Alper Gözübüyük Giriş Hiperhidroz ya da aşırı terleme, bir insanın fizyolojik ihtiyacından daha fazla miktarda ve kişinin iş, sosyal hayatını ve sağlığını etkileyebilecek düzeyde terlemesidir. hiperhidroz kişinin termoregülasyon için gerekenden daha fazla miktarda terlemesi olup bu durumun altta yatan herhangi bir hastalığa bağlı (sekonder) olmadığı durumlarda ise hastalık primer hiperhidroz olarak adlandırılır. Primer hiperhidroz daha sıklıkla aksilla, el ve ayak tabanlarında görülür. Bunun gibi vücudun sadece belli bölgelerinin etkilenmesi durumunda hastalık primer fokal hiperhidroz olarak adlandırılır. (Resim 1) Terleme ve ter bezleri; Ekrin ter bezlerinden kaynaklı ter sıvısının vücut yüzeyinden Resim 1. Palmar hiperhidroz (GATA Göğüs Cerrahisi Kliniği arşivinden) 61
buharlaşırken üzerinde bulunduğu cilt dokusunu soğutma etkisi nedeni ile terleme, artmış vücut ısısının düşürür bu mekanizma termoregülasyonun sağlanmasında en etkili yardımcımızdır. El ayası ve ayak tabanlarımızdaki terleme hemen doğum sonrasında başlamasına rağmen aksiller terleme puberteye kadar başlamamaktadır. Terleme normal koşullarda termoregülasyonun kontrolü dışında cildin nemliliğinin ve sıvı ve elektrolit dengesinin korunmasına da yardımcıdır. Ter bezleri, salgılama tipine göre Ekrin, Apokrin, Apoekrin olmak üzere üç farklı kategoride incelenmektedir. Ekrin ter bezleri: Hemen hemen tüm vücuda dağılmışlardır. El ayaları, ayak tabanları, alın, aksillalar ve pupik bölgede yoğun olarak bulunurlar. Ancak glans, prepisyum iç yüzü, labium minörler, dudaklar ve dış kulak yolunda, bulunmazlar. Uyarılmaları esas olarak kolinerjik sinir lifleri iledir. Ekrin salgılamada salgı difüzyon ya da ekzositozla hücre dışına verilir salgının dışarı verilmesinde sitoplazma kaybı oluşmaz. Apokrin ter bezleri: Bu bezler; koltuk altı, areola, pubik ve anal bölge gibi belirli yerlerde lokalizedirler, aktif hale puberteden sonra geçerler. Apokrin bezler cinsel yaşamda rol oynarlar ve genital bölgelerin özel kokusunun oluşmasında katkıda bulunurlar. Apokrin salgılamada sitoplâzma bir miktar kayba uğrar, hücrede önce tomurcuklanma meydana gelir ve boğumlanarak kopar. Ekrin ve apokrin ter bezleri arasında bazı farklar vardır. Ekrin ter bezlerinin salgıları daha suludur, apokrin ter bezlerinin salgıları ise süt görünümündedir. Ekrin ter bezleri kolinerjik, apokrin ter bezleri adrenerjik sinirlerin ve özellikle androjenlerin kontrolü altındadır. Apoekrin ter bezleri: ise diğer iki tipte ter bezinin özelliklerini içeren ara formlardır İnsanlarda her üç tipde ter bezleri bulunmakta olup ekrin ter bezleri, primer fokal hiperhidrozisin esas sorumlusudur. Ancak aksiller hiperhidroziste apoekrin ter bezlerinin sorumlu olduğu tahmin edilmektedir. Fizyopatoloji Ter bezleri, sinir sisteminin korteksten başlayıp ter bezlerine kadar değişik merkez ve yolaklar tarafından kontrol edilmekte olup ayrıca humoral değişimlerden de etkilenmektedir. Bu düzenin farklı bölgelerinden