Apikal Prolapsusta Uterus Koruyucu Cerrahi

Prof.Dr.Fuat Demirci Apikal Prolapsusta Uterus Koruyucu Cerrahi Prof. Dr. Fuat Demirci Kadıköyşifa Sağlık Grubu

Uterus koruyucu yöntemler Vajinal yol Manchester Sakrospinöz histeropeksi Kolpokleizis Transvajinal meş(kit) cerrahisi Abdominal yol Açık sakrohisteropeksi Laparaskopik/robotik sakrohisteropeksi 02.05.2015 Orta Karadeniz Çalıştay 2

Manchester Serviks ampüte edilir Uterosakral ve kardinal ligamentler kısaltılarak serviksin önüne fikse edilir Komplikasyonlar Mesane yaralanması Kanama Servikal stenoz % 7 30 02.05.2015 Orta Karadeniz Çalıştay 3

1985 2004 yılları arasında 204 hasta, ort.60 ay takip Ort. Yaş. 35 Memnuniyet anketi yapılmış Manchester 2 hastalada mesane yaralanması 1 retroperitoneal hematom 45(% 22) hastada üriner retansiyon 23(% 11) hastada servikal stenoz, dilatsyona cevap vermeyen 1 hastaya histerektomi yapılmış. Memnuniyet skoru 8.5/10 bulunmuş Başarı oranı % 96 bulunumuş Manchester operasyonu memnuniyet oranı yüksek morbiditesi düşük uterusu korumak isteyen hastalarda iyi bir opsiyondur Ayhan ve ark. Int J Gynecol Obstet. 2006 02.05.2015 Orta Karadeniz Çalıştay 4

Manchester: karşılaştırmalı çalışmalar 3 retrospektif çalışma Manchester vs. Vajinal histerektomi Anatomik ve semptomatik başarıda fark yok Operasyon süresi ve kan kaybı Manchester grubunda az Thomas ve ark(1995), Kalogirou ve ark(1996), Thys ve ark. 2011 02.05.2015 Orta Karadeniz Çalıştay 5

Manchester: karşılaştırmalı çalışmalar 81 Manchester vs. 75 VH+uterosakral lig. Plikasyon 1. yılda Manchester grubunda apikal prolapsus saptanmazken, V.H grubunda % 4 bulunmuş Anterior ve posterior duvarda prolapsus oranı benzer(% 50) Manchester grubunda operasyon süresi kısave kanamaaz bulunmuş De Boer ve ark. 2009 02.05.2015 Orta Karadeniz Çalıştay 6

Kolpokleizis Vajenin kapatılması operasyonlarıdır Cinsel aktif olamayan medikal kapasitesi sınırlı hastalarda uygulanır. İki şekilde uygulanır Parsiyel kolpokleizis(le Fort). Uterus korunur Total kolpokleizis 02.05.2015 Orta Karadeniz Çalıştay 7

Parsiyel kolpokleizis Le Fort, 1877 Vajinal mukoza dikdörtgen şeklinde önde ve arkada çıkarılır. Serviksten başlanarak vajen sıra sütürlerle oblitere edilir. Enterosel kesesinin açılmaz. 02.05.2015 Orta Karadeniz Çalıştay 8

Le Fort kolpokleizis 02.05.2015 Orta Karadeniz Çalıştay 9

Kolpokleizis Avantajları Operasyon süresi kısa Komplikasyonlar az Lokal/sedasyon analjezi Riskli hastalarda kullanılabilir Hızlı iyileşme Hastanede kalma süresi kısa Dezavantajları Koital fonksiyon kaybı Vajenin kapatılma hissi End/serviks kanserinin örneklenememesi Postoperatif üriner inkontinans gelişme riski? 02.05.2015FitzGerald MP, Int Urogynecol Orta Karadeniz J. 2006 Çalıştay 10

02.05.2015 Orta Karadeniz Çalıştay 11

Sakrospinöz Ligament Fiksasyonu Richter, 1968 tanımlamış 1971 de Randall ve Nichols dan sonra popülarite kazanmıştır Bu prosedür için pelvik anatominin iyi bilinmesi gerekir Richter K, 1968 Randall CL ve Nichols DH, 1971

