ALLERJ K R N T. Prof. Dr. Salih Çanakç o lu

.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Allerji - Ast m Sempozyumu 6 Mart 1998, stanbul, s. 19-29 ALLERJ K R N T Prof. Dr. Salih Çanakç o lu Latince allos farkl davran fl = baflka ve ergon = cevap kelimesinden türetilen allerji, günümüzde, genel olarak organik ve inorganik maddelere karfl vücudun immünolojik olarak farkl cevap vermesi diye tan mlanmaktad r. Vücudun belli bafll organlar nda meydana gelen bu farkl veya ters fizyolojik cevap olufltu u organlarda de iflik doku hasarlar na yol açmakta ve bu zararlar n olufltu u yere flok organ denmektedir. fiok organ konumuz olan burun oldu unda ise meydana gelen doku hasarlar sonucu ortaya ç kan kompleks tabloya genel olarak allerjik rinit denmektedir. Di er bir deyiflle; IgE ye ba l antijenlerle meydana gelen ve klinikte, sürekli aks r k nöbetleri, burun kafl nt s, sulu burun ak nt s, burun t kan kl - ve burunda kafl nt ile seyreden burun mukozas n n non-infeksiyöz bir hastal d r. Allerjik rinit atopik hastal klar n en s k görülen fleklidir. Çal flmalar çocuklar n %10 unun adolesan ça ndakilerin %20-30 unun allerjik rinit li olduklar n göstermifltir. Kal t m n allerjideki rolü hakk nda yap lan ilk kapsaml çal flma, 1916 da Cooke ve Vander Veer taraf ndan yap lm fl ve allerjik grupta ailesel kal t m %48 olarak, nonallerjik grupta ise %12 olarak bulunmufltur. Hamburger ise yapt çal flmada anne ve baban n allerjik olmas halinde çocuklarda hastal k oran n %47, ebeveynlerden birisinin allerjik olmas halinde ise bu oran %29 olarak bildirmektedir. Bu genetik kal t m n ispat allerjik rinit te yap lm flt r ve bugün de bu konu tam anlam yla tart flmas z kabul edilmektedir. Yaln z burada tek önemli olay genetik kontrolün ne flekilde olufltu u ve yönlendirildi idir, bu ise bugün bilinmemektedir. Semptomlar herhangi bir yaflta bafllayaca gibi hastal n bafllama piki en çok adolesan ça nda görülmektedir. 19

ÇANAKÇIO LU, S Allerjik rinit klinikte, sürekli ve mevsimsel olmak üzere iki form halinde karfl m za ç kar. Sürekli rinit ten sorumlu allerjenler, ev tozu keneleri, hayvan tüy ve kepekleri, mantar sporlar, böcekler ve yiyeceklerdir. Mevsimsel allerjik rinit ten sorumlular ise, çay r polenleri, yabani ot polenleri, a aç polenleri ve baz mantar sporlar d r. Ancak son y llardaki araflt rmalar, kapal ve aç k alanlardaki çevre kirlili inin allerjenlerin insanlar üzerindeki etkilerini artt rd n ortaya koymaktad r. Bunlardan özellikle kapal ortamlarda sigara ve aç k ortamlarda ise endüstriyel kirlilik en önemlileridir. PATOF ZYOLOJ Allerjik rinit oluflumu IgE antikorlar na ba l d r. Reajinik antikor da denilen bu globulin nazal submukozadaki plazma hücreleri taraf ndan allerjenle karfl laflt ktan sonra sentez edilir. Bu IgE antikorlar, mukoza yüzeyinde bulunan dokuya ba l mast hücrelerine ve bazofillere Fc (Fragman kristalize) k sm ile ba lanarak hücre membran n duyarlaflt r r. Antikor reseptörü bir glikoproteindir ve her bir mast veya bazofil hücre 40-100 bin tane reseptör tafl r. Degranilasyon 2 IgE molekülü bir antijen molekülü ile köprü yapt nda meydana gelir. Köprüleflme proteaz enzimleri vas tas ile oluflur ve IgE reseptör agregasyonu art nca transmetilasyon enzimleri aktive olur. Bu enzimlerin aktivasyonu da fosfolipit metilasyon ve fosfotidilkolini meydana getirerek hücre yüzeyini de ifltirir. Ve bu mekanizma ile membrandaki Ca kanallar aç l r. Hücreye Ca girer ve hücreye giren Ca intrasellüler camp seviyesini artt r r ve camp ve cgmp seviyelerindeki de ifliklikler sonucu hücre sitoplazmas ndaki mikrotübül sistem toplanmaya bafllar, toplanma art nca sitoplazmik yap n n bir bölümünü oluflturan mikroflamentlerde kontraksiyon meydana gelir ve 1000 kadar hücre içi granül kontraksiyonlar ile ilerleyerek toplan r, yüzeye hareket ederler, yüzey rüptürü olur ve aç a ç kan granüller içini boflaltarak aktif mediatörler aç a ç kar. Hücre içine giren Ca ayn zamanda fosfolipaz A2 nin aktivasyonunu sa lar, fosfolipaz A2 de fosfotidilkolin veya fosfotidilinositolü ayr flt rarak araflidonik asit sal n m n sa lar. Araflidonik asit sal n - m histamin sal n m ile paraleldir. Salg lanan araflidonik asit siklooksigenaz ve lipooksigenaz yoluyla metobolize edilir, inaktif mediatörler aç a ç kar. Aks r n patogenezine bakt m z da ise, 1. Burun epitelyal yüzeyindeki mast hücreleri allergen-ige iliflkisi histamin serbestleflmesine ve di er mediatörlerin aç a ç kmas na neden olur. 20

