir bireyde uyku s ras nda barsak fonksiyonu azal r, uyanma ile birlikte barsak fonksiyonu artar. Fiziksel aktivitenin artmas ile birlikte konstipasyon insidans n n azald belirlenmifltir. 53,54 Ancak iliflki tam olarak belli de ildir. Yap lan bir çal flmada s v ve lif al m n n artt r lmas ve egzersizle birlikte laksatif kullan m n n azald ve spontan barsak hareketlerinin artt saptanm flt r. 55 Benzer sonuçlar, kontrolsüz çal flmalarda da elde edilmifltir. 46 Kemoterapi uygulanan hastalarda konstipasyonu önlemeye ve non-farmakolojik uygulamalara iliflkin hemflirelik alan nda yap lm fl çal flmaya ulafl lamam flt r. Alternatif ve Tamamlay c T p Yaklafl mlar Konstipasyona iliflkin t bbi tedavi hastalar taraf ndan s kl kla tercih edilen yöntemdir. 56 Konstipasyona iliflkin uygulanan alternatif yöntemler; masaj, biyofeedback, bitkisel tedavi ve spesifik diyetler vb.dir. 46 Bu uygulamalar farmakolojik uygulamalara tamamlay c olabilmektedir. Kanserle ilgili konstipasyonun yönetiminde alternatif uygulamalar n etkinli ine iliflkin çal flmaya ulafl lamam flt r. Konsensus toplant s nda yer alan kat l mc lar n %60 s v al m n n artt r lmas, düzenli egzersiz yap lmas, düzenli tuvalet al flkanl n n gelifltirilmesi, masaj yap lmas ve lif a rl kl beslenmenin sürdürülmesi ve %37 si bu yaklafl mlara ek olarak hastaya alternatif t p yaklafl mlar ile desteklenmesi konstipasyonun yönetiminde uygulanabilecek yaklafl mlar oldu unu ifade ederken, %3 ü sadece alternatif t p yaklafl mlar n n önerilmesinin yeterli olaca n düflünmektedir. Ancak unutulmamal d r ki, özellikle tedavi s ras nda alternatif ve tamamlay c t p yaklafl mlar ndan bitkisel yaklafl mlar n kullan m tedaviye ba l toksisiteyi artt rabilir ve tedavinin etkinli ini azaltabilir. Bu nedenle bu tür yaklafl mlar tedavi s ras nda kullan lmamal d r ve bu konudaki öneriler kanser hastas nda güvenirlili i ve etkinli i gösterilmifl yaklafl mlara dayand r lmal d r. 111

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M KONST PASYON KONSENSUS KARARI Konstipasyonu De erlendirme: NCI toksisite kriterlerinin kullan lmas na, Konstipasyonun de erlendirilmesine iliflkin kan t de eri tafl yan çal flmalar n yap lmas na karar verilmifltir. Konstipasyon Geliflme Riski Olan Hastalarda: Uygulanan tedavilere dayanarak konstipasyon geliflme riski olan hastalar n tedavi öncesi konstipasyon geliflimi ve önlenmesinde etkili giriflimler hakk nda bilgilendirilmesine; Bol s v alma, Yeterli beslenme, Yeterli lif içeren besinler tüketme, Hareket-egzersiz yapma, Düzenli tuvalet al flkanl gelifltirme, Konstipasyonun önlenmesine etkili giriflimlerin etkinli ini de erlendiren ve kan t de eri yüksek çal flmalar n yap lmas na karar verilmifltir. Konstipasyon Geliflen Hastalarda: Konstipasyonun yönetiminde etkili oldu u düflünülen yaklafl mlar n önerilmesine; Bol s v alma, Yeterli beslenme, Yeterli lif içeren besinler tüketme, Hareket-egzersiz yapma, Hekim istemi ile destek tedavinin bafllanmas na karar verilmifltir (fiekil 1). 112

KONST PASYON fiekil 1. Konstipasyonu de erlendirme ve bak m sürdürme algoritmas De erlendirme ve Bak m Subjektif Bulgular Kar n a r s Kar nda fliflkinlik hissi Objektif Bulgular En az 3 gündür defekasyon ç k fl n n olmamas Risk Faktörleri Diyet: yeterli lif ve s v almama, Barsak al flkanl klar nda de iflim: barsak boflalt m n erteleme, s k laksatif ve lavman uygulama, Hareketsizlik: aktivitede azalma, Kemoterapi tedavisi: özellikle vinca alkaloidleri (Vincristine, Vinblastine, Vinorelbine), Destek tedaviler: analjezikler, antiemetikler, anksiyolitik ve antidepresanlar, antiasitler, diüretikler, uyku ilaçlar vb. Çevresel Faktörler: barsak boflalt m için tuvalete gitmede baflkas na ba ml olma, al fl lmad k bir ortamda bulunma, sürgü ya da komod kullanma Konstipasyon Toksisite S n fland rmas Parametre Grad 0 Grad 1 Grad 2 Grad 3 Grad 4 NCI Yok Yumuflat c kullan m veya diyet de ifliklikleri gerektirir Laksatif gerektirir Kat laflm fl d flk n n elle ç kart lmas veya lavman gerektirir T kanma veya toksik megakolon Koruyucu Önlemler Bak m ve Tedavi Bak m ve Tedavi D flk lama al flkanl de erlendirilmeli, Ald tedavinin konstipasyon yapma riski aç klanmal, Bol s v almas önerilmeli, Yeterli beslenmesi ve lif içeren besinler tüketmesi söylenmeli, Hareket-egzersiz yapmas tavsiye edilmeli, Düzenli tuvalet al flkanl gelifltirmesinin önemi aç klanmal d r. Neden araflt r lmal ve nedene yönelik giriflimler planlanmal, Beslenme al flkanl de erlendirilmeli ve yönlendirilmeli, Kab zl artt racak ilaçlar kullan yor ise hekim ile görüflerek gerekli düzenlemeler yap lmal, Hekim istemi ile uygun tedavi bafllat lmal d r. Hekim istemi ile uygun tedavi bafllat lmal d r. 113

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M KAYNAKLAR 1. Flener SB, Hauck LC. Random House Dictionary of the English Language, 2nd ed. New York, Random House, 1987, pp:436. 2. Donatelle EP. Constipation, pathophysiology and treatment. AFP Prac Therap 42: 1335-1342, 1990. 3. Aitken TJ. Gastrointestinal manifestations in the child with cancer. J Paediatr Onco Nurs 9: 99-109, 1992. 4. Cameron J. Constipation related to narcotic therapy. A protocol for nurses and patients. Cancer Nurs 15: 372-377, 1992. 5. Aichbichler BW, Wenzl HH, Santa Ana CA, et al. A Comparison of stool characteristics from normal and constipated people. Dig Dis Sci 43: 2353-62, 1998. 6. Grond S, Zech D, Diefenbach C, et al. Prevalence and pattern of symptoms in patients with cancer pain: a prospective evaluation of 1635 cancer patients referred to a pain clinic. J Pain Symptom Manage 9: 372-382, 1994. 7. Smith S. Evidence-based management of constipation in the oncology patient. European J Oncol Nurs 5: 18-25, 2001. 8. Pappagallo M. Incidence, prevalence, and management of opioid bowel dysfunction. Am J Surg 182: 11S-18S, 2001 (suppl November 2001). 9. Bisanz A. Managing bowel elimination problems in patients with cancer. Oncol Nurs Forum 24: 679-686, 1997. 10. Foltz AT, Gaines G, Gullate M. Recalled side effects and selfcare actions of patients receiving inpatient chemotherapy. Oncol Nurs Forum 23: 679-683, 1996. 11. Curtis EB, Krech R, Walsh TD. Common symptoms in patients with advanced cancer. J Palliat Care 7: 25-29, 1991. 12. Portenoy RK. Management of common opioid side effects during long-term therapy of cancer pain. Ann Acad Med 23: 160-170, 1994. 13. Schug SA, Zech D, Grond S. Advers effects of systemic opioid analgesics. Drug Safety 7: 200-213, 1992. 14. Glare P, Lickiss JN. Unrecognized constipation in patients with advanced cancer: a recipe for therapeutic disaster. J Pain Symptom Manage 7: 369-371, 1992. 15. Mercadante S, Fulfaro F, Casuccio A. The impact of home palliative care on symptoms in advanced cancer patients. Supp Care Cancer 8: 307-310, 2000. 16. Klepstad P, Kaasa S, Skauge M et al. Pain intensity and side effects during titration of morphine to cancer patients using a fied Schedule dose escalation. Acta Anaesthesiol Scand 44: 656-664, 2000. 17. Basch A. Changes in elimination. Semin Oncol Nurs 3: 287-292, 1987. 18. Fallon MT. Constipation in cancer patients: prevalence, pathogenesis, and cost-related issues. Eur J Pain 3: 3-7, 1999 (Suppl A). 19. Norton C. The causes and nursing management of constipation. Br J Nurs 3: 1252-1258, 1996. 20. Wright PS, Thomas SL. Constipation and diarrhoea the neglected symptoms. Semin Oncol Nurs 11: 289-297, 1995. 21. Buckingham R, Fitt J, Sitzia J. Patients eperiences of chemotherapy side effects of Carboplatin in the treatment of carcinoma of the ovary. European J Cancer Care 6: 59-71, 1997. 22. Dean GE. Controlling pain, when analgesia leads to constipation. Nursing 25: 31, 1995. 23. Sykes NP. An investigation of the a abeylity of oral naalone to correct opioid related constipation in patients with advanced cancer. Pal Med 10: 135-140, 1996. 24. Kaufman PN, Krevsky B, Malmud LS, et al. Role of opiate receptors in the regulation of colonic transit. Gastroenterol 94: 1351-1356, 1988. 25. Klepstad P, Borchgrevink PC, Kasa S. Effects on cancer patients health-related quality of ife after the start of morphine therapy. J Pain Symptom Manage 20: 19-26, 2000. 114

KONST PASYON 26. Walsh TD. Prevention of opioid side effects. J Pain Manage 5: 362-367, 1990. 27. Whitecar PS, Jonas AP, Clasen ME. Managing pain in the dying patient. Am Fam Physician 61: 755-764, 2000. 28. Mancini I, Hanson J, Bruera E. Opioid type and other clinical predictors of laative dose in advanced cancer patients: a retrospective study. J Pain Symptom Manage 15: S16, 1998. (Abstr). 29. Harvey VJ, Evans BD, Mitchell PLR. Reduction of Carboplatin induced emesis by ondansetron. Br J Cancer Care 63: 942-944, 1991. 30. Smith DB, Rustin GJS, Howells N, et al. A phase II study of ondansetron as antiemetic prophylais in patients receiving Carboplatin for advanced ovarian cancer. Ann Oncol 2: 607-608, 1991. 31. White T, Dealing with constipation. Nurs Times 91: 57-60, 1995. 32. Zernike H, Henderson A. Evaluation of a constipation risk assessment scale. Int J Nurs Prac 5: 106-109, 1999. 33. Levy MH, Constipation and diarrhoea in cancer patients. Cancer Bulletin 43: 412-422, 1991. 34. Cimprich B, Symptom management: constipation. Cancer Nurs 8: 39-43, 1985, (Suppl 1) 35. Bisanz A, Managing bowel elimination problems in patients with cancer. Oncol Nurs Forum 24: 679-687, 1997. 36. Sykes NP, Current approaches to the management of constipation. Cancer Surveys 21: 137-146, 1994. 37. Daeninck P, Bruera E, Reduction in constipation and laative requirements following opioid rotation to Methadone: A report of four cases. J Pain Symptom Manage 18: 303-309, 1999. 38. Ross H, Constipation, cause and control in an acute hospital setting. Br J Nurs 7: 907-913, 1998. 39. Common terminology criteria for adverse events. http://ctep.cancer.gov/forms/ctcaev3.pdf. 40. Fallon M, O Neill B, Constipation and Diarrhoea. Br Med J 315: 1293-1296, 1997. 41. Twycross R, Symptom management in advanced cancer. Radcliffe Medical Pres Ltd, New York, 1995. 42. Tuchmann L, Constipation symptom management. In: Gates RA and Fink R (Eds) Oncology Nursing Secrets. Hanley and Belfus Inc, Philadelphia, 1997. 43. Lewis C, Laative prescribing policies in hospitals. Gastroent Prac 7: 10-11, 1992. 44. Wood SI, Kay EA, Hayton B, et al. Are health professionals guilty of laative abuse? Pharm J 255: 659-661, 1995. 45. Fioramonti J, Bueno L, Toicity of laatives: How to discriminate between myth and fact? Eur J Gastroenterol Hepatol 7: 5-7, 1995. 46. Resende TL, Brocklehurst JC, O Neill PA, A pilot study on the effect of eercise and abdominal massage on bowel habit in continuing care patients. Clin Rehabil 7: 204-209, 1993. 47. Portenoy RK, Constipation in the cancer patient: causes and management. Med Clin North Ame 71: 303-311, 1987. 48. Chung BD, Parekh U, Sellin JH, Effect of increased fluid intake on stool output in normal healthy volunteers. Z Gastroenterol 28: 29-32, 1999. 49. Lindeman RD, Romero LJ, Liang HC, et al. Do elderly persons need to be encouraged to drink more fluids? J Gerontol A Biol Sci Med Sci 55: M361-5, 2000. 50. Ronson KM, Kiely DK, Lembo T, Development of constipation in nursing home residents. Dis Colon Rectum. 43: 940-3, 2000. 51. Anti M, Pignataro G, Armuzzi A, et al. Water supplementation enhances the effect of high-fiber diet on stool frequency and laative consumption in adult patients with functional constipation. Hepatogastroenterol 45: 727-32, 1998. 52. Ziegenhagen DJ, Tewinkel G, Kruis W, et al. Adding more fluid to wheat bran has no significant effects on intestinal functions in healthy subjects. J Clin Gastroenterol 13: 525-30, 1991. 115

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M 53. Basotti G, Germani U, Fiorella S, et al. Intact colonic motor response to sudden awakening from sleep in patients with chronic idiopathic constipation. Dis Colon Rectum 41: 1550-5, 1998. 54. Bingham SA, Cummings JH, Effect of eercise and physical fitness on large intestinal function. Gastroenterol 97: 1389-99, 1989. 55. Karam SE, Nies DM, Student/staff collaboration: A pilot bowel management program. J Gerontol Nurs 20: 32-40, 1994. 56. Canty SL, Constipation as a side effect of opioids. Oncol Nurs Forum 21: 740-745, 1994. 116

EKSTRAVAZASYON G R fi Ekstravazasyon kemoterapi ilaçlar n n infüzyonu s ras nda ya da tedaviden k sa bir süre sonra çok s k olmasa da hastalar taraf ndan deneyimlenen komplikasyonlarlardan biridir. Ekstravazasyon damar içine uygulanan s v veya ilac n, damar d fl na ç karak doku içine s zmas ile ortaya ç kan doku yaralanmas olarak tan mlanabilir. Baz çal flmalarda, kemoterapi ilaçlar na ba l ekstravazasyonun çocuklarda %11, yetiflkinlerde %22, implante port kateterden ilaç uygulamalar nda ise %0.3-%6 s kl kta görüldü ü belirtilmektedir. Ener (2004), ekstravazasyon görülme s kl n do ru say larla bildirmenin güç olmas na karfl n, vakalar n yaklafl k %0.1- %6.5 inde geliflti ine dikkat çekmektedir. 1-6 R SK FAKTÖRLER Ekstravazasyon risk faktörleri, damar içine kateter uygulamalar, tedavide kullan lan ilaçlar, hastaya ve klinik uygulamalara iliflkin özellikleri içermektedir. Damar içine kateter uygulamalar na iliflkin risk faktörleri: Kemoterapi ilaçlar periferal damar yolundan uyguland nda, ekstravazasyon riskinin artaca bilinmektedir. Periferal damar yolunun yaln zca k sa süreli infüzyonlar için kullan lmas önerilmekte ve hemflirenin sürekli izleminin önemi üzerinde durulmaktad r. Metal i nelerin esneklik özelli inin olmamas ve vene uygularken plastik kanüllere göre daha fazla travmaya yol açmas nedeniyle, vezikant ilaç infüzyon uygulamalar nda kullan lmamas önerilmektedir. 1,2,4,7-9 Çal flmalar, gerek subkutan yerlefltirilen portlar, gerekse periferal yerlefltirilen santral kateterlerin ekstravazasyon riskini azaltt klar n, ancak tamamen yok etmediklerini göstermektedir. Literatürde, kateterin gövdeden ayr lmas durumu, kateter ç k fl nda katlanma, port bölümünde y rt lma/rüptür, i ne etraf nda afl r geri bas nç, port üzerindeki enjeksiyon i nesinin tam girmemifl ya da hiç girmemifl olmas ve subklavian venden kateter ucunun istemsizce geri çekilmesinin ekstravazasyon nedeni oldu una dikkat çekilmektedir. 1,3,10 Tedavide kullan lan ilaca iliflkin risk faktörleri: Kemoterapi ilac n n yo unlu u, miktar, ilac n vezikant yap s (Tablo 1), uygulama yeri, çok say da kateter uygulanmas, tromboze venlerin olmas, vezikant özelli i olan ilaçlarda ayn venin tekrar kullan lmas, damar bütünlü ünü bozarak travma ve ekstravazasyon riskinin artmas na neden gösterilmektedir. 1-3,9 Hastaya iliflkin risk faktörleri: Hastan n yafl ve özellikle de ileri yafl ve bebeklik döneminin ekstravazasyon aç s ndan önemi vurgulanmaktad r. Çocuklar ve yeni do anlar n, ekstravazasyona iliflkin a r ve yanma bulgular n ifade edememelerinin yetiflkin hastalara göre daha fazla risk alt nda olmalar na ortam haz rlamaktad r. 1-3,9 Bilinçsiz, sedatize veya konfüze hastalar a r, yanma ya da batma gibi rahats zl klar bildiremediklerinden, daha fazla ekstravazasyon riskine sahip olduklar yads namaz. Periferik 117

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M Tablo 1. Vezikant ve iritan ilaçlar Vezikant ilaçlar DNA ya ba lananlar Alkelleyici ajanlar Antitümör antibiyotikler Di erleri DNA ya ba lanmayanlar Bitki alkaloidleri Taksanlar ritan ilaçlar Alkelleyici ajanlar Antimetabolitler Di erleri Nitrojen mustard Daunorubicin, doorubicin, epirubicin, idarubicin Dactinomycin, mitoycin C Vinblastine, vincristine, vinorelbine Docetael, paclitael Carmustine, dacarbazine, carboplatin, cisplatin, cyclofosfamide, ifosfamide, melphalan, oaliplatin, thiothepa Cytarabine, fludarabine, 5-fluorouracil, gemcitabine, raltitreed, methotreate Irinotecan, bleomycin, etoposide Schrijvers DL. Etravasation: A dreaded complication of chemotherapy Ann. Onc., Jun; 14: iii26 - iii30, 2003. nöropati, raynaud sendromu veya periferik damar hastal gibi dolafl m ve duyu azalmas olan hastalarda, ekstravazasyon riskinin artt ya da var olan ekstravazasyonun belirlenmesinin gecikti i vurgulanmaktad r. 1-3,9 Uygulamaya iliflkin risk faktörleri: Kemoterapi ilaçlar n n yeterli bilgi ve beceriye sahip olmayan hemflireler taraf ndan uygulanmas n n, ekstravazasyon riskini artt rd bilinmektedir. 1-3,9 DE ERLEND RME Ekstravazasyon s k görülen bir sorun olmamakla birlikte bazen al nan tüm önlemlere karfl n geliflebilece i unutulmamal d r. Bu nedenle kemoterapi tedavisi uygulayan tüm hemflireler, tedavi s ras nda oluflan cilt reaksiyonlar n ve ekstravazasyonun belirti ve bulgular n bilmeli ve bu bulgular yak ndan izleyerek de erlendirmelidir (Tablo 2). Ekstravazasyonda; a r, flifllik, lokal s cakl k, IV giriflim alan nda k zar kl k, yanma, eritem, damar boyunca hassasiyet, ciltte endürasyon, ciltte kuruma ya da bül oluflumu, nekroz, skar oluflumu ve ülserasyon gibi lokal belirtiler görülmektedir. Ekstravazasyon tan s, genellikle klinik olarak lokal a r, yanma hissi, flifllik, k zar kl k, enjektörle çekildi inde kan n geri dönüflünün olmamas ile belirlenmektedir. Ekstravazasyon ya h zla a r ya neden olmakta ya da bazen a r s z ortaya ç kmaktad r. A r dan genellikle birkaç saat sonra, eritem ve ödem belirtilerinin oldu u, birkaç günlük bir zaman döneminde ise endurasyonun artt belirtilmektedir. 1-3 hafta içerisinde cilt ülserasyonu ve nekroz geliflebilece i ve nekrozun fasya, tendon ve periostiuma kadar uzanabilece inden söz edilmektedir. Belirlenen nekrotik dokular n ç kar lmas nda genifl cerrahi rezeksiyon, debridman ve deri grefti uygulama gereksinimi olabilir. Cerrahi ifllem, a r y hemen durdururken, iyileflmeyi kolaylaflt ran uygun yara örtüsünün oluflumunu sa lamaktad r. Erken dönemde fark edilmezse, ciddi organ yetersizli ine, hatta ekstremite ampütasyuna kadar 118

EKSTRAVAZASYON Tablo 2. Ekstravazasyonun di er reaksiyonlar ile karfl laflt r lmas De erlendirme Ekstravazasyon Ven ritasyonu Flare (K zar kl k Parametreleri lk belirtiler Gecikmifl belirtiler reaksiyonu) A r Genellikle ilaçlar verilirken A r genellikle 48 Ven boyunca a r A r yoktur i ne girifl yeri ve saat içinde olur ve gerginlik hissi çevresinde dakikalarca ya vard r da saatlerce süren a r ya da yanma hissi vard r K zar kl k Genellikle ekstravazasyon Geç ortaya Ven boyunca laç uygulan rken ven s ras nda görülmemekle ç kmaktad r k zar kl k ya da boyunca lekeler veya birlikte bazen i ne girifl renkte koyulaflma çizgiler oluflmakta ve yeri ve çevresinde vard r genellikle tedaviyle ya k zar kl k olabilir da tedavi edilmeksizin 30 dakika içinde geçmektedir Ülserasyon Yavafl geliflir, genellikle Daha sonra Genellikle yoktur Genellikle yoktur 48-96 saat sonra geliflmektedir. oluflmaktad r fiifllik Genellikle fliflli in hemen Genellikle 48 saat Olas de ildir Olas de ildir geliflti i görülmektedir içinde oluflmaktad r Kan n geri gelmesi Kan n geri dönüflü yoktur - Genellikle vard r Genellikle vard r Di er nfüzyon ak fl h z nda Lokal kar ncalanma - Ürtiker vard r de iflim olabilir ve duyu kayb vard r Polovich M, White JM, Kelleher LO. (eds). Chemotherapy and biotherapy guidelines and recomendations for practice.2nd ed Pittsburg, PA,In: Oncology Nursing Society; 75-87, 2005. gidebilece i vurgulanmaktad r. Hastalar n büyük k sm nda ilerleyici doku fonksiyon kayb n n klinik belirtileri ortaya ç k ncaya kadar asemptomatik olarak seyredebilece inden de söz edilmektedir. 2,3,5,9,11 Günümüzde kemoterapinin neden oldu u ekstravazasyon de erlendirilmesinde ve s n fland r lmas nda yayg n olarak NCI n n toksisite kriterleri kullan lmaktad r (Tablo 3) ve yasal güvenceyi sa lamak amac ile de erlendirme s ras nda elde edilen bulgular Ekstravazasyon Takip Formu (Form 1) kullan larak yap lmal ve kayd n bir örne i hastaya verilmeli, di eri de hastan n dosyas na konulmal d r. Tablo 3. NCI toksisite kriterlerine göre ekstravazasyon s n fland rmas De erlendirme Parametresi Enjeksiyon bölgesi reaksiyonu 0 Yok 1 A r veya kafl nt veya k zar kl k var Grad 2 3 Enflamasyonla veya fiiddetli veya uzam fl flebitle birlikte a r ya da cerrahi tedavi ve ödem var gerektiren ulserasyon 4 - veya nekroz var NCI = Amerika Ulusal Kanser Enstitüsü, ECOG = Eastern Cooperative Oncology Group 119

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M Ekstravazasyonun de erlendirilmesinde yayg n kullan lan de erlendirme araçlar n n klinik kullan mdaki yeterlilikleri ve yetersizlikleri aç kland ktan sonra kat l mc lar n %100 ü ekstravazasyon de erlendirilmesinde ve s n fland rmas nda NCI de erlendirme kriterlerini ve kayd nda Ekstravazasyon Takip Formunu kliniklerine göre oluflturmay ve kullanmay tercih etmifllerdir. EKSTRAVAZASYONUN ÖNLENMES Bu sorunun önlenmesinde tedavinin onkolojide deneyimli ve el becerisi iyi olan hemflireler taraf ndan sürdürülmesi önemlidir. Konsensus toplant s s ras nda bu yönde yap lan de erlendirmeler ekstravazasyonun önlenmesinde onkoloji hemflirelerinin: %1 i hastalar nda ekstravazasyon bulgular n izledi ini, %3 ü damar yolu seçimine özen gösterdi ini, %2 si damar yolu seçimine özen gösterdi ini ve tedavi öncesi damar yolunu %0.9 NaCl ile y kad n, %7 si damar yolu seçimine özen gösterdi ini ve tedavi s ras nda kan n geri dönüflünü kontrol etti ini ve %87 si damar yolu seçimine özen gösterdi ini, tedavi öncesi damar yolunu %0.9 NaCl ile y kad n, tedavi s ras nda kan n geri dönüflünü kontrol etti ini ve hastalar nda ekstravazasyon bulgular n izledi ini bildirmifllerdir. Tedaviye ba l ekstravazasyonun önlenmesinde iyi bir damar yolunun seçilmesi, tedavi öncesi damar yolu aç kl n n %0.9 NaCL verilerek kontrol edilmesi, tedavi s ras nda kan n geri dönüflünün kontrol edilmesi ve ekstravazasyon bulgular n n izlenmesi önemlidir. Damar yolu seçimine özen gösterilmeli Eklem yerlerinde, kemik ç k nt lar ve el üzerinde damar yolu aç lmamal, Hasta sürekli infüzyon alacak ise, ilaçlar her zaman Hickmann port/kateter gibi santral damar yolu kullan larak uygulanmal, Dolafl m bozulmufl koldan, bacak bölgelerinden ya da lenf nodu diseksiyonu yap lan alanlardan tedavi uygulamas yap lmamal, Vezikant ilaç uygulamalar nda 24 saat öncesinden aç lan damar yolu kullan lmamal, Tedavi öncesi salin solüsyonla damar yolu aç kl ve bütünlü ü kontrol edilmeli Aç lan damar yolunun aç kl ve bütünlü ü tedaviye bafllamadan salin solüsyonla kontrol edilmeli, bafllang çta asla kemoterapi ilac verilmemeli. Tedavi bitiminde de 5-10 dakika salin infüzyon verilmeli. Tedavi s ras nda kan n geri dönüflü kontrol edilmeli Kemoterapi ilaç uygulanmadan önce her zaman kan gelip gelmedi i test edilmeli, tedaviye kan geliyor ise bafllanmal, 120

EKSTRAVAZASYON IV infüzyon fleklinde uygulananlarda kan n geri dönüflü 5-10 dakikada bir, IV pufle olarak uygulananlarda 2-3 cc de bir kontrol edilmeli, Kontrolde geriye kan gelmiyor ise asla kemoterapötik ajan verilmemelidir, Ekstravazasyon bulgular izlenmeli Tedavi bölgesi sürekli olarak fliflme, k zar kl k ve a r aç s ndan gözlenmeli ve de erlendirilmeli, Hastalar herhangi bir yanma ve a r s oldu unu ifade etti inde, damar yolu aç kl kontrol edilmeli ve ekstravazasyon bulgular aç s ndan hasta izlenmelidir ve bir flüphe varsa infüzyon durdurulmal ve damar yolu de ifltirilmelidir. 1,3,9,11 Ekstravazasyonun önlenmesinde önerilen giriflimlerin klinik kullan mdaki yeterlilikleri ve yetersizlikleri grup içinde tart fl ld ktan sonra kat l mc lar n %100 ü ekstravazasyonun önlenmesinde iyi bir damar yolunun seçilmesi, tedavi öncesi damar yolu aç kl n n ve bütünlü ünün %0.9 NaCL verilerek kontrol edilmesi, tedavi s ras nda kan n geri dönüflünün kontrol edilmesi ve ekstravazasyon bulgular n n izlenmesi uygulanmas gereken yaklafl mlar olarak onaylam flt r. SEMPTOM YÖNET M Kemoterapi ilaçlar n uygulama iflleminin belirlenen standartlar do rultusunda, bilgili ve becerili hemflireler taraf ndan yap lmas ekstravazasyonun önlenmesinde önemli rol oynar. Ekstravazasyon geliflti inde, lokal reaksiyonu azaltmak ve kemoterapi ilac n n subkutan dokulara s zmas n engellemek amac ile antidot uygulanabilmekte, ekstremetiyi yükseltme ve l k ya da so uk uygulama yap labilmektedir 3 (Tablo 2). Konsensus toplant s na kat lan kat l mc lara ekstravazasyon geliflen hastada hangi giriflimleri uygulad soruldu unda onkoloji hemflirelerinin: %2 si so uk uygulama yapt n, %2 si s cak uygulama yapt n, %1 i antidot uygulad n, %2 si hastay plastik cerrahi konsültasyonuna yönlendirdi ini, %17 si so uk veya s cak uygulama yapt n, %13 ü so uk veya s cak uygulama yapt n ve antidot uygulad n, %16 s so uk veya s cak uygulama yapt n ve hastay plastik cerrahi konsültasyonuna yönlendirdi ini, %44 ü so uk veya s cak uygulama yapt n, antidot uygulad n ve hastay plastik cerrahi konsültasyonuna yönlendirdi ini, %2 si yukar da yer alan giriflimlerden farkl giriflimler uygulad n bildirmifllerdir. 121

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M Form 1. Ekstravazasyon Takip Formu 122

EKSTRAVAZASYON Ekstravazasyonda Antidot Uygulama Ülkemizde olmad için ekstravazasyonun yönetiminde antidot uygulanmamaktad r. Ancak literatürde ekstravazasyonun yönetiminde baz antidotlar n etkinli i gösterilmekte ve kullan m önerilmektedir. Cisplatin (>20cc 0.5 mg/ml) e ba l ekstravazasyonlarda Sodium thiosulfate 1/6 molar solüsyonu antidot olarak önerilmektedir. 5,9 Bitki alkaloidlerine ba l ekstravazasyonda yap lan insan ve hayvan çal flma bulgular, Hyaluronidase n etkisini desteklemektedir. 5,13 Potansiyel antidot olarak dimethyl sulfoide (DMSO), derazone ve büyüme faktörü kullan ld bilinmektedir. Son çal flmalarda, antrasiklin ve mitomycin ekstravazasyon tedavisinde lokal DMSO uygulanmas önerilmektedir. Çeflitli hayvan deneylerinde intradermal veya topikal DMSO uygulaman n, ekstravazasyon tedavisinde baflar sa lad gösterilmektedir. 4,5 Bertelli ve arkadafllar (1995) yapt klar bir çal flmada, antrasiklin ekstravasazyonu olan hastalara, 7 gün boyunca ayn anda 8 satte bir topikal DMSO uygulamas ve so uk uygulama yapm fllar, sadece 1 hastada ülserasyon geliflirken di er hastalarda ülserasyon ve cerrahi giriflime gereksinim olmad n saptam fllar. Tablo 4. Vezikant ve iritan ilaçlarda kullan lan antidot ve hemflirelik giriflimleri S n fland rma / laç simleri Alkilleyici ajanlar Cisplatin (Platinol) Mechlorethamine hydrochloride (nitrojen mustard, mustargen) Antidot Lokal bak m Vezikantlar zotonik sodyum thiosülfat Doku alt na s zan ilaç solüsyonu 1/6 oran nda çekilmeli haz rlanmal ne uzaklaflt r lmal %10 sodyum thiosülfat Subkutan doku içine solüsyonunun 4 ml si 6 ml antidot enjekte edilmeli steril su ile seyreltilmeli %25 sodyum thiosülfat solüsyonunun 1,6 ml si 8,4 ml steril su ile seyreltilmeli Her bir 100 mg Cisplatin için 2 ml %10 sodyum thiosülfat kullan lmal zotonik sodyum thiosülfat Doku alt na s zan ilaç solüsyonu 1/6 oran nda çekilmeli haz rlanmal Her bir 1 mg ilaç için 2 ml %10 sodyum thiosülfat antidot kullan lmal solüsyonunun 4 ml si 6 ml ne uzaklaflt r lmal steril su ile seyreltilmeli Subkutan olarak enjekte %25 sodyum thiosülfat edilmeli solüsyonunun 1,6 ml si 8,4 ml steril su ile seyreltilmeli Hemflirenin dikkat etmesi gereken noktalar Vezikant özelli i 0.5 mg/ml lik solüsyondan 20 ml den daha fazla konsantrasyonu ekstravaze oldu unda görülebilir Az miktarda ilaç cilt alt na kaçarsa ilaç iritand r ve tedaviye gereksinim olmaz Sodyum thiosülfat ile nitrojen mustard böbreklerle at ld için nötralize etmede kullan l r Ekstravazasyon tedavisinde zaman önemlidir S cak ve so uk uygulaman n etkisi kan tlanmam flt r Polovich M, White JM, Kelleher LO. (eds). Chemotherapy and biotherapy guidelines and recomendations for practice.2nd ed Pittsburg, PA,In: Oncology Nursing Society; 75-87, 2005. 123

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M Tablo 4. Vezikant ve iritan ilaçlarda kullan lan antidot ve hemflirelik giriflimleri S n fland rma / laç simleri Antitümör antibiyotikler Doorubicin (Adriamycin) Antidot Yok Lokal bak m Vezikantlar lk 24-48 saat boyunca günde en az 4 kez 15-20 dk. boyunca so uk uygulama yap lmal 48 saat boyunca etkilenmifl olan alan yüksekte tutulmal Bölgeye her 6 saatte bir 1-2 ml %99 dimetil sulfoide (DMSO) uygulanmas n n baz çal flmalarda faydal oldu u belirtilmifltir Hemflirenin dikkat etmesi gereken noktalar Ekstravazasyonda 1-2 ml den daha az ilaç gitmiflse yara kendili inden iyileflir 3 ml den daha fazla miktarda gitmiflse genellikle ülser olufltu u belirtilmifltir Ekstravazasyon bölgesi günefl fl ndan ve s dan korunmal d r Daunorubicin (Cerubidine) Yok Hayvan deneylerinde topikal uygulanan DMSO nun baz yararlar bulunmufltur Çok az bilgi vard r Mitomycin (Mutamycin) Yok Baz çal flmalar 14 gün boyunca her 6 saatte bir hasarl bölgeye 1-2 ml %99 DMSO uygulanmas n n faydal oldu unu göstermifltir. Daha fazla çal flmaya gereksinim vard r Ekstravazasyon alan günefl fl ndan korunmal d r Uygulama bölgesinden uzak alanlarda cilt ülserasyonlar görülebilir Epirubicin (Ellence), darubicin (Idamycin Bitki alkolaidleri Vinkristin (onkovin) Vinblastine (Velban) Vindesine (Eldisine) Vinorelbine (Navelbine) Taksanlar Paclitael (Taol) Alkalleyici ajanlar Carboplatin (Paraplatin) Dacarbazine (DTIC-Dome) Ifosfamide (Ife) Melphalan (Alkeran) Yok Hyaluronidase 150 ünite hyaluronidase 1-3 ml serum fizyolojik ile haz rlan r Hyaluronidase - So uk uygulama, DMSO ve kortikosteroitler deneysel çal flmalarda etkisiz bulunmufltur IV kanülden veya IV kanül ç kar ld ise subkutan olarak her 1 ml ekstravazasyon için 1 ml enjekte edilir lk 24 saat boyunca günde en az 4 kez 15-20 dk. boyunca so uk uygulama yap lmal ritanlar - Lokal bak m hakk nda yeterli bilgi bulunmamaktad r Hyaluronidase uygulanmal ve ilk 24-48 saat boyunca günde en az 4 kez 15-20 dk. boyunca s cak uygulama yap lmal Paclitael in vezikant potansiyeli nadirdir. (genellikle 500 ml ile suland r ld nda) Flebite neden olabilir Lokal bak m yöntemleri bilinmemektedir 124

EKSTRAVAZASYON Tablo 4. Vezikant ve iritan ilaçlarda kullan lan antidot ve hemflirelik giriflimleri S n fland rma / laç simleri Antidot Lokal bak m Hemflirenin dikkat etmesi gereken noktalar ritanlar Alkalleyici ajanlar Mitoantrone (Novantrone) Oaliplatin (Eloatin) - - - - - Dikkatli bir flekilde izlenmelidir Ekstravazasyon olufltu unda doku hasar na yol açmaktad r Lokal bak m yöntemleri bilinmemektedir Vezikant özelli i belirtilmemifltir, bu ilac n iritan oldu u belirtilmifltir Yüksek dozda ekstravazasyon inflamasyon semptomlar n n ortaya ç kmas na neden olur Nitrosürea - Carmustine Antitümör antibiyotikler Daunorubicin citrate - liposomal Doksorubicin - liposomal Bleomycin - Epidophylotoksin - Etopiside - - - - S cak uygulama önerilir Flebite neden olabilir Lokal bak m yöntemleri bilinmiyor IV alanda yanma ve a r ya neden olabilir Çok az bilgi vard r K zar kl k ve ödeme neden olabilir Ülserasyon potansiyeli düflüktür Ülser olursa, a r, k zar kl k veya inatç ödem oluflur Dokuda irritasyona neden olabilir. Tedavi sadece ekstravaze olan s v miktar fazla ise gereklidir. Bu durumda, tedavi vinkristin ve vinkroblastin de oldu u gibidir Flebit, ürtiker ve k zar kl k meydana gelebilir Polovich M, White JM, Kelleher LO. (eds). Chemotherapy and biotherapy guidelines and recomendations for practice.2nd ed Pittsburg, PA,In: Oncology Nursing Society; 75-87, 2005. 125

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M Son y llarda hayvan çal flmalar nda, doorubicin, daunorubicin veya idarubicin enjeksiyonundan sonra bir kez uygulanan subkutan derazoane enjeksiyonun doku lezyonlar n anlaml bir biçimde azaltt ndan söz edilmektedir. Literatürde, antrasiklin ekstravazasyonu sonras 3-6 saat içinde derazoane uygulanmas önerilmektedir. 4,8,15-17 Langer ve arkadafllar (2000) epirubicin ekstravazasyonu olan iki hastaya, 5 saat içinde 1000 mg/m 2, 2. gün 1000 mg/m 2, 3. gün 500 mg/m 2 derazoane enjeksiyonu uygulad klar n ve hastalarda cerrahi giriflime gereksinim olmad n, ancak hastalarda yan etki olarak karaci er transaminaz de erlerinde yükselme oldu unu belirtmektedirler. Mouridsan ve arkadafllar (2006) antrasiklin ekstravazasyon tedavisinde derazoane kullan m na iliflkin yapt prospektif çal flmada derazoane tedavisinin k sa ve uzun süreli etkisini göstermifllerdir. Il k Uygulama Il k uygulama, DNA ya ba lanmayan bitki alkoloidlerinin ekstravazasyonunda, vazodilatasyona neden olarak ilac n dokuda yapt harabiyeti azaltt bildirilmektedir. Literatürde, Oaliplatin ekstravazasyonunda da l k uygulama önerilmektedir. Ekstravazasyon tedavisinde aral kl olarak 24-48 saat boyunca her 4 saatte bir 15 dakika l k uygulaman n yarar üzerinde durulmaktad r. 2-5,9,12 So uk Uygulama So u un vazokontrüksiyon etkisi ilac n hücresel al m n yavafllatmakta, lokal yay l m ve yaralanmas n azaltmaktad r. Doorubicin ekstravazasyonu için so uk uygulama önerilmektedir. Bertelli G ve ark. (1995) n n yapt prospektif bir çal flmada, doorubicin (11 hasta), epirubicin (42 hasta) ve mitomycin (5 hasta) uygulanmas na ba l ekstravazasyon geliflen 58 hastaya DMSO ve so uk uygulama yap ld ve hastalar n %98 inde ülserasyon geliflmedi i belirtilmektedir. 5,13 Literatürlere bak ld nda Doorubicin, Dactinomycin, Taane, Paclitael (Taol) ekstravazasyonunda so uk uygulama önerilmektedir. Plastik Cerrahi Konsultasyonu Ekstravazasyon tedavisinde cerrahi giriflim için uygun zaman aç kça belirtilmemekte ve baz hekimlerin konservatif yaklafl mlar savundu u görülmektedir. Ekstravazasyon gelifltikten sonraki haftalarda iyileflme görülmedi inde, hasta ciddi a r deneyimliyor ve ekstravaze olan ilaç miktar fazla ise, plastik cerrahi hekimi taraf ndan hastan n görülmesi önerilmektedir. 5 126 Ekstravazasyon Geliflti inde, Ekstravazasyon kay t formuna (Form 1) afla daki tüm bilgiler dikkatlice kay t edilmelidir. Ad -Soyad Tarih ve saat Venöz giriflim yeri ve i ne numaras lac uygulama tekni i Verilen ilaçlar ve verilifl s ras

EKSTRAVAZASYON lac n dozu ve dilüsyonu Ekstravazasyona neden olan ilac n yaklafl k miktar Hastada görülen belirtiler ve oda n görüntüsü Hastan n flikâyetleri ve ifadeleri Mümkünse lezyonun foto raf Hekimin notu Takip önerileri Hemflirenin imzas Ekstravazasyonda uygulanan hemflirelik giriflimleri ve sonuçlar dökümante edilmelidir. Konsensus toplant s s ras nda ekstravazasyonun yönetiminde etkili oldu u düflünülen uygulamalar n uygulanabilirli i klinik koflullar göz önüne al narak tart fl ld nda onkoloji hemflirelerinin: %1 i bitki alkaloidlerinin ekstravazasyonunda s cak uygulaman n, %1 i antidot uygulanmas n n, %2 si Doorubicin, Dactinomycin, Oaliplatin, Paclitael e ba l ekstravazasyonlarda so uk, bitki alkaloidlerine [Vinkristin (onkovin), Vinblastine (Velban), Vindesine (Eldisine), Vinorelbine (Navelbine)] ba l ekstravazasyonlarda l k uygulama yap lmas n n, %8 i Doorubicin, Dactinomycin, Oaliplatin, Paclitael e ba l ekstravazasyonlarda so uk, bitki alkaloidlerine [Vinkristin (onkovin), Vinblastine (Velban), Vindesine (Eldisine), Vinorelbine (Navelbine)] ba l ekstravazasyonlarda l k uygulama yap lmas n n ve var ise antidot uygulanmas n n, %16 s Doorubicin, Dactinomycin, Oaliplatin, Paclitael e ba l ekstravazasyonlarda so uk, bitki alkaloidlerine [Vinkristin (onkovin), Vinblastine (Velban), Vindesine (Eldisine), Vinorelbine (Navelbine)] ba l ekstravazasyonlarda l k uygulama yap lmas n n ve hastan n plastik cerrahiye yönlendirilmesinin, %71 i Doorubicin, Dactinomycin, Oaliplatin, Paclitael e ba l ekstravazasyonlarda so uk, bitki alkaloidlerine [Vinkristin (onkovin), Vinblastine (Velban), Vindesine (Eldisine), Vinorelbine (Navelbine)] ba l ekstravazasyonlarda l k uygulama yap lmas n n, var ise antidot uygulanmas n n ve hastan n plastik cerrahiye yönlendirilmesinin benimsenmesi gereken yaklafl mlar oldu una karar vermifltir. HASTA VE A LEN N E T M Hasta ve ailenin e itimi özellikle ayaktan kemoterapi uygulan p eve giden hastalar için daha da önemli olmaktad r. Kemoterapi ilaçlar n n yan etkileri hakk nda bilgilendirmede, karfl l kl konuflman n yan s ra hastan n eline yaz l bilgi formlar n n verilmesi önemlidir. Hastan n ilk e itimi, tedavi uygulanmadan önce verilmeli ve belirli aral klarla verilen e itimi anlay p anlamad sorgulanmal d r. Uygulanan e itim s ras nda, özellikle ekstravazasyonun erken belirtileri oldu unda hemflireye bilgi vermelerinin önemi aç klanmal d r. 1,5,7 127

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M EKSTRAVAZASYON KONSENSUS KARARI Ekstravazasyonun De erlendirilmesinde ve Kayd nda: Tedavi s ras nda IV infüzyon fleklinde uygulanan ilaçlarda kan n geri dönüflü 5-10 dakikada bir, IV pufle olarak uygulananlarda 2-3 cc de bir kontrol edilmesine, Ekstravazasyon de erlendirilmesinde ve s n fland rmas nda NCI de erlendirme kriterlerinin ve kayd nda Ekstravazasyon Takip Formunun kullan lmas na karar verilmifltir. Ekstravazasyonun Önlenmesinde: Damar yolu seçimine özen gösterilmesine: Eklem yerlerinde, kemik ç k nt lar ve el üzerinde damar yolu aç lmamas na, Hasta sürekli infüzyon alacak ise, ilaçlar n santral damar yolu kullan larak uygulanmas na, Dolafl m bozulmufl koldan, bacak bölgelerinden ya da lenf nodu diseksiyonu yap lan alanlardan tedavi uygulamas n n yap lmamas na, Vezikant ilaç uygulamalar nda 24 saat öncesinden aç lan damar yolunun kullan lmamas na, Tedavi öncesi salin solüsyonla damar yolu aç kl n n ve bütünlü ünün kontrol edilmesine: Tedaviye bafllamadan aç lan damar yolunun aç kl ve bütünlü ü salin solüsyonla kontrol edilmesine, Bafllang çta asla kemoterapi ilac verilmemesine, Tedavi bitiminde de 5-10 dakika salin infüzyon verilmesine, Tedavi s ras nda kan n geri dönüflünün kontrol edilmesine: Kemoterapi ilac uygulanmadan önce her zaman kan gelip gelmedi inin test edilmesine, tedaviye kan geliyor ise bafllanmas na, IV infüzyon fleklinde uygulanan ilaçlarda kan n geri dönüflünün 5-10 dakikada bir, IV pufle olarak uygulananlarda 2-3 cc de bir kontrol edilmesine, Kontrolde geriye kan gelmiyor ise asla kemoterapötik ajan verilmemesine, Ekstravazasyon bulgular n n izlenmesine: Tedavi bölgesinin sürekli olarak fliflme, k zar kl k ve a r aç s ndan gözlenmesine ve de erlendirilmesine, Hastalar herhangi bir yanma ve a r s oldu unu ifade etti inde, damar yolu aç kl n n kontrol edilmesine ve ekstravazasyon bulgular aç s ndan hastan n izlenmesine ve bir flüphe varsa infüzyonun durdurulmas na ve damar yolunun de ifltirilmesine karar verilmifltir. 128

EKSTRAVAZASYON EKSTRAVAZASYON KONSENSUS KARARI Ekstravazasyonun Yönetiminde: Ekstravazasyon Takip Formu kullan larak tedavi günü, tedavi gününden 1 gün ve 1 hafta sonra ekstravazasyona iliflkin bulgular n kay t edilmesine ve bölge foto raf n n çekilmesine, Doorubicin, Dactinomycin, Oaliplatin, Paclitael e ba l ekstravazasyonlarda so uk uygulama yap lmas na ve var ise antidot uygulanmas na, Bitki alkaloidlerine [Vinkristin (onkovin), Vinblastine (Velban), Vindesine (Eldisine), Vinorelbine (Navelbine)] ba l ekstravazasyonlarda l k uygulama yap lmas na ve var ise antidot uygulanmas na, 24 saat içinde k zar kl k ve flebit olan hastalar n plastik cerrahi konsültasyona yönlendirilmesine, Ekstravazasyonun yönetimine iliflkin randomize kontrollü çal flmalar n planlanmas na karar verilmifltir (fiekil 1). 129

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M fiekil 1. Ekstravazasyonu de erlendirme ve bak m sürdürme algoritmas De erlendirme ve Bak m Subjektif Bulgular Objektif Bulgular Risk Faktörleri Anjiokat girifl bölgesinde yanma, a r Damar boyunca hassasiyet Tedavi uygulamas durdurulmal, lac n özelli i belirlenmeli (vezikant olmayan, iritan, vezikant) Vezikant de il ritan Kan ta dayal önlemler al nmal (s cak ya da so uk uygulama yap lmal, ekstremite yükseltilmeli) Hasta gözetim alt nda tutulmal Anjiokat girifl bölgesinde k zar kl k, flifllik, lokal s cakl k Kontrolde geriye kan dönüflünün olmamas Ven boyunca k zar kl k, koyuluk Nekroz, skar, ülserasyon Vezikant Yeri, süresi ve miktar belirlenmeli Periferal intravenöz kateterlere iliflkin: 14-20G anjiokat (turuncu, gri, beyaz, yeflil, pembe) kullanmak, Anjiokat uygulama bölgesi - el ve ayaküstü, antekübital fossa, eklem çevresi, Santral venöz kateterlere iliflkin: Port üzerindeki enjeksiyon i nesinin tam girmemifl ya da hiç girmemifl olmas, Kateterin bükülmesi veya kateter ucunun kendili inden yerinden ç kmas, Küçük enjektörle y kama yap lmas, Tedaviye iliflkin: Vezikant potansiyelinin yüksek ilaç, Vezikant özelli i olan ilaçlar n ayn venden tekrar tekar kullan lmas, Hastaya iliflkin: Çocuk ve yafll olmak, Periferik nöropati, raynaud sendromu veya periferik damar hastal olan hastalar, Lenfödem alan nda veya mastektomi yap lm fl tarafa infüzyon uygulanmas, Hemflireye iliflkin: Kateter uygulama bilgi ve becerisinin yetersiz olmas ve tedavi s ras nda bölge de erlendirmesinin yap lmamas. Ekstravazasyon Toksisite S n fland rmas Parametre Grad 0 Grad 1 Grad 2 Grad 3 Grad 4 Tedavi bölgesi bulgular Yok A r veya kafl nt veya k zar kl k var Enflamasyonla veya flebitle birlikte a r ve ödem var fiiddetli veya uzam fl ya da cerrahi tedavi gerektiren ulserasyon veya nekroz var - Koruyucu Önlemler Bak m ve Tedavi Bak m ve Tedavi Damar yolu seçimine özen gösterilmeli: eklem yerleri, kemik ç k nt lar, el üzeri ve lenf nodu diseksiyonu yap lan kol kullan lmamal, Tedavi öncesi salin solüsyonla damar yolu aç kl ve bütünlü ü kontrol edilmeli, bafllang çta asla kemoterapi ilac verilmemeli, tedavi bitiminde de 5-10 dakika salin infüzyon ile damar yolu y kanmal, Tedavi s ras nda kan n geri dönüflü kontrol edilmeli: IV infüzyonda 5-10 dakikada bir, IV pufle olarak uygulananlarda 2-3 cc de bir, Ekstravazasyon bulgular izlenmeli: fliflme, k zar kl k ve a r Tedavi bölgesinde ödem, a r, k zar kl k var ise, damar yolu aç kl kontrol edilmeli, Ekstravazasyon var ise: Ekstravazasyon takip formu kullan larak ekstravazasyon bulgular de erlendirilmeli ve kay t edilmeli, laç geri çekilmeli ve damar yolu de ifltirilmeli, Bölgeye 15 dakikada bir 15 dakika boyunca so uk (Doorubicin, Oaliplatin, Paclitael, Dactinomycin) veya l k [Vinblastine (Velban), Vinkristin (onkovin), Vinorelbine (Navelbine), Vindesine (Eldisine)] uygulama yap lmal, Ekstremite yükseltilmeli, So uk/ l k uygulamaya evde 24-48 saat boyunca günde 4 kez devam edilmeli, Hasta 1 gün ve 1 hafta sonra kontrole ça r lmal, 4 saat içinde k zar kl k ve flebit var ise cerrahi konsültasyon istenmeli, Tedavi günü, 1 gün ve 1 hafta sonra bölgenin foto raflar çekilmeli dosyaya konmal d r. Hasta plastik cerrahiye yönlendirilmelidir. 130

EKSTRAVAZASYON KAYNAKLAR 1. Sauerland C, Wickham R. Vesicant etravasation part I: mechanisms, pathogenesis, and nursing care to reduce risk. Oncology Nursing Forum 33(6):1134-1141, 2006. 2. Hayden BK, Goodman M. Chemotherapy: principles of administration. Yarbro CH, Frogge MH, Goodman M. (eds). In: Cancer Nursing Principles and practice, 6. ed. Jones and Bartlett Publishers, Boston, pp 361-364, 2005. 3. Ener RA, Meglathery SB, Styler M. Etravasation of systemic hemato-oncological therapies. Annals of Oncology 15:858-862, 2004. 4. Schrijvers DL. Etravasation: a dreaded complication of chemotherapy Ann Onc, Jun; 14: iii26 - iii30, 2003. 5. Wickham R, Sauerland C. Vesicant etravasation part II: Evidence-based management and continuing contoversies. Oncology Nursing Forum 33(6): 1143-1150, 2006. 6. Harrison BR, Ketts JR, Schultz MZ, Yackzan S. Docetael- induced etravasation injury:a report of three cases. J Oncol Pharm Practice,Vol 6,No 3, pp 122-125, 2000. 7. Akyolcu N. Ekstravazasyonda hemflirelik bak m. Hemflirelik Bülteni 7 (29): 41-48, 1993. 8. Schulmeister L. Totec : A new agent for treating anthracycline etravasation. Clinical Journal of Oncology Nursing 11 (3): 387-395, 2007. 9. Polovich M, White JM, Kelleher LO. (eds). Chemotherapy and biotherapy guidelines and recomendations for practice.2nd ed Pittsburg, PA,In: Oncology Nursing Society; 75-87, 2005. 10. Yeflilbalkan ÖU. Onkoloji hastalar nda s k kullan lan venöz girifl arac : mplante port kateter. C.Ü. Hemflirelik Yüksekokulu Dergisi 9 (2):49-54, 2005. 11. Keskin G. Ekstravazasyonda hemflirelik bak m. XIII. TPOG Pediatrik Kanser Kanser Kongresi, Hemflirelik Program, May s 182-183, 2004. 12. Hadaway L.Infiltration and etravasation, preventing a complication of IV catheterization. AJN 107 (8): 64-72, 2007. http://www.nursingcenter.com 13. Bertilli G,Dini D,Forna GB,et all.hyaluronidase as an antidote to estravasation of vinca alkoloids:cinical result.journal of Cancer Research and Clinical Oncology,120.505-506,1994. 14. Mouridsen HT, Langer SW, Buter J,et al. Treatment of anthracycline etravasation with Savene (derazoane): results from two prospective clinical multicentre studies Ann. Onc., March; 18: 546-550, 2007. 15. Langer SW, Sehested M, Jensen PB. Treatment of anthracycline etravasation with derazoane. Clinical Cancer Research 6:3680-3686, 2000. 16. Langer SW, Sehested M, Jensen PB, et al. Derazoane in anthracycline etravasation. Journal of Clinical Oncology 18(16): 3064, 2000. 17. Schummer W, Schummer C, Bayer O, et al. Etravasation injury in the perioperative setting.anesth Analg. Mar;100(3): 722-727, 2005 131

