16bolum 4/9/11 5:31 PM Page 172 172 Lomber Dejeneratif Disk Hastal ve Dinamik Stabilizasyon 16- DİNAMİK STABİLİZASYON VE SPOR 16 DİNAMİK STABİLİZASYON VE SPOR Doç. Dr. Olcay ESER- Prof. Dr. Ali Fahir ÖZER Özgür insanlar, tarihlerini ezberleyerek de il elefltirerek tan rlar. Geçmifllerini özendikleri bir alt n ça olarak görenler, kendilerini aflmak yerine tarihin küllerinde k v lc m aramaya mâhkum olurlar. Gündüz Vassaf Bel a r s, dünya nüfusunun % 60-80 inde yayg n olarak görülen bir problemdir (1). Bel a r s ndan yak nan hastalar n ço unun konservatif tedavi ile tedavi edilebilmesine ra men, % 5 ila 10 unda kronik bel a r s geliflebilmektedir. Sporcularda ise, omurga yaralanmas tüm spor yaralanmalar aras nda nispeten daha az görülmekte, bu oran yaklafl k olarak % 9-15 aras nda de iflmektedir (2-3). Futbol oyuncular nda bu oran yaklafl k olarak % 30 dur (4-6). Sporcularda lomber omurgada oluflan yaralanmalar; adale yaralanmalar, disk dejenerasyonu, disk herniasyonu, faset artrozu, spondilosiz, spondilolistezis, spinal stenosis olarak s n fland r labilmektedir. Lomber disk dejenerasyonun, nüfusun genelinde görülen dejenerasyonla karfl laflt r ld nda, sporcularda daha yayg n oldu u görülmüfltür (7). Lomber disk herniasyonunun temelinde, disk dejenerasyonu oldu undan sporcularda disk herniasyonuna veya dejenerasyonuna ba l a r n n daha fazla olmas beklenmektedir. Lomber omurgada spondilosiz ve spondilolistezis geliflimi ile ilgili futbol oyuncular üzerine yap lan çal flmada bu oran % 15-50 aras nda bulunmufltur (5-8) (fiekil 1). Sporcularda antrenmanlar ve müsabakalar esnas nda her gün omurga üzerine, devaml olarak dinamik yüklenmelerin yan s ra s yr lma, distraktif ve unilateral veya tüm omurgaya olan kompresif yüklenmeler de binmektedir. Bu yüklenmeler neticesinde omurga yap s nda dejeneratif süreç h zlanmaktad r. Sporcularda omurgada meydana gelen bu patolojiler; sporcunun oyun performans n, görev ald maç ve antrenman say s n azaltmakta, aktif spor yaflam n n süresini k saltmakta ve sonuç olarak kazanc n n azalmas na neden olmaktad r. Bu nedenle, omurgada oluflan patolojilerin bir an evvel düzeltilmesi ve sporcunun aktif spor yaflant s na daha çabuk dönmesinin sa lanmas gerekmektedir. Lomber omurgada oluflan bu patolojilerde konservatif tedavi, cerrahi tedavi, füzyon, füzyonsuz tedavi, perkütan giriflimler gibi çeflitli tedavi algoritmalar uygulanabilmektedir. Lomber disk herniasyonunda, ço u sporcu konservatif tedaviye iyi yan t vermektedir. Fakat kauda ekuina bas s, ilerleyici nörolojik defisit ve konservatif tedaviye ra men, a r s geçmeyen veya artan hastalarda cerrahi tedavi planlanmal d r. Uygulanacak cerrahi, hastalar n yak nmalar n olabildi ince k sa sürede sonland rmal ve hastan n olabildi ince erken hareket etmesini sa lamal d r. Uygun olgularda perkütan diskektomi uygulanmas na ra men, lomber disk herniasyonu görülen sporcularda en fazla mikrodiskektomi uygulanmaktad r (1). Genel popülasyonda lomber mikrodiskektomi uygulamas yla tedavi edilen hastalar n memnuniyet oran n n % 90 dan fazla oldu u bildirilmektedir (9). Profesyonel Amerikan futbolu oyuncular nda lomber diskektomi sonras tekrar spora dönme oran % 78 (10), profesyonel basketbol oyuncular nda ise % 75 olarak ifade edilmektedir (11). Profesyonel sporcular n, normal nüfusa göre çok daha güçlü ve geliflmifl adale sistemleri olmas na karfl n, antrenmanlarda veya maçlarda vücutlar na olan yüklenmenin normal nüfusla karfl - laflt r lamayacak kadar a r oldu u da unutulmamal d r.
16bolum 4/9/11 5:31 PM Page 173 173 Doç. Dr. Olcay ESER - Prof. Dr. Ali Fahir ÖZER fiekil 1: Yirmi alt yafl nda hasta, futbol oyuncusu, 2 y ld r bel a r s ndan yak nmaktad r. Son 3 ayd r antrenmanlar n bitirmekte güçlük çekmekte ve antrenman sonras sa baca na vuran a r dan yak nmaktad r. Beflinci lomber (L5) omurgada litik deformite ve L5-S1 de 2 mm çap nda istmik spondilolistezisle birlikte dejeneratif disk hastal görülmektedir. Bu nedenle, basit diskektomi ne kadar minimal invaziv yap l rsa yap ls n, bozuk diskin anormal yüklenmesi devam edece inden a r da süreklilik gösterecektir (fiekil 2). Lomber disk herniasyonunda, diskektomiyi takiben veya tekrara ba l oluflan spinal instabilite sonucunda ortaya ç kan akut veya ço- unlukla kronik bel a r s n n tedavisinde spinal füzyon uygulanabilmektedir. Spinal füzyon; opere edilen omurga segmentinde hareketi azaltmakta ve böylece komflu segmentte hareket ve yüklenmeyi artt rarak, bu segmentin dejenerasyonuna ve yaralanmas na yol açmaktad r. Ço u cerrah, spinal füzyon uygulanan sporcularda, sporcunun aktif spor yaflam na dönmesine bir y l sonra izin vermektedir (1). Jason Eck ve arkadafllar (1) da yapm fl olduklar çal flmada, çeflitli nedenlerle füzyon uygulanan sporcularda oyucunun tekrar aktif spor yaflam na dönmesini kesinlikle önermediklerini, ancak ille de döneceklerse bu sürenin bir y l olmas gerekti ini söylemifllerdir (1). Bu bir y ll k süre bitiminde, sporcunun eski performans n kazanabilmesi için de en az üç ila alt ayl k bir antrenman süresini de göz önüne ald m zda aktif spor yaflam ndaki kayb n n ne kadar önemli oldu u ortaya ç kmaktad r. Olay n bir baflka yönü de, psikolojik ve sosyolojik boyutudur. Özellikle profesyonel sporcularda taraftarlar n ve kulüp yönetimlerinin yaklafl m, ço- unlukla sporcunun art k eski performans n yakalayamayaca yönünde olup, kendileri için faydal olmayaca d r.
16bolum 4/9/11 5:31 PM Page 174 174 Lomber Dejeneratif Disk Hastal ve Dinamik Stabilizasyon 16- DİNAMİK STABİLİZASYON VE SPOR fiekil 2: Yirmi befl yafl nda hasta, profesyonel sporcu, bel a r s ndan yak nmaktad r. Dört ve beflinci lomber (L4-L5) omurgaya disk herniasyonu nedeniyle mikrolomber diskektomi yap lm fl, 3 y l sonra tekrarlamas üzerine klini imize baflvurmufltur. Dört ve beflinci lomber (L4-L5) omurgaya yap lan rediskektomiyi takiben, dinamik stabilizasyon uygulanm flt r. Ameliyat sonras 3. y l n dolduran hasta aktif spor yaflam n halen sürdürmektedir. Bu nedenle, ço unlukla belinden ameliyat olmufl sporcularla bir an önce yollar n ay rmaya çal fl rlar. Sporcu yönünden bu açmaz aflmak çok zor olup, bu nedenle spor yaflam biten birçok sporcu da bulunmaktad r. Spinal füzyon; lomber omurgan n dejeneratif disk hastal klar n n tedavisinde, spondiloliziste, spondilolisteziste, a r l faset sendromunda, spinal travmada, omurga deformasyonlar n n düzeltilmesinde yayg n olarak kullan lmaktad r (12-13). Füzyon cerrahisi sonras klinik sonuçlar, Turner ve arkadafllar (14) taraf ndan de erlendirilmifl ve memnun edici sonuçlar n % 16-95 aras nda de iflti i gözlenmifl, ortalama oran ise % 68 olarak bulunmufltur. Sonuçta, baflar l bir füzyon uygulansa bile % 30 oran nda bel a r s düzelmeyecek ve kronik bel a r s na dönüflecektir (fiekil 3). Profesyonel sporcular n, yaflamlar n yapt klar spordan kazand klar n ve bu sürenin de ço u sporcuda k s tl oldu unu düflünürsek, füzyon cerrahisi gibi
