TÜRKĠYE CUMHURĠYETĠ ANKARA ÜNĠVERSĠTESĠ TIP FAKÜLTESĠ FARKLI AMBLĠYOPĠ TĠPLERĠNDE KLĠNĠK SEYĠR VE TEDAVĠYE CEVAP Dr. ReĢat DUMAN GÖZ HASTALIKLARI ANABĠLĠM DALI TIPTA UZMANLIK TEZĠ DANIġMAN Prof. Dr. Huban ATĠLLA ANKARA 2011 i
i
ĠÇĠNDEKĠLER Sayfa KABUL VE ONAY... i ĠÇĠNDEKĠLER... ii SĠMGELER VE KISALTMALAR DĠZĠNĠ... iii ġekġller DĠZĠNĠ... iv TABLOLAR DĠZĠNĠ... v 1. GĠRĠġ... 1 2. GENEL BĠLGĠLER... 2 2.1. Ambliyopi tanımı... 2 2.2. Ambliyopi prevelansı... 2 2.3. Ambliyopide görsel sistem yapısı ve geliģimi... 2 2.4. Ambliyopi patofizyolojisi... 6 2.5. Ambliyopi etyolojisi... 7 2.6. Ambliyopi sınıflandırılması... 9 2.7. Ambliyopide risk faktörleri... 13 2.8. Ambliyopide klinik özelikler... 13 2.9. Ambliyopide tedavi... 14 3. GEREÇ ve YÖNTEM... 19 4. BULGULAR... 22 5. TARTIġMA... 32 6. ÖZET... 40 7. ĠNGĠLĠZCE ÖZET... 41 8. SONUÇLAR... 42 9. KAYNAKLAR... 43 ii
SĠMGELER VE KISALTMALAR DĠZĠNĠ EDGK fmrg GK HRT LGN M MEG OCT P PEDIG PET VEP : En iyi düzeltilmiģ görme keskinliği : Fonksiyonel Manyetik Rezonans Görüntüleme : Görme keskinliği : Heidelberg Retina Tomografi : Lateral Genikülat Nükleus : Magnoselüler : Magnetoencephalograpfi : Optik Koherens Tomografi : Parvoselüler : Pediatric Eye Disease Investigator Group : Pozitron Emisyon Tomografi : Visuel Evoked Potentials (görsel uyarılmıģ potansiyel) iii
ġekġller DĠZĠNĠ ġekil 1: Lateral genikulat nükleus... 3 ġekil 2: Lateral genikulat nükleus projeksiyonları... 4 ġekil 3: Vizuel korteks ve görme yolları... 5 ġekil 4: Anizometropik olgularda ambliyopi derecesi / sferik anizometropi korelasyonu... 27 ġekil 5: Anizometropik olgularda ambliyopi derecesi / silendirik anziometropi korelasyonu... 28 ġekil 6: ġaģılık derecesi / ambliyopi derecesi korelasyonu... 28 iv
TABLOLAR DĠZĠNĠ Tablo 1. Ambliyopi etyolojisi... 8 Tablo 2. Ambliyopiye neden olabilecek kırma kusuru değerleri... 10 Tablo 3. Hasta gruplarının demografik özellikleri... 22 Tablo 4. Grupların ortalama görme keskinlikleri... 23 Tablo 5. Gruplarda tedavi sonrası görme keskinliğinde artıģ olan olguların yüzdesi ve tedavi sonrası Snellen eģeline göre görme keskinliği 0.5 ve 0.8 üzeri olan olguların dağılımı... 24 Tablo 6. Grupların ambliyopi derecesine göre sınıflandırılması... 25 Tablo 7. Gruplarda hipermetrop / miyop olgu oranları... 26 Tablo 8. Anizometropik olguların anizometropi derecesine göre gruplandırılması... 26 Tablo 9. ġaģılığı olan olgularda uzakta ve yakında kayma dereceleri... 29 Tablo 10. ġaģılık tanısı olan olguların kayma tipine göre gruplandırılması... 30 Tablo 11. Uzak ve yakın Worth 4 Nokta Testi sonuçları... 30 Tablo 12: Titmus Testi sonuçları... 31 v
1. GĠRĠġ Ambliyopi, anatomik olarak herhangi bir patoloji olmaksızın tek veya iki gözde görmenin az olması olarak tanımlanabilir. Yunanca; amblyos (bulanık) ve ops (görüntü) kelimelerinden oluģmuģtur. Albrecht von Graefe, ambliyopiyi tanımlarken hasta çok az görür, hekim hiçbir Ģey görmez ifadesini kullanmıģtır (1). Ambliyopi, görme geliģiminin devam ettiği dönemde yani erken çocukluk döneminde geliģmektedir. Klinik olarak az görmenin yanı sıra görme sisteminin stereopsis gibi daha kompleks fonksiyonlarında da bozukluklara neden olmaktadır. Ambliyopi % 1-4 lük prevelansı ile toplumdaki görme kayıplarının önde gelen nedenlerinden biridir (1). von Noorden, ilk 45 yaģta görme kaybının en çok görülen nedenin ambliyopi olduğunu vurgulamıģtır (2). KiĢinin okul baģarısını, psikososyal geliģimini, ilerleyen dönemlerde ise meslek seçimini olumsuz yönde etkileyebilen ambliyopi, çocukluk çağının önlenebilir ve tedavi edilebilir önemli bir görme kaybı nedeni olmasından dolayı daha da önem kazanmaktadır. Ambliyopi etyolojisine göre sınıflandırmada en önde gelen nedenler olarak ĢaĢılık ve anizometropi kabul edilir. ÇalıĢmamızda ĢaĢılığa ve/veya anizometropiye bağlı geliģen ambliyopi tiplerinde, olguların özellikleri, klinik seyirlerinin ve tedaviye yanıtlarının incelenmesi amaçlanmıģtır. 1
2. GENEL BĠLGĠLER 2.1. AMBLĠYOPĠ TANIMI Ambliyopi; organik olarak herhangi bir patoloji olmaksızın görsel yoksunluk veya anormal binoküler etkileģim sonucunda oluģan, görsel geliģim döneminde tedavi ile düzelebilen tek veya iki taraflı görme keskinliğinde azalmayı ifade eder (3). Klinik uygulamada ise; tek gözde Snellen eģeli ile en iyi düzeltilmiģ görme keskinliği (GK ) 0.8 yada her iki göz GK arasında Snellen eģelinde 2 sıra fark olması olarak kabul edilmiģtir (4). 2.2. AMBLĠYOPĠ PREVALANSI Genç eriģkinlerde ambliyopinin yol açtığı görme kayıpları, travma ve diğer oküler hastalıkların yol açtığı görme kayıplarının toplamından daha fazladır (5). Ulusal Göz Enstitüsünün Amerika BirleĢik Devletlerinde yaptığı araģtırmasında 20-70 yaģları arasında monooküler görme kaybının en sık sebebi ambliyopi olarak bulunmuģtur (6). Ambliyopi prevelansı ile ilgili yapılan çalıģmalarda farklı yaģ gruplarında % 1 ile 5,4 arasında değiģen oranlar saptanmıģtır (7,8). Ülkemizde yapılan çalıģmalarda ise % 0,6 ile 3,5 arasında değiģen oranlar bildirilmiģtir (9-12). 2.3. AMBLĠYOPĠDE GÖRSEL SĠSTEM YAPISI VE GELĠġĠMĠ Görme iki basamakta gerçekleģir. Ġlk basamakta ıģığın retinaya kadar gelmesi ve fotoreseptörlerce elektriksel uyarıya dönüģtürülmesi gerçekleģir. Ġkinci basamak ise elektriksel uyarının beyinde korteks kısmında yer alan görme merkezlerine iletilmesi iģlemidir. Optik sinir, görsel reflekslerle ilgili olarak pretektal alana, süperior kollikulusa ve görsel algı ile ilgili olarak talamusun spesifik çekirdeklerinden lateral genikulat nükleusa (LGN) projekte olur. 2
ġekil 1. Lateral genikulat nükleus LGN görme bilgisinin iģlenmesinde temel subkortikal tabakadır. Retinal ganglion hücreleri LGN ye belli bir sırayla projekte olur. Fovea ve yakınındaki retinal ganglion hücreleri, LGN ve görme korteksinde daha geniģ bir alana yayılır (Ģekil 1). Nörofizyolojik incelemelerde iki farklı görme yolunun bulunduğu, ganglion hücrelerindeki elektrofizyolojik uyarının bu iki yolla lateral genikülat nükleusa taģındığı tespit edilmiģtir. LGN de bu iki farklı görme yolunun hücreleri olan magnoselüler (M) ve parvoselüler (P) hücrelerinin nükleusları bulunur (Ģekil 2). P nöronları renklere, yüksek uzaysal frekansa, ince iki nokta ayrımına ve ince stereopsise duyarlıdır. Santral görme alanından ve foveadan görme uyarıları alır. M nöronları harekete, kaba binoküler ayrıma ve kaba stereopsise duyarlıdır. Parafoveal ve periferal retinayla iliģkilidir. 3