ALLERJ K R N T Histaminin direkt etkisi ile de, 2. Histamin epitel permeabiliteyi artt r r ve yüksek molekül a rl kl allerjenlerin geçifli artar. 3. Histamin H1 ve H2 reseptörleri ile kan damarlar n geniflletir ve eksüdasyona neden olur. Histaminin indirekt etkisi ile de, 4. Histamin sensoryal sinirlerin H1 reseptörlerini stimüle ederek trigeminal ve vidian sinirlerden parasempatik refleksi bafllat r. 5. Santral sinir sistemindeki merkezler aktive olur. 6. Bu durum aks rmay do urur. Nazal provokasyon, oluflturdu u ani reaksiyonun yan s ra saatler sonra semptomlar n rekürensiyle karakterize geç faz ortaya ç kar r. Geç faz reaksiyonu, nazal provokasyon yap lan mevsimsel allerjik rinitli hastalar n %50 sinde yeniden serbest kalan baz mediatörlerle oluflmaktad r. Eozinofil, bazofil, nötrofil ve mononükleer hücrelerin nazal mukozaya ak m geç reaksiyonu gelifltirir ve geç reaksiyonda histamin düzeyi ve bazofil say s aras nda güçlü bir iliflki mevcuttur, ayr ca eozinofil say s ve eozinofil majör bazik protein miktar aras nda da ayn iliflki bulunabilir. Buna göre söz konusu hücreler buruna girmekle kalmay p ayr ca degranüle de olmaktad rlar. Böylece geç reaksiyon gösteren hastalar daha fazla eozinofil ak m gösterebilmektedirler. Polen mevsiminin bafllamas yla eozinofil say s ve eozinofil kationik protein düzeyi artmaktad r. Bu olay topikal steroid ve immünoterapi ile gerilemektedir. KL N K Burun t kan kl, burun ak nt s, burun kafl nt s, aks r k, g c k tarz nda öksürük ve postnazal ak nt flikayetiyle baflvuran hastadan detayl anamnez al n r. Semptomlar n bafllang ç flekli sorulur, herhangi bir üst solunum yolu infeksiyonu, travma, stress veya adres de iflikli inden sonra ortaya ç k p ç kmad, flikayetlerin sürekli, epizodik veya mevsimsel mi oldu u sorulur. Semptomlar n bafllad ktan sonra ne kadar sürdü ü ve fliddeti, uyku bozuklu- u veya emosyonel bozukluklar ortaya ç kar p ç karmad sorulur. Aile öyküsü araflt r l r. Ayr ca gözde yanma, batma, çapaklanma araflt r l r. Kulaklar- 21

ÇANAKÇIO LU, S da ise iflitme azl, dolgunluk hissi, tekrarlayan akut otitis medya anamnezi aran r. Tekrarlayan sinüzit ataklar, frontal bafla r s ve kronik oral solunum flikayetleri sorgulan r. MUAYENE Gözlerde; kanlanma, sulanma, çapaklanma, göz alt nda siyah halkalar gözlenir. Yüzün genel görünümünde karakteristik özellikler mevcuttur; devaml ovalamadan dolay burun s rt 1/3 alt bölümünde yatay bir çizgi görülebilir, çocuklarda ise kronik oral solunumdan dolay özel bir yüz görünümü izlenebilir. Burun muayenesinde, genelde sulu berrak seröz ak nt izlenir, bu ak nt bazen mukoid hal alabilir, konkalar n rengi ve ödem düzeyine bak l r, septum pozisyonu gözlenir ve polip olup olmad na bak l r. A z muayenesinde, orofarenkste lateral bantlar n geniflli i, foliküllerin olup olmad ve postnazal ak nt n n durumu gözlenir. Kulak muayenesinde timpanik membranlar n retrakte olup olmad na bak l r. Akci erler dinlenerek ast m ve bronflit lehine bulgu olup olmad aran r. TANI Allerjik rinit lehine anamnez veya muayene bulgusu veren hastalara afla- daki laboratuvar testleri yap l r: 1. Deri testleri Bu testlerle pozitif cilt antikor cevab aran r. a) Epidermal testler içinde en yayg n olarak kullan lan prick (delme) testidir. Prick testinde önce allerjen damlat l r ve lanset ile epidermisin bir noktas delinerek kald r l r. Meydana gelen reaksiyon, eritem ve endürasyon fleklinde milimetrik olalark de erlendirilir. 2. Nazal smear nce bir portkoton ile alt konkadan sürüntü al n r veya hasta kendisi direkt olarak lam üzerine sümkürtülür. Tespit edilir sonra da boyan r. Allerjik rinit te eozinofiler aran r ve çeflitli yöntemlerle de erlendirmeler yap l r. 22

ALLERJ K R N T Eozinofil art fl 1. Allerjik rinit 2. NARES 3. Aspirin sensitivitesi Bazofil art fl 1. Allerjik rinit 2. NARES 3. Aspirin sensitivitesi 4. Nazal mastositozis 5. Non-allerjik bazofilik rinit Nötrofili art fl 1. Bakteri efllik ediyorsa, nazofarenjitis veya sinüzit 2. Siliositotrofia ile birlikte ise, viral üst solunum yolu enfeksiyonu 3. Rhinomanometri: Burun t kan kl n ölçen objektif ve kantitatif bir yöntemdir. 4. Spesifik IgE: Prick testte positif sonuç al nan antijenlere karfl RAST veya EL SA yöntemleriyle hasta kan nda antijene spesifik immüglobülin E aran r. 5. Spesifik IgG: mmünoterapi planlanan hastalar n afl tedavisi ve sonras kanlar nda spesifik IgG fraksiyonu ölçülür. Blokan olan bu antikor antijene spesifik IgE ler ile yar flmaya girerek bunlar n reseptörlere ba lanarak medyatör salmalar n inhibe eder. TEDAV A. laçs z Tedavi 1. Bilinen irritan ve allerjenlerden uzak durulur. Polen mevsimlerinde olabildikçe d flar ya az ç k lmal d r. Mantarlara karfl nemli ve rutubetli ortamlar ortadan kald rmak gerekir. Ev tozlar kenelerine karfl hal lar kald r lmal veya özel flampuanlar ile y kanmal d r. Yatak, yast k ve yorgan örtüleri s k s k de ifltirilmeli ve s cak su ile y kanmal d r. Allerjik ve irritan yiyeceklerden sak n lmal d r. 23