Sakrospinöz fiksasyon: Prosedür Serviks ve uterosakral ligamentin sakrospinöz ligamente fikasasyonudur. Önce spina iskiadikalar ve sakrospinöz ligamentlerin yeri tanımlanır. Pararektal fossa disseke edilir. Sakrospinöz ligamente ulaşılır. Ligaman içinden non absorbabl bir sütür geçilerek, sakrouterin lig ve vagen kafına tutturulur. (Prolen, Ethibond) Sütür spina iskiadikanın2 3 cm medialine konur. Anatomik çalışmalarda pudendal kompleksin (pudendal arter ve sinir) ve siatik sinirin spina iskiadikanın5.5 cm medialinden bile geçtiği gösterilmiştir Unilateral olarak ve sağ tarafa konulur.. Sagsoz N, Obstet Gynecol Reprod Biol. 2002 Arbel R, Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2005 02.05.2015 Orta Karadeniz Çalıştay 13

Deschamps Sakrospinöz histeropeksi: Ekipman Miya hook Capio device 02.05.2015 Orta Karadeniz Çalıştay 14

Sakrospinöz histeropeksi 1 RCT 37 Sakrospinöz histeropeksi vs. 37 VH+ uterosakral lig. plikasyonu Apikal prolapsus sakrohisteropeksi grubunda fazla % 21 vs. % 3 Ön ve arka duvar prolapsusu iki gruptada fazla (%51 vs. 64) Subjektif bulgular benzer Sakrosinöz histeropeksi Kısa hastanede kalış, kısa işedönüş süresi Uzun vajinal derinlik(8.8 cm vs. 7.3 cm) Dietz ve ar. 2010 02.05.2015 Orta Karadeniz Çalıştay 15

Sakrospinöz histeropeksi 3 retrospektif çalışma Sakrospinöz histeropeksi vs. VH VH+sakrospinöz fiks. Anatomikbaşarı vesemptomatikiyileşmede farklılıkyok AAM ve urge inkontinans VH grubunda 3 kat fazla Sakrospinöz histeropeksi grubunda kısa hastanede kalış, daha az kanama, daha hızlı işedönüş saptanmış Hefni ve ark(2003), Maher ve ark(2001), Van Brummen ve ark(2003) 02.05.2015 Orta Karadeniz Çalıştay 16

Prolapsusta meş kullanımı Parça meş/greft 1990 Cerrahi kitler 2003 02.05.2015 Orta Karadeniz Çalıştay 17

Cerrahi kitler Hazır steril paketler Önceden kesilmiş hazır meşler Meş kollarını dışarı çekmek için dizayn edilmiş trokarlar/taşıyıcı iğneler/kanüller Bazı meşlerde meşleri fikse etmek için kullanılan doku tutucular ve aplikatörleri 02.05.2015 Orta Karadeniz Çalıştay 18

Cerrahi kitler: Klasifikasyon Kollu kitler(trokarla uygulanır) Ön duvar prolapsusunu düzeltir Doku fiksasyon sistemleri ile kombine kollu meşler Ön (ön duvar ve apikal prolapsusu düzeltir) Arka duvar Doku fiksasyon sistemli kitler (yeni jenerasyon, kolsuz) Ön (ön duvar ve apikal prolapsusu düzeltir) Arka duvar 02.05.2015 Orta Karadeniz Çalıştay 19

Cerrahi kitler Avaulta/ Avaulta plus Apogee, Perigee/ Apogee, Perigee+Intexen Opur Nazca Seratom Dynamesh Surelift Calistar Elevate Posterior IVS v.d. 02.05.2015 Orta Karadeniz Çalıştay 20

Ön cerrahi kit: anatomi 02.05.2015 Orta Karadeniz Çalıştay 21

Arka cerrahi kit: anatomi 02.05.2015 Orta Karadeniz Çalıştay 22

Cerrahi kitler: anatomi 02.05.2015 Orta Karadeniz Çalıştay 23

Doku fiksasyon sistemli kitler (yeni jenerasyon kitler) Elevate Calistar 02.05.2015 Orta Karadeniz Çalıştay 24

Elevate (AMS) anterior 4 çıpa Kit ön duvar ve apikal prolapsusu düzeltir (inkontinansa yönelik değil) 02.05.2015 Orta Karadeniz Çalıştay 25

Calistar(Promedon) Ön duvar ve apikal prolapsusu düzeltir Ön parçası mini sling gibidir. İnkontinansı da düzeltir(ophira) 02.05.2015Orta Karadeniz Çalıştay

Posterior IVS Petros P. 2001 02.05.2015 Orta Karadeniz Çalıştay 27

Cerrahi kitler: Endikasyon German Prolift excellence centres consensus (workshop sept. 2007) (Adelhardt W.,Peshers U.) 14 cerrah 2500 uygulama Rekürren prolapsus Yüksek rekürens olasılığı Belirgin kollajen doku ve levator ani zayıflığı 02.05.2015 Orta Karadeniz Çalıştay 28

Cerrahi kit:takip/ başarı (>12 ay) Yazar Yıl Sayı Yöntem Takip Başarı Erozyon Valyapuri et al 2012 169 Prolift 24 90 17 Lo et al 2012 200 SSF+Mesh 36 92 4 Halaska 2012 83 Prolift 12 83 20 Chen et al 2012 92 Prolift 36 93 Benbouzid et al 2012 75 Prolift 54 85.3 5 Gad et al 2012 40 Prolift 60 97.5 Miller et al 2012 66 Gynemesh PS 60 67/89 18 02.05.2015 Orta Karadeniz Çalıştay 29

02.05.2015 Orta Karadeniz Çalıştay 30

02.05.2015 Orta Karadeniz Çalıştay 31

02.05.2015 Orta Karadeniz Çalıştay 32

Tartışılan nedir Görüş birliği Operasyon süresi kısa Daha az invaziv Başarı oranları yüksek Anatomik düzeltme iyi Başarının iyi olması Takip süreleri RCT yeterli(ön ve apikal meş için) Tartışılan RCT veri azlığı (arka duvar) Komplikasyonlar Disparoni (arka meşte) Erozyon(exposure) 02.05.2015 Orta Karadeniz Çalıştay 33

Şu an durum nedir? Hasta değerlendirme ve Endikasyon önemli Meş exposure oranları Deneyimli vs. az deneyimli cerrahlar (2.9 vs. 15.6%) Achtari C, 2005 Aynı cerrahın 3 yıl boyunca yaptığı meş cerrahisi Objektif kür (92.1,92.4 and 97%) Subjektif kür (92.1,97 and 100%) Deneyim = Yüksek başarı daha az exposure Meş exposure (25 to 6 1.5%) Vaiyapuri GR, 2011 Learning curve /sertifikasyon (Robotik cerrahi benzeri) Meş üreticileri 02.05.2015 Orta Karadeniz Çalıştay 34

Sakrohisteropeksi Prolapsusun cerrahi tedavisinde uterusun bir meş aracılığıyla sakruma fiksasyonudur ilk kez 1957 yılında Arthure tarafından tarafından tanımlandı. Açık Laparoskopik Robotik 02.05.2015 Orta Karadeniz Çalıştay 35

Sakrohisteropeksi: Anatomi 02.05.2015 Orta Karadeniz Çalıştay 36

Sakrohisteropeksi: Anatomi Bergman et al. 400 olgu 02.05.2015 Orta Karadeniz Çalıştay 37

Cerrahi prosedür: Anatomi Sakral sütür en uygun yeri araştıran bir kadavra çalışmasında; Promontoryumun hemen altı veya üstünde, Horizontal yerleşim vertikalden üstün Normal vaginal aksın restorasyonu için daha alt seviyeler etkili Güvenlik ve sağlamlık açısından promontoryum hemen altı ve üstü daha uygun gibi görünmektedir. White AB, et all. Obstet Gynecol. 2009 May;113(5):1098-103. Birnbaum SJ. Am J Obstet Gynecol 1973;115:411 9. 02.05.2015 Orta Karadeniz Çalıştay 38

Sakrohisteropeksi: Cerrahi prosedür Y şeklinde makropor polipropilen light meşin her iki yanda latumdan geçirilerek vajen anterior duvarı ve servikse fikse edilir. Posterior vajenden gelen meşle birleştirilip yapay bir uterosakral ligament oluşturulur. Ön duvarda ve arka duvarda meşin ön ve arka yaprağı yeterince aşağı indirilirse sistosel ve rektosel düzelir. 02.05.2015 Orta Karadeniz Çalıştay 39

Cerrahi prosedür Non absorbabl sütür kullanılır. Meş gevşek olarak sakruma fikse edilir. Arka yaprak perineal body ye kadar indirilebilir(sakrokolpoperinopeksi) 02.05.2015 Orta Karadeniz Çalıştay 40

Sakrohisteropeksi 02.05.2015 Orta Karadeniz Çalıştay 41

Açık sakrohisteropeksi Siddiqui ve ark. Int Urogynecol J.2013 02.05.2015 Orta Karadeniz Çalıştay 42

Laparaskopik sakrohisteropeksi Travma azdır. Enfeksiyon riski azalmıştır Ameliyat sonrası kan kaybı azdır Ağrı daha azdır Hastanede kalış azdır İyileşme süreci ve günlük işlere dönüş süresi kısadır Kozmetik görünüm daha iyidir Öğrenme körvü uzundur Sütür atmak zordur. 02.05.2015 Orta Karadeniz Çalıştay 43

Robotik sakrohisteropeksi: Avantajlar Standard laparaskopinin bütün avantajlarına ek olarak: Tremor filtrasyonu Hareket kontrolü 3 boyutlu görme Bağımsız 7 dereceli endowrist enstrumanlar Traksiyon ve retraksiyon için 3. kol 5 cm 1 cm 02.05.2015 Orta Karadeniz Çalıştay 44

Cerrahın avantajları Pelvisin daha iyi görüntülenmesi Kolay ve doğru planda diseksiyon Sütürlerin ve meşin kolay yönetimi. Daha kolay, hızlı ve düzgün intrakorporal sütür atma Kamera ve 3. kolun kontrolü ile otonomi ve etkinlik sağlama Daha kolay öğrenme, uygulama ve öğretme Dezavantajlar Dokunma hissinin olmaması Hasta pozisyonunu değiştirememe 02.05.2015 Orta Karadeniz Çalıştay 45

Robotik sakrohisteropeksi 50 hasta 29 ay takip Op. süresi: 229 dakika Ort. Kan kaybı: 50 ml Hastanede kalış: 2 gün Başarı % 95 Mourik SL, Martens JE, Aktas M. 2012 02.05.2015 Orta Karadeniz Çalıştay 46

Sonuçlar Apikal prolapsus cerrahisine histerektomi eklenmesi: Operasyon süresini uzatır Kanamayı artırır Morbidite ve komplikasyonları artırır Maliyeti artırır Ameliyatınbaşarısına bir katkısı yoktur 02.05.2015 Orta Karadeniz Çalıştay 47

Sonuçlar Prolapsus cerrahisinde yöntem ne olursa olsun uterin patoloji yoksa histerektomi yapılmamalıdır. 02.05.2015 Orta Karadeniz Çalıştay 48

TEŞEKKÜRLER Konukseverliğinize, bilimsel şölene, sevgi mesajlarına, herşeye.. 02.05.2015 Orta Karadeniz Çalıştay 49

Robotik vs. LS ve açık sakrokolpopeksi Robotik Laparaskopik Abdominal Op. süresi (dakika) 328 269 170 Konversiyon(%) 1.4 1.8 Transfüzyon (%) 1.4 1. 3.8 Hast.kalma süresi(day) 1 1.8 2.7 Maliyet (dolar) 8508 7553 5792 Judd et al. J Minim Invasive Gynecol. 2010 02.05.2015 Orta Karadeniz Çalıştay 50