Sosyal anksiyete bozukluðu, ilk kez 1966'da Marks

Sosyal Anksiyete Bozukluðu: Taný, Epidemiyoloji, Etiyoloji, Klinik ve Ayýrýcý Taný Doç. Dr. Nesrin DÝLBAZ* Sosyal anksiyete bozukluðu, ilk kez 1966'da Marks ve Gelder tarafýndan tanýmlanmasýna karþýn ayrý bir klinik antite olarak DSM-III te yer almýþtýr (APA 1980). Taný için gerekli olan temel özellik baþkalarýnca deðerlendirileceði birden çok durumdan sürekli korkma, aþaðýlanacaðý, utanç duyacaðý ya da rezil olacaðý biçimde davranabileceðinden korkma durumu olarak tanýmlanmýþtýr. Sosyal anksiyete bozukluðu olan insanlar sosyal ortamlarda veya performans gerektiren durumlarda olumsuz deðerlendirilip aþaðýlanacaðý konusunda aþýrý bir korku duyarlar. Bu korku duyulan ortamlarda aþýrý düzeyde kendilerinin farkýnda olma ve kendilerini eleþtirme eðilimleri olan bu kiþilerde kýzarma, çarpýntý, terleme ve titreme gibi fiziksel belirtiler meydana gelir. KLÝNÝK GÖRÜNÜM Taný alan sosyal anksiyete bozukluðunun birçok þekli vardýr. En sýk görüleni toplum önünde konuþma veya hazýr bir raporu sunmadýr. "Listeler Kitabý"na göre toplum önünde konuþma Amerikan toplumunun en büyük korkusudur. Ölüm korkusunun altýncý sýrada olmasý insanlarýn toplum önünde konuþma korkusunun onlar için ne kadar önemli olduðu, toplum önünde konuþmaktansa ölmeyi yeðledikleri tarzýnda yorumlanabilir. Bu tür sosyal kaygýsý olan kiþiler çok yoðun endiþe ve sýkýntý yaþarlar ve düþüncelerini ifade edecek kelimeleri bile bulmakta zorlanýrlar. Bu zorluk * Ankara Numune Hastanesi Psikiyatri Kliniði, ANKARA sonucu utanç ve aþaðýlanma hissederler. Bazýlarý ise kýzaracaklarý veya insanlarýn fark edeceði biçimde ellerinin titreyeceði ve bunun sonucu yine utanacaklarýndan korkarlar. Diðerleri de terleyeceklerinden ve hatta alýnlarýnda boncuk boncuk ter olacaðýndan veya giysilerinin terden ýslanacaðýndan huzursuzluk duyarlar. Bu belirtilerden herhangi biri karþýsýndaki kiþilerce fark edildiðinde kaygýlarý iþlevselliklerini bozacak düzeye dek artar. Diðer bir sosyal fobi de baþkalarý ile birlikte yemek yemedir. Kýzarma ve terleme dýþýnda bu kiþilerin en büyük korkusu ellerinin titreme olasýlýðýdýr. Yiyeceði tabaklarýndan alýp aðýzlarýna götürürken elleri titrer ve üzerlerine dökerlerse bu durum belirgin hale gelir ve kiþinin utanmasýna ve kendini aþaðýlanmýþ gibi hissetmesine yol açar. Baþkalarýnýn yanýnda yazý yazmaktan kaygý duyanlar ise herhangi bir durumda imza bile atmaktan kaçýnýrlar. Genel tuvaletleri kullanma da bir kýsým insanlar için sosyal kaygý uyandýracak alanlardýr. Erkekler pisuarýn önünde idrar sifinkterlerinin aniden kapandýðýný hissettiklerini ve uzunca bir süre baþkalarý beklerken idrar yapmak için beklemenin kendilerini çok kaygýlandýrdýðýný bildirmektedirler. Bizim ülkemizde yaptýðýmýz çalýþmada ise bu konuda kaygý duyma oraný %1 gibi çok düþük idi (Dilbaz yayýnda). Bu büyük bir olasýlýkla çocukluðundan bu yana rahatlýkla dýþarýda herhangi bir yere idrarýný yapmaya alýþýk olmamýzla ilgili olabilir düþüncesindeyiz. Genel tuva- 3

DÝLBAZ N. letleri, idrar sesinin duyulabileceði endiþesi ile kullanmaktan kaçýnan kadýnlar da çok zorunlu olup da tuvalete girdiklerinde suyu açtýklarýný, böylece idrar sesini duyulmaz hale getirdiklerini bildirmektedirler. Sosyal anksiyete bozukluðunda ortak olan tema, sosyal durumlarda kötü performans gösterme korkusudur. Utanma veya rezil olma konusunda kaygý duyduðunda hastalar sýklýkla fizyolojik belirtilerden yakýnýrlar. Sosyal bir ortama girdiklerinde sýklýkla kalp çarpýntýsý, terleme, kýzarma ve el titremesi meydana gelir. Kendi belirtilerini ve sosyal kaygýlarýný gerçekte olduðundan daha abartýlý yaþarlar ve genelde red edilmeye karþý aþýrý duyarlýdýrlar. Depresyonlarý arttýkça bu duyarlýlýklarý da artýþ gösterir. Baþkalarýnýn düþünceleri konusuna yoðunlaþtýklarý için sýklýkla onlarýn görüþlerini ya yanlýþ yorumlar veya abartýrlar. Birçok insana göre olumsuz algýlanma korkularý daha þiddetlidir. Genellikle bu kiþilerin benlik saygýsý düþüktür çünkü aþýrý kaygýlarý veya kendi uygunsuz davranýþlarý ve bunlarýn yaþamlarý üzerindeki etkisi konusunda içgörüleri tamdýr. TANI VE SINIFLANDIRMA DSM-II'de (1968) tüm fobik bozukluklar "fobik nörozlar" baþlýðý altýnda toplanmýþken DSM-III'de (APA 1980) agorafobi (panik ataklý veya panik ataksýz), sosyal fobi ve basit fobi gibi alt gruplar tanýmlanmýþtýr. DSM-III taný ölçütlerine göre sosyal fobi "baþkalarý tarafýndan deðerlendirileceði durumdan sürekli ve gerçeðe uygun olmayan bir korku duyma ve bu durumdan kaçýnma; utanç duyacaðý ya da rezil olacaðý biçimde davranabileceðinden korkma" olarak tanýmlanmýþtýr. Sosyal durumlarda daha genel korku duyan kiþilere ise potansiyel red edilmeye karþý oluþan aþýrý duyarlýlýk ve sosyal kabul görme arzusuna karþýn sosyal geri çekilme, düþük kendilik saygýsý ve kabul göreceðinden emin olmadýkça iliþkiye girmekten kaçýnma olarak tanýmlanan "kaçýngan kiþilik bozukluðu" tanýsý koymak DSM-III'de yeðlenen bir durumdu. DSM-III-R - de (APA 1987) sosyal fobi baþkalarý tarafýndan deðerlendirileceði bir veya birden çok durumdan sürekli ve gerçeðe uygun olmayan korku duyma ve bu durumdan kaçýnma, utanç duyacaðý rezil olacaðý biçimde davranacaðýndan korkma olarak tanýmlanmýþtýr. Baþlangýçta daha genel sosyal durumlardan kaçýnan bireylere kaçýngan kiþilik bozukluðu tanýsý konup sosyal anksiyete bozukluðu tanýsýnýn dýþýnda tutma eðilimi mevcut iken son yýllarda sosyal anksiyete bozukluðu olan bireylerin bir çoðunun çok çeþitli sosyal durumlarda kaygý ve kaçýnma davranýþý sergiledikleri gözlemlenmiþtir. Buna göre DSM-III-R'ye yaygýn tip sosyal anksiyete bozukluðu tanýsý eklenmiþ ve kaçýngan kiþilik bozukluðunu dýþlayan ölçütler çýkarýlmýþtýr. DSM-IV'de (1994) belirlenen taný ölçütleri de DSM III-R'den farklýlýklar göstermektedir ve taný ölçütleri daha netleþmiþtir (Tablo 1). DSM-IV'te bireyin belirgin anksiyete belirtileri göstermesinden korkmasý koþulu eklenmiþtir. Buna göre terleme gibi anksiyete belirtileri, baþkalarý tarafýndan fark edileceðinden utanacaðý korkusu gibi diðer ölçütleri de karþýlýyorsa sosyal anksiyete bozukluðu tanýsý için yeterlidir. Çok yoðun sýkýntý yaratan bu durumla yüz yüze gelmekten ya kaçýnýrlar veya çok büyük bir sýkýntý ile bu duruma katlanabilirler. Korkulan toplumsal durumlar veya performans gösterilerinden kaçýnma, kaygýlý beklenti veya sýkýntýnýn kiþinin olaðan günlük iþlerini, mesleki iþlevselliðini (ya da eðitim ile ilgili olan), toplumsal etkinliklerini veya iliþkilerini bozmasý taný için gerekli olan anahtar özelliktir (Hazen ve Stein 1995). Dünya Saðlýk Örgütü tarafýndan hazýrlanan ICD-9 da DSM-II'ye benzer þekilde yalnýzca fobik sendrom mevcut iken, sosyal fobi tanýsýna ICD-10'da (WHO 1992) yer verilmiþtir. ICD-10 ve DSM-IV taný ölçütleri sosyal fobi söz konusu olduðunda birbirine benzemektedir. Sosyal anksiyete bozukluðunun alt tiplerinin sýnýflandýrýlma konusu halen tartýþmalýdýr. DSM-IV'te çoðu toplumsal durumlarý içeren korkunun "yaygýn tip" olarak adlandýrýlmasý, yaygýn tip olmayan kiþilerin ayrý bir alt grup kapsamýnda deðerlendirilmeleri gereksimini ortaya çýkarmaktadýr. DSM-IV komitesi performans tipi, sýnýrlý etkileþimsel tip ve yaygýn tip olmak üzere 3 ayrý alt tipi ayrýþtýran yeni bir sistemin oluþturulmasýný önermiþtir. Performans tipi, kiþinin yalnýzken yaptýðýnda anksiyeteye yol açmayan bir veya daha fazla etkinlik nedeniyle toplumsal performans yaþama kaygýsý olarak tanýmlanmýþtýr. Sýnýrlý etkileþimsel alt tipi ise bir veya iki etkileþime yol açan sosyal durumlarda korku duyan olgularý içermektedir. Ayrýca DSM-IV'te belirtilen yaygýn tip tanýmýnda sözü geçen "çoðu sosyal durumlar ýn anlamýnýn iþleme yönelik bir biçimde tanýmlanmamýþ olmasý tartýþmalara yol açmaktadýr. Bazý araþtýrýcýlara göre ise yaygýn ve yaygýn olmayan olmak üzere iki ayrý tipden söz edilmektedir (Kessler ve ark. 1998). Yaygýn tip olan hastalar sosyal durumlarýn büyük bir çoðunluðunda korku ve kaygý yaþarlar (hem performans hem de etkileþim durumlarýnda) ve 4

SOSYAL ANKSÝYETE BOZUKLUÐU: TANI, EPÝDEMÝYOLOJÝ, ETÝYOLOJÝ, KLÝNÝK VE AYIRICI TANI Tablo 1. Sosyal anksiyete bozukluðunun DSM-IV'e göre taný ölçütleri (APA 1994) A. Sosyal ortamlarda ya da performans gerektiren durumlarda veya tanýmadýk insanlar önünde ortaya çýkan belirgin ve inatçý korku. Kiþi burada aþaðýlanmasýna veya utanmasýna neden olabilecek biçimde davranacaðýndan ya da anksiyete belirtileri göstereceðinden korkar. Not: Çocuklarda, tanýdