Solunum mekaniklerin ölçümünde ösafagus balon tekniği ve klinikteki önemi Solunum İşi (WOB) (Jordi Mancebo) Solunum işi bir litre veya bir dakika da yapılan iştir. Dakikada solunum işi= solunum işi x dakikada solunum sayısı (güç veya iş oranı) litrede solunum işi= dakikada iş /dakika ventilasyon iş birimi: kilogram. metre(kg.m) veya Joules (J) 1 kg.m=9.8 J=1 L x10 cmh2o Solunum işi hesaplamalarında kısıtlılıklar 1) Solunum kaslarının oksijen tüketimini olduğundan az tahmin eder 2) İzometrik kasılma sırasında yoğun enerji harcaması gösterir 3) Kas kasılması süresini dikkate almaması enerji hesabında doğruluğu etkiler Solunum iş hesaplamasında Basınç-zaman eğrisi bu sorunları bertaraf eder. Konu ile ilgili Jubran ve ark AJRCCM 1995;152:129 detayları bulmak mümkün. Ayrıca Vassilakopoulos T ve ark. AJRCCM 1998:158:378 de eğrilerin çizilmesi ve hesaplanmasını inceleyerek KOAH, ARDS ve diğer hstalarda karşılaştırmalı önemli bilgiler elde etmiş. WOB yada basınç zaman eğrisinin bilinmesinin klinik önemi nedir? 1) Farklı ventilatör modlarında fizyolojik etkileri değerlendirmek 2) Aynı ventilatör modunda farklı çalışma prensiplerinde (flow ayarlamalarında, triger ayarlamalarında) fizyolojik etkilerini değerlendirmek 3) Bronkodilatörlerin teröpatik etkilerini değerlendirmek 4) Hastalıkların mekanizmasını anlamaya çalışmak (weaning başarısızlığı, hasta-ventilatör çakışması gibi) 5) Ventilatör ayarlamalarında titrasyon yapmak (PEEP, İnspiryum desteği miktarı gibi ) Luciano Gattinoni: Bebek akciğer, Spesifik elastans, stres, gerilme ARDS: ARDS de akciğerlerimiz sert değil küçülmüştür. Formül ise Stres (TP)=Genç model (Elspec) X Gerginlik (Strain=Tidal volüm/ekspiryum sonu akciğer volümü (EELV) 1
Resim 1 Basınç değişikliği ve akciğerlerdeki patoloji ile etkilenme farklılık gösterir (Resim 1). ARDS de akciğerleri bebek akciğer olarak tanımlamak, ARDS sağlam akciğerin çok az kalması nedeniyledir. Bebek akciğer fonksiyonel olarak görevini yapar, küçük bir miktardır, elastik kabiliyeti normal kalmış olup 2-3 kat volüm olarak genişleyebilir. Global stres sağlıklı akciğere de hasar vermesi klinik pratikte nadirdir. Ancak akciğerlerde kötüleşme arttıkça hasar çok hızla gelişir. Çünkü akciğer yapısı 1 birimlik volüm artışında 4.64 kat streste artış olur (Resim 2). 2
Resim 2 Laurent Brochard Klinik senaryolarla Ösafagus balonu kullanma ve ölçümler: hasta ventilatör etkileşimi optimizasyonu: Akciğerlemizde basınçlar ve simgeleri Resim 3 de gösterildi. Resim 3 Vaka: 76 yaşında erkek, obez hasta, akut solunum yetmezliği ile hastaneye yatırlmış. Üç gün ateş, kalp yetmezliği, hipoksi mevcut hiperkarbi yok. Koopere hasta. Akciğer grafi bilateral orta ve alt zonlarda 3
infiltrasyon. Hastaya İPAP:15 PEEP:5 ile NIV uygulanıyor, EKO da EF %45,. Mide ve yemek borusuna balon konuyor ve basınçları ölçülüyor. Bu teknikte iki ayrı balonla yapılabileceği gibi yeni tek bir Nazogastrik tub ile iki yerleşkeli balon (yemek borusu ve mideye denk gelen) kullanılabilir (Resim 4). Resim 4 Hastanın basınçları ölçülerek balon yerleşkesi pnömotakometre ile kararlaştırılır (Resim 5). Şekil 5 4
Vakanın basınç eğrilerinde VT: 600, iken yüksek volüm nedeniyle hastada akciğer hasarı varlığı hipoksi PaO2/FiO2: 90 nedeiyle düşüldü, VT: 500, PEEP: 8, pplato: 26 cmh2o ve İPAP:18 cmh2o oldu. Bu aşamadan sonra ne yapılabilir sorusuna; NEJM 2014 de akciğer oksijenlenmesi için PEEP ayarında transpulmoner basınç (hava yolu basıncı ösafagus basıncı) değerinin ekspiryum sonunda 0-10cmH2O arasında olması gerektiği bilgisine vurgu yapıldı. Hastanın ECMO ve ventilatörde takibinde iken basınç ayarlamaları farklı mıdır? Plato basınçları değerleri ECMO da akciğer ve solunum sistemi arasında fark çok yok iken ECMO uygulanmayanlarda fark fazladır (Resim 6). Resim 6 Ösafagus balonu ile mod değerlendirmesi örneğinde Volum basınç destekli mod ile basınç destekli mod karşılaştırması. Basınç kontrollü modda Tidal volüm solunumun aktif veya pasif olmasından çok etkilenmiyor ama kontrollü modda aktif solunumda azalmakta (Resim 7). 5
Resim 7 Transpulmoner basınç ölçümünü neden kullanalım? 1) Göğüs duvarı etkilerini hesaplamak için 2) Transpulmoner basınç ölçerek akciğer hasarı yapmamak için 3) PEEP ayarlamak için 4) Göğüs duvarı basıncını ekarte edip ideal Plato basıncı ayarlamak için 5) Paralitik ilaca gerek var mı tespit etmek için 6) Hasta ventilatör uyumsuzluğu tespiti ve çözüm için 7) Weaning içini Diyafram kası hakkında bilgiyi iki balon arasındaki basınç farkı verir. PTPdi (transpulmoner diyafra basıncı=mide basıncı - ösafagus basıncı) 6
Dr Stefano Nava Resim 8 Basınçların eforlu ve spontan solunumdaki miktarları solunum kasları (diyafram) hakkında bilgi verir. Bu ölçümler weaning için kasın uygun olup olmadığını, kas gücünün yeterli yada yetersiz olduğunu göstereceğinden akut ve kronik ventilatör desteği kararında hekime çok yardımcı olur. Weaning kararında vereceği bilgi değerlidir. Saygılarımla Dr Zühal Karakurt Solunum Yetmezliği ve Yoğun Bakım Çalışma Grubu adına ERS Katılımcısı 7