ÇANAKÇIO LU, S 2. Tuzlu su ile burun irrigasyonu. 3. Nemlendirilmifl s cak hava solumak B. laç Tedavisi laç tedavisi semptomlar yok etmez yanl zca hafifletir. laçlar kesildi i zaman allerjen uyar s z devam ediyor ise flikayetler yeniden bafllar. Birden fazla ilaç ile yap lan tedavi daha baflar l olmaktad r. 1. Antihistaminikler Genifl kullan m alanlar mevcuttur. Burun ak nt s, burun kafl nt s, aks r k ve konjonktivite etkilidir. Burun t kan kl ve konka ödemine etkisizdir. Hafif veya orta fliddetli allerjik rinit te semptomlar bafllamadan daha çok etkilidir. Yerleflmifl semptomlar gidermekteki etkileri zay ft r. Semptomsuz dönemde düzenli olarak kullan lmal d r. Ast ml hastalarda rahatl kla kullan labilir. Yan etkilerinden dolay tedavi s n rlanabilir. En s k görülen yan etkileri, sedasyon ve ifltah aç s etkileridir. Muskarinik reseptörleri bloke ederek gözde kuruma, üriner retansiyon, konstipasyon ve taflikardiye neden olur. QT uzamas na neden olabilir. Bu tip yan etkiler terfenadin, loratadin ve setrizin gibi non-sedatif antihistaminiklerde en az görülmektedir. 2. Dekonjestanlar (alfa adrenerjik agonistleri) Vasokonstriksiyon yaparak ödemli bölgeye kan ak m n azalt rlar. Topikal kullan m oral kullan m ndan daha etkilidir. Burun t kan kl na en etkili ajand r. Di er allerjik rinit semptomlar na etkisi zay ft r. Rebound konjestiyon (Rhinitis Medicamentosa) bu ajan n kullan m n 3-5 güne s n rlamaktad r. Oral kullan m nda bu etki görülmez. Aritmi, çarp nt, tremor ve hipertansiyon gibi yan etkiler daha çok oral kullan mda görülmektedir. 24

ALLERJ K R N T Doz afl m nda çocuklarda hipotermi, CNS depresyonu ve koma gözlenebilir. Diyabetli, hipertansiyonlu hastalar, tiroid hastal olanlar, idrar yapma problemi olanlar, trisiklik antidepresan veya monamin oksidaz inhibitörü alanlarda bu ajanlar dikkatli kullan lmal d r. Yan etkileri ortaya ç kt nda ilaç kesilmelidir. Pseudoephedrine hydrochlorid ve phenylpropanolamine hydrochlorid en çok kullan lan oral dekonjestanlard r. En çok kullan lan lokal dekonjestanlar ise oxymetazoline, imidazoline ve naphazoline dir. 3. Kromolin sodyum Geç faz reaksiyonlar na etki ederek hiperreaktiviteyi inhibe etme özelli- ine sahiptir. Rinitler için topikal olarak kullan l r. Antihistaminiklere benzer etki ve aktivite spektrumu gösterirler. En önemli avantaj yan etkilerinin olmamas d r. Semptomlar bafllamadan kullan lmal d r. Yerleflmifl semptomlara etkisi zay ft r. Non-allerjik rinit lere etkisizdir. Burun t kan kl na etkisi minimaldir. Baz hastalar kromolin e iyi cevap verdikleri halde bu ilaç baz hastalarda etkisiz kalmaktad r. %4 lük nazal sprey her nostril e befl miligram olmak üzere günde 3-6 kez s k l r. Etkinli i topikal steroidlerden az, antihistaminiklere efl de erdedir. 4. Nedokromil Oral ve intranazal formlar mevcuttur. Kromolin e benzer, tek fark burun t kan kl n da giderebilir. Yan etkileri minimaldir. 5. Ketotifen Antihistaminiklere benzer etkileri vard r. Burun t kan kl na etkisi zay ft r. Çocuklarda güvenle ve uzun süre kullan labilir. 25

