Sezai Çubuk, Orhan Yücel Giriş Travmaya bağlı ölümlerin yaklaşık olarak %20-25 kadarından toraks travmaları sorumludur. Toraks travmaları analjezik kullanımıyla takip edilebilecek travmalar olabileceği gibi acil cerrahi gerektirecek kadar ağır şekilde karşımıza çıkabilir. Gerek hastaların tedavi merkezlerine daha hızlı nakilleri, gerekse de tıp alanında görüntüleme ve tedavi seçeneklerindeki gelişmelere bağlı olarak toraks travmalarının mortalitesi günümüzde azalmıştır. Toraks travmaları künt ve penetran yaralanmalar olarak karşımıza çıkmaktadır. Künt yaralanmalar penetran yaralanmalara göre daha sık gözlenirler ve mortal seyretmektedirler. Künt Künt toraks travmaları sıklıkla trafik kazaları sonucu oluşur. Darp, düşme, ezilme ve sıkışmalar nedeniyle de oluşabilmektedir. Travmanın sonuçları, travmanın oluş şekli, şiddeti ve travmaya uğrayanın fiziksel özelliklerine göre değişkenlik gösterir. Benzer şiddette bir travma çocuk yaşta toraks duvarının elastikiyeti sayesinde komplikasyonsuz şekilde atlatılabilirken yaşlı bir hastada kaburga kırığına neden olabilir. Toraks travmalı hastada ilk değerlendirme Travmanın oluş şekli ve zamanı önem arz eder. Fazla vakit kaybetmeden etraflıca hastadan veya görgü tanıklarında anamnez alınmalıdır. Bu esnada solunum ve dolaşım kontrol edilerek devamlılıkları sağlanmalıdır. Ağız ve boyun bölgesi hava yolu tıkanıklığı açısından değerlendirilirken servikal omurga yaralanması olabileceği akılda tutulmalıdır. Bilinç düzeyi iyi olmayan olgularda dilin posteriora düşmesi, kan, kusmuk, sekresyon, yabancı cisim aspirasyonu, larinks ve trakeanın ezilmesi gibi nedenlere bağlı olarak hava yolu obstrüksiyonu kolaylıkla gözlenebilir. Göğüs hareketleri izlenerek solunuma katılmayan göğüs bölümü veya paradoksal hareket varlığı değerlendirilmelidir. Aynı zamanda nabız ve cilt rengi kontrol edilerek dolaşım hakkında bilgi edinilmeye çalışılmalıdır. Palpasyonda ağrı durumu ve göğüs duvarındaki düzen- 781
Toraks Travması sizlikler ve krepitasyonlar saptanabilir. Perküsyon ile pnömotoraks durumunda saptanan hiperrezonans veya hemotoraks durumunda saptanan submatite saptanabilir. Oskültasyon ile solunum seslerinin varlığı ve karakteri değerlendirilmelidir. Travmanın şiddetine göre hasta şok tablosuyla karşımıza çıkabilir. Travmalı hastalarda şok gözlenmesi durumunda tablo 1 de belirtilen durumlar araştırılmalıdır. Tablo 1. Toraks travmasında şok gelişimine neden olabilecek durumlar Kardiyak tamponad Masif hemotoraks Büyük damar yaralanması Tansiyon pnömotoraks Yaygın pulmoner kontüzyon Diyafragma rüptürü Miyokardiyal kontüzyon Hava embolisi Trakeobronşial rüptür Alt solunum yolu obstrüksiyonu Toraks travmalarında genellikle diğer sistem yaralanmaları da eşlik etmektedir. Travmaya maruz kalmış olgularda eşlik edebilecek yaralanmalar mortalite oranını artıracağından araştırılmalıdır. Bu yaralanmalar kafa, ekstremite, batın, pelvis, vertebra travmaları şeklinde karşımıza çıkabilmektedir. Radyoloji olarak direk grafiler ve sonrasında uygulanacak tomografi incelemeleri ile travmalı hastalarda patoloji ortaya konulmalı ve tedavi süreci süratle başlatılmalıdır. Künt toraks travmalarına bağlı gelişebilecek komplikasyonlar göğüs duvarı, akciğer parankiminde gözlebileceği gibi kalp, büyük damarlar, diyafragma ve özofagusda da gözlenebileceği akılda tutulmalıdır. Kaburga Kırıkları En sık gözlenen komplikasyondur. Genellikle 4-9. kaburgalar etkilenir. 