16bolum 4/9/11 5:31 PM Page 175 175 Doç. Dr. Olcay ESER - Prof. Dr. Ali Fahir ÖZER fiekil 3: Yirmi üç yafl nda hasta, lisansl kürek sporcusu, 6 ayd r ufak ufak bafllayan ve son 1 ayd r dayan lmaz hale gelen bel a r s ndan yak nmaktad r. Hastan n; a) Direkt grafisinde istmik defekt ve spondilolistezis, b) Manyetik rezonans (MR) görüntülemede diskte belirgin bir dejenerasyon geliflmeden mekanik yüklenmeye ba l öne kayma, c) Füzyon ameliyat ndan sonra direkt grafileri görülmektedir. Hasta, 6 ay süren rehabilitasyon sürecinden sonra sporu b rakm flt r. Ancak, flu anda herhangi bir yak nmas bulunmamaktad r. uzun soluklu bir tedavi sürecinin hastan n spor yaflant s n ve popüleritesini kaybettirece i aflikârd r. O halde, öyle bir destek yap lmal d r ki sporcu bir taraftan sa l - na kavuflurken; di er taraftan spor yaflam n da sürdürebilmelidir. Dinamik stabilizasyon kavram n n önemi de bu noktada aç a ç kmaktad r. Adale kompart manlar son derece güçlü olan bu insanlar n omurgalar na yap lacak a r olmayan bir destek; tedavi sürecini hafifletirken, spora dönme sürecini k saltacak ve k sa sürede antrenmanlara kat lmas n sa layacakt r. Unutulmamal d r ki, sporcular n ço unda görülen disk dejenerasyonu mesleki yaflamlar n n oluflturdu u, zaman içinde geliflen kronik bir bozukluktur. Kronik bel a r lar n n tedavisinde nas l ifle yarayaca n anlamak için, öncelikle dinamik stabilizasyon sistemlerinin kullan m mant n anlamak gerekmektedir. Dinamik stabilizasyonda amaç; anormal hareketin kontrolünü sa lamak yani normal s n rlar içine çekmek, omurgan n yük da l m n fizyolojik s n rlarda tutmak ve dolay s yla
16bolum 4/9/11 5:31 PM Page 176 176 Lomber Dejeneratif Disk Hastal ve Dinamik Stabilizasyon 16- DİNAMİK STABİLİZASYON VE SPOR a r n n yok edilmesini sa lamakt r. Kullan - lan sistem ne kadar omurga biyomekani i ile uyumlu ise, o kadar baflar l say lmaktad r. Burada temel amaç, bozuk sistemi normal ahenginde çal flt rarak hareket segmentinden yük geçiflini kontrol alt na almakt r. Bozuk olan segmentin kendisini toparlamas veya füzyona gitmeye karar vermesi bir süreç ister ama hasta bu süreci a r s z geçirir. Her ikisi de, kabul edilebilir makul sonuçlard r çünkü bozulan segmentin düzelmesinin yan s ra spontan olarak füzyona gitmesi de organizman n do al tamir ifllevi içinde vard r. Bu arada dinamik stabilizasyonun; füzyondan farkl olarak, komflu segmente daha az yüklenmeye neden oldu u ifade edilmekteyse de bu düflünce daha çok say da biyomekanik çal flma ile henüz tam olarak do rulanm fl de ildir. Mulholland ve arkadafllar (15), kronik bel a r s n n bafll ca mekanizmas n n disk dejenerasyonu sonras geliflen anormal yük da- l m oldu unu ifade etmifllerdir. Hareket aç kl dejenerasyonla beraber artmakta olup, dejenerasyon ve hareket tek bafl na a r ya yol açan neden olmamakta, ancak anormal yük da l m ile translasyonel hareketler geliflebilmekte ve a r bunlara ba l olarak ortaya ç kmaktad r. Araflt rmac lar, böylece dinamik sistem kullanman n birincil amac n disk/faset eklemin yükünü azaltmak ve hareketi korurken anormal harekete izin vermemek fleklinde aç klam fllard r (fiekil 4). Kaner ve arkadafllar (13) yapt klar prospektif bir çal flmada, lomber dejeneratif disk hastal nda disk herniasyonlar olan hastalar Carragee disk kalsifikasyonu sistemine göre s n fland rm fllard r. Bu s n fland rma neticesinde, Carregee II bütün hastalara; Carregee III ve IV ise posterior anulusunda 6 mm ve üstünde defekti olan hastalara s n fland r larak, posterior dinamik transpediküler stabilizasyon (dinamik pediküler vida-rijid rod) ile uygulanm flt r. Ortalama iki y ll k takip neticesinde araflt rmac lar, s n rl diskektomi ve dinamik pediküler fiksasyon uygulad klar ileri dejenerasyon geliflmemifl