ġekil 2. Lateral genikulat nükleus projeksiyonları LGN MAGNOSELÜLER Y TİP GANGLİON HÜCRELERİ SİYAH BEYAZ LGN PARVOSELÜLER X TİP GANGLİON HÜCRELERİ RENKLİ LGN deki retinal girdileri alan postsinaptik nöronlar optik radyasyoyu oluģturarak primer görme korteksine (Broadman 17.alanı, striat (çizgili) kortekse,v1) projekte olur. Primer görme korteksi, kalkarin fissür alanında, her bir oksipital korteksin medial bölümünde oksipital kortekse doğru uzanır ve gözlerden gelen direk görme sinyallerinin en son noktasıdır. Makula oksipital kutbun yakınında sonlanır. Fovea görme keskinliğinde önemli oldugu için primer görme korteksinde perifere göre daha fazla yer kaplar. Retinanın üst bölümü yukarıda, alt bölümü de aģağıda temsil edilir (Ģekil 3). Striat kortekste M ve P hücrelerinin projekte olduğu bölgeler farklıdır, M hücrelerindeki uyarım parieto-oksipital bölgeye, P hücrelerindeki görsel uyarı ise temporo- oksipital kortekse ulaģır ve iki bölge arasında etkileģim mevcuttur. Sekonder görme alanları ise primer görme korteksinin lateral, anterior, superior ve inferiorunda uzanırlar. Sekonder sinyaller, görme anlamlarının analizi için görsel assosiasyon alanlarına ( V2 = Brodmann ın 18. Alanı, V3, V4) gönderilir. 4
ġekil 3. Vizuel korteks ve görme yolları Doğum sonrası 6-7 yaģına kadar görsel sistem; retina, LGN ve korteks geliģimine devam etmektedir (6, 13). Görsel deneyimler sonucu kortikal nöronların birtakım fonksiyonel özellikler kazanmasına nöral plastisite denir. Nöral plastisenin devam ettiği dönem, ambliyopinin geliģmesi için kritik dönem olarak adlandırılır (14-15). Görmenin en hızlı geliģtiği dönem ilk 6 aydır yani bu dönemde ambliyopi geliģme riski en fazladır (16 ). Kritik dönem tüm görsel sistem fonksiyonları için farklıdır; spektral sensitivite için 3-6 ay, uzaysal rezolüsyon için 2 yıla kadar, binoküler fonksiyonlar için daha uzun kritik periyodlardan söz edilebilir. Kritik periyod ise tedavi ile görmenin artabileceği dönemi belirler. Bu dönem çeģitli çalıģmalara göre 6-12 yaģına kadar sürmektedir (5). Epelbaum; ĢaĢılığı olan ambliyop hastalarda kritik periyodun üç yaģa kadar önemli olduğunu, 8-12 yaģa kadar devam ettiğini belirtmiģtir (15 ). EriĢkin yaģta sağlam gözlerini herhangi bir nedenle kaybeden ambliyop olgularda ambliyop gözde meydana gelen görme artıģı ile ilgili klinik deneyimler ve 7 yaģ sonrasında ambliyopi tedavisine cevap veren olguların varlığı; nöronal Ģekillenmenin, hızı azalmakla birlikte devam ettiği fikrini desteklemektedir (17-18). Kritik dönemin bir diğer önemi ise tedavi ile baģarı elde etmenin daha yüksek olduğu dönem olmasıdır. 5
2.4. AMBLĠYOPĠ PATOFĠZYOLOJĠSĠ Ambliyopinin patogenezi hala tam olarak aydınlatılamamıģtır. Ġlk öne sürülen hipotezde ambliyopinin retinal bir patoloji sonucu ortaya çıktığı düģünülmüģ ancak von Noorden ve arkadaģları yaptıkları çalıģmalarda retinanın anatomik olarak normal kaldığını göstermiģlerdir (19). Ayrıca son yıllarda retina ile ilgili diğer çalıģmalarda da ambliyop gözlerde retinal sinir lifi tabakasının, normal gözlerden daha ince olabileceği ileri sürülmüģ, ancak optik koherens tomografi (OCT) ile ölçülen retina sinir lifi kalınlıkları ve fovea kalınlıkları arasında anlamlı fark bulunmamıģtır (20). Kliniğimizde yapılan benzer bir çalıģmada; anizometropi, ĢaĢılık ve deprivasyon ambliyopisi tanısı alan olgularda, daha az gören ambliyop gözler ile diğer gözler arasında retina sinir lifi tabakası kalınlığı, santral makula kalınlığı ve aksiyel uzunluk yönünden anlamlı fark bulunmadığı ve az görmenin sinir lifi tabakasındaki anatomik değiģiklik ile açıklanamayacağı gösterilmiģtir (21). Ayrıca Heidelberg Retina Tomografi (HRT) cihazı kullanılarak yapılan optik disk ölçümlerinde ambliyop gözlerle normal gözler arasında optik disk ölçüm parametreleri açısından fark olmadığı bildirilmiģtir (22). Yapılan histolojik çalıģmalarda; anizometropik ve ĢaĢılık ambliyopisinde LGN da yer alan hücre boyutlarında küçülme olduğu gösterilmiģtir (23-24). Ayrıca yüksek rezolusyonlu fonksiyonel manyetik rezonans görüntüleme (fmrg) yöntemleriyle ambliyopide LGN de fonksiyonel bir bozukluk olduğu desteklenmiģtir (25-26). 1969 da Hubel ve Wiesel yaptıkları hayvan deneyleri ile yeni doğmuģ kedilerin göz kapakları dikilerek ambliyopi oluģturulduğunda, normal gözden gelen uyarılara normal kortikal cevap, kapalı gözden gelen uyarılara çok az cevap tespit ederlerken, LGN hücrelerinde aktivitede azalma ve atrofi tespit etmiģlerdir. Kortikal hücrelerde binokülarite fonksiyonun kazanılabilmesi için her iki gözden uyarı gelmesi gerektiğini bildirmiģlerdir (27). Ambliyopideki kortikal defekti incelemek için nörolojik görüntüleme yöntemlerinden fonksiyonel manyetik rezonans görüntüleme, pozitron emisyon tomografi (PET) ve magnetoencephalografi (MEG) kullanılmıģtır. Ambliyopik olgularda primer ve sekonder görme kortekslerinde aktivite azalması gösterilmiģtir 6
(28,29). Striat korteksde, suprese olan gözden gelen uyarıları alan kortikal hücrelerin azaldığı, LGN de oküler dominans kolonlarının değiģtiği bildirilmiģtir (27). Elektrofizyolojik yöntemlerle (Görsel uyarılmıģ potansiyel - VEP) ambliyopik gözlerde anormal vizuel korteks cevabı oluģtuğu gösterilmiģtir. Ambliyopide flaģ VEP te bir anomali saptanmazken, patern uyaranla genlik azalması ve latansda uzama Ģeklinde değiģimler kaydedilmiģtir (30). Sonuç olarak; ambliyopi geliģimi için en önemli risk faktörü immatür görme sistemi olarak değerlendirilebilir. Ambliyopi geliģimi için bütün risk faktörleri, yaģamın ilk yıllarında daha kolay ve kısa sürede görme kayıplarına yol açmaktadır. Ambliyopinin nedeni ne olursa olsun, geliģiminde iki faktörün rol oynadığı düģünülmektedir. 1- Foveada tam veya kısmi görsel uyarı yoksunluğu (deprivasyon ) 2- Anormal binoküler etkileģim ve yarıģma (supresyon-inhibisyon) 2.5. AMBLĠYOPĠ ETYOLOJĠSĠ Ambliyopiye yol açabilecek durumlar temelde tek taraflı ve çift taraflı ambliyopi oluģturmasına göre 2 ana baģlıkta incelenebilir. - Tek taraflı ambliyopi oluģturan faktörler; ĢaĢılık, anizometropi, pupil aralığını tam kapatan pitoz, uzun süreli tek taraflı blefarospazm, kornea opasiteleri, hifema, katarakt, vitreus bulanıklığı olarak sıralanabilir. Ayrıca uzun süreli kontrolsüz kapama ve uzun süreli tek taraflı atropinizasyon gibi iatrojenik nedenler de tek taraflı ambliyopiye neden olabilmektedir. - Ġki taraflı ambliyopi oluģturan faktörler ise; görsel deprivasyon, bilateral eģit yoğunlukta katarakt, bilateral düzeltilmemiģ yüksek hipermetropi (izoametropik ambliyopi) olarak kabul edilmektedir (tablo 1). 7
Tablo 1. Ambliyopi etyolojisi TEK TARAFLI ĠKĠ TARAFLI - Tropya - GeliĢimsel norolojik anomaliler Ezotropya Ekzotropya Hipertropya - Anizometropi - Bilateral düzeltilmemiģ yüksek kırma kusurları (izoametropik ambliyopi) - Supresyon - Bilateral supresyon yapan Göz kapağı patolojileri patolojiler Pupil aralığını tam kapatan pitoz Uzun süreli tek taraflı blefarospazm Kornea opasiteleri Hifema Lens patolojileri Vitreus bulanıklığı Ġatrojenik Uzun süreli tek taraflı atropinizasyon Uzun süreli kontrolsüz kapama 8
2.6. AMBLĠYOPĠ SINIFLANDIRMASI Ambliyopinin predispozan faktörlere göre sınıflandırılması Ģu Ģekildedir; 1- ġaģılık Ambliyopisi 2- Anizometropik Ambliyopi 3- Deprivasyon Ambliyopisi 4- Organik Ambliyopi 5- Ġdiyopatik Ambliyopi 6- Diğer ambliyopi tipleri Ambliyopi nedenleri içerisinde 1/3 olgunun ĢaĢılık ambliyopisi yine aynı sıklıkta 1/3 ünün anizometrop olgulardan oluģtuğu, geriye kalan 1/3 ünün ise anizometropi ile birlikte ĢaĢılık tanısı olan ambliyop olgulardan oluģtuğu bildirilmiģtir (31). Deprivasyon ambliyopisinin ise en az görülen ( %3 ) ambliyopi tipi olduğu vurgulanmıģtır (6-7). 2.6.1. ġaġilik AMBLĠYOPĠSĠ ġaģılığı olan çocuklarda kayan gözde geliģen görme azlığıdır. Ambliyopi içe kayması olanlarda dıģa kayması olanlara göre daha sık saptanmıģtır (3). Bu durum muhtemelen fiksasyon tercihine bağlıdır. Ekzotropyası olan olgularda fiksasyon sıklıkla alternan ve intermitan olduğu için ambliyopi geliģmesi daha az sıklıkta oluģmaktadır. Ezotropyada yüksek oranda ambliyopi geliģimi, retinokortikal projeksiyonların nazotemporal asimetrisi ile iliģkilidir. Ezotropyada kayan gözün foveası, diğer gözün kuvvetli temporal yarısı ile ekzotropyada ise kayan gözün foveası, daha zayıf kontralateral nasal yarı ile rekabet halindedir (32). Vertikal kayma varlığında ise genellikle anormal baģ pozisyonu geliģtirilerek füzyon sağlandığı için daha az ambliyopi geliģmesi beklenir (2). Kayması olan gözden gelen uyarıların baskılanması ile ambliyopi oluģmaktadır. Görme geliģiminin devam ettiği süreçte her iki gözden gelen ve füzyonu mümkün olmayan faklı görüntüleri taģıyan nöronların yarıģarak, kortikal görme merkezlerinde fiksasyon yapan gözün dominant hale gelmesi ve fiksasyon yapmayan gözden gelen uyarıların kronik baskılanması (supresyonu) ile inhibe edilmesi sonucu ambliyopi geliģtiği kabul edilmektedir. Supresyon sonucu çocuklarda diplopi 9
geliģmesi beklenmez (33). ġaģılık ne kadar erken baģlamıģsa, ambliyopi derecesi o kadar fazladır. ġaģılık ile birlikte olan ambliyopilerde ekzantrik fiksasyon bulunabilir. Ambliyop göz ile bakıldığında retinanın fovea dıģındaki bir alanı fiksasyon için kullanılır. Küçük dereceli ekzantrik fiksasyonlar visuoskop, Haidinger fırçaları veya Maxwell spotu ile tespit edilebilir. Klinik olarak belirgin olan ekzantrik fiksasyonda, fiksasyon yapan göz kapatılarak ambliyopik göz fiksasyona zorlanırsa kornea reflesi santralde yer almaz. Ekzantrik fiksasyon derin ambliyopik gözlerde görülebilir. Her ĢaĢılıkta görülmemesinin ve kayma derecesi ile ekzantrik fiksasyon arasında iliģki olmasının nedeni tam olarak açıklığa kavuģmamıģtır (33). 2.6.2 ANĠZOMETROPĠK AMBLĠYOPĠ Anizometropi; iki gözün kırma gücünün farklı olmasıdır ve ambliyopinin önemli nedenlerinden biridir. Anizometropik olgularda foveaya düģen görüntülerin boyut ve niteliklerindeki farklılıklarının sebep olduğu 2 göz arasında uyumsuzluk mevcuttur. Kırma kusuru fazla olan gözdeki kronik bulanıklık sonucu ambliyopi geliģir (3). Tek taraflı olarak refraksiyon kusurunun: hipermetropi için 1 D, astigmat için +/-2D, miyopi için 3D üzerinde olması, ambliyopi için risk oluģturmaktadır (tablo 2). Tablo 2. Ambliyopiye neden olabilecek kırma kusur değerleri Tek Taraflı Çift Taraflı Hipermetropi 1 4 Miyopi 3 5 Astigmatizma 2 2.5 Anizometropi için genel olarak kabul edilen fark 1 D sferik veya silendirik kırma kusuru farklılığıdır. Ġki göz arasındaki kırıcılık farkı arttıkça ambliyopi riski de artmaktadır. Ambliyopi, anizohipermetropik gözlerde anizomiyopik gözlere oranla daha sık görülür (34). Miyopiye göre daha düģük düzeyde hipermetropik veya astigmatik fark ambliyopiye yol açabilir. Anizomyopide yakın görme daha az 10
etkilendiğinden ve çocuğun ilgi alanı daha fazla yakında olduğundan ambliyopi genellikle 3 D ve üzerindeki farklarda görülür (33). Akomodasyon iki göz arasında eģit ve eģ zamanlıdır yani gözler bağımsız akomodasyon yapamazlar. Bu nedenle daha hipermetropik olan gözde görme kronik olarak bulanık olacak ve ambliyopi geliģecektir. Ayrıca hipermetropide daha ametropik olan gözde hiçbir zaman net hayal oluģmadığı için ambliyopi geliģme riski daha yüksektir. Ġyi olan gözün foveasında net bir görüntü oluģtuğunda daha hipermetropik gözdeki hayali netleģtirmek için gerekli akomodasyon oluģmasını sağlayan bir uyaran yoktur. Anizometropi tedavisinde her iki gözde tam bir optik düzeltme yapılarak net retinal görüntü oluģturmak amaçlanır. Anizometropinin Ģiddetli olduğu durumlarda kırma kusuru düzeltildikten sonra her iki gözden kaynaklanan görüntüler arasında büyüklük farkı ortaya çıkar ve bu duruma "anizekoni" denir. Anizekoni de ambliyopiye neden olabilen bir faktördür (35). ġaģılık ambliyopisinde anormal binoküler etkileģim, anizometropik ambliyopide ise bulanıklık ön plandadır. Anizometropik ambliyopi, ĢaĢılık ambliyopisiyle birlikte bulunabilir ve ambliyopinin primer (anizometropiye bağlı) veya sekonder (ĢaĢılığa bağlı) yada ikisinin bir kombinasyonu olup olmadığını izah etmek güçtür. 2.6.3. DEPRĠVASYON AMBLĠYOPĠSĠ Hayatın erken döneminde bir veya her iki gözün normal görsel uyarıdan yoksun kalması sonucu geliģen görme keskinliğindeki geriye dönüģümsüz azalmadır. En ağır görme kaybı ile sonuçlanan, tedavisi de en zor olan bu ambliyopi tipi en az görülen alt gruptur. Tüm ambliyopik olguların yaklaģık %3' ünde neden olarak deprivasyon saptanmıģtır (6,7,34). Konjenital ve travmatik katarakt, korneal opasiteler, ptozis, göz kapağında pupili örten hemanjiom, vitreus hemorajsi gibi optik aksı kapatan nedenler ve kapama tedavisi gibi etyolojik faktörler deprivasyon ambliyopisine neden olabilir (3,7). Hubel ve Wiesel yaptıkları hayvan deneylerinde kortikal hücrelerde binokülarite fonksiyonun kazanılabilmesi için her iki gözden uyarı gelmesi gerektiğini bildirmiģlerdir (27). Ambliyopinin seviyesi optik aksı kapatan patoloji ortadan kaldırıldığında ve kırıcılık tashihi tam yapıldığında belirlenebilir. Deprivasyon ambliyopisinin 11
günümüzde en sık nedeni pupil aralığını kapatan 3 mm den büyük lens opasiteleridir. Retinoskopi yapılmasına imkan veren küçük polar kataraktlar hafif ve orta dereceli ambliyopiye neden olurlar veya görme geliģimini hiç etkilemezler. Monooküler deprivasyon ambliyopisi, her iki gözün deprivasyon ambliyopisine göre daha derindir. Ġki taraflı doğuģsal kataraktlarda 10. haftaya kadar beklenebilir, ancak iki göze yapılan ameliyatlar 1 haftadan daha fazla aralıkla yapılmamalıdır. Daha önce ikinci gözün ameliyatı bitene kadar her iki gözün kapatılması önerilirken artık bu uygulama yapılmamaktadır çünkü bu yaklaģım santral görme yollarının geliģimini olumsuz etkilemektedir (33). Deprivasyon ambliyopisine genellikle ĢaĢılık da eģlik eder. Ayrıca tedavisi mümkün olmayan duyusal deprivasyon nistagmusun ortaya çıkabileceği unutulmamalıdır. 2.6.4. ORGANĠK AMBLĠYOPĠ Organik ambliyopi ile deprivasyon ambliyopisinin tam bir ayrımı mevcut değildir. Organik ambliyopi bir çeģit deprivasyon ambliyopisidir. Gözdeki (mikroftalmus, kolobomlar), görme yollarındaki (optik sinir hipoplazisi) patolojilere ve kortikal nedenlere bağlı patolojilerde görülebilen ambliyopi ile iliģkili görme kaybı olarak tariflenebilir. Bir baģka deyiģle patolojinin neden olduğu görme kaybı, kırma kusurunun düzeltilmesi ve ambliyopi tedavisinden sonra tam düzeltilemeyen kayıptır. Burada görmenin geri döndürülmesi zordur (7). Kushner optik sinir hipoplazisi ve optik sinir kısmi kolobomu olan hastaların da kapama tedavisine cevap verdiğini bildirmiģtir (36,37). Sonuç olarak bazı organik patolojilerin yalnız olmadığı ve iģlevsel görme kaybının da eģlik ettiği dikkate alınarak ambliyopi tedavisinin ihmal edilmemesi gereklidir. 2.6.5. ĠDĠYOPATĠK AMBLĠYOPĠ ġaģılık hikayesi, düzeltilmemiģ kırma kusurları bozuklukları veya görsel yoksunluk oluģturan bir neden tespit edilemeyen kiģilerde (ambliyopiye neden olabilecek etken yokluğunda) geliģen çok nadir görülen tek taraflı ambliyopidir ve tanı muhtemel patolojik nedenler ekarte edildikten sonra konabilir. (38). Bebeklik döneminde olan ve daha sonra düzelmiģ astigmatizma ve anizometropinin etken olabileceği ileri sürülmüģtür. Ambliyopinin diğer tiplerinde olduğu gibi görme 12
keskinliği, sağlam gözün kapatılmasıyla artmakta fakat tedavi kesildiğinde ambliyopi tekrar ortaya çıkabilmektedir. 2.6.6 DĠĞER AMBLĠYOPĠ TĠPLERĠ AMETROPĠK ( ĠZOAMETROPĠK ) AMBLĠYOPĠ Her iki gözde eģit dereceli yüksek refraksiyon kusurundan dolayı, her iki foveada net görüntü oluģamamasına bağlı, bilateral olarak görülen ambliyopidir. Her iki gözdeki refraksiyon kusurunun: hipermetropi için 4 D, astigmat için +/- 2,5 D, miyopi için 5D üzerinde olması, izoametropik ambliyopi için risk oluģturur. (Tablo 2) MERĠDYONEL AMBLĠYOPĠ DüzeltilmemiĢ yüksek astigmatizmaya bağlı olarak geliģmektedir. Tek ya da çift taraflı gözlenebilir. Genellikle 3 yaģından sonra ortaya çıkmaktadır. Kurala uygun astigmatizmada dikey meridyenin kırıcılığı daha fazla iken kurala aykırı astigmatizmada ise yatay meridyenin kırıcılığı daha fazla olmaktadır. Kurala aykırı astigmatizmalı olgularda ve oblik astigmatizmalı olgularda meridyonel ambliyopi geliģme riski daha fazla bulunmaktadır. 2.7. AMBLĠYOPĠ RĠSK FAKTÖRLERĠ Ambliyopide en önemli risk faktörü aile hikayesi (anne, baba veya kardeģlerde, ambliyopi veya ĢaĢılık olduğunda çocukta normal popülasyona göre 4-6 kat fazla) olarak değerlendirilebilir. Ayrıca prematüre, düģük doğum ağırlığı (<2500 gr, <1500 gr ), nörolojik anomaliler ve geliģimsel bozukluklar riski artıran diğer nedenlerdir (5). 2.8. AMBLĠYOPĠDE KLĠNĠK ÖZELĠKLER Ambliyopi tanısı için kullanılan özgün bir bulgu ya da test yoktur. Görme keskinliği; organik olarak herhangi bir patoloji olmaksızın görsel yoksunluk veya anormal binoküler etkileģim sonucunda geliģen, uygun olgularda tedavi ile düzelebilen tek veya iki taraflı görme keskinliğinde azalmayı ifade eder (3). Klinik uygulamada kullanılan kriter ise; normal kabul edilen gözde Snellen eģeli 13
ile en iyi düzeltilmiģ görme keskinliği (GK ) 0.8 yada her iki göz GK arasında Snellen eģelinde 2 sıra fark olması olarak kabul edilmiģtir (4). KalabalıklaĢma (Crowding) Fenomeni; harflerin tek tek gösterilmesi durumunda elde edilen GK, tüm sıra olarak sorulmasına göre daha iyidir. Ambliyop gözün önüne, nötral dansite filtresi konulduğunda, görme keskinliği aynı kalır. Normal bir gözde veya organik patolojilerde ise nötral dansite filtresi görme keskinliğini düģürür. Nötral dansite filtre etkisi ile daha az ıģıklı ortamda ambliyopisi olan göz ile gören göz arasındaki görme farkının azalması özgün bir bulgudur. Ambliyopide esas etkilenen fonksiyon görme keskinliği olmakla birlikte bu olguların binoküler fonksiyonlarının da bozulduğu bilinmektedir. Ambliyopide ilk bozulan görsel fonksiyonlardan birinin stereopsis olduğu bu nedenle özellikle küçük çocukların görme sistemi patolojilerini erken dönemde ortaya çıkarmada stereopsis testlerinin tarama yöntemi olarak kullanılabileceği savunulmuģtur. Supresyon; her iki göz açık olduğunda retinalardan biri üzerine düģen görüntünün aktif kortikal inhibisyonu olup, ancak binoküler durumlarda meydana gelmektedir. ġaģılık ambliyopisinde olduğu gibi, anizometropik ambliyopide de foveanın aktif inhibisyonu vardır. Ambliyopide kontrast duyarlılık ölçümlerinde ĢaĢılığa bağlı ambliyopide yüksek frekanslarda değiģen ölçülerde defekt izlenirken, anizometropik ambliyopide tüm kontrast duyarlılık frekanslarında defekt saptanmıģtır (39-40). Derin ambliyopik gözlerde ekzantrik fiksasyon bulunabilir. 2.9. AMBLĠYOPĠDE TEDAVĠ Tedavide etyolojik faktörlerin ortadan kaldırılması, görsel uyaran kalitesinin yükseltilmesi ve her iki gözde net retina görüntüsünün sağlanması amaçlanır. Tedavinin erken yaģta baģlanması baģarıyı etkileyen en önemli faktörlerden biridir. Öncelikle tüm hastalarda refraksiyon kusurunun tam olarak düzeltilmesi gerekir. EĢlik eden kırma kusurunu belirlemek için mutlaka siklopleji sonrası retinoskopi ve uygun düzeltme yapılmalıdır. Ambliyopi tanısı tam olarak konmadan önce gözlük verilerek 18. haftaya kadar refraktif adaptasyon ile görme artıģı 14
sağlanabilir (33). Tedavide her iki gözdeki görme keskinliğini tama çıkarmak amaçlanır. Tedavinin bu aģamasına yönelik farklı yaklaģımlar vardır. 1. Kapama tedavisi 2. Penalizasyon tedavisi 3. Sistemik ilaçlar 4. Cerrahi tedavi 2.9.1. KAPAMA TEDAVĠSĠ Ambliyopi tedavisinde en çok uygulanan, en basit ama en etkili tedavi Ģeklidir. Daha iyi gören gözün kapatılması, ambliyopik gözün görmesini arttırmak için zorlanması tedavinin temelini oluģturur. Kapama yaparken yara bandı Ģeklinde tasarlanmıģ kapama bantları önerilmektedir. Bu banda karģı alerjik olanlarda ise gözlüğe takılan kapama bantları ya da film (Bangarter filtresi ) önerilmektedir. Kapama süresince kitap okumak, bilgisayar oyunları oynamak ve küçük Ģekillerin içini boyamak gibi yakın görme çalıģmalarının yapılması önerilmektedir. Literatürde ambliyopi tedavisinde kullanılan farklı kapama tedavi yöntemleri bildirilmiģtir. Yapılan bazı çalıģmalarda görme keskinliği artıģı ve toplam kapama miktarı arasındaki iliģki doğru orantılı olarak tespit edilmiģtir. Kapama tedavisi sırasında görme keskinliğinde meydana gelen artıģın %80 inin ilk 6 hafta içinde görüldüğü belirtilmiģtir (41). Pediatric Eye Disease Investigator Group (PEDIG) tarafından yapılan rasgele, ileriye dönük bir çalıģmada; ciddi ambliyopisi olan olgularda (0,05-0,2) uygulanan 6 saat/ gün kapama tedavisi ile tam gün (hastanın tüm uyanık olduğu saatler) kapama tedavilerinin karģılaģtırılmıģ. Dört aylık tedavi süresi sonrasında görme keskinlikleri değiģimi açısından anlamlı fark tespit edilmemiģtir (42). Bu durum ambliyopi iyileģmesinde optimal bir sürecin olduğu ve bunun oküler-kortikal yollardaki biyokimyasal aktivite ile açıklanabileceği ve daha kısa süreli kapamanın, bazı çocuklarda maksimum iyileģme için yeterli olabileceği Ģeklinde yorumlanmıģtır (43,44). 15
Yine PEDIG tarafından yapılan çalıģmada orta derece ambliyopisi olan (0.25-0.5) yedi yaģ ve altında uygulanan 2 saat / gün kapama ve 6 saat/ gün kapama tedavisi ile elde edilen tedavi sonrası görme keskinlikleri değiģimi benzer bulunmuģtur (45). Ambliyopide kapama tedavisi etkinliğini ve tedavi sonuçlarını etkileyen klinik risk faktörlerini araģtıran bir çalıģmada; farklı ambliyopisi olan olgularda (ĢaĢılık, ĢaĢılık-anizometropik ve anizometropik ambliyopili hastalarda) ve farklı sürelerdeki (tüm gün yada günün bir kısmında) kapama tedavisi sonrası, son görme keskinlikleri sonuçları karģılaģtırılmıģ, istatistiksel olarak anlamlı tek faktörün baģlangıç düzeltilmiģ görme keskinliği olduğu belirtilmiģtir (46). Klinikte kullanılan baģlıca üç tip kapama tedavisi vardır: A- Tam gün kapama B- Kısa süreli kapama C- Kısmi kapama A- Tam gün kapama: Hasta tarafından uygulanabilirliği daha azdır, bebeklerde ve küçük çocuklarda iatrojenik deprivasyon ambliyopisi geliģebilir. Ağır ambliyopi olgularında veya füzyon potansiyeli olmayan olgularda uygulanmalıdır. B- Kısa süreli kapama: Özellikle binoküler görmesi olan çocuklarda tam gün kapama yerine daha kısa süreli kapama tedavisi ile binoküler görmeye olanak sağlanmalıdır. Tedavi sonrasında görme keskinliği artıģında gerileme saptanan olgularda tekrar görme keskinliğini arttırmak için kısa süreli kapama tedavisi yapılabilir. C- Kısmi kapama: Ġyi gören gözde görmeye kısmen izin veren fakat görme keskinliğini önemli ölçüde azaltan bir yöntemdir. Sağlam gözün görme keskinliğini düģürmek için optik dansite filtreleri, tırnak cilası, kontakt lens vb. kullanılabilir. Kapama tedavisi ile baģarılı sonuç elde edildiğinde idame tedavisi olarak uygulanabilir. Ġatrojenik deprivasyon ambliyopisi geliģme riski göz ardı edilmememelidir. Görme keskinliği her iki gözde eģitlenene dek veya kayma ile birlikte olan olgularda alternan fiksasyon yapana dek devam edilmelidir. Güvenilir ve etkin kapama tedavisinin nasıl yapılması gerektiği konusunda halen fikir birliği yoktur. 16
Tedavi protokolünü belirlerken çocuğun yaģı, sosyal yaģantısı, ambliyopinin derinliği, ailenin ve çocuğun uyum derecesi dikkate alınmalıdır. 2.9.2. PENALĠZASYON TEDAVĠSĠ Penalizasyonun kelime anlamı cezalandırmaktır. Ġlk kez Vort tarafından ambliyopi tedavisinde kullanılmıģtır, sağlam göze atropin damlatarak ambliyop gözün görme keskinliğinin arttığını ifade etmiģtir. Ambliyopik gözün güçlü fiksasyonu için sağlam gözün ilaçla (sikloplejik ajanlarla) bulanıklaģtırılması temeline dayanır. Ambliyopi tedavisinde kapama tedavisine uyumsuzluk gösteren olgularda kullanılabilecek bir tedavi Ģeklidir. PEDIG tarafından yapılan çalıģmada 3-7 yaģ arası orta derece ambliyopisi (0.25-0.5) olan olgularda % 1 lik atropin 1 damla / gün dozunda 4 ay süre ile sağlam göze uygulanmıģ ve 6 saat/gün kapama tedavisi ile karģılaģtırıldığında; sonuç görme keskinliği açısından fark bulunmazken, kapama ile görme keskinliği artıģının daha hızlı olduğu ancak hasta uyumunun atropin penelizasyonunda daha iyi olduğu gösterilmiģtir (47). PEDIG tarafından yapılan baģka bir çalıģmada ciddi ambliyopisi olan olgularda ( 0,05-0,2) günlük atropin kullanımı ile haftada 2 kez atropin kullanımı karģılaģtırılmıģ ve görme keskinliğindeki artıģ her iki grupta ortalama 2-3 sıra olarak bulunmuģtur. AraĢtırmacılar tarafından hafta sonu atropin kullanımının günlük atropin kullanımı ile eģdeğer etkide olduğu vurgulanmıģtır ( 48 ). Penalizasyon hafif-orta dereceli ambliyop olgularda tercih edilmeli ve takiplerde hastanın ambliyop gözle fiksasyon yaptığından emin olunmalıdır (33). Penalizasyon tedavisinde ilaca karģı alerji geliģme riski, intoksikasyon gibi ciddi ilaç yan etkileri açısından dikkatli olunması gerekmektedir. 2.9.3. SĠSTEMĠK ĠLAÇLAR Sistemik olarak kullanılan Levodopa ambliyopik gözde dopamineıjik fonksiyon üzerinden etkileyerek, özelikle görme geliģimini tamamlayamamıģ daha ileri yaģtaki olgularda ya da kapama yapamayacak kadar görmesi düģük olan olgularda görme keskinliğini bir miktar arttırarak kapamaya uyumu arttırmak için kullanılabilir. 17