1-2. kaburgalarda fraktür travmanın şiddetli olduğunu gösterir ve beraberinde subklavyan damarlarda ve brakial pleksusda yaralanma olabileceği akılda tutulmalıdır. Kırılma yeri en çok midaksiller hattır. Alt kaburga kırıklarında (9-12. kaburgalar) abdominal organ hasarı araştırılmalıdır. Özellikle 10 ve 11. kaburgalardaki fraktürlerde karaciğer ve dalak yaralanmaları gözlenebilir. Genellikle hospitalizasyon gerekmemekle birlikte multipl kosta fraktürleri olan yaşlı hastalar geç dönemde gözlenebilecek atelektezi ve buna bağlı komplikasyonları önlemek amacıyla hospitalize edilir. Yaşlı hastalarda yine 3 kaburgadan fazla kırığı olanlar hospitalize edilmelidir. Hastalar genç ise komplikasyonsuz kırıklar ayaktan takip edilebilir. Kaburga kırıklarına cerrahi müdahale ile redüksiyon çok nadiren gerekir. Analjezi sağlanmalı ve hızla pulmoner rehabilitasyon başlanmalıdır. Analjezik olarak oral ve\veya parenteral NSAİ ilaçlar, narkotikler, interkostal blokaj ve epidural katater uygulanabilir. Resim 1de multipl kaburga fraktürü olan bir olguya ait akciğer grafisi gözlenmektedir. Yelken göğüs Göğüs duvarının anterior ya da lateralinde ardışık 3 veya daha fazla kaburganın 2 veya daha fazla yerinden kırılması sonucu gelişir. Ayrıca kostokondral bileşim yeri ayrılmalarında, tek taraflı ya da bilateral göğüs duvarının stabilitesinin bozulması ile toraks duvarında solunumla ters hareket eden bir bölgenin oluşmasıyla da yel- 79 2
Toraks Travması Resim 1. Multipıl kaburga fraktürlü olguya ait grafi: Posteroanterior akciğer grafisinde sağ 4,5,6. kostalarda lateral kısımlarında kırıklar mevcut ( beyaz oklar kırık hattını göstermekte) ken göğüs gelişebilir. Tanı inspeksiyonla konulduğu için toraks travmalı hastalar soyularak muayene edilmelidir. Hastanın durumu muayene esnasında iyi gözükse bile çok kısa süre içerisinde kötüye gidebileceğinden yakın takip altında tutulmalıdır. Solunum sıkıntısı kan gazlarıyla takip edilmeli ve gerekirse hasta mekanik ventilasyona bağlanmalıdır. Yelken göğüs tedavisinde eksternal fiksasyon, internal pnömatik stabilizasyon ve operatif fiksasyon uygulanabilir. Eksternal fiksasyon: Kaburgaların etrafından geçirilen teller veya çamaşır pensleri yardımıyla uygulanır. Bunların ucuna ağırlık bağlanarak ortopedik gergi düzenekleri ile kaburgalar eksternal pozisyonda tutulur. İnternal pnömatik stabilizasyon: Mekanik ventilatör yardımı ile yapılır. Hareketli toraks duvarının nötral yada eksternal pozisyonda tutulmasıdır. Mekanik ventilasyon paradoks hareket azalıncaya kadar 2-3 hafta boyunca devam ettirilebilir. Operatif fiksasyon: Genel anestezi altında kırık kaburga uçlarının birbirine fikse edilmesidir. Yelken göğüste operatif stabilizasyon kötü sonuçları nedeni ile genel olarak tercih edilmez. Yalnızca travma nedeni ile torakotomi gereken hastalara önerilmektedir. Sternum fraktürleri Motorlu araç kazalarında %4 oranında olduğu bildirilmektedir. Sıklıkla sternum üst yarısında korpusda transvers bir kırık gelişir (Resim 2). Fizik muayenede şişlik, hassasiyet ve krepitasyon alınabilir. Tanı için lateral grafi şarttır. İzole bir biçimdeyse takibi eğer açık kırık, kostalarla birlikte fraktür ve yelken göğüs oluşmuşsa tel sütürlerle stabilizasyonu gerekir. Sternum kırıklarında kardiak yaralanma oranı değişkendir. Sternal fraktür tanısı konulduğunda EKG, kardiak ultrason ve kardiak kreatinin fosfokinaz (CK-MB) tetkikleri yapılmalı ve hastada kardiak ritim takip edilmelidir. Kırık uçlar birbirine değiyor veya hafif ayrılma mevcut ise açık redüksiyon gerekmez. Kırık uçlar birbirinden tamamen ayrılmış ve fraktür bölgesinde instabilite mevcut ise açık redüksiyon ile kırık uçların stabilizasyonu gerekebilir. 80 3
Toraks Travması Resim 2. Lateral akciğer grafisinde sternal fraktür(beyaz ok). Klavikula fraktürleri İzole olarak görülebilir. Sıklıkla orta kısmından fraktüre olur (Resim 3). Subklavian damarlar ve brakial pleksus yaralanmaları açısından incelenmelidir. Nadiren solunum stabilitesini bozar. Tedavide sekiz bandajı ve analjezik tatbiki uygulanır. İyileşme sonrası oluşan kallus dokusu torasik çıkış sendromuna neden olabilir. Resim 3. Posteroanterior akciğer grafisinde klavikula fraktürü (siyah ok). Skapula fraktürleri Nadir gözlenir. Şiddetli travma sonrası gözlenir ve sıklıkla eşlik eden yaralanmalar vardır. Glenohumeral eklemi ilgilendiren kırıklarda cerrahi uygulanmalı aksi taktirde stabilizasyon uygulanmalıdır. Sternoklavikular eklem dislokasyonu Öne veya arkaya olabilir. Arkaya olan dislokasyonlarda subklayven damarlar ve brakiyal pleksus basılanabilir. Genel veya lokal anestezi altında kapalı redüksiyon uygulanır. 81 4
Toraks Travması Travmatik asfiksi (Perthes sendromu) Glottis kapalı durumda iken toraksın ileri derecede sıkışması ile kapakçık sistemi olmayan boyun ve yüz bölgesindeki venlerde oluşan ani venöz basınç artışının yüz, boyun, üst göğüs duvarı, beyine nakledilmesi ile bu bölgelerde peteşiler, subkonjuktival kanama, siyanoz, kapiller dilatasyon ve beyin ödemine bağlı nörolojik bulgular ortaya çıkmasıdır. Dramatik görünümü olmasına rağmen ek yaralanmalar yoksa destekleyici tedavi uygulanır. Beyin ödemine bağlı nörolojik değişiklikler ve diğer semptom ve bulgular birkaç gün içinde geriler. Akciğer yaralanmaları Akciğer yaralanması olarak pnömotoraks, hemotoraks, hemopnömotoraks, kontüzyon, hematom ve hava embolisi gözlenir. Pnömotoraks Göğüs boşluğu içinde akciğerlerin dışında serbest hava olması anlamına gelir. Künt travmalardan sonra % 15-50 oranında gözlenir. Genelde travma sonrası kaburgalarda oluşan kırıkların akciğere penetrasyonu ile olur. Etkilenen tarafta solunum sesleri azalmış ya da kaybolmuş olup perküsyonda hipersonorite, palpasyonda cilt altı amfizemi hissedilebilir. Tanısı radyolojik olarak konur (Resim 4) Resim 4. Posteroanterior akciğer grafisinde sağ travmatik pnömotoraks (oklar pnömotoraks hattını göstermekte). Pnömotoraks, açık, basit ve tansiyon pnömotoraks olarak sınıflandırılabilir. Travmatik orjinli pnömotorakslar göğüs tüpü ile tedavi edilmelidir (Resim 5). Minimal pnömotorakslı yaralılar gözlem altına alınarak iyileşmeleri beklenebilir. Genel anestezi altında ya da mekanik ventilatörler ile intratrakeal pozitif basınç uygulanan hastalarda tansiyon pnömotoraks gelişebilir ve kardiak arrest gelişene kadar da fark edilmeyebilir. Tansiyon pnömotoraks Göğüs duvarı ve parankim yaralanmalarından sonra soluk alma sırasında hava plevral aralığa doluyor ve ekspirasyon sırasında çıkamıyorsa, plevra boşluğunda basınç sürekli artacak ve tansiyon pnömotoraks gelişecektir. Böylelikle içeri giren hava her seferinde o taraftaki akciğeri biraz daha söndürür ve sonuçta mediastendeki ana 82 5