ÇANAKÇIO LU, S 6. Azelastine Oral ve nazal formlar mevcuttur. Antihistaminikler ve koromolin e benzer etki ve aktivite spektrumu göstermektedir. yi tolere edilen bir ajand r. 7. Antikolinerjik ajanlar fiiddetli burun ak nt s olanlarda kullan l r. ntranazal ipratropium bromide burun ak nt s n bir y l veya daha uzun bir süre için giderebilir. Di er semptomlara etkisizdir. Üç haftadan az kullan lan hastalarda yan etkileri minimaldir. Yaratt burun kurulu u tuzlu su irrigasyonu ile giderilebilir. Uzun süreli kullan mda burun kanamas ve t kan kl k yaratabilir. 8. Kortikosteroidler Allerjik rinit tedavisinde en etkili farmakoterapi yöntemidir. Yan etkilerinden dolay, oral kullan m yerini intranazal uygulamaya b - rakm flt r. Bu ajanlar n belirgin antienflamatuar etkileri vard r. Burun mukozas na lökosit infiltrasyonunu önlerler. Geç faz reaksiyonlar n giderip, hiperreaktiviteyi azalt rlar. Vazodilatasyon, ödem ve konjesyonu yok ederler. Topikal steroidler burun t kan kl, burun ak nt s, burun kafl nt s, aks - r k, postnazal ak nt ve eritemi giderirler. Oküler semptomlar genelde gideremezler. Tam tedavi edici etki akut allerjik rinitli hastalarda 1-3 gün sonra, kronik allerjik rinitli hastalarda bir hafta veya daha fazla bir sürede ortaya ç kar. laç hergün düzenli olarak al nmal d r. 3 hafta içinde steroide cevap al nmazsa tedavi kesilmelidir. Steroidler nazal polipleri küçültüp burun t kan kl n azaltabilirler. Burun t kan kl fliddetli oldu u zaman topikal steroid etkisiz kalabilir bunun için 5 günlük bir nazal dekonjestan veya oral steroid kullan m n takiben t kan kl k hafifler ve topikal steroid tedavisine izin verir. 26

ALLERJ K R N T lk intranazal uygulamalarda burunda yanma ve kanama yapabilir. Aks r k ve bafl a r s yapabilir. Uzun süreli kullan ma ba l, ender olmakla birlikte nazal kandidiyazis veya mukozal atrofi geliflebilir. C. mmünoterapi Klinik ve laboratuvar olarak allerjik rinit teflhisi konulmufl hastalardan, farmakoterapiden yararlanamayanlar, ilaç kullanamayanlar, farmakoterapiyi tolere edemeyenler veya tedaviye uyum sa layamayanlar, günlük aktiviteleri ve emosyonel durumlar etkilenen hastalar, ast m tetik mekanizmas n n allerjik rinit oldu u düflünülen hastalarda immünoterapi seçilecek tedavi yöntemidir. Bu tedavi yönteminden ilk kez 1911 de bahsedilmifl, 1960 li ve 1970 li y llarda etkinli i kabul edilmifltir. mmünoterapi bafllang ç tedavisinde spesifik IgE düzeyi artmas na karfl n tedavinin devam etmesi ile spesifik IgE düzeyi geriler. Blokan antikor olan ve antijene spesifik olarak geliflen spesifik IgG düzeyi artarak spesifik IgE lerin reseptörlere ba lanmas engellenir, böylece mast ve bazofil hücreleri degranüle olamad klar ndan medyatör sal n m yap lamaz. mmünoterapi antijene spesifik supresör T-lenfonsit lerinin art fl na neden olur. Böylece allerjik mekanizman n bafllamas engellenmifl olur. Farmakoterapinin semptomatik tedavi olmas na karfl n immünoterapi nedene yönelik bir tedavi metodudur. Allerjene karfl kesin tedaviyi sa lar. mmünoterapi idame dozuna ulafl ncaya kadar haftada bir veya iki kez subkutan enjeksiyonlar fleklinde doz artt r larak devam eder. Her enjeksiyondan sonra hasta 20 ile 30 dakika gözlem alt nda tutulur. mmünoterapide kullan lan allerjenler aqueous depot (alüminyum veya kalsiyum tuzlar na ba l olarak) veya modifiye fleklinde haz rlan r. Yap lan immünoterapide ne kadar az say da allerjen kombine edilirse baflar oran o kadar yüksek olur. Önerilen normal tedavi flemas ve süresine alternatif olarak rush immünoterapi denilen yöntem kullan labilir. Bu yöntemde hasta yat r larak h zl bir flekilde idame dozuna eriflilmeye çal fl l r. Tedavi boyunca sürekli olarak spesifik IgE ve IgG düzeyini kontrol alt na tutmak gerekir. Bu yöntemde yan etki ve komplikasyonlar daha fazla görülebilmektedir. 27