kaynaklanan bozukluklar farklı tipte terleme bozukluğu olarak karşımıza çıkmaktadır. Primer fokal hiperhidroziste ter bezlerinin histolojik incelemelerinde herhangi bir patolojik değişim gösterilememiştir. Primer fokal hiperhidroz, erkin ter bezlerini kontrol eden sempatik sinir sisteminin santral ya da periferinden kaynaklanan nedenler ile aşırı uyarılmasıyla ortaya çıkan hiperaktivite bozukluğu şeklinde tanımlanabilir. Terlemenin kortikal mekanizması ile ilişkili bozukluklar Emasyonel terlemenin kontrolü için termoregülatuar terleme ile aynı periferik yol kullanılır ancak emasyonel terlemeyi ortaya çıkaran merkezler amigdal, prefrontal korteks, insular korteks ve anterior cingulate korteks gibi daha santral odaklardan idare edilir. Emasyonel terlemede en çok el ve ayak tabanları, yüz ve aksiler bölgeler etkilenmektedir. Stres ve sensoryal stimulasyon el ve ayak tabanında terleme ile kendini belli eder. Genetik bozukluk sonucu olduğu kanıtlanmış ve kortikal olduğu bilinen bazı hastalıklarda (örn. Familyal disotonomi) yüz ve gövdede epizodik hiperhidroz ve eritemli yamalar görülür. Hiperhidrozisin insan hayatının daha ziyade çok stresli geçen bölümlerinde görülür, bu durum hiperhidrozisin kortikal mekanizmadaki bozukluklardan kaynaklandığını düşündürmekte, terlemenin uyku ile kaybolması ise bu görüşü desteklemektedir. 72
Sudomotor efferent sinir lifleri, adrenerjik efferentlerin aksine, etkilerini asetilkolin salgılayarak yaparlar. Asetilkolin el ve ayak tabanlarındaki bazı adrenerjik lifler haricinde olmak üzere etkilerini ekrin ter bezleri üzerindeki muskarinik M3 reseptörleri etkileyerek ortaya koyar. Ter bezleri çoğunlukla (el ve ayaklardaki apokrin bezler hariç) kolinerjik lifler aracılığı ile inerve edilmektedirler. Ancak ter bezleri kan dolaşımındaki adrenerjik nörotransmitterlerle de uyarılabilmektedirler. Bu bilgiler ışığında hiperhidrozis tedavisinde sempatik tonusu azaltan anksiyolitik ajanlar düşünülmüştür. Klonezepam, propranolol ve bir alfa adrenerjik bloker olan fenoksi beenzamin, hiperhidrozis tedavisinde anksiyolitik olarak denenen ilaçlardandır. Ancak bu ilaçlar, periferik sinir sisteminde norepinefrinin geri emilimini engelleyici etkisi ile bazı olgularda yan etki olarak istenilen etkinin tam aksi olarak aşırı terlemeye neden olmaktadır. Hiperhidrozisin medikal tedavisinde deneysel olarak anksiyolitik bir ajan olan paroksetin kullanılmış ancak bazı olgularda yarar saptanmışken bazı olgularda ise yararı gösterilememiştir. Bu farklılık terlemeyi düzenleyen mekanizmadaki bireysel farklılıklara bağlanmaktadır. Hipotalamik seviye nedenli hiperhidrozlar Sempatik sinir sistemi, vücut ısısının kontrolünü esas olarak medulla spinalisteki santral termosensitif nöronar, formasyo retikülaris ve hipotalamusun preoptik nükleusları ile kontrol eder. Termoregülüsyonun otonomik merkezi esas itibarı ile hipotalamus olup internal ya da çevresel nedenli bir vücut ısı artışı ciltte vazodilatasyon ve terleme ile sonuçlanır. Enfeksiyonlar, maligniteler, endokrin hastalıklar, bazı nörolojik bozukluklar ve santral sinir sistemine etkili ilaç ve toksinler hipotalamusu etkileyerek terlemeye neden olurlar. (Tablo 1,2,3) Spinal nedenli hiperhidrozlar Medulla spinalisin hasarlarında hasar seviyesinin altında termal stimulasyona yanıt bozulur ve ve periferde anormal termoregülasyon paternleri görülebilir. Lezyon seviyesi altında masif refleks terleme ya da seviye üzeri bölgede vazodilatasyon bulguları ve aşırı terleme nöbetleri şeklinde ortaya çıkabilir. Periferik kontrol bozukluğa bağlı hiperhidrozlar Kompensatuar hiperhidrozis: sempatektomi sonrası kompensatuar hiperhidrozis ve diyabetik nöropatiler en sık nedenler arasındadır. Vücudun belli bir bölgesinde ter bezlerinin çalışmaması nedeni ile geride kalan ter bezlerinin fazla çalıştırılarak termoregülasyonun kompanse edilmesi halidir. Gustatuar hiperhidroz: normal olarak sıcak acı ya da baharatlı yiyeceklerin yenilmesinden sonra yüz ve alında vazodilatasyon ve terleme meydana gelir. Ancak periferik sinir hasarlarında sinirin iyileşmese sırasında terleme ve tükürüğü kontrol eden otonom lifler arasında anormal bağlantılar oluşur. Bu nedenle terlemeyi sağlayan uyarılarda tükrük salınımını artıran uyarılar terlemeye neden olabilir. Ayrıca parotid bezinin hastalık ve cerrahilerinde auriküler temporal siririn inerve ettiği alanlarda (boyun ve yanak) aşırı terleme nöbetleri görülebilir 83
Tablo 1. Aşırı Terlemeye Neden Olan İlaçlar Antidepresanlar - Bupropion - Selektif serotonin reuptake inhibitorleri (SSRIs) - Trisiklik antidepresanlar - Norepinefrin reuptake inhibitorleri Migren ilaçları - Triptans serotonin 5-HT (lb/ld) agonistleri Antipiretikler - Asetaminofen - Aspirin - Nonsteroidal anti-inflammatuar ilaçlar Kolinerjik agonistler - Betanekol - Pilocarpine Hormonal ajanlar -GnRH agonists - Gonadorelin - Goserelin - Histrelin - Leuprolide - Nafarelin Aromatoz inhibitörleri - Anastrazol - Exemestan - Letrozole Reseptör blokerleri - Flutamid Selektif Estrojen Reseptör Modülatorleri - Raloxifen - Tamoxifen Hipoglisemik ajanlar - İInsulin - Sulfonilüreler - Thiazolidinedionlar Sempatomimetik ajanlar - Beta-agonistler - Fenylephrine Diğer ajanlar - Alkol - Beta blokerler - Bromocriptin - Kalsium kanal blokerleri - Klozapin - Siklosporin - Donepezil - Fluvoksamine - Hydralazin - Imatinib - Infliksimab - Interferon alfa-2b - Morfin - Niacin - Nitrogliserin - Omeprazol - Opioidler - Proteaz inhibitorleri - Rituximab - Ropinirol - Sildenafil - Tamoksifen - Theofilin - Tramadol Tablo 2. Lokalize sekonder hiperhidroz nedenleri İdiyopatik unilateral sınırlanmş hiperhidroz Kutanöz hastalıklara eşlik eden hiperhidroz - Blue rubber bleb nevüs - Sudoriforöz anjiom - Glomus tümörü - Nevus sudoriforöz Gustatuar hiperhidroz Lakrimal terleme Harlequin sendromu Refleks sempatik distrofi Medulla sipinalis lezyonları Tablo 3. Generalize Terleme Nedenleri Fizyolojik - Çevresel ısı artışı - Egzersiz - Şiddetli ağrı - Anksiyete - Baharatlı, sıcak, ekşi yiyecekler - Alkol - Obezite - Gebelik Patolojik - Enfeksiyonlar; Tüberküloz, Malarya, Buruselloz - Maligniteler: lenfoma - Endokrin hastalıklar: hipertiroidi, hipoglisemi, feokromasitoma - Neurolojik: familial disotonomi Semptomlar 2004 yılında yapılan hiperhidrozlu hastaların aşırı terleme yüzünden işlerini yapabilmeleri için çok fazla kozmetik satın aldıkları, bunları sürekli yanlarında taşımak zorunda kaldıkları saptanmıştır. Hiperhidrozisten muzdarip hastaların, işyerinde fazla vakit geçirmemeye dikkat ettikleri hatta hobileri ile uğraşmakta güçlük çektikleri, aile ve arkadaş toplantılarına katılmaktan çekindikleri bu nedenlerle mutsuz ve depresif hissettikleri testip edilmiştir. PFH de belirtiler genellikle çocukluk yaşlarında ya da adölasan dönemlerde başlar ve hayat boyu devam eder. Semptomlar genellikle el ayaları, ayak tabanları ve koltukaltlarında aşırı terleme şeklindedir ancak daha az olmakla beraber yüz kafa derisinde ya da vücutta herhangi bir bölge de etkilenmiş olabilir. Aksiller hiperhidrozisi olan hastalar koltukaltı bölgesinde ciltte maserasyon, giysilerde le- 94
kelenme ve sürekli ıslak görünümden şikâyetçidirler. Palmar hiperhidrozisi olan hastalar sürekli ıslak elleri nedeni ile tokalaşmaktan çekinirler ve kâğıda dokunmaları halinde ıslanmaları ve bozulmalarına neden olurlar. Islak terli ellerin tokalaşma sırasında vereceği nahoş his, ayrıca evrak işleri ve tasarım gibi ıslak eller ile çalışmanın güçlük yaratacağı alanlarda çalışmaları halinde bu hastalar hem bireysel hem iş hayatında sosyal sıkıntı altındadırlar. Hiperhidrozisli olgularda diğer cilt hastalıklarının görülme olasılığı da oldukça fazladır. 387 olguluk retrospektif bir çalışmada PFH li hastaların etkilenen bölgelerinde dermatofitoz, pitted keratolizis ve siğil gelişiminin oldukça yüksek oldukları saptanmış ve hiperhidrozisin dermatit gelişiminde kolaylaştırıcı etkiye sahip olduğu şeklinde yorumlanmıştır. Epidemiyoloji ve Etiyoloji PFH toplumun %1-3 ünde görülür Çocuk ve adölasanlarda ise 2004 yılındaki bir çalışmaya göre 18 yaş altında %1,6 oranında tespit edilmiştir. PFH in aile öyküsünü irdeleyen iki çalışmada pozitif aile öyküsü %58 ve %65 oranlarında bulunmuş, %13 olguda da bu hastalığın üç kuşaktır devam ettiğinin farkına varılmıştır. Bu hastalığın %30-65 olguda aile öyküsünde pozitiflik saptanmıştır. En çok etkilenen bölgeler avuçlar, ayak tabanları, koltukaltları, yüz ve kafa derisidir. Amerika kıtasında 2007 yılında yapılan 508 olguluk bir epidemiyolojik çalışmada hastaların %62,8 inin kadın olduğu, şikâyetin başlama yaşı ortalama 14 ve tedavi için doktora başvurma yaşı 29 olarak tespit edilmiştir. Yine aynı çalışmada en sık etkilenen bölgeler sırası ile %73 olguda koltukaltları, %46 olguda el, %41 olguda ayak, %23 olguda yüz veya kafa derisi, %9 olguda kasıklarda aşırı terleme şikâyeti bulunmuştur. Aile öyküsü %43,8 olguda pozitif bulunmuştur. Erkeklerde