Leguire ve arkadaģlarının yaptıkları çalıģmalarda, ambliyopi tedavisinde karbidopa veya levodopa kullanılmasının, fiksasyon skotomlarında belirgin bir azalma meydana getirdiği saptanmıģtır. Ancak bu tedavinin görme keskinliği üzerine olan uzun dönem sonuçları tartıģmalıdır (49,50) Ancak kullanım süresinin ve dozunun tam belirlenmemiģ olması ve muhtemel yan etkileri sebebiyle kullanımı sınırlıdır. CDP-Cholin, Citicoline ve tiroid hormonları sistemik kullanım için önerilmiģ ancak etkisi tam olarak gösterilememiģ, yan etkilerinden endiģe duyulan ajanlardır. Beta blokorlerin norepinefrin sistemini aktive ederek nöral plastisiteyi arttırdıkları da ileri sürülmüģtür (50) 2.9.4. CERRAHĠ TEDAVĠ Katarakt, korneal opasite veya pitozis gibi altta yatan patolojilere yönelik cerrahi tedavi en kısa sürede uygulanmalıdır. ġaģılığı olan olgularda kaymanın düzeltilmesi tedavide etkilidir ancak cerrahi baģarının artması için cerrahi öncesi kapama tedavisi ile görme keskinliği arttırılmaya çalıģılmalıdır (33). Refraktif cerrahi giriģimler özellikle tedavinin baģarısız olduğu yada yüksek kırma kusuru farkı nedeniyle düzeltmenin yeterli düzeyde yapılamadığı tek taraflı yüksek miyopi ( 6 PD ) veya hipermetropi ( 3-6 PD ) olgularında 9-10 yaģında refraktif cerrahi ( PRK, LASIK, LASEK ) planlanabilir (51-53). 18
3. GEREÇ-YÖNTEM Ocak 2007- Eylül 2010 tarihleri arasında, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı Pediatrik Oftalmoloji ve ġaģılık Birimi nde ambliyopi tanısı alan hastaların dosyaları geriye dönük dosya tarama yöntemi ile değerlendirildi. Ambliyopi tanısıyla takip edilen toplam 150 olgu çalıģma kapsamına alındı. Ambliyopi kriteri olarak, en iyi düzeltilmiģ görme keskinliğinin Snellen eģeli ile 0.8 veya daha düģük olması ve her iki göz görme keskinlikleri arasında Snellen eģelinde en az 2 sırası fark olması kabul edildi. Hastalar ambliyopi nedenlerine göre gruplandırıldı ve çalıģmaya 50 anizometropik ambliyopi, 50 ĢaĢılık ambliyopisi, 50 hem anizometropik hem de ĢaĢılık ambliyopisi tanısı olan toplam 150 hasta dahil edildi. ÇalıĢmamıza dahil edilen olguların tümünde detaylı oftalmolojik muayene bulguları kaydedildi. En iyi düzeltilmiģ görme keskinliği (EDGK) ve bu değerlerin logmar karģılıkları belirlendi. Olguların tümünde; tedavi öncesi ve sonrasındaki alternan kapama ile prizma örtme testi ile ĢaĢılık tespiti ve derecesi, göz hareketleri, Worth 4 Nokta testi ve Titmus testi ile binoküler fonksiyonların düzeyi, ön segment ve fundus muayenesi bulguları dosyadan kaydedildi. Kırma kusuru; % l' lik siklopentolat damla ile siklopleji sağlandıktan 45 dakika sonra yapılan retinoskopi ile belirlendi. ÇalıĢmamıza dahil edilen 150 olgunun her biri için, bütün muayene sonuçları 6 aylık aralarla kaydedildi. Ayrıca, hastalarımıza verilen gözlük ile kısmi kapama tedavisinde kapamanın uygulanıp uygulanmadığı aile anamnezine dayanarak değerlendirildi. Daha önce göz ameliyatı geçiren, ön ve/veya arka segment muayene bulgularında refraksiyon kusuru dıģında oküler patolojisi olan, görme keskinliğini azaltan herhangi bir organik göz patolojisi olanlar ve 5 yaģından küçük olgular çalıģma dıģı bırakıldı. ÇalıĢma kapsamına alınan olguların hiçbirisinde sistemik patoloji mevcut değildi. Olguların görme keskinlikleri logaritmik değerlerine çevrilerek sağ ve sol göz için ayrı ayrı kaydedildi. Ġki göz arasındaki sferik ve/veya silindirik farkın 1 D ve üzerinde olması anizometropi olarak değerlendirildi. Anizometropinin sferik ve/veya silindirik kökeni belirlendi. Hastalarımızda bulunan anizometropi derecesi, iki göz 19
arasındaki en yüksek mutlak sferik ve / veya silindirik değer olarak hesaplandı. ġaģılık ambliyopisi grubuna, ĢaĢılığı olan ancak anizometropisi olmayan, yani her iki göz arasındaki sferik / silindirik eģdeğer farkı 1.00 diyoptrinin altında bulunan olgular dahil edildi. Anizometropik ambliyopi grubuna ise kayması olan olgular dahil edilmedi. Anizometropi derecesine göre olgular gruplandırıldı. Her 1 D lik farka göre 4 gruba ayrıldı. Anizometropik ambliyopisi olan grup, hipermetropik ve miyopik olarak, ĢaĢılık ambliyopisi olan grup ise ezotropik ve ekzotropik olmak üzere ayrı ayrı değerlendirildi. Ġki göz arasındaki logaritmik görme keskinliği farkı ambliyopi derecesi olarak değerlendirildi. Olgular ambliyopi derecesine göre gruplandırıldı. Hafif ambliyopi grubunda ambliyopi derecesi 0.4'ten daha az olgular, orta dereceli ambliyopi grubunda ambliyopi derecesi 0.4-0.8 arasında olanlar ve ağır ambliyopi grubunda ise 0.8 den daha yüksek ambliyopi derecesi olan olgular olmak üzere 3 gruba ayrıldı. Stereopsis muayenesi için Titmus testi sonuçları kullanıldı. Hastaların tashihli ölçümleri üzerinden, sineğin kanadının kabarık olduğunu algılayan ve tutan kiģinin stereokeskinliği 3000 sn/ark, halkalar sırası 800 sn/ark ile 40 sn/ark, hayvanlar sırası ile 400, 200, 100 sn/arc olarak ölçülerek kaydedildi. Olgular füzyon açısından değerlendirilirken Worth 4 Nokta testi kullanıldı. Hastalar uzak ve yakında füzyon ve supresyon sonuçlarına göre değerlendirildi. ÇalıĢmamızdaki hastalara uygulanan tedavi, refraksiyon kusurunu düzeltmeye yönelik gözlük uygulaması ve sağlam göze yaģa göre uygulanan kapama (yaģ ile eģdeğer saatte günlük kapama) tedavisiydi. Olgularımıza verilen gözlük tedavisi ile kısmi kapama tedavisinde kapamanın uygulanıp uygulanmadığı aile anamnezine dayanarak değerlendirildi. ġaģılığı olan olgularda ise binoküler görüģün sağlanması amacıyla gerekli olgularda cerrahi tedavi uygulandı. Ortalama takip süresi 22 ay (12-36 ay) idi. Takip dönemi sonunda; hastaların tedaviye uyumları, görme keskinliği ve binoküler fonksiyonlardaki değiģiklikler gruplar arasında ve gruplar içerisinde karģılaģtırıldı. Aynı grup içerisinde, tedavi öncesi ve sonrası sonuçlar karģılaģtırıldı. 20
3.1. ĠSTATĠSTĠKSEL ANALĠZ ÇalıĢmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences ) for Windows 13.0 programı kullanıldı. ÇalıĢma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel yöntemlerin (ortalama, standart sapma) yanı sıra niceliksel verilerin karģılaģtırmasında gruplar arası farkın araģtırılmasında tek yönlü varyans analizi veya pearson ki-kare testi kullanıldı. Sonuçlar % 95 lik güven aralığında, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirildi. 21
4. BULGULAR YetmiĢ beģ erkek (% 50), 75 kadın (% 50) toplam 150 olgu çalıģmamıza dahil edildi. Tüm olgularımızın (n=150) yaģ ortalaması 7,98 ± 2.71 (5-13) yıl idi. Olgular ambliyopi etyolojisine göre 3 gruba ayrıldı. 1.grup (n=50), anizometropik ambliyopi, 26 erkek, 24 kız, 2.grup (n=50), ĢaĢılık ambliyopisi, 26 erkek, 24 kız, 3.grup (n=50), anizometropi + ĢaĢılık, 23 erkek, 27 kız. Gruplar erkek / kız oranı yönünden karģılaģtırıldığında benzer bulunmuģtur. (tablo1) ( Pearson Chi-Square Test p: 0,787 ) YaĢ ortalama değerleri anizometropik ambliyopisi olan grupta 8,5 yıl (5-14), ĢaĢılık ambliyopisi olan grupta 8 yıl (5-13) iken, hem anizometropisi hem de ĢaĢılık tanısı olan grupta ise 7 yıl (5-13) idi. (tablo 1). YaĢ ortalamaları açısından karģılaģtırıldığında 3 grup benzer olarak bulunmuģtur. (Kruskal Wallis Test p: 0,266 ) Tablo 3. Hasta gruplarının demografik özellikleri Anizometropik Ambliyopi n=50 ġaģılık Ambliyopisi n=50 ġaģılık + Anizometropik Ambliyopi n=50 E K E K E K Cinsiyet 26 24 26 24 23 27 (% 52) (% 48) (%52) (% 48) (% 46) (% 54) YaĢ Ortalaması 8,5 y ( 5-14) 8 y (5-13) 7 y (5-13) Olguların tedavi öncesi ve tedavi sonrası görme keskinlikleri karģılaģtırıldığında; anizometropisi olan grupta tedavi öncesi ambliyop gözlerin ortalama görme keskinliği değeri logmar 0,5 iken, tedavi sonrasında artarak 0,3 olduğu tespit edildi. Tedavi ile 29 olguda görme keskinliğinde artıģ saptanırken, 21 olguda görme keskinlikleri değiģmediği tespit edildi. 22
ġaģılığı olan grupta; tedavi öncesi ambliyop gözlerin ortalama görme keskinliği değeri logmar 0,4 iken, tedavi sonrasında artarak 0,3 olduğu tespit edildi. Tedavi ile 22 olguda görme keskinliğinde artıģ saptanırken, 28 olguda görme keskinlikleri değiģmediği tespit edildi. Hem anizometropisi hem ĢaĢılığı olan grupta; tedavi öncesi ambliyop gözlerin ortalama görme keskinliği değeri logmar 0,5 iken, tedavi sonrasında artarak 0,35 olduğu tespit edildi. Tedavi ile 25 olguda görme keskinliğinde artıģ saptanırken, 24 olguda görme keskinlikleri değiģmediği, sadece 1 olguda tedaviye rağmen görme keskinliğinde azalma olduğu tespit edildi. Görme keskinliğinde azalma olan olgunun en son kontrolündeki görme keskinliğindeki azalmayı; hastanın önceki kontrollerinde sağlam gözü ile kaçak yapmıģ olmasına bağlamaktayız. (tablo 4) Tablo 4. Grupların ortalama görme keskinlikleri (logmar) TEDAVĠ ÖNCESĠ Anizometropik ġaģılık ġaģılık+ anizometropik Ambliyopi Ambliyopisi Ambliyopi Sağlam göz 0 0 0 Ambliyop göz 0,5 0,4 0,5 TEDAVĠ SONRASI Ambliyop göz 0,3 0,3 0,35 Gruplar karģılaģtırıldığında ambliyop gözlerde tedavi öncesi ve tedavi sonrası görme keskinlikleri istatistiksel olarak benzer bulunmuģtur. (Kruskal Wallis Test p: 0,318 ) Görme keskinliğinde değiģme olmayan olguların büyük kısmı kapama tedavisine uyumsuz olgulardan oluģmaktaydı. Olgularımıza verilen gözlük tedavisi ile kısmi kapama tedavisinde kapamanın uygulanıp uygulanmadığı aile anamnezine dayanarak değerlendirildi. Aile hikayesine göre anizometropik ambliyopi grubunda % 36, ĢaĢılık ambliyopisi grubunda % 40, anizometropi ve ĢaĢılık grubunda ise % 40 olgunun önerilen kapama tedavisine uyumsuz olduğu görüldü. Tedaviye uyum açısından karģılaģtırıldığında 3 grup arasında anlamlı fark tespit edilmemiģtir. ( Mann Whitney Test p: 0,52) 23
Tedavi öncesi görme keskinliklerine göre, tedavi sonrası Snellen eģeline ile görme keskinliğinde artıģ olan olgular karģılaģtırıldığında; anizometropik olguların % 58 inde, ĢaĢılık ambliyopisi olgularının %44 ünde, ĢaĢılık ve anizometropi tanısı olan olguların ise %48 inde görme keskinliğinde artıģ tespit edilmiģtir. (tablo 5) (Chi- Square Tests p=0.353) Tedavi sonrası, anizometropik olguların % 52 sinde, ĢaĢılık ambliyopisi olgularının %54 ünde, ĢaĢılık ve anizometropi tanısı olan olguların ise %48 inde; Snellen eģeline göre 0.5 ve üzeri görme keskinliği tespit edilmiģtir. (Chi-Square Tests p=0.353) Tedavi sonrası Snellen eģeline göre görme keskinliği 0.8 ( ambliyopi kriteri) ve üzeri olan olgular karģılaģtırıldığında ise; anizometropik olguların % 32 sinde, ĢaĢılık ambliyopisi olgularının %32 sinde, hem ĢaĢılık hem anizometropi tanısı olan olguların ise %28 inde 0.8 üzeri görme kekskinliği tespit edilmiģtir. (tablo 5) (Chi-Square Tests p=0.83) Tablo 5. Gruplarda tedavi sonrası görme keskinliğnde artıģ olan olguların yüzdesi ve gruplarda tedavi sonrası Snellen eģeline göre görme keskinliği 0.5 ve 0.8 üzeri olan olguların dağılımı Tedavi öncesine göre GK de artıģ olan olgu yüzdesi Tedavi sonrasında GK 0.5 olan olgu yüzdesi Tedavi sonrasında GK 0.8 olan olgu yüzdesi Anizometropik Ambliyopi ġaģılık Ambliyopisi ġaģılık + Anizometropi Ambliyopisi p % 58 % 44 % 48 0.353 % 52 % 54 % 48 0.830 % 32 % 32 % 28 0.353 24
Olgular ambliyopi derecesine göre gruplandırıldığında ambliyopi derecesi 0.4' ten daha az olanlar hafif ambliyopi, ambliyopi derecesi 0.4-0.8 arasında olanlar orta dereceli ambliyopi ve 0.8 den daha yüksek olanlar ağır ambliyopi olarak gruplara ayrıldı ve tüm olguların ambliyopi derecesine göre sınıflandırılması tablo 6 de sunulmuģtur. Tedavi öncesi ve tedavi sonrasında üç gruptaki olgularının büyük kısmının hafif ambliyopi grubunda ( ambliyopi derecesi 0-0,4 ) yer aldığı görüldü. Tablo 6. Grupların ambliyopi derecesine göre sınıflandırılması TEDAVĠ ÖNCESĠ Ambliyopi Derecesi Anizometropik Ambliyopi ġaģılık Ambliyopisi ġaģılık + Anizometropik Ambliyopisi 0,8 üzeri fark 10 6 9 (Ağır) 0,4-0,8 fark 18 10 14 (Orta) 0-0,4 fark 22 34 27 (Hafif) TOPLAM 50 50 50 TEDAVĠ SONRASI Ambliyopi Derecesi Anizometropik Ambliyopi ġaģılık Ambliyopisi ġaģılık + Anizometropik Ambliyopi 0,8 üzeri fark 3 4 8 (Ağır) 0,4-0,8 fark 13 8 10 (Orta) 0-0,4 fark 34 38 32 (Hafif) TOPLAM 50 50 50 25