132

ALOPES G R fi Alopesi (saç kayb ), sistemik kanser tedavisi alan hastalar n %65 i taraf ndan s k yaflanan bir sorun olmakla birlikte çekicili in azalmas, bireyselli in, itibar n ve cinselli in kayb olarak alg lanmaktad r. 1,2 Uygulanan tedavi protokolünün türüne ba l olarak ilk tedavi küründen 2-3 hafta sonra bafllayan saç dökülmesi, baz hastalarda tam, baz lar nda ise k smi olarak görülmektedir. Tedavi dozunun düflürülmesini veya tedavinin kesilmesini gerektiren bir yan etki de ildir. Tedavinin sonlanmas ile dökülmüfl olan saçlar 1-2 ay içerisinde tekrar uzamaya bafllayarak, tedavi öncesi görünümü kazanmas 3 ila 5 ay sürebilir. Tedavi sonras yeniden ç kan saçlar n yap s nda ve/veya renginde %65 oran nda de ifliklik olufltu u ifade edilse de testis kanseri tan s ile tedavi alan hastalarda yap lan bir çal flmada hastalar n %28 inde saç renginde, %41 inde saç n niteli inde ve %53 oran nda saç tipinde de ifliklik meydana geldi i ifade edilmifltir. 3 Sonuç olarak birkaç kesimden sonra saçlar tekrar eski görünümünü kazanmaktad r. R SK FAKTÖRLER Sistemik kanser tedavisi alan kanser hastalar nda alopesinin derecesi uygulanan tedavi protokolünün türüne ve saç n tipine ba l farkl l k göstermektedir: Antineoplastik ajanlar n türü: Tedavi protokolünde antraksilin grubu ilaç (doorubicin, epirubicin), siklofosfamid, ifosfamide, vinblastine, vincristine, bleomycin, topotecan, etoposid ve taksan (docetael ve paclitael) olan hastalarda alopesi geliflir. Tedavi türü: Yüksek doz tedavi alan hastalarda yo un saç kayb daha fazla iken oral veya düflük doz tedavi alan hastalarda saç kayb daha azd r. Kraniyal radyoterapide standart doz (5000-6000 cgy) uygulan rsa saçlar tedaviyi takiben 6 ay sonra uzamaya bafllar, ancak yüksek doz fl nlamada (6000 cgy ve üstü) saç kayb genellikle kal c d r. Saç n türü: Saç n tipi ve durumu (kuru veya permal olmas gibi) saç kayb n art rabilir. Di er: Saç kayb hastan n beslenme durumu, hipotiroidizm ve yafll l k ile iliflkili olabilir. 1,4-7 DE ERLEND RME Günümüzde sitostatik ajanlar n neden oldu u alopesinin de erlendirilmesinde yayg n olarak WHO ve NCI n n toksisite kriterleri ve baz çal flmalarda Dean ve ark. n n (1979) önerdi i derecelendirme sistemi kullan lmaktad r (Tablo 1). 9-12 Genellikle sitostatik ilac n saça toksik etkisi saç kayb ile ifade edilmesine ra men, kas k, koltuk alt, kafl, kirpik gibi tüm k llarda da kay p olabilece i unutulmamal d r. Bu nedenle de erlendirme s ras nda sadece saçlar de il tüm vücuttaki k llar n etkilenme derecesi sorulmal ve de erlendirme her tedavi küründe yap lmal d r. 1,13,14 133

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M Tablo 1. Alopesiyi de erlendirmede kullan lan araçlar De erlendirme Grad Parametresi NCI 0 Normal 1 Hafif saç kayb 2 Önemli saç kayb 3-4 - (tam saç kayb ) WHO De ifliklik yok Az miktarda Orta bölgesel saç Geri dönüflümlü Geri dönüflümsüz Dean ve ark. (1979) Saç kayb yok saç kayb <%25 kayb %25-50 (peru a gerek yok) saç kayb %50-75 saç kayb >%75 NCI = Ulusal Kanser Enstitüsü, WHO = Dünya Sa l k Örgütü Konsensus toplant s na kat lan onkoloji hemflirelerin %80 i hastalar nda alopesi de erlendirmesi yapmad n ifade etmesine ra men alopesinin de erlendirilmesinde yayg n kullan lan de erlendirme araçlar n n klinik kullan mdaki yeterlilikleri ve yetersizlikleri tart fl ld ktan sonra kat l mc lar n %78 i alopesinin de erlendirilmesinde NCI de erlendirme kriterlerini, %20 si WHO de erlendirme kriterlerini ve %1 i Dean ve ark. n n de erlendirme sistemini kullanmay tercih etmifltir. SEMPTOM YÖNET M 1960 lar n sonlar ndan beri onkologlar ve onkoloji hemflireleri kemoterapiye ba l alopesiyi önlemede farkl yöntemler kullanm flt r 1 ve bu konuda günümüzde, pek çok çal flma yap lm flt r. Ancak bu çal flmalar n randomize klinik çal flmalar olmamas, kullan lan yöntemlerin aç kça belirtilmemesi nedeniyle araflt rmalardan elde edilen sonuçlar farkl l k gösterdi inden, bu sorunun yönetiminde etkili olabilecek standart bir tedavi yaklafl m oluflturulmam fl ve bu sonuçlarda etkinli i gösterilen yaklafl mlar sadece tavsiye veya öneri niteli inde kalm flt r. Ülkemizde de onkoloji hemflirelerinin %1 i alopesiyi önlemek amac ile hastan n bafl na so uk uygulama yapt n ve %53 ü hastas na e itim verdi ini bildirmesine ra men %46 s herhangi bir giriflimde bulunmad n ifade etmifllerdir. Bu nedenle bu konuyla ilgili çok merkezli klinik çal flmalar n yap lmas ve sonuçlar n n de erlendirilerek etkin stratejilerin oluflturulmas önemlidir. 5,6 Bafla Turnike Uygulamas Bafl n çevresine uygulanan band ile bafla geçici bir süre için kan ak m yavafllat lmakta ve sitostatik ajanlar n k l föllikülüne ulaflmas engellenmektedir. Pek çok çal flmada bu yöntemin baflar ve baflar s zl tart fl lm flt r. 1,28 Bafla turnike uygulamas ile hafif veya orta derecede saç korumas sa lanabildi i belirtilmifltir. Ancak yap lan çal flmalar n küçük gruplarla olmas, araflt rmaya kat lan hastalar n tedavi süreci s ras nda turnike kullan m n red etmesi, araflt rma metodolojilerinin birbirini tutmamas ve/veya kontrol gruplar n n olmamas nedeniyle elde edilen sonuçlarda etkinli i gösterilen yaklafl mlar sadece tavsiye veya öneri niteli inde kalm flt r. Bu 134

ALOPES nedenle bafla turnike uygulamas n n tam etkilili inin gösterilememesi, uygulama s ras nda hastalar n rahats z olmas ve bafla so uk uygulama tekniklerinin geliflmesi ile kullan lmaz olmufltur. 1 Bafla So uk Uygulama Bafla so uk uygulama, 1970 y l ndan beri farkl yaklafl mlar kullan larak uygulanm flt r: buz türban, so uk s v l türban, so uk hava ve kriojelli bafll klard r. 15-18 Bu yaklafl mlar n etkinli i %0-90 aras nda olmas ile birlikte, güvenli ini belirlemek için iyi planlanm fl randomize çal flmalar n yap lmas na ihtiyaç vard r. 1,11,15,18,19 Bafla so uk uygulaman n yap lmas nda hangi yaklafl m tercih edilirse edilsin bu yöntemlerin kullan m n n iki özel nedeni vard r. Birincisi, Bülow ve ark. 20 taraf ndan da gösterildi i gibi kemoterapotik ajanlar n plazma konsantrasyon düzeyi en üst noktaya ulaflt dönemde, k l folliküllerine kan ak m n vazokontriksiyonla azaltarak bu ajanlar n k l folliküllerine daha az ulaflmas n (intradermal saçl deri s s 30ºC ye indi inde %25 oran nda saçl deriye kan ak m azal r) sa lamak ve etkilenmeyi azaltmakt r. kincisi, k l fölliküllerinde biyokimyasal aktiviteyi yavafllatarak kemoterapötik ajanlar n hasar na duyarl l azaltmakt r. 1,19,21 Bu yöntemin etkinli inde deriyi so utma derecesi ve uygulama süresi önemlidir. Saçl deri s s n n <22ºC olmas saça koruyucu etki yapmaktad r. Literatürde bununla ilgili net görüfller bulunmamakla birlikte so utma ifllemine 20-30 dakika öncesi bafllanmas ve tedavi bitiminden sonra ilac n yar lanma zaman na kadar uygulanmas önerilmektedir. 6,17 Migren geliflme olas l olan hastalarda hypotermi kontrendike iken, bafla so uk uygulaman n yap lmas genellikle hastalar taraf ndan iyi tolere edilmifl bir yaklafl md r. Bafl a r s, bafl dönmesi, buzdan hofllanmama, bulant -kusma, saçl deride veya tüm vücutta so ukluk hissi, baflta a rl k hissi ve bafll k ç kt ktan sonra geçici bafl hissetmeme duygusu hastalar taraf ndan en s k ifade edilen flikâyetler olarak tan mlanm flt r. 1 Ancak baz çal flmalarda bu yaklafl m n kullan lmas n n rekkürens ve metastaz riskini artt rabilece i ifade edildi inden kullan m tart flmal d r. Baz araflt rmac lar, so utma iflleminin uygulanmas sonucunda kemoterapotik ajan n saçl derideki tümör hücrelerine yeterince ulaflamayaca ve tedavi sonras nda saçl deride kalan tümör hücrelerinin sonra tekrar büyüyebilece ine iliflkin az da olsa kan tlar oldu unu bildirmifltir. 5,17,22 1998-2005 y llar aras nda farkl tümör tan s ile tedavi gören ve so utma bafll kullan larak 442 hasta ile yap lan bir çal flmada, sadece 2 meme kanserli hastada kafa metastaz oldu u belirlenmifltir. Tüm hastalarda kafa metastaz geliflme insidans n n %0.45, meme kanserli hastalarda ise %0.88 oldu u gözlenmifltir. Grevelman ve Breed in 2500 hastay inceleyen ve bu konuda yap lan 56 araflt rmay kapsama alarak yapt klar bir meta-analizde 6 çal flmada yer alan 9 hastada kafa derisine metastaz oldu unu bildirerek, insidans n %0.36 oldu unu saptam fllard r. 5 Kemoterapi esnas nda bafla so uk uygulama yap lan hastalarda kafa metastaz geliflme oranlar n n düflük oldu u ve klinik sonuçlar etkilemedi i görülmektedir. Buna ek olarak Lemenager ve ark. 23 kafa derisini so utma iflleminden sonraki 9 ayl k takipte kafa metastaz n n artmad n ve Ridderheim 135

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M ve arkadafllar 19 da 15 ayl k takipte kafa metastaz saptayamad klar n bildirmifller. Hatta bir çal flmada kemoterapi esnas nda kullan lan so utma iflleminin kafa derisine metastaz azaltt rapor edilmifltir. Sonuç olarak; bu yaklafl m n güvenirlili inin, uygulama süresinin/ s s n n ve farkl tedavi rejimlerinde etkinli inin belirlenmesinde iyi planlanm fl çok merkezli, randomize çal flmalar n yap lmas na ihtiyaç vard r. Günümüzde bu yaklafl m n kullan m lösemilerde ve di er bir çok stem hücreyi içeren neoplastik hastal klarda önerilmemektedir. 1,5,6,17,24 HASTA E T M Hasta allopesi gelifliminde önemli risk faktörleri göz önüne al narak bilgilendirilmeli: Alopesinin, tedavi protokolünde antraksilin grubu ilaç (doorubicin, epirubicin), siklofosfamid, ifosfamide, vinblastine, vincristine, bleomycin, topotecan, etoposid ve taksan (docetael ve paclitael) olan hastalarda yo un olabilece i, 1,21,25,26 Yüksek doz tedavi alan hastalarda yo un saç kayb n n daha fazla oldu u, oral veya düflük doz tedavi alan hastalarda daha az oldu u, Tedavi s ras nda saça ifllem yap lmas n n (boya veya perma gibi) saç kayb n art rabilece i aç klanmal d r. Uygulanan tedavi protokolünün türüne ba l olarak ilk tedavi küründen 2-3 hafta sonra bafllayan saç kayb n n, baz hastalarda tam baz lar nda ise k smi oldu u, Saç kayb n n bafllang çta baflta bafllad n n tedavi say s n n artmas ile alopesi geliflme riski yüksek olan ajanlarda kirpiklerde, kafllarda, aksiler bölgede, pubiste ve bacakda olabilece i, Beyin fl nlamas almad sürece tedavinin sonlanmas ile dökülmüfl olan saçlar n 1-2 ay içerisinde tekrar uzamaya bafllayaca, tedavi öncesi görünümü kazanmas n n 3 ila 5 ay sürebilece i, Tedavi dozunun düflürülmesini veya tedavinin kesilmesini gerektiren bir yan etki olmad söylenmelidir. Tedavi öncesinden bafllayarak, tedaviye ba l alopesi geliflen hastalar n kendine iliflkin duygu ve düflüncelerini ifade etmesi için cesaretlendirilmeli, Alopesiye ba l psikolojik durumu etkilenen hastalar n: Benzer tedavi alan hastalar ile görüflmesi sa lanmal ve deneyimlerini paylaflmalar için teflvik edilmeli, Alopesiden dolay sosyal yaflam k s tlanan hastalar n arkadafllar yla ya da aile bireyleriyle iletiflimlerini sürdürmesi ve duygular n onlarla paylaflmas için cesaretlendirilmeli, Tedaviden önce kendine uygun bir peruk, bandana, eflarp seçmesini ve saç kayb bafllamadan önce bunu takmas sa lanmal. Saç kayb n en aza indirgemek amac ile hastaya: Kremsiz flampuan kullanmamas, 136

ALOPES Saçlar n kurutmada elektrikli saç kurutma makinas kullanmaktan kaç nmas, Saç na flekil vermede elektrikli saç k v rma aletlerini, toka, bant, saç boyas, saç spreyi kullanmamas, Saç n taramada genifl diflli tarak kullanmas, kuvvetli f rçalamaktan kaç nmas önerilmelidir. 1,27-29 Toplant s ras nda alopesinin yönetiminde kullan labilecek giriflimler aç klan p ülkemizin klinik koflullar do rultusunda tart fl ld ktan sonra kat l mc lar n: %94 ü hasta e itimi ve dan flmanl n n, %6 s ise bafla türnike veya buz uygulamas n n alopesinin yönetiminde benimsenmesi gereken yaklafl mlar oldu una karar vermifltir. 137

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M 138 ALOPES KONSENSUS KARARI Alopesiyi De erlendirmede: NCI toksisite kriterlerinin kullan lmas na karar verilmifltir. Alopesi Geliflme Riski Olan Hastalarda: Uygulanan tedavi protokolüne dayanarak hastalar n tedavi öncesi alopesinin geliflimi konusunda bilgilendirilmesine: Uygulanan tedavi türüne ba l olarak ilk tedavi küründen 2-3 hafta sonra bafllayan saç kayb n n, baz hastalarda tam baz lar nda ise k smi oldu u, Saç kayb n n bafllang çta baflta bafllad n n tedavi say s n n artmas ile alopesi geliflme riski yüksek olan ajanlarda kirpiklerde, kafllarda, aksiler bölgede, pubiste ve bacakta olabilece i, Beyin fl nlamas almad sürece tedavinin sonlanmas ile dökülmüfl olan saçlar n 1-2 ay içerisinde tekrar uzamaya bafllayaca, tedavi öncesi görünümü kazanmas n n 3 ila 5 ay sürebilece i aç klanmal, Hastalara tedaviye bafllamadan uygun peruk, bandana, eflarp seçmesi ve saç kayb bafllamadan önce takmas n n önerilmesine karar verilmifltir. Alopesiyi Önlemede: Saç bak m nda kremli flampuan kullan lmas na, kremsiz flampuan kullan lmamas na, Saçlar n kurutulmas nda elektrikli saç kurutma makinas kullan lmamas na, Saç flekillendirmede elektrikli saç k v rma aletleri, toka, bant, saç boyas, saç spreyi kullan lmamas na, Saç n taranmas nda genifl diflli tarak kullan lmas na, Bafla so uk uygulama ve turnike uygulamas yap lmamas na, E vitamini kullan lmamas na, Alopesinin Yönetimine: Hastalarda alopesiye ba l etkilenme düzeylerinin de erlendirilmesine ve gerekli ise destek almalar n n sa lanmas na: Benzer tedavi alan hastalar ile görüflmesi sa lanmal ve deneyimlerini paylaflmalar için teflvik edilmeli, Alopesiden dolay sosyal yaflam n k s tlayan hastalar n arkadafllar yla ya da aile bireyleriyle iletiflimlerini sürdürmesi ve duygular n onlarla paylaflmas için cesaretlendirilmeli, Bafl n güneflten ve so uktan korumas na, Uygun bir peruk, bandana, eflarp tak lmas na, Tedavi dozunun düflürülmesini veya tedavinin kesilmesini gerektiren bir yan etki olmad n n söylenmesine karar verilmifltir (fiekil 1).

ALOPES fiekil 1. Alopesi de erlendirme ve bak m sürdürme algoritmas De erlendirme ve Bak m Subjektif Bulgular Saç diplerinde kafl nt, batma ve yanma hissi Objektif Bulgular Saç kayb (alopesiye neden olan ilk kemoterapi uygulamas ndan 2-3 hafta sonra) Risk Faktörleri Antrasiklinler (doorubicin, epirubicin), siklofosfamid, ifosfamide, vinblastine, vincristine, bleomycin, topotecan, etoposid ve taksanlar (docetael ve paclitael) Yüksek doz tedavi Saç n tipi ve durumu (kuru veya permal olmas gibi) saç kayb n art rabilir Alopesi Toksisite S n fland rmas Parametre Grad 0 Grad 1 Grad 2 Grad 3 Grad 4 NCI WHO Dean ve ark. Normal De ifliklik yok Saç kayb yok Hafif saç kayb Az miktarda saç kayb <%25 Önemli saç kayb (tam saç kayb ) Orta bölgesel saç kayb %25-50 (peru a gerek yok) - Geri dönüflümlü saç kayb %50-75 - Geri dönüflümsüz saç kayb >%75 Koruyucu Önlemler Bak m ve Tedavi Yönetim Yönetim Saç bak m nda kremli flampuan kullan lmal, Elektrikli saç kurutma makinas kullan lmamal, Saç flekillendirmede elektrikli saç k v rma aletleri, toka, bant, saç boyas, saç spreyi kullan lmamal, Saç n taranmas nda genifl diflli tarak kullan lmal, Bafla so uk uygulama ve turnike uygulamas yap lmamal, Vitamin E kullan lmamal, Saçlar n psikolojik etkilenmeyi azaltt ndan dökülmeden kestirmesi önerilmelidir. Benzer tedavi alan hastalar ile görüflmesi sa lanmal ve deneyimlerini paylaflmalar için teflvik edilmeli, Alopesiden dolay sosyal yaflam n k s tlayan hastalar n arkadafllar yla ya da aile bireyleriyle iletiflimlerini sürdürmesi ve duygular n onlarla paylaflmas için cesaretlendirilmeli, Bafl n güneflten ve so uktan korumas önerilmeli, Uygun bir peruk, bandana, eflarp seçmesi ve takmas söylenmeli, Beyin fl nlamas almad sürece tedavinin sonlanmas ile dökülmüfl olan saçlar n 1-2 ay içerisinde tekrar uzamaya bafllayaca, tedavi öncesi görünümü kazanmas n n 3 ila 5 ay sürebilece i aç klanmal, Tedavi dozunun düflürülmesini veya tedavinin kesilmesini gerektiren bir yan etki olmad söylenmelidir. 139

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M KAYNAKLAR 1. Batchelor D -Hair and cancer chemotherapy: consequences and nursing care a literature study. Eur J Cancer Care 10: 147-163, 2001. 2. Wang J, Lu Z, L. J, Au1 S, Protection against chemotherapy- nduced alopecia. Pharm Res 23(11):2505-2514, 2006. 3. Higgs D.J. The patient with testicular cancer: nursing management of chemotherapy. Oncology Nursing Forum 17(2):243-249, 1990. 4. Draelos ZD. Hair Care An Illustrated Dermatologic Handbook. Taylor&Francis, London. 2005. 5. Grevelman EG, Breed WP. Prevention of chemotherapy-induced hair loss by scalp cooling. Ann Oncol 16: 352-358, 2005. 6. P Wim,..Breed M What is wrong with the 30-year-old practice of scalp cooling for the prevention of chemotherapy-induced hair loss? Support Care Cancer, 12:3-5, 2004. 7. Davidhizar R. & Bartlett D. When your patients lose their hair. Today s OR Nurse May/June, 39-42, 1993. 8. Cece, R., Cazzaniga, S., Morelli, et al.d,. Apoptosis of hair follicle cells during doorubicin-induced alopecia in rat. Lab. Invest. 75, 601-609, 1996. 9. World Health Organization. (1979). Handbook for reporting results for cancer treatment. Retrieved July 23, 2004 http://whqlibdoc.who.int/offset/who_offset_48.pdf 10. National Cancer Institute. (2006, August). Common terminology criteria for adverse events [version 3.0]. Retrieved November 19, 2006, http://ctep.cancer.gov/reporting/ ctc_v30.html 11. Katsimbri P, Bamias A, Pavlidis N, Prevention of chemotherapy-induced alopecia using an efective scalp cooling system. Eur J Cancer Care 36: 766-771, 2000. 12. Dean JC, Salmon SE, Grifth KS. Prevention of doorubicin-induced hair loss with scalp hypothermia. N Engl J Med,301:1427-1429, 1979. 13. Y ld r m Ak, Kemoterapi ve Hemflirelik Bak m Onkolojik Hastal klar ve Hemflirelik Bak m El Kitab Ed: Leyla Karakufl, Yaman Karakoç, Mavi Ambalaj Ankara 2005, pp 153-165. 14. Workman ML, General Interventions for Clients with cancer. In Dona D. Ignatavicius, M. Linda Workman(Ed):Medical- Surgical Nursing: Critical Thinking For Collaborative Care. Elsevier Saunders, St. Louis, 2006, pp:494-495. 15. Fiebig HH,Bezler J, Klöpfer P, et al, Scalp hypothermia for 2 hours prevents alopecia after adriamycin based chemotherapy, Eur J Cancer. 33: S53, 1997 (Supp 8) 16. Poulson J. Bitter pills to swallow. New England Journal of Medicine 338 (25), 1844-1846, 1998. 17. C Dawn, Chemotherapy : Toicity Management Cancer Nursing :Principles and Practice, Ed:Connie henke Yarbro, Michelle Goodman, Margaret Hansen Frogge, Susan L. Groenwald,Jones and Bartlett Publishers, London, 2000, pp:470-471. 18. Kennedy M., Packard R., Grant M. et al. The effects of using chemocap on occurence of chemotherapy-induced alopecia. Oncology Nursing Forum 10 (1), 19-24, 1982. 19. Ridderheim M, Bjurberg M, Gustavsson A, Scalp hypothermia to prevent chemotherapy- nduced alopecia is effective and safe: A pilot study of a new digitized scalp-cooling system used in 74 patients. Support Care Cancer11:371-377, 2003. 20. Bülow J., Friberg L., Gaardsting O. et al. Frontal subcutaneous blood flow, and epi- and subcutaneous temperatures during scalp cooling in normal man. Scandinavian Journal of Clinical Laboratory and Investigations 45:505-508, 1985. 21. Hesketh PJ, Batchelor D,Golant M, et al. Chemotherapy-induced alopecia: psychosocial impact and therapeutic approaches, Supportive Care Cancer, 19:543-548, 2004. 22. Christodoulou C, Tsakalos G, Galani E, et al, Scalp metastases and scalp cooling for chemotherapy-induced alopecia prevention, Ann Oncol.17(2):350, 2006. 140

ALOPES 23. Lemenager M, Lecomte S, Bonneterre ME et al. Effectiveness of cold cap in the prevention of docetael-induced alopecia. Eur J Cancer 33: 297-300, 1997. 24. Takahata, K., Tada, M., Yazawa, K., Tamaki, T., Protection from chemotherapy-induced alopecia by docosaheaenoic acid. Lipids 34(Suppl. S105), 1999. 25. Casciato DA, Lowitz BB, Klinik Onkoloji El Kitab Çeviri: Osman Manavo lu, stanbul Palme Yay nc l k, 2004,pp: 48-96. 26. Seipp CA, Hair Loss In:DeVita VT,Hellman S, Rosenberg SA, Cancer: Principles & Practice of Oncology, Lippintcott Williams&Wilkins, Philadelphia, 2001,pp: 2922-2923. 27. Karadakovan A, Kemoterapi Hemflireli i (Korunma ve Bak m Standartlar ), Saray Medical Yay nc l k zmir 1997. 28. Carpenito L J, Hemflirelik Tan lar el Kitab, Çev: Firdevs Erdemir, Nobel T p Kitapevleri stanbul, 1999, pp: 74-77. 29. Tosun N, Lösemi Hemflirelik Bak m Planlar (Dahiliye- Cerahi Hemflireli i ve Psikososyal Boyut), Ed: Nalan Akbayrak, Sibel Erkal, Gülsüm Ançel, S.Ayla Albayrak, Alter yay nc l k Ankara 2007, s-567. 141

142

EL-AYAK SENDROMU (PALMAR-PLANTAR ER TROD SESTEZ ) G R fi El-ayak sendromu kemoterapi ilaçlar n n neden oldu u, el ve ayaklar etkileyen bir reaksiyondur. Avuç içi ve ayak taban nda k zar kl k, flifllik ve a r ya neden olur. Ayaklardaki kapillerlere baz antineoplastik ilaçlar n s zmas sonucu görülür. Kan damarlar ve etraf ndaki dokular etkiler. Bazen de diz ve el bileklerinde görülebilir. Literatürde akral eritem, palmar-plantar eritem, Burgdorf s reaksiyon ve el ve ayaklarda toksik eritem gibi efl anlaml kelimeler kullan lm flt r. 1,2 Fizyopatolojisi iyi anlafl lmam flt r. Pegile Liposomal Doorubicinin (PLD) el ve ayak mikrokapillerinin derinliklerine ekstravaze oldu u düflünülmektedir. PLD el içindeki ter bezlerinde yüksek konsantrasyonda saptanm flt r. Hastaya özgü terleme örüntüleri de katk da bulunabilir. El ve ayaklarda yüksek konsantrasyonda ter bezlerinin özel immun yan t n n neden olabilece i düflünülmektedir. Distal ekstremitelerde bölgesel s n n düflük olmas, h zl hücre ço almas, yerçekimi zorlamalar ve el ve ayakta ki vasküler anatomi farkl l klar tipik lokalizasyona katk da bulunabilir. Kemoterapik ajanlar n do rudan epidermal hücreleri etkilemesi hipotezi üzerinde de durulmaktad r. Son bildirilerde natural killer hücreler ile ekrin aparatta keratinositlerin hücre hücreye etkileflimi düflülmektedir. 3-5 R SK FAKTÖRLER Tedavi protokolü: Baflta fluorouracil olmak üzere ço u kemoterapik ajan n el-ayak sendromu gelifltirme riski vard r. En s k: Cytarabine, Docetael, Doorubicin ve Liposome-encapsulated Doorubicin, Fluorouracil. 1 Daha az s kl kla: Capecitabine, Cisplatin, Cyclophosphamide, Daunorubicin, Doifluridine, Etoposide, Flouridine, Hydroyurea (hydroycarbamide), Mercaptopurine, Methotreate, Mitotane, Paclitael, Tegafur, Vinorelbine. 1 Tedavi dozu: Uygulanan ilaç dozu da bu durumla iliflkilidir. Uygulanan ilac n konsantre bir flekilde belli alanlarda (el, ayak) birikmesi riski att r r. DE ERLEND RME Kemoterapiden iki-on iki gün sonra el ve ayaklarda kar ncalanma ve his kayb ile bafllar. Bu semptomlar üç-dört gün sonra el içi ve ayak taban nda simetrik ödem ve eritem fleklinde seyreder. Eller ayaklardan daha s k etkilenir. Eritemli plaklar ve ödemli benekler di er bas nç bölgelerinde hafiftir ve bir-iki haftada iyileflir. Baz hastalarda eklem yüzeyi boyunca olabilir. Baz lar nda ise eritemli ya da eritemsiz küçük soyulmalar görülebilir. Büller özellikle 143

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M capecitabacine ve methotreate ile iliflkilidir. E er tedavi kesilmezse lezyonlar daha da kötüleflir. Tedavi kesilirse iki hafta içinde lezyonlar azal r. Çok az hastada tedavi kesilse bile lezyonlar devam edebilir. Nadiren eritem el ve ayaklar n d fl nda olabilir. His kayb ve eritem vücudun kas k bölgesinde, gö üs alt nda, aksilada ve kalça gibi çeflitli bas nç alanlar nda, ayr ca skrotal bölgede ve labialarda da olabilir. kinci derece yan a benzeyebilir. Baz bulgular Graft Versus Host Hastal ile kar flt r labilir. El-ayak sendromunun önlenmesinde hasta e itimi ve izlemi çok önemlidir. Konsensus toplant s nda yap lan de erlendirme sonucunda hemflirelerin %93 ünün hastalar nda el-ayak sendromunu de erlendirmedi i belirlenmifltir. Literatürde bu sorunun de erlendirilmesi ve takibinde özel bir de erlendirme arac olmamakla birlikte genellikle Dünya Sa l k Örgütü (WHO) nün ve Ulusal Kanser Enstitüsü (NCI) nün s n fland rma kriterleri kullan lmaktad r (Tablo 1). Tablo 1. El-ayak sendromunun Dünya Sa l k Örgütü (WHO) ve Ulusal Kanser Enstitüsü (NCI) s n flama kriterleri Grad 1 2 WHO El ve ayaklarda distesi/parastesi kar ncalanma Eritem ya da a r s z flifllik, yürürken ve objeleri kald r rken rahats zl k NCI A r s z dermatit ya da cilt de ifliklikleri (örn. eritem, soyulma) Fonksiyonlar etkilemeyen a r l cilt de ifliklikleri 3 El ve ayaklarda a r l eritem ve fliflme, t rnak çevresinde eritem ve fliflme Fonksiyonlar olumsuz etkileyen a r l cilt de ifliklikleri 4 Soyulma, büllü ülserasyon, fliddetli a r 144 Nagore E, Insa A, Sanmartín O. Antineoplastic Therapy-Induced Palmar Plantar Erythrodysesthesia ( Hand-Foot ) Syndrome Recognition and Management.Am J Clin Dermatol 1: 225-234,2000. Incidence,

EL-AYAK SENDROMU (PALMAR-PLANTAR ER TROD SESTEZ ) Toplant s ras nda el-ayak sendromunun de erlendirilmesinde her iki de erlendirme arac n n yeterlilikleri ve yetersizlikleri grup içinde tart fl ld ktan sonra kat l mc lar n %96 s bu sorunun de erlendirilmesinde WHO de erlendirme kriterlerinin kullan m n n daha uygun olaca n oylam flt r. SEMPTOM YÖNET M Literatürde el-ayak sendromunun önlenmesinde ve tedavisinde farkl farmakolojik ve non farmakolojik yaklafl mlar n etkinli i gösterilmifltir. Onkoloji kliniklerinde bu yaklafl mlar n kullan m n de erlendirdi imizde hemflirelerin %40 kliniklerinde bu konuda herhangi bir uygulama olmad n, %19 u hastalar na günefle maruziyeti önlemesi ve el-ayaklar n iritanlardan korumas konusunda hasta e itimi verdi ini, %37 si hastalar na tedavi s ras nda so uk uygulama yapt n, hekim taraf ndan pridoksin (vitamin B6) tedavisi önerildi ini ve korunma önlemleri hakk nda hastalar n bilgilendirdi ini ve %5 i farkl uygulamalar yapt n ifade etmifllerdir. Farmakolojik Yaklafl mlar Pridoksin (Vitamin B6): Pridoksin tedavisinin etkin oldu unu gösteren baz kontrolsüz çal flmalar ve vaka çal flmalar vard r. Kontrolsüz bir çal flmada pridoksin, sürekli 5-FU infüzyonu alan hastalarda hem insidans hem de fliddeti azaltm flt r. Uslu ve arkadafllar n n vaka çal flmas nda pridoksin tedavisi ile parestezik yak nmalarda gerileme izlenmifltir. 6 Köpeklerde yap lan randomize kontrollü çal flmada non-hodgkin lenfoma tan s ile Pegile Lizozomal Doorubicin (PLD) alanlarda el-ayak sendromu riski azalm flt r. 2 PLD, paclitael ve cisplatin kombinasyonu alan 23 solid tümörlü hastayla yap lan faz I çal flmada hastalara günde üç kez 50 mg pridoksin uygulanm fl, hastalar n hiçbirinde grad 3-4 el-ayak sendromu görülmemifl, iki siklustan daha fazla kemoterapi alan 4 hastada grad 1-2 el-ayak sendromu görülmüfltür. Pridoksin ucuz ve toksik olmayan bir tedavidir. 2 Avrupa daki hekimler PLD alan hastalara profilaktik olarak 150-200 mg günlük pridoksin önermektedir. El-ayak sendromunu önlemede pridoksin ile ilgili randomize Faz III çal flmalar devam etmektedir. 7-9 Kortikostreoid tedavisi: Kollmannsberger ve ark. solid tümörlü hastalara deksamatozon ve pridoksin efl zamanl verdikleri çal flmalar nda, el-ayak sendromu fliddetinin ve s kl n n azald n bulmufllar, 27 hastan n 12 sinde grad 3 ve 4 el-ayak sendromu geliflmifltir. 2 Ama Pegile Lizozomal Doorubicin (PLD) alan hastalarda cilt semptomlar n kötülefltirebilir. Di er ajanlara iliflkin çal flmalar devam etmektedir. 2 Di er ajanlar: Topikal dimethyl sulfoide (DMSO) h zla dokuya geçer. Kapillerlere kemoterapi s z nt s n azalt r. 10,11 Metastatik kolorektal kanseri olan 67 hasta ile yap lan bir retrospektif çal flmada COX-2 inhibitörleri (celecoib) ile el-ayak sendromunun hem insidans n n hem de fliddetinin azalt labilece i bildirilmifltir. 6 Non-Farmakolojik Yöntemler Akut reaksiyonlar önlemede infüzyon h z n azaltmak yararl d r. En iyi önlem el-ayak ve aksillan n gözlenmesi ve sürtünmenin önlenmesidir. Il k dufl, so uk buz torbas uygulama, s cak banyo 145

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M yapmaktan kaç nma, semptomlar görülürse doz azalt lamas ya da bir iki hafta tedaviye ara verilmesi de sorunun önlenmesinde yarar sa layabilir. Bölgesel buz uygulamas vazokonstriksiyon nedeniyle ilac n distal bölgelere ulafl m n azalt r. Böylece daha az ilaç subkutan dokuya ekstravaze olabilir. Is azalt lmas doorubicin konsantrasyonunu azaltabilir. 12-16 Yumuflat c kremler, aloe vera içeren losyonlar ve cilt bütünlü ünü sa layan sülfat hidroksilin içerikli antiseptikli kremler kullan lmaktad r. Baz klinisyenler a r l bölgelere buz uygulamalar önerir. 13 Bag balm petroleum-lanolin losyonlar önerilebilir. 17 146 HASTA E T M El-ayak sendromu hastan n yaflam kalitesinin olumsuz etkilenmesine neden olan sorunlardan birisidir. Uygulanan ajana ve dozuna ba l olarak görülme s kl de iflmekle birlikte bu sorunun önlenmesinde hasta e itimi ve dan flmanl önemli bir yaklafl md r. Bu nedenle özellikle capacetabine ve PLD alacak hastalar n afla da yer alan giriflimler konusunda bilgilendirilmesi ve hastan n tedavisi boyunca bu giriflimleri uygulamas sorunun geliflmesinin önlenmesinde yarar sa layabilir. Hastalar: Bas nca duyarl alanlar günlük olarak de erlendirmesi (özellikle kilolu hastalar n kas k meme alt gibi bölgelerinin gözlenmesi), Günefle ç kmamas ya da güneflten koruyucu losyon kullanmas, S cak dufl ve jakuziden kaç nmas, S cak su torbas kullanmamas, Capecitabine alan hastalara günde üç kez el/ayaklar na so uk uygulama (do rudan olmayan) yapmas, El ve ayaklar n irritanlardan korumas, Kas klara nemlendirici sürmesi, S kan giysiler kullanmamas, Zorlay c müzik aleti çalmamas, Sandalyeye oturmadan önce bacaklar n yast klarla desteklemesi, Uyku s ras nda sürtünmeyi önlemek için bacaklar n n aras na yast k koymas, Zorlay c egzersiz ve yürüyüflten kaç nmas, Tedavi öncesi ayakta sert deri varsa pedikür yapt rmas, Temizlik ürünleri ve deterjanlardan kaç nmas, S cak maddelere dokunmadan lastik eldiven giymesi, Tornavida, b çak ve bahçe aletleri gibi ellere büyük bas nç gerektiren aletleri kullanmamas, Hava alabilen çorap ve giysi kullanmas, Bül ve ülserasyon varsa doktoruna baflvurmas ve önerilerine (nemlendirici, topikal yara tedavisi) uymas konusunda bilgilendirilmelidir. 3,12,10,15,18-21

EL-AYAK SENDROMU (PALMAR-PLANTAR ER TROD SESTEZ ) Konsensus toplant s nda literatürde etkinli i bildirilen giriflimler ve kat l mc lar n kendi deneyimleri tart fl ld ktan sonra, El-ayak sendromunu önlemede kat l mc lar n: %11 i hastan n koruyucu önlemler (s caktan korunma, koruyucu faktör kullanma ve irritanlardan uzak durma gibi) konusunda bilgilendirilmesinin, %89 u el-ayak sendromuna neden olan ajanlar n uygulanmas s ras nda ekstremitelere so uk uygulama yap lmas ve hastan n önlemler konusunda bilgilendirilmesi benimsenmesi gereken giriflimler oldu unu onaylam flt r. El-ayak sendromu geliflti inde ise yönetiminde kat l mc lar n: %91 i tedavi dozunun azalt lmas, gerekirse tedavinin kesilmesi, so uk uygulama yap lmas, ekstremitenin yükseltilmesi, soruna ba l flikayetleri azaltmak amac ile hekim istemi ile uygun tedavinin (a r kesici, kortikosteroid) bafllanmas ve yara bak m n n sürdürülmesi, %2 si tedavi dozunun azalt lmas /tedavinin kesilmesi, %2 si so uk uygulaman n yap lmas ve ekstremitenin yükseltilmesi, %3 ü tedavi dozunun azalt lmas /tedavinin kesilmesi, so uk uygulama yap lmas ve ekstremitenin yükseltilmesi, %3 ü soruna ba l flikayetleri azaltmak amac ile hekim istemi ile tedaviye (a r kesici, kortikosteroid) bafllanmas ve yara bak m n n sürdürülmesinin benimsenmesi gereken yaklafl mlar oldu unu onaylam flt r. 147

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M EL-AYAK SENDROMU KONSENSUS KARARI El-ayak Sendromunu De erlendirmede: El- ayak sendromu geliflme riski olan hastalar n izlenmesine, Hastan n el-ayak sendromu aç s ndan ekstremitelerini günde bir kez de erlendirmesi konusunda bilgilendirilmesine ve hekim/hemflireye bildirmesi gereken flikâyetlerin ö retilmesine, De erlendirmede 0-4 puanlaman n (WHO, NCI) kullan lmas na karar verilmifltir. El-ayak Sendromunu Önlemede: El-ayak sendromunu önlemeye yönelik giriflimler hakk nda hastan n bilgilendirilmesine, Günefle ç kmamas ya da günefl koruyucusu kullanmas önerilmesine, El ve ayaklar n irritanlardan korunmas, s cak dufl ve jakuziden kaç nmas, s cak su torbas kullanmamas konusunda bilgilendirilmesine, Bas nca duyarl alanlar n (kilolu hastalar n kas k, meme alt ) de erlendirilmesine, Fluorouracil PLD, Docetael, Etoposide - Pridoksin (vitamin B6) önerilmesine ve hekim istemi ile bafllanmas na, Docetael, PLD - ellere so uk uygulama yap lmas na, Doorubicin, fluorouracil - oral kortikostroidlerin önerilmesine, PLD, cisplatin, fluorouracil - etkili topikal korikosteroidlerin (%99 topikal Dimetil sülfoksit) önerilmesine karar verilmifltir. El-ayak Sendromunu Yönetmede: Hekim istemi ile tedavi dozunun azalt lmas na, uygulama aral n n uzat lmas na veya ilac n kesilmesine ve hastan n bu konuda bilgilendirilmesine, Gerekti inde a r kesici kullanmas na ve yara bak m yapt rmas na karar verilmifltir (fiekil 1). 148

EL-AYAK SENDROMU (PALMAR-PLANTAR ER TROD SESTEZ ) fiekil 1. El-ayak sendromunu de erlendirme ve bak m sürdürme algoritmas De erlendirme ve Bak m Subjektif Bulgular El ve ayaklarda distesi/parastesi, kar ncalanma Yaflam kalitesinde bozulma Objektif Bulgular El ve ayak tabanlar nda soyulma, k zar kl k ve ödem Ten renginde koyulaflma El-Ayak Sendromu Toksisite S n fland rmas Risk Faktörleri Tedavi protokolü: En s k art ranlar: Cytarabine, Docetael, Doorubicin, Fluorouracil, Liposome-encapsulated Doorubicin, Daha az s kl kta art ranlar: Capecitabine, Cisplatin, Daunorubicin, Doifluridine, Etoposide, Flouridine, Hydroyurea (hydroycarbamide), Cyclophosphamide, Mercaptopurine, Mitotane, Methotreate, Paclitael, Tegafur, Vinorelbine Tedavi dozu: Uygulanan ilaç dozunun yo un olmas, ilac n konsantre bir flekilde belli alanlarda (el, ayak) birikmesine neden olur. Parametre Grad 0 Grad 1 Grad 2 Grad 3 Grad 4 NCI WHO Yok Yok A r s z dermatit ya da cilt de ifliklikleri (örn. eritem, soyulma) El ve ayaklarda distesi/parastesi kar ncalanma Fonksiyonlar etkilemeyen a r l cilt de ifliklikleri Eritem ya da a r s z flifllik, yürürken ve objeleri kald r rken rahats zl k Fonksiyonlar olumsuz etkileyen a r l cilt de ifliklikleri El ve ayaklarda a r l eritem ve fliflme, t rnak çevresinde eritem ve fliflme - Soyulma, büllü ülserasyon fliddetli a r >%75 Koruyucu Önlemler Bak m ve Tedavi El-ayak sendromunu önlemeye yönelik giriflimler hakk nda hasta bilgilendirilmeli, Bas nca duyarl alanlar de erlendirilmeli (kilolu hastalar n kas k, meme alt gözlenmeli), Günefle ç kmamas ya da günefl koruyucusu kullanmas önerilmeli, El ve ayaklar n irritanlardan korumas, s cak dufl ve jakuziden kaç nmas, s cak su torbas kullanmamas önerilmeli, Fluorouracil PLD, docetael, Etoposide - Pridoksin (vitamin B6) önerilmeli, Docetael, PLD - ellere so uk uygulamas yap lmal, Doorubicin, fluorouracil - oral kortikostroidler önerilmeli, PLD, cisplatin, fluorouracil - etkili topikal korikosteroidler (%99 topikal dimetil sülfoksit) önerilmelidir. Doz azalt lmal, uygulama aral uzat lmal veya ilaç kesilmeli, Gerekti inde a r kesici kullanmas ve yara bak m yapt rmas önerilmelidir. 149

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M KAYNAKLAR 1. Nagore E, Insa A, Sanmartín O. Antineoplastic Therapy-Induced Palmar Plantar Erythrodysesthesia ( Hand-Foot ) Syndrome Incidence, Recognition and Management. Am J Clin Dermatol 1: 225-234,2000. 2. Lorusso D, Di Stefano A,. Carone V. Pegylated liposomal doorubicin-related palmar-plantar erythrodysesthesia handfoot syndrome). Annals of Oncology 18: 1159-1164, 2007 3. Lassere Y, Hoff P. Management of hand-foot syndrome in patients treated with capecitabine (Xelodas) European Journal of Oncology Nursing 8:31-40, 2004 4. Gressett S M, Stanford BL, Hardwicke F. Management of hand-foot syndrome induced by Capecitabine. J Oncol Pharm Practice 12: 131-141,2006 5. Abushullaih, S., Saad, E.D., Munsell, M., Hoff, P.M.,.Incidence and severity of HFS in colorectal cancer patient streated with capecitabine: a single-institution eperience. Cancer Investigation 20 (1), 3-10. 2002 6. Uslu ve ark. Kapesitabin Tedavisi Alan Hastada Geliflen El-Ayak Sendromu. Türkderm; 40: 105-7,2006. 7. Mortimer JE, Lauman MK, Tan B, et al. Pyridoine treatment and prevention of hand-and-foot syndrome in patients receiving capecitabine. J Oncol Pharm Pract 2003; 9: 161_66. 8. Vail, D.M., Chun, R., Thamm, D.H., Garrett, L.D., Cooley, A.J.,Obradovich, J.E., 1998. Efficacy of pyridoine to ameliorate the cutaneous toicity associated with doorubicin containing pegylated (Stealth) liposomes: a randomized, doubleblind clinical trial using a canine model. Clincal Cancer Research 4 (6), 1567-1571. 9. Vukelja, S.J., Lombard, F.A., James, W.D., 1989. Pyridoine therapy for palmar-plantar erythrodysesthesia syndrome. Annals of Internal Medicine 111 (8), 688-689. 10. Hand-Foot Syndrome (Palmar-Plantar Erythrodysesthesia) http://www.plwc.org/ 11. Bertelli G, Gozza A, Forno GB et al. Topical dimethylsulfoide for the prevention of soft tissue injury after etravasation of vesicant cytotoic drugs: a prospective clinical study. J Clin Oncol 1995; 13: 2851-2855. 12. Webster-Gandy JD, How C, Harrold K. Palmar-plantar erythrodysesthesia (PPE): A literature review with commentary on eperience in a cancer centre. European Journal of Oncology Nursing 11: 238-246,2007 13. Robinson LB, Pan TD, McDonald C J. Abeloff: Clinical Oncology, Chapter 40 - Alopecia And Cutaneous Complications. Churchill Livingstone 3.ed 2004 http://www.mdconsult.com/ 14. Lee,C. K Lynch J.Hand-foot syndrome in breast cancer patients receiving adjuvant Chemotherapy. Internal Medicine Journal.37 :281-282, 2007 15. Pat ent Info Sheet Hand-Foot Syndrome http://www.cancercare.on.ca/pdfmedicationinfo/hand-foot%20syndrome.pdf 16. Hennessy BT, Gauthier AM, Michaud LB, et al. Lower dose capecitabine has a more favorable therapeutic inde in metastatic breast cancer: retrospective analysis of patients treated at M.D. Anderson Cancer Center and a review of capecitabine toicity in the literature. Ann Oncol 16: 1289_96. 2005; 17. Chin, S.F., Tchen, N., Oza, A.M., Moore, M.J., Warr, D., Siu, L.L., 2001. Use of bag balm as topical treatment of palmar plantar erythrodysesthesia syndrome in patients receiving selected chemotherapeutic agents. Proceedings of the American Society of Clinical Oncology 20 (abstract 1632). 18. Wilkes GM, Doyle D. Palmar-plantar erythrodysesthesia. Cl n cal Journal of Oncology Nurs ng. 9.103-106,2005. 19. Edwards SJ. Prevention and treatment of adverse effects related to chemotherapy for recurrent ovarian cancer. Semin Oncol Nurs 2003; 19: 19-39. 20. Gerbrecht, B.-M., 2003. Current Canadian eperience with capecitabine. Cancer Nursing 26 (2), 161-167. 21. Marse H, Van Cutsem E, Grothey A, et al. Management of adverse events and other practical considerations in patients receiving capecitabine (Xeloda). Eur J Oncol Nursing 2004; 8: S16-30. 150

TIRNAK DE fi KL KLER G R fi Antineoplastik ajan ve EGFR (epidermel büyüme faktör reseptörü) inhibitör kullan m na ba l olarak görülen t rnak de ifliklikleri, uygulanan tedaviye ve hastan n bireysel özelliklerine göre farkl l k göstermektedir. Genellikle t rnak yap s n n bozulmas ve t rnak etraf derinin iltihaplanmas ile bafllayan bu sorun hastalar n yaflam kalitesinin bozulmas na neden olmaktad r. 1 Tedaviye ba l oluflan t rnak de ifliklikleri, genellikle a r s zd r ve ilaç dozunun düflürülmesi, ilaç uygulamas na bir süre ara verilmesi veya ilac n tamamen kesilmesi ya da tedaviye t rnak de iflikliklerine neden olmayan farkl bir antineoplastik ajan ile devam edilmesi ile düzelebilir. 1,2 R SK FAKTÖRLER Antineoplastik Ajanlar n Türü: Antrasiklinler (Doorubisin, Daunorubisin, darubisin), Siklofosfamid, Vinkristin, Bleomisin, Etoposide, 5-Fluorouracil (5-Fu), Methotreate, Taksanlar (Paclitael, Docetael). 3,4 EGFR nhibitör Türü: Cetuimab, Gefinitib 5,6 Cilt Tipi: Aç k tenli hastalara k yasla koyu tenli hastalarda daha s k ortaya ç kabilir. 1,2 DE ERLEND RME Antineoplastik ajanlardan, özellikle docetael tedavisi s ras nda s k karfl m za ç kan t rnak de iflikliklerinin de erlendirilmesi ve bu konuda hastan n onkoloji hemfliresi taraf ndan bilgilendirilmesi hem hastan n tedaviye uyumunda hem de tedavinin süreklili inin sa lanmas nda önemli bir konudur. T rnak de iflikliklerinin izlenmesinde özel bir de erlendirme arac olmamakla birlikte günümüzde özellikle klinik çal flmalarda tedaviye ba l oluflan t rnak de iflikliklerinin s n fland r lmas nda NCI toksisite kriteri yayg n olarak kullan lmaktad r. 2,5,6 Konsensus toplant s nda yer alan kat l mc lara t rnak de iflikliklerinin de erlendirilmesinde hangi de erlendirme arac n kulland n sordu umuzda onkoloji hemflirelerinin %82 gibi büyük bir ço unlu u t rnak de erlendirmesi yapmad n, %14 ü 0-3 skalay (NCI toksisite kriterlerini) ve %4 ü farkl bir de erlendirme arac kulland n bildirmifllerdir. Tablo 1. NCI Toksisite kriterlerine göre t rnak de iflikliklerinin s n fland r lmas De erlendirme Grad Parametresi 0 1 2 3 NCI Yok T rnakta renk kayb, fl yapmay engellemeyen T rna n t rnak yata ndan (T rnak çukurlaflma, a r, T rna n t rnak ayr lmas, T rna n kayb, Günlük de ifliklikleri) kabar kl k yata ndan hafif ayr lmas aktivitelerin engellenmesi NCI = Amerika Ulusal Kanser Enstitüsü 151