Toraks Travması Resim 5. Pnömotorakslı hastaya tüp torakostomi uygulanması. Hastaya pozisyon verilmesi (a), lokal anestezi uygulanması (b), cilt insizyonu uygulanması (c), makas ile diseksiyonun yapılarak toraksa girilmesi (d), parmak ile tüpün giriş yerinde yapışıklık olup olmadığının değerlendirilmesi (e), pens yardımıyla tüpün intratorasik yerleştirilmesi (f), tüpün uygun seviyeye kadar toraks içinde ilerletilmesi (g), tüpün kapalı sualtı drenaj sistemine bağlanması (h). vasküler yapıları ve kalbi karşıya iterek kalbe olan venöz dönüşü keser. Venöz dönüş engellenerek hastada kollaps gelişir. Tedavisi süratle tüp torakostomi uygulamaktır. Hemotoraks Toraks kavitesi içinde kan bulunmasıdır. Kanama abondan veya sızma tarzında olabilir. Kanamanın yeri, süresi ve miktarına göre sadece tüp torakostomi ile takip edilebileceği gibi acil torakotomi de uygulanabilir. Tüp torakostomiden sonra akciğer grafisinde radyoopasitenin devamı, içeride kanın pıhtılaştığını gösterir. Resim 6 da bilateral hemotoraksa ait aksial tomografi kesiti gözlenmekte. Resim 6. Solda daha fazla olmak üzere bilateral hemotoraks (oklar hemotoraksı göstermektedir). 6 83
Toraks Travması Akciğer kontüzyonu Toraks travmalarında %30-75 oranında saptanır. Künt travmada sıktır. Trafik kazalarında göğsün direksiyon ya da kapıya çarpması sonucu ortaya çıkar. Alveoler ve intersitisyel alanda hemoraji ve ödem gelişir. Mukus yapımının artması, kan ve ödem sıvısının bronşa drenajı, kapiller permeabilite artışı sebebi ile atelektazi ve konsolidasyon gelişebilir. Sonuç olarak ventilasyon / perfüzyon defektleri, kan gazı değişiklikleri gelişir. Ciddi takip edilmesi gereken komplikasyon olup gerekirse hasta mekanik ventilasyona bağlanır. Pulmoner kontüzyon şiddetli ise hastada ARDS gelişebilir. Komplikasyonsuz kontüzyonlar 4-6 gün içinde tamamen rezorbe olurlar. Resim 7 da akciğer kontüzyonuna ait aksial tomografi kesiti ve direk akciğer grafisi gözlenmektedir. Kontüzyonlu olguların tedavisinde: Oksijen desteği - PaO2 60 mmhg üzerinde tutulacak şekilde verilmelidir Ağrı kontrolü Analjezik, epidural analjezi Göğüs fizyoterapisi Hava yolu temizliği ve atelektazinin önlenmesi Plevral komplikasyonlarla mücadele (pnömotoraks, hemotoraks) Solunum yetersiz ya da hasta hava yolunu temizleyebilecek güce sahip değilse mekanik ventilasyon Sıvı dengesinin takibi, yüklenme varsa diüretiklerle kontrolü Profilaktik antibiyotik verilmesi Kısa süreli steroid verilebilir. Resim 7. Akciğer kontüzyonuna ait radyolojik görüntüler. Aksiyal tomografi kesitinde sol akciğerde kontüzyon gözlenmekte (ok) (a), posteroanterior akciğer grafisinde sağ hemitoraksda kontüzyon ve ciltaltı amfizemi (yıldız) (b). İntraparankimal Hematom Pulmoner hematom, pulmoner parankimde lokalize kan toplanmasıdır. Radyolojik görüntü travmadan 24-48 saat sonra oluşur (düzgün kenarlı 2-5 cm çapında nodüller, Resim 8). Bir ay içinde rezorbe olarak radyolojik görüntü kaybolur. Cilt Altı Amfizemi Cilt altına hava geçişi sonucu ortaya çıkar. Altta yatan patolojiye yönelik tedavi başlanmalıdır. Amfizemin yaygınlığına göre transkutanöz kanüller, cilt insizyonu, pretrakeal fasiotomi uygulanabilir. Proflaktik dren konulmamalıdır. Hasta akciğer grafileri ile takip edilmelidir. 84 7
Toraks Travması Resim 8. Sol Akciğer yerleşimli intraparankimal hematom (beyaz ok). Hava embolisi Pulmoner ven ve bronş rüptürünün birlikte olduğu travmalarda havanın pulmoner venler aracılığıyla sistemik dolaşıma geçmesiyle gözlenir. Acil torakotomi endikasyonu vardır. Künt Kalp ve Büyük Damar Yaralanamaları Künt travmalar sonucu sıklıkla myokardiyal kontüzyon görülür. Kalp kontüzyonu kalp krizi gibi yakından takip edilmelidir. Rie grafide mediastinal genişleme varsa büyük damar yaralanması olabilir. Eğer yırtık damarın perikard içindeki kısmındaysa kalp tamponadı gelişir. Bu da bir acil cerrahi endikasyonu olup hastaya acil torakotomi uygulanmalıdır. Künt özofagus yaralanmaları Trakea ve özofagusun vertebral kolon ile sternum arasında sıkışması ile oluşur. Genelde multiorgan yaralanmaları nedeniyle göz ardı edilir. Trakeoözofageal fistül veya mediastinit gelişebilir. Tanı konulduğunda cerrahi tedavi uygulanır. Penetran Göğüs Yaralanmaları Bu tip yaralanmalar delici kesici aletler ve ateşli silahlarla olan yaralanmalardır. Ateşli silahlarla olan yaralanmalar diğerlerine göre daha mortal seyirli olup mermi özellikleri mortaliteyi etkiler. Bu tip yaralanmalar tüp torakostomi ile takip edilebilecek olgular olabileceği gibi acil torakotominin dakikalar içinde uygulanabileceği vakalar da olabilir. Genellikle hayatı tehdit eden ciddi yaralanmalar fizik muayene ile anlaşılabilir ve böylece gereksiz zaman kaybı önlenmiş olur. Sadece fizik muayene ile hava yollarında gelişmiş olan tıkanıklıklar, açık veya tansiyon pnömotoraks, yelken göğüs anlaşılabilir. Ayrıca dikkatli fizik muayene ile kalp tamponadı ve masif hemotoraksa da tanı konulup tedavisi başlanabilir. Hastada hemotoraks, pnömotoraks veya hemopnömotoraks tüp torakostomi ile tedavi edilebilirken bu yaralanmalar akciğer hilusunu ilgilendiriyorsa torakotomi gerektirir. Pulmoner kontüzyon sıklıkla ateşli silah yaralanmaları ile birlikte gözlenmektedir. Pa- 85 8
Toraks Travması rankim yaralanmalarında pulmoner laserasyon, pulmoner kontüzyon, pulmoner hematom, hava embolisi, intrapulmoner yabancı cisim ve göğüs duvarını oluşturan kemiklerde fraktürler gözlenebilir. Pulmoner kontüzyonlar tek başlarına olduklarında takip edilirler ancak yaygınlık ve eşlik eden diğer patolojilerin de tetiklemesiyle ARDS ye gidebilecekleri ve böylelikle mekanik ventilatör ihtiyacı gelişebileceği akılda tutulmalıdır. İntrapulmoner yabancı cisimler santral yerleşimli, keskin kenarlı, 1,5 cm den büyük ve enfeksiyon riski taşıyorsa çıkarılır aksi takdirde çıkarma endikasyonu yoktur. Sistemik hava embolisi trakeobronşial yaralanma ile birlikte pulmoner venlerde yaralanma olduğunda gelişebilecek bir komplikasyondur. Saptandığında acil torakotomi endikasyonu mevcuttur. Penetran yaralanmalarda özofagus ve diyafragmada da yaralanma riski mevcuttur. Servikal özofageal yaralanmalar daha çok delici kesici aletlerle olurken diğer bölgelerin yaralanmaları daha çok ateşli silahlarla olan yaralanmalarda gözlenir. Alt abdominal yaralanmalarda diyaframın yaralanma riski olabilir ve tedavi; tanının akut dönemde veya kronik dönemde konulması ve beraberinde