kadınlara göre daha fazla sayıda bölgelerin etkilendiği, kadınlarda ise erkeklere oranla plantar bölgenin daha fazla etkilendiği izlenmiştir. Terleme şikâyetinin başlama yaşı aksiler ve kasık bölgelerinde diğer bölgelere oranla daha geç olarak adölesan dönemde yoğunlaştığı tespit edilmiştir. Hastaların ırklara göre dağılımı araştırıldığında Kafkas ırkının bu hastalıktan en çok etkilendiği (%88), Afro Amerikanlarda %%8,4, Asyatik ve hispaniklerde %2 altında bulunmuştur. Bu araştırma yalnızca tedavi için hastaneye başvuran hastalar arasında yapılmış olduğundan, hastaların tedaviyi ulaşma olanaklarında farklılık olduğu için, ırklara göre dağılım oranları tam olarak gerçeği yansıtmayabilir. Çinde 2007 yılinda yapılan bir epidemiyolojik araştırmada palmoplantar hiperhidroz başlama yaşı ortalama 12,27 yaş olarak bulunmuştur ve hastalığın 6-16 yaşları arasında pik yaptığı, hiperhidroz semptomlarının erişkin yaşa ulaştıktan sonra giderek azaldığı, 40 yaşından sonra belirgin derecede azaldığı tespit edilmiştir. Brezilyalı Tıp öğrencileri arasında yapılarak 2011 yılında yayınlanan bir araştırmada body mass indeks ve hiperhidroz arasındaki ilişki sorgulanmıştır. Çalışma sonunda fazla kiloların ya da obezitenin pirimer fokal hiperhidrozis ile ilişkisi gösterilememiştir, ancak bu araştırmada tıp öğrencileri arasında hiperhidroz diğer araştırmalara oranla daha yüksek bir oranda bulunmuştur (%5). Bu araştırmada pozitif aile öyküsü %50 oranında saptanmış, en çok etkilenen vücut bölgeleri, sıklık sırasına göre, eller, ayaklar, aksilla, yüz, sırt, göğüs, abdomen şeklinde bulunmuştur. 2004 yılında ABD de yapılan bir araştırmada 150.000 kişi sorgulanarak ABD de hi- 10 5
perhidroz prevalansı belirlenmeye çalışılmış ve 12 yaş sonrasında bu oran kadın ve erkekler arasında hemen hemen eşit oranda %2,9 oranında bulunmuştur. Hastalığın en çok, aktif ve stresli hayatın geçtiği 25-40 yaşları arasında görüldüğü (%3,5-4,5) bu aralığın dışında hastalık görülme olasılığının oldukça azaldığı, 12 yaşından küçük çocuklarda %0,5-0,7 oranlarında tespit edilmiştir. Bu çalışmada en fazla etkilenen vücut bölgesinin %50 lik oranla aksiler bölge olduğu belirlenmiştir. Tanı Kriterleri Aşırı terleme şikâyeti olan bir hastaya pirimer fokal hiperhidroz tanısı konmadan önce detaylı bir sorgulama ve muayene yapılmalıdır. Terlemenin en büyük nedeni bilindiği üzere aşırı çevresel sıcaklardır. Sistemik hastalıklar ve ilaç kullanımı (TABLO 1,2,3) genel vücut terlemesinin sekonder nedenleri olup hastaların incelenmesi sırasında sorgulanması gereken durumlardır. Sekonder hiperhidroziste primer hastalığın bulguları ile birlikte, terleme genelde sürekli olup uyku sırasında da devam etmektedir. PFH, avuç içi ayak tabanı koltukaltı ve yüz ve kafa derisi bölgelerinden birinde, Bazende bu bölgelerden birkaç yerde birden görülebilir. 2004 te Primer fokal hiperhidrozis Tanısını koyabilmek için aşağıda sıralanan kıstaslar ortaya çıkmıştır. Vücudun belirli bölgelerinde Belirgin bir nedene olmaksızın en az altı aydır devam eden gözle görülebilir aşırı terleme ve aşağıdaki özelliklerden en az ikisi 1. Bilateral ve daha ziyade simetrik 2. Uykuda şikâyetin kaybolması 3. Kişinin günlük aktivitelerini yapmasında zorluk çıkarma 4. Bu şikâyetinin en az haftada bir kez meydana gelmesi 5. Hastalık başlangıcının 25 yaşından önce olması 6. Soy geçmişinde benzer olguların varlığı Pirimer fokal hiperhidrozisin tanısı için yeterli kabul edilmektedir. Vücutta genel bir terlemeden şikâyet ediliyorsa primer fokal hiperhidrozdan ziyade sistemik bir hastalık araştırılmalıdır. Sistemik hastalıklar ya da ilaç kullanımının neden olduğu hiperhidroziste terleme genellikle uyku sırasında da devam etmektedir. Hastadan alınacak detaylı bir anamnez ve iyi bir fizik muayene sekonder hiperhidroz nedenlerini ortaya çıkarabilir. Hiperhidrozlu hastalarda terleme miktarının değerlendirilmesi için kolorimetrik ve gravimetrik yöntemler kullanılabilir. Bir kolorimetrik teknik olan nişasta-iyot testiyle terleme paterni ve aynı zamanda değerlendirilen bölgedeki terlemenin en aktif olduğu alan gösterilebilir. Test yapılacak alan iyotlu solüsyon ile temizlenir ve kurumaya bırakılır. Bunu takiben bu bölgeye mısır nişastası serpilir, terlemenin olduğu bölgeler mor-siyah renk alır. Gravimetrik değerlendirme ise filtre kâğıdı kullanılarak yapılır. Hastalar bu test öncesinde emosyonel uyaranlardan uzak bir ortamda 15 dakika istirahat etmiş olmalıdır. Bu Teknikte hastaların terleme şikâyetinin olduğu bölgeler daha önce ağırlığı ölçülmüş emici bir kâğıt ile 1-5 dakika boyunca temas ettirilir ve bu sürenin sonunda yeniden ağırlık ölçümü yapılır. Terleme miktarı mg/dk olarak hesaplanır 25. aksiller hiperhidroz için kadınlarda 10mg/dk, erkeklerde 20mg/dk dan daha fazla, palmar hiperhidroz için Kadın ve erkeklerde 30-40mg/dk dan fazla terleme saptanması tanı için yeterlidir. PFH tanısı testerden ziyade hasta yakınmaları ve klinik bulgulara bakılarak konur. 11 6
Her ne kadar aşırı terleyen bölgelerin belirlenmesinde yukarıda belirtilen testler yararlı olsa da, ter bezlerinin cerrahi olarak çıkarılması ya da botilinum toksin enjeksiyonu için aşırı terleyen yerlerinin belirlenmesi dışında, klinik pratikte bu tip testlere ihtiyaç olmaz.. Kaynaklar 1. Bellet JS. Diagnosis and treatment of primary focal hyperhidrosis in children and adolescents. Semin Cutan Med Surg. 2010 Jun;29(2):121-6. 2. Lonsdale-Eccles A, Leonard N, Lawrence C: Axillary hyperhidrosis: Eccrine or apocrine? Clin Exp Dermatol 28:2-7, 2003 3. Meltem Önder, Gülhan Aksoy. Hyperhidrosis. TURKDERM. 2011; 45(1): 2-9 4. Katshu MZ, Bhattacharya A, Nizamie SH. Efficacy of Paroxetine in Primary Palmoplantar Hyperhidrosis Occurring with Juvenile Myoclonic Epilepsy Dermatology 2011;223:193 195 5. Callejas MA, Grimalt R, Cladellas E: Hyperhidrosis update. Actas Dermosifiliogr 2010; 101: 110 118. 6. Marcy TR, Britton ML. Antidepressant-Induced Sweating Ann Pharmacother 2005;39:748-52 7. Miller JL, Hurley HJ: Diseases of the eccrine and apocrine sweat glands. Dermatology. Ed. Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP. Second edition. Spain, Mosby Elsevier, 2008;531-48. 8. Torch EM: Remission of facial and scalp hyperhidrosis with clonidine hydrochlorid and topical aliminium chloride. South Med J 2000;93:68-9. 9. Manusov EG, Nadeau MT: Hyperhidrosis:a management dilemma. J Fam Pract 1989;28:412-5. 10. Praharaj SK, Arora M: Paroxetine useful for palmar-plantar hyperhidrosis. Ann Pharmacother 2006; 40: 1884 1886. 11. Lowry CA, Lightman SL, Nutt DJ: That warm fuzzy feeling: brain serotonergic neurons and the regulation of emotion. J Psychopharmacol 2009; 23: 392 400. 12. Özcan D, Güleç T: Hiperhidroz ve tedavisi. Türkiye Klinikleri J Dermatol 2005;15:96-104. 13. Shaw JE, Abbott CA, Tindle K, Hollis S, Boulton AJ: A randomised controlled trial of topical glycopyrrolate, the first spesific treatment for diabetic gustatory sweating. Diabetologia 1997;40:299-301. 14. J Am Acad Dermatol. 2004 Aug;51(2):241-8. US prevalence of hyperhidrosis and impact on individuals with axillary hyperhidrosis: results from a national survey. Strutton DR, Kowalski JW, Glaser DA, Stang PE. 15. Walling HWPrimary hyperhidrosis increases the risk of cutaneous infection: a case-control study of 387 patients. J Am Acad Dermatol. 2009;61(2):242. 16. Weber A, Heger S, Sinkgraven R, et al: Psychosocial aspects of patients with focal hyperhidrosis. Marked reduction of social phobia, anxiety and depression and increased quality of life after treatment with botulinum toxin A. Br J Dermatol 152:342-345, 2005 17. Yamashita N, Tamada Y, Kawada M, et al: Analysis of family history of palmoplantar hyperhidrosis in Japan. J Dermatol 36:628-631, 2009 18. Kessler E, Solish N, Glaser DA.Dermatol Surg. 2007 Jan;33(1 Spec No.):S69-75. An epidemiological study of hyperhidrosis.lear W, 19. Haider A, Solish N. Focal hyperhidrosis: diagnosis and management. Can Med Assoc J 2005;172:69 75. 20. Ro KM, Cantor RM, Lange KL, Ahn SS. Palmar hyperhidrosis: evidence of genetic transmission. J Vasc Surg 2002;35:382 6. 21. LI Xu, CHEN Rong, TU Yuan-rong, LIN Min, LAI Fan-cai, LI Yue-ping, CHEN Jian-feng and YE Epidemiological survey of primary palmar hyperhidrosis in adolescents Jian-gang Chinese Medical Journal 2007; 120(24):2215-2217 22. Westphal FL, de Carvalho MA, Lima LC, de Carvalho BC, Padilla R, Araújo KK.Prevalence of hyperhidrosis among medical students Rev Col Bras Cir. 2011 Nov-Dec;38(6):392-7. 23. Hornberger J, Grimes K, Naumann M, et al: Recognition, diagnosis, and treatment of primary focal hyperhidrosis. J Am Acad Dermatol 51:274-286, 2004 24. Cantürk T: Ter bezi hastalı kları. Dermatoloji. Ed. Tüzün Y, Gürer MA, Serdaro lu S, Oğuz O, Aksungur VL. stanbul, Nobel T p Kitabevleri, 2008;1285-93. 25. Wenzel FG, Horn TD: Nonneoplastic disorders of the eccrine glands. J Am Acad Dermatol 1998;38:1-17. 12 7