ÇANAKÇIO LU, S Tedaviyi kesebilmek için spesifik IgE düzeyi s f ra inmeli, blokan antikor yeterli düzeyde oluflmal, antijene spesifik supresör T-lenfositlerin yard mc T-lenfositlere göre oran gerekti i kadar artmal veya tedavi kesilmeden 1-2 y l semptomsuz devre geçirilmelidir. Böbrek, karaci er ve kollajen hastal olanlar, ilaç tedavisine ra men FEV1 oran %70 in alt nda olanlar immünoterapiye al namazlar. Mevsimsel allerjik rinit li hastalarda polen mevsimi bafllad nda immünoterapi kesilmelidir. Ancak allergoidler polen mevsiminde allerjen pozisyonuna ba l olarak kullan labilir. mmünoterapi yan etkileri olarak bronkokonstriksiyon, anafilaksi, larenks ödemi geliflebilir. Bronkokonstriksiyon geliflen dozun alt ndaki bir doz ile tedaviye devam edilebilir. Anafilaksi geliflir ise tedavi kesilmelidir. mmünoterapi komplikasyonlar olarak, karaci er ve böbrek fonksiyon bozukluklar gösterilmifltir. Böyle bir durum ortaya ç kt nda immünoterapi kesilmelidir. Sistemik reaksiyonlar n tedavisinde 1/1000 lik adrenalin subkutan veya intramüsküler olarak uygulan r, oksijen verilir, intravenöz aminofilin infüzyonu yap l r ve steroid tedavisi verilir. Geliflen larenks ödeminde, adrenalin steroid ve oksijene ek olarak intübasyon ve trakeotomi gerekti inde yap labilir. Geliflen lokal reaksiyonlar n tedavisinde ise antihistaminik kullan m genelde yeterlidir. CERRAH TEDAV Allerjik rinitlerin tedavisinde cerrahi önemli bir yer tutmaktad r. Cerrahi tedavide, septum deviasyonu burun t kan kl ve dolay s yla nasal fizyolojinin sa lanmas aç s ndan çok önemlidir. Allerjik rinitlerde özellikle inferior konka cerrahisinde konservatif davranmak gerekir, çünkü topik steroid veya immünoterapi tedavileri yerinde ve uygun flekilde yap ld nda cerrahiye gerek kalmaz. Bir veya iki y ll k tedavi programlar ndan sonra burun t kan kl yeterli olarak düzelmiyorsa ve sorun tamamen inferior konkalarda ise o zaman konkalara yönelik bir cerrahinin de erlendirilmesi yap labilir. Allerjik rinit lerin cerrahi tedavisinde en önemli bölüm sinüslere yönelik olan Fonksiyonel Endoskopik Sinüs Cerrahisidir. Özellikle osteomeatal kompleksin, maksiller ve ethmoid sinüslerin patolojileri mutlaka de erlendirilip cerrahilerinin yap lmas uygulanan tedavinin baflar s için flartt r. 28

ALLERJ K R N T KAYNAKLAR 1. Patterson R. MD, Allergic Diseases; Diagnosis and management, Fourth edition 1993. 2. Naclerio RM MD. Allergic Rhinitis; Review article. New Eng J Medicine Sept. 1991. 3. Gomez E, Corrado OH, Baldwin DL, Direct in vivo evidence for mast cell degranülation during allergen-induced reactions in man. J Allergy Clin mmunol 70: 160-9, 1982. 4. Gleich GJ. The late phase of the immunoglobulin E-mediated reaction: A link between anaphylaxis and common allergic disease. J Allergy Clin mmunol 70: 160-9, 1982. 5. Bascon R, Wachs M, Naclerio RM. Basophil influx occurs after nasal antigen challenge: Effects of topical corticosteroid pretreatment. J Allergy Clin mmunol 81: 580-9, 1988. 6. Funh MJ, Norman PS, Creticos CB. Immunotherapy decreases antigen induced eosinophil cell migration into the nasal cavity. J Allergy Clin mmunol 85: 437-43, 1991. 7. Nakagawa T. The role of IgG subclass antibodies in the clinical response to immunotherapy in allergic disease. Clin Exp Allergy 21: 289-296, 1991. 8. Thompson RA, Bousquet J. Current status of immunotherapy. Lancet Feb, 1989. 9. Rocklin RE, Sheffer AL, Greineder DK, Generation of antigen-specific suppressor cells during allergy desentization. New Eng J Medicine 302: 1213-18, 1990. 29