Refraksiyon değerlerine göre sınıflandırıldığında 140 olguda hipermetropik, 10 olguda miyopik kırma kusuru olduğu belirlenmiģtir (tablo 7). Ancak miyopik olgu sayısı az olduğu için istatistiksel olarak karģılaģtırma yapılamamıģtır. Tablo 7. Gruplarda hipermetrop / miyop olgu oranları Hipermetropi Miyopi Anizometropik ambliyopi 47 3 ġaģılık ambliyopisi 46 4 Anizometropik + ĢaĢılık ambliyopisi 47 3 Anizometropik ambliyopisi olan grupta 50 olgu ve hem anizometropisi hem de ĢaĢılık tanısı olan grupta ise 50 olgu olmak üzere toplam 100 anizometropik olgu anizometropi derecesine göre sınıflandırıldı. (Tablo 8) Anizometropik ambliyop olan grupta 10 olguda silendirik anizometropi mevcutken 40 olguda sferik anizometropi mevcuttu. Hem anizometropi hemde ĢaĢılık tanısı olan grupta ise 37 olgunun sferik anizometropi tanısı mevcutken, 13 olgunun ise silendirik anizometropi tanısı bulunmaktaydı. (Tablo 8) Tablo 8. Anizometropik olgular anizometropi derecesine göre gruplandırılması Anizometropi Anizometropik ambliyopi Anizometropi + ġaģılık ambliyopisi derecesi Sferik n:40 Silendirik n:10 Sferik n:37 Silendirik n:13 1-2 D lik fark 13 5 20 6 2-3 D lik fark 12 3 5 3 3-4 D lik fark 8 2 4 3 4 D üzeri fark 7 0 8 1 26
AMBLĠYOPĠ DERECESĠ Anizometropisi olan olgularda; anizometropi derecesi ile ambliyopi derecesi arasındaki iliģki incelendiğinde; ĢaĢılığı olan ve olmayan anizometrop olgularda anizometropi derecesi ile ambliyopi derecesi korele bulunmuģtur. (Anizometrop olgularda p:0,05) (Pearson Korelasyon Katsayısı: 0,393) (ġaģılık + anizometrop olgularda ise p:0,02) ( Pearson Korelasyon Katsayısı: 0,426) Anizometropisi olan olgularda sferik retinoskopik değerler açısından anizometropi derecesi ile ambliyopi derecesi arasında istatistiksel olarak anlamlı olan pozitif korelasyon bulunmuģtur. ( p: 0,00 Pearson Korelasyon Katsayısı: 0,392) (ġekil 4) Anizometropisi olan olgularda silendirik retinoskopik değerler açısından anizometropi derecesi ile ambliyopi derecesi arasında pozitif korelasyon bulunmuģtur ancak bu durum istatistiksel açıdan anlamlı değildi. ( p: 0,775) ( Pearson Korelasyon Katsayısı: 0,024) (ġekil 5) ġekil 4. Anizometropik olgularda ambliyopi derecesi / sferik anizometropi korelasyonu logmar farkı RETİNOSKOPİ SFERİK FARK Dioptri 27
AMBLĠYOPĠ DERECESĠ AMBLĠYOPĠ DERECESĠ ġekil 5. Anizometropik olgularda ambliyopi derecesi / silendirik anizometropi korelasyonu logmar farkı RETİNOSKOPİ SİLENDİRİK FARK Dioptri ġaģılığı olan olgularda ĢaĢılık derecesi ile ambliyopi derecesi arasında pozitif korelasyon bulunmuģtur ancak bu durum istatistiksel açıdan anlamlı değildi. ( p: 0,225) ( Pearson Korelasyon Katsayısı: 0,124) (ġekil 6) ġekil 6. ġaģılık derecesi / ambliyopi derecesi korelasyonu ŞAŞILIK DERECESİ PD 28
ġaģılık ambliyopisi olan grupta 50 olgu ve hem anizometropisi hem de ĢaĢılık tanısı olan grupta ise 50 olgu olmak üzere toplam 100 ĢaĢılık olgusu kayma derecelerine göre karģılaģtırıldı. ġaģılığı olan olgularda, tedavi öncesi ve tedavi sonrası uzak ve yakında ölçülen ortalama kayma değerleri tablo 9 de gösterilmiģtir. Tedavi öncesinde uzak/yakın kayma miktarları yönünden karģılaģtırıldığında ĢaĢılığı olan grupta belirlenen kayma miktarı, hem ĢaĢılığı hem anizometropisi olan gruba göre anlamlı olarak daha fazla tespit edilmiģtir. ( Mann Whitney Test p: 0,009 / p: 0,005). Ancak 2 grup tedavi sonrası uzak / yakın kayma miktarları yönünden karģılaģtırıldığında ise benzer bulunmuģtur. ( Mann Whitney Test p: 0,542 / p: 0,925) ġaģılık tanısı olan olgular kaymanın tipine göre sınıflandırıldığında 80 olguda ezotropya tanısı mevcutken, 20 olguda ekzotropya tanısı olduğu belirlenmiģtir. Ambliyopi tanısı olan ĢaĢılık olgularında ezotropya tanısı ekzotropya tanısına kıyasla anlamlı olarak yüksek bulunmuģtur. (Mann Whitney Test p: 0,02) (Tablo 10) Tablo 9. ġaģılığı olan olgularda uzakta ve yakında kayma dereceleri ġaģılık Ambliyopisi ġaģılık+ Anizometropik ambliyopi TEDAVĠ ÖNCESĠ Uzakta kayma derecesi 20 PD 16 PD Yakında kayma derecesi 25 PD 18 PD TEDAVĠ SONRASI Uzakta kayma derecesi 7 PD 8 PD Yakında kayma derecesi 10 PD 10 PD 29
Tablo 10. ġaģılık tanısı olan olguların kayma tipine göre gruplandırılması Ezotropya Ekzotropya ġaģılık ambliyopisi 44 6 Anizometropik + ĢaĢılık ambliyopisi 36 14 Toplam 80 20 Worth 4 Nokta testi ile binoküler görme fonksiyonları değerlendirildiğinde; anizometropik ambliyopi grubunda 38 olguda füzyon, 12 olguda supresyon cevabı alındı. ġaģılık ambliyopisi olan grupta ise Worth 4 Nokta testi ile 23 olguda füzyon, 27 olguda supresyon cevabı elde edildi. Hem anizometropik hem de ĢaĢılık ambliyopisi tanısı olan grupta ise Worth 4 Nokta testi ile 22 olguda pozitif füzyon, 28 olguda supresyon cevabı alındı (tablo 11). Tedavi öncesinde ve tedavi sonrasındaki füzyon cevabı oranları karģılaģtırıldığında; anizometropi tanısı olan grup, diğer 2 gruba göre anlamlı olarak yüksek bulunmuģtur. ( Tedavi öncesi Kruskal Wallis Test p: 0,006) ( Tedavi sonrası Kruskal Wallis Test p: 0,002) Ancak ĢaĢılık olgularındaki füzyon cevabı oranı ĢaĢılık + anizometropi olgularıyla kıyaslandığında istatistiksel olarak benzer bulunmuģtur. (Kruskal Wallis Test p: 0,385 ) ( Tedavi sonrası Kruskal Wallis Test p: 0,42) Tablo 11. Worth 4 Nokta Testi sonuçları TEDAVĠ ÖNCESĠ TEDAVĠ SONRASI FÜZYON CEVABI FÜZYON CEVABI ORANI ORANI Anizometropik ambliyopi %76 %84 ġaģılık ambliyopisi %46 %58 Anizometropik + ĢaĢılık ambliyopisi %44 %56 30
Titmus testi ile ölçülen stereopsis değerleri karģılaģtırıldığında; tedavi öncesinde anizometropik ambliyopi grubunda ortanca stereopsis değeri 200 san arc., ĢaĢılık ambliyopisi grubunda 800 san arc., anizometropi + ĢaĢılık ambliyopisi grubunda ise 400 san arc. idi. Tedavi sonrasında ortanca stereopsis değeri ise; anizometropik ambliyopi grubunda 140 san arc, ĢaĢılık ambliyopisi grubunda 400 san arc, ve anizometropi + ĢaĢılık ambliyopisi grubunda 200 san arc idi. (tablo 12) Tedavi öncesinde ve sonrasındaki Titmus testi ile ölçülen stereopsis sonuçları oranları karģılaģtırıldığında; anizometropik olgulardaki ortanca stereopsis değeri ĢaĢılık olgularıyla ve ĢaĢılık + anizometropi olgularıyla kıyaslandığında istatistiksel olarak daha iyi bulunmuģtur. (Anizometropi / ĢaĢılık ( Tedavi öncesi Kruskal Wallis Test p: 0,001)) (Tedavi sonrası Kruskal Wallis Test p: 0,00)) (Anizometropi / ĢaĢılık + anizometropi (Tedavi öncesi Kruskal Wallis Test p: 0,04) ( Tedavi sonrası Kruskal Wallis Test p: 0,014)) ġaģılık olgularındaki ortanca stereopsis değeri ĢaĢılık + anizometropi olgularıyla kıyaslandığında istatistiksel olarak anlamlı Ģekilde daha düģük bulunmuģtur. (Kruskal Wallis Test p: 0,040 ) ( Tedavi sonrası Kruskal Wallis Test p: 0,017) Tablo 12. Titmus Testi sonuçları ORTANCA STEROPSĠS DEĞERLERĠ san arc. TEDAVĠ ÖNCESĠ TEDAVĠ SONRASI Anizometropik ambliyopi 200 140 ġaģılık ambliyopisi 800 400 Anizometropik + ĢaĢılık ambliyopisi 400 200 31