intestinal obstrüksiyonun olup olmamasına göre değişir. Yaralanmanın derecesine göre medikal veya cerrahi tedavi uygulanabilir. Büyük Damar Yaralanmaları Büyük damar yaralanmaları aort, aorttan çıkan dallar, vena kava ve pulmoner arterial sistemin yaralanmalarıdır. Aortta en sık yaralanma ligamentum arteriosum hemen distalinde olur. Yaralanma sadece intimal olabileceği gibi media ve adventisya tabakalarını da içerebilir. Üç tabakanın yırtılmasında ani gelişen hipovolemik şokla hasta sıklıkla kaybedilir. İki tabakanın yırtılıp adventisyanın intakt kaldığı durumlarda masif kanama gözlenmez ve kanın plevrayı erode etmesi zaman alabilir. Eğer hastada bilinç bulanıklığı yoksa diseksiyon bölgesine göre değişmekle birlikte hasta sırtta interskapular hatta ağrı hisseder. Hastanın travma sonrası kaburga fraktürünün olması büyük damar yaralanması olacağı anlamına gelmez ancak olabileceği de akılda tutulmalıdır. Vasküler yapıların intraperikardiyal yaralamalarında kalp tamponadı gelişirken ekstraperikardiyal yaralanmalarda şok tablosu gelişir. Acil Torakotomi Acil şartlarda travma nedeniyle ölümle karşı karşıya olan hastalara yapılan torakotomidir. 4 veya 5. interkostal aralıktan yapılan bu torakotomi en iyi olarak penetran kalp yaralanmalarında sonuç vermektedir. Genellikle sol taraftan uygulanan bu torakotomi hastada sağ hemitoraks yaralanması olması durumunda Clamshell insizyonu şeklinde olmalıdır. Hastane öncesi ilk müdahalenin iyi yapılması, transportun çabuklaşması ile acil torakotomi (AT) adayı hasta sayısı artmaktadır. Ancak yine de AT, küçük bir hasta popülasyonun da hayat kurtarıcı bir girişimdir. Acil torakotomi endikasyonları, American Collage of Surgeons topluluğunun travma komitesi tarafından künt yaralanmalarda ve penetran yaralanmalarda olacak şekilde iki başlık altında toplanmıştır. Künt yaralanmalarda endikasyon; hastaya müdahale esnasında arrest gelişmesi durumunda uygulanması olarak belirtilmiştir. Ancak; mortalitesi yüksek olması nedeniyle nadiren uygulandığı ifade edilmiştir. Penetran yaralanmalarda ise a) hastanın travma merkezine getirildiğinde yaşamsal bulguların olması veya var olan vital bulguların kaybolduğuna tanık olunması, b) non-kardiak to- 86 9
Toraks Travması rakal yaralanması olan hastalar c) abdominal yaralanması olan hastalar olarak endikasyon belirtmişlerdir. Cothren ve Moore tarafından yapılan sınıflama ise tablo 2 de verilmiştir. Tablo 2. Cothren ve Moore tarafından önerilen Acil Torakotomi Endikasyonları Post-travmatik kurtarılabilir kardiak arrest Penetran travmada 15 dakikadan az süren hastane öncesi resüsitasyon Künt travmada 5 dakikadan az süren hastane öncesi resüsitasyon Post-travmatik sürekli hipotansiyonun aşağıda belirtilen nedenlerden dolayı olması ( 60 mmhg) Kanama Kalp tamponadı Hava Embolisi AT uygulaması deneyimli cerrah tarafından yapıldığında komplikasyon oranı azalmaktadır. Ancak genelde acil servis doktorları tarafından yapılan ilk müdahalenin ardından hasta ameliyathane ortamında cerrah tarafından devralınmaktadır. Acil şartlarda uygulanacak torakotomi de amaç; Kanama kontrolü (kalp veya toraks içi yaralanmaya bağlı) Açık kalp masajı uygulaması Abdominal kanamalarda desenden torakal aorta geçici olarak kros-klemp konulması Perikardial tamponadın drene edilmesi Bronş ile venöz sistem arasındaki fistülün neden olduğu hava embolisinin kontrolü Hemodinamiyi bozan bronkoplevral fistülün kontrol altına alınmasıdır AT; endikasyon dışı hastalarda, ciddi kafa ve multipl yaralanması olan hastalarda uygulanmamalıdır. Ayrıca, deneyimsiz ekip ve yetersiz tıbbi gereç durumunda da uygulanması önerilmemektedir. AT uygulamasında kalp, akciğerler, aort ve dallarına ait yaralanmalar ile ampiyem, perikardit, kemik enfeksiyonları gelişebilecek komplikasyonlardandır. Kaynaklar 1. Yücel O. Künt Toraks Travması ve Akciğere Etkileri (Deneysel Çalışma), Göğüs Cerrahisi Uzmanlık Tezi, GATA Göğüs Cerrahisi, Ankara, 2004 2. Yücel O, Sapmaz E, Çaylak H, Gözübüyük A, Gürkök S, Dakak M, Çelik B, Çubuk S, Kavaklı K, Işık H, Genç O. Hastaneye yatırılmayı gerektiren toraks travmalı 748 olgunun analizi. Gülhane Tıp Dergisi 2009; 51: 86-90 3. Genç O, Dakak M, Gürkök S, Gözübüyük A, Balkanli K. Thoracic Trauma and Management. The Internet Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2001 Volume 4 Number 1 4. Dakak M. The role of vats in thoracic trauma (our initial clinical experience). Gulhane Med J 2003; 45: 218-220. 5. Soysal Ö. Künt Göğüs Travmaları, Yüksel M, Kalaycı G, editörler. Göğüs Cerrahisi, İstanbul 2001, Özlem Grafik Matbaacılık, Bölüm: 32 S:447-64 6. Athanassiadi K, Theakos N, Kalantzi N, Gerazounis M. Prognostic factors in flail-chest patients. Eur J Cardiothorac Surg. 2010 Apr 1. 7. İnci İ. Özçelik C. Pediyatrik, Pediyatrik Göğüs Cerrahisi, İstanbul 2004,Turgut Yayıncılık ve Ticaret A.Ş,Bölüm: 31 S:533-48 8. Graeber GM, Prabhakar G, Shields TW. Blunt and Penetrating Injuries of the Chest Wall, Pleura, and Lungs, ln: Shields TW, LoCicero J, Ponn RB, Rusch VW, editors General Thoracic Surgery,Sixth edition, Chapter 70. 9. Sen S, Sen S, Sentürk E, Pabuşcu E, Savk O. Operative stabilization of traumatic flail chest using a reconstruction plaque. Tuberk Toraks. 2009;57(3):342-7 10. Celik B, Sahin E, Nadir A, Kaptanoglu M. Sternum fractures and effects of associated injuries. Thorac Cardiovasc Surg. 2009 Dec;57(8):468-71. 11. Sodhi KS, Arora J, Khandelwal N. Post-traumatic occlusion of subclavian artery with clavicle fracture. J Emerg Med. 2007 Nov;33(4):419-20. Epub 2007 Jul 5. 12. Baldwin KD, Ohman-Strickland P, Mehta S, Hume E. Scapula fractures: a marker for concomitant injury? A retrospective review of data in the National Trauma Database. J Trauma. 2008 Aug;65(2):430-5. 13. Özçelik C. Penetran Göğüs Travmaları, Yüksel M, Kalaycı G, editörler. Göğüs Cerrahisi, İstanbul 2001, Özlem Grafik 87 10
Toraks Travması Matbaacılık, Bölüm: 33 S:465-84 14. Doğan R. Büyük Damar Yaralanmaları, Yüksel M, Kalaycı G, editörler. Göğüs Cerrahisi, İstanbul 2001, Özlem Grafik Matbaacılık, Bölüm: 34 S:485-502 15. Özpolat B. Acil Servis Torakotomisi, doi: 10.4328/JCAM 439 16. Cothren CC, Moore EE. Emergency department thoracotomy for the critically injured patient: Objectives, indications and outcomes. World J Emerg Surg. 2006;1:4. 17. Working Group, Ad Hoc Subcommittee on Outcomes, American College of Surgeons. Committee on Trauma. Practice management guidelines for emergency department thoracotomy. Working Group, Ad Hoc Subcommittee on Outcomes, American College of Surgeons-Committee on Trauma. J Am Coll Surg. 2001;193:303-9. 88 11