olgular n disk mesafelerinde disk dejenerasyonunun yavafllad n göstermifllerdir (12). Grob ve arkadafllar (16), çal flmalar nda dinamik stabilizasyon ile opere edilen olgular n operasyon sonras bel bacak a r lar n n geçmesi, ifl yaflamlar ndaki de ifliklikler, yaflam kaliteleri, bofl zamanlar n kullanma kabiliyetleri, sportif aktiviteleri ve genel bak m sonuçlar yönünden bir sorgulama yapm fllard r. Bunun sonucunda hastalar n kendi bafllar na fiziksel aktivitelerini (spor/hobileri) yerine fiekil 4: Yirmi iki yafl nda kad n hasta, profesyonel basketbol oyuncusu, son 1 y ld r bel a r lar nedeniyle antrenmanlarda ve maçta zorluk çekti ini ifade etmifltir. Ani bel tutulmas nedeniyle iki kez maç b rakmak zorunda kalm flt r. a) L5-S1 mesafesine, istmik spondilolistezis nedeniyle dinamik stabilizasyon yap lm fl, L4-L5 teki anüler y rt a dokunulmam flt r. b) Hastan n direkt grafileri görülmektedir. Hasta, ameliyat sonras 2. ayda dinamik bel egzersiz program na bafllat lm flt r. Sporcu oldu u için paravertebral adaleleri güçlü olan bu hastan n L5-S1 mesafesine yap lan ek destek, profesyonel spor yaflam na devam etmesini sa lam flt r. getirme becerilerini; % 40 nda iyileflmifl, % 33 ünde de iflmemifl, % 27 sinde kötüleflmifl olarak bulmufllard r. Yaflam kaliteleri yönünden ise % 50 sinde iyileflti ini, % 37 sinde de iflmedi ini, % 13 ünde kötüleflti ini belirtmifllerdir. yi tasarlanmam fl olan bu çal flmada bile dinamik stabilizasyonun füzyona bir üstünlü ü olmad n söylemifllerdir. Bu oranlar, dinamik stabilizasyon aç s ndan olumludur çünkü dinamik stabilizasyon füzyona göre çok daha basit bir ameliyat olup mortalite ve morbiditesi yok denecek kadar azd r.
16bolum 4/9/11 5:31 PM Page 177 177 Doç. Dr. Olcay ESER - Prof. Dr. Ali Fahir ÖZER Lomber disk dejenerasyonu nedeniyle operasyon uygulanan sporcularda en önemli özellik; a r lar n n erken dönemde yok edilebilmesi, erken dönemde hareket ettirilebilmeleri ve yine erken dönemde aktiviteye geri dönebilmeleridir. Jason Eck ve arkadafllar (1), çal flmalar nda füzyon uygulanan sporcular n tekrar sportif aktivitelerine dönmelerini tavsiye etmemifllerdir. Bu durumda füzyon uygulanan sporcular, spor kariyerlerini erken dönemde sona erdirecek ve maddi olarak kayba u rayacaklard r. Bu yüzden lomber disk dejenerasyonu nedeniyle füzyon uygulanmas gerekli olan sporculara, füzyonsuz dinamik stabilizasyon uygulanarak a r lar n n geçirilip, erken dönemde sportif aktivitelere kat lmalar ve spor kariyerlerinin süresinin uzat labilmesi amaçlanmal d r. Dejenerasyon d fl nda nadir de olsa di er patolojiler hastan n spor yaflant s n etkilemektedir. Stabiliteyi bozmad sürece bu hastalarda da k sa sürede spor yaflamlar na dönmelerini sa lamak için dinamik stabilizasyon rahatl kla kullanabilmektedir (fiekil 5). Bu ba lamda, lomber disk dejenerasyonu nedeniyle füzyon uygulanmas gerekli olan sporculara, dinamik stabilizasyon sistemini, sporcunun spor yaflam n n sona ermemesi yönünden öncelikli seçilmesi gereken alternatif bir tedavi yöntemi olarak uygulamaktay z. fiekil 5: Yirmi dört yafl nda hastan n, basketbol oyuncusu, a) Lomber MR görüntüsünde, L3-L4 faset eklemini tutan ve L3 pedikülünden L3 vertebra cismine do ru ilerleyen tümöral kitle bulunmaktad r. b) Hastan n ameliyat nda tümör total olarak eksize edilmifl, ç kar lan faset eklemi yerine dinamik Safinaz sistemi kullan larak tek tarafl faset eklem replasman uygulanm flt r. Hastan n ameliyat sonras lomber MR nda tümörün total olarak ç kar ld görülmüfltür. Hasta ameliyat sonraki 2. y l nda da spor yaflam n sürdürmektedir.
16bolum 4/9/11 5:31 PM Page 178 178 Lomber Dejeneratif Disk Hastal ve Dinamik Stabilizasyon 16- DİNAMİK STABİLİZASYON VE SPOR KAYNAKLAR 1- Eck JC, Riley LH 3rd: Return to play after lumbar spine conditions and surgeries. Clin Sports Med 23:367-379, 2004. 2- Sward L: The thoracolumbar spine in young elite athletes: Current concepts on the effects of physical training. Sports Med 13:357-364, 1992. 3- Williams JG: Biomechanical factors in spinal injuries. Br J Sports Med 14(1):14-17, 1980. 4- Day AL, Friedman WA, Indelicato PA: Observations on the treatment of lumbar disk disease in college football players. Am J Sports Med 15(1):72-75, 1987. 5- McCarroll JR, Miller JM, Ritter MA: Lumbar spondylolysis and spondylolisthesis in college football players: A prospective study. Am J Sports Med 14(5):404-406, 1986. 6- Peterson L, Junge A, Chomiak J, et al: Incidence of football injuries and complaints in different age groups and skill-levels. Am J Sports Med 28:S51-S57, 2000. 7- Ong A, Anderson J, Roche J: A pilot study of the prevalence of lumbar disc degeneration in elite athletes with lower back pain at the Sydney 2000 Olympic Games. Br J Sports Med 37(3):263-266, 2003. 8- McCarroll JR, Miller JM, Ritter MA: Lumbar spondylolysis and spondylolisthesis in college football players: A prospective study. Am J Sports Med 14(5):404-406, 1986. 9- Semon RL, Spengler D: Significance of lumbar spondylolysis in college football players. Spine 6:172-174, 1981. 10- Buttermann GR: The effect of spinal steroid injections for degenerative disc disease. Spine J 4(5):495-505, 2004. 11- Hsu WK: Performance-based outcomes following lumbar discectomy in professional athletes in the National Football League. Spine 35:1247-1251, 2010. 12- Anakwenze OA, Namdari S, Auerbach JD, Baldwin K, Weidner ZD, Lonner BS, Huffman GR, Sennett BJ: Athletic performance outcomes following lumbar discectomy in professional basketball players. Spine 35(7):825-828, 2010. 13- Kaner T, Sasani M, Oktenoglu T, Ozer AF, Cosar M: Clinical outcomes after posterior dynamic transpedicular stabilization with limited lumbar discectomy: Carragee system classification of lumbar disc herniations. SAS J 4:92-97, 2010. 14- Turner JA, Ersek M, Herron L, et al: Surgery for lumbar spinal stenosis. Attempted meta-analysis of the literature. Spine 17(1):1-8, 1992. 15- Mulholland RC, Sengupta DK: Rationale, principles and experimental evaluation of the concept of soft stabilization. Eur Spine J 11 (Suppl 2):S198-S205, 2002. 16- Grob D, Benini A, Junge A, Mannion AF: Clinical experience with the Dynesys semirigid fixation system for the lumbar spine. Spine 30(3):324-331, 2005.
16bolum 4/9/11 5:31 PM Page 179 179 Doç. Dr. Olcay ESER - Prof. Dr. Ali Fahir ÖZER