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M NCI n n toksisite kriterleri tek boyutlu de erlendirme arac olup, özellikle klinik araflt rmalarda antineoplastik ajanlar n neden oldu u toksisitelerin tan mlanmas nda yayg n olarak kullan lan tan lama arac d r. T rnaktaki anatomik de ifliklikleri ve de iflikli in fliddetini 0-3 puanlamay kullanarak tek bir parametre alt nda yans tmaktad r. Grad 0 t rnakta de iflikli in olmad n gösterirken, grad 3 te bu sorunun hastan n günlük yaflant s n çok fazla etkiledi ini göstermektedir. 7 Toplant s ras nda t rnak de iflikliklerin de erlendirilmesinde kullan lan NCI toksisite kriterinin klinik kullan mdaki yeterlili i tart fl ld ktan sonra kat l mc lar n %94 ü t rnak de erlendirmesinde NCI de erlendirme kriterini kullanmay onaylarken, %6 s kullanmay onaylamam flt r. SEMPTOM YÖNET M Literatürde antineoplastik ajanlara ba l geliflen t rnak de iflikliklerini önlemede birkaç farkl yaklafl m bildirilmifltir. Bu sorunun yönetimine iliflkin yap lan çal flmalar k s tl olmas nedeniyle konu ile ilgili klinik çal flmalar n yap lmas ve sonuçlar n de erlendirilerek etkin stratejilerin oluflturulmas gerekmektedir. Konsensus toplant s nda yer alan kat l mc lara t rnak de iflikliklerinin önlenmesinde herhangi bir giriflim uygulay p uygulamad n sorgulad m zda: %55 i kliniklerinde bu konuda herhangi bir uygulaman n olmad n, %32 si buz eldiven uygulad n, antiseptik solüsyon uygulad n, hastaya kimyasal ürünlerden uzak durmas n ve gerekirse hekimine dan flarak a r kesici kullanmas gerekti ini önerdi ini, %10 u buz eldiven ve antiseptik solüsyon uygulad n ve %3 ü hastaya kimyasal ürünlerden uzak durmas n önerdi ini bildirmifltir. Buz Eldiven Uygulamas Buz eldiven uygulamas na iliflkin yap lan çal flmalar k s tl olmakla birlikte, t rnak de iflikliklerinin görülme s kl n n azalt lmas nda etkili olabilece i düflünülmektedir. 6 Yap lan çal flmalarda buz eldiven uygulanmayan elde t rnak toksisitesi %89 a var rken, uygulama yap lan elde %49 da kalm flt r. 6 Buz uygulamada elestojel-gliserinli, termal özellikte eldiven kullan lm flt r. Eldiven kullan lmadan 3 saat önce buzdolab nda -25C/-30 o C aras nda bekletilerek so utulmad r. Takibinde ilaç verilmeden, 15 dakika önce bafllayarak, so uk eldiven uygulamas na ilaç infüzyonu esnas nda 1 saat ve infüzyon bittikten 15 dakika sonras na kadar, toplam 90 dakika boyunca devam edilmelidir. 6,8,9 Buz eldiven uygulamas hastalar n n yaflam kalitesini ve ifl yapabilirli ini artt rd bildirilmifltir. 9 Antiseptik Solüsyon Uygulamas Antiseptik solüsyon uygulamas ile ilgili yap lan çal flmalar k s tl olmakla birlikte t rnak toksisitesinin azalt lmas nda etkili olabilece i düflünülmektedir. Antiseptik solüsyon uygulamas ; 152

TIRNAK DE fi KL KLER günde 2 kez (sabah ve akflam) 1 litre suya antiseptik solüsyon kar flt r ld ktan sonra el ve ayaklar haz rlanm fl olan bu solüsyonda 5-10 dakika bekletilerek uygulanmaktad r. Hastan n bu uygulamay tedavi bafllang c ndan sonuna kadar her gün yapmas önerilmektedir. Antiseptik solüsyon uygulamas ile t rnaklarda, t rnak alt hematom, a r ve pürülan ak nt da azalma oldu u saptanm flt r. 10 HASTA E T M Hasta ve ailesinin e itimine tedavi karar n n al nmas ile bafllanmal ve tedavi boyunca devam edilmelidir. T rnak de iflikliklerini önlemede hasta ve ailesi: T rnaklar n k sa kesmesi, Hijyene önem göstermesi, T rnak ve t rnak etraf na zarar verecek kimyasallardan ve deterjanlardan uzak durmas, Narin t rnaklar olan hastalar n her gün ellerini B vitaminli (5 mg) suda (günde 2 kez 10 dakika boyunca) bekletmesi, biotin uygulamas, Oje kullanmamas, kullan r ise t rnak yata aç k ise aseton kullan rken dikkat etmesi, Gerekti inde deterjan kullan rken eldiven kullanmas, T rnaklarda ve t rnak etraf nda a r var ise hekime dan flarak uygun bir a r kesici kullanmas, Gerekti inde lokal topikal antifungal ve antibiyotikler kullanmas, Docatael ya da paclitael tedavisi alanlara t rnaklar n günefl fl nlar ndan korunmas konusunda bilgilendirilmelidir. 2,3,11-14 Toplant s ras nda t rnak de iflikliklerinin önlenmesinde ve yönetiminde etkin giriflimlerin çal flma sonuçlar aç klan p ülkemizin klinik koflullar do rultusunda tart fl ld ktan sonra kat l mc lar n: %96 s t rnak toksisitesine neden olan ajanlar n uygulanmas s ras nda buz eldiven uygulamas, antiseptik solüsyon uygulanmas, hastan n kimyasal ürünlerden uzak durmas, t rnak bak m n sürdürmesi ve gerekirse hekimine dan flarak a r kesici kullanmas, %2 si hastan n kimyasal ürünlerden uzak durmas ve %2 si t rnak hijyeninin sürdürülmesinin t rnak toksisitesinin önlenmesinde ve yönetiminde benimsenmesi gereken yaklafl mlar oldu una karar vermifltir. 153

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M TIRNAK DE fi KL KLER KONSENSUS KARARI T rnak De iflikliklerinin De erlendirilmesinde: NCI toksisite kriterlerinin kullan lmas na karar verilmifltir. T rnak Toksisitesi Geliflme Riski Olan Hastalarda: Uygulanan tedaviye dayanarak tedavi öncesi hastan n t rnak toksisitesi geliflme riskinin oldu u konusunda bilgilendirilmesine, T rnak bak m (t rnaklar n k sa kesilmesi, hijyene önem gösterilmesi) konusunda bilgilendirilmesine, Tedavi s ras nda (t rnak de iflikliklerine neden olan ilaç var ise) ilaç verilmeden 15 dakika önce bafllayarak, tedavi s ras nda ve infüzyon bittikten 15 dakika sonras na kadar devam ederek buz eldiven uygulamas yap lmas na karar verilmifltir. T rnak Toksisitesi Geliflen Hastalar nda: T rnak yata nda ak nt var ise hekim istemi ile antiseptik solüsyon uygulamas yap lmas ve hekim karar ile uygun tedavinin bafllat lmas na, Gerekir ise hastan n cilt uzman na yönlendirilmesine, Az say da çal flmada bildirilen ve t rnak toksisitelerinin yönetiminde etkili oldu u düflünülen giriflimlerin etkinli ini belirlemeye yönelik çal flmalar n planlanmas na karar verilmifltir (fiekil 1). 154

TIRNAK DE fi KL KLER fiekil 1. T rnak de iflikliklerinde de erlendirme ve bak m sürdürme algoritmas De erlendirme ve Bak m Subjektif Bulgular A r Günlük aktivitelerin engellenmesi Objektif Bulgular T rnakta: renk kayb çukurlaflma kabar kl k T rna n t rnak yata ndan ayr lmas T rna n düflmesi T rnak De ifliklikleri Toksisite S n fland rmas Antineoplastik Ajanlar: Antrasiklinler (Doorubisin, Daunorubisin, darubisin), Siklofosfamid, Vinkristin, Bleomisin, Etoposide, 5-Fluorouracil (5-Fu), Methotreate, Taksanlar (Paclitael, Docetael) EGFR nhibitör Türü: Cetuimab, Gefinitib Risk Faktörleri Cilt tipi: Aç k tenli hastalara k yasla koyu tenli hastalarda daha s k ortaya ç kabilir Grad 0 Grad 1 Grad 2 Grad 3 Grad 4 Yok T rnakta renk kayb, çukurlaflma, kabar kl k fl yapmay engellemeyen a r, T rna n t rnak yata ndan hafif ayr lmas T rna n t rnak yata ndan ayr lmas, T rna n kayb, GYA engellenmesi - Koruyucu Önlemler Bak m ve Tedavi Yönetim Yönetim Hasta ve ailesi: Uygulanan tedaviye dayanarak tedavi öncesi t rnak toksisitesi geliflme riskinin oldu u konusunda bilgilendirilmeli, T rnak bak m (t rnaklar n k sa kesilmesi, hijyene önem gösterilmesi) konusunda bilgilendirilmeli, T rnak de iflikliklerine neden olan ilaç (docetael gibi) kullan l yorsa, tedavi s ras nda ilaç verilmeden, 15 dakika önce bafllayarak, ilaç infüzyonu esnas nda ve infüzyon bittikten 15 dakika sonras na kadar, buz eldiven uygulamas yap lmal d r. T rnak de iflikliklerine neden olan ilaç (docetael gibi) kullan l yorsa, tedavi s ras nda ilaç verilmeden, 15 dakika önce bafllayarak, ilaç infüzyonu esnas nda ve infüzyon bittikten 15 dakika sonras na kadar, buz eldiven uygulamas yap lmal, T rnak yata nda ak nt var ise hekim istemi ile antiseptik solüsyon uygulamas yap lmal, Hekim karar ile uygun tedavinin bafllat lmal, Gerekir ise hasta cilt uzman na yönlendirilmeli, GYA gerçeklefltirmede destek olunmal d r. 155

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M KAYNAKLAR 1. Egemen A, Kaptano lu FA. Sa l kl Çocuk zleminde T rnak Muayenesi. Cilt 10, Say 5: 168-172, 2001. 2. Aleandrescu DT, Dasanu CA, Wiernik PH. Recognizing Nail and Skin Changes Associated Wiht Chemotherapy. Resident and Staff Physician vol52, no:9, 2006. 3. Ghetti E, Pirracinni BM, Tosti A. Onycholysis and subunguel haemorrhages secondary to systemic chemotherapy (paclitael). Department of Dermotology, Un versity of Bologna. Europen Academy of Dermatology and Venereology 17:459-460, 2003. 4. Chen W, Liu YH, Yu YS. Nail Changes associated with chemotherapy in children. Department of Dermotology and Oncology 21:186-190, 2006. 5. Fo LP. Pathology and Management of Dermotologic Toicities Associated with Anti-EGFR Therapy. Novartis Oncology Vol 20, No:4 Suplement 2, 2006. 6. Fo LP. Nail toicity associated with epidermal growth factor receptor inhibitor therapy. American Academy of Dermotology 56:460-465, 2007. 7. National Cancer Institute. (2006, August). Common terminology criteria for adverse events [version 3.0]. Retrieved November 19, 2006, http://ctep.cancer.gov/reporting/ ctc_v30.html 8. Banu E, Scotte F, Tourani JM, et al. Multicenter Study of a Frozen Glove to Prevent Docetael-Induced Onycholysis and Cutaneous Toicity of the Hand. J Clin Oncol 23:4424-4429, 2005. 9. Adamson B, Anderson DN, et al. Onycholysis as a Comlication of Systemic Chemotherapy. Amerikan Cancer Society 88:2367-2371, 2000. 10. Fotopoulou C, Haas N, Hackbarth M, Lichtenegger W, Sehouli J. Cemotherapy - Induced dermatolog cal toicity: freguencies and impact on quality of life in woman s cancers. Results of a prospective study. Department of Gynecology and Obtetrics, Support Care Cancer(E pub ahead of print), 2007. 11. Chen W, Liu YH, Yu YS. Nail Changes associated with chemotherapy in children. Department of Dermotology and Oncology 21:186-190, 2006. 12. Marrs J, Newton S. Cemotherapy - Induced Nail Changes: An Unsightly Nuisance. Clin J Oncol Nursing Vol, 8 No 5:527-528, 2004. 13. Crivellari D, Lombardi D, Spazzapan S, et al. Nail Toicity Related to Weekly Taanes: An Important Issue Requiring a Change in Common Toicity Criteria Grading. J Clin Oncol Vol20, Issue21: 4404-4405, 2002. 14. Choi SJ, Hong J, Park SH. Nail Toicity after Treatment with Docetael: A Prospective Analysis in Patients with Advanced Non-small Cell Lung Cancer. Japanese Journal of Clinical Oncology 37 (6):424-428, 2007. 156

NÖROTOKS S TE G R fi Nörotoksisite kemoterapi dozunun azalt lmas na hatta tedavisinin kesilmesine neden olan doz s n rlay c yan etkilerden birisidir. 1-4 Kemoterapiye ba l nörotoksisite; kemoterapi ilaçlar n n santral sinir sistemi (SSS), periferal sinir sistemi (PSS) veya kraniyal sinirlere direkt veya indirekt hasar sonucu geliflir. 5 Kemoterapi temel olarak hem periferal nöropatiyi içeren periferal nörotoksisiteye hem de minör biliflsel yetersizlikten ensefalopati fleklinde de iflik tablolarda görülen santral nöropatiye neden olur. 2 Hastalar n büyük ço unlu u geçici nörotoksisite deneyimlemesine karfl n, baz hastalar kal c nörolojik defisitler yaflamaktad r. 5 Nörotoksisite insidans n n kemoterapi alan hastalarda en fazla %60 oldu u ve kanser hastalar n n %10-20 sinde periferal nörotoksisite geliflti i bildirilmektedir. 1,6 Semptomlar, tedavinin hemen bafl nda, tedavi süresince veya sonras nda görülebilir. Kullan lan kemoterapi ilac, yüksek doz tedavi, kümülatif doz, kombinasyon tedavisi, efl zamanl kraniyal radyoterapi ve intrakarotid veya intratekal kemoterapide nörolojik komplikasyonlar n görülme s kl artmaktad r. 2,3,9 Kemoterapiye ba l nörotoksisite, hastay sadece fiziksel olarak de il ayn zamanda fonksiyonel, psikososyolojik ve tinsel olarak da etkilemektedir. 3,4 Hemflireler nörotoksisite riski olan hastalar n bak m nda, nörotoksisitenin erken tan s nda, tedavisinde, hasta e itiminde ve hastan n yaflam kalitesini yükseltmede önemli rol oynamaktad rlar. 4,10 R SK FAKTÖRLER Kemoterapiye ba l nörotoksisite için risk faktörleri spesfik kemoterapi ajanlar, toplam kümülatif doz, di er nörotoksik kemoterapi ilaçlar n n uygulanmas, tek doz yüksek oranda kemoterapotik ilaçlar n uygulanmas veya h zl infüzyonlar içermektedir. 10 Tedavi protokolü: Platin analoglar, vinka alkoloidleri, taksanlar, ifosfamid ve metotreksat içeren kemoterapi ajanlar ile tedavi edilen hastalarda nörotoksisitenin daha s k görüldü ü belirtilmektedir. 2,7-9 Kemoterapotik ajanlar nörotoksik di er ajanlar ile kombine verilirse veya hastada daha önceden nöropati gelifltiyse, risk dramatik olarak artmaktad r. 11,12 Efl zamanl kraniyal radyoterapi ve intrakarotid veya intratekal kemoterapide de nörolojik komplikasyonlar n görülme s kl artmaktad r. 9 Efl zamanl baflka sa l k sorunlar n n olmas : Periferal nöropati, alkolizm, beslenme problemleri, diyabet, HIV ve di er immunosüpresif hastal klar, konjenital nöropati veya di er nörotoksik ilaçlar ve baz toksinlere veya metallere maruz kalma durumunda görülebilir. 10,11 Periferal nöropatisi olan hastalar n %26 s nda ay rt edilebilir bir neden yoktur. Yafl: leri yafl n, kemoterapiyi tolere etme yetene inde azalma ve olas yan etkilerin artmas ile 157

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M iliflkili oldu u düflünülmektedir. 10 Bununla beraber, bir çal flmada paklitaksel ve sisplatin bazl rejimden sonra nöropati s kl ve fliddetinin 65 yafl üstü bireylerde gençlerden daha fazla olmad saptanm flt r. 13 Boy: Boy uzunlu unun etkisi tam olarak kan tlanamam flt r. 11 DE ERLEND RME Kemoterapiye ba l nörotoksisitenin de elendirilmesi primer olarak öykü alma ve klinik muayeneye dayal d r. 3,14 Bu nedenle, periferal nöropatiye neden olan kemoterapi ajanlar n kullanan hastalar n tedaviye bafllamadan önce bu sorunun varl aç s ndan taranmas ve nöropatinin bafllang c için rutin olarak de erlendirilmesi gereklidir. 11 Konsensus toplant s nda yap lan de erlendirme sonucunda onkoloji hemflirelerinin %85 inin klinik uygulamalar nda hastada nöropati de erlendirmesi yapmad, nöropati de erlendirmesi yapanlar n da de erlendirmede Dünya Sa l k Örgütü (DSÖ) toksisite kriterleri (%10), Do u Ortak Onkoloji Grubu (Eastern Cooperative Oncology Group-ECOG) kriterleri (%3) ve Total nöropati skalas (%1) gibi farkl de erlendirme araçlar kulland belirlenmifltir. Olas nörotoksik ilaçlar alan hastalarda nörolojik de erlendirme önemlidir. Temel de erlendirme duyusal fonksiyon, motor fonksiyon, yürüme, kraniyal sinirler ve refleksleri içermelidir. Böbrek ve karaci er fonksiyonlar yak ndan takip edilmelidir. Hastan n oda içerisinde yürümesi sa lanarak yürüyüflü de erlendirilir. Motor sistemin de erlendirilmesinde alt ve üst ekstremitelerdeki distal ve proksimal kas gücü karfl laflt r l r. Duyusal fonksiyonlar için his yetene i de erlendirilir. Özellikle, vinka alkoloidleri alan hastalarda otonomik de erlendirme gereklidir ve barsak sesleri dinlenir, hasta ortostatik hipotansiyon aç s ndan de erlendirilir. 5,14 Sinir fonksiyonu de erlendirmeleri ve histolojik sinir muayenesi, lezyonun tipi ve periferal sinir kuflat m n n derecesi hakk nda bilgi verir; bununla beraber bu sonuçlar hastan n semptomlar n n gösterilmesi aç s ndan gerekli de ildir. Kemoterapiye ba l nöropatinin do ru ve güvenilir kaydedilmesini sa lamak amac yla çeflitli kapsaml toksisite derecelendirme sistemleri gelifltirilmifltir (Tablo 1). Derecelendirme skalalar Dünya Sa l k Örgütü (DSÖ), Do u Ortak Onkoloji Grubu (Eastern Cooperative Oncology Group- ECOG) ve Kanada Ulusal Kanser Enstitüsü-Yayg n Toksisite Kriterleri (National Cancer Institue of Canada-Common Toicity Criteria- NCIC-CTC) gibi çeflitli medikal gruplar taraf ndan gelifltirilmifltir. Bu sistemler farkl d r fakat hepsi subjektif ve objektif parametrelerin bir kombinasyonunu kullanmaktad r. Bununla birlikte, s kl kla kullan lan toksitite skalalar belirsiz ve tek boyutlu olduklar, kan ta dayal olmad klar, nöropatinin erken belirtilerini saptamada yeterince hassas ve spesifik olmad klar için k s tlamalar bulunmaktad r. 3,10,15-17 Grad 2 veya daha üstü nöropatinin yaflam kalitesini olumsuz olarak etkiledi i tahmin edilmektedir. Bu nedenle, yaflam kalitesi de erlendirme skalalar periferal nöropatinin de erlendirilmesinde önemli olabilmektedir. Parezteziler, a r veya fonksiyon bozuklu u gibi semptomlar yaflam kalitesini ciddi olarak etkileyebilir. Yaflam kalitesinin de erlendirilmesi çeflitli klinik çal flmalarda önemli sonuç parametresi olmaktad r. Kanser Tedavisinin Fonksiyonel 158

NÖROTOKS S TE Tablo 1. Kemoterapiye ba l periferal nöropati için derecelendirme skalalar Skala Ad ve Tip Grad 0 1 2 3 4 Kanada Ulusal Kanser Enstitüsü-Yayg n Toksisite Kriterleri (National Cancer Institue of Canada-Common Toicity Criteria-NCIC-CTC) Motor Nöropati Duyusal Nöropati Do u Ortak Onkoloji Grubu (Eastern Cooperative Oncology Group- ECOG) Dünya Sa l k Örgütü Toksisite Kriteri (WHO- Toicity Criteria) Total Nöropati Skalas (TNS) motor Total Nöropati Skalas (TNS) duyusal Yok Yok Yok Yok Yok Yok Subjektif güçsüzlük, objektif bulgu yoktur DTR veya parestezi yoktur Hipoaktif DTR, hafif parestezi, hafif konstipasyon Parestezi ve/veya hipoaktif DTR Hafif zorluk, hafif güçsüzlük (4/5) Ayak bile i DTR azalm fl, semptomlar el ve ayak parma ile s n rl d r Fonksiyonlar engelleyen, GYA y engellemeyen hafif objektif anormallik Fonksiyonlar engelleyen, GYA y engellemeyen objektif duyusal kay p veya parestezi DTR yoktur, hafif güçsüzlük, fliddetli konstipasyon fiiddetli parestezi ve/veya hafif güçsüzlük Orta derecede güçsüzlük (3/5) Ayak bile i DTR yoktur, semptomlar el ve ayak bile inde azalm flt r GYA y engelleyen objektif güçsüzlük GYA y engelleyen duyusal kay p veya paresteziler fiiddetli periferal nöropati, inatç konstipasyon, fliddetli güçsüzlük, mesane disfonksiyonu Tolere edilemeyen paresteziler ve/veya motor kay p Yard m gerekir, fliddetli güçsüzlük (2/5) Ayak bile i DTR yoktur, semptomlar diz ve dirsekte azalm flt r Paralizi Fonksiyonlar etkileyen kal c duyusal kay p Güçsüzlü e ikincil solunum fonksiyon bozuklu u, cerrahi gerektiren inatç kab zl k, paraliziler Paralizi Parazi (0-1/5) Diz ve dirsekteki tüm refleksler azalm flt r *DTR, Derin tendon refleksleri; GYA, Günlük yaflam aktiviteleri De erlendirilmesi (The Functional Assessment of Cancer Therapy-FACT-G) ve EORTC Yaflam Kalitesi Ölçe i (EORTC Quality of Life Questionnaire) kullan lan çeflitli yaflam kalitesi ölçekleridir. Bu ölçekler periferal sinirlerin toksisitesi ile ilgili spesifik sorular n yerine kanser hastalar n n genel yaflam kalitesini de erlendiren sorular içermektedir. 3 Nöropatinin de erlendirilmesinde yayg n kullan lan de erlendirme araçlar n n klinik kullan mdaki yeterlilikleri ve yetersizlikleri aç kland ktan sonra kat l mc lar n %51 i nöropatinin de erlendirilmesinde ECOG un, %31 i DSÖ nün ve %18 i NCIC-CTC nin toksisite s n fland rmas n n kullan m n n daha uygun olaca n bildirmifltir. 159

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M SEMPTOM YÖNET M Günümüzde kemoterapiye ba l nörotoksisitelerin önlenmesinde etkin bir yaklafl m yoktur. Konsensus toplant s nda yer alan kat l mc lar n %16 s da kliniklerinde bu konuda herhangi bir uygulaman n olmad n ifade etmifltir. %84 ü ise nöropatinin önlenmesinde: %7 si elektrolit infüzyonlar (kalsiyum ve magnezyum), %4 ü hasta e itimi, %59 u elektrolit infüzyonlar (kalsiyum ve magnezyum), farmakolojik tedavi (karbamazepingabapentin) ve hasta e itimi, %14 ü amifostin, elektrolit infüzyonlar (kalsiyum ve magnezyum), farmakolojik tedavi (karbamazepin-gabapentin) ve hasta e itimi gibi farkl yaklafl mlar kulland n bildirmifllerdir. Ayr ca önlemede etkili yaklafl mlar n olmad bu sorun geliflti inde yönetiminde etkin bir tedavisi de yoktur. Nöropatilerin ço u genellikle ilac n kesilmesinden sonra düzelir. Kullan lan tedavilerin ço u semptom kontrolü amac na yöneliktir. Konsensusa kat lan onkoloji hemflirelerinin %27 si kliniklerinde nörotoksisitenin yönetimine iliflkin herhangi bir uygulama olmad n ifade ederek %44 ü hastalar na farmakolojik (antikonvülsan, antidepresan ilaçlar) tedavi önerildi ini, %26 s hasta e itiminin yap ld n ve %3 ü non-farmakolojik yaklafl mlar (gevfleme yöntemleri, egzersiz) önerildi ini bildirmifllerdir. Trisiklik antidepresanlar, antikonvülsanlar (örn. gabapentin), topikal kremler ve lidokainli bantlar ile semptomatik tedavi hastan n rahatlamas n sa lar. Doz azalt lmas, geçici bir süre daha az nörotoksik ajanlar kullanma (örn. sisplatin yerine karboplatin kullanma) veya nöroprotektif ajanlar uygulama gibi yöntemlerle kemoterapiye ba l nörotoksisiteler önlenebilir. 17,18 A r Yönetimi Nöropatik a r nörotoksisiteye ba l major bir sorundur. A r ya neden olan patofizyolojik mekanizma tam olarak bilinmemekle birlikte, yaralanm fl sinir lifleri veya bu sinir lifleri ile ayn yerde bulunan sa lam liflerin hasar n n neden oldu u düflünülmektedir A r yönetiminde, antikonvülsanlar, trisiklik antidepresanlar, topikal ajanlar gibi adjuvan tedaviler etkili bulunmufltur. Baz hastalar opioid kullan m ndan fayda görebilirler; uzun etkili opioidler (örn. morfin, metadon) tercih edilebilir. 10 Kronik nöropatik a r depresyona neden olabilece i için, depresyonun tan ve tedavisinin yap lmas, a r n n giderilmesi üzerinde olumlu bir etkiye sahiptir. 4,14 Nöroprotektif Ajanlar 160 Nöroprotektif ajanlar, kemoterapinin etkinli ini azaltmadan sitotoksik ilaçlar ile ilgili toksisiteyi gidermek ve hastan n yaflam kalitesini artt rmak için gelifltirilmifl ilaçlard r. Bu ajanlar antitümör etkiyi bask lamadan normal dokular için bölgeye özel koruma sa larlar. 3,17 Son klinik çal flmalarda çeflitli nöroprotektif ajanlar üzerinde çal fl lm flt r.

NÖROTOKS S TE Asetil-L-karnitin: Asetil-L-karnitin; karnitinin orto-asetil türevidir, vücutça üretilebilir, sentetik olarak imal edilir. Bir çok hayvan deneyinde Asetil-L-karnitin in oksaliplatin, sisplatin, paklitaksel ve vinkristini kapsayan kemoterapiye ba l nöropatide nöronlar n korunmas nda etkili oldu u gösterilmifltir. 19,20 Paklitaksel, sisplatin veya oksaliplatine ba l nöropatinin asetil- L-karnitin ile tedavi edildi i hastalarda semptomatik ve elektrofizyolojik geliflmelerin oldu u ve periferal nöropati derecelerinin azald saptanm flt r. 19-22 Alfa-lipoik asit: Alfa-lipoik asit (ALA) genifl spektrumlu antioksidan oldu u bilinen bir siklik disulfid dir. ndirekt olarak, ALA glutatyon, vitamin C ve vitamin E gibi di er antioksidanlar yenileme özelli i gösterir, birden fazla defa antioksidan olarak görev yapmalar n sa lar. 17 Diyabette hem somatik hem de otonomik nöropatilerde etkili oldu u gösterilen ALA n n nöronal kan ak m n normale döndürdü ü, oksidatif stresi azaltt ve vasküler fonksiyon bozuklu unu iyilefltirdi i gösterilmifltir. 23 ki vaka serisinde ALA n n docetaksel, sisplatin kombinasyonu veya tek olarak oksaliplatinden kaynaklanan nöropatinin tedavisinde yararl olabilece i gösterilmifltir. 24,25 Bununla birlikte bu bilgilerin geçerlili i için daha kapsaml, prospektif, plasebo, çift kör, randomize klinik çal flmalar gereklidir. Amifostin: Subkutan enjeksiyon olarak Amifostin in (Etilol, WR-2721) rolü tam aç k de ildir. Normal hücreleri iyonize radyasyonun ve kemoterapinin sitotoksik etkilerinden korumaktad r. 26,27 Literatürde amifostinin nörotoksisite s kl kadar hematolojik, mukozal ve renal toksisiteleri de önemli ölçüde azaltt belirtilmektedir. 26 Bir laboratuar çal flmas nda, amifostinin paklitaksele maruz kalan hayvan hücrelerinde nöroprotektif oldu u, sisplatine ba l nörotoksisiteyi k smen geri döndürdü ü fakat vinkristine ba l nörotoksisite üzerine etkisinin olmad saptanm flt r. 28 nsan çal flmalar nda da tutars z sonuçlar al nm flt r. Objektif nörolojik bulgularda azalma ve grad 3-4 olan hasta say s nda azalma saptan rken; 29,30 baz çal flmalarda amifostin uygulamas beklendi i gibi nöroprotektif etkileri göstermemifltir. 31-33 Karbamazepin: Karbamazepin, epilepsi tedavisinde kullan lan bir sodyum kanal blokeridir. Vaka çal flmalar nda profilaktik olarak verilen karbamazepinin oksaliplatine ba l nöropatinin fliddetini azaltt ve hastalar n daha fazla oksaliplatin dozu ald klar bildirilmifltir. 34,35 Baflka bir çal flmada da benzer sonuçlar saptanm flt r ve sodyum kanallar n n kapanmas n sa lamak için karbamazepinin oksaliplatinin ilk dozundan önce verilmesi gerekti i belirtilmifltir. 36 Bu y l yap lan bir çal flmada ise karbamazepin alan grupta plasebo grubuna göre fark olmad belirlenmifltir. 37 Elektrolit (Kalsiyum/Ma nezyum) infüzyonlar : Kalsiyum/Ma nezyum infüzyonlar oksaliplatinden kaynaklanan akut, bazen kronik, ilerleyici periferal nöropatiyi azaltabilir. 18 Akut periferal nöropatinin; sinir hücre membranlar ndaki iyon kanallar n n geçici fonksiyon bozuklu u ve voltaja ba l sodyum kanallar üzerindeki etkiler nedeniyle nöronal uyar labilirli in artmas nedeniyle görüldü ü düflünülmektedir. 3,10,17,18 Kronik ve ilerleyici kemoterapiye ba l periferal nöropati dorsal kök ganglialardaki platinin birikimi ile iliflkilidir. 10 Oksaliplatin oksalat oluflumu ile kalsiyumun yap s n güçlendirir. 3,17,18 Kalsiyum ve ma nezyum infuzyonlar teorik olarak sodyum kanallar n n kapanmas na olanak verir ve böylece akut periferal nöropati ile iliflkili nöronlar n afl r uyar lmas n engeller. 18 Gamelin ve ark (2004) ileri evre kolorektal kanseri olan hastalarda oksaliplatine ba l nörotoksisiteyi önlemek için kalsiyum glukonat ve ma nezyum klorid infüzyonlar n n etkisini incelemifltir. Bu retrospektif çal flmada; kalsiyum glukonat ve ma nezyum klorid infüzyonu alan hastalar n daha az nörotoksisite, özellikle daha az faringolaringeal disestezi yaflad klar ve kontrol grubundan daha fazla kümülatif oksaliplatin dozu ald klar saptanm flt r. Kalsiyum/ma nezyum ile tedavi 161

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M edilen grubun %6 s nda, kontrol grubunun %56 s nda nörotoksisite geliflmesi nedeniyle tedavi durdurulmufltur. Kalsiyum/ma nezyum infüzyonu alan hastalarda toksisite nedeniyle tedaviye daha az ara verilmifltir. 38 Prospektif, randomize, çok merkezli, çift kör, plasebo kontrollü çal flmalar n yap lmas gereklidir. Gabapentin: Antikonvülsan bir ilaç olan gabapentin, a r l periferal nöropatinin tedavisinde kullan lmaktad r. Gabapentin ile tedavi edilen yedi hastan n incelendi i pilot çal flmada, nöropati düzelmifltir ve ilave kemoterapotiklerle tekrar görülmemifltir. 39 Gerekti inde gabapentin dozlar artt r lan hastalarda, olas yan etkiler nedeniyle sürekli uygulamalara engel olunmufltur. Randomize, çift kör, plasebo kontrollü bir çal flmada ise, gabapentinin a r fliddeti ve duyusal nöropati için ECOG toksisite derecelendirme skalas nda anlaml düzelmeler olmad saptanm flt r. 40 Glutamin: Glikojenik aminoasid olan Glutamin hücrelerin h zl ço almas ve dokular aras nda nitrojenin tafl nmas için temel enerji kayna d r. nsan çal flmalar tedavi süresince, nöropati fliddeti ile iliflkili olan sinir büyüme faktörü düzeyinin azald n göstermifltir. 41 Glutatyon: Glutatyon, a r metallare yüksek afinitesi olan glutamik asit, glisin ve sistein den oluflan bir tripeptittir. Organizmada serbest radikallerin ve çeflitli toksik maddelerin zarars z hale getirilmesinde görev al r. 17 Sisplatin tedavisine devam eden bireylerde platin birikintilerin (ve nöropati) glutatyon uygulamas ndan sonra azald belirlenmifltir. 42,43 Rekombinant insan lösemi bask lay c faktör (HLIF): Rekombinant insan lösemi bask lay c faktör, kök hücrelerinin farkl laflmas ve nöronlar n rejenerasyonu gibi çeflitli fonksiyonlarla ilgili bir sitokindir. 17 Hayvan çal flmalar nda; HLIF nin nöral yaralanmaya yan tta baz yararlar oldu u gösterilmesine karfl n, insanlarda yap lan randomize çift kör plasebo kontrollü faz II çal flmas nda karboplatin ve paklitakselden kaynaklanan periferal nöropatiyi önlemede etkili olmad saptanm flt r. 44 Nimodipin: Nimodipin bir tip dihidropridin-kalsiyum kanal blokeridir ve yayg n olarak serebral vazodilatör etkisi nedeniyle kullan lmaktad r. 17 Cassidy ve ark (1998) taraf ndan yap lan çal flmada sisplatin bazl oral kemoterapi flemas na nimodipin uygulamas n n etkinli inin incelendi i pilot çal flmada bulant ve kusma problemleri ve yetersiz hasta uyumuna yol açt için nimodipin uygulanmas n n durduruldu u ve nöroprotektif etkisinin gösterilemedi i saptanm flt r. 45 ORG-2766 (ACTH 4-9): ORG-2766 (ACTH 4-9) adrenokortikotropik hormon (ACTH) ve melanin stimülan hormon (MSH) dan türetilmifl bir hekzapeptid melanokortin dir. Melanokortinlerin yaralanma sonras dejenere olmufl sinirlerde bulundu u bilinmektedir. 17 Sisplatine ba l sinir iletim h z ndaki de iflikliklerin ORG-2766 kullanan baz hastalarda düzeltildi i halde, 56-58 hastalar n klinik olarak fayda görmedikleri belirlenmifltir. 46,47 Sodyum tiyosülfat: Sodyum tiyosülfat n, santral sinir sistemini kan-beyin bariyerini geçen kemoterapotik ajanlarlandan korudu u gösterilmifltir. 17 Periferal sistemdeki koruma mekanizmas bilinmemektedir, fakat sisplatin ile yap lan bir çal flmada daha düflük toksisite gösterilmifltir. 48 Venlafaksin: Antidepresan olarak bilinen Venlafaksin, selektif bir noradrenerjik-serotonerjik reuptake inhibitörüdür. Diyabetik PN si olan hastalarda venlafaksin a r puanlar n düzeltmifltir. 18 Durand ve ark (2003) oksaliplatin toksisitesine sekonder olarak geliflen akut nörosensoryal semptomlar üzerine venlafaksinin etkisini inceledikleri pilot çal flmada; hastalara oksaliplatin infüzyonunun bafllang c nda oral olaral 50 mg venlafaksin verilmifltir. 162

NÖROTOKS S TE Hastalar so ukta bile hiç veya çok az parestezi deneyimlemifllerdir. 49 Bu yararlar n etkisini do rulamak için prospektif, randomize kontrollü çal flmalara gereksinim bulunmaktad r. Vitamin E (Alfa-tokoferol): Vitamin E (Alfa-tokoferol), selenyumun antioksidant aktivitesine yard mc olan bir maddedir. Vitamin E, nöronlar n fonksiyonlar için gereklidir, eksikli i durumunda çeflitli santral ve periferal sinir sistemi bulgular görülmektedir. 17,18 Sisplatin kemoterapisi süresince vitamin E tüketiminin azalmas veya böbreklerden kay p olmas nedeniyle kanser hastalar nda plazma vitamin E konsantrasyonlar nda azalma oldu unu gösterilmifltir. 50 Klinik çal flmalar, paklitaksel veya sisplatin tedavisi süresince vitamin E verilmesinin nöroprotektif etkileri oldu unu ve nörotoksisite s kl n azaltt n göstermifltir. 8,50,51 NON-FARMAKOLOJ K YAKLAfiIMLAR Non-farmakolojik tedaviler ve yaklafl mlar özellikle periferal nöropatinin tedavisinde kullan lmaktad r. Fonksiyonu sa lamak ve sürdürmek ve deformiteleri önlemek amac yla da nonfarmakolojik yöntemler kullan lmaktad r. Tek bafl na veya farmakolojik yöntemlerle birlikte uygulanabilir. 10,11 Akupunktur ve akupressur, egzersiz, masaj, gevfleme teknikleri ve transkutan sinir uyar s (TENS) nöropatik a r yönetiminde kullan lan non-farmakolojik yöntemlerdir. 4,10,11 Bu yöntemlerin baflar s, büyük oranda hasta ve sa l k profesyonellerinin bu giriflimleri kabul etmesine ba l d r. 4 Akupunktur: Akupunktur y llard r kullan lmas na karfl n, nöropatili hastalarda kullan m konusunda çok az veri bulunmaktad r. HIV ile enfekte bireylerde veya diyabetik nöropatisi olan bireylerde akupunktur tedavisinin semptomlar anlaml oranda azaltt belirlenmifltir. 52,53 Won ve Sagar (2006) taraf ndan yap lan 5 hastal k vaka serisinde; sonuçlar n kemoterapiye ba l periferal nöropati semptomlar n düzeltti i fakat daha ileri faz I/II çal flmalar na ihtiyaç oldu u belirtilmektedir. 54 Egzersiz: Egzesiz, nöropatik a r y azaltmada yararl olabilir. Bununla birlikte, periferal nöropatisi olan bireyler için egzersizin önemini gösteren çok az çal flma bulunmaktad r. A r y azaltmaya ilave olarak, pasif olarak yap lan ROM egzersizleri sinir reinnervasyonunu gelifltirir ve tedavi edici önemi vard r. Dayan kl l k egzersizleri nöropatinin zay flatt kas gücünü artt rmada yararl olabilir. 11,55 Hastay fizik tedavi ve rehabilitasyon uzman na veya fizyoterapiste yönlendirme, periferal nöropatiye ba l geliflen fonksiyonel bozukluk ve denge problemlerinin de erlendirilmesini ve yönetimini gelifltirebilir. 10 Gevfleme teknikleri: Gevfleme teknikleri a r y artt ran kas gerilimini azaltmada güvenli ve a r s z ilaç d fl giriflimlerdir. Derin nefes alma egzersizleri, yoga, meditasyon ve hayal kurma en yayg n kullan lan gevfleme teknikleridir. 11 HASTA E T M Hasta e itimi akut veya kümülatif nörotoksisite riski olan hastalar için önemlidir. E itim, hastalar n semptomlar n bildirme, çevre güvenli ini artt rma ve yaralanmalardan korunma gibi öz bak m aktivitelerini kullanmalar n sa lar. 163

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M Tedavinin bafllang c nda kemoterapötik ajanlar n olas yan etkileri ve nörotoksisite konusunda hasta ve ailesi bilgilendirilmeli, Nörotoksisitenin belirti ve bulgular hakk nda hasta ve ailesi bilgilendirilmeli ve varl n hekime bildirmesinin önemi vurgulanmal, Uygun güvenlik önlemleri almas n n önemi vurgulanmal. Yaralanmay önlemek ve güvenli i sa lamak özellikle periferal nörotoksisitesi olan hastalar için önemlidir. Hastaya el ve ayaklar ndaki his kayb ndan kaynaklanan iskemik veya termal yaralanma riski hakk nda bilgi verilmelidir. Oksaliplatin kullanan hastalara so u un akut periferal nörotoksisite semptomlar n artt rd hat rlat lmal. Tedaviden sonra 5-7 gün süresince akut periferik nörotoksisiteye neden olabilecek so uk durumlardan ve ani üflümekten (buzdolab veya dondurucuyu açmak, yaz n klimaya maruz kalmak, so uk içecekler içmek, dondurma veya so uk yiyecekler yemek, so uk dufl almak) kaç nmak, so uk havalarda eldiven ve atk takmak gerekti i aç klanmal d r. Otonomik fonksiyon bozuklu u semptomlar n n (postural hipotansiyon, konstipasyon, idrar retansiyonu) yönetimi için yüksek lifli diyet, yeterli s v almak ve egzersiz yapmak gibi stratejiler ö retilmelidir. 4,10,55 Konsensus toplant s nda yer alan kat l mc lara nöropatinin yönetiminde etkili giriflimlerin yeterlilikleri ve yetersizlikleri aç kland ktan sonra kat l mc lar, Nöropatinin önlenmesinde: %61 i risk alt nda olan hastalar n bilinmesi ve de erlendirmesinin, hasta e itiminin sürdürülmesinin, ajana göre magnezyum/kalsiyum infüzyonlar n n yap lmas n n ve farmakolojik tedavinin bafllanmas n n, %16 s risk alt nda olan hastalar n bilinmesi ve de erlendirmesinin, hasta e itiminin sürdürülmesinin ve ajana göre farmakolojik tedavinin bafllanmas n n, %24 ü risk alt nda olan hastalar n bilinmesi ve de erlendirmesinin, hasta e itiminin sürdürülmesinin, ajana göre magnezyum/kalsiyum infüzyonlar n n yap lmas n n, vitamin E nin önerilmesinin ve farmakolojik tedavinin bafllanmas n n ve %2 si sadece hasta e itiminin etkili yaklafl mlar olabilece ini bildirmifllerdir. Nöropatinin tedavisinde ise: %98 i farmakolojik tedavinin (antikonvülsan, antidepresan ilaçlar), gevfleme yöntemlerinin, egzersizin ve hasta e itiminin [kemoterapötik ajanlar n olas yan etkileri ve nörotoksisite; güvenlik konular ; iskemik veya termal yaralanma riski; otonomik fonksiyon bozuklu unu önleme stratejileri (postural hipotansiyon, konstipasyon, idrar retansiyonu) ve oksaliplatin tedavisi alan hastalar so uktan korunma gibi], %1 i gevfleme egzersizlerinin ve %1 i hasta e itiminin etkili yaklafl mlar olabilece ini bildirmifllerdir. 164

NÖROTOKS S TE NÖROTOKS S TE KONSENSUS KARARI Konsensus sonucunda nöropatinin yönetiminde flu yollar n izlenmesi karar na var lm flt r: Tedaviye Bafllamadan: Nörotoksik kemoterapi ilaçlar kullanan, daha önceden nöropati geliflen ve risk faktörleri (ileri yafl, diyabet varl, vb.) olan hastalar n nörotoksisite aç s ndan rutin olarak de erlendirilmesi, Olas nörotoksik ilaçlar alan hastalarda nörolojik de erlendirme (duyusal fonksiyon, motor fonksiyon, yürüme, kraniyal sinirler ve refleksler) yap lmas na karar verilmifltir. De erlendirmede: NCIC toksisite kriterlerinin kullan lmas na karar verilmifltir. Nörotoksisitenin Önlenmesinde: Nörotoksisite riski ve uygulamas gereken giriflimler hakk nda hastan n bilgilendirilmesi, Nörotoksisitenin önlenmesinde ma nezyum/kalsiyum infüzyonlar hekim istemine göre yap lmas, Nörotoksisitenin önlenmesinde oksaliplatin infüzyonun h zl verilmemesi ve oksaliplatin alan hastalar n so uktan korunmas karar al nm flt r. Nörotoksisitenin Tedavisinde: Farmakolojik tedavinin (antikonvülsan, antidepresan ilaçlar) hekim istemine göre uygulanmas, Nörotoksisite geliflen tüm hastalar n güvenli inin sa lanmas ve yaralanmalardan korunmas, Nörotoksisitenin yönetiminde hastalara egzersiz tedavisi, gevfleme yöntemleri ve masaj terapi önerilmesi, Nörotoksisiteyi önlemede ve azaltmada hemflirelik giriflimlerinin etkinli ini de erlendiren çal flmalar n yap lmas, Nöropatik a r de erlendirmesinin yap lmas ve a r kontrolünün sa lanmas ve Antikonvülsan ilaçlar, trisiklik antidepresanlar n kullan m n n hekim istemi ile önerilmesi ve etkinli inin de erlendirilmesi karar al nm flt r (fiekil 1). 165

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M fiekil 1. Nöropatiyi de erlendirme ve bak m sürdürme algoritmas De erlendirme ve Bak m Subjektif Bulgular Kaslarda (omuz, s rt, uyluk) ve eklemlerde (dizler, omuzlar, kalça) a r Parmak uçlar nda ve ayak tabanlar nda uyuflma ve kar ncalanma Yorgunluk Uyuma güçlü ü Günlük yaflam aktivitelerinde zorlanma Objektif Bulgular Yok Risk Faktörleri Tedavi protokolü: Platin analoglar, bitki alkoloidleri, taksanlar, ifosfamid ve metotreksat Toplam kümülatif doz, h zl infüzyon Efl zamanl kraniyal radyoterapi ve intrakarotid veya intratekal kemoterapi Eflzamanl di er sa l k sorunlar : Önceden var olan periferal nöropati, alkolizm, beslenme problemleri, diyabet, HIV ve di er immunosüpresif hastal klar, Yafl: leri yafl Nöropati Toksisite S n fland rmas Parametre Grad 0 Grad 1 Grad 2 Grad 3 Grad 4 Motor Nöropati Yok Fonksiyonlar engelleyen, GYA y engellemeyen hafif objektif anormallik Subjektif güçsüzlük, objektif bulgu yoktur GYA y engelleyen objektif güçsüzlük Paralizi Duyusal Nöropati Yok DTR veya parestezi yoktur Fonksiyonlar engelleyen, GYA y engellemeyen objektif duyusal kay p veya parestezi GYA y engelleyen duyusal kay p veya paresteziler Fonksiyonlar etkileyen kal c duyusal kay p Koruyucu Önlemler Bak m ve Tedavi Nörotoksik kemoterapi ilaçlar kullanan, daha önceden nöropati geliflen ve risk faktörleri (ileri yafl, diyabet varl, vb.) olan hastalar nörotoksisite aç s ndan de erlendirilmeli, Nörotoksisite riski ve uygulamas gereken giriflimler hakk nda hasta bilgilendirilmeli, Nörotoksisitenin önlenmesinde hekim istemine göre ma nezyum/kalsiyum infüzyonlar uygulanmal, Oksaliplatin infüzyonu h zl verilmemeli ve bu hastalar so uktan ve so uk içecek içmekten korunmal d r. Parmak uçlar nda ve ayak tabanlar nda uyuflma ve kar ncalanmas olan hastalar n güvenli inin sa lanmal ve yaralanmalardan korunmal, Hastalara düzenli egzersiz yapmas, gevfleme yöntemlerini uygulamas ve masaj yapmas önerilmeli, Dinlenmesi önerilmeli, A r l yerlere s cak uygulama veya s cak banyo yapmas önerilmeli, Nöropatik a r de erlendirmesi yap lmal ve a r kontrolü için herekti inde 4 saat ara ile tylenol 650 mg veya 4-6 saat ara ile ibuprofen. Verilen a r kesiciler yetersiz ise hekim istemi ile daha güçlü a r kesiciler veya kortikosteroidler bafllanabilir, Hekim istemi ile farmakolojik tedavi (antikonvülsan, antidepresan ilaçlar) bafllanabilir. 166

NÖROTOKS S TE KAYNAKLAR 1. Kaplan RS, Wiernik PH. Neurotoicity of antineoplastic drugs. Semin Oncol 9(1):103-30, 1982. 2. Verstappen CC, Heimans JJ, Hoekman K, et al. Neurotoic complication of chemotherapy in patients with cancer: Clinical signs and optimal management. Drugs 63:1549-1563, 2003. 3. Ocean, A.J., Vahdat, L.T. Chemotherapy-induced peripheral neuropathy: Pathogenesis and emerging therapies. Supportive Care in Cancer 12:619-625, 2003. 4. Nielsen E, Bran J. Chemotherapy-Induced Neurotoicity: Assessment and interventions for patients at risk. Am J Nurs. 102 Suppl 4:16-9, 2002. 5. Yarbro CH, Frogge MH, Goodman M, et al. Cancer Nursing: Principles and Practice, Fifth Edition, Jones adn Barlett Publishers, 2005. 6. Forman A. Peripheral neuropathy in cancer patients: incidence, features and pathophysiology. Oncology (Williston Park). 4(1):57-62, 1990. 7. Lee JJ, Swain SM. Peripheral neuropathy induced by microtubule-stabilizing agents. J Clin Oncol 24(10):1633-42, 2006. 8. Argyriou AA, Chroni E, Koutras A, et al. Vitamin E for prophylais against chemotherapy-induced neuropathy: A randomized controlled trial. Neurology 64(1):26-31, 2005. 9. Macdonald DR. Neurologic complications of chemotherapy. Neurol Clin 9(4):955-67, 1991. 10. Wickham R. Chemotherapy-induced peripheral neuropathy: a review and implications for oncology nursing practice. Clin J Oncol Nurs 11(3):361-76, 2007. 11. Marrs J, Newton S. Updating your peripheral neuropathy know-how. Clinical Journal of Oncology Nursing 7(3):299-303, 2003. 12. Hildebrand J. Neurological complications of cancer chemotherapy. Curr Opin Oncol 18:321-324, 2006. 13. Argyriou AA, Polychronopoulos P, Koustra A, et al. Is advanced age associated with increased incidence and severity of chemotherapy-induced peripheral neuropathy? Supportive Care in Cancer 14: 223-229, 2006. 14. Armstrong T, Almadrones L, Gilbert MR. Chemotherapy-induced peripheral neuropathy. Oncol Nurs Forum 32(2):305-311, 2005. 15. Postma TJ, Heimans JJ. Grading of chemotherapy-induced peripheral neuropathy. Annals of Oncology 11: 509-513. 2000. 16. Quasthoff S, Hartung HP. Chemotherapy-induced peripheral neuropathy. J Neurol 249(1):9-17, 2002. 17. Walker M, Ni O. Neuroprotection during chemotherapy: a systematic review. Am J Clin Oncol 30(1):82-92, 2007. 18. Wilkes G. Peripheral neuropathy related to chemotherapy. Seminars in Oncology Nursing, 23(3):162-173, 2007. 19. Ghirardi O, Lo Giudice P, Pisano C, et al. Acetyl-L-carnitine prevents and reverts eperimental chronic neurotoicity induced by oaliplatin, without altering its antitumor properties. Anticancer Res 25: 2681-2687, 2005. 20. Ghirardi O, Vertechy M, Vesci L, et al. Chemotherapy-induced allodinia: neuroprotective effect of acetyl-l-carnitine. In Vivo 19: 631-637, 2005. 21. Bianchi G, Vitali G, Caraceni A, et al. Symptomatic and neurophysiological responses of paclitael- or cisplatin-induced neuropathy to oral acetyl-l-carnitine. Eur J Cancer 41:1746-1750, 2005. 22. Maestri A, De Pasquale Ceratti A, Cundari S, et al. A pilot study on the effect of acetyl-l-carnitine in paclitael- and cisplatin-induced peripheral neuropathy. Tumori. 91:135-138, 2005. 23. Nagamatsu M, Nickander KK, Schmelzer JD, et al. Lipoic acid improves nerve blood flow, reduces oidative stress and improves distal nerve conduction in eperimental diabetic neuropathy, Diabetes Care 18: 1160-1167, 1995. 24. Gedlicka C, Kornek GV, Schmid K, et al. Amelioration of docetael/cisplatin induced polyneuropathy by alpha-lipoic acid. Ann Oncol 14:339-340, 2003. 167

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M 25. Gedlicka C, Scheithauer W, Schull B, et al. Effective treatment of oaliplatin-induced cumulative polyneuropathy with alpha-lipoic acid. J Clin Oncol 20:3359-3361, 2002. 26. DiPaola RS, Schuchter L. Neurologic protection by amifostine. Semin Oncol 26(2):82-8, 1999, (Suppl 7). 27. Pasetto LM, D'Andrea MR, Rossi E, et al. Oaliplatin-related neurotoicity: how and why? Crit Rev Oncol Hematol 59(2):159-68, 2006. 28. Verstappen CC, Postma TJ, Geldof AA, et al. Amifostine protects against chemotherapy-induced neurotoicity: an in vitro investigation. Anticancer Res 24(4):2337-41, 2004. 29. Hilpert F, Stähle A, Tomé O, Burges A, Rossner D, Späthe K, Heilmann V, Richter B, du Bois A; Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologoie (AGO) Ovarian Cancer Study Group. Neuroprotection with amifostine in the first-line treatment of advanced ovarian cancer with carboplatin/paclitael-based chemotherapy--a double-blind, placebocontrolled, randomized phase II study from the Arbeitsgemeinschaft Gynäkologische Onkologoie (AGO) Ovarian Cancer Study Group. Support Care Cancer. 2005 Oct;13(10):797-805. 30. Lorusso D, Ferrandina G, Greggi S, Gadducci A, Pignata S, Tateo S, Biamonte R, Manzione L, Di Vagno G, Ferrau' F, Scambia G; Multicenter Italian Trials in Ovarian Cancer invesitgators. Phase III multicenter randomized trial of amifostine as cytoprotectant in first-line chemotherapy in ovarian cancer patients. Ann Oncol. 2003 Jul;14(7):1086-93. 31. Openshaw H, Beamon K, Synold TW, et al. Neurophysiological study of peripheral neuropathy after high-dose paclitael: Lace of neuroprotective effect of amifostine. Clinical Cancer Research 10: 461-467, 2004. 32. Leong SS, Tan EH, Fong KW, Wilder-Smith E, Ong YK, Tai BC, Chew L, Lim SH, Wee J, Lee KM, Foo KF, Ang P, Ang PT. Randomized double-blind trial of combined modality treatment with or without amifostine in unresectable stage III nonsmall-cell lung cancer. J Clin Oncol. 2003 May 1;21(9):1767-74. 33. Moore DH, Donnelly J, McGuire WP, et al. Limited access trial using amifostine for protection against cisplatin- and threehour paclitaelinduced neurotoicity: a phase II study of the Gynecologic Oncology Group. J Clin Oncol 21:4207-4213, 2003. 34. Eckel F, Schmelz R, Adelsberger H, et al. Prevention of oaliplatininduced neuropathy by carbamazepine. A pilot study. Dtsch Med Wochenschr 127:78-82, 2002. 35. Wilson RH, Lehky T, Thomas RR, et al. Acute oaliplatin-induced peripheral nerve hyperecitability. J Clin Oncol 20:1767-1774, 2002. 36. Lersch C, Schmelz R, Eckel F, et al. Prevention of oaliplatin-induced peripheral sensory neuropathy by carbamazepine in patients with advanced colorectal cancer, Clin Colorectal Cancer 2: 54-58, 2002. 37. von Delius S, Eckel F, Wagenpfeil S, Mayr M, Stock K, Kullmann F, Obermeier F, Erdmann J, Schmelz R, Quasthoff S, Adelsberger H, Bredenkamp R, Schmid RM, Lersch C. Carbamazepine for prevention of oaliplatin-related neurotoicity in patients with advanced colorectal cancer: final results of a randomised, controlled, multicenter phase II study. Invest New Drugs. 2007 Apr;25(2):173-80. 38. Gamelin L, Boisdron-Celle M, Delva R, et al. Prevention of oaliplatin-related neurotoicity by calcium and magnesium infusions: a retrospective study of 161 patients receiving oaliplatin combined with 5-fluorouracil and leucovorin for advanced colorectal cancer. Clin Cancer Res 10: 4055-4061, 2004. 39. Mariani G, Garrone O, Granetto C, et al., Oaliplatin induced neuropathy: could gabapentin be the answer? (abstract 2397), Proc Am Soc Clin Oncol 19 (2000), p. 609a. 40. Wong GY, Michalak JC, Sloan JA, et al. A phase III double blinded, placebo controlled. Randomized trial of gabapentin in patients with chemotherapy-induced peripheral neuropathy: a North Central Cancer Treatment Group Study. Proc Am Soc Clin Oncol 23, 2005 (Abstract). 41. De Santis S, Pace A, Bove L, et al. Patients treated with antitumor drugs displaying neurological deficits are characterized by a low circulating level of nerve growth factor. Clin Cancer Res 6: 90-95, 2000. 42. Smyth JF, Bowman A, Perren T, et al. Glutathione reduces the toicity and improves quality of life of women diagnosed with ovarian cancer treated with cisplatin: results of a double-blind, randomised trial. Ann Oncol 8:569-573, 1997. 43. Cascinu S, Catalano V, Cordella L, et al. Neuroprotective effect of reduced glutathione on oaliplatin-based chemotherapy in advanced colorectal cancer: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Clin Oncol 20: 3478-3483, 2002. 168

NÖROTOKS S TE 44. Davis ID, Kiers L, MacGregor L, et al. A randomized, double-blinded, placebo-controlled phase II trial of recombinant human leukemia inhibitory factor (rhulif, emfilermin, AM424) to prevent chemotherapy-induced peripheral neuropathy. Clin Cancer Res 11(5): 1890-8, 2005. 45. Cassidy J, Paul J, Soukop M, et al. Clinical trials of nimodipine as a potential neuroprotector in ovarian cancer patients treated with cisplatin. Cancer Chemother Pharmacol 41(2):161-6, 1998. 46. Roberts JA, Jenison EL, Kim K, et al. A randomized, multicenter, double-blind, placebo-controlled, dose-finding study of ORG 2766 in the prevention or delay of cisplatin-induced neuropathies in women with ovarian cancer. Gynecol Oncol 67: 172-177, 1997. 47. Koeppen S, Verstappen CC, Korte R, et al. Lack of neuroprotection by an ACTH (4-9) analogue. A randomized trial in patients treated with vincristine for Hodgkin s or non-hodgkin s lymphoma. J Cancer Res Clin Oncol 130: 153-160, 2004. 48. Abe R, Akiyoshi T, Koba F, et al. Two route chemotherapy using intra-arterial cisplatin and intravenous sodium thiosulfate, its neutralizing agent, for hepatic malignencies. Eur J Cancer Clin Oncol 24: 1671-1674, 1998. 49. Durand JP, Brezault C, Goldwasser F. Protection against oaliplatin acute neurosensory toicity by venlafaine. Anticancer Drugs 14(6): 423-5, 2003. 50. Argyriou AA, Chroni E, Koutras A, et al. A randomized controlled trial evaluating the efficacy and safety of vitamin E supplementation for protection against cisplatin-induced peripheral neuropathy: final results. Support Care Cancer 14: 1134-1140, 2006. 51. Argyriou AA, Chroni E, Koutras A, et al. Preventing Paclitael-Induced Peripheral Neuropathy: A Phase II Trial of Vitamin E Supplementation. J Pain Symptom Manage 32: 237-244, 2006. 52. Phillips KD, Skelton WD, Hand GA. Effect of acupuncture administered in a group setting on pain and subjective peripheral neuropathy in persons with human immunodeficiency virus disease. J Altern Complement Med 10(3): 449-455, 2004. 53. Abuaisha BB, Costanzi JB, Boulton AJ. Acupuncture for the treatment of chronic painful peripheral diabetic neuropathy: a long-term study. Diabetes Res Clin Pract 39(2): 115-21, 1998. 54. Wong R, Sagar S. Acupuncture treatment for chemotherapy-induced peripheral neuropathy - a case series. Acupuncture in Medicine 24(2): 87-91, 2006. 55. Oncology Nursing Society. Chemotherapy-induced peripheral neuropathy. http://www.ons.org/outcomes/measures/pdf/ NeuropathySummary.pdf (Eriflim: 12 A ustos 2007). 169

170

PULMONER TOKS S TE Pulmoner toksisite pek çok neoplastik ajana ve radyoterapiye ba l olarak yaklafl k olarak hastalar n %10 unda görülmektedir. Genellikle morbidite ile sonuçlanan bu sorun, akut ya da tedavinin bitiminden y llar sonra ortaya ç kabilir. Ölümle sonuçlanan pulmoner fibrozis ilk olarak yaklafl k 75 y l önce Hamman ve Rich taraf ndan tan mlanm flt r. Anormal akci er fizyolojisi sonucu; kollajen, elastin ve protoglikan gibi pek çok matriks moleküllerin afl r üretimi ile karakterize bir olayd r. Gerek radyoterapi gerek kemoterapi sonras oluflan histopatolojik anomaliler benzerdir. 1-5 Pulmoner toksisitenin mekanizmas tam bilinmemekle birlikte; genellikle pulmoner hasara neden olan enflamatuvar reaksiyonlarla, koruyucu detoksifikasyon reaksiyonlar aras ndaki dengenin bozulmas sonucu meydana geldi i düflünülmektedir. Pulmoner toksisite potansiyeli yüksek ajan n uygulamas ndan sonra aç a ç kan serbest oksijen radikallerinin akci er hasar na neden oldu u belirlenmifltir. Ortamda biriken bu metabolitler akci erde özellikle Tip I pönomositler ve pulmoner kapiller endotel hücrelerinde DNA hasar, lipit peroksidasyonu, prostaglandin sentez ve y k m nda de iflikliklere neden olmaktad r. Ortaya ç kan bu hücre kayb n tamire yönelik olarak ise Tip II pnömositlerde hiperplazik ve displazik de ifliklikler oluflmakta ve hasarl bölgeye, nötrofiller baflta olmak üzere, makrofaj, lenfosit, eozinofil ve plazma hücreleri göç etmektedir. Bu hücrelerden sal nan elastolitik enzimler ve sitokinler fibroblast aktivasyonunu ve kollajen yap m n bafllat r. Akci er parankiminde kollajen fibrinlerin oluflumu, alveoler septalar n kal nlaflmas, damar duvar n n kollojen nedineyle kal nlaflmas ile kal c fibrozis geliflir. Sonuçta total akci er kapasitesi ve oksijenlenme baflar s azal r, hipoksi ile birlikte dispne meydana gelir. 3,5-9 R SK FAKTÖRLER Pulmoner toksisite, neoplastik ajan uygulanan her hastada görülmedi i gibi fliddeti de her hastada ayn olmamaktad r. Hasar n duyarl l n artt ran risk faktörleri flu flekilde s ralanabilir. Kümülatif doz lac n verilifl yolu Hastan n yafl Kemoterapi ile birlikte radyoterapinin uygulanmas Yüksek konsantrasyonda oksijen (O 2 ) verilmesi Kombine tedavi protokolleri Sigara kullan m Baflka akci er hastal n n olmas (KOAH, ast m, bronjit, infektif pönomoni gibi) Renal disfonksiyonun olmas, kreatinin klirensinin bozuk olmas toksisite riskini artt r r (özellikle bleomycin de) 171

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M Tedavide kullan lan ajan: Mitomycin C (%3-36), Carmustin (%2-30), Busulfan (%1-10), Bleomycin (%1-10), Methotreat (%2-10), Paclitael (%3-10), Aldesleukin (IL-2) (%1-54), Gemtuzumab (%1-34), Oprelvekin (IL-11) (%10), manitib Mesylate (%1-6), Gefinitip (%1), nadir (Cyclofosfamid, Chlorambucil, Melphalan, Oaliplatin, Gemsitabin, Lomustin, Docetael, Procarbasine, Vinca Alkoloidloidleri, Etoposide, rinotecan, Rituimab, Trastuzumab, Alemtuzumab) den oluflanlar. 1,4,6-11,20-28 DE ERLEND RME Pulmoner toksisite s k karfl lafl lan bir sorun de ildir, ancak hastalarda morbidite riskini artt rd nda bu sorunun de erlendirilmesi ve izlenmesi oldukça önemlidir. Ülkemizde onkoloji hemflirelerinin hastalar nda pulmoner toksisiteyi de erlendirmelerine iliflkin tutumlar n n sorgulad m zda konsensus toplant s nda yer alan kat l mc lar n %86 s hastalar nda pulmoner toksisite de erlendirmesi yapmad n ifade etmifllerdir. Hastalar nda pulmoner toksisite de erlendirmesi yapanlar n da de erlendirmede Dünya Sa l k Örgütünün (WHO)/Amerika Kanser Enstitüsü (NCI) toksisite kriterlerini (%4), visual analog skalay (VAS) (%1), Say sal (Borg) Skalay (%3) ve farkl de erlendirme araçlar (%6) kulland klar n bildirmifllerdir. Bu da ülkemizde onkoloji hastas nda geliflen pulmoner toksisitenin de erlendirilmesinde bir fikir birli i olmad n göstermektedir. Pulmoner toksisite geliflen hastalar n ço unda dispne s k bildirilen sorunlardan biridir. Bu nedenle hemflirenin WHO/NCI toksisite kriterlerini, VAS veya Borg skalay kullan larak hastada oluflan dispnenin izlemesi ve kay t etmesi uygulanan tedaviye cevab n izlenmesinde ve tedavi yaklafl m n n belirlenmesinde oldukça önemlidir (fiekil 1). WHO/NCI dispne s n fland rmas dispnenin tipini, fliddetini ve hastan n etkilenme düzeyini tan mlar iken, VAS ve Borg skalas sadece fliddetine iliflkin bilgi sa lamaktad r. 16,29-32 Ayr ca hemflire hastadan ilaç anamnezini ayr nt l almal, tan ya yard mc yöntemleri (Akci er Grafisi; Bronko-Alveolar Lavaj [BAL]); Akci er Fonksiyon Testleri: karbonmonoksit diffüzyon kapasitesi, kan gazlar, akci er biyopsisi) aç klamal ve hastay uygulanacak yöntem için haz rlamal d r. 10,11 Dispnenin de erlendirilmesinde yayg n kullan lan de erlendirme araçlar n n klinik kullan mdaki yeterlilikleri ve yetersizlikleri aç kland ktan ve tart fl ld ktan sonra bu sorunun de erlendirilmesinde kat l mc lar n %68 i NCI/WHO nun toksisite kriterlerinin, %20 si VAS n ve %12 si Borg skalan n kullan lmas n n uygun olaca n bildirmifllerdir. SEMPTOM YÖNET M Literatürde pulmoner toksisite yeteri kadar çal fl lmam fl, bu nedenle bu konuya ve sorunun yönetimine iliflkin veriler çok s n rl olmakla birlikte yönetiminde etkili giriflimler tam olarak tan mlanmam flt r. Genellikle yönetiminde nedenine yönelik destek tedaviler uygulanmaktad r. Konsensus toplant s nda yer alan kat l mc lar n bir k sm pulmoner toksisitenin yönetimine iliflkin kliniklerinde herhangi bir uygulaman n olmad n ifade ederken (%26), %4 ü sadece pulmoner toksisite semptomlar n izledi ini ve %70 i riskli hastalar tan mlad n ve pulmoner toksisite semptomlar n izledi ini bildirmifltir. 172

PULMONER TOKS S TE fiekil 1. Dispnenin s n fland rmas nda kullan lan de erlendirme araçlar WHO ve NCI n n dispne s n fland rmas WHO NCI 0 Yok Normal 1 Hafif semptomlar - Grad 2 3 Efor dispnesi stirahatta dispne Egzersiz s ras nda Normal aktivite dispne s ras nda dispne 4 Yatak istirahat gerektiren stirahat dispnesi veya ventilatör deste i gerektirir Say sal (Borg) Skala 0 0.5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Dispne / Soluk alamama Hiçbir bulgu yok Çok, çok hafif Çok hafif Hafif Orta derecede Biraz ciddi Ciddi. Çok ciddi Çok, çok ciddi En üst düzeyde / maksimal Visual Analog Skala (VAS) fiu anda nefes darl n z ne düzeyde? Hiç yok... Çok fazla Literatürde tan mland flekilde akci er hasar s kl kla irreverss bl oldu undan bu sorunun önlenmesinde erken tespit ve önlemenin hayati önem tafl d vurgulanm flt r. En etkili yol pulmoner toksisiteye yol açan ajanlar iyi bilip, do ru kullanmak, risk alt ndaki hastalar s k tan layarak toksisiteyi önlenmektir. Sorun geliflti inde ise: lac n hemen durdurulmas, Vital bulgular n (özellikle solunum h z, derinli i, ritmi) takip/kay t edilmesi önerilmektedir. Hekim istemine göre; 173

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M Sitotoksik ajan toksisitesinde hekim istemi ile kortikosteroid tedavisi (genellikle 0,5-1 mg/kg/gün fleklinde kullan l r ve azalt larak kesilir) bafllanmal d r. Bleomicine ba l alveolit ve akci er fibrozisi geliflen bir olgunun bronkoalveoler lavaj hücre analizi yap lan bir çal flmada kortikosteroid tedavisi sonras nda belirgin semptomatik iyileflme görülmesine karfl n solunum fonksiyon testleri ve radyolojik görünümde de ifliklik izlenmedi i bildirilmifltir ve kortikosteroidin aktif alveoliti düzelterek semptomatik iyileflmeyi sa lad halde ileri düzeyde fibrotik de iflikliklerde fonksiyonel iyileflme sa lamad sonucuna var lm flt r. 5 Psöriyazisli bir hastada Metotreksata ba l akci er tutulumunu inceleyen bir çal flmada ise 24 subakut bafllayan semptomlar n tedavisinde kortikosteroid kullan lm fl ve hem semptomatik iyileflme hem de radyolojik görünümde düzelme oldu u belirlenmifltir. Bioterapide hekim istemi ile Asetominofen ve Difenhidramin tedavisi uygulanmal, Enfeksiyon durumu varsa hekim istemi ile uygun antibiyotik bafllanmal, Düflük yo unlukta O 2 tedavisi bafllanmal - yüksek yo unluktaki O 2 tedavisi akci er hasar n artt rabilir, Solunum güçlü ü varsa hastaya uygun pozisyon verilmeli, Yata n kenar na oturtulup, kollar n yemek masas üzerindeki yast a kavranarak konmas, Sandalyeye oturtulup, ayaklar n birbirinden ayr lmas ve elleri dizlerin üzerine koyarak dinlenme, Duvara dayan p, ayaklar aç p, omuzlar n gevfleterek öne do ru e ilmek, Yata n baflucunu yükseltmek, ntravenöz (IV) s v, kardiak/pulmoner yüklemeden kaç nmak için ald -ç kard s v takibi yap larak planlanmal, Dispneyi azaltmada etkili yaklafl mlar ö retilmeli ve yapmas sa lanmal (Solunum egzersizleri: gevfleme ve solunum kontrolü, lokalize solunum egzersizi, kontrollü yavafl solunum-büzük dudak solunumu, diafragmatik solunum egzersizi), Günlük aktivitelerin yap lmas nda destek olunmal ve sonras nda dinlenmesi sa lanmal, S k aralarla azar azar, ama bol kalorili g dalar almas sa lanmal, Anksiyete kontrol alt na al nmal, O 2 kullan m hakk nda bilgi verilmelidir. 3,5,6,8,11,12,14-19 Konsensus toplant s nda yer alan kat l mc lara pulmoner toksisitenin yönetiminde etkili giriflimlerin yeterlilikleri ve yetersizlikleri aç kland ktan sonra kat l mc lar n %98 i bu sorunun yönetiminde uygun de erlendirme araçlar kullan larak risk alt nda olan hastalar n bilgilendirilmesi ve yak ndan izlenmesi ve nedene yönelik giriflimlerin h zl ca planlanmas n n bu sorunun yönetiminde etkili bir yaklafl m olaca n benimsemifllerdir. 174

PULMONER TOKS S TE PULMONER TOKS S TE KONSENSUS KARARI Pulmoner Toksisiteyi De erlendirmede: NCI/WHO toksisite kriterleri kullan larak yap lmas na karar verilmifltir. Pulmoner Toksisiteyi Önlemede: Pulmoner toksisiteye neden olan ajanlarla tedavi gören hastalar n: Pulmoner toksisitenin belirti ve bulgular ve sa l k personeline (hekim/hemflire) baflvurmas n gerektiren sorunlar hakk nda bilgilendirilmesine, Tedavi kriterlerine uyulmas na ve hastan n tedavisinin protokole göre yap lmas na, Pulmoner toksisiteyi önlemeye yönelik bilimsel çal flmalar n yap lmas na karar verilmifltir. Pulmoner Toksisiteyi Yönetmede: lac n hemen durdurulmas na ve hekim istemi ile semptomatik tedavinin bafllanmas na, Kemoterapide - steroid tedavisi (0,5-1 mg/kg/gün) kullan lmal, Bioterapide - Asetominofen ve Difenhidramin kullan lmal, Düflük konsantrasyonda O 2 tedaviye bafllanmas na, Solunum egzersizleri yapt r lmas na, Pulmoner toksisitenin tedavi ve bak ma yönelik bilimsel çal flmalar na yap lmas na karar verilmifltir (fiekil 2). 175

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M fiekil 2. Pulmoner toksisiteyi de erlendirme ve bak m sürdürme algoritmas De erlendirme ve Bak m Subjektif Bulgular Yorgunluk Dispne S n fland rmas Objektif Bulgular Solunum h z, ritmi ve inspiratuar derinli i artm fl Yard mc solunum kaslar n kullanma Risk Faktörleri Kümülatif doz lac n verilifl yolu Hastan n yafl Kemoterapi ile birlikte radyoterapinin uygulanmas Yüksek konsantrasyonda oksijen (O 2 ) verilmesi Sigara kullan m Baflka akci er hastal n n olmas (KOAH, ast m, bronjit, infektif pönomoni gibi) Renal disfonksiyonun olmas, kreatinin klirensinin bozuk olmas toksisite riskini artt r r (özellikle bleomycin de) Kombine tedavi protokolü ve kullan lan ajan: Mitomycin C, Carmustin, Busulfan, Bleomycin, Methotreat, Paclitael, Aldesleukin (IL-2), Gemtuzumab, Oprelvekin (IL-11), manitib Mesylate, Gefinitip Parametre Grad 0 Grad 1 Grad 2 Grad 3 Grad 4 WHO Yok Hafif semptomlar Efor dispnesi stirahatta dispne Yatak istirahat gerektiren NCI Yok - Egzersiz s ras nda dispne Normal aktivite s ras nda dispne stirahat dispnesi veya ventilatör deste i gerektirir Koruyucu Önlemler Bak m ve Tedavi Pulmoner toksisite geliflme riski olan hasta pulmoner toksisitenin belirti ve bulgular hakk nda bilgilendirilmeli, Sa l k personeline baflvurmas n gerektiren sorunlar aç klanmal, Tedavi kriterlerine uyulmal ve tedavi s ras nda pulmoner toksisite bulgular izlenmelidir. laç hemen durdurulmal ve vital bulgular (özellikle solunum h z, derinli i, ritmi) takip/kay t edilmeli, Hekim istemine ile sitotoksik ajan toksisitesinde kortikosteroid (genellikle 0,5-1 mg/kg/gün fleklinde kullan l r ve azalt larak kesilir), bioterapide ba l ise asetominofen ve difenhidramin ve enfeksiyon var ise antibiotik bafllanmal, Düflük yo unlukta O 2 tedavisi bafllanmal - yüksek yo unluktaki O 2 tedavisi akci er hasar n artt rabilir, Solunum güçlü ü varsa hastaya uygun pozisyon verilmeli: Yata n kenar na oturtulup, kollar n yemek masas üzerindeki yast a kavranarak konmal, Sandalyeye oturtulup, ayaklar n birbirinden ayr lmas ve elleri dizlerin üzerine koyarak dinlenmesi sa lanmal, Duvara dayan p, ayaklar aç p, omuzlar n gevfleterek öne do ru e ilmeli, Yata n baflucu yükseltilmeli, Ald -ç kard s v takibi yap larak planlanmal, Dispneyi azaltmada etkili yaklafl mlar ö retilmeli ve yapmas sa lanmal (Solunum egzersizleri: gevfleme ve solunum kontrolü, lokalize solunum egzersizi, kontrollü yavafl solunum-büzük dudak solunumu, diafragmatik solunum egzersizi), Günlük aktivitelerin yap lmas nda destek olunmal ve sonras nda dinlenmesi sa lanmal, S k aralarla azar azar, ama bol kalorili g dalar almas sa lanmal, Anksiyete kontrol alt na al nmal d r. 176

PULMONER TOKS S TE KAYNAKLAR 1. Turna H. Kanser Hastas nda Pulmoner Sorunlar, Onat H, Molinas Mandel N(ed): Kanser Hastas na Yaklafl m Tan, Tedavi, Takipte Sorunlar, stanbul, Nobel T p Kitabevi, 2002, 171-178. 2. Akyol H. Kemoterapinin Temel lkeleri, www.tpog.org.tr/pdf/hem_1.pdf 3. Oral EN. Radyoterapinin Kardiopulmoner Yan Etkileri, Ü Onkoloji Enstitüsü Günleri, Antalya, 30 Kas m-3 Aral k, 2006. 4. Beker B. Çocukluk Ça Kanserlerinde Kemoterapi, www.bilimselkonular.com/ 5. Sö üt S, Songur A, Y lmaz HR ve ark. ntratekal Bleomisin Uygulanm fl S çan Akci er Dokusunda Metabolik Enzim Aktiviteleri Üzerine E Vitamini ve Erdosteinin Etkisi, T p Araflt rmalar Dergisi 2(3):13-18, 2004. 6. Stover DE, Kaner RJ. Pulmonary Toicity, DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA(ed): Cancer Principles & Practice of Oncology, Philedelphia, Lippincott Williams&Wilkins,1993, pp 2894-2904 7. Befle N, Özgüro lu M. Solunum Sistemi Komplikasyonlar, Topuz E, Ayd ner A(ed): Onkoloji El Kitab, stanbul, Turgut Yay nc l k, 2006, 779-792. 8. Stover DE, Kaner RJ. Pulmonary Toicity, DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA(ed):Cancer Principles & Practice of Oncology, Philedelphia, Lippincott Williams&Wilkins, 2005, pp 2535-2545. 9. Öner Eyübo lu FA, Ayd n G, Özkardefl H. Bleomisine Ba l,alveolit ve Akci er Fibrozisi Geliflen Bir Olgunun Bronko- Alveoler Lavaj Hücre Analizi, Solunum, 2:22-26, 2000. 10. Bleocin-S, www.onkokocsel.com/tr_bleocin.asp?tr_products_link=1 11. Pollovich M, White JM, Kelleher LO. Chemotherapy and Biotherapy Guidlines and Recommendations for Practice, Oncology Nursing Society, Pittsburg, 2005, pp 167-180. 12. Gülhan M. Kanser Hastalar nda Solunum Sistemi Sorunlar, Kanser Hastalar nda Destek Tedavisi ve Rehabilitasyon Kursu, stanbul, 7-8 Mart, 2003. 13. Conklin KA. Dietary Antioksidants During Cancer Chemotherapeutic Effectiveness and Devolopmet of Side Effect, Nutrition and Cancer 37(1):1-18, 2000. 14. Kemoterapi laçlar, T bbi Onkoloji Dergisi, www.kanser.org/toplum/kemo_ilac.php. 15. Donehower Mg. Semptom Kontrolü, Platin N (ed): Hemflireler çin Kanser El Kitab, Akflam Sanat Okulu Mat., Ankara, 1996, 127. 16. Akyolcu N. Kanserli Hastalarda Dispne ve Hemflirelik Bak m, CÜ Hemflirelik Yüksekokulu Dergisi 6(1):1-8, 2002. 17. Bay F. Pulmoner Toksisite, Onkoloji Hemflireli i Derne i Kemoterapi Hemflireli i Kursu, Ankara, 2007. 18. Lynch MP, MPL, CRNP et al. Dyspnea, Clinical of Oncology Nursing 10(3):323-326, June 2006. 19. Haydaro lu A. Akci er Kanserlerinde Destek Tedavisi ve Terminal Bak m, zmir, Punto Yay nc l k, 2000, 270-271. 20. Ostoro G, Pretz A, Fillinger J, et al. Fatal Pulmonary Fibrosis nduced by Paclitael: Heport and Reviev of the Litarature. Int J Gynecol Cancer 16(1):391-393, 2006. 21. Casciato DA. Manual of Clinical Oncology, Lippincott Williams & Wilkins, 2004, pp 581-583. 22. Mitomycin C, www.onkokocsel.com/tr_mitomycin_10.asp?tr_ products _link=1 23. Dimopoulou I, Bamias A, Lybaropoulas P et al. Pulmonary Toicity From Novel Antineoplastic Agents, Annals of Oncology17(3):372-379, 2006. 24. Yaln z E, Kömürcüo lu B, Gürbüz S ve ark. Psöriyazisli Bir Hastada Metotreksata Ba l Akci er Tutulumu, Toraks Dergisi 4(2):179-182, 2003. 25. Waldrop L, RN, MN et al. Gemcitabine Hydrocholoride, Clinical of Oncology Nursing 5(2):77-78, 2001. 177

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M 26. Grever MR, Grieshaber CK. Toicology by Organ System, Holland JF, Bast RC, Morton DL et al(ed): Cancer Medicine, Baltimore, Williams&Wilkins, 1997, pp 891-904. 27. Kav S, Gündo du F. Hemflireler çin Kemoterapi ve Bioterapi laç Bilgileri El Kitab, Onkoloji Hemflireli i Derne i, Ankara, 2007. 28. O Neal C, RN, OCN. Rituimab, Clinical of Oncology Nursing 5(2):75-76, 2001. 29. Güllü H. Kemoterapi El Kitab, Hacettepe Doktorlar Yay nevi, Ankara, 2005. 30. Alt nbafl M. A dan Z ye Onkoloji, Netform Mat., Kayseri, 2002, 339-341. 31. Iwamoto R. Lung Cancer, Nevidjon BM, Sowers KW (ed): A Nurse s Guide to Cancer Care, Philedelphia, Lippincott Co., 2000, pp 45-61. 32. Güllü H, Çelik. Kemoterapi El Kitab, Hacettepe Doktorlar Yay nevi, Ankara, 1997. 178

HEMORAJ K S ST T Hemorajik sistit, baz kemoterapötik ajanlar n metabolitlerinin ya da ürünlerinin neden oldu u akut veya uzun süreli iritasyonu sonucunda oluflan, mesane mukozas n n irritasyonu, inflamasyonu, ülserasyonudur. S kl kla yüksek doz kemoterapi siklofosfamid ve ifosfamid ve hematopoetik kök hücre tedavisi alan hastalarda geliflebilen bu sorun tedavi edilmez ise ciddi sorunlara neden olabilir. 1,2 R SK FAKTÖRLER Hemorajik sistit genellikle tedavi protokolünde siklofosfamid ve ifosfamid olan hastalarda oluflur. Her iki ajanda, temel ürotelyal toksik metabolit olan akroleine metabolize olur. Akroeline de mesane epitelini harap ederek hemorajik sistit geliflme riskini artt r r. Akroeline ek olarak, trombositopenili hastada kanama riskini artt rabilir. 3,4 Hemorajik sistit; disüri, pollaküri, suprapubik a r ve hematüri gibi semptom ve bulgularla ortaya ç kar. Klinik olarak baz hastalarda asemptomik sadece mikroskobik hematüri saptanabilir. 5,6 DE ERLEND RME Hemorajik sistitin s n fland rmas nda henüz yayg n kabul gören bir tan mlama arac olmay p bu konuda farkl görüfller vard r. Konsensus toplant s nda kat l mc lar n hemorajik sistit de erlendirmesi yap p yapmad n sorgulad m zda toplant ya kat lan onkoloji hemflirelerinin hemorajik sistitin de erlendirilmesinde %11 i hematüri aç s ndan idrar rengini de erlendirdiklerini, %1 i hemodinamik dengeyi izledi ini, %65 i hematüri aç s ndan idrar rengini ve hemodinamik dengeyi izledi ini ve %4 ü baflka bir fleklide de erlendirme yapt n bildirmesine ra men %19 u hastalar nda hemorajik sistit de erlendirmesi yapmad n bildirmifllerdir. Buna ek olarak kat l mc lar n %59 u hemorajik sistitin kayd nda herhangi bir s n fland rma sistemi kullanmad n bildirirken, %12 si 0-4 s n fland rmay ve %29 u baflka bir flekilde kay t etti ini ifade etmifllerdir. Renal patolojiyi ve üriner enfeksiyonu belirmek amac ile BUN, üre, kreatinin, idrar tetkiki ve idrar kültürü de erlendirilebilir ve hematürinin tan mlanmas nda NCI toksiste kriterleri kullan labilir (Tablo 1). Toplant s ras nda hemorajik sistitin de erlendirilmesinde klinik koflullara ve literatüre göre hangi yaklafl m n benimsenece i tart fl ld ktan sonra kat l mc lar n %98 i hematüri aç s ndan idrar renginin ve hemodinamik dengenin izlenmesinin ve %2 si hematüri aç s ndan sadece idrar renginin izlenmesinin bu sorunun izlenmesinde yeterli yaklafl m oldu unu ifade ederek, sorun geliflirse bu sorunun s n fland rmas nda %100 ü NCI de erlendirme kriterlerinin kullan lmas n n uygun olaca n onaylam flt r. 179

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M Tablo 1. NCI toksisite kriterlerine göre hematüri s n fland r lmas De erlendirme Parametresi Hematüri 0 Yok 1 Sadece mikroskopik Grad 2 3 Aral kl yo un Belirgin yo un kanama kanama, p ht yok veya p ht lar; kateterizasyon veya transfüzyon gerektiririr 4 Aç k cerrahi, nekroz veya derin mesane ülserasyonu NCI = Amerika Ulusal Kanser Enstitüsü SEMPTOM YÖNET M Edmund K. Waller, Xu LP, Zhang HY nin ayr ayr yapm fl olduklar çal flmalarda tedavi öncesinde ve sonras nda 24 saatlik infüzyonlar n ve özellikle kemik ili i transplantasyonu yap lacak, yüksek doz alkilleyici ajan kullanacak hastalarda mesna kullan m n n makroskopik hematüriyi yok denecek kadar azaltt görülmüfl. Mesna toksik metabolitleri nötralize ederek, mesane koruyucu ajan olarak kullan l r. Ürotoksik ilaç metabolitlerine ba lan r, akrolenin sülfidril gruplar n inaktive eder. Kemoterapötik etkiyi azaltmad düflünülür. 7 Semptomlar olan hastalarda; sadece mikroskopik hematüri veya dizüri gibi hafif belirtilerle seyreden olgular kendili inden de düzelebilir. Trombositopeni veya varsa kanamaya e ilim yaratan di er sistemik defektlerin giderilmesi gerekir. Makroskopik hematüri varl nda hiperhidratasyon sürdürülür. Mesane irrigasyonu da tedavi yöntemleri aras nda önemli yer tutar. Baz olgularda p ht lar n temizlenmesi veya kanayan odaklara yönelik sistoskopi eflli inde koterizasyon gerekebilir. 8-10 Konsensus toplant s na kat lan onkoloji hemflirelerine hemorajik sisititin önlenmesinde hangi giriflimleri uygulad n sordu umuzda: %88 i hastalar nda BUN, üre, kreatinin, idrar tetkiki ve idrar kültürü de erlendirmesi; idrar rengi gözlemi; hemodinamik denge izlemi yapt n ; oral s v al m n artt rd n, a zdan s v alamayan hastalara paranteral destek sa land n (hidrasyona tedaviden 12 saat önce bafllay p, tedaviyi takiben 24 saat devam etti i); hemorajik sisitit riskini artt ran protokollerde MESNA uygulad n ve gece dahil hastalar n s k aralarla idrar yapmas n teflvik etti ini, %6 s hastalar nda sadece BUN, üre, kreatinin, idrar tetkiki ve idrar kültürü de erlendirmesi yapt n, %2 si oral s v al m n artt rd n, a zdan s v alamayan hastalara paranteral destek sa land n (hidrasyona tedaviden 12 saat önce bafllay p, tedaviyi takiben 24 saat devam etti i) ve %5 i hemorajik sisitit riskini artt ran protokollerde MESNA uygulad n ifade ederken, %1 i kliniklerinde bu konuda uygulama olmad n bildirmifllerdir. Klinik flartlara ve literatüre göre bu konuda ne yap lmas gerekti i kat l mc lar aras nda tart fl ld ktan sonra %100 ü yukar da daha önce bildirilen tüm bu giriflimlere devam edilmesi gerekti ini kabul etmifllerdir. 180

HEMORAJ K S ST T HEMORAJ K S ST T KONSENSUS KARARLARI Tedaviye Bafllanmadan: BUN, üre, kreatinin, hemogram, idrar tetkiklerinin de erlendirilmesine, Oral s v al m n n artt r lmas na, Paranteral hidrasyon deste inin sa lanmas na (tedaviden 12 saat önce bafllay p, tedaviyi takiben 24 saat devam edilmeli), Hastan n üriner sorunlar olup olmad n n sorgulanmas na karar verilmifltir. Hemorajik Sistitin Önlenmesinde: BUN, üre, kreatinin, idrar tetkiki ve idrar kültürünün de erlendirilmesine, Hemodinamik dengenin izlenmesine, Oral s v al m n n artt r lmas na, A zdan s v alamayan hastalara paranteral deste in sa lanmas na, Hidrasyona tedaviden 12 saat önce bafllay p, 24 saat sonras na kadar devam edilmesine, Gece de dahil hastan n s k s k idrar yapmas n n teflvik edilmesine, drar renginin gözlenmesine, Yüksek doz tedavide, hekim istemi ile protokole uygun MESNA uygulanmas na karar verilmifltir. Hemorajik Sistitin Tedavisinde: Tedavinin hemen durdurulmas na, Mesna dozunun tamamlanmas na, Hidrasyonun devaml l n n sa lanmas na, Üç yollu idrar foley katater tak larak mesane irrigasyonunun yap lmas na, Trombosit say s kontrol edilmesine ve >50.000 mm 3 olmas n n sa lanmas na karar verilmifltir (fiekil 1). 181

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M fiekil 1. Hemorajik sistiti de erlendirme ve bak m sürdürme algoritmas De erlendirme ve Bak m Subjektif Bulgular drar yaparken a r Kar n a r s Objektif Bulgular Hematüri Risk Faktörleri Siklofosfamid Ifosfamid Yüksek doz tedavi Hematüri S n fland rmas Parametre Grad 0 Grad 1 Grad 2 Grad 3 Grad 4 NCI Yok Sadece mikroskopik Aral kl yo un kanama, p ht yok Belirgin yo un kanama veya p ht ; kateterizasyon veya transfüzyon gerektirir Aç k cerrahi, nekroz veya derin mesane ülserasyonu Koruyucu Önlemler Bak m ve Tedavi BUN, üre, kreatinin, hemogram, idrar tetkiki de erlendirilmeli, Oral s v al m artt r lmal, a zdan s v alamayan hastalara paranteral destek sa lanmal, Paranteral hidrasyon deste i sa lanmal (tedaviden 12 saat önce bafllay p, tedaviyi takiben 24 saat devam edilmeli), Hastan n üriner sorunlar olup olmad sorgulanmal, tedavi sonras idrar yaparken yanma veya herhangi bir zorlanma olur ise bildirmesinin önemi aç klanmal, Gece de dahil hastan n s k s k idrar yapmas teflvik edilmeli, Hastaya idrar rengini izlenmesi ö retilmeli ve renkte k rm z l k olur ise bildirmesinin önemi aç klanmal, Yüksek doz tedavide, hekim istemi ile protokole uygun MESNA uygulanmas sürdürülmelidir. Tedavinin hemen durdurulmal, Mesna dozu tamamlanmal, Hidrasyonun devaml l sa lanmal, Üç yollu idrar foley katater tak larak mesane irrigasyonu yap lmal, Trombosit say s kontrol edilmeli ve >50.000 mm 3 tutulmal d r. 182

HEMORAJ K S ST T KAYNAKLAR 1. Vose JM, Reed EC, Pippert GC, et al. Mesna compared with continuous bladder irrigation as uroprotection during high-dose chemotherapy and transplantation: a randomized trial. J Clin Oncol 11(7):1306-10, 1993. 2. Haselberger MB, Schwinghammer TL. Efficacy of mesna for prevention of hemorrhagic cystitis after high-dose cyclophosphamide therapy. Ann Pharmacother 29(9):918-21, 1995. 3. Turkeri LN, Lum LG, Uberti JP, et al. Prevention of hemorrhagic cystitis following allogeneic bone marrow transplant preparative regimens with cyclophosphamide and busulfan: role of continuous bladder irrigation. J Urol 153(3 Pt 1):637-40, 1995. 4. National Committee for Clinical Laboratory Standards. How to Define and Determine Reference Intervals in the Clinical Laboratory: Approved Guideline, 2000. 5. Sacher RA, McPherson RA, Campos J. Widmann s Clinical Interpretation of Laboratory Tests. 11th ed. Philadelphia, FA Davis Co, 2000. 6. Nicolin G. Emergencies and their management. Eur J Cancer. 2002;38:1365-1377, discussion 1378-1379. 7. Bedi A, Miller CB, Hanson JL et al. Association of BK virus with failure of prophylais against hemorrhagic cystitis following bone marrow transplantation. J Clin Oncol 1995: 13: 1103. 8. Bone Marrow Transplantation. Burt KR, Deeg HJ, Lothian ST, Santos WG (Ed). Landes Bioscience, Austin, 1996. 9. Clinical Bone Marrow and Blood Stem Cell Transplantation. Atkinson K (Ed). Cambridge University Press, Cambridge, 2000. 10. Bone Marrow Transplantation. Forman SJ, Blume KG, Thomas ED (Ed). Blackwell Scientific Publications. 183

184

SICAK BASMASI Menopoz, endojen östrojen miktar n n azalmas yla ortaya ç kan fizyolojik bir süreçtir. Orta yafllardaki bir kad n östrojen miktar n n azalmas sonucu menstrual siklüste düzensizlikler, vaginal kuruluk ve s cak basmas gibi flikayetler deneyimler. Menopoz, tüm kad nlarda yafl n do al sonucu olarak görüldü ü gibi overlerin ç kar lmas yla cerrahi olarak veya kemoterapi tedavisinde uygulanan tedavinin sonucu overlerin supresyonu nedeniyle de ortaya ç kabilir. Menopoz ister do al, ister cerrahi veya medikal yolla olsun kad nlar n en s k yak nmas s cak basmalar d r. Meme, endometrium veya over kanseri hikâyesi olan kad nlar, östrojen tedavisi kullanmalar önerilmedi i için s cak basmas n n etkileri nedeniyle endifle yaflarlar. S cak basmas yüz bölgesinden bafllayan, boyun ve gö üs k sm na, bazen tüm vücuda yay labilen, bazen yo un terlemeye neden olabilen subjektif bir duygu olarak tan mlanabilir. 1 Östrojen hormonu beyin ifllevleri üzerinde oldukça önemli etkilerde bulunur. Bu etkilerini gösterirken beyin dokusunda bulunan nörotransmitter ad verilen maddeleri arac olarak kullan r. S cak basmas n n beyinde hipotalamus bölgesinde östrojen hormonu etkisinin azalmas ve beden s s n ayarlaya "termostat" mekanizmada nörotransmitter madde dengesinin bozulmas yla ortaya ç kt düflünülmektedir. 2,3 Prostat kanseri olan ve hormon tedavisi gören erkekler de s cak basmas na maruz kal rlar. 2,3 Amerika da 2002 y l nda 203.500 kad na meme kanseri, 81.400 kad na da çeflitli jinekolojik kanser tan s konmufltur. Meme kanseri vakalar n n ço u 50 yafl n üzerinde görülmektedir. Premenopozal dönemde görülen meme kanserlerinin %75 i 40-50 yafllar aras nda menopoza geçifl y llar nda ortaya ç kmakta ve bu kad nlar kemoterapi boyunca over fonksiyonlar n n kimyasal ablasyonu sonucu beklenenden daha erken yaflta menopoza girmektedir. Adjuvan meme kanseri tedavisi alan 27-64 yafl kad nlar n tedavilerinin tamamlanmas ndan sonraki 1 y l içinde %70 inin menopozal semptomlar deneyimledikeri bildirilmifltir. 1 Goodwin ve ark. meme kanseri nedeniyle adjuvan tedavi alan kad nlar n %53-89 oran nda s cak basmas deneyimlediklerini saptam flt r. 4 Prostat kanseri nedeniyle androgen ablasyonu nedeniyle erkeklerde de %70-80 oran nda s cak basmas görülebilmektedir. 1 Gupta ve ark. çal flmalar nda meme kanseri tedavisi alan hastalar n %95 inde vazomotor, %90 nda somatik, %83 ünde psikolojik semptomlar görüldü ünü bildirmifllerdir. 5 R SK FAKTÖRLER Kemoterapi ve baz ilaçlar n over toksitesi nedeniyle ayn do al menopozdaki gibi overlerde fonksiyon kayb yaflan r. Endojen östrojen miktar n n azalmas yla menseslerin kesilmesi ve menopozal semptomlar ortaya ç kabilir. Kimyasal over ablasyonunda menopoz birkaç hafta veya birkaç ayda bafllar. Prematür over yetmezli i 40 yafl ndan önce over fonksiyonunun bitmesi olarak tan mlan r ve kad nlar n %1 inde görülür. Prematür over yetmezli i sitotoksik kemoterapi ve radyasyona maruz kalma veya infeksiyon nedeniyle de görülebilir. 1 185

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M Kemoterapinin over fonksiyonu üzerine etkileri kemoterapinin fonksiyonuna, kümülatif dozuna ve kemoterapi s ras nda hastan n yafl na ba l d r. Cyclophosphamide, cisplatin ve carboplatin gibi alkaleyici ajanlar over disfonksiyonuna neden olur ve kal c over yetmezli i oluflturur. Over yetmezli i CMF ve CAF tedavisi sonucunda %70-80 oran nda görülür. Methotreate ve 5- fluorouracil gibi ajanlar yüksek dozda kullan lmad kça over fonksiyonunu etkilemez. Taanes ve gemcitabine gibi ajanlar n etkileri ise tam olarak bilinmemektedir. Baz kad nlar kemoterapiyi takiben 12 ay veya daha uzun süre amenore deneyimlemelerine ra men menopoza girmemekte ve over fonksiyonu devam etmektedir. Kök hücre nakli ve kemik ili i transplantasyonunda yap lan yüksek doz kemoterapinin çok yüksek oranda over yetmezli ine neden oldu u da bilinmektedir. 1 Kemoterapi boyunca over fonksiyonunun korunmas üzerine yafl n etkisi de iflkendir ve yafl artt kça over fonksiyonunun korunmas zorlafl r. Kemoterapi alan 30 yafl ve üstü kad nlarda over yetmezli i geliflme riski artmaktad r. Sitotoksik tedavi alan genç yafltaki kad nlar menopoza erken yaflta girerler ancak kanser tedavisi almayan menopoza girmifl kad nlarla karfl laflt r ld klar nda adet görmeye devam edebilirler. Ortalama menopoz yafl 49 iken alkali ajanlarla tedavi edilen kad nlarda bu yafl 13-19 y l erken genellikle 32 dir. 6 Amerika da meme kanseri insidans 50 yafl civar nda, kad nlar perimenopozal dönemdeyken oldukça yüksektir. Buna ek olarak östrojen reseptör (ER) pozitif meme kanserli hastalara hormonal tedavi olarak en s k tamoksifen tedavisi verilmektedir ve bu tedavi menopozal semptomlar kötülefltirmektedir. Tamoksifenin en s k bildirilen yan etkisi s cak basmas d r ve bu flikayetleri %20 oran nda art rmaktad r. Premenopozal meme kanseri kad nlara tedavi için önerilen LH releasing agonistlerin verilmesi overleri bask layarak amenoreye ve menopozal semptomlar n art fl na neden olur. Kemoterapi, tedavi s ras nda premenopozal dönemde olan kad nlar n yar s nda over yetmezli i oluflturmaktad r. D flar dan verilecek östrojenin aktif olmayan meme kanseri hücrelerinin artmas na yol açaca endiflesi nedeniyle, meme veya jinekolojik kanser tan s alm fl ve menopozal semptom flikayeti olan kad nlarda menopoz semptomlar n n yönetimi hormonal olmayan yöntemler kullan lmaktad r. Endometrium kanserlerinde de ayn durum söz konusudur. ER negatif meme kanseri hastalarda ise östrojen tedavisinin böyle bir durum yaratmas söz konusu de ildir. Meme kanseri tedavisi gören kad nlarda yap lan hormon tedavisi nedeniyle %53-89 unda prematür menopoz görülmektedir ve bu kad nlar n %80 inde s cak basmas görülmektedir. S cak basmas özellikle meme kanserinde uygulanan adjuvan hormon tedavisi nedeniyle kad nlar n en s k yak nd flikayettir. Meme kanserinin adjuvan tedavisinde kullan lan SERM ler, aromataz inhibitörleri veya over fonksiyonunu süprese eden ilaçlar s cak basmalar n n fliddetini ve s kl n art rmaktad r. 7 Ayn zamanda prostat kanseri hastalar na da yap lan androjen ablasyonu nedeniyle de %70-80 oran nda s cak basmas flikayeti vard r. 1 Kanser tedavisinde kullan lan ve s cak basmas na neden olan hormon ilaçlar ve etkileri afla da k saca anlat lm flt r. SERMS (Tamoksifen): Nonsteroid antiöstrojen s n f nda yer al r. Nod (-) ve Nod (+) meme kanserinde ve metastatik hastal olan kad nlarda adjuvan tedavide kullan l r. Meme kanseri riski yüksek kad nlarda ve invaziv meme kanseri riskini azaltmada da kullan l r. Meme kanseri tedavisinde en yayg n kullan lan antineoplastik ajand r ve önerilen tedavi süresi 5 y ld r. 186

SICAK BASMASI Genellikle önerilen doz günde 20 mg d r. Tamoksifen meme dokusundaki östrojen reseptörlerini bloke etmesine ra men kemik, kardiyak ve endometrium dokusundakileri etkilemez. Tamoksifen baz menopozal semptomlar özellikle de vazomotor flikayetleri fliddetlendirir. Mortimer ve ark. tamoksifenin postmenopozal kad nlar n vaginal dokular nda östrojen agonist etki yaparken, premenopozal kad nlarda ise antagonist etki yapt n bulmufllard r. Tamosifenle tedavi edilen premenopozal kad nlarda s k olarak düzensiz menstrual sikluslar, oligomenore ve amenoreye rastlanmaktad r. 7 Tamoksifen premenopozal kad nlarda antiöstrojenik etkisi nedeniyle kemik dansite kayb na yol açar. Postmenopozal kad nlarda ise tersine bir etki göstererek kemikleri korur. Tamoksifen mekanizmas bilinmemekle birlikte kolesterolü düflürür ve kalbi koruyucu etkisi de vard r. 8 Östrojen agonistleri (fulvestrant, faslode): Antiöstrojenik tedaviyi takip eden süreçte postmenopozal kad nlar n tedavisinde ikinci seçenek hormon tedavisidir. Östrojen reseptörleri üzerine etkilidir. Tedavi protokollerinde ayda 1 kez 250 mg.m. olarak uygulanmaktad r. S cak basmas, vaginal kuruluk gibi yan etkileri vard r. 4,6,8 Aromataz inhibitörleri (Arimide): Nonsteroid aromataz inhibitör s n f ndand r. Östrojen reseptörleri pozitif olan kad nlarda 1. seçenek tedavidir. Tamoifen tedavisinden sonra hastal ilerleyen metastatik meme kanseri olan kad nlarda kullan l r. Adjuvan tedavide önerilen doz günde 1 mg d r. En s k görülen yan etkileri s cak basmas ve vaginal kuruluktur. 5 Kanser hastalar adjuvan hormon tedavisi nedeniyle en s k s cak basmas ndan yak nmaktad r. Carpenter ve ark. meme kanseri hastalar n n s cak basmalar n do al menopoz yaflayan kad nlara oranla daha s k daha fliddetli ve daha rahats z edici olarak deneyimlediklerini bildirmifltir. 9 DE ERLEND RME Özellikle meme, jinekolojik ve prostat kanseri tan s ile tedavi alan hastalarda s k karfl laflt m z s cak basmalar n n de erlendirilmesi ve bu konuda hastan n onkoloji hemfliresi taraf ndan bilgilendirilmesi hem hastan n tedaviye uyumunda hem de tedavinin süreklili inin sa lanmas nda önemli bir konudur. S cak basmalar n n izlenmesinde özel bir de erlendirme arac olmamakla birlikte günümüzde özellikle klinik çal flmalarda tedaviye ba l oluflan s cak basmalar n n s n fland r lmas nda NCI toksisite kriteri yayg n olarak kullan lmaktad r. Konsensus toplant s nda yer alan kat l mc lara s cak basmalar n n de erlendirilmesinde hangi de erlendirme arac n kulland n sordu umuzda onkoloji hemflirelerinin %88 gibi büyük bir ço unlu u s cak basmas de erlendirmesi yapmad n, %5 i NCI toksisite kriterlerini (0-2 skalay ) ve %8 i farkl bir de erlendirme arac kulland n bildirmifllerdir. Tablo 1. NCI toksisite kriterlerine göre s cak basmas n n s n fland r lmas De erlendirme Parametresi S cak basmas / yüzde k zarma 0 Yok 1 Hafif veya günde 1'den fazla de il Grad 2 Orta ve günde 1'den fazla 3-4 - NCI = Amerika Ulusal Kanser Enstitüsü 187

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M NCI n n toksisite kriterleri tek boyutlu de erlendirme arac olup, özellikle klinik araflt rmalarda kanser tedavisi s ras nda tedaviye ba l oluflan toksisitelerin tan mlanmas nda yayg n olarak kullan lan ve bireylerde yaflanan sorunun fliddetini bildiren tan lama arac d r. Toplant s ras nda s cak basmalar n n de erlendirilmesinde kullan lan NCI toksisite kriterinin klinik kullan mdaki yeterlili i tart fl ld ktan sonra kat l mc lar n %100 ü s cak basmalar n n de erlendirmesinde NCI de erlendirme kriterini kullanmay onaylam flt r. SEMPTOM YÖNET M Literatürde kanser tedavisine ba l oluflan s cak basmalar n n yönetiminde pek çok farmakolojik ve non-farmakolojik yaklafl mlar n etkinli i araflt r lm flt r. Baz yaklafl mlar n etkili baz lar n n da etkili olmad bildirilirken bu konuda daha fazla çal flma yap lmas n n gere i de vurgulanm flt r. Konsensus toplant s nda yer alan kat l mc lara s cak basmalar n n yönetiminde herhangi bir giriflim uygulay p uygulamad n sorgulad m zda: %19 u kliniklerinde bu konuda herhangi bir uygulaman n olmad n, %52 si bu konuda hasta e itimi ve dan flmanl k yaparak hastalar na davran flsal tedaviler, egzersiz ve diyetle ilgili önerilerde bulundu unu ve hastay gerekirse hekime yönlendirdi ini, %20 si hastay gerekirse hekime yönlendirdi ini ve %9 u bu konuda hasta e itimi ve dan flmanl k yaparak hastalar na davran flsal tedaviler, egzersiz ve diyetle ilgili önerilerde bulundu unu bildirmifltir. Farmakololjik Yaklafl mlar Kanser tan s alm fl ve kulland ilaçlar nedeniyle s cak basmas deneyimleyen hastalar n tedavisinde hormonal ve hormonal olmayan yöntemler kullan lmaktad r. Bu hastalara en s k önerilen hormonal ilaçlar progestajenler ve tibolondur. S cak Basmalar n n Tedavisinde Progestajenlerin Kullan m Progesteronun sa l kl meme epitel dokusunu üretti i ve meme kanserinin tedavisinde yüksek dozlarda kullan ld eskiden beri bilinmektedir. Progestajenler meme kanseri tedavisinden sonra ortaya ç kan menopoz semptomlar n n tedavisinde kullan lan, orta düzeyde etkili ve üzerinde çok çal fl lm fl bir ajand r. 10 Loprinzi ve ark. tamoksifen kullanan 97 meme kanserli kad nla ve 67 prostat kanserli hastayla yapt klar prospektif randomize kontrollü bir çal flmada günde 2 kez 20 mg verilen megestrol asetat n s cak basmalar n %85 oran nda azaltt n, plasebo grubunda ise bu oran n %21 oldu unu 11 bildirmifltir. Barton ve ark. 15 meme kanserli hastayla yapt çal flmada s cak basmalar n n tedavisinde 2 haftada bir 500 mg depo medroksi progesteron asetat uygulam fl ve s cak basmalar n n %90 oran nda azald n bildirmifltir. Barton ve ark. 12 32 meme ve prostat kanserli hastaya 3 y l boyunca her gün 20 mg megestrol vermifl ve bu düflük dozda bile s cak basmalar kontrol alt na al nm flt r. Berteli ve ark. n n 13 randomize konrollü bir 188

SICAK BASMASI çal flmas nda 71 postmenopozal dönemdeki meme kanserli hastaya 6 hafta boyunca oral 40 mg/gün megestrol acetate verilmifl ve hastalar n %86 s nda s cak basmalar n n azald bildirilmifltir. Progestajenlerin lekelenme tarz nda kanama, a z kurulu u, bafl dönmesi gibi yan etkileri oldu u da bu çal flmalarda bildirilmifltir. Progestajenler s cak basmalar n n tedavisinde iyi bir tedavi seçene i gibi görünmesine ra men Lancet te yay nlanan 1 milyon kad n çal flmas primer meme kanseri ve progesteron kullan m aras nda iliflki oldu unu öne sürmektedir. Bu nedenle meme kanserli hastalarda güvenilirli i konusunda çal flmalara ihtiyaç vard r 10 Sonuç: Progesteronlar n düflük dozda (20 mg/günde) verilmeleri vazomotor semptomlar n tedavisinde yararl d r ve yan etkileri kabul edilebilir düzeydedir ancak güvenirli i bilinmemektedir. 14 Tibolone Tibolone zay f östrojenik, progestajenik ve androjenik etkileri olan sentetik bir bilefliktir. Tibolonenin sa l kl kad nlara günde 2-5 mg verilmesinin s cak basmas n %63 oran nda azaltt, bu oran n plasebo grubunda %30 oldu u gösterilmifltir. 15 Tibolone meme kanseri hücrelerinde apoptozisi uyar r. Dimitrakakis ve ark. n n çal flmas nda meme kanseri için 5 y ll k adjuvan tedavi alan kad nlarda, ortalama 61 ay tibolone verilen grupta (n=52) tibolone ile tedavi edilmeyen gruba (n=104) göre menopozal semptomlar n anlaml olarak azald n (p<00.01) ve meme kanseri rekürensi görülmedi ini bildirilmifltir. 16 Kroiss ve ark. n n. meme kanseri cerrahisinden sonra tamoksifen alan postmenopozal kad nlar n tibolone ile tedavisinde de ayn sonuçlar al nm flt r. Bu çift kör ve plasebo kontrollü çal flmada günde 2.5 mg tibolonenin 12 ay boyunca verilmesi (n=35) menopozal semptomlar n fliddet ve s kl n plasebo grubuna (n=35) göre anlaml olarak azaltm flt r (Tibolone 0.4, Plasebo 0.2, p= 0.031). 17 Her iki çal flmada da endometrium olumsuz etkilenmemifltir. Sonuç: Tibolone meme kanseri hastalar nda özellikle s cak basmalar n n tedavisinde etkilidir. Ancak bu konuda randomize çal flmalar n sonuçlar yeterli de ildir ve tibolone için kesinlikle güvenlidir denemez. 1 S cak Basmalar n n Tedavisinde Hormonal Olmayan Ajanlar n Kullan m Sistemik hormon tedavisi alan kanser hastalar n n yak nd s cak basmas için çeflitli clonidine, gabapentin, antidepresan gibi hormonal olmayan ilaçlar da önerilmektedir. Clonidine Alfa adrenerjik agonisttir. Hipertansiyon tedavisinde kullan l r. 0.1 mg/oral/gün dozunda oral/transdermal kullan lmas n n vazomotor semptomlar azaltt n bildiren çal flmalar vard r. 1,5,14 Goldberg ve ark. tamoksifen alan 116 postmenopozal meme kanserli hastayla yapt klar çift kör plasebo kontrollü çal flmada clonidine alan grupta s cak basmalar n n s kl n n %20 (p<0.0001) fliddetinin ise %10 (p=0.1) azald n bildirmifltir. 18 Pandya ve ark. da çift kör plasebo kontrollü çal flmada tamoksifen alan 194 meme kanseri 189

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M hastas nda s cak basmalar n n 4 hafta sonra clonidine grubunda %37, plaseboda ise %20 azald n bildirmifllerdir. A z kurulu u, konstipasyon, uyku bozuklu u yapabilir. 19 Sonuç: Klinik çal flmalar clonidinenin s cak basmalar n k smen azaltt n göstermifltir. Dozun art r lmas semptom kontrolünü iyilefltirebilir ancak bafl dönmesi, bulant, a z kurulu u ve bafla r s flikayetlerini art r r. 14 Gabapentin Gama aminobütrik analo udur ve epilepsi ve nörojenik a r tedavisinde kullan l r. Günde 900 mg gabapentinin s cak basmalar n önledi i bildirilmifltir. Pandya ve ark. çift kör plasebo kontrollü 420 meme kanseri hastas nda s cak basmalar n n 8 hafta sonra %46 azald n, plasebo grubunda ise bu oran n %15 oldu unu bildirmifltir. Pandya ve ark. tamoksifen alan 22 meme kanserli hasta grubunu ald pilot çal flmada da s cak basmalar n n süresinin %73 (p=0.02), s kl n n %44 (p<0.001), fliddetinin %52 (p<0.001) oran nda azald n bildirmifltir. 20 Loprinzi ve ark. n n 20 prostat kanseri hastas yla yapt klar pilot çal flmada gabapentinin 900 mg/günde verilmesinin s cak basmalar n %70 oran nda azaltt saptanm flt r. 21 Somnolans, bafl dönmesi gibi yan etkileri vard r. Gece yatmadan önce al nmal d r. Sonuç: Yan etkilerine ra men kanserli hastalarda güvenle kullan labilir. 7 Antidepresanlar SSRI grubu antidepresanlar (Venlafain, parootine ve fluoetine) da s cak basmalar n n tedavisinde çal fl lm fl ajanlard r. Loprinzi ve ark. çift kör plasebo kontrollü 192 meme kanseri hastas n n yer ald çal flmada Venlafainin 37.5 mg/gün 4 hafta verilmesinin s cak basmalar n %37, 75 mg ve 150 mg verilen grupta ise %61 azaltt, plasebo grubunda ise bu oran n %27 oldu u bulunmufltur. 22 Loprinzi ve ark. 28 prostat kanseri hastas na günde iki kez 12.5 mg Venlafainin 4 hafta kullan m n ise s cak basmalar n %55 oran nda azaltt n saptam flt r. 23 Barton ve ark. da 150 mg Venlafaine vermenin meme kanserli hastalarda s cak basmalar n %60 azaltt n bildirmifllerdir. fltah kayb, a z kurulu u ve bulant gibi yan etkileri vard r. 24 Sonuç: Meme hastalar nda 12 haftaya kadar güvenle kullan labilir. Daha uzun süreli kullan m için çal flmalara ihtiyaç vard r. 7,10,14 S cak Basmalar n n Tedavisinde Tamamlay c T p Yaklafl mlar Son y llarda s cak basmalar n n tedavisinde tamamlay c t p tedavileri de oldukça popülerdir. Bu tedavilerin etkinli i tart flmal d r. S cak basmas için s kl kla black cohosh, fitoöstrojenler, vitamin E, elektroakupunktur, davran flsal tedaviler, fiziksel egzersiz önerilmektedir. Diyet ve yaflam tarz ile ilgili önerilerin de yararl olabilece i bildirilmifltir. 7,14 190 Black Cohosh Kuzey Amerika da yetiflen do al bir bitkidir. Özellikle Almanya da menopozal semptomlar n

SICAK BASMASI tedavisinde s kça kullan lmakta ve etki mekanizmas bilinmemektedir. Bodinet ve ark. ve Lupu ve ark. n n yapt iki farkl çal flma sonucunda bu bitkinin östrojenik etkileri olmad ve s cak basmalar n n tedavisinde güvenle kullan labilece i bildirilmifltir. 25,26 Pockaj ve ark. 27 21 kad nda 4 haftada s cak basmalar n %50 azaltt n, Hernandez ve ark. 28 ise tamoksifen alan 136 meme kanseri hastas nda Black cohoshu 12 ay kullanan grupta s cak basmas oran n n %24 oldu unu, almayan grupta ise %73 oldu unu saptam flt r. Jacobsen ve ark. ise 29 69 kanser hastas yla yapt çift kör plasebo kontrollü randomize çal flmada Black cohoshun 60 günlük kullan m n n s cak basmalar nda etkili olmad n bildirmifllerdir. Sonuç: Black cohoshun etkinli i konusundaki çal flmalar çeliflkilidir. Ancak kontrollü çal flmalar Black cohoshun s cak basmalar n tedavi etti i yönündeki sav desteklememektedir. 14,29 Fitoöstrojenler Fitoöstrojenler bitkisel kökenlidir ve do al östrojen içerirler. Fitoöstrojenlerin östrojenik ve antiöstrojenik etkileri vard r. Soya ürünleri zengin fitoöstrojen kaynaklar d r. 7,10 Nelson ve ark. yapt klar sistematik gözden geçirme ve meta analizde 17 araflt rmay inceleyerek fitoöstrojenlerin kullan m n n vazomotor semptomlar azaltmad sonucuna varm fllard r. 30 Bu çal flmalar aras nda önemli çift kör randomize plasebo kontrollü çal flmalarda vard r. Quella ve ark. n n 177 meme kanseri hastas na 9 ay boyunca günde 150 mg soya tableti verildi i, Mac Gregor ve ark. 72 meme kanseri hastas na 12 hafta günde 70 mg soya tableti verildi i, Van patten ve ark. n n 123 meme kanseri hastas na 12 hafta 90 mg soya tableti verildi i çal flmalarda s cak 31,32, 33 basmas n n azalmas nda fitoöstrojenlerden yararl sonuçlar al namam flt r. Sonuç: Fitoöstrojenler s cak basmalar n engellemede yararl de ildir. Meme kanserli hastalarda güvenli olup olmad ile ilgili randomize kontrollü çal flmalar yoktur. Farkl dozlarda fitoöstrojenin kullan lmas klinik çal flmalar k yaslamada güçlük yaratmaktad r. Meme kanserli hastalarda yüksek doz fitoöstrojen kullan m n destekleyen kan tlar da yoktur. 30 Vitamin E Barton ve ark. 120 meme kanseri hastas na 4 hafta boyunca günde 800 IU oral olarak verildi i çift kör randomize plasebo kontrollü çal flmada s cak basmas n %32, plasebo grubunda ise %29 azaltt n ve s n rl etkisinin oldu unu bildirmifltir. 34 Sonuç: E vitaminin s cak basmalar n tedavide etkinli i konusunda çok s n rl say da çal flma vard r ve bu amaç için kullan m uygun de ildir. 35 Elektroakupunktur Nedstrand ve ark. 38 meme kanseri kad nla 12 haftal k bir programda relaksasyon ve elektroakupunktur yöntemleriyle s cak basmalar n n %50 azald n saptam fllard r. 36 Wyon ve ark. kanser tan s almam fl sa l kl 35 menopozal kad nda akupunkturun s cak basmas n %50 azaltt n bildirmifllerdir. 37 Relaksasyon ve elektroakupunktur yöntemlerinin kanser hastalar üzerinde bilinen bir yan etkisi yoktur. Bu iki randomize kontrollü çal flma d fl nda relaksasyon ve 191

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M elektroakupunktur yöntemlerinin s cak basmas üzerinde etkinli ini gösteren baflka çal flma yoktur. Sonuç: Relaksasyon ve elektroakupunktur kanser hastalar nda güvenle kullan labilir. Lenf nodu diseksiyonu için aksiller cerrahi yap lan kad n hastalarda lenf ödem riskinden dolay akupunktur o koldan dikkatle yap lmal d r veya di er kol tercih edilmelidir. Davran flsal tedaviler Carpenter ve ark. yapt klar bir pilot çal flmada 40 meme kanserli s cak basmas problemi yaflayan kad na s cakl k ve terleme duygular n n ak ldan ç kar lmas için so ukluk duygusuna odaklanarak dikkatini baflka yere yöneltme, s cak basmas s ras nda vücut s s n art rmamak için hareket etmeme, vücut s s n düflürmek için hayvanlar n yapt gibi aç k a zla normalden biraz h zl solunum gibi kognitif davran fl tedavisi uygulatm fllard r. 38 Bu giriflimler DVD de video klipte gösterilerek ö retilmifltir. Bu giriflimlerin s cak basmalar n n fliddetini %10 oran nda azaltt belirlenmifltir. Nedstrand ve ark. ise randomize kontrollü bir çal flmada vazomotor semptom deneyimleyen 30 postmenopozal dönemdeki kad n n bir grubuna derin gevfleme tekni i, di er grubuna ise oral östradiol tedavisi uygulanm fl tedaviden 12 hafta sonra her iki grupta da belirgin azalma görülmüfltür. S cak basmas s ras nda derin gevfleme tekni ini kullanan grupta s cak basmalar %72 azal rken, östrojen alan grupta %90 azalm flt r. 39 Wijma ve ark. da 6 postmenopozal kad nla yap lan pilot çal flmada s cak basmalar n n derin gevfleme egzersiziyle 6 ay sonunda %73 oran nda azald n bildirmifllerdir. Wijma ve ark. derin gevfleme egzersizinin günde 15-20 kez yap lmas n önermektedir. 40 Irvin ve ark. 40-60 yafllar ndaki 33 postmenopozal dönemdeki kad na günde 20 dakika derin gevfleme ve solunum egzersizleri yap lmas n n s cak basmas n azaltt n (p<0.05) bildirmifltir. 41 Tremblay ve ark. da e itim, dan flmanl k, stres azaltma yöntemlerinin ve gevfleme tekniklerinin kullan m n n s cak basmalar n önlemede iyi bir seçenek oldu unu bildirmifltir. 42 Sonuç: Derin gevfleme ve solunum egzersizleri her tip hasta grubuna uygulanabilen bir egzersizdir. Kanser hastalar na da bir zarar yoktur ancak etkinli i konusunda daha büyük ölçekli çal flmalara ihtiyaç vard r. 14 Fiziksel egzersiz varsson ve ark. n n sa l kl postmenopozal dönemdeki 793 kad nla yapt çal flmada ise haftada 2 kereden çok 1 saat süreyle yüzme, yürüme, bisiklete binme gibi egzersiz yapanlarda fliddetli vazomotor semptomlar %5 iken, bu oran haftada 1-2 kez egzersiz yapanlarda %14, hiç egzersiz yapmayanlarda ise %16 olarak bulunmufltur (RR 0.26 %95CI 0.10-0.71). 43 Kanser tedavisi nedeniyle s cak basmas yak nmas olan hastalarda fiziksel egzersizin etkinli iyle ilgili çal flma yoktur. Bu alanda çal flma yap lmas na ihtiyaç vard r. Sonuç: Egzersiz yapman n yan etkisi yoktur ancak kanser tedavisi alan hastalar n ne s kl k ve süreyle egzersiz yapabilecekleri konusunda bilimsel bir veri bulunmamaktad r. 192 Diyet ile ilgili öneriler Kemoterapi ve biyoterapi rehberinde kanser tedavisi nedeniyle s cak basmas semptomu

SICAK BASMASI deneyimleyen kad nlara kafein içeren kola, kahve ve çikolatadan sak n lmas, s cak, baharatl yiyecekler ve alkolün diyetten ç kar lmas, soyal g dalar n al nmas gibi genel önlemlerle azalt labilece i bildirilmifltir. 14 Bu önlemler çeflitli çal flmalarla bilimsel etkinli i kan tlanm fl olmaktan çok öneri olarak yer almaktad r. 44 Ancak s cak basmas ve diyet konusunda bu önlemlerin etkinli i ile ilgili hem do al menopoza giren hem de kanser hastalar na yönelik randomize kontrollü çal flmalar çok s n rl say dad r. 14 Gold ve ark. n n 2198 kad nla yapt randomize kontrollü çal flmada 1500 kiflilik meme kanseri tan s alm fl postmenopoz grubuna vazomotor semptomlar n tedavisi için ya al n m n %15-20 azaltan ve günde 30 g dan fazla sebze ve lifli g da al nmas n öneren bir diyet uygulanm flt r. 12 ayl k de erlendirme sonucunda tamoksifen alan grupta vazomotor semptomlar n fliddeti azalmazken (OR 1.26 %95CI 0.98-1.62) tamoksifen almayan grupta (OR 0.90, %95 CI 0.69-1.19) azalm flt r fakat bu sonuç istatiksel olarak anlaml bulunmam flt r. 45 Sievert ve ark. 45-55 yafllar aras nda sa l kl 293 kad nla yapt klar çal flmada, kad nlar n %57 sinin s cak basmas flikayeti oldu unu ve lojistik regresyonda alkol kullan m n n s cak basmas n n oluflumunda önemli bir belirteç oldu unu bildirmifllerdir. 46 Sonuç: Kanser tedavisi alan kad nlara da kafein içeren kola, kahve ve çikolatadan sak n lmas, s cak, baharatl yiyecekler ve alkolün diyetten ç kar lmas gibi genel önlemler önerilebilir. Bu önlemlerin kanser tedavisi alan ve erken menopoza giren hastalara bir zarar olmayaca ve güvenle önerilebilece i unutulmamal d r. Ancak bu giriflimlerin etkinli i için çal flmalar yap lmal d r. 14 HASTA E T M Ganz ve ark. yapt klar çal flmada meme kanseri hastalar nda ortaya ç kan semptomlar azaltmak amac yla kapsaml menopoz tan lama program uygulam fl, semptom yönetimi için davran flsal tekniklerin yan s ra ilaç tedavisinden de yararlan lm flt r. E itim, dan flmanl k, davran flsal tedavi ve uygulanan tedavi program hastalar n s cak basmas flikayetinde iyileflme göstermesine ra men istatistiksel olarak anlaml sonuçlar vermemifltir. 47 Ancak Ganz ve ark. bu program n uygulanabilir oldu unu bildirmifllerdir. S cak basmas semptomlar n n de erlendirilmesi, bireysel e itim izlem, dan flmanl k ve medikal tedavi deste i ile her kad na uygun giriflimlerin gerçeklefltirilmesi bu flikayetlerin giderilmesinde iyi bir yaklafl m gibi görünmektedir. Toplant s ras nda s cak basmalar n n önlenmesinde ve yönetiminde etkinli giriflimlerin çal flma sonuçlar aç klan p ülkemizin klinik koflullar do rultusunda tart fl ld ktan sonra kat l mc lar n: %64 ü bu konuda etkinli i kan tlanm fl çal flma sonuçlar n kullan larak hasta e itimi ve dan flmanl n yap lmas, hastalara davran flsal tedaviler, egzersiz ve diyetle ilgili önerilerde bulunulmas ve hastan n gerekirse hekime yönlendirilmesi, %33 ü bu konuda etkinli i kan tlanm fl çal flma sonuçlar n kullan larak hasta e itimi ve dan flmanl n yap lmas, hastalara davran flsal tedaviler, egzersiz ve diyetle ilgili önerilerde bulunulmas, %3 ü hastan n hekime yönlendirilmesinin bu sorunun yönetilmesinde etkili davran fllar olaca n onaylam flt r. 193

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M SICAK BASMASI KONSENSUS KARARI S cak Basmas n De erlendirmede: NCI toksisite kriterlerinin kullan lmas na karar verilmifltir. S cak Basmas Geliflme Riski Olan ve Geliflen Hastalarda: Bireysel e itim ve dan flmanl k verilmesine, S cak basmas s ras nda davran flsal tedavilerin kullan lmas na, Günde 15-20 kez derin gevfleme egzersizin önerilmesine, Haftada 3 kez 1 saat süreyle yüzme, yürüme veya bisiklete binme gibi egzersiz yap lmas n n önerilmesine, Alkolden kaç nmas n n önerilmesine, Bilimsel temeli olmayan ancak zarar olmayan, hastaya iyi gelece ine inand giriflimleri uygulamas n n (diyet, giyim ve ortam de ifliklileri) önerilmesine, Bu giriflimlerden yarar sa lamad ysa di er tedavi seçenekleri için (black cohosh, elektroakupunktur veya medikal tedavi) hastan n hekime yönlendirilmesine, Bilimsel temeli olmayan giriflimlerin bilimsel etkinli inin kan tlanmas için gelecekte araflt rmalar yap lmas na karar verilmifltir (fiekil 1). 194

SICAK BASMASI fiekil 1. S cak basmalar n de erlendirme ve bak m sürdürme algoritmas De erlendirme ve Bak m Subjektif Bulgular S cakl k hissi Ayak tabanlar nda yanma Objektif Bulgular Yüz bölgesinden bafllayan, boyun ve gö üs k sm na, bazen tüm vücuda yay labilen k zar kl k ve yo un terleme Risk Faktörleri Meme, over, endometriyum ve prostat kanseri Yafl Menapoz durumu Antineoplastik ajanlar: cyclophosphamide, cisplatin, Carboplatin, adriamycin, methotreate, 5-fluorouracil Hormonal tedavi: tamoifen, fulvestrant, faslode, arimide S cak Basmas Toksisite S n fland rmas Grad 0 Grad 1 Grad 2 Grad 3 Grad 4 Yok Hafif veya günde 1 den fazla de il Orta ve günde 1'den fazla - - Koruyucu Önlemler Yönetim Bireysel e itim ve dan flmanl k verilmeli, S cak basmas s ras nda davran flsal tedaviler önerilmeli, Günde 15-20 kez derin gevfleme egzersizi yapmas önerilmeli, Haftada 3 kez 1 saat süreyle yüzme, yürüme veya bisiklete binme gibi egzersizler yapmas önerilmeli, Alkol kullan m yasaklanmal, Bilimsel temeli olmayan ancak zarar olmad bilinen ve literatürde genel yaklafl m olarak yer alan giriflimler (diyet, giyim ve ortam de ifliklileri gibi) önerilmeli, Bu giriflimlerden yarar sa lamad ysa di er tedavi seçenekleri için (black cohosh, elektroakupunktur veya medikal tedavi) hekime yönlendirilmelidir. 195

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M KAYNAKLAR 1. Moore S. Menopausal semptoms. n Connie Henke Yarbro(Ed) :Cancer Symptom Management. Jonen and Bartlett Publishers, Boston,.Toronto, 2004, pp 571-590. 2. Finck G, Barton DL, Loprinzi CL et al. Definitions of hot flashes in breast cancer survivors. J Pain Symptom Manage 1998;16:327-333. 3. Kronenberg F. Hot flashes: phenomenology, quality of life, and search for treatment options. Ep Gerontol 1994;29:319-336. 4. Goodwin PJ, Ennis M, Pritchard KI et al. Risk of menopause during the first year after breast cancer diagnosis J Clin Oncol 1999;17:2365-2370. 5. Gupta P, Sturdee DW, Palin SL, et al.. Menopausal symptoms in women treated for breast cancer: the prevalence and severity of symptoms and their perceived effects on quality of life.climacteric. 2006 Feb;9(1):49-58. 6. Meistrich ML, Vassilopoulou R, Lipsshultz L I. Gonadal dysfunction.in de vita VT,Hellmann S,Rosenberg SA(Eds):Cancer: Prenciples and practice of oncology(ed 6) Phhidelphia:Lippincott Williams & Wilkins, 2001, pp2923-2939. 7. Boekhout AH, Beljnen JH, Schellens JHM. Symptoms and treatment in cancer therapy-incuced early menopause. The Oncologist 2006;11:641-654. 8. Yarboo GH, Frogge MH, Goodman M. Cancer Nursing Principles and Practice (Ed 6) Jones Bartlett Publishers 2005;1070-1080. 9. Carpenter JS, Johnson D, Wagner L et al. Hot flashes and related outcomes in breast cancer survivors and matched comporison women. Oncol Nurs Forum 2002;29(3):16-25. 10. Hickey M, Saunder CM, Stuckey BC. Management of menopausal symptoms in patients with breast cancer: an evidencebased approach. Lancet Oncol 2005; 8:887-95. 11. Loprinzi CL, Michalak JC, Quella SK, et al. Megestrol acetate for the prevention of hot flashes. N Eng J Med 1994; 331: 347-52. 12. Barton D, Loprinzi C, Quella S, et al. Depomedroyprogesterone acetate for hot flashes. J Pain Symptom Manage 2002; 24: 603-07. 13. Bertelli G, Venturini M, Del Mastro L et al. Intramuscular depot medroyprogesterone versus oral megestrol for the control of postmenopausal hot flashes in breast cancer patients: a randomized study. Ann Oncol 2002;13:883-888. 14. ONS Chemotherapy and Biotherapy Guidelines and Recommendations for practice (second edition) in ed M.Polovich, JM white, LO Kelleher, USA, 2005. 15. Landgren MB, Bennink HJ, Helmond FA, Engelen S. Doseresponse analysis of effects of tibolone on climacteric symptoms. BJOG 2002; 109: 1109-14. 16. Dimitrakakis C, Keramopoulos D, Vourli G,Gaki V, Bredakis N, Keramopoulos A. Clinical effects of tibolone in postmenopausal women after 5 years of tamoifen therapy for breast cancer. Climacteric 2005;8:342-51 17. Kroiss R, Fentiman IS, Helmond FA, et al. The effect of tibolone in postmenopausal women receiving tamoifen after surgery for breast cancer: a randomised, double-blind, placebocontrolled trial. Br J Obstet Gynaecol 2005;112:228-33. 18. Goldberg RM, Loprinzi CL, O Fallon JR et al. Transdermal clonidine for ameliorating tamoifen-induced hot flashes. J Clin Oncol 1994;12:155-158. 19. Pandya KJ, Thummala AR, Griggs JJ et al. Pilot study using gabapentin for tamoifen-induced hot flashes in women with breast cancer. Breast Cancer Res Treat 2004;83:87-89. 20. Pandya KJ, Morrow GR, Roscoe JA et al. Gabapentin for hot flashes in 420 women with breast cancer: a randomised double-blind placebo-controlled trial. Lancet 2005;366:818-824. 21. Loprinzi L, Barton DL, Sloan JA et al. Pilot evaluation of gabapentin fortreating hot flashes. Mayo Clin Proc 2002;77:1159-1163. 196

SICAK BASMASI 22. Loprinzi CL, Kugler JW, Sloan JA et al. Venlafaine in management of hot flashes in survivors of breast cancer: a randomised controlled trial.lancet 2000;356:2059-2063. 23. Loprinzi CL, Pisansky TM, Fonseca R et al. Pilot evaluation of venlafaine hydrochloride for the therapy of hot flashes in cancer survivors. J Clin Oncol 1998;16:2377-2381. 24. Barton D, La Vasseur B, Loprinzi C et al. Venlafaine for the control of hot flashes: results of a longitudinal continuation study. Oncol Nurs Forum 2002;29:33-40. 25. Bodinet C, Freudenstein J. Influence of marketed herbal menopause preparations on CF-7 cell proliferation. Menopause 2004;11:281-289. 26. 26. Lupu R, Mehmi I, Atlas E et al. Black cohosh, a menopausal remedy, does not have estrogenic activity and does not promote breast cancer cell growth. Int J Oncol 2003;23:1407-1412. 27. Pockaj BA, Loprinzi CL, Sloan JA et al. Pilot evaluation of black cohosh for the treatment of hot flashes in women. Cancer Invest 2004;22:515-521. 28. Hernandez Munoz G, Pluchino S. Cimicifuga racemosa for the treatment of hot flushes in women surviving breast cancer. Maturitas 2003;44 (suppl 1):S59-S65. 29. Jacobson JS, Troel AB, Evans J et al. Randomized trial of black cohosh for the treatment of hot flashes among women with a history of breast cancer. J Clin Oncol 2001;19:2739-2745. 30. Nelson HD, Vesco KK, Haney E, Fu R et al. Nonhormonal therapies for menopausal hot flashes: systematic review and meta-analysis. JAMA. 2006 May 3;295(17):2057-71. 31. Quella SK, Loprinzi CL, Barton DL et al. Evaluation of soy phytoestrogens for the treatment of hot flashes in breast cancer survivors: a North Central Cancer Group trial. J Clin Oncol 2000;18:1068-1074. 32. MacGregor CA, Canney PA, Patterson G et al. A randomized doubleblind controlled trial of oral soy supplements versus placebo for treatment of menopausal symptoms in patients with early breast cancer. Eur J Cancer 2005;41:708-714. 33. Van Patten CL, Olivotto IA, Chambers GK et al. Effect of soy phytoestrogens on hot flashes in postmenopausal women with breast cancer: a randomized, controlled clinical trial. J Clin Oncol 2002;20: 1449-1455. 34. Barton DL, Loprinzi CL, Quella SK et al. Prospective evaluation of vitamin E for hot flashes in breast cancer survivors. J Clin Oncol 1998;16: 495-500. 35. Loprinzi CL, Barton DL, Jatoi A et al. Symptom control trials: a 20-year eperience. J Support Oncol. 2007 Mar;5(3):119-25. 36. Nedstrand E, Wyon Y, Hammar M, Wijma K. Psychological well-being improves in women with breast cancer after treatment with applied relaation or electro-acupuncture for vasomotor symptom.j Psychosom Obstet Gynaecol. 2006 Dec;27(4):193-9. 37. Wyon Y, Wijma K, Nedstrand E, Hammar M. A comparison of acupuncture and oral estradiol treatment of vasomotor symptoms in postmenopausal women. Climacteric. 2004 Jun;7(2):153-64. 38. Carpenter JS, Neal JG, Payne J, Kimmick G, Storniolo AM. Cognitive-behavioral intervention for hot flashes. Oncol Nurs Forum. 2007 Jan;34(1):37. 39. Nedstrand E, Wijma K, Wyon Y, Hammar M. Applied relaation and oral estradiol treatment of vasomotor symptoms in postmenopausal women. Maturitas. 2005 Jun 16;51(2):154-62. 40. Wijma K, Melin A, Nedstrand E, Hammar M. Treatment of menopausal symptoms with applied relaation: a pilot study. J Behav Ther Ep Psychiatry. 1997 Dec;28(4):251-61. 41. Irvin JH, Domar AD, Clark C, Zuttermeister PC, Friedman R. The effects of relaation response training on menopausal symptoms.j Psychosom Obstet Gynaecol. 1996 Dec;17(4):202-7. 42. Tremblay A, Sheeran L, Aranda SK. Psychoeducational interventions to alleviate hot flashes: a systematic review. Menopause. 2007 Jun 21(in press). 43. Ivarsson T, Spetz AC, Hammar M. Physical eercise and vasomotor symptoms in postmenopausal women. Maturitas. 1998 Jun 3;29(2):139-46. 197

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M 44. 44.Blake J. Menopause: evidence-based practice Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2006; 20 (6): 799-839. 45. Gold EB, Flatt SW, Pierce JP, Bardwell WA, Hajek RA, Newman VA, Rock CL, Stefanick ML. Dietary factors and vasomotor symptoms in breast cancer survivors: the WHEL Study. Menopause. 2006 May-Jun;13(3):423-33. 46. Sievert LL, Obermeyer CM, Price K. Determinants of hot flashes and night sweats. Ann Hum Biol. 2006 Jan-Feb;33(1):4-16. 47. Ganz PA, Greendale GA, Petersen L, Zibecchi L, Kahn B, Belin TR. Managing menopausal symptoms in breast cancer survivors: results of a randomized controlled trial. J Natl Cancer Inst. 2000 Jul 5;92(13):1054-64. 198

C NSELL K Sosyal kurallar, de er yarg lar ve tabularla belirlenmifl, biyolojik, psikolojik, sosyal yönleri ile özel bir yaflant olarak tan mlanan cinsellik, do umdan ölüme kadar yaflam n her basama nda var olan karmafl k bir kavramd r. Bireysel yaflam n sürdürülebilmesi için karfl lanmas zorunlu olmayan ancak türün süreklili i için gerekli, cinsel doyumu ve iki insan n bir armoni eflli inde beraberliklerini içeren bir gereksinimdir. 1-3 Cinsel sa l do rudan ya da dolayl olarak etkileyen sa l k sorunlar n n cinsel ifllevi bozabilece i ve buna ba l olarak bireylerde fiziksel, ruhsal ve sosyal sorunlara neden olabilece i göz ard edilmemelidir. 1 Kanser ve kanser tedavisi de cinsel yaflam olumsuz yönde etkileyen önemli sa l k sorunlar ndan biridir ve kanser hastalar n n ve efllerinin cinsel sorunlar konuflmamalar ya da konuflamamalar, sa l k çal flanlar n n cinselli i önemsememeleri, dan flmanl k hizmeti verilmemesi sonucunda cinsel sorunlar hasta ve efli aras ndaki iliflkiyi zedeleyebilmekte ve hastan n yaflad sorunlara ek bir sorun olmas na neden olabilmektedir. 4 Tan ile ilgili cinsel ifllev bozuklu unun yaflla ilgili cinsel ifllev bozuklu undan ay rt edilmesi oldukça güçtür. 40-70 yafl aras nda 1290 kifliye yönelik bir araflt rmada, olgular n %17.2 sinde minimal, %25.2 sinde orta, %9.6 s nda tamamen sertleflme bozuklu u oldu u bildirilmifltir. Tahminen 40 yafl ndaki erkeklerin %40 minimal, orta ya da tam sertleflme bozuklu u yaflarken, 70 yafl ndaki erkeklerde bu oran n %67 ye ulaflt vurgulanmaktad r. Amerika da kad n cinsinde ise yafla ba l olarak %30-75 aras nda cinsel ifllev bozuklu undan yak nmalar oldu u tahmin edilmektedir. 5 Kanserli hastalarda cinsel sorunlar n ciddili i ve do as n n de iflken oldu u, çal flmalarda, cinsel ifllev bozuklu u görülme s kl n n %20-100 aras nda görüldü ü bildirilmektedir. Kanserli hastalarda cinsel ifllev bozuklu unun yaln zca meme ve genital organ kanserleriyle s n rl olmad, kozmetik de iflikliklerle (kemik, bafl, boyun) ya da genel halsizlik ve güçsüzlükle (lenfoma, akci er kanseri) sonuçlanan di er kanserlerde de, cinsel ifllev bozuklu u yan s ra huzursuzluk ve beden imaj nda de iflim üzerinde durulmaktad r. 6 Cinsel ifllev bozuklu u, kemoterapide ilac n tipi, dozu, tedavi süresi, yafl, kiflinin alg lad, sürdürdü ü cinsel yaflam ile yak ndan iliflkilidir. Yan s ra çeflitli ajanlarla kombine tedavinin kullan m ve kemoterapinin yan etkileriyle savafl m için kullan lan ilaçlar n da cinsel ifllev bozuklu unda rol oynad klar bilinmektedir. 7 Kad nlarda; cinsel istekte azalma, vaginal kuruluk, a r l cinsel iliflki, orgazm olamama, erkeklerde; cinsel istekte azalma, sertleflme bozuklu u geliflebilmektedir. R SK FAKTÖRLER Baz kemoterapötik ilaçlarla tedavi [alkalleyiciler, antimetabolitler, antitümor antibiyotikler, vinka alkaloidleri (vincristine, vinblastine)] Efl zamanl sedatif, antihipertansif ve narkotik ilaçlar n kullan m (Diazapem, Prochlorperazine, Chlopromzine) Yafl 199

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M Cerrahi giriflim Pelvise radyoterapi uygulamas Hormonal tedavi Yorgunluk Depresyon ve/veya psikososyal stresörler Kronik hastal klar (Diabetus mellitus gibi). 8 DE ERLEND RME Hastalar n cinsel ifllev bozukluklar n tan lamada genellikle NCI (0-4 puanlama) toksisite kriterleri (Tablo 1) ve ALARM Model (Tablo 2) yaklafl m kullan lmaktad r. Konsensus toplant s nda yer alan kat l mc lar n cinsel ifllev bozuklu unun tan lanmas nda %2 si 0-4 puanlamay kulland n ve %98 i hastalar nda cinsel ifllev bozukluklar n de erlendirmedi ini bildirmifllerdir. NCI toksisite kriterleri kapsam nda cinsellik kuruluk, disparoni, sertleflme bozuklu u bafll klar alt nda 0-4 puanlama sistemi kullan larak de erlendirilmektedir. Kullan m kolay ve h zl oldu undan dolay tercih edilmektedir. Tablo 1. Cinselli in tan lanmas nda NCI toksisite kriterleri Grad Kuruluk Disparoni Sertleflme bozuklu u 0 Yok Yok Yok 1 Hafif Cinsel ifllevi engellemeyen hafif a r Hafif (sertleflme bozuk fakat memnun) 2 Cinsel ifllevi engelleyen disparoni Cinsel aktiviteyi engelleyen orta derecede a r Orta (sertleflme bozulmufl cinsel iliflkide memnuniyetsiz) 3 - Cinsel aktiviteyi engelleyen ciddi a r Sertleflme yok 4 - - - Cinsel ifllev bozukluklar n tan lamak için kullan labilir yöntemlerden biri de Auchincloss taraf ndan gelifltirilmifl olan ALARM Modelidir. A - L - A - R - M - Hem erkekler hem de kad nlar için cinsel aktivite s kl, Cinsel aktiviteye ilgi, Uyar lma, vaginal kayganl k, sertleflme, vaginal kontraksiyonlar, Cinsel yaflamda tatmin olma, Cinselli e özgü t bbi öyküyü sorularla sorgulamaktad r. 200

C NSELL K Tablo 2. ALARM modeli A L A R M Aktivite: Cinsel aktivite s kl (cinsel iliflki, öpüflme, mastürbasyon) Libido (Cinsel istek): Cinsel aktiviteye karfl ilgi ve iste i / de ifliklik var m? Arousal and Orgasm (Uyar lma ve tatmin): Ereksiyon / nemlenme ve ejekülasyon / vaginal kontraksiyon olufltu mu? Resolution (Çözülme): Cinsel yaflamdan memnuniyet ve cinsel aktiviteyi takiben rahatlama hissi oldu mu? Medical History Relevant to Seuality (Cinsellikle ilgili t bbi öykü): Yafl ve cinselli i etkileyen t bbi anamnez (diabet, hipertansiyon, psikiyatrik hastal k, alkolizm) Ek olarak cinselli in de erlendirilmesinde, özellikle araflt rmalarda, IIEF (International Inde of Erectile Function Questionnaire), BISF-W (Brief Inde of Seual Functioning for Women, CSFQ (Changes in Seual Functioning Questionnaire), DISF/DISF-SR (Derogatis Interview for Seual Functioning, FSFI (Female Seual Function Inde) gibi araçlar da kullan lmaktad r. Yap lan tart flmalar sonucunda Konsensus toplant s nda yer alan kat l mc lar n cinsel ifllev bozuklu unun tan lanmas nda %81 i 0-4 puanlamay ve %19 u ALARM modeli kullanmay tercih etmifllerdir. SEMPTOM YÖNET M Sistemik kemoterapi cinsel ifllev üzerine akut ve kronik etki gösterebilmekte, akut olarak, birçok hasta bulant, kusma, yorgunluk, saç kayb, kilo art fl, solgunluk ve mukozit deneyimlediklerinden söz etmektedirler. 9,10 Kanser tedavisi ile iliflkili cinsel ifllev bozukluklar için giriflimler psikolojik, davran flsal, t bbi, cerrahi ya da kombine olabilir. lave olarak tamamlay c yaklafl mlar popüleritesini yeniden kazanm fl durumdad r. Cinsel ifllev bozukluklar n n tedavisinde hangi yaklafl m önerilirse önerilsin, cinsiyet farkl l dikkate al nmal d r. 5,11 Cinsel ifllev bozuklu unun yönetiminde konsensus toplant s nda yer alan kat l mc lar n %13 ü herhangi bir giriflimde bulunmad n ifade ederken %8 i dan flmanl k yapt n, %16 s hastay ilgili uzmana yönlendirdi ini, %64 ü dan flmanl k yapt n ve hastay ilgili uzmana yönlendirdi ini bildirmifllerdir. Psikolojik Giriflimler Psikolojik olarak hastalar anksiyete, depresyon, k zg nl k, umutsuzluk ve keder gibi olumsuz emosyonel durumlardan kaynaklanan istek kayb deneyimleyebilirler. Psikolojik giriflimler, tan ve tedavi ile ilgili depresyon, anksiyete ve korkuya yaklafl m kapsamaktad r. Ayr ca hastan n evlilik sorunlar varsa ya da cinsel suistimale maruz kalm fl ise, profesyonel bir dan flmana ya da psikola a yönlendirilmelidir. 5,6 Davran flsal giriflimler Davran flsal giriflimler efller aras nda iletiflimi artt rmay ve efllere her ne çekici geliyorsa (mum fl, masaj, beraber banyo, erotik giysiler, erotik resimler, videolar gibi) ya da dokunma, okflama, yeni erotik bölgeler bulma gibi cinsel anlat m n aç klay c alternatif flekillerini içerir. Hastalara oral-genital seks ya da karfl l kl mastürbasyon gibi cinsel aktiviteleri deneme ya da yeni cinsel pozisyonlar deneme önerilebilir. Vibratör gibi mekanik araçlar n kullan m cinsel memnuniyeti 201

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M sürdürmeye yard mc olabilir. Davran flsal giriflimlere ilave olarak, iyi hijyen, parfüm, kolonya, peruk gibi pozitif beden imaj n sürdüren aktiviteler önerilir. Ayr ca kozmetik ve protez teknikleri tedavi ile iliflkili defektleri gizlemede kullan labilir. 5 T bbi giriflimler T bbi giriflimler, ilaç tedavisi ve cinsel ifllevi sürdüren t bbi araçlar, farmakolojik giriflimler over ablasyonu olan kad nlar için hormon replasman tedavisi, sertleflme bozuklu u olan erkekler için vasoaktif ajanlar içerir. 5 Kad nlarda; Tromboflebit hikayesi olan hastalar d fl nda servikal kanser tedavisi olan kad nlar östrojen replasman tedavisi almak için cesaretlendirilmelidir. Kemik yo unlu u yararlar d fl nda östrojen replasman tedavisinin atrofik vaginiti ve disparoniyi önledi i, libidoyu sürdürdü ü, iyileflme duyusunu düzeltti i ve postmenopozal depresyonu engelledi i bildirilmektedir. Oral, transdermal ya da intravaginal olarak kullan l r. Farmakolojik giriflimler (Sildenafil citrate (viagra) gibi phosphodiesterase inhibitörleri içerir) kanser tedavisi klitoral kanlanma, vaginal kan ak m ve lubrikasyonu engelledi i zaman vaginal kan ak m n att rmak için kullan l r. 5,11 Non-farmakolojik yöntemler aras nda kad nlar için genital kan ak m n art rmak üzere gelifltirilen Eros-Clitoral terapi arac n n (Eros-CTD) etkisi üzerinde genifl çapl araflt rmalara gereksinim oldu u ancak bu araçla ilgili kanserli kad nlarda yap lm fl bir çal flma olmad bildirilmektedir. Kad nlarda vaginal dilatörler cinsel ifllevin sürdürülmesine yard mc medikal araçlar aras nda yer almaktad r. Vaginal darl k riski olan kad nlar n haftada en az 3 kez vaginalar n bir penis ya da dilatatörle dilate etmeleri önerilmektedir. Ancak bu uygulamay destekleyen çok az bilimsel çal flma vard r. Dilatatör kulland n ve cinsel iliflkilerini sürdürdü ünü söyleyen hastalar aras nda vaginal stenoz insidans n tan lamak için yap lan bir retrospektiv çal flmada, cinsel iliflkiyi öneren hastalar n %57 sinde, dilatatör kullanan hastalar n %11 inde stenoz geliflmifltir. 5 Prematüre menopozla sonuçlanan over fonksiyonunun akut kayb, ciddi motor de iflkenli e, vaginal kurulu a ve atrofiye, kilo de iflikliklerine, fertilitede bozulmaya, libidoda azalmaya ve disparoniye neden gösterilmektedir ve vaginal kuruluk, cinsel ifllev bozuklu uyla ilgili olarak ciddi bir yak nma say lmaktad r. Ayn zamanda a r l cinsel iliflki ve de iflmifl beden imaj da cinsellik üzerine olumsuz etki yapmakta disparoni ile sonuçlanan vaginal kuruluk meme kanseri tedavisi gören geç kad nlarda en yayg n yak nma olarak gösterilmektedir. Vaginal kuruluk için cinsel iliflkiye bafllamadan önce Astroglide ve KY jel uygulamas önerilmekte ve Replens, vaginal nemlendirme jelinin haftada 3 kez vagina içine uygulanmas ancak bunun cinsel aktivite öncesi acil olarak uygulanmamas aç klanmaktad r. Replens, vaginal ph azalt r, vaginal nemlenmeyi ve sekresyonlar artt r r, elastikiyeti ve vaginal sa l düzenler ancak hastalar 3 ay boyunca bir rahatlama deneyimlemezler. 9 Erkeklerde; Cinsel birleflme için sertleflme sorununu gidermeye çal flan farmakolojik ve non-farmakolojik 202

C NSELL K giriflimler kullan lmaktad r. Sildenafil citrate (viagra) oral kullan lan bir ajand r ve iliflkiden 1 saat önce al nmal d r. Papaverine, phentolamine, prostoglandin E1 ve atropine sulfate gibi vasoaktiv ajanlar penis gövdesinin lateraline enjekte edilebilir. 8-10 dk. içinde kaliteli bir sertleflme geliflmesi beklenir ve 30-90 dk. da sonlanabilir ancak penil a r ve çürük meydana gelebilir. Uzun süreli kullan mla penis gövdesi boyunca skar dokusu ve plaklar oluflabilir ve bu flekil bozuklu u ile sonuçlanabilir. Haftada 2 kezden fazla kullan lmamal d r ve bu konuda hasta bilgilendirilmelidir. Bu tedavinin di er bir etkisi uzam fl sertleflmedir. E er sertleflme 4 saatten daha uzun süre sonra sonlan yorsa t bbi aç dan araflt r lmal d r. Bu vasoaktif ajanlar n sistemik etkileri senkop, hipotansiyon ve k zarmad r. Erke e penisine enjeksiyon yapmas n ö retmek güçtür ve bu giriflimde baflar l olmak için hasta e itimi çok önemlidir. Cinsel ifllev bozuklu u için farmakolojik tedavilere ilave teknikler kullan lmaktad r. Prostoglandin E1 gel pellet in intrauretral olarak yerlefltirilmesi Corpora cavernosum içine ilac n mukozal absorbsiyonuna izin vererek 5-10 dk. içinde sertleflme baflar l r. Maalesef testis kanseri sonras cinsel ifllev bozuklu u daha karmafl kt r ve tedaviye iyi yan t al namaz ve bu alanda yol gösterici az çal flma vard r. Testosteron un (Sustanon) intramüsküler enjeksiyonu ile yap lan küçük bir çal flmada, cinsel ifllev bozuklu unun tedavi edilmeye baflland bildirilmifltir. 7 hastan n 3 ünde (%43) libido kayb, uyar lmada azalma, cinsel ifllev bozuklu u, yorgunluk ve depresyon gözlendi i saptanm flt r. Plazma testosteron seviyesi ve cinsel ifllev bozuklu u aras nda iliflkinin bulunamad belirtilmektedir. Erkekler için vakum cihaz, sertleflmeyi baflarmaya yard mc, çok pahal olmayan ve düflük invaziv etkili bir araçt r. çi bofl bir tüp yumuflak penise geçirilir ve vakum yoluyla negatif bir bas nç uygulan r. Kan penis içine hücum eder, corpora cavernosum dolar ve sertleflme gerçekleflir. Vakum aleti günlük olarak kullan labilir. Afl r kullan mla ekimoz ile birlikte penil yaralanmalar meydana gelebilir. Radikal ya da sinir koruyucu prostatektomi sonras sertleflme için yard mc araç kullanan erkeklerin, yard mc araç kullanmayanlara göre en az %50 sinde istatistiksel olarak anlaml düzelme bulunmufltur. 5 Dan flmanl k Konunun rahatça tart fl labilece i tarafs z, önyarg lardan ar nm fl s cak ve özel bir ortam sa lanmal, NCI toksisite kriterleri ve ALARM model kullan larak cinsellik de erlendirilmeli, Cinsel sorunlar tan lanmal, Hasta ve efli bilgilendirilmeli, Sürekli de erlendirme yap lmal, Gerekti inde bir uzmana yönlendirilmelidir. 12 Konsensus toplant s nda yer alan kat l mc lar cinsel ifllev bozuklu u olan hastalar n yönetiminde uygulanabilecek giriflimleri tart flt ktan sonra %4 ü bu hasta grubunu do rudan ilgili uzmana yönlendirmenin ve %96 s dan flmanl k yap lmas n n ve ilgili uzmana yönlendirilmesinin benimsenmesi gereken yaklafl mlar oldu unu oylam fllard r. 203

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M C NSELL K KONSENSUS KARARI Cinselli i De erlendirmede: NCI toksisite kriterlerinin kullan lmas na, Tedavi öncesi cinselli e bak fl aç s ve tedavi sonras etkilenme ALARM model ve gerekirse cinselli i de erlendirme ölçekleri kullan larak de erlendirilmesine karar verilmifltir. Cinsel fllev Bozukluklar n n Yönetiminde: Hasta ve efli ile cinsel konular n konuflulmas na, Hastaya ve efline kanser tedavisinin cinselli e etkisi aç klanarak dan flmanl k yap lmas na, Gerekti inde uzmana yönlendirilmesine, Toplumumuzda kanser hastalar nda cinselli in etkilenme düzeyini belirleyen prevalans çal flmalar ve cinsel sorunlar n yönetiminde etkili oldu u bildirilen yöntemlerin etkinlik düzeyini gösteren çal flmalar planlanmas na ve yap lmas na karar verilmifltir (fiekil 1 ve 2). 204

C NSELL K fiekil 1. Vaginal de ifliklikleri de erlendirme ve bak m sürdürme algoritmas De erlendirme ve Bak m Subjektif Bulgular A r Rahats zl k Yanma Cinsel aktivite s kl, türü ve orgazm Memnuniyet Objektif Bulgular Kad n n pelvik muayenesi T bbi Hikaye Kanser teflhisi Yafl Menopozal durum Hastal k öncesi cinselli e bak fl Kültürel/etnik cinsel normlar Efllik eden hastal klar Efllik eden psikolojik hastal klar Kulland kanser ve kanser d fl ilaçlar Toksisite S n fland rmas Grad 0 Grad 1 Grad 2 Grad 3 Grad 4 Vaginal Kuruluk Yok Hafif Cinsel ifllevi engelleyen disparoni - - Disparoni Yok Cinsel ifllevi engellemeyen hafif a r Cinsel aktiviteyi engelleyen orta derecede a r Cinsel aktiviteyi engelleyen orta derecede a r - Yönetim Yönetim Yönetim Bireysel Kanser tedavisinin e itim ve dan flmanl k cinselli e etkisi verilmeli, aç klanmal, S cak Mahremiyeti basmas ile s ras nda ilgili duygular n, davran flsal tedaviler endiflelerini önerilmeli, efliyle aç kça paylaflmas Günde önerilmeli, 15-20 kez derin gevfleme egzersizi Bu durum yapmas iliflkileri önerilmeli, engelliyorsa ya da Haftada cinsel ifllev 3 kez bozuklu unu 1 saat süreyle artt r yorsa yüzme, yürüme hemflire/hekim veya bisiklete ile iliflki binme kurmas gibi egzersizler konusunda hasta yapmas cesaretlendirilmelidir. önerilmeli, Alkolden kullan m yasaklanmal, Bilimsel temeli olmayan ancak zarar olmad bilinen ve literatürde genel yaklafl m olarak yer alan giriflimler (diyet, giyim ve ortam de ifliklileri gibi) önerilmeli, Bireysel Penisle ya e itim da dilatatörle ve dan flmanl k minumum verilmeli, haftada 3 kez vaginal dilatasyon S cak önerilmeli, basmas s ras nda davran flsal tedaviler Su-bazl lubrikasyonlar önerilmeli, ya da vaginal Günde östrojen 15-20 önerilmeli, kez derin gevfleme egzersizi lgili uzmana: yapmas önerilmeli, Haftada Homon 3 replasman kez 1 saat süreyle tedavisinin yüzme, yararzararlar veya tart flmas, bisiklete binme gibi yürüme egzersizler Uygun tedavinin yapmas bafllat lmas önerilmeli, için Alkolden yönlendirilmelidir. kullan m yasaklanmal, Bilimsel temeli olmayan ancak zarar olmad bilinen ve literatürde genel yaklafl m olarak yer alan giriflimler (diyet, giyim ve ortam de ifliklileri gibi) önerilmeli, Bireysel Cinsel dan flmana e itim ve yönlendirilir. dan flmanl k verilmeli, S cak basmas s ras nda davran flsal tedaviler önerilmeli, Günde 15-20 kez derin gevfleme egzersizi yapmas önerilmeli, Haftada 3 kez 1 saat süreyle yüzme, yürüme veya bisiklete binme gibi egzersizler yapmas önerilmeli, Alkolden kullan m yasaklanmal, Bilimsel temeli olmayan ancak zarar olmad bilinen ve literatürde genel yaklafl m olarak yer alan giriflimler (diyet, giyim ve ortam de ifliklileri gibi) önerilmeli, 205

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M fiekil 2. Sertleflme bozuklu unda de erlendirme ve bak m sürdürme algoritmas De erlendirme ve Bak m Subjektif Bulgular Cinsel aktivite iste i, s kl, türü ve orgazm Uyar lma ve ereksiyon Objektif Bulgular Erkek genital muayene T bbi Hikaye Kanser tan s Yafl Hastal k öncesi cinselli e bak fl Efllik eden psikolojik hastal klar Efllik eden hastal klar Cerrahi giriflimler Kulland kanser ve kanser d fl ilaçlar Toksisite S n fland rmas Grad 0 Grad 1 Grad 2 Grad 3 Grad 4 Sertleflme Bozuklu u Yok Hafif (sertleflme bozuk fakat memnun) Orta (sertleflme bozulmufl cinsel iliflkide memnuniyetsiz) Sertleflme yok - Yönetim Yönetim Yönetim Bireysel Kanser tedavisinin e itim ve dan flmanl k cinselli e etkisi verilmeli, aç klanmal, S cak Mahremiyeti basmas ile s ras nda ilgili duygular n, davran flsal tedaviler endiflelerini önerilmeli, efliyle aç kça paylaflmas Günde önerilmeli, 15-20 kez derin gevfleme egzersizi Bu durum yapmas iliflkileri önerilmeli, engelliyorsa ya da Haftada cinsel ifllev 3 kez bozuklu unu 1 saat süreyle artt r yorsa yüzme, yürüme hemflire/hekim veya bisiklete ile iliflki binme kurmas gibi egzersizler konusunda hasta yapmas cesaretlendirilmelidir. önerilmeli, Alkolden kullan m yasaklanmal, Bilimsel temeli olmayan ancak zarar olmad bilinen ve literatürde genel yaklafl m olarak yer alan giriflimler (diyet, giyim ve ortam de ifliklileri gibi) önerilmeli, Bireysel Cinsellik e itim konusunda ve dan flmanl k bilgilendirilmeli, verilmeli, Uzmana (üroloji uzman ya da cinsel S cak dan flman) basmas yönlendirilmeli, s ras nda davran flsal tedaviler Hekim istemi önerilmeli, ile uygun tedavi Günde bafllanmal 15-20 ve kez tedaviye derin gevfleme iliflkin egzersizi aç klamalar yapmas yap lmal : önerilmeli, Haftada Sildenafil 3 kez sitrat 1 saat süreyle yüzme, yürüme erektil veya yard m bisiklete önerilir binme (vasoaktif gibi egzersizler ajanlar, vakum yapmas aleti, önerilmeli, penil protez) Alkolden Etyoloji antiandrojenlerle kullan m yasaklanmal, ilgiliyse Bilimsel aintiandrojenler temeli olmayan kesildi i ancak zamanzarar olmad libidonun bilinen geri dönece i ve literatürde konusunda genel yaklafl m hastan n endifleleri olarak yer giderilmelidir. alan giriflimler (diyet, giyim ve ortam de ifliklileri gibi) önerilmeli, Bireysel Uzmana e itim (üroloji ve uzman dan flmanl k ya cinsel verilmeli, dan flman) yönlendirilmelidir. S cak basmas s ras nda davran flsal tedaviler önerilmeli, Günde 15-20 kez derin gevfleme egzersizi yapmas önerilmeli, Haftada 3 kez 1 saat süreyle yüzme, yürüme veya bisiklete binme gibi egzersizler yapmas önerilmeli, Alkolden kullan m yasaklanmal, Bilimsel temeli olmayan ancak zarar olmad bilinen ve literatürde genel yaklafl m olarak yer alan giriflimler (diyet, giyim ve ortam de ifliklileri gibi) önerilmeli, 206

C NSELL K KAYNAKLAR 1. Aygin D. Meme kanseri ve cinsel fonksiyon.2.uluslararas -9.Ulusal Hemflirelik Kongresi Kad n ve Erkek Cinsel Sa l Kursu, Antalya, ss. 95-103, 2003. 2. Eti Aslan F,Gürkan A, fielimen D. Stomal hastalar n cinsel sorunlar ve bu sorunlara yönelik hemflirelik yaklafl mlar I.Ulusal Stoma Bak m Hemflireli i Sempozyumu, stanbul, 32-34, 1995. 3. Özer N, Okanl A. Mastektomi ve cinsellik. FNHYO Dergisi,15 (57):39-49, 2006 4. Chamorro T, Akdemir N. Kanser ve cinsel yaflam. N. Platin (Çev. Ed) Hemflireler için kanser el kitab, IV. Akflam Sanat Okulu Matbaas, ss.165-185, 1996. 5. Bruner DW, Berk L. Altered body image and seual health. in Cancer Symptom Management (ed): Yarbro CH, Frogge MH, Goodman M. Jones and Barlett Publishers, Boston, 596-623, 2004. 6. Shell A. Evidence-based practice for symptom management in adults with cancer: Seual dysfunction. ONF 29(1):53-65, 2002. 7. Krebs LU. Seual and reproductive dysfunction. In Cancer Nursing Principles and Practice, (ed): Yarbro CH, Frogge MH, Goodman M. Jones and Bartlett Publishers, Boston, 2005. 8. Fishmann M, Mrozek-Orlowski M. Kanser Kemoterapi Rehberi ve Uygulamaya Yönelik Öneriler. Çeviri: Can G., Nobel T p Kitabevi, 83-87, 2003. 9. Bakewell RT, Volker DL. Seual dysfunction related to the treatment of young women with breast cancer. Clinical Journal of Oncology Nursing, 9(6):697-70, 2005. 10. Ganz PA, Greendale GA, Petersen L, et al. Managing menopausal symptoms in breast cancer survivors: Results of a randomized controlled trial. Journal of the National Cancer Institute 92:1054-1064, 2000. 11. Larrison EH. Seual ty issue of women with cancer. Fall, 15 (3):9-14, 2005. 12. Yaniv H.Onkoloji Hemflireli i Derne i Kanser Hastalar nda Seksüalite Kursu, Ankara, 21-22 Eylül 2000. 207

208

ANKS YETE G R fi Anksiyete endifle, korku, gerginlik, huzursuzluk, kayg ve s k nt halidir. 1 Anksiyeteli bir kifli belirsizlik ve yard ms zl k duygusuna efllik eden belli olmayan bir gelecek korkusu ya da endifle duygusu yaflar. Kanser hastalar nda hastal n bilinen ya da bilinmeyen özelliklerinden dolay yaflanan korku, gelecek kayg s, tedavinin ifle yaramayaca düflüncesi, olumsuz sonucu bekleme hastanede yatarken ailenin deste ini yeterince görememe ve belirsizlik yaflama anksiyeteye yol açabilir. 2 Çeflitli araflt rmac lar, anksiyetenin kanser tan s, tedavisi ve yaflant s na yönelik oluflan tipik emosyonel bir reaksiyon oldu unu belirtir. 1,3 T bbi hastalarda anksiyete belirti, sendrom ya da bozukluk düzeyinde görülebilir. 1 Kanser hastalar nda anksiyete durumsal anksiyete, hastal kla ilgili anksiyete, tedavi ile ilgili anksiyete ve anksiyete bozuklu u dört biçimde görülebilir. 3 Anksiyete belirtilerinin toplumumuzda görülme s kl %10-30 aras nda de iflmektedir. 1,4 Hastanede yatarak tedavi gören t bbi hastalarda anksiyete belirtileri görülme oran %5-20 aras nda iken, ayaktan t bbi hastalarda bu oran %4-14 aras nda de iflmektedir. Ayr ca kanserli hastalarda, di er hastalara göre daha yüksek oranda anksiyete saptanm flt r. 1 Ashbury ve ark., 5 kanser hastalar n n tedavilerinin ilk 2 y l içerisinde %77 sinin anksiyete belirtileri yaflad n belirtmifltir. Stark ve ark., 6 de iflik tipte kanser öyküsü olan hastalarda anksiyeteyi bir ankete göre de erlendirdi inde (2002); hastalar n %48 inde anksiyete bozuklu u belirlenmifltir. Bununla birlikte bu hastalar tan mlay c kriterlere göre yeniden incelendi inde sadece bu hastalar n %18 i anksiyete bozuklu u tan kriterlerini karfl lamaktad r. 7 Kanser hastalar nda anksiyete, derecelerine göre hastalar n yaflam kalitesini etkileyebilir; bu nedenle de erlendirilmeli ve tedavi edilmelidir. 15 R SK FAKTÖRLER Anksiyete bozukluklar n n tam mekanizmas bilinmemektedir. Anksiyete nöbetlerini çevresel ve fiziksel nedenler tetiklemektedir. 9 Hemflirelerin, kanser hastalar nda anksiyete geliflimi için riskli olan hastalar ve durumlar bilmeleri önemlidir. Bu hastalar, anksiyete geliflimi aç s ndan daha yak ndan takip edilmeli ve erken müdahaleye bafllanmal d r. Anksiyeteye yönelik risk faktörleri flunlard r: Cinsiyet: Kad nlarda erkeklere göre iki kat daha fazla görülmektedir. 1,4 Yafl: Erken yafllarda daha fazla ifade edilmektedir. Medeni durum: Bekar olanlarda daha s k görülmektedir. Sosyoekonomik durum: Düflük sosyoekonomik durumu olanlarda daha fazla görülmektedir. 1 Anksiyete öyküsü: Birey ya da ailede anksiyete öyküsü varl. En büyük güçlü ü yaflayan 209

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M hastalar, önceden anksiyete bozuklu u olanlard r. Bu hastalarda otonomik hiperaktivite, dikkatte artma ve duyarl l n egemen oldu u bir dizi belirti ortaya ç kar ve sa alt m güçlefltirir. Yine fobi ve panik bozuklu u kanser tan s sonras alevlenebilir. Bu hastalarda gerek hastanede yatarken gerekse tan sal incelemeler s ras nda (bilgisayarl tomografi, magnetik rözonans vs.) s kl kla görülen bir durum klostrofobidir ve hasta inceleme s ras nda inceleme ayg t n n içine giremez. 1,4 Madde kullan m öyküsü: Alkol, psikotrop ilaçlar ve narkotikler gibi madde kullan m bozuklu u olan hastalar n, hastaneye yat fllar n takiben anksiyete yoksunluk sendromlar n n öncü belirtisi olarak geliflebilir. 4,10 Hastaneye yat fl öyküsü: Hastaneye yat fl öyküsü olanlarda daha fazlad r. 1 Psikolojik faktörler: Daha önceki uyum ve bafletme yetenekleri zay f olanlarda, geliflimsel olgunluk düzeyi az olanlarda, yaflam program, amaç ve beklentilerini gelifltiremeyenlerde daha fazla görülmektedir. 1,4,11-14 Sosyal faktörler: Aileden, çevreden, arkadafllar ndan, t bbi ekipten duygusal, psikososyal destek göremeyenlerde, hastal a iliflkin kültürel ve sosyal tutumlar kötü olanlarda, sosyal güvence yetersizli i olanlarda daha fazla görülmektedir. 1,4,11-14 Kanserin tipi: Feokromasitoma, insülinoma, ACTH salg layan tümörler, paratiroid adenom, tiroid adenom-karsinom gibi hormon salg layan tümörlerde daha fazla görülmektedir. 1,4,11-14 Sellick ve Edwardson un çal flmas nda (2007); 15 akci er ve meme kanseri hastalar nda prostat, kolerektal, mesane, lösemi, cilt, lenfoma ve di er kanser hastalar ile karfl laflt r ld nda daha yüksek düzeyde anksiyete görülmüfltür. Hastal k süreci: Kanser hastalar nda, bafllang çta, tan ve kriz dönemlerinde, ameliyat öncesi dönemde anksiyete ataklar daha s kl kla görülürken; ameliyat sonras dönemde ve tedavilerin ilerleme dönemlerinde depresif belirtiler a rl k kazanmaktad r. 7 Hastal k evresi: leri evre kanseri olanlarda daha fazla görülmektedir. 1 Kanser sa alt m nda kullan lan ilaçlar: Tedavi tipi olarak kemoterapi alanlarda anksiyete seviyeleri daha yüksek oldu u bildirilmifltir. 1,4,9-13,15 Bronkodilatatörler, kortizon tedavisi yap lanlarda daha fazla görülmektedir. 1,4,11-14 A r : Ölüme yaklaflma olarak yorumlanan a r deneyimi, birçok hasta taraf ndan korkulan bir yaflant d r. Çeflitli çal flmalarda, a r ile depresyon aras nda iliflki oldu u saptanm flt r. 11,14 210 DE ERLEND RME Anksiyete bozuklu unun etkili yönetimi tan s ras nda ayr nt l de erlendirme ile bafllar. Kanser ile ilgili normal korkular ve belirsizlikler yo un olarak yaflan r. Anksiyetenin fliddetini tan lamak, günlük yaflam aktivitelerini etkileyen anksiyete semptomlar n n yo unlu unu belirlemek aç s ndan önemlidir. Konsensus toplant s nda yer alan kat l mc lara hastalar nda anksiyete de erlendirmesi yap p yapmad n ve de erlendirmede ne kulland klar n sordu umuzda hemflirelerin %66 s anksiyeteyi sadece semptom olarak de erlendirdiklerini, %5 i de erlendirmede VAS y (visual analog skala) kulland klar n ve %29 u hastalar nda anksiyete de erlendirmesi yapmad klar n bildirmifllerdir.

ANKS YETE 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Anksiyete semptomlar n n dörtte üçü somatik semptomlarla d flar vurulur. Bu nedenle anksiyete varl n belirlemede hemflire gözlemi önemli role sahiptir. Anksiyete bireyin yaflad subjektif bir duygu oldu undan anksiyete semptomlar gözlemlendikten sonra fliddetin yo unlu u yandaki derecelendirme cetvelini kullan larak de erlendirilmelidir. E er hasta yaflad s k nt ve gerginli i 4 puan ve üzerinde puanlarsa konsultasyon liyezon psikiyatrisi ya da psikiyatriye yönlendirilmelidir. 12,15 Ayr ca anksiyeteyi tan mlamada hastalar n kendilerini ifade etmesini sa lamak amac kanser tan s veya tedavisi süresince afla da yer alan flikayetlerden herhangi birini yaflay p aflamad ve yaflad ise bu flikayetlerin ne zaman oldu u (örne in; tedavi s ras nda, gece veya özel zamanlarda) ve ne kadar sürdü ü sorgulanmal d r: Kendinizi gergin veya s k nt l hissediyor musunuz? Endifleli veya kayg l m s n z? Korkunuz nedeniyle belirli yerlerden veya belirli aktivitelerden kaç n yor musunuz? Kalp çarp nt s hissediyor musunuz? Gergin oldu unuzda solunumunuzun çok h zland n ve kesilecekmifl gibi oldu unu hissediyor musunuz? Herhangi bir nedeni olmayan terleme veya titremeleriniz oluyor mu? Midenizde bir dü üm hissediyor musunuz? Bo az n zda bir yumru varm fl gibi hissediyor musunuz? Kendinizi s k s k ad mlarken buluyor musunuz? Geceleri ölebilirim korkusuyla gözlerinizi kapamaktan korkuyor musunuz? Gelecek haftalardaki yap lacak tan lay c testler veya onlar n sonuçlar hakk nda s k nt l m s n z? Aniden kontrolümü kaybedece im veya ç ld raca m korkular n z oluyor mu? Ani geliflen ölüm korkunuz oluyor mu? S k s k a r n z n olaca na, geri dönece ine veya daha da kötüleflece ine yönelik endifleleniyor musunuz? A r ilac n z n zaman nda gelip gelmeyece i endifleniz oluyor mu? Yata n zda uyumadan daha fazla zaman geçiriyor musunuz? Son günlerde kendinizi flaflk n veya kafan z kar fl k gibi hissediyor musunuz? 10-12,15,16 Hastadan bu veriler elde edildikten sonra, daha kapsaml bir de erlendirme yap lmas isteniyorsa, anksiyete yo unlu unu belirleyen ve kesim noktalar olan klinik ölçüm araçlar [Durumluluk- Süreklilik Anksiyete Ölçe i (State-Trait Aniety Inventory), Hastane Anksiyete ve Depresyon Ölçe i (Hospital Aniety and Depression Scale), Yayg n Anksiyete Bozukluk Ölçe i (Generalized 211

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M Aniety Disorder Questionnaire), Beck Anksiyete Ölçe i (Beck Aniety Scale), Duygudurum Profili Ölçe i (Profile of Mood States), Kanser Uyum Ölçe i (Mental Adjustment to Cancer)] kullan larak anksiyete de erlendirilmesi yap labilir. 1,16,17 SEMPTOM YÖNET M Literatürde farkl farmakolojik, psikososyal ve tamamlay c ve alternatif tedavi yaklafl mlar n n kanser hastalar nda görülen anksiyetenin yönetiminde etkili olabilece i bildirilmifltir. Konsensus toplant s na kat lan onkoloji hemflirelerine kliniklerinde kanser hastas nda görülen anksiyetenin yönetiminde hangi yaklafl mlar n benimsendi ini sordu umuzda; kat l mc lar n %39 u kliniklerinde bu konuda herhangi bir uygulama olmad n ifade ederken, %20 si hastalar na farmakolojik tedavinin önerildi ini, %27 si hastalar na bu konuda e itim verildi ini, %9 u hastalara psikolojik e itim verildi ini, %2 si gevflemeyi sa layan uygulamalar önerildi ini ve %2 si hastalar n n tamamlay c ve alternatif t p yaklafl mlar n kulland n bildirmifllerdir. Farmakolojik Tedavi Kanser hastalar nda anksiyete bozuklu unun farmakolojik tedavisinde s kl kla benzodiazepinler kullan l r. Akut ve kronik anksiyetenin tedavisinde, benzodiazepin ile yeterli sonuç al namazsa, antipsikotikler düflük dozda (genellikle atipik antipsikotik) kullan labilir. Solunum güçlü ü olan hastalarda, benzodiazepinler de il, antihistaminik ilaçlar tercih edilmelidir. Ayr ca Betablokerler (propranolol), trisiklik antidepresan (amitriptyline, doepin, imipramin) de kullan labilir. 4,6,10,11,13 Psikososyal Uygulamalar Psikososyal uygulamalar n amac, hastalara hastal klar ile bafla ç kmalar için gereken kaynak ve becerileri vermek, daha büyük bir iyilik hali ve daha fonksiyonel bir uyum sa lamalar n gerçeklefltirmek ve yaflam kalitelerini yükseltmektir. 4,8,9,20,21 Bafll ca psikososyal uygulamalar, kanser hakk nda ve normal emosyonel reaksiyonlar hakk nda bilgilendirmeyi, gevflemeyi sa layan uygulamalar, destek grubu ve psikoe itimi içerir. Ço u giriflim hastalara önerilerde bulunma, sosyal destek sa lama, duygular n aç klama ve anlama için f rsat sunma, soruna e ilme ve alg lar n yeniden yap land r lmas n içermektedir. 18,20,21 Bilgilendirme Kanser hastalar n n hayat tehdit edici durumlar, uygulanacak tedavilerin ciddiyeti ve bu konular hakk nda hastalar n bilgi eksiklikleri, hastalar n hastal klar na ve olas tedavi komplikasyonlar na ba l olarak yaflayabilecekleri anksiyetenin düzeyini artt rabilmektedir. 22 Sonuç olarak ümidi yok etmeden, yalanc ve abart l bir güvence de vermeden, her zaman bir ç k fl yolu oldu u hat rlat larak, gerekti inde psikiyatrist yard m alarak bilgilendirme yap lmal d r. 23 Bizim ülkemizde kanser tan s n bilen hastalar m zda bilgilenme, sa l k çal flanlar n n deste iyle aç klanmaktan çok sezgisel ve dolayl yollarla olmaktad r. Bu durum olas l kla kansere atfedilen 212

ANKS YETE tüm olumsuz düflüncelerle birlikte psikiyatrik bozukluklar n kanser tan s n bilmeyen hastalardan daha yüksek oranda saptanmas na neden olmufltur. Ateflçi ve ark. n n çal flmas sonucunda (2003), 24 kanser tan s n bilen hastalarda psikiyatrik bozukluklar tan y bilmeyen hastalardan daha yüksek görülmüfltür. Montgomery ve ark., iyi bir bilgilendirmeyle hastalar n psikolojik sorunlara daha az maruz kald n ve daha iyi uyum yapabildiklerini saptam fllard r. 23 Rainey taraf ndan yap lan çal flmada (1985); 25 radyoterapi alan 60 kanser hastas na 12 dakikal k slidesunum ile yap lan bilgilendirme toplant s sonunda bilgilendirme yap lanlar n daha düflük anksiyete puanlar oldu u görülmüfltür. Lamszus ve ark., hastalar n bilgilendirilmesinin ve hekim ile hasta aras ndaki iliflkinin gelifltirilmesinin, radyoterapi uygulanan hastalar n hastal klar na ve uygulanan tedavilere ba l korku ve stres ile bafla ç kmalar na ve bu flekilde yaflam kalitelerinin artt r lmas na yard mc oldu unu göstermifllerdir. 22 Psikoe itim Psikoe itimsel çal flmalar hasta, aile ve uzmanlar taraf ndan yüz yüze, planl olarak amaçlanan, hasta ve ailesinde istendik davran fl de iflikli i oluflturmada e itimin yöntem ve tekniklerinin kullan ld, e itimsel ve psiko-sosyal amaçlar olan bir program tan mlar. 26-28 Psikoe itim programlar nda; hastal k süreci, hastal n tedavisi ve bafla ç kma konular nda e itim verilir. Planl psikoe itim programlar ile hasta ve aileler hastal kla ilgili yaflad klar güçlüklerle nas l bafla ç kacaklar n ö renirler, sorun çözme becerileri gelifltirir ve bu bilgiyi kullanarak yaflam kalitelerini artt rabilirler. 26,27 Kanser hastalar na yönelik e itimsel, davran flsal ve dan flmanl k giriflimlerinin etkilili ini de erlendiren tüm prospektif randomize çal flmalar üzerinde meta analiz uygulanm fl ve sonuç olarak: bilgilendirme ve/veya e itimsel yaklafl mlar n, t bbi bilgiyi ve uyumu gelifltirmede; davran flsal yaklafl mlar n, spesifik semptomlar yönetmede; davran flsal olmayan dan flmanl k terapisinin, duygusal uyumda en etkili oldu u bulunmufltur. Özellikle psikoe itimsel gruplar, hastal yak n zamanda tan konulan ve hastal ilerleme riskindeki bireyler için önemlidir. Bu hastalara yönelik; bilgi sa lama ve tedaviye uyumu gelifltirme, gelecekteki ruhsal bozukluklar önlemede yararl olacakt r. 28,29 Yap lan araflt rmalar incelendi inde 20,30-33 kanser hastalar nda psikoe itim uygulamas de iflik türdeki ve evrelerdeki kanser hastalar na yönelik hastal k hakk ndaki bilgiyi, günlük sa l k problemleri ile bafla ç kmay, iletiflimi, stres yönetimini, kaynaklara ulafl m içerecek flekilde ortalama 5-7 hafta ve haftada bir kez uygulanm fl, sonuçta hastalar n ortalama olarak depresyon düzeylerinde %15-20 ve anksiyete düzeylerinde %35-40 azalma görülmüfltür. Gevflemeyi Sa layan Uygulamalar Dikkat da tma: Özellikle bulant ve akut stresi uzaklaflt rmada etkili oldu u belirlenmifltir. Alacac o lu ve ark. n n kemoterapi alan kanser hastalar nda hasta seçimine göre filmin etkinli ini belirledikleri çal flma sonucunda (2007); 34 erkeklerde anksiyete düzeylerinde fark görülmezken kad nlarda kemoterapi sonras azalma görülmüfltür. Müzik dinleme, kanser tedavisine ba l 213

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M hastanede yatan 35 veya kemoterapi 36 ve radyoterapi alan 37 hastalarda anksiyeteyi azaltm flt r. Sabo ve Micheal (1996); 36 kemoterapi alan hastalara müzik dinleterek yapt klar çal flma sonucunda, dördüncü kemoterapiden sonra müzi in anksiyetede azalmaya yol açt n görmüfllerdir. Egzersiz: Egzersiz durumsal anksiyetesi olan hastalarda anksiyeteyi azaltan etkili bir yöntemdir. 38 Blanch ve ark. n n evre I-II meme kanseri hastalar na yönelik yapt klar çal flma sonucunda (2001); 38 düflük anksiyeteli grupta egzersizin anlaml etkisi saptanamazken yüksek anksiyeteli grupta anksiyete düzeyinde azalma yaratt görülmüfltür. Mock ve ark., 39 radyoterapi alan evre I-II hastalar na 6 hafta boyunca günde 30 dakika yürüyüfl program sonunda hastalar n anksiyete düzeylerinde azalma belirlemifllerdir. Yine Segar ve ark., 39 meme ameliyat sonras (ortalama 42 ay) haftada 4 gün 30-40 dakikal k, toplam 10 hafta egzersiz alan hastalar n anksiyetelerinde azalma belirlemifllerdir. Progresif kas gevflemesi: Yoo ve ark. (2005), 40 meme kanserli hastalarda kemoterapinin yan etkilerini azaltmak için progresif kas gevflemesi ve hayal kurma yöntemlerinin etkinli ini incelemifllerdir. Çal flma sonucunda deney grubunun anksiyete, depresyon ve düflmanl k duygular n n kontrol grubuna göre anlaml oranda azald saptanm flt r. Yap lan çal flmalarda progresif gevflemenin tedaviye ba l anksiyeteyi azaltmada daha etkili oldu u görülmüfltür. 40,41 Cheung ve ark. n n ilerlemifl kanseri olan hastalarda yapt klar çal flmada (2002), 41 progresif gevflemenin anksiyete belirti düzeyinde etkili olmay p, depresif belirti düzeyinde etkili oldu u görülmüfltür. Solunum egzersizi: Sang-Dol ve Hee-Seung un hematopoetik kök hücre transplantasyonu yap lan hastalarda, haftada 30 dakika yapt klar egzersiz çal flmas sonucunda (2005); 42 deney grubu hastalar n n anksiyete düzeylerinde daha fazla azalma oldu unu saptam fllard r. Hayal kurma: Çal flmalar hayal kurman n kanser hastalar nda, özellikle ameliyat öncesi durumlarda ve tedavi s ras nda (kemoterapi, radyoterapi) yararl oldu unu göstermifltir. 43,44 Kolcaba ve Fo (1999), 45 radyoterapi alan evre I-II meme kanseri hastalar na günde bir kez hayal kurma ve imajinasyon tekni ine yönelik anlat mlar ve relaks müzi i içeren CD dinletmifl ve sonucunda; günde bir kez hayal kurma kasetlerini dinleyen hastalarda rahatl n daha iyi oldu unu ve özellikle tedavinin ilk üç haftas nda bunun daha etkili oldu unu bildirmifllerdir. Campbell-Gillies (2003), 46 adjuvan kemoterapiye bafllayan evre I-II-III meme kanseri hastalar na hayal kurma ve imajinasyon tekni ine yönelik anlat mlar ve relaks müzi i içeren CD vermifl ve sonucunda; deney grubunun anksiyete düzeyi kontrol grubuna göre daha az bulunmufl ve deney grubunun son uygulamas ndaki anksiyete düzeyinin de ilk uygulamas na göre anlaml derecede azald görülmüfltür. Destek Grup Oluflturma Lindemalm ve ark. (2005), 47 61 farkl kanser tan s olan hastada 10 haftal k destek grup uygulamas n yapm fl ve %59 hastada anksiyete düzeyinde azalma görmüfltür. Roberts ve ark. (1997), 48 46 kanser hastas ile 14 haftal k destek grup uygulamas yapm fl ve anksiyete düzeyinde %33.3 azalma saptam fllard r. 214

ANKS YETE Alternatif Tedaviler Alternatif t p (TAT) uygulamalar n n kullan m popülaritesi; hem genel popülasyonda hem de kanser hastalar aras nda artmaktad r. 49,50 Miller ve ark. n n çal flmas nda (1998); 51 hastalar n %75-100 ü TAT tedavisinin geleneksel tedavilerini tamamlay c rol oynad n düflündüklerini belirtmifllerdir. Akupunktur: Yap lan çal flmalarda akupunkturun ameliyat öncesi dönemde anksiyete belirtileri üzerinde etkili ancak yayg n anksiyetede etkili olmad görülmüfltür. Akupunkturun, meme ve prostat kanserinde hormon tedavisine ba l anksiyeteyi azaltt n gösteren çal flmalar da vard r. 52 Hipnoz: Yap lan çal flmalar akupunktur ve hipnozun genellikle bulant -kusma, yorgunluk, anksiyete gibi yan etkileri ve a r y azaltmada kullan ld n göstermifltir. 53 Aromaterapi: Graham ve ark. n n yapt çal flmada (2003); 54 radyoterapi s ras nda aroma ya inhalasyonu yap lan hastalar n anksiyete düzeylerinin azald ve plasebo hastalar n n anksiyetelerinin %25 daha fazla oldu u görülmüfltür. Iminish ve ark. n n meme kanser hastalar na yönelik yapt klar çal flma sonucunda (2007); 55 haftada 2 kez 4 hafta boyunca aromaterapi gören hastalarda anksiyete düzeyinde %40 azalma görülmüfltür. Refleksoloji: Stephenson ve ark. n n çal flmas nda (2000); 56 onkoloji klini inde tedavi gören meme ve akci er kanserli kronik kanser a r s olan hastalarda refleksolojinin kullan m n n a r ve anksiyeteyi azaltt n göstermifltir. Terapötik Masaj: Yap lan çal flmalar masaj n genellikle kanser tedavisine ba l oluflan a r y azaltmada daha etkin oldu unu ve masajla anksiyetede yaklafl k %19 oran nda azalma oldu unu ve k sa süreli etkin oldu unu göstermifltir. Radyasyon onkolojisinde yap lan bir çal flmada günde 15 dakika masaj yap lan hastalar n anksiyetelerinin masaj öncesi durumlar na göre %43, ilk ve son oturum aras nda yaklafl k %20 azald görülmüfltür. 57 Toplant s ras nda anksiyetenin yönetiminde etkin giriflimlerin çal flma sonuçlar aç klan p ülkemizin klinik koflullar do rultusunda tart fl ld ktan sonra kat l mc lar n: %89 u hastan n gereksinimleri do rultusunda farmakolojik tedavi, bilgilendirme, psikoe itim, destek grup oluflturma, gevflemeyi sa layan uygulamalar, tamamlay c ve alternatif tedaviler gibi anksiyetenin yönetiminde etkili oldu u bildirilen tüm giriflimlerin önerilebilece ini onaylarken, %7 si bilgilendirmenin, %3 ü farmakolojik tedavinin ve %1 i psikoe itimin önerilmesinin daha uygun olaca n bildirmifllerdir. 215

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M ANKS YETE KONSENSUS KARARI Anksiyeteyi De erlendirmede: Anksiyete semptomlar n n dörtte üçü somatik semptomlar oldu undan hastan n bu aç dan gözlemlenmesine ve hastada anksiyete belirtilerinin sorgulanmas na, Anksiyete subjektif bir duygu oldu undan belirtileri gözlemlenen ve belirlenen bir hastada yo unlu unu belirlemek için öncelikli olarak hastan n kendisini de erlendirmesini sa layan bir anksiyete derecelendirme cetveli kullan lmas na ve 4 puan ve üzerinde alan hastan n psikiyatri veya konsültasyon psikiyatrisi klini ine yönlendirilmesine, Klinik uygulamada anksiyete semptomlar n de erlendirmek için tarama testlerini kullanmay destekleyen yeterli kan t vard r. Anksiyeteyi de erlendirmede hemflirelerin, Hastane Anksiyete ve Depresyon, Beck Anksiyete ve Durumluk-Süreklik Anksiyete Ölçe i gibi kanser hastalar için kullan labilen tarama testlerini kullanmas na, Çocuk, adölesan ya da yafll hastalar için geçerli ve güvenilir ölçme araçlar yeterli de ildir. Farkl rk ve etnik gruplardaki sonuçlar da tutarl de ildir. Bu alanda yeni araflt rmalar yap lmas na ve bu alanlara özgü yeni tarama testlerinin gelifltirilmesine, Anksiyete ve kanser tedavisine ba l yan etkiler aras nda bir iliflki oldu unu gösteren araflt rma dökümanlar s n rl d r, fakat sonuçlar tutarl d r. Anksiyetenin hastan n tedavisini ne kadar etkiledi ini inceleyen yeni araflt rmalar n yap lmas na karar verilmifltir. Anksiyetenin Yönetiminde: A r ve di er semptomlar n tedavisinin, anksiyolitik tedaviye bafllamadan önce yap lmas na, Anksiyolitik ilaçlar n, kanser hastalar nda orta ve fliddetli düzeydeki anksiyeteyi tedavi etmek için kullan lmas na, Bir anksiyoliti in seçiminin, ilac n yan etki profiline, mevcut di er tedavilerle etkileflme olas l na, daha önceki tedaviye yan t na göre yap lmas na ve bu ilaçlar alan hastan n dikkatli bir flekilde takip edilmesine, Anksiyetesi olan kanser hastalar na, psikososyal yaklafl m, ilaç tedavisi ve tamamlay c tedaviyi içeren kombine tedavi yaklafl mlar n n uygulanmas na, Orta ve yüksek düzeyde anksiyete yaflayanlar n, ruh sa l profesyoneline yönlendirilmesine; hafif düzeyde anksiyete yaflayanlar n ise, onkoloji ekibi taraf ndan takip edilmesine, Çocuk, adölesan ve yafll lar (çal flmalar n ço u, 18-65 yafl aras ndaki grupta yap lm flt r), farkl rk, etnik ve hasta grubunda (ço u araflt rmalar 45-65 yaflaras nda meme kanseri olan yetiflkin kad nlar üzerinde) anksiyete tan ve tedavisi konusundaki kan tlar s n rl d r. Bu konuda yeni araflt rmalar n yap lmas na karar verilmifltir (fiekil 1). 216

ANKS YETE fiekil 1. Kanserli hastada anksiyete yönetim algoritmas De erlendirme ve Bak m Subjektif Bulgular Gerginlik Kayg Huzursuzluk Ajitasyon Korku Düflük konsantrasyon Tekrar güvenlik aray fl skelet kaslar nda gerginlik Objektif Bulgular Titreme Terleme Taflipne Taflikardi Çarp nt Avuç içlerinde terleme Risk Faktörleri Anksiyete ya da depresyon öyküsü Anksiyete ya da depresyona ba l ilaç kullan m Yorgunluk, a r, uykusuzluk ve anksiyeteyi art ran di er sorunlar Yönetimi Hafif Anksiyete Orta Anksiyete Ciddi Anksiyete Bilgilendirme/e itim Semptom yönetimi Sosyal destek Bilgilendirme/e itim Semptom yönetimi Sosyal destek - Dan flmanl k; bireysel ve grup Destek gruplar Biliflsel davran flsal teknikler Hipnoz, biofeedback, müzik tedavisi, dikkati baflka yöne çekmek/ baflka fleye odaklanmak Pasif ve progressif gevfleme, bireysel izlem, sistematik duyars zlaflt rma, hayal kurma laç tedavisi Herbal (bitkisel) tedavi Bilgilendirme/e itim Semptom yönetimi Sosyal destek Orta anksiyete durumunda yap lan tüm tedaviler Psikiyatrik yard m 217

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M KAYNAKLAR 1. Aydemir Ö. Genel t pta anksiyete, in Özmen E, Aydemir Ö, Bayraktar E (ed): Genel T pta Psikiyatrik Sendromlar. Hekimler Yay n Birli i, Ankara, 203-234, 1997. 2. Öz F. Hastal k yaflant s nda belirsizlik. Türk Psikiyatri Dergisi 12(1): 61-68, 2001. 3. Pandey M, Sarita GP, Devi N, et al. Distress, aniety, and depression in cancer patients undergoing chemotherapy. World Journal of Surgical Oncology 4:68, 2006, http://www. pubmedcentral.nih.gov/picrender.fcgi?artid=1 592486&blobtype=pdf (Eriflim; 07/2007). 4. Mete HE. Kanser ve anksiyete. içinde (Mete HE.): Kanserde anksiyete bozukluklar ve depresyon. stanbul, 21-27, 2004. 5. Ashbury FD, Findlay H, Reynolds B, et al. A Canadian survey of cancer patients eperiences: are their needs being met? J Pain Symptom Manage 16: 298-306, 1998. 6. Stark D, Kiely M, Smith A, et al. Aniety disorders in cancer patients: their nature, associations, and relation to quality of life. J Clin. Oncol. 20 (14): 3137-3148, 2002. 7. Ryan H, Schofield P, Cockburn J, et all. How to recognize and manage psychological distress in cancer patients. European Journal of Cancer Care 14: 7-15, 2005. 8. Payne SA. A study of quality of life in cancer patients receiving palliative chemotherapy. Soc Sci Med 35 (12): 1505-1509, 1992. 9. Alacac o lu A, Yavuzflen T, Diriöz M ve ark. Kemoterapi alan kanser hastalar nda anksiyete düzeylerindeki de ifliklikler. International Journal of Hematology and Oncology 2 (17): 87-93, 2007. 10. Massie MJ. Aniety, panic, and phobias, in Holland JC, Rowland JH (ed.), Handbook of Psychooncology: Psychological Care of the Patient With Cancer. New York, NY: Oford University Press, 300-309, 1989. 11. Holland J. Principles of Psycho-Oncology in J Holland, R Bast, D Morton, et al. (ed.): Cancer Medicine. USA, 1327-1343, 1997. 12. Stark DP, House A. Aniety in cancer patients. Br J Cancer 83:1261-1267, 2000. 13. Özkan S. Psikiyatrik ve psikososyal aç dan kanser. Konsültasyon-Liyezon Psikiyatrisi 1998-1999 Kongre Kitab. stanbul, 140-152,1999. 14. Galjchen M. Psychosocial issues in cancer care, in Miaskowski C, Buchsel P(ed.): Oncology Nursing Assessment and Clinical Care. Missouri, Mosby Year Book, 305-317, 1999. 15. Sellick SM, Edwardson AD. Screening new cancer patients for psychological distress using the hospital aniety and depression scale. Psycho-Oncology 16: 534-542, 2007. 16. Razavi D, Stiefel F. Common psychiatric disorders in cancer patients. I. Adjustment disorders and depressive disorders. Support Care Cancer 2 (4): 223-232, 1994. 17. Roth A, Nelson CJ, Rosenfeld B, et al.: Assessing aniety in men with prostate cancer: further data on the reliability and validity of the Memorial Aniety Scale for Prostate Cancer (MAX-PC). Psychosomatics 47 (4): 340-347, 2006. 18. Kunkel EJ,Chen EI. Psychiatric aspects of women with breast cancer. Psychiatr Clin N Am 26: 713-724, 2003. 19. Babacan Gümüfl A. Meme kanserinde psikososyal sorunlar ve destekleyici giriflimler. Meme Sa l Dergisi 2 (3): 129-135, 2006. 20. Fawzy FI, Cousins N, Fawzy N, et al. A structed psyciatric intervention for cancer patients:i. Changes over time in methods of coping and affective disturbance. Archieves of General Psychiatry 47: 720-725, 1990. 21. Özkan M. Kanser hastalar nda psikolojik tedavi. Konsültasyon-Liyezon Psikiyatrisi 1998-1999. Kongre Kitab, stanbul, 154-158, 1999. 22. Yirmibeflo lu E, Öztürk A, Erkal H ve ark. (2005). Kanser hastalar n n bilgi aray fl nda internet kullan m. nönü Üniversitesi T p Fakültesi Dergisi 12(2): 125-128, 2005. 218

ANKS YETE 23. Esme H, Sezer M, Demir A ve ark. Akci er kanserli hastalarda tan y bilme ve anksiyete düzeyi aras ndaki iliflki. Solunum 8 (4): 163-167, 2006. 24. Ateflçi F, O uzhano lu NK, Baltalarl B ve ark. Kanser hastalar nda psikiyatrik bozukluklar ve iliflkili etmenler. Türk Psikiyatri Dergisi 14 (2): 145-152, 2003. 25. Rainey LC. Effects of preparatory patient education for radiation oncology patients. Cancer 56:1056-1061, 1985. 26. Yurtsever ÜE. Bipolar Bozuklu u Olan Hasta ve Ailelerin Ele Al n fl nda Yap land r lm fl Psikoe itimsel Yaklafl mlar. stanbul: Marmara Üniversitesi E itim Bilimleri Enstitüsü Uzmanl k Tezi, 1999. 27. Reid J, Lloyd C, De Groot L. The psychoeducation needs of parents who have an adult son or doughter with a mental illness. Australian e-journal for the Advancement of Mental Health, 4 (2): 1-13, 2005. 28. Spira JL. Group Therapies, in J. Holland (ed.): Psycho-oncology. Oford University, 701-716, 1998. 29. Indeck BA., Bunney MA. Community Resources, in J. Holland, R. Bast, D. Morton et all.(ed.): Cancer Medicine. USA: 1327-1343, 1997. 30. Ross L, Boesen EH, Dalton SO, et al. Mind and cancer: does psychosocial intervention improve survival and psychological well-being? Eur J Cancer38: 1447-1457, 2002. 31. Hosaka T, Sugiyama Y, Tokuda Y, et al. (2000). Persistent effects of a structured psychiatric intervention on breast cancer patients emotions. Psychiatry and Clinical Neurosciences 54: 559-563, 2000. 32. Lordick F, Gundel H, Von Schilling C, et al. A strukturierte patientenschulung in der onkologie eine prospektive studie zur mplementierung und wirksamkeit einer interdisziplinaren psychoedukativen gruppenintervention an einer deutschen universitätsklinik. Medizinische Klinik97:XX-XX (Nr. 8): 1-6, 2002. 33. Katz MR, Irish JC, Devins GM. Development and pilot testing of a psychoeducational intervention for oral cancer patients. Psycho-Oncology 13: 642-653, 2004. 34. Alacac o lu A, Yavuzflen T, Diriöz M ve ark. Kemoterapi alan kanser hastalar nda anksiyete düzeylerindeki de ifliklikler. International Journal of Hematology and Oncology 2 (17): 87-93, 2007. 35. Bailey LM. The use of songs in music therapy with cancer patients and their families. Music Therapy 4 (1): 5-17, 1984. 36. Sabo CE, Michael SR. (1996). The influence of personal message with music on aniety and side effects associated with chemotherapy. Cancer Nursing 19: 283-289, 1996. 37. Smith M, Casey L, Johnson D. Music as a therapeutic ntervention for aniety in patients receiving radiation therapy. Oncology Nursing Forum, 28 (5): 855-862, 2001. 38. Blanchard CM, Courneya KS, Laing D. Effects of acute eercise on state aniety in breast cancer survivors. Oncol Nurs Forum. 28(10):1617-1621, 2001. 39. Kirsbaum M.A review of the benefits of whole body eercise during and after treatment for breast cancer. Journal of Clinical Nursing 16: 104-121, 2006. 40. Yoo HJ, Ahn SH, Kim SB, et al. Efficacy of progressive muscle relaation training and guided imagery in reducing chemotherapy side effects in patients with breast cancer and in improving their quality of life. Support Care Cancer 13 (10): 826-833, 2005. 41. Solaman R. Relaation and imagery for aniety and depression control in community patients with advanced cancer. Cancer Nurs. 25(6):432-435, 2002. 42. Sang-Dol K, Hee-Seung K. Effects of a relaation breathing eercise on aniety, depression, and leukocyte in hemopoietic stem cell transplantation patients. Cancer Nursing 28(1):79-83, 2005. 43. Y ld r m YK, Fad lo lu Ç, Uyar M. Palyatif kanser bak m nda tamamlay c tedaviler. A r 18:1, 26-32, 2006. 44. Weis J. Support groups for cancer patients. Support Care Cancer 11:763-768, 2003. 45. Kolcaba N, Fo C. The effects of guided imagery on comfort of women with early stage breast cancer undergoing radiation therapy. Oncol Nurs Forum. 26 (1): 67-72, 1999. 219

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M 46. Campbell-Gillies, L. Guided imagery as treatment for aniety and depression in breast cancer patients: a pilot study. Rand Afrikaans University, Unpublished Doctora Thesis, 2003. 47. Lindemalm C, Strang P, Lekander M. Support group for cancer patients. Does it improve their physical and psychological wellbeing? A pilot study. Supportive Care in Cancer 13:8, 652, 2005. 48. Roberts CS, Piper L, Denny J, et al. A support group intervention to facilitate young adults' adjustment to cancer. Health and Social Work 22, 133-141, 1997. 49. Ashikaga T, Bosompra K, Q Brien P, et al. Use of complimentary and alternative medicine by breast cancer patients: prevalence, patterns and communication with physicians. Support Care Cancer 10: 542-548, 2002. 50. Newell SA, Sanson-Fisher RW, Savolainen NJ. Systematic review of psychological therapies for cancer patients: overview and recommendations for future research. J Natl Cancer Inst 94:558-584, 2002. 51. Miller M, Boyer MJ, Butow PN, et al. Theuse of unproven methods of treatment by cancer patients: frequency, epectations and cost. Supp Care Cancer 6:337-347, 1998. 52. Deng G, Cassileth BR. Integrative Oncology: Complementary therapies for pain, aniety, and mood disturbance. CA Cancer J Clin 55: 109-116, 2005. 53. Mansky PJ, Wallerstedt DB. Complementary medicine in palliative care and cancer symptom management. Cancer J. 12(5):425-431, 2006. 54. Graham PH, Browne L, Co H, et al. Inhalation aromatherapy during radiotherapy: Results of a placebo-controlled doubleblind randomized trial. J Clin Oncol 21:2372-2376, 2003. 55. Imanishi J, Hiroko Kuriyama H, Ichiro Shigemori I, et al. Aniolytic Effect of Aromatherapy Massage in Patients with Breast Cancer, http://ecam.ofordjournals. org/cgi/reprint/nem073v1, 2007. 56. Stephenson NL, Weinrich SP,Tavakoli AS. The effects of foot refleology on aniety and pain in patients with breast and lung cancer. Oncology Nursing Forum 27: 67-72, 2000. 57. Sagar SM, Dryden T, Wonk RK. Massage therapy for cancer patients: a reciprocal relationship between body and mind. Curr Oncol. 14(2): 45-56, 2007. 220

DEPRESYON G R fi Depresyon, dünyada 121 milyon insan etkilemektedir ve yeti yitiminin en önde gelen nedenlerinden biridir. 1,2 Kanser hastalar nda depresyon semptomlar, üzüntüden majör duygudurum bozuklu una kadar de iflen genifl bir spektrumda görülür ve tan koymak güçtür. Ancak tedavi edilmesi de çok önemlidir. Çünkü komorbid hastal klar, hem tedaviyi daha karmafl k yapar, hem de önerilen tedavilere uyumu azalt r. 1 Depresyon denildi inde tek bir hastal k de il; majör depresyon, distimik bozukluk, minör depresyon, deprese duygudurumlu uyum bozuklu u ve depresif semptomlar içeren bir sendromdan söz edilmektedir. 3 Onkologlara, kanser hastalar nda psikiyatrik bozukluk prevalans soruldu unda bütün hastalar depresyonda, çünkü onlar kanser yan t n vermifllerdir. 1 Kanser hastalar nda depresyon genifl bir insidans ve prevalans göstermektedir. NBCC (National Breast Cancer Centre) ve NCCI (National Cancer Control Initiative) taraf ndan 2003 y l nda yay mlanan yetiflkin kanser hastalar n n bak m için klinik uygulama rehberinde, 4 majör depresyon prevalans %10-25 olarak belirlenmifltir. Depresyon prevalans kanserin tipine göre de iflmekle birlikte bu sorun s kl kla orofarenks (%22-57), 5 pankreas (%33-50), 6,7 meme (%1.5-46) 8,9 ve akci er (%11-44) 10,11 tan s alan hastalarda görülmektedir. Depresyon prevalans daha düflük bulunan kanser tipleri ise; kolon (%13-25) 6,12 jinekolojik kanserler (%12-%23) 13-15 ve lenfomad r (%8-19). 16,17 R SK FAKTÖRLER Kanser hastalar nda depresyon prevalans n n bu kadar genifl olmas ; yafl, hastal k evresi, kiflisel depresyon öyküsü ve depresyon tedavisi, a r, efl zamanl uygulanan tedaviler ve de erlendirme zaman, kültürel ve etnik özellikler, dini inanç, sosyo-ekonomik durum, kiflilik özellikleri, bafl etme tarz, sosyal destek, hastaneden uzakl k gibi birçok nedenden kaynaklanabilir. Ayr ca; kanser hastalar, farkl demografik özellikler, kanser tipleri, tedaviler ve tedaviye yan tlarla heterojen bir gruptur. 4,18 Hemflirelerin, kanser hastalar nda depresyon geliflimi için riskli olan hastalar ve durumlar bilmeleri önemlidir. Bu hastalar, depresyon geliflimi aç s ndan daha yak ndan takip edilmeli ve erken müdahaleye bafllanmal d r. Özellikle hastalarda risk faktörlerinin varl yak ndan izlenmelidir: 19 Yafl: Genç olmak, Hastal k süreci: leri evre hastal k, hastal n nüks etmesi ve beden imaj nda de iflim, Önceden ruhsal sa l k sorunlar n n varl : Birey ya da ailede depresyon öyküsü, madde kullan m öyküsü, A r : Ölüme yaklaflma olarak yorumlanan a r deneyimi, birçok hasta taraf ndan korkulan bir yaflant d r. 20 Çeflitli çal flmalarda, a r ile depresyon aras nda iliflki oldu u saptanm flt r. 21 Spiegel ve ark. 22 taraf ndan yap lan araflt rmada, çok fliddetli düzeyde a r s olan hastalar n, daha düflük düzeyde a r s olan hastalardan 2-4 kez daha fazla depresyon olma riski oldu u saptanm flt r. 221

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M Metabolik ve endokrin anormallikler: Tiroid fonksiyon bozuklu u, vitamin eksiklikleri, kalsiyum, potasyum ve sodyum dengesizliklerinin hepsi depresyona yol açabilmektedir. Cushing sendromu, hiperparatiroidizm ve adrenal yetmezlikte de depresyon ortaya ç kabilmektedir. Pankreas kanseri olan hastalarda depresyon fliddeti ve s kl n n daha fazla oldu unu gösteren baz kan tlar olmas na ra men, nedeni iyi anlafl lamam flt r. Bir aç klamaya göre; pankreas kanserinde, tümörün nöroendokrin sistemde neden oldu u de iflimlerden dolay depresyon prevalans ve intihar oran yüksektir. Ancak pankreas kanserinde a r, fliddetli ve yayg n olarak görülmektedir. Bu nedenle, a r ve hastal n prognozunun kötü olmas da depresyon nedeni olabilir. Baz yeni çal flmalarda, Tümör Nekroz Faktörü-Alfa (TNFα), nterleukin (IL)-2 ve IL-6 gibi inflamatuar sitokinler incelenmifltir. nflamatuar sitokinlerin, depresyon gelifliminde önemli bir rol oynad ifade edilmektedir. Bunlar n, özellikle yorgunluk, uyku ve ifltah de iflimleri gibi fiziksel semptomlar n ortaya ç kmas na yol açt ileri sürülmektedir. 20,21 Musselman 23 taraf ndan yap lan bir araflt rmada, ilk kez IL-6 plazma düzeyinin yüksek olmas ile majör depresyon aras nda iliflki oldu u saptanm flt r. Nörolojik anomaliler: Primer beyin tümörleri ve tümör metastazlar çeflitli depresif semptomlara yol açabilir. Özellikle sa yan ve frontal lezyonlar duygudurum semptomlar na yol açarlar. 20 Görüntüleme yöntemleri ile yap lan çal flmalarda da baz sonuçlar elde edilmifltir. Matsuoka 24 taraf ndan yap lan bir araflt rmada, rahats z edici/intrusiv an lar olan kanser hastalar, rahats z edici an lar olmayan hastalarla karfl laflt r ld zaman, total amigdalalar n n daha küçük oldu u saptanm flt r. Yoshikawa 25 taraf ndan 51 kanser hastas üzerinde yap lan vaka kontrol çal flmas nda, kanser tan s ndan sonra amigdala hacmindeki de iflimin depresif duygudurumla iliflkili oldu u görülmüfltür. Deprese kanser hastalar nda PET Scan (Positron Emisyon Tomografi) kullan larak elde edilen serebral fonksiyonlardaki de iflimin primer depresyon tan s alan hastalardaki de iflimlerle benzer oldu u belirlenmifltir. 26,27 Kanser tedavileri: Kanser hastalar n tedavi etmede kullan lan ilaçlar n baz lar, depresif semptomlara neden olabilir. Özellikle, kemoterapi tedavisi öncesi antiemetik amaçl verilebilen prednizon ve deametazon gibi steroidler depresif semptomlara neden olabilmektedirler. Di er ajanlar nterferon ve nterleukin-2-6, Metildopa, Benzodiyazepinler, Propranolol, baz antibiyotikler (Amphotericin-B gibi) dir. Kemoterapi ajanlar (Vincristine, Vinblastine, Procarbazine, Asparaginase, Tamoifen, Cyproterone) ya da bu ajanlar n neden oldu u bir çok yan etkinin (beden imaj nda de iflim) depresyona neden olduklar bilinmektedir. 18,20 222 DE ERLEND RME Konsensus toplant s nda yer alan kat l mc lara hastalar nda depresyon varl n de erlendirip de erlendirmedikleri soruldu unda kat l mc lar n %65 i de erlendirdi ini ve %35 i de erlendirmedi ini ifade ederken, %85 i de erlendirmede herhangi bir de erlendirme arac kullanmad n, %3 ü Hastane Anksiyete ve Depresyon Ölçe ini, %1 i Beck Depresyon Envanderini ve %10 u baflka bir de erlendirme arac kulland n bildirmifllerdir. Kanser hastalar nda yorgunluk, kilo kayb, ifltah kayb, uyku bozuklu u gibi depresyona ba l geliflebilece i düflünülen semptomlar hastal k ve tedaviye ba l da geliflen yan etkiler olmas nedeniyle hastada var olan depresyon fark nda olmadan göz ard edilebilir. Bu nedenle bu hasta grubunda DSM-IV ve Depresyon Tarama Testlerini kullanmak bu ay r m yapmada oldukça yararl

DEPRESYON olabilir. 28 DSM-IV kullan larak yap lan klinik görüflme majör depresyon tan s koyma, prevalans belirleme ve tedavi için alt n standart olarak görülmektedir (Tablo 1). 29 Majör depresyon tan s, sadece klinik görüflme ile belirlenebilmesine ra men, yo un çal flma koflullar nda onkoloji hemflirelerinin bunu yapmalar zordur. Klinik görüflme yapmaks z n sadece tarama testleri ile, depresif semptom da l m, depresyonun fliddeti ve zaman içindeki de iflimi belirlenebilir. 4,3,30 Araflt rmalar, kanser hastalar nda, depresyonun saptanamad n ve tedavi edilemedi ini göstermektedir. Bu nedenle, depresyon tedavisinde tarama testleri kullanman n ve h zl bir flekilde de erlendirme yapman n önemi giderek artmaktad r. Tarama testleri uygulama kolayl n n olmas, o konuda çok fazla e itimi olmayan kifliler taraf ndan da uygulanabilmesi ve hastalar taraf ndan doldurulma h z n n yüksek olmas gibi bir dizi avantajlara sahiptir. 3,4 Tablo 1. DSM-IV e göre majör depresif bozukluk için tan kriterleri A. ki haftal k bir dönem s ras nda, daha önceki ifllevsellik düzeyinde bir de ifliklik olmas ile birlikte afla daki semptomlardan beflinin (ya da daha fazlas n n) bulunmufl olmas ; semptomlardan en az birinin ya 1 depresif duygudurum ya da (2) ilgi kayb ya da art k zevk alamama olmas gerekir. (1) ya hastan n kendisinin bildirmesi (örn. kendisini üzgün ya da bofllukta hisseder) ya da baflkalar n n gözlemesi (örn. a lamakl bir görünümü vard r) ile belirli, hemen her gün yaklafl k gün boyu süren depresif duygudurum. (2) hemen her gün, yaklafl k gün boyu süren, tüm etkinliklere karfl ya da bu etkinliklerin ço una karfl ilgide belirgin azalma ya da art k bunlardan eskisi gibi zevk alam yor olma (ya hastan n kendisinin bildirmesi ya da baflkalar nca gözleniyor olmas ile belirlendi i üzere). (3) perhizde de ilken kilo kayb ya da kilo al m n n olmas (örn. ayda, kilosunun %5 inden fazla olmak üzere) ya da hemen her gün ifltah n n azalm fl ya da artm fl olmas. (4) hemen her gün uykusuzluk ya da afl r uyku olmas. (5) hemen her gün psikomotor ajitasyon ya da retardasyonun olmas. (6) hemen her gün yorgunluk-bitkinlik ya da enerji kayb n n olmas. (7) hemen her gün de ersizlik, afl r ya da uygun olmayan suçluluk duygular n n olmas (sadece hasta olmaktan ötürü kendini k nama ve suçluluk duyma olarak de il). (8) hemen her gün düflünme ya da düflüncelerini belirli bir konu üzerinde yo unlaflt rma yetisinde azalma ya da karars zl k. (9) yineleyen ölüm düflünceleri (sadece ölümden korkma olarak de il), yineleyen intihar düflünceleri, intihar giriflimi ya da intihar etmek üzere özgül bir tasar n n olmas. B. Bu dönem, klinik aç dan belirgin bir s k nt ve ifllevsellikte bozulma ile birlikte gitmelidir. Köro lu E (Çev.ed.)(Mental Bozukluklar n Tan sal ve Say msal Elkitab, 4. bs, Hekimler Yay n Birli i, Ankara, 1994, ss: 419-420. Kanser hastalar nda tarama testi olarak kullan labilecek çeflitli testler bulunmaktad r. Literatürde, kanser hastalar nda depresyonu de erlendirme en fazla kullan lan tarama testinin Hastane Anksiyete Depresyon (HAD) ölçe i oldu u görülmektedir (Form 1). Zigmond ve Snaith (1983) taraf ndan gelifltirilen HAD ölçe inin Türkçe geçerlik ve güvenirlik çal flmas Aydemir ve ark. 31 taraf ndan yap lm flt r. Anksiyete ve depresyon alt ölçeklerini içermektedir. Bir özbildirim ölçe i olan HAD, 7 si depresyon (2, 4, 6, 8, 10, 12, 14. maddeler) 7 si anksiyete (1, 3, 5, 7, 9, 11, 13. maddeler) belirtilerini araflt ran toplam 14 maddeden oluflan bir ölçektir. Ölçe in amac, tan koymak de il, bedensel hastal olanlarda anksiyete ve depresyonu k sa sürede tarayarak risk 223

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M grubunu belirlemektir Ölçe in puanlar 0-3 aras nda puanlanmaktad r. Ölçekten elde edilebilecek depresyon için en düflük puan 0, en yüksek puan ise 21 dir. Kesme puan anksiyete için 10, depresyon için 7 olarak belirlenmifltir. Bu puanlar n üzerinde alan hastalar risk alt nda olarak de erlendirilmektedir ve depresyon için tedavi program na al nmalar gerekmektedir. 31 Form 1. Hastane Anksiyete Depresyon Ölçe i (HAD Ölçe i) Bu anket sizi daha iyi anlamam za yard mc olacak. Her maddeyi okuyun ve son birkaç gününüzü göz önünde bulundurarak nas l hissetti inizi en iyi ifade eden yan t n yan ndaki kutuyu iflaretleyin. Yan t n z için çok düflünmeyin, akl n za ilk gelen yan t en do rusu olacakt r. 1) Kendimi gergin, patlayacak gibi hissediyorum. Ço u zaman Birçok zaman Zaman zaman, bazen Hiçbir zaman 2) Eskiden zevk ald m fleylerden hala zevk al yorum. Ayn eskisi kadar Pek eskisi kadar de il Yaln zca biraz eskisi kadar Neredeyse hiç eskisi kadar de il 3) Sanki kötü bir fley olacakm fl gibi bir korkuya kap l yorum. Kesinlikle öyle ve oldukça da fliddetli Evet, ama çok da fliddetli de il Biraz, ama beni endiflelendiriyor Hay r, hiç öyle de il 4) Gülebiliyorum ve olaylar n komik taraf n görebiliyorum. Her zaman oldu u kadar fiimdi pek o kadar de il fiimdi kesinlikle o kadar de il Art k hiç de il 5) Akl mdan endifle verici düflünceler geçiyor. Ço u zaman Birçok zaman Zaman zaman, ama çok s k de il Yaln zca bazen 6) Kendimi nefleli hissediyorum. Hiçbir zaman S k de il Bazen Ço u zaman 7) Rahat rahat oturabiliyorum ve kendimi gevflek hissediyorum. Kesinlikle Genellikle S k de il Hiçbir zaman 8) Kendimi sanki durgunlaflm fl gibi hissediyorum. Hemen hemen her zaman Çok s k Bazen Hiçbir zaman 9) Sanki içim p r p r ediyormufl gibi bir tedirginli e kap l yorum. Hiçbir zaman Bazen Oldukça s k Çok s k 10) D fl görünüflüme ilgimi kaybettim. Kesinlikle Gerekti i kadar özen göstermiyorum Pek o kadar özen göstermeyebiliyorum Her zamanki kadar özen gösteriyorum 11) Kendimi sanki hep bir fley yapmak zorundaym fl m gibi huzursuz hissediyorum. Gerçekten de çok fazla Oldukça fazla Çok fazla de il Hiç de il 12) Olacaklar zevkle bekliyorum. Her zaman oldu u kadar Her zamankinden biraz daha az Her zamankinden kesinlikle daha az Hemen hemen hiç 13) Aniden panik duygusuna kap l yorum. Gerçekten de çok s k Oldukça s k Çok s k de il Hiçbir zaman 14) yi bir kitap, televizyon ya da radyo program ndan zevk alabiliyorum. S kl kla Bazen Pek s k de il Çok seyrek 224

DEPRESYON Bu testlerden bir di eri de Beck Depresyon Envanteri (BDE) dir (Form 2). BDE, 1978 y l nda Beck ve arkadafllar taraf ndan depresyonlu hastalarda en s k görülen belirtilere yer verilerek gelifltirilmifltir. BDE, depresyonun biliflsel ve duygusal belirtilerine a rl k veren, somatik belirtilere az vurgu yapan bir ölçektir. Bu nedenle bedensel hastal olan kiflilerde depresyonun taranmas için kullan labilir. BDE, 21 maddeden oluflur. Ölçe in maddeleri 0 ile 3 aras nda derecelendirilmifltir. Ölçekten elde edilebilecek en düflük puan 0, en yüksek puan ise 63 tür. Al nan puan n artmas hastan n depresyon düzeyinin artt anlam n tafl r. 32,33 Kesme noktas n n üzerinde puan alan hastalar, depresyon tedavi program na al nmal d r. Bu durum bütün tarama testleri için geçerlidir. BDE Türkçe versiyonu gelifltirilirken kesme noktalar incelenmifl, 17 ve üzerindeki puanlar n tedavi gerektirebilecek depresyonu %90 n üzerinde bir do rulukla ay rt edilebilece i görülmüfltür. Depresyon de erlendirilmesinde yayg n kullan lan de erlendirme araçlar n n klinik kullan mdaki yeterlilikleri ve yetersizlikleri aç kland ktan ve tart fl ld ktan sonra bu sorunun de erlendirilmesinde kat l mc lar n %53 ü Hastane Anksiyete ve Depresyon Ölçe ini, %37 si Beck Depresyon Envanterini, %10 u ise kendi de erlendirme araçlar n kullanmay tercih etmifltir. SEMPTOM YÖNET M Konsensus toplant s nda yer alan kat l mc lara depresyonun yönetiminde ne tür giriflimler uygulad n sordu umuzda kat l mc lar n: %51 i hastay psikiyatriye/liyezon birimine ya da psikiyatri hemfliresine yönlendirdi ini, %7 si hekim istemi ile ilaç tedavisine baflland n, %8 i dan flmanl k ve destekleyici psikoterapi yapt n, %2 si bireysel/grup terapisi uygulad n, %1 i biliflsel-davran flç terapi önerdi ini, %1 i problem çözme/stresle bafl etme stratejilerini önerdi ini, %1 i psiko-e itim yapt n, %23 ü hastay psikiyatriye/liyezon birimine ya da psikiyatri hemfliresine yönlendirdi ini ve farmakolojik ve non-farmakolojik giriflimleri uygulad n ve %8 i herhangi bir giriflimde bulunmad n bildirmifltir. Kanser hastalar nda depresif bozuklu un belirlenmesi, tan s ve tedavisi için kendine özgü yollar oldu u halde, di er hasta gruplar nda majör depresyonla ilgili kan tlar n ve önerilerin ço unun kanser hastalar için de uygulanabilece i ifade edilmektedir. 28 Bu hasta grubunda depresyon tedavisinde, ilaç kullan m ve psikoterapötik müdahalelerin entegre edilmesi gerekti i ve psikoterapinin depresyon tedavisinin önemli bir parças olarak düflünülmesi gerekti i saptanm flt r. 4 Baz iyi dizayn edilmifl araflt rmalarda, fliddetli ve kronik depresyonun tedavisinde, ilaç tedavisi ve psikoterapinin kombinasyonunun bunlar n tek bafl na uygulanmas ndan daha 225

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M Form 2. Beck Depresyon Envanteri (1978 Formu) Afla da, kiflilerin ruh durumlar n ifade ederken kulland klar baz cümleler verilmifltir. Her madde, bir çeflit ruh durumunu anlatmaktad r. Her maddede o ruh durumunun derecesini belirleyen 4 seçenek vard r. Lütfen bu seçenekleri dikkatle okuyunuz. Son bir hafta içindeki (flu an dahil) kendi ruh durumunuzu göz önünde bulundurarak, size en uygun olan ifadeyi bulunuz. 1 Kendimi üzgün hissetmiyorum. Kendimi üzgün hissediyorum. Her zaman için üzgünüm kendimi bu duygudan kurtaram yorum. Öylesine üzgün ve mutsuzum ki dayanam yorum. 2 Gelecekten umutsuz de ilim. Gelece e biraz umutsuz bak yorum. Gelecekten bekledi im hiçbir fley yok. Benim için bir gelecek yok ve bu durum düzelmeyecek. 3 Kendimi baflar s z görmüyorum. Çevremdeki birçok kifliden fazla baflar s zl klar m oldu say l r. Geriye dönüp bakt mda, çok fazla baflar s zl m n oldu unu görüyorum. Kendimi tümüyle baflar s z bir insan olarak görüyorum. 4 Her fleyden eskisi kadar zevk alabiliyorum. Her fleyden eskisi kadar zevk alm yorum. Art k hiçbir fleyden gerçek bir zevk alam yorum. Bana zevk veren hiçbir fley yok. 5 Kendimi suçlu hissetmiyorum. Arada bir kendimi suçlu hissetti im oluyor. Kendimi ço unlukla suçlu hissediyorum. Kendimi her an için suçlu hissediyorum. 6 Cezaland r ld m düflünmüyorum. Baz fleyler için cezaland r labilece imi hissediyorum. Cezaland r lmay bekliyorum. Cezaland r ld m hissediyorum. 7 Kendimden hoflnudum. Kendimden pek hoflnut de ilim. Kendimden hiç hofllanm yorum. Kendimden nefret ediyorum. 8 Kendimi di er insanlardan daha kötü görmüyorum. Kendimi zay fl klar m ve hatalar m için elefltiriyorum. Kendimi hatalar m için ço u zaman suçluyorum. Her kötü olayda kendimi suçluyorum. 9 Kendimi öldürmek gibi düflüncelerim yok. Bazen kendimi öldürmeyi düflünüyorum, fakat bunu yapam yorum. Kendimi öldürebilmeyi isterdim. Bir f rsat n bulsam kendimi öldürürdüm. 10 Her zamankinden daha fazla a lad m sanm yorum. Eskisine göre flu s ralarda daha fazla a l yorum. fiu s ralarda her an a l yorum. Eskiden a layabilirdim, ama flu s rlarda istesem de a layam yorum. 11 Her zamankinden daha sinirli de ilim. Her zamankinden daha kolayca sinirleniyor ve k z yorum. Ço u zaman sinirliyim. Eskiden sinirlendi im fleylere bile art k sinirlenemiyorum. 12 Di er insanlara karfl ilgimi kaybetmedim. Eskisine göre insanlarla daha az ilgiliyim. Di er insanlara karfl ilgimin ço unu kaybettim. Di er insanlara karfl hiç ilgim kalmad. 13 Kararlar m eskisi kadar kolay ve rahat verebiliyorum. fiu s ralarda kararlar m vermeyi erteliyorum. Kararlar m vermekte oldukça güçlük çekiyorum. Art k hiç karar veremiyorum. 14 D fl görünüflümün eskisinden daha kötü oldu unu sanm yorum. Yaflland m ve çekicili imi kaybetti imi düflünüyor ve üzülüyorum. D fl görünüflümde art k de ifltirilmesi mümkün olmayan olumsuz de ifliklikler oldu unu düflünüyorum. Çok çirkin oldu umu düflünüyorum. 15 Eskisi kadar iyi çal flabiliyorum. Bir ifle bafllayabilmek için eskisine göre kendimi daha fazla zorlamam gerekiyor. Hangi ifl olursa olsun yapabilmek için kendimi çok fazla zorluyorum. Hiçbir ifl yapam yorum. 16 Eskisi kadar rahat uyuyabiliyorum. fiu s ralarda eskisi kadar rahat uyuyam yorum. Eskisine göre 1 veya 2 saat erken uyan yor ve tekrar uyumakta zorluk çekiyorum Eskisine göre çok erken uyan yor ve uyuyam yorum 17 Eskisine k yasla daha çabuk yoruldu umu san yorum. Eskisinden daha çabuk yoruluyorum. fiu s ralarda neredeyse her fley beni yoruyor. Öyle yorgunum ki hiçbir fley yapam yorum. 18 fltah m eskisinden pek farkl de il. fltah m eskisi kadar iyi de il. fiu s ralarda ifltah m epey kötü Art k hiç ifltah m yok. 19 Son zamanlarda pek fazla kilo kaybetti im söylenemez. Son zamanlarda istemedi im halde üç kilodan fazla kaybettim. Son zamanlarda istemedi im halde befl kilodan fazla kaybettim. Son zamanlarda istemedi im halde yedi kilo verdim. 20 Sa l m beni pek endiflelendirmiyor. Son zamanlarda a r, s z, mide bozuklu u, kab zl k gibi sorunlar m var. A r, s z, gibi bu s k nt lar m beni epey endiflelendirdi i için baflka fleyleri düflünmek zor geliyor. Bu tür s k nt lar beni öyle endiflelendiriyor ki, art k baflka hiçbir fley düflünemiyorum. 21 Son zamanlarda cinsel yaflant mda dikkatimi çeken bir fley yok. Eskisine oranla cinsel konularla daha az ilgileniyorum. fiu s ralarda cinsellikle pek ilgili de ilim. Art k, cinsellikle bir ilgim kalmad. De erlendirme: 10-17 puan: Hafif-orta düzeyde depresyon, 18-29 puan: Orta-ciddi düzeyde depresyon ve 30-63 puan: Ciddi düzeyde depresyon olarak kabul edilmektedir. 226

DEPRESYON etkili oldu u saptanm flt r. 28 Orta ve yüksek düzeyde depresyon, ruh sa l profesyoneline yönlendirilmeli; hafif düzeydeki depresyon ise, onkoloji ekibi taraf ndan takip edilmelidir. 19 Farmakolojik Yaklafl mlar Öncelikli olarak hastalar depresyona yol açan faktörler aç s ndan de erlendirilmelidir. Depresyona neden olan ajan/lar kesildi inde ya da azalt ld nda depresif semptomlar hafifleyebilir. Ayr ca depresyona yol açan ajanlar kullanan hastalarda, depresyona karfl profilaktik tedavi verilmesinin yararl oldu una dair baz kan tlar vard r. 20 Musselman 23 taraf ndan yap lan bir araflt rmada, nterferon-alfa alan malign melanomal hastalara profilaktik olarak paroksetin verildi inde, plaseboya göre depresyon prevalans n n önemli oranda düfltü ü saptanm flt r. Depresyona neden olan ajan n/lar n kesilmesi mümkün olmayan durumlarda, antidepresan tedavisi gerekebilir. Kanser hastal dahil olmak üzere t bbi hastal olan hastalarda, antidepresan ilaçlar n yarar konusunda kan t kesindir. Antidepresan tedavinin kabul edilemez yan etkileri oldu unu araflt rmalar desteklememektedir. Ço u hastada ciddi yan etkiler ortaya ç kmamaktad r. Düflük doz bafllayarak ve giderek doz art rarak yan etkilerin minimum düzeye indirilmesi olas d r. 4 Herhangi bir antidepresan n di erine üstün oldu una dair kan t yoktur. Ancak, ilaç seçiminde hastan n durumuna göre, birçok faktör dikkate al nmal d r. Örne in, antidepresan ilaç tedavisi alan hastalarda terapötik etkiye ulaflmak için 2-8 hafta beklemek gerekmektedir. Bir hastan n t bbi durumu 2-8 hafta beklemek için uygun de ilse, bu hastalar için psikostimülanlar en iyi seçim olabilir. leri evre kanser hastalar, düflük doz psikostimülanlarla tedavi edildiklerinde, deprese duygudurum, ifltah ve iyi olmada baz düzelmeler olur. Psikostimülanlar, genellikle iyi tolere edilirler ve terminal dönem hastalarda etkilerinin h zl bafllamas kullan m avantajlar ndan biridir. Bu ilaçlar n uzun süreli kullan m, tolerans ve ba ml l a yol açar. 4 Yine e er hastan n geçmiflte kulland ve yararland Trisiklik, SSRI (Seçici Serotonin Gerial m nhibitörleri), SNRI (Seçici Noradrenerjik Gerial m nhibitörleri) grubundan bir antidepresan varsa, yine ayn ilaç tercih edilmelidir. lk kez antidepresan verilecek hastalarda ise, birinci derece akrabalar nda baflar l bir flekilde tedavi eden bir antidepresan varsa, bu hastaya ilk seçenek olarak bu ilaç verilmelidir. E er hastalarda, halüsinasyon, sanr ve dezorganize düflünme gibi psikotik özellikler varsa, bu hastalar hem antidepresan hem de antipsikotik ilaçlarla tedavi edilmelidir. Yeni grup antipsikotik (atipik antipsikotikler) ilaçlarla daha az deneyim olmas na ra men, Risperidon Olanzapin, Ketiapin, Ziprasidon gibi ilaçlar düflük dozlarda verilebilir. Olanzapin, kaflektik hastalarda, ifltah art rabilir. Klasik antipsikotiklerden de Haloperidol, Trifluoperazin ya da Flufenazin gibi yüksek potansl antipsikotikler tercih edilebilir. 21 Somatik Yaklafl mlar: Elektro Konvülsif Tedavi (EKT) EKT, depresyonu olan hastalarda güvenilir ve etkili bir alternatif tedavi yöntemidir. 4 EKT, tedaviye dirençli, psikotik ya da intihar düflüncesi olan ve yeme içmeyi reddeden hastalar için uygulanabilir. 21 227

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M Non-Farmakolojik Yaklafl mlar Mevcut kan tlar, psikososyal giriflimlerin yararl oldu unu göstermektedir. 34 Depresyon tedavisinde, relaksasyon e itiminin, yönlendirilmifl imgelemenin (guided imagery), psikoe itimin, problem çözmenin, destekleyici ve biliflsel davran flç terapinin etkili oldu u saptanm flt r. 4 Psikoe itimsel giriflimle ilgili gözden geçirilen 48 araflt rmada 19 psikoe itimsel müdahalelerin depresyonu azaltmada etkili oldu u saptanm flt r. Bununla birlikte, bu çal flmalarla karfl laflt rma grubunun olmamas ndan dolay, herhangi bir spesifik müdahale tipinin di erlerinden daha üstün oldu u söylenememektedir. E er yöntemi daha güçlü araflt rmalar yap l rsa, depresyon için psikoe itimsel giriflimlerin etkinli i konusunda daha kesin sonuçlara var labilir. 19 Kanser hastalar nda depresyon tedavisinde en yayg n kullan lan yöntemlerden biri de, psikoterapidir. Psikoterapi ile ilgili araflt rmalarda baz metodolojik sorunlar n oldu u ve psikoterapinin, psiko-onkoloji alan nda yeterli e itimi olmayan kifliler taraf ndan uyguland ifade edilmektedir. Bu nedenle depresyon tedavisinde psikoterapinin etkisini kesin olarak söyleyebilmek için yöntemi daha güçlü araflt rmalara gereksinim vard r. 18 Sheard ve Maguire 35 25 araflt rma ile yapt klar meta analizde, grup terapilerinin, bireysel terapilerle eflit etkiye sahip oldu u saptanm flt r. Grup terapisi daha ucuzdur. Ancak araflt rmalar Kuzey Amerika da yap lm flt r. Farkl kültürlerdeki durumun nas l oldu unu anlamak için araflt rmalar n tekrarlanmas gerekir. Yine ayn meta analizde daha deneyimli ve e itimli terapistler taraf nda verilen yo un fakat k sa müdahalelerin, psiko-onkoloji alan nda daha az e itimli kifliler taraf ndan verilen ve daha uzun olan müdahalelerden daha etkili oldu u saptanm flt r. Alternatif ve Tamamlay c Tedavi Yaklafl mlar Kanser hastalar nda depresyon tedavisinde alternatif ve tamamlay c tedavi kullan m ile ilgili tan mlay c araflt rmalar oldu u halde, kontrollü çal flmaya rastlanmam flt r. Bu nedenle depresyon tedavisinde alternatif ve tamamlay c tedavi kullan m n n etkinli ini anlamak için randomize kontrollü araflt rmalar n yap lmas gerekmektedir. 34 Aromaterapinin depresyonu azaltmak için kullan labilecek yararl bir tamamlay c tedavi olabilece ini gösteren bir çal flmaya rastlanm flt r. 36 SONUÇ Kanser hastalar n n art k depresif semptomlar tolere etmeye çal flmamalar ve uygun tedavi almalar n n önemi giderek artmaktad r. Deprese kanser hastalar nda, tedaviyi engelleyen en önemli neden, sa l k personelinin kanser hastalar için depresyonun normal oldu u gibi yanl fl bir anlay fla sahip olmas d r. Her hasta depresyonunun belirlenmesini ve tedavi edilmesini istemezken, zaten sa l k personeli de depresyonu belirleyememektedirler. 18 Passik ve ark. 37 onkologlar n depresyonun semptomlar n çok nadir olarak belirleyebildiklerini ve deprese 228

DEPRESYON hastalar nadiren psikiyatriste yönlendirdiklerini saptam fllard r. Bu durum; kültür, hastan n kiflili i, daha önceki kanser deneyimi, bafl etme tarzlar ve cinsiyet gibi çeflitli faktörlerle aç klanabilir. 18 Sonuç olarak, deprese kanser hastalar, yeterince tedavi alamamaktad r. 38 Art k deprese hastalara kan ta dayal tedavi ve bak m n kaç n lmazd r. 18 Konsensus toplant s nda yer alan kat l mc lara depresyonun yönetiminde etkili giriflimlerin yeterlilikleri ve yetersizlikleri aç kland ktan sonra bu sorunun yönetiminde kat l mc lar n: %40 hastan n psikiyatriye/liyezon birimine ya da psikiyatri hemfliresine yönlendirilmesinin, %1 i hekim istemi ile ilaç tedavisine bafllanmas n n, %1 i bireysel/grup terapilerinin uygulanmas n n, %2 si destekleyici terapilerin uygulanmas n n, %8 i biliflsel-davran flç terapilerin önerilmesinin, %49 u hastan n durumuna göre tüm farmakolojik ve non-farmakolojik yaklafl mlardan yararlan lmas n n uygun olaca n düflünmektedir. 229

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M DEPRESYON KONSENSUS KARARI De erlendirme: Klinik uygulamada depresif semptomlar de erlendirmek için tarama testlerini kullanmay destekleyen yeterli kan t vard r. Depresyonu de erlendirmede, Hastane Anksiyete ve Depresyon ve Beck Depresyon Envanteri gibi kanser hastalar için kullan labilen tarama testlerini kullan lmas na, Depresyonu tan mlamada toplumumuza uygun tarama araçlar n n oluflturulmas na, kanser hastalar m zda depresyon prevalans n ve depresyonu etkileyen faktörleri belirleyen çal flmalar n gerçeklefltirilmesine karar verilmifltir. Semptom Yönetimi: Her tedavide hastalarda depresyon varl n n uygun de erlendirme arac kullan larak de erlendirilmesine, Hafif düzeyde depresyon yaflayan hastalar n, hastay takip eden onkoloji uzman na yönlendirilmesine, Orta ve yüksek düzeyde depresyon yaflayan hastalar n ruh sa l profesyoneline yönlendirilmesine, Antidepresan ilaç bafllanan hastalarda; ilaca ba l geliflebilecek yan etkilerin ve mevcut di er tedavilerle etkilefliminin takip edilmesine, Depresyon tan s kesin konamad nda, hastal k ciddi oldu unda, tedaviye yan t al namad nda ya da tedavi seçimini etkileyen di er karmafl k faktörlerin varl nda, ruh sa l profesyoneline yönlendirilmesine, Psikososyal müdahalelerin (bireysel ya da grup odakl dan flmanl k, psikoterapi ya da destekleyici terapiler) yap labilmesi için hastalar n psikiyatriye/liyazon psikiyatrisi birimine yönlendirilmesine, Kanser hastalar nda depresif semptomlar azaltmada, tamamlay c ve alternatif tedavilerle ilgili kan tlar s n rl oldu undan bu yaklafl mlar n önerilmemesine karar verilmifltir (fiekil 1). 230

DEPRESYON fiekil 1. Depresyonu de erlendirme ve bak m sürdürme algoritmas De erlendirme ve Bak m Subjektif Bulgular Objektif Bulgular Risk Faktörleri Depresif duygudurum Memnuniyetsizlik De ersizlik hissi Suçluluk Konsantrasyonda bozulma Ölüm düflüncesi Yorgunluk Sabahlar erken uyanma Kilo alma veya verme Uykusuzluk Psikomotor ajitasyon ya da retardasyon Fonksiyonel bozukluk Yak n zamanda yaflanan kay p ya da ölüm lerlemifl hastal k Hastal n tekrarlamas ya da kötüleflmesi A r ya da giderilemeyen semptomlar Depresyon ya da madde kullan m öyküsü Depresyon ile iliflkili ilaç kullan m Depresif duygudurum Üzüntü Yan t Uyum Bozuklu u Majör Depresif Atak Yak n zamanda yaflanan kay p ya da ölüm Kayba göre üzüntü düzeyi Haftalar/ aylar içinde dereceli olarak çözme Üzüntünün yönetimi Destek gruplara kat lma Hastal k ve tedavi ile ilgili haz rlay c bilgilerin verilmesi Aktif dinleme/destekleyici flekilde dan flmanl k Semptom yönetimi HAYIR Tan mlanan stresör Afl r derecede stres ve/veya Fonksiyonel bozukluk ntihar Etme Olas l n n De erlendirilmesi Önceden var olan psikopataloji Önceden var olan intihar teflebbüsü Madde kullan m Özel intihar plan Bafl boyun, gastrointestinal veya akci er kanseri Hastal n ilerlemesi ya da iyileflmenin yavafl olmas Ciddi yorgunluk Mental durum de ifliklikleri 2 hafta boyunca süren depresif duygudurum ve/veya 2 haftad r süren memnuniyetsizlik Ek olarak 4 semptom: 1. De ersizlik hissi 2.Suçluluk 3.Kilo alma ya da verme 4.Uykusuzluk ya da çok uyuma Psikomotor ajitasyon ya da retardasyon Yorgunluk EVET Depresyonun Yönetimi Psikiyatri uzman na yönlendirme Depresyon hakk nda hasta/aile e itimi Gerekti inde hekim istemi ile tedavi bafllama Acil de erlendirme için yönlendirme Tehlikeli olabilecek araçlar n uzaklaflt r lmas Bire-bir gözlem alt nda tutulmas ntihar etmeyece ine dair sözleflme 231

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M KAYNAKLAR 1. Massie MJ. Prevalence of depression in patients with cancer. Journal of the National Institute Monographs.32: 57-71, 2004. 2. Weissman MM, Bland R, Joyce PR, et al. Se differences in rates of depression. Cross-national perspectives. J Affect Disord, 29:77-84, 1993. 3. Rodin G, Katz M, Llyod N, et al. The management of depression in cancer patients: A Clinical Practice Guideline. 2006: www.cancercare.on.ca/pdf/pebc13-6s.pdf, (Eriflim tarihi: 31 A ustos 2007). 4. Breast Cancer Centre and National Cancer Control Initiative Clinical practice guidelines fort he psycsocial care of adults with cancer. National Breast Cancer Centre, Camperdown, NSW.2003. 5. Davies ADM, Davies C, Delpo MC. Depression and aniety in patients undergoing diagnostic investigations for head and neck cancers. Br J Psychiatry, 149: 491-3, 1986. 6. Fras I, Litin EM, Pearson JS. Comparision of psychiatric symptoms in carcinoma of the pancreas with those in some other intra-abdominal neoplasm. Am J Psychiatry, 123: 1553-62, 1967. 7. Joffe RT, Rubinow DR, Denicoff KD, et al. Depression and carcinoma of the pancreas. Gen Hosp Psychiatry, 8: 241-5, 1986. 8. Sneeuw KCA, Aaronson NK, van Wouwe MCC, et al. Prevalence and screening of psychiatric disorder in patients with early stage breast cancer. Qual Life Res, 2: 50-51, 1993 (abstr.). 9. Sachs G, Rasoul-Rockenschaub S, Aschauer H, et al. Lytic effector cell activity and major depressive disorder in patients with breast cancer: a prospective study. J Neuroimmunol, 59: 83-9, 1995. 10. Buccheri G. Depressive reactions to lung cancer are common and often followed by a poor outcome. Eur Respir J, 11: 173-8, 1998. 11. Montazeri A, Milroy R, Hole D. Aniety and depression in patients with lung cancer before and after diagnosis: findings from a population in Glasgow, Scotland. J Epidemiol Community Health, 52: 203-4, 1998. 12. Koenig R, Levin S, Brennan MJ. The emotional status of cancer patients as measured by a psychological test. J Chronic Dis, 20: 923-30, 1967. 13. Evans DL, McCartney CF, Nemeroff CB, et al. Depression in women treated for gynecological cancer: clinical and neuroendocrine assessment. Am J Psychiatry, 143: 447-51, 1986. 14. Golden RN, McCartney CF, Haggerty JJ, et al. The detection of depression by patient self-report in women with gynecologic cancer. Int J Psychiatry Med, 21: 17-27, 1991. 15. Aass N, Fossa SD, Dahl AA, et al. Prevalence of aniety and depression in cancer patients seen at the Norwegian Radium Hospital. Eur J Cancer, 33: 1597-1604, 1997. 16. Devlen J, Maguire P, Phillips P, et al. Psychological problems associated with diagnosis and treatment of lymphomas I: Retrospective study. BMJ, 295: 953-4, 1987. 17. Devlen J, Maguire P, Phillips P, et al. Psychological problems associated with diagnosis and treatment of lymphomas II: Prospective study. BMJ, 295: 955-7, 1987. 18. Pasquini M, Biondi M. Depression in cancer patients: a critical review. Clinical Practice and Epidemiology in Mental Health, 3:2, 2007: doi: 10.1186/1745-0179-3. 19. Barsevick AM, Sweeney C, Haney E et al. A Systematic qualitative analysis of psychoeducational interventions for depression in patients with cancer. ONF, 29(1): 73-86, 2002. 20. Winell J, Roth AJ. Depression in cancer patients. Oncology, 18(12): 1554-1562, 2004. 21. Schwartz L, Lander M, Chochinov HM. Current management of depression in cancer patients. Oncology, 16(8): 1102-1115, 2002. 22. Spiegel K, Kalb R, Pastemak GW. Analgesic activity of tricyclic antidepressants. Ann Neurol, 13: 462-465, 1983. 232

DEPRESYON 23. Musselman DL, Miller AH, Porter MR, et al. Higher than normal plasma interleukin-6 concentrations in cancer patients with depression: Preliminary findings. Am J Psychiatry, 158: 1252-1257, 2001. 24. Matsuoka Y, Yamawaki S, Inagaki M, et al. A Volumetric study of amygdala in cancer survivors with intrusive recollections. Biol Psychiatry, 54: 736-743, 2003. 25. Yoshikawa E, Matsuoka Y, Yamasue H, et al. Prefrontal corte and amygdala volume in first minor or major depressive episode after cancer diagnosis. Biol Psychiatry, 59(8): 707-12, 2006. 26. Inagaki M, Yoshikawa E, Kobayakawa M, et al. Regional cerebral glucose metabolism in patients with secondary depressive episodes after fatal pancreatic cancer diagnosis. J Affect Disord, 99(1-3): 231-6, 2007. 27. Kumano H, Ida I, Oshima A, et al. Brain metabolic changes associated with predispotion to onset of major depressive disorder and adjustment disorder in cancer patients. A preliminary PET study. J Psychiatr Res, 41(7): 591-9, 2007. 28. Rodin G, Lloyd N, Katz M, et al. The treatment of depression in cancer patients: a systematic review. Support Care Cancer 15: 123-136, 2007. 29. Köro lu E (Çev.ed.). Mental Bozukluklar n Tan sal ve Say msal Elkitab, 4. bs, Hekimler Yay n Birli i, Ankara,1994, ss: 419-420. 30. Measuring Oncology Nursing Sensitive Patient Outcomes: Evidence Based Summary: Outcome:Depression(http://onsopcontent.ons.org/toolkits/evidence/Clinical/pdf/DepressionEvidenceSummary.pdf (Eriflim tarihi: 31 A ustos 2007) 31. Aydemir Ö, Güvenir T, Küey L, Kültür S. Hastane anksiyete depresyon ölçe i Türkçe formunun geçerlilik ve güvenirlili i. Türk Psikiyatri Dergisi 1997;8:280-7. 32. Özgüven Devrimci, H. bn-i Sina Hastanesi T bbi Onkoloji Klini i nde Yatarak Tedavi Gören Kanser Hastalar ve Yak nlar nda Psikiyatrik Morbidite T.C. Ankara Üniversitesi T p Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dal Uzmanl k Tezi, Ankara,1996. 33. Ifl k S ve Hisli fiahin, N. (Ed). Biliflsel-Davran flç Terapilerde De erlendirme: S k Kullan lan Ölçekler, Türk Psikologlar Derne i Yay nlar, Ankara, 1997, ss: 23-38. 34. Carr D, Goudas L, Lawrence D et al. Management of cancer symptoms: Pain, depression, and Fatigue. Evidence report/technology Assessment No: 61(Prepared by New England Medical Center Evidence-based Practice center under Contract No: 290-97-0019). AHRQ Publication No: 02-e032. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. 2002. 35. Sheard T, Maguire P. The effect of psychological interventions on aniety and depression in cancer patients: results of two meta-analyses. British Journal of Cancer 80(11): 1770-1780, 1999. 36. Topuz E. Kanserde Alternatif ve Tamamlay c T p (Bilimsel Yaklafl m).4.bs., stanbul, letiflim Yay nlar, 2007, ss:25. 37. Passik SD, Dugan W, McDonald MV, et al. Oncologist s recognition of depression in their patients with cancer. J Clin Oncol, 16: 1594-1600, 1998. 38. Symptom management in cancer: paini depression, and fatigue, NIH Consens State SCI Statements, 19 (4): 1-29, 2002. 233

234

235 Acivicin Aldesleukin Alitretioin Altretamine Amifostine 9-Aminocamptothecin Aminoglutethimide Amonafide Amsacrine Anagrelide Anastrozole Asparaginase Azacitidine BCG afl s Bearotene Bicalutamide Bleomycin Busulfan CAMPTAH-1H Capecitabine Carboplatin Carmustine Chlorambucil Cisplatin Cladribine Cyclophosphamide Cytarabine Cytarabine, liposomal Dacarbazine Dactinomycin Daunomycin Daunomycin, liposomal Derazoane Diazequone Kardiyak Dermatolojik Endokrin/ Metabolik Gastrointestinal Hematolojik Hepatik Afl r Duyarl l k Reaksiyonu Nörolojik (merkezi) Nörolojik (periferal) Okular Pulmoner Renal ANT NEOPLAST K AJANLARLA L fik L TOKS S TELER Solimando DA. Lei-Comp s Drug Information Handbook for Oncology. Lei-Comp, 2003, ss. 897-900. EKLER

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M Docetael Doorubisin Doorubisin, liposomal Erythopoietin Estramustine Etoposide Etoposide phosphate Eemestane Filgrastim Flouridine Fludarabine Fluorouracil Flutamide Gemcitabine Goserelin acetate Hydroyurea Idarubicin Ifosfamide Interferon α Intreferon y Interleukin 6 Irinotecan Letrozole Leucovorin Leuprolide Levamisole Lomustine Mechlorethamine Megestrol acetate Melphalan Mercaptopurine Mesna Methotreate Mitoguazone ANT NEOPLAST K AJANLARLA L fik L TOKS S TELER Kardiyak Dermatolojik Endokrin/ Metabolik Gastrointestinal Hematolojik Hepatik Afl r Duyarl l k Reaksiyonu Nörolojik (merkezi) Nörolojik (periferal) X X Solimando DA. Lei-Comp s Drug Information Handbook for Oncology. Lei-Comp, 2003, ss. 897-900. Okular Pulmoner Renal X 236

EKLER 237 Mitomycin Mitotane Mitoantrone Nilutamide Oprelvekin Paclitael PALA Pegaspargase Pentostatin Plicamycin Porfimer Procarbazine PSC-833 Raltitreed Sargramostim Semustine Streptozocin Suramin Tamoifen Teniposide Thioguanine Thiotepa Topotecan Toremifene Tretinoin Trimetreate Uracil mustard Valrubicin Vinblastine Vincristine Vindesine Vinorelbine Kardiyak Dermatolojik Endokrin/ Metabolik Gastrointestinal Hematolojik Hepatik Afl r Duyarl l k Reaksiyonu Nörolojik (merkezi) Nörolojik (periferal) Okular Pulmoner Renal ANT NEOPLAST K AJANLARLA L fik L TOKS S TELER Solimando DA. Lei-Comp s Drug Information Handbook for Oncology. Lei-Comp, 2003, ss. 897-900.

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M Oda no stanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemflirelik Yüksekokulu ç Hastal klar Hemflireli i ABD ONKOLOJ - GÜNLÜK BAKIM Ç ZELGES Tarih Hasta Ad Soyad Yat fl Nedeni Hasta Ad Soyad Tan Yatan hasta Taburcu Ö renci Hemflire T bbi Bilgi Oksijen PCA zolasyon Koruyucu önlem Tetikler Hemogram Biyokimya AKfi Diyet/beslenme Normal Yumuflak diyet S v diyet Destek beslenme Total Paranteral beslenme Oral al m yok Hijyenik Bak m Çevre düzenlemesi Anjiokat bak m Port bak m A z bak m Trakeostomi bak m Perine bak m Yatak banyosu Aktivite Serbest dolafl r Destek ile dolafl r Yatak istirahati Egzersiz Pozisyon Genel Vital bulgu Kilo A/Ç Tedavi Oral ilaç Destek tedavi Kemoterapi Radyoterapi Nazogastrik sonda drar sonda Torasentez Parasentez E itim Hasta Ad Soyad Tan Yatan hasta Taburcu Ö renci Hemflire Oksijen PCA zolasyon Koruyucu önlem Tetikler Hemogram Biyokimya AKfi Normal Yumuflak diyet S v diyet Destek beslenme Total Paranteral beslenme Oral al m yok Çevre düzenlemesi Anjiokat bak m Port bak m A z bak m Trakeostomi bak m Perine bak m Yatak banyosu Serbest dolafl r Destek ile dolafl r Yatak istirahati Egzersiz Pozisyon Vital bulgu Kilo A/Ç Tedavi Oral ilaç Destek tedavi Kemoterapi Radyoterapi Nazogastrik sonda drar sonda Torasentez Parasentez E itim Hasta Ad Soyad Tan Yatan hasta Taburcu Ö renci Hemflire Oksijen PCA zolasyon Koruyucu önlem Tetikler Hemogram Biyokimya AKfi Normal Yumuflak diyet S v diyet Destek beslenme Total Paranteral beslenme Oral al m yok Çevre düzenlemesi Anjiokat bak m Port bak m A z bak m Trakeostomi bak m Perine bak m Yatak banyosu Serbest dolafl r Destek ile dolafl r Yatak istirahati Egzersiz Pozisyon Vital bulgu Kilo A/Ç Tedavi Oral ilaç Destek tedavi Kemoterapi Radyoterapi Nazogastrik sonda drar sonda Torasentez Parasentez E itim Hasta Ad Soyad Tan Yatan hasta Taburcu Ö renci Hemflire Oksijen PCA zolasyon Koruyucu önlem Tetikler Hemogram Biyokimya AKfi Normal Yumuflak diyet S v diyet Destek beslenme Total Paranteral beslenme Oral al m yok Çevre düzenlemesi Anjiokat bak m Port bak m A z bak m Trakeostomi bak m Perine bak m Yatak banyosu Serbest dolafl r Destek ile dolafl r Yatak istirahati Egzersiz Pozisyon Vital bulgu Kilo A/Ç Tedavi Oral ilaç Destek tedavi Kemoterapi Radyoterapi Nazogastrik sonda drar sonda Torasentez Parasentez E itim Hasta Ad Soyad Tan Yatan hasta Taburcu Ö renci Hemflire Oksijen PCA zolasyon Koruyucu önlem Tetikler Hemogram Biyokimya AKfi Normal Yumuflak diyet S v diyet Destek beslenme Total Paranteral beslenme Oral al m yok Çevre düzenlemesi Anjiokat bak m Port bak m A z bak m Trakeostomi bak m Perine bak m Yatak banyosu Serbest dolafl r Destek ile dolafl r Yatak istirahati Egzersiz Pozisyon Vital bulgu Kilo A/Ç Tedavi Oral ilaç Destek tedavi Kemoterapi Radyoterapi Nazogastrik sonda drar sonda Torasentez Parasentez E itim 238

EKLER stanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemflirelik Yüksekokulu ç Hastal klar Hemflireli i ABD ONKOLOJ - HASTA TAK P FORMU Tarih Hastan n ad soyad : Medeni hali: Adres: Yat fl tarihi: Klinik Tan : Bilginin kayna : Hastan n flikayeti: Hastan n hikayesi: Yafl : Cinsiyeti E K Çocuk say s : Mesle i: Kan grubu: Tel No: Servis: Yatak No: Evre: Tedavisi: Ö renci Hemflire: Öz-bak m Yeterlili i 1 Öz-Bak m Aktiviteleri Yemek / çmek Temizlenmek Banyo yapmak Giyinmek ve haz rlanmak Tuvalet gereksinimini karfl lama Yatakta hareket etmek Yürümek Bir yerden bir yere gitmek Merdivenleri t rmanmak Al flverifl yapmak Yemek yapmak HEMfi REL K TANILARI 2 Kendi Kendine Beslenmede Yetersizlik Bireysel Bak mda (Banyo Yapma/ Hijyenik Öz-bak m) Eksiklik Giyim Kuflamda /Kendine Özen Göstermede Yetersizlik Hijyenik Bak mda Yetersizlik Fiziksel Hareketin Bozulmas Bofl vakitlerini Gelifltirme/E lence Aktivitelerinde Yetersizlik Evdeki Sorumluluklar Sürdürmede Yetersizlik Di er ev iflleri Hastan n özgeçmifli: Anahtar 0. Ba ms z 1. Destekleyici araca ihtiyac var 2. Birisinin deste ine ihtiyac var 3. Birisinin deste ine ve destekleyici araca ihtiyac var 4. Ba ml 2 Not: Bu sayfada yer alan verileri de erlendirerek hastan zla ilgili hemflirelik tan lar n seçiniz. Al flkanl klar : Sigara Kullanm yor B rakm fl Kullan yor Tane/Gün Y l p/y Soy geçmifli: Alkol Kullanm yor B rakm fl Kullan yor: Türü Miktar Y l Varolan di er sa l k sorunlar : Uyku: Uyku güçlükleri Uyku al flkanl klar 8 saatten az 8 saat 8 satten fazla Sabahlar kestirmek Ö leden sonra kestirmek Uykusuzluk (Insomnia) Erken uyanmak Dinlendirici olmayan uyku Kabus Hiçbiri 1 239

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M stanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemflirelik Yüksekokulu ç Hastal klar Hemflireli i ABD ONKOLOJ - HASTA TAK P FORMU Hastan n durumuna iliflkin bulgulara koyarak belirtiniz. Elde etti iniz verileri birlefltirerek yine koyarak uygun hemflirelik tan s n seçiniz. Tarih Tarih Sistem Hemflirelik Tan s 1 Sistem Hemflirelik Tan s 1 Mental Durum Sosyal Etkileflimin Bozulmas Sosyal zolasyon Uyum Bozuklu u Savunucu Bafletme Etkisiz nkar Bilgi Eksikli i Ümitsizlik Anksiyete Korku Düflünme Sürecinde De iflim Gözler Normal Gözlük / Lens Kör Yanma Kafl nt Ak nt A r Diplopi Fotofobi Katarak Glokom Sklera rengi: Di er Sosyal Etkileflimin Bozulmas Duyusal Alg sal De iflimler (Görme) Enfeksiyon Sözel letiflimde Bozulma Bireysel Bafletmede Yetersizlik Travma Potansiyeli Doku Perfüzyonunda De iflim (Serebral) Deri Bütünlü ünde Bozulma Deri Bütünlü ünde Bozulma Potansiyeli Kulaklar Normal flitme kayb flitme arac Ç nlama Vertigo Ak nt A r Di er Burun Normal Sinüsit Rinit Ak nt T kan k Epistaksis Di er Sosyal Etkileflimin Bozulmas Duyusal Alg sal De iflimler ( flitme) Enfeksiyon Duyusal Alg sal De iflimler (Koklama) Enfeksiyon Düflünceler Düflünceler Not: Bu sayfada yer alan verileri de erlendirerek hastan zla ilgili hemflirelik tan lar n seçiniz. 1 240

EKLER stanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemflirelik Yüksekokulu ç Hastal klar Hemflireli i ABD ONKOLOJ - HASTA TAK P FORMU Hastan n durumuna iliflkin bulgulara koyarak belirtiniz. Elde etti iniz verileri birlefltirerek yine koyarak uygun hemflirelik tan s n seçiniz. Tarih Tarih Sistem Hemflirelik Tan s 1 Sistem Hemflirelik Tan s 1 A z ve bo az Normal Takma difl A zda hassasiyet Difleti fliflmesi/kanamas Stomatit Bo az a r s Yutma güçlü ü Tat almada azalma Beck mukoza puan Solunum Sistemi Normal Öksürük Balgam Hemoptizi Yan a r Dispne Solunum sesleri : Di er: 1 Normal Normal Pürüzsüz, pembe, nemli Pembe, nemli, papilla mevcut Sulu Pembe, nemli Pembe, sert Temiz, ölü doku yok 2 Derinden, kaba A r l Kuru, çatlak Parlak ± k zar k, Papilla kayb (+) Koyu K zar k Ödem ± k zar kl k Bölgesel plak Beslenmede De ifliklik: Vücut gereksinimlerinden az Oral Mukoz Membranda De ifliklik Yutma Güçlü ü Duyusal Alg sal De iflimler (Tad alma) Gaz De ifliminde Bozukluk Havayollar n n Aç kl nda Yetersizlik Yetersiz Soluk Alma fiekli A r Bu sayfada yer alan verileri de erlendirerek hastan zla ilgili hemflirelik tan lar n seçiniz. Beck mukozay de erlendirme kriterleri do rultusunda elde edilen toplam puan yaz n z. Ses Yutkunma Dudaklar Dil Tükrük Mukoz membran Difl etleri Difller Beck Mukozay De erlendirme Kriterleri 3 Zorlu konuflma Yutkunam yor Ülserli, kanamal Kabar k, çatlak Yok Ülser + kanama Spontan kanama Genel plak A z ve bo az Kalp-Damar Sistemi Normal Siyanoz Ödem (puan) Kapiller dolum /sn. Sa ayakta nab z /dk. Sol ayakta nab z /dk. Kalp sesleri: Di er: Mide-Barsak Sistem Normal fltah azalm fl fltah artm fl Haz ms zl k Gaz Bulant Kusma Kanama Abdominal a r Abdominal gerginlik Asit Hemoroid Konstipasyon (Haftada) Diyare (Günde) nkontinans Barsak sesleri Mevcut (Dakikada) Yok Günlük d flk say s Beslenme Durumu Özel Diyet: En son kilo alm fl/ay En son kilo vermifl/ay Di er: Düflünceler Kardiyak Outputta Azalma S v Volüm Art fl Doku Perfüzyonunda De iflim (Kardiyovasküler) Deri Bütünlü ünde Bozulma Potansiyeli Beslenmede De ifliklik: Vücut gereksinimlerinden az Beslenmede De ifliklik: Vücut gereksinimlerinden fazla Konstipasyon Diyare Gaita nkontinans S v Volümde Azalma Doku Perfüzyonunda De iflim (Gastrointestinal) Doku Bütünlü ünde Bozulma Potansiyeli Beden maj nda Bozukluk 1 2 241

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M stanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemflirelik Yüksekokulu ç Hastal klar Hemflireli i ABD ONKOLOJ - HASTA TAK P FORMU Hastan n durumuna iliflkin bulgulara koyarak belirtiniz. Elde etti iniz verileri birlefltirerek yine koyarak uygun hemflirelik tan s n seçiniz. Tarih Sistem Hemflirelik Tan s 1 Tarih Sistem Hemflirelik Tan s 1 Genito-üriner Sistem Normal S k Disüri Noktüri Hematüri Retansiyon Di er: Reproduktif Sistem Bayan Son adet tarihi Adet Düzenli Düzensiz Adet s ras nda a r Ak nt Cinsel iliflki s ras nda a r veya zorluk Menopoz Di er: Bay Prostat problemleri Lezyon mpotans Di er: Kas- skelet Sistemi Normal Halsizlik A r S n rl ROM fiifllik Artrit Protez Di er: Potansiyel Enfeksiyon drar Yapma Al flkanl nda De ifliklik drar Retansiyonu Rol Performans nda De iflim Cinsel Fonksiyon Bozuklu u Aile Sürecinde De iflim Cinsel Yaflamda De iflim A r Fiziksel Hareketin Bozulmas A r Yorgunluk Potansiyel Hareket Intolerans Fiziksel aktivite S n rlama yok Yard mla yürüyor Baston Koltuk de ne i Yürüteç Yata a ba ml Cilt Turgor: Is : Renk: Kuru Nemli Terli Kafl nt Egzema Akne Çürük Yan k fiifllik Laserasyon Abrasyon Mastektomi z Saç: T rnak: Di er: Bas nç yaras Say s : Derecesi 1, 2, 3, 4 Lokalizasyonu Hareket Intolerans Potansiyel Enfeksiyon Hipotermi Hipertermi Vücut Is s n Düzenlemede Yetersizlik Doku Perfüzyonunda De iflim (Periferal) Deri Bütünlü ünde Bozulma Potansiyeli Deri Bütünlü ünde Bozulma Beden maj nda Bozukluk Benlik Sayg s nda Bozukluk ÖN ARKA Düflünceler Düflünceler Not: Bu sayfada yer alan verileri de erlendirerek hastan zla ilgili hemflirelik tan lar n seçiniz. 1 242

EKLER stanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemflirelik Yüksekokulu ç Hastal klar Hemflireli i ABD ONKOLOJ - HASTA TAK P FORMU LABARATUAR SONUÇLARI B YOK MYA Tetkik Tarih Tetkik Tarih Glikoz BUN ÜRE Kreatinin Ürik asid %65-120 mg %8-20 mg %20-40 mg %0.7-1.4 mg %2,5-%7,5 mg Sodyum 135-145 mmol/l Potasyum 3.5-5.0 mmol/l Klorür Kalsiyum Fosfor 95-105 mmol/l %8.5-10.5 mg %3.0-4.5 mg Magneziyum 0.7-1.0 mmol/l Alkali Fosfataz 0.8-2.9 Bessey-Lowry Ü Prostatik asid fosfataz < 0.2 Bessey-Lowry Ü SGOT 8-40 Reitman-Frankel Ü SGPT 5-35 Reitman-Frankel Ü LDH 60-220 IU/l Amilaz (serum) 8-32 Wohlgemuth Ü Total bilirubin 0.2-1.0 mg Direkt bilirubin < %0.3 mg ndirekt bilirubin %0.1-0.5 mg Kolesterol %130-260 mg Total lipid %400-800 mg Trigliserid %40-150 mg HDL-Kolesterol %30-70 mg LDL-Kolesterol %80-190 mg VLDL-Kolesterol %10-30 mg Total protein %6-8 gm Albümin %3.5-5.0 gm Globülin %2.5-3.5 gm IgG %700-1700 mg IgA IgM %70-350 mg %60-210 mg CPK < 40 IU/l Fe 50-175 mg/dl 243

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M stanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemflirelik Yüksekokulu ç Hastal klar Hemflireli i ABD ONKOLOJ - HASTA TAK P FORMU LABARATUAR SONUÇLARI Tetkik Tarih Eritrosit 4 000 000-5 900 000 mm 3 Hemoglobin 12-18 g/dl Hematokrit %37-50 Retikülosit Lökosit 4 000-11 000 mm 3 Granülosit (%30-70) Netrofil (%40-70) Eozinofil (%0.0-0.8) Bazofil (%0.0-0.1) Monosit (%2.0-10) Lenfosit (%20-50) Di er Trombosit 150 000-400 000 mm 3 Sedimentasyon FORMÜL % HEMOGRAM DRAR Tetkik Renk Reaksiyon Dansite Protein fieker Aseton Bilirubin Ürobilinojen Ürobilin Mikroskopik muayene Tarih D ER TETK KLER 244

EKLER stanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemflirelik Yüksekokulu ç Hastal klar Hemflireli i ABD ONKOLOJ - HASTA TAK P FORMU Tarih: Saat Vücut s s V TAL BULGULAR Nab z TA Solunum CVP Lab. fiuur Cilt Say Tipi mmhg Say Tipi cmh 2 O sonuç Tarih: Saat Tarih: Saat Tarih: Saat VÜCUT ISISI A. Oral B. Rektal C. Aksiller NABIZ A. Normal B. Taflikardi C. Bradikardi D. Filiform nab z E. Defisit nab z F. Corrigan nab z G. Pulsus paradoksus H. Pulsus alternans I. Pulsus bigeminus J. Aritmik nab z SOLUNUM A. Normal B. Bradipne C. Taflipne D. Apne E. Hipopne F. Hiperpne G. Hipoventilasyon H. Hiperventilasyon I. Kussmaul solunum J. Chane-Stokes solunum K. Biot solunum L. Dispne fiuur A. Aç k B. Kolay uyand r labilir C. Somnolans D. Laterji E. Stupor F. Yar koma G. Koma C LT A. Normal B. Dehidrate C. Siyanotik D. K zarm fl E. Nemli F. Soluk G. Ödemli 245

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M stanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemflirelik Yüksekokulu ç Hastal klar Hemflireli i ABD ONKOLOJ - HASTA TAK P FORMU Tarih: Saat Tarih: Miktar ALDI I - ÇIKARDI I SIVI TAK B ALINAN SIVI ÇIKARILAN SIVI ORAL PARENTERAL çerik Miktar çerik drar Kusma NG Dren nsensible s v kayb : Total: Total: Denge: Tarih: nsensible s v kayb : Total: Total: Denge: Tarih: Tarih: nsensible s v kayb : Total: Total: Denge: nsensible s v kayb : Total: Total: Denge: TEDAV : ORAL TEDAV lac n ad Miktar Zaman PARANTERAL TEDAV Miktar Zaman 246

EKLER stanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemflirelik Yüksekokulu ç Hastal klar Hemflireli i ABD ONKOLOJ - HASTA TAK P FORMU HEMfi REL K BAKIM PLANI HEMfi REL K TANISI NEDEN AMAÇ G R fi MLER DE ERLEND RME 247

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M stanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemflirelik Yüksekokulu ç Hastal klar Hemflireli i ABD ONKOLOJ - HASTA TAK P FORMU HEMfi REL K RAPORU TAR H NOTLAR MZA 248

EKLER STANBUL ÜN VERS TES ONKOLOJ ENST TÜSÜ HEMfi RE TAK P FORMU Takip eden hekim: Tedavi KT RT Destek tedavi Tedavi bafllama tarihi: Tan : Serivisi: KT RT Çocuk Yat fl tarihi: Yat fl nedeni: Taburculuk tarihi: Prot. No: Hasta Ad Soyad : Yafl : Cinsiyeti: Boy: Kilo: BK : Kan grubu: Rh( ) Mesle i: E itim düzeyi: ÖN ARKA Medeni durum: Tarih KT RT Destek tedavi günü Normal Diyabetik NGS beslenme Diyet Aç kalacak Tuzsuz Yumuflak sulu KT/RT türü Vardiya 08-16 16-08 08-16 16-08 08-16 16-08 08-16 16-08 08-16 16-08 08-16 16-08 08-16 16-08 Koruyucu Önlemler Kesin yatak istirahat Yatak kenarl k zolasyon Vücut s s ( o C) Nab z (/dk.) Kan bas nc (mmhg) V TAL BULGULAR Tarih Solunum (/dk.) Kilo takibi (kg) A r Yorgunluk Kanama Bilinçte de ifliklik Difl etlerinde a r Difl etlerinde kanama A zda yara Yutmada güçlük fltahs zl k Bulant Kusma Kab zl k shal Disüri El-ayak sendromu Kar n çevresi (cm) Defekasyon Ödem Dikübitüs Total ald s v (ml) Total ç kard s v (ml) Denge (ml) A z bak m Perine bak m Anjiokat/port/ SVK de iflimi Bak m Görünüm Parasentez O 2 tedavisi (lt/dk.) Kan transfüzyonu (Ü) Kan flekeri Lökosit Hematokrit/Hg Trombosit drarda ph K+ /Na++ A/Ç s v takibi Tedaviye Ba l Yan Etkiler IV Bölge HEMfi RE TAK B VE BAKIM Di er: Kültür Not: 0-Yok 1-Hafif 2-Orta 3-Fazla 4-Çok fazla LABORATUAR SONUÇLARI 249

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M STANBUL ÜN VERS TES ONKOLOJ ENST TÜSÜ HEMfi RE TAK P FORMU Tarih HEMfi REL K RAPORU mza UYGULANAN TEDAV laç Kesildi Verilme Saatleri Doktor mza Toplam Doz Di er saatler Doz 6 10 12 14 18 22 24 Verme Yolu LAÇLAR Tarih mza Bafllama tarihi A. B. C. D. E. F. G. H. I. J. K. L. M. N. O. P. R. S. VER LEN LAÇLARIN KAYDI Tarih 6 10 12 14 18 22 24 Di er saatler Düflünceler TEDAV YE L fik N EK AÇIKLAMALAR 250

EKLER Form No: 2007/3 ADNAN AYDINER İÇ HASTALIKLARI ÖZEL DAL MERKEZİ HEMŞİRE TEDAVİ TAKİP Prot. No Hasta Ad Soyad Tarih Tan Tedavi: Kürü Gün /Haftas Tedavi Öncesi De erlendirme Boy /cm WBC mm 3 Üre mmol/l SGOT U/l Kilo /kg Hgb gr/dl Kreatinin mmol/l SGPT U/l BSA m 2 PLT mm 3 Vital Bulgular Saat Nab z Kan bas nc EKG Bulgular Premedikasyon Bafllama Saati Hemflire Onay laç smi Tedavi Dozu Uygulama yolu Bitifl Saati lac Kesme Nedeni Tedavi Bafllama Saati Hemflire Onay laç smi Tedavi Dozu Uygulama yolu Bitifl Saati lac Kesme Nedeni Tedaviye liflkin Aç klamalar Sürekli Kulland laçlar / Bitkisel Tedaviler Vali Kona Cad. Erden ap. No 47 D2 Niflantafl / STANBUL Tel: 0 212 296 33 88/89 Fa: 0 212 296 3387 Web: www.adnanaydiner.com E-mail: adnanaydiner@adnanaydiner.com 251

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M Tedavi Bölgesi De erlendirme Kullan lan damar yolu: Periferal Damar Yolu Port ntraperitoneal Port Subjektif belirti ve bulgular Yanma Kafl nt A r Uyuflukluk Objektif belirti ve bulgular K zar kl k fiifllik Ürtiker Ekstravazasyon* Form No: 2007/3 E H Giriflim (Kullan lan periferal damar yolunu ile iflaretleyin) Antekubital Bölge Önkolun 2 ç Üst Yüzeyi Önkolun 1 ç Alt Yüzeyi Önkolun D fl Üst Yüzeyi Önkolun D fl Alt Yüzeyi El üstü 4 3 5 Tedavi öncesi: Bölgenin görünümü: Damar yolu aç k: E H * Ekstravazasyon Takip Formunu Doldurunuz Hasta / Hasta Yak n n E itimi Tedavi s ras nda: Kontrolde kan Var Yok Tedavi sonras : Bölgenin görünümü: Port / kateter y kamas yap ld m? E Heparin H Tedavi hakk nda e itim verildi Tedavi yan etkilerini ve bafl etme stratejilerini kavrad klar n ifade ettiler Hangi durumlarda hekimi aramas gerekti i konusunda bilgilendirildiler Tedaviye Ba l Toksisite E E E H H H 252 Son tedaviden Sistem De erlendirmesi Tedavi öncesi E* Aç klamalar sonra Hematolojik Yan Etkiler Yorgunluk Kanama Atefl Gastro-intestinal flikâyetler Bulant Kusma A zda yara Tat almada de ifliklik Koku alma duyusunda art fl fltahs zl k Kab zl k shal Cilde liflkin Yan Etkiler Saçlarda dökülme El-ayaklarda k zar kl k, soyulma T rnaklarda de ifliklik Kas- skelete liflkin fiikâyetler El-ayaklarda kar ncalanma / uyuflma Kas / eklemlerde a r Di er: H çk r k Uykusuzluk Göz flikâyetleri Cinsel Yan Ekiler Psikolojik Sorunlar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 * E- verilen e itimi iflaretleyiniz Vali Kona Cad. Erden ap. No 47 D2 Niflantafl / STANBUL Tel: 0 212 296 33 88/89 Fa: 0 212 296 33 87 Web: www.adnanaydiner.com E-mail: adnanaydiner@adnanaydiner.com 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

EKLER Form No: 2007/4 ADNAN AYDINER İÇ HASTALIKLARI ÖZEL DAL MERKEZİ EKSTRAVAZASYON TAKİP FORMU Vali Kona Cad. Erden ap. No 47 D2 Niflantafl / STANBUL Tel: 0 212 296 33 88/89 Fa: 0 212 296 33 87 Web: www.adnanaydiner.com E-mail: adnanaydiner@adnanaydiner.com 253

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M KEMOTERAP / B YOTERAP PROTOKOLÜNÜN UYGULAMA ÖNCES KONTROL VE HAZIRLI I Kemoterapi / biyoterapi protokolünün tedavi öncesi kontrol edilmesi ve do rulanmas olas tedavi hatas riskini önemli derecede azaltmakta ve hastaya do ru ve güvenli tedavinin uygulanmas n sa lamaktad r. Bu amaçla tedavi protokolünün uygulanmadan önce 1 tedavi kontrol hemfliresi, 1 eczac ve 2 tedavi uygulama hemfliresi taraf ndan kontrol edilmesi ve takiben hastaya uygulanmas önemlidir. Tedavi kontrol hemfliresi tedavi haz rlanmadan hekimin hastaya yazd tedavi protokolünü afla da yer alan noktalar dikkate alarak kontrol eder, do rulu unu onaylar ve eczac ya gönderir. Ancak tedavi protokolü ile ilgili herhangi bir soru iflareti var ise ilgili hekime dan flarak gerekli düzeltmeler yap ld ktan sonra tedavi protokolünü onaylar ve haz rlanmas için eczac ya gönderir. Hastan n ad soyad n kontrol eder Hastal k tan s n kontrol eder Tedavi tarihini kontrol eder Tedavi öncesi kan tablosunu de erlendirir ve tedaviyi bafllatmada uygunlu unu kontrol eder: Kan say m : Hemoglobin, hematokrit, lökosit, nötrofil ve trombosit Biyokimya: Üre, kreatinin, T. Bilirubin, D. Bilirubin, SGOT, SGPT (istekler tedavi protokolüne göre farkl l k göstermekte) Hastan n boy ve kilosuna göre vücut yüzeyini (m 2 ) hesaplar ve do rulu unu onaylar (tedavi vücut yüzeyine (m 2 ) göre uygulan yor ise) Tedavi protokolünü kontrol eder ve kullan lan ilaç/ilaçlar n dozunun uygunlu u (vücut yüzeyine (m 2 ), kilo yada AUC ye göre) hesaplar ve onaylar Tedavi uygulama yolunu, ilac n seyreltilmesinde önerilen infüzyonu (%5 Detroz ya da %0.9 NaCl), uygulama süresini kontrol eder ve onaylar Tedavi onay tarihini kontrol eder Tedavi protokolünün do rulu u onayland ktan sonra tedavinin haz rlanmas için eczac ya iletilir. Eczac tedavi protokolünü inceler ve ilaçlar tedavi için haz rlar: Yukar da belirtildi i flekilde ilaç dozlar n tekrar hesaplar ve tedavinin do rulu unu onaylar ve tedaviyi haz rlar. Tedavi hemfliresi 2 tedavi hemfliresi (1 hastan n tedavisini yapacak olan hemflire ve 1 tedavi ünitesinde görevli hemflire) hastan n do ru hasta ve tedavinin do ru tedavi oldu unu kontrol eder, onaylar ve herhangi bir hata yok ise hastaya tedavi uygulamas bafllan r. Hata var ise ilgili bölümden onay al n r (hekim veya eczac ) ve sorun çözüldükten sonra tedavi uygulamas na bafllan r. Her iki tedavi hemfliresi birlikte: Hastan n ad n soyad n sorarak do ru hasta oldu unu kontrol ederler ve onaylarlar Tedavi protokolünde ve haz rlanan ilaçlar n üzerinde yer alan etikette yaz l olan ilac ve dozunu karfl laflt rarak kontrol eder ve do rulu unu onaylarlar. 254

EKLER AMER KAN ULUSAL KANSER ENST TÜSÜ TOKS S TE KR TERLER TOKS S TE Grad 0 1 2 3 4 GENEL fi KÂYETLER Yorgunluk (Uyuflukluk, bitkinlik, asteni) Yok Hafif, normal aktivitelerin de iflimine neden olmadan tedavi öncesine k yasla yorgunluk artm fl Orta (örn. performans düzeyinde EGOC ile 1 veya Karnofsky veya Lansky ile %20 azalma) veya baz aktiviteleri gerçeklefltirmede zorlanma Ciddi (örn. performans düzeyinde EGOC ile 2 veya Karnofsky veya Lansky ile %40 azalma) veya baz aktiviteleri gerçeklefltirememekte Yata a ba ml veya yetersiz Atefl (nötropeni olmaks z n) Yok 38.0-39.0 o C (100.4-102.2 o F) 39.1-40.0 o C (102.3-104.0 o F) 24 saaten az >40.0 o C (>104.0 o F) 24 saaten fazla >40.0 o C (>104.0 o F) Febril nötropeni (MNS<1.0109/l, vücut s s 38.5 o C) Hemoglobin Trombosit Lökosit Nötrofil/granülosit (MNS/MGS) Bulant Kusma Tat de ifliklikleri Koku de ifliklikleri A z kurulu u Yok - - Mevcut Normal s n rlarda Normal s n rlarda Normal s n rlarda Normal s n rlarda Yok KAN / KEM K L GASTRO NTEST NAL S STEM Yaflam tehdit eden sepsis (örn. septik flok) NAS-10.0 gr/dl 8.0-<10.0 gr/dl 6.5-<8.0 gr/dl <6.5 gr/dl NAS-75.000/mm 3 NAS-3.000/mm 3 50.000- <75.000/mm 3 2.000- <3.000/mm 3 25.000- <50.000/mm 3 <25.000/mm 3 1.000- <2.000/mm 3 <1.000/mm 3 1.500- <2.000/mm 3 1.000-<1.500/mm 3 500-<1.000/mm 3 <500/mm 3 Yiyebiliyor / Yeterli g da alabiliyor A zdan g da al m azalm fl, ancak yiyebiliyor A zdan g da alam yor Yok 24 saatte 1 kez 24 saatte 2-5 kez 24 saatte 6-10 kez - 24 saatte 10 dan fazla; parenteral destek gerekli Yok Hafif de iflmifl Belirgin olarak de iflmifl - - Yok Hafif de iflmifl Belirgin de iflmifl - - Yok Hafif Orta - - Mukozit Yok A zda k zar kl k ve inflamasyon var, ülser yok A zda a r ya neden olan k zar kl k, ödem, inflamasyon ya da ülserler var. Ancak hasta s v ve kat besinleri alabiliyor A r l k zar kl k, ödem ve ülserler var, ancak hasta sadece s v besinleri alabiliyor Hasta a zdan beslenemiyor. Parenteral ya da - enteral beslenmeye ihtiyaç var fltahs zl k Yok fltah kayb var Oral al m önemli derecede azalm flt r IV s v deste i gerektirir Nazogastrik sonda veya paranteral beslenme gerektirir 255

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M AMER KAN ULUSAL KANSER ENST TÜSÜ TOKS S TE KR TERLER TOKS S TE Grad 0 1 2 3 4 GASTRO NTEST NAL S STEM Kilo kayb <%5 %5-<10 %10-<20 %20 - Kilo art fl <%5 %5-<10 %10-<20 %20 - Diyare Yok <4 defekasyon/ gün 4-6 defekasyon/gün veya nokturnal >7 defekasyon/gün veya inkontinans; parenteral destek gereksinimi Yo un bak m gerektiren fizyolojik de ifliklikler; hemodinamik kollaps Konstipasyon Yok Yumuflat c kullan m veya diyet de ifliklikleri gerektirir Laksatif gerektirir Kat laflm fl d flk n n ele ç kart lmas veya lavman gerektirir T kanma veya toksik megakolon C LT REAKS YONLARI Enjeksiyon bölgesi reaksiyonu Yok A r veya kafl nt veya k zar kl k var Enflamasyonla veya flebitle birlikte a r ve ödem var fiiddetli veya uzam fl ya da cerrahi tedavi gerektiren ulserasyon veya nekroz var - Yüzde k zarma Yok Mevcut - - - Alopesi Normal Hafif saç kayb Önemli saç kayb (tam saç kayb ) - - El-ayak sendromu Yok A r s z dermatit ya da cilt de ifliklikleri (örn. eritem, soyulma) Fonksiyonlar etkilemeyen a r l cilt de ifliklikleri Fonksiyonlar olumsuz etkileyen a r l cilt de ifliklikleri - T rnak de ifliklikleri Yok T rnakta renk kayb, çukurlaflma, kabar kl k fl yapmay engellemeyen a r, T rna n t rnak yata ndan hafif ayr lmas T rna n t rnak yata ndan ayr lmas, T rna n kayb, Günlük aktivitelerin engellenmesi - Dispne Normal - Disüri (a r l idrar yapma) Hematüri Yok Yok SOLUNUM S STEM Giriflim gerektirmeyen hafif semptomlar Sadece mikroskopik ÜR NER S STEM Normal aktivite s ras nda dispne Tedavi ile azalan semptomlar Aral kl yo un kanama, p ht yok Normal aktivite s ras nda dispne Tedaviye ra men semptomlar azalmaz Belirgin yo un kanama veya p ht lar; kateterizasyon veya transfüzyon gerektirir stirahat dispnesi veya ventilatör deste i gerektirir - Aç k cerrahi, nekroz veya derin mesane ülserasyonu 256

EKLER AMER KAN ULUSAL KANSER ENST TÜSÜ TOKS S TE KR TERLER TOKS S TE Grad 0 1 2 3 4 KAS/ SKELET S STEM Motor Nöropati Yok Subjektif güçsüzlük, objektif bulgu yoktur Fonksiyonlar engelleyen, GYA y engellemeyen hafif objektif anormallik GYA y engelleyen objektif güçsüzlük Paralizi Duyusal Nöropati Yok DTR veya parestezi yoktur Fonksiyonlar engelleyen, GYA y engellemeyen objektif duyusal kay p veya parestezi GYA y engelleyen duyusal kay p veya paresteziler Fonksiyonlar etkileyen kal c duyusal kay p REPRODUKT F S STEM VE C NSELL K S cak basmas /yüzde k zarma Yok Hafif veya günde 1'den fazla de il Kuruluk Yok Hafif Disparoni Sertleflme bozuklu u Yok Yok Cinsel ifllevi engellemeyen hafif a r Hafif (sertleflme bozuk fakat memnun) Orta ve günde 1'den fazla Cinsel ifllevi engelleyen disparoni Cinsel aktiviteyi engelleyen orta derecede a r Orta (sertleflme bozulmufl cinsel iliflkide memnuniyetsiz) - - - - Cinsel aktiviteyi engelleyen ciddi a r Sertleflme yok - - Tan mlay n z D ER Normal Hafif Orta fiiddetli Yaflam tehdit eden veya sakatlay c Tan mlay n z Normal Hafif Orta fiiddetli Yaflam tehdit eden veya sakatlay c Tan mlay n z Normal Hafif Orta fiiddetli Yaflam tehdit eden veya sakatlay c Tan mlay n z Normal Hafif Orta fiiddetli Yaflam tehdit eden veya sakatlay c Tan mlay n z Normal Hafif Orta fiiddetli Yaflam tehdit eden veya sakatlay c Tan mlay n z Normal Hafif Orta fiiddetli Yaflam tehdit eden veya sakatlay c 257

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M AMER KAN ULUSAL KANSER ENST TÜSÜ TOKS S TE KR TERLER DE ERLEND RME Ç ZELGES TOKS S TE Grad 0 1 2 3 4 GENEL fi KAYETLER Yorgunluk (Uyuflukluk, bitkinlik, asteni) Atefl (nötropeni olmaks z n) Febril nötropeni (MNS<1.010 9 /l, vücut s s 38.5 o C) 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 3 4 KAN / KEM K L Hemoglobin Trombosit Lökosit Nötrofil/ granülosit (MNS/MGS) 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 GASTRO NTEST NAL S STEM Bulant Kusma Tat de ifliklikleri Koku de ifliklikleri A z kurulu u Mukozit fltahs zl k Kilo kayb Kilo art fl Diyare Konstipasyon 0 1 2 3 0 1 2 3 4 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 C LT REAKS YONLARI Enjeksiyon bölgesi reaksiyonu Yüzde k zarma Alopesi El-ayak sendromu T rnak de ifliklikleri 0 1 2 3 0 1 0 1 2 0 1 2 3 0 1 2 3 SOLUNUM S STEM Dispne 0 2 3 4 258

EKLER AMER KAN ULUSAL KANSER ENST TÜSÜ TOKS S TE KR TERLER DE ERLEND RME Ç ZELGES TOKS S TE Grad 0 1 2 3 4 ÜR NER S STEM Disüri (a r l idrar yapma) 0 1 2 3 Hematüri 0 1 2 3 4 KAS/ SKELET S STEM Motor Nöropati Duyusal Nöropati 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4 REPRODUKT F S STEM VE C NSELL K S cak basmas /yüzde k zarma Kuruluk Disparoni Sertleflme bozuklu u D ER Tan mlay n z Tan mlay n z Tan mlay n z Tan mlay n z Tan mlay n z Tan mlay n z Tan mlay n z Tan mlay n z Tan mlay n z 0 1 2 0 1 2 0 1 2 3 0 1 2 3 Normal Hafif Orta fiiddetli Normal Hafif Orta fiiddetli Normal Hafif Orta fiiddetli Normal Hafif Orta fiiddetli Normal Hafif Orta fiiddetli Normal Hafif Orta fiiddetli Normal Hafif Orta fiiddetli Normal Hafif Orta fiiddetli Normal Hafif Orta fiiddetli Yaflam tehdit eden Yaflam tehdit eden Yaflam tehdit eden Yaflam tehdit eden Yaflam tehdit eden Yaflam tehdit eden Yaflam tehdit eden Yaflam tehdit eden Yaflam tehdit eden 259

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M NIGHTINGALE SEMPTOM DE ERLEND RME ÖLÇE Nightingale Semptom De erlendirme Ölçe i (N-SDÖ), kemoterapi / hedef tedavi alan kanser hastalar n n yaflad sorunlar de erlendiren ve bu hasta grubunun biyo-psiko-sosyal iyilik halindeki de iflimleri bildiren bir yaflam kalitesi ölçe idir. 2009 y l nda Can ve Ayd ner taraf ndan gelifltirilen Nightingale Semptom De erlendirme Ölçe i (N-SDÖ) nin geçerlilik-güvenirlilik çal flmas yap lm flt r. Pilot çal flma yap larak ilk ölçekte yer alan 65 ifadenin anlafl labilirli i 10 hasta ile tart fl larak düzenlenmifltir. Takiben farkl kanser tan s olan 374 hasta ile faktör analizi yap larak 38 maddelik ölçek ve alt boyutlar oluflturulmufltur. Ölçekte yer alan 38 madde hastan n genel iyilik halini yans t rken, 3 alt boyut s ras ile hastan n fiziksel (1-4, 6-15, 23-27, 37. madde), sosyal (5, 16-22. madde) ve psikolojik (10 madde 28-36 ve 38. madde) iyilik durumlar ile ilgili bilgi vermektedir. Bu de erlendirme arac nda 5 li nümerik de erlendirme sistemi kullan larak hastan n tedavi s ras nda yaflayabilece i sorunlar n fliddeti hay r 0, çok az 1, biraz 2, oldukça 3 ve çok fazla 4 ifadeleri kullan larak yans t lm flt r. Alt boyut puanlar, ilgili alt grupta yer alan maddelerin toplanmas ve toplam madde say s na bölünmesi ile elde edilirken, genel ölçek puan üç alt boyut puanlar n n toplanmas ve üçe bölünmesi ile hesaplanmaktad r. Elde edilen puanlar tedaviye ba l iyilik halini yans tmakla birlikte, puanlar n yüksek olmas hastalar n yaflad sorunlar n yo un ve iyilik halinin kötü oldu unu düflündürmektedir. Hem alt gruplar hem de ölçek için elde edilen puan aral n n 0-0.50 puan aras nda olmas hastan n iyilik halinin çok iyi, 0.51-1.50 aras nda olmas iyi, 1.51-2.50 aras nda olmas orta, 2.51-3.50 aras nda olmas kötü ve 3.51-4.00 olmas çok kötü oldu unu göstermektedir. Yap lan çal flmada Cronbach α katsay lar n n ölçek için 0,93, alt boyutlar için 0.81-0.87 aras nda oldu u saptanarak ölçe in bu hasta grubunda yaflanan sorunlar n de erlendirilmesinde güvenilir bir araç oldu u belirlenmifltir. 260

EKLER 261 NIGHTINGALE SEMPTOM DE ERLEND RME ÖLÇE (N-SDÖ) 1) Kendimi yorgun hissettim 2) D flar ya ç kmak istemedim 3) Uyku düzenim bozuldu 4) Dikkatimi yo unlaflt rmakta zorland m 5) Unutkanl m artt 6) A z mda/difletlerimde hassasiyet oldu 7) A z mda yara oldu 8) Bo az mda a r oldu 9) Lokmalar yutmakta zorland m 10) Yediklerimin tad n farkl alg lad m 11) fltah m azald 12) Bulant m oldu 13) Kusmam oldu 14) Kab z oldum 15) shal oldum 16) Saçlar m döküldü 17) Kirpiklerim ve kafllar m döküldü 18) Cildimde kuruluk artt / pul pul döküntüler oldu 19) Avuçlar mda ve ayak tabanlar mda k zar kl k oldu 20) T rnaklar m n görünümü / yap s de iflti 21) Cilt rengim koyulaflt 22) Kafl nt m oldu 23) Ateflim 38 o C üstüne ç kt 24) Titremem oldu 25) H çk r m oldu 26) El ve ayaklar mda uyuflma / kar ncalanma oldu 27) Eklem / kaslar mda a r oldu 28) Günlük ihtiyaçlar m karfl lamada zorland m 29) Günlük ifllerimi sürdürmede zorland m 30) Aile / arkadafl iliflkilerim bozuldu 31) Sosyal yaflamdan uzaklaflt m 32) Daha çabuk sinirlenir oldum 33) Daha duyarl / hassas oldum 34) Kendimi içime kapanm fl hissettim 35) Gelece e yönelik endiflelerim oldu 36) D flar da yürüyüfl yapmada zorland m 37) Grip benzeri flikâyetlerim oldu 38) Cinselli e ilgim azald 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Hay r Çok az Biraz Oldukça Çok fazla 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 Ald n z tedavi farkl sorunlar yaflamam za neden olabilir. Bu nedenle afla da yer alan ifadeleri dikkatlice okuyarak tedavi sonras yaflad n z sorunlar n yo unlu unu size en yak n cevab seçerek iflaretleyiniz. Okudu unuz sorunu yaflamad ysan z Hay r cevab n seçiniz.

262

B FOSFONATLAR Bifosfonatlar, serum kalsiyumunu normallefltirme, kemik kanserlerine ba l komplikasyonlar n bafllamas n geciktirme ve insidans n azaltma gibi etkileri olan pirofosfat analoglar d r. Azot içeren bifosfonatlar ise kemik rezorpsiyonunun güçlü inhibitörleridir. Kliniklerde intravenöz bifosfonat uygulama oran %94 tür. Alendronic Asit, Clodronic Asit, Etidronic Asit, Ibandronic Asit, Incadronic Asit, Medronik Asit, Neridronic Asit, Oidronic Asit, Pamidronic Asit, Risedronic Asit, Tiludronic Asit, Zoledronic Asitten oluflan bifosfonatlar, gelifltirilme aflamalar na göre üç grupta s n fland r lm flt r. 2,3,4 1. Birinci jenerasyon bifosfonatlar: Etidronat. 2. kinci jenerasyon bifosfonatlar: Pamidronat, Clodronat, Tiludronat. 3. Üçüncü jenerasyon bifosfonatlar: Zoledronat, Ibandronat, Risedronat, Olpandronat, Alendronat, Neridronat, Incadronat. Klinikte en fazla %92 oran nda zoledronik asit kullan ld ifade edilmifltir. Bifosfonatlar en s k multiple miyelom, meme kanseri, akci er kanseri, prostat kanseri gibi kanser türlerinde kullan ld gibi kemik metastaz olan di er kanser türlerinde de kullan lmaktad r. Kliniklerimizde en s k %38 oran nda tüm kanser türlerinde, %29 oran nda meme kanseri, %20 oran nda multiple miyelomda kullan lmaktad r. Bifosfonat tedavisi s ras nda en s k grip benzeri flikayetler, s v -elektrolit dengesizli i, beden gereksiniminden az beslenme, aktivite entolerans, abdominal rahats zl k, korku gibi flikayetler görülmektedir. Kliniklerimizde ise %69 oran nda di er sorunlar, %15 oran nda s v -elektrolit dengesizli i, %7 oran nda korku sorunuyla karfl lafl ld bildirilmifltir. Bifosfonat tedavisi öncesi böbrek sorunlar n n oluflmas n engellemek için elektrolitler ve serum kreatinin düzeyleri izlenmelidir. Birey, hipokalsemi ve hipopotasemi yönünden de erlendirilmelidir. 4 Tüm bifosfonatlar böbrekten at ld ndan ve serum kreatininin artmas na neden olabilece inden, hastan n dehidrate olmad ndan emin olmak gerekir ve IV bifosfonatlar verilmeden önce serum kreatinin düzeyinin <3,0 mg/dl olmas gerekmektedir. Bu amaçla, bireyin ilk infüzyondan önceki 10 gün içinde ve her bir infüzyonu takiben, serum kreatinin düzeyi belirlenmelidir. Böbrek yetmezli ine iliflkin bulgular oldu unda tedavi kesilmelidir. Zoledronik asit tedavisine, kreatinin düzeyi beklenen de erin/bazal de erin %10 una döndü ü zaman yeniden bafllanmal d r. Serum kreatinindeki yükselme 4-8 haftada durdurulamam flsa, bifosfonat tedavisi sonland r lmal d r. Kliniklerimizde böbrek sorunlar n n oluflmas n önlemeye yönelik en fazla kullan lan önlemler aras nda yer alanlar; tedaviye bafllamadan önce BUN, üre, kreatinin düzeylerini kontrol etmek, hastay dehidratasyon yönünden tan lamak, hastaya a zdan s v almas n önermek ve hayati belirtilerini de erlendirmektir. Bu önlemler %59 oran nda kullan lmaktad r. 263

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M Yap lan randomize klinik kontrollü çal flmalarda IV yolla verilen zoledronik asidin (3 haftada bir 4 mg) iskelet komplikasyonlar n ve kemik a r lar n önemli ölçüde azaltt bildirilmifltir. 13 Kliniklerimizde zelodronik asit için IV uygulama süresi %79 oran nda 15 dk., %19 oran nda 30 dk. olarak belirtilmifltir. Kemik metastaz olan meme kanserli bireylerde zoledronik asidin renal güvenli ini belirlemek amac ile yap lan bir çal flmada, 24 aydan daha uzun süre zoledronik asit tedavisi gören kemik metastazl meme kanseri olan 43 birey retrospektif olarak de erlendirilmifltir. Bu çal flmada zoledronik asidin 24 aydan daha uzun süre kullan lmas n n renal fonksiyonu olumsuz olarak etkilemedi i sonucu elde edilmifltir. 19 Klinikte hastalar n yan etki geliflmeksizin bifosfonat tedavisi süreleri %29 oran nda bilinmemekte, %25 oran nda 21 ay ve üzeri, %22 oran nda 14 ay ila 20 ay aras olarak bildirilmifltir. Genellikle bifosfonatlar n iyi tolere edildi i bilinmekle birlikte, tüm ilaçlarda oldu u gibi bifosfonat kullan m nda da baz yan etkiler görülebilmektedir. Bu yan etkiler kemik a r s, bulant, yorgunluk, atefl, kusma, anemi, kas a r s, ishal, dispne, öksürük, kab zl k, eklem a r s, halsizlik, bafl a r s, ifltahs zl k, ödem, alopesi, osteonekroz olarak bildirilmifltir. 24 Bifosfonatlar n yan etkisi olarak en s k grip benzeri flikayetler kas-eklem a r s, atefl, halsizlik bildirilmektedir. 24 Kliniklerimizde %56 oran nda grip benzeri flikayetlerin bildirildi i ifade edilmifltir. Kliniklerimizde bifosfonat tedavisine ba l osteonekroz geliflen %95 oran nda hasta oldu u ifade edilmifltir. Bifosfonat tedavisi gören hastalar hipokalsemi ve hipopotasemi yönünden kontrol edilmelidir. 4 Her bifosfonat infüzyonundan sonra, bireye günlük vitamin ve mineral deste i almas gerekti i hat rlat lmal d r. Bireyler günlük 500 mg oral kalsiyum ve 400 IU vitamin D içeren multipl vitamin deste i almal d rlar. 8,12 Kliniklerimizde bifosfonat tedavisine ba l Ca kay plar n önlemede %80 oran nda Ca ve D vitamini deste i ve Ca dan zengin beslenme önerildi i ifade edilmifltir. 264

B FOSFONATLAR KAYNAKLAR 1. Özyuvac E, Altan A, Demir C. Kemik metastaz olan prostat kanserinde klodronat kullan m n n a r tedavisine etkisi. A r 17(1):49-53, 2005. 2. Haspolat K, Soker M. Malignensi hiperkalsemisi ve bifosfonatlar. Dicle T p Dergisi (Journal of Dicle Medical School) 29(1):45-51, 2002. 3. Saunders Y, Ross JR, Broadley KE, et al. Systematic review of bisphosphonates for hypercalcaemia of malignancy. Palliative Medicine 18:418-431, 2004. 4. Sweetman SC. The Complete Drug Reference. Thirty-third Ed., London, Pharmaceutical Pres, 2002, pp 748-749. 5. Brown DL, Robbins R. Developments in the therapeutic applications of bisphosphonates. Journal of Clinical Pharmacology 39:651-660, 1999. 6. Aebi M. Spinal metastasis in the elderly. Eur Spine J 12:202-213, 2003 (suppl. 2). 7. Neville-Webbe HL, Coleman RE. The use of zoledronic asid in the management of metastatic bone disease and hypercalcaemia. Palliative Medicine 17:539-553, 2003. 8. Mawell C. Nursing guidelines for administering zoledronic asid to patients with bone metastases. http://www.medscape.com/files (28/10/2003). 9. Berenson J, H rschberg R. Safety and convenience of a 15-minute nfusion of zoledronic asid. The Oncologist 9:319-329, 2004. 10. von Moos R. Bisphosphonate treatment recommendations for oncologists. The Oncologist 10:19-24, 2005 (suppl 1). 11. Wong R,Wiffen PJ. Bisphosphonates for the relief of pain secondary to bone metastases. Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 2. Art. No.: CD002068. DOI: 10.1002/14651858.CD002068, 2002. 12. Carteni G, Bordonaro R, Giotta F, et al. Efficacy and safety of zoledronic asid in patients with breast cancer metastatic to bone: a multicenter clinical trial. The Oncologist 11:841-848, 2006. 13. Clarke NW. New research findings on clinical benefits of bisphosphonates in patients with advanced prostate cancer. European Urology:880-885, 2006 (Suppl). 14. Ripamonti C, Fagnoni E, Campa T, et al. Decreases in pain at rest and movement-related pain during zoledronic acid treatment in patients with bone metastases due to breast or prostate cancer: a pilot study, Support Care Cancer Art. No.: CD002068. DOI: 10.1002/14651858.CD002068, 2007. 15. Rosen LS, Gordon D, Kaminski M, et al. Long-term efficacy and safety zoledronic acid compared with pamidronate disodium in the treatment of skeletal complications in patients with advanced multiple myeloma or breast carcinoma. Cancer 98(8):1735-1744, 2003. 16. Rosen LS, Gordon D, Tchekmedyian NS, et al. Long-term efficacy and safety zoledronic acid in the treatment of skeletal metastase in patients with nonsmall cell lung carcinoma and other solid tumors. Cancer 100(12):2613-2621, 2004. 17. Hatoum HT, Lin S, Smith MR, et al. Solid tumor cancer patients treated with zoledronic acid eperienced reduced skeletal related events as compared to untreated patients in clinical practice claims database. Journal of Clinical Oncology 25(18):6596, 2007 (abstr). 18. Marfatia AA, Botteman MF, Foley I, et al. Economic value of zoledronic acid compared with placebo in the treatment of skeletal metastases in patients with solid tumors: The case of the United Kingdom (UK). Journal of Clinical Oncology 25(18):6603, 2007 (abstr). 19. Altunda MK, Dinçer M, Harputluo lu H, et al. Renal safety of zoledronic acid administration beyond 24 months in breast cancer patients with bone metastases. Journal of Clinical Oncology 25(18):19669, 2007 (abstr). 20. Kaya N. NANDA hemflirelik tan lar, hemflirelik bak m sonuçlar (NOC) ve hemflirelik giriflimleri (NIC) s n flama sistemlerinin iliflkilendirilmesi. stanbul Üniversitesi FNHYO Hemflirelik Dergisi 13(52):121-132, 2004. 21. Carpenito LJ. Handbook of Nursing Diagnosis. 8. ed., Philadelphia, Lippincott Co., 1999, pp 140, 147, 207, 234. 265

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M 22. Kaya N, Aflt T. Larinks kanserli bireylerde hemflirelik bak m.. Ü. F.N. Hem. Derg 15(59):107-115, 2007. 23. Highlights of prescribing information. http://www.pharma.us.novartis.com/product/pi/ pdf/zometa.pdf 24. Berenson JR. Recommendations for Zelodronic Acid Threatment of Patients with Bone Metastases. The oncologists 10:52-62, 2005. 25. Fu MR, Mc Daniel RW, Rhodes VA. Cancer Nursing, Fatigue, 2005, pp 741-761. 26. Nail LM. Cancer Symptom Managment, Fatigue, Janes and Barlett Publishers, 2003, pp 47-58. 27. Doane L, Goode M, et al. Advances in Supportive Care of Patients with Cancer and Bone metastases: Nursing mplications of Zelodronic Acid. Clinical Journal of Oncology Nursing Vol 7, No 5:403-411, 2003. 28. Sorell DC, Cancer Nursing,Chemotheraphy Toicities and Management, Janes and Barlett Publishers, 2005. 29. Harward KV, Hood EL. Cancer Symptom Management, Dyspnea, Janes and Barlett Publishers, 2003, pp 29-46. 30. Shelton BK. Cancer Symptom Management, Flulike Syndrome, Janes and Barlett Publishers, 2003, pp 61-74. 31. Anagnostopoulos A, Bamias A, et al. Osteonecrozis of The Jaw in Cancer After Threatment with Biophosphanates Incidence and Risk Factors. J Clin Oncol 23:8580-8587, 2005. 32. Bagan C, Blade J, et al. Recommendations for the Prevention, Diagnosis and Treatment of Osteonecrozis of the Jaw (ONJ) in Cancer Patients Treated with Biophosphanates. Med Oral Patot Oral Cir Bucal 12:336-340, 2007. 266

D Z N Alopesi De erlendirme 133 Toksisite S n fland rmas 139 De erlendirme ve Bak m Sürdürme Algoritmas 139 Hasta E itimi 136, 137 Konsensus Karar 138 Risk Faktörleri 133, 139 Semptom Yönetimi 134 Bafla So uk Uygulama 134, 135, 138, 139 Bafla Turnike Uygulamas 134, 138, 139 Anemi De erlendirme 2 Hematokrit 2 Hemoglobin 1, 2, 3, 4, 5, 15, 16 Klinik Bulgular 2 Toksisite S n fland rmas 3, 7, 15, 17 De erlendirme ve Bak m Sürdürme Algoritmas 17 nsidans 1 Konsensus Karar 15 Semptom Yönetimi 4 Demir Tedavisi 4, 16 Eritropoezisi Uyaran Tedaviler 4, 5, 13, 16 Darbepoetin alfa 4, 5, 13 Epoetin alfa 4, 5 Kan Transfüzyonu 4, 5 Eritrosit Transfüzyonu 4 Anksiyete De erlendirme 210 Derecelendirme Cetveli 211, 216 Sorgulama 211, 216 De erlendirme ve Bak m Sürdürme Algoritmas 217 Konsensus Karar 2169 Risk Faktörleri 209, 217 Semptom Yönetimi 212 Alternatif Tedaviler 215 Akupunktur 215 Hipnoz 215, 217 Aromaterapi 215 Refleksoloji 215 Terapötik Masaj 215 Destek Grup Oluflturma 214 Bilgilendirme 212 Farmakolojik Tedavi 212 Gevflemeyi Sa layan Uygulamalar 213 Dikkat Da tma 213 Egzersiz 214 Progresif Kas Gevflemesi 214 Solunum Egzersizi 214 Psikoe itim 213 Psikososyal Uygulamalar 212 Bulant ve kusma De erlendirme 43 MASCC Antiemesis Ölçe i (MAÖ) 43, 45, 46, 47, 49, 50 Öz-bak m Günlü ü 43, 44, 51, 52, 54 Rhodes Bulant, Kusma ve Ö ürme ndeksi 43, 48 Toksisite S n fland rmas 58 De erlendirme ve Bak m Sürdürme Algoritmas 58 Konsensus Karar 56 Öz-Bak m Rehberi 52, 54 Risk Faktörleri 41, 58 Antiemetik ilaçla lgili Faktörler 41 Hasta ile liflkili Faktörler 41 Kemoterapi ile liflkili Faktörler 41 Semptom Yönetimi 49 Farmakolojik Yaklafl mlar 49, 50, 51, 55, 56, 58 Non-Farmakolojik Yaklafl mlar 51, 56, 58 Acupressure 49, 50, 52, 55, 56, 58 Akupunktur 52, 58 Düflleme 49, 50, 53, 55, 56, 58 Müzik Tedavisi 49, 50, 53, 54, 55, 56, 58 Progresif Kas Gevfleme 49, 50, 53, 55, 56, 57, 58 Cinsellik De erlendirme 200 ALARM Model 200, 201, 203, 204 Toksisite S n fland rmas 206 De erlendirme ve Bak m Sürdürme Algoritmas 205 Konsensus Karar 204 Risk Faktörleri 199 Semptom Yönetimi 201 Davran flsal Giriflimler 201, 202 Psikolojik Giriflimler 201 T bbi Giriflimler 202 Dan flmanl k 203 Erkeklerde 202 Kad nlarda 202 267

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M 268 Depresyon De erlendirme 222 Beck Depresyon Envanteri (BDE) 222, 225, 226, 230 DSM-IV 222, 223 Hastane Anksiyete Depresyon (HAD) Ölçe i 223, 224 De erlendirme ve Bak m Sürdürme Algoritmas 231 Konsensus Karar 230 Risk Faktörleri 221, 231 Semptom Yönetimi 225 Alternatif ve Tamamlay c Tedavi Yaklafl mlar 228 Farmakolojik Yaklafl mlar 225, 227, 229 Non-Farmakolojik Yaklafl mlar 225, 228, 229 Somatik Yaklafl mlar: Elektro Konvülsif Tedavi (EKT) 227 Diyare De erlendirme 99 Objektif Bulgular 100, 104 Subjektif Bulgular 100, 104 Toksisite S n fland rmas 104 De erlendirme ve Bak m Sürdürme Algoritmas 104 Hasta E itimi 102, 103 Konsensus Karar 103 Risk Faktörleri 99, 104 Semptom Yönetimi 101 Bal k Ya 102 COX2 inhibitörleri 102 Egzersiz 102 Glutamin 102 Loperamide 101, 102, 103, 104 Octreotide 101 Probiotikler 101 Thalidomide 101 Ekstravazasyon De erlendirme 118 Bulgular 118, 119, 120, 121, 123, 128, 130 Ekstravazasyon Takip Formu 119, 120,122, 128, 130 Flare (K zar kl k reaksiyonu) 119 Toksisite S n fland rmas 130 Ven ritasyonu 119, 130 De erlendirme ve Bak m Sürdürme Algoritmas 130 Ekstravazasyonu Önleme 120, 121, 128, 130 Hasta ve Ailenin E itimi 127 Konsensus Karar 128 Risk Faktörleri 117, 130 Semptom Yönetimi 121 Ekstravazasyonda Antidot Uygulama 121, 123, 124, 125, 127 Il k Uygulama 121, 126, 127, 129, 130 Plastik Cerrahi Konsültasyonu 121, 127,129, 130, So uk Uygulama 121, 123, 124, 126, 129,130 Vezikant ve ritan ilaçlar 117, 118, 120, 123,124, 125, 128, 130 El Ayak Sendromu (Palmar-Plantar Eritrodisestezi) De erlendirme 143 Toksisite S n fland rmas 149 De erlendirme ve Bak m Sürdürme Algoritmas 149 Hasta E itimi 146, 147, 148, 149 Konsensus Karar 148 Risk Faktörleri 143, 149 Semptom Yönetimi 145 Farmakolojik Yaklafl mlar 145 COX-2 inhibitörleri 145 Kortikosteroid Tedavisi 145, 147, 148, 149 Pridoksin (Vitamin B6) 145, 148, 149 Topikal dimetil sulfoide (DMSO) 148, 149 Non-Farmakolojik Yaklafl mlar 145 Aloe vera 146 So uk Uygulama 145, 146, 147, 148, 149 Yumuflat c Kremler 146 Hemorajik sistit De erlendirme 179 Toksisite S n fland rmas 182 De erlendirme ve Bak m Sürdürme Algoritmas 182 Konsensus Karar 181 Risk Faktörleri 179, 182 Semptom Yönetimi 180 Farmakolojik Yaklafl mlar 180 Non-Farmakolojik Yaklaflmlar 180 fltahs zl k ve Anoreksi De erlendirme 69 Albümin 70, 72, 78, 79 Kilo 70, 71, 72, 73, 74, 78 Subjektif Global De erlendirme (SGD) 69, 70, 71, 72 Toksisite S n fland rmas 79 Vücut Kitle ndeksi (VK ) 70, 72 De erlendirme ve Bak m Sürdürme Algoritmas 79 Hasta E itimi 75 Konsensus Karar 78 Risk Faktörleri 69, 79 Semptom Yönetimi 72

D Z N Farmakolojik Yaklafl mlar 73 Beslenme Deste i 72, 73, 74, 77 Non-Farmakolojik Yaklafl mlar 74, 78 Egzersiz 74, 75, 76 Psikososyal Destek 74 Yoga 74, 75 Konstipasyon De erlendirme 109 Toksisite S n fland rmas 113 De erlendirme ve Bak m Sürdürme Algoritmas 113 Konsensus Karar 112 Risk Faktörleri 107, 113 Semptom Yönetimi 109 Alternatif ve Tamamlay c T p Yaklafl mlar 111 Farmakolojik Yaklafl mlar 110 Non-Farmakolojik Yaklafl mlar 111 Diyet 107, 109, 110, 11, 113 Düzenli Tuvalet Al flkanl Gelifltirme 113 Egzersiz 111, 112, 113 Hidrasyon 111 Mukozit De erlendirme 82 A z De erlendirme Rehberi 83, 84, 85, 87 Toksisite S n fland rmas 94 Western Consortium for Cancer Nursing Research S n fland rmas 83, 84 De erlendirme ve Bak m Sürdürme Algoritmas 94 Hasta E itimi 85, 91, 92, 93 Konsensus Karar 93 Risk Faktörleri 81, 94 Semptom Yönetimi 85 A z Bak m Protokolü 85, 86, 87, 91, 93 Antienflamatuvar Maddeler 89 Antiseptik Maddeler 88 Destek Maddeler 89 Düflük Enerjili Helyum-Neon Lazer Tedavi 89 Kryoterapi (A zda buz uygulamas ) 85, 86 Mukoza Örtüleyicileri 88, 89 Sitokin Benzeri Ajanlar ve Büyüme Faktörleri 90 Temel A z Bak m 86 Topikal Analjezikler 85, 87, 89, 94 Nörotoksisite De erlendirme 158 Toksisite S n fland rmas 166 De erlendirme ve Bak m Sürdürme Algoritmas 166 Hasta E itimi 163, 164, 165 Konsensus Karar 165 Risk Faktörleri 157, 166 Semptom Yönetimi 160 A r Yönetimi 160 Non-Farmakolojik Yaklafl mlar 160, 163 Akupunktur 163 Egzersiz 160, 163, 164, 165, 166 Gevfleme Teknikleri 165, 166 Nöroprotektif Ajanlar 160, 161, 162, 163 Alfa-lipoik Asit 161 Amifostin 160, 161 Asetil-L- karnitin 161 Elektrolit (Kalsiyum/Ma nezyum) nfüzyonlar 160, 161 Gabapentin 160, 162 Glutamin 162 Glutatyon 161, 162 Karbamazepin 160, 161 Nimodipin 162 ORG-2766 162 Rekombinant nsan Lösemi Bask lay c Faktör (HLIF) 162 Sodyum Tiyosülfat 162 Venlafaksin 162 Vitamin E (Alfa-tokoferol) 161, 163, 164 Nötropeni De erlendirme 30 Toksisite S n fland rmas 38 De erlendirme ve Bak m Sürdürme Algoritmas 38 Konsensus Karar 37 Kültür Alma 31, 37, 38 Risk Faktörleri 29, 38 Semptom Yönetimi 32 Farmakolojik Giriflimler 32 Antifungal proflaksi 32, 33, 34, 36 Afl lama 33, 34, 35 Koloni-Stimülan Faktör (Colony Stimulating Factor-CSF) 32 Proflaktik Antibiyotik Kullan m 32, 34, 36 Hasta E itimi 36 Non-Farmakolojik Giriflimler 33 Çiçek ve Bitkiler 33, 35, 36 Diyet 32, 33, 36, 37 El Y kama ve Eldiven Kullan m 32, 33, 36, 37, 38 Koruyucu zolasyon 32, 33, 35, 36, 37 Pulmoner toksisite De erlendirme 172 Borg Skala 172, 173 Toksisite S n fland rmas 176 269

ONKOLOJ HEMfi REL NDE KANITA DAYALI SEMPTOM YÖNET M 270 De erlendirme ve Bak m Sürdürme Algoritmas 176 Konsensus Karar 175 Risk Faktörleri 171, 176 Semptom Yönetimi 172 Farmakolojik Yaklafl mlar 174 Non-Farmakolojik Yaklafl mlar 173, 174 S cak Basmas De erlendirme 187 Toksisite S n fland rmas 195 De erlendirme ve Bak m Sürdürme Algoritmas 195 Hasta E itimi 193, 194 Konsensus Karar 194 Risk Faktörleri 185, 195 Semptom Yönetimi 188 Farmakolojik Yaklafl mlar 188 Antidepresanlar 189, 190 Clonidine 189, 190 Gabapentin 189, 190 Hormonal Olmayan Ajanlar 186, 188, 189 Progestagenler 188, 189 Tibolone 189 Non-Farmakolojik Yaklafl mlar 188 Davran flsal Tedaviler 188, 190, 192, 193, 194, 195 Diyet ile lgili Öneriler 188, 190, 192, 193, 194, 195 Fiziksel Egzersiz 190, 192 Tamamlay c T p Yaklafl mlar 190 Black Cohosh 190, 191, 194, 195 Elektroakupunktur 190, 191, 192, 194, 195 Fitoöstrojenler 190, 191 Vitamin E 190, 191 Tat ve Koku De ifliklikleri De erlendirme 64 Toksisite S n fland rmas 67 De erlendirme ve Bak m Sürdürme Algoritmas 67 Hasta E itimi 66, 67 Konsensus Karar 66 Risk Faktörleri 63, 67 Semptom Yönetimi 64 T rnak De ifliklikleri De erlendirme 151 Toksisite S n fland rmas 155 De erlendirme ve Bak m Sürdürme Algoritmas 155 Hasta E itimi 153, 155 Konsensus Karar 154 Risk Faktörleri 151, 155 Semptom Yönetimi 152 Antiseptik Solüsyon Uygulamas 154, 155 Buz Eldiven Uygulamas 152, 153, 154, 155 Trombositopeni De erlendirme 21 Toksisite S n fland rmas 22, 26, 27 Trombosit 21, 22 De erlendirme ve Bak m Sürdürme Algoritmas 27 Hasta E itimi ve Dan flmanl 23, 25, 26 Konsensus Karar 26 Risk Faktörleri 21, 27 Semptom Yönetimi 22 Oprelvekin (rhil-11, Neumega ) 23, 25, 26, 27 Trombosit Transfüzyonu 23, 25, 26, 27 Yorgunluk De erlendirme 6 Görsel Yorgunluk Ölçe i 6, 7, 8, 15 Klinik Bulgular 6, 14 Piper Yorgunluk Ölçe i 7, 9 Toksisite S n fland rmas 7, 15, 17 De erlendirme ve Bak m Sürdürme Algoritmas 17 Konsensus Karar 15 Prevalans 6 Semptom Yönetimi 8 Alternatif Tamamlay c T p 13 Akupunktur 13 Duygular n Yazarak fade Etme 13 Gevfleme Teknikleri 13 Masaj 13 Stres Azaltma Giriflimleri 13 Yoga 13 Farmakolojik Yaklafl mlar 8, 13, 15, 17 Darbepoetin 13 Donepezil 13 Eritropoetin 13 Methylphenidate 13 Modafinil 13 Paroetine 13 Non-Farmakolojik Yaklafl mlar 8, 15, 17 Aktiviteyi Artt rma/egzersiz 11, 15, 17 Beslenme Tedavisi ve Konsültasyonu 8, 12, 14, 15, 17 Hasta ve Aileye E itim ve Dan flmanl k 8, 14, 15 Psiko-e itimsel Yaklafl mlar 8, 11 Uyku Tedavisi 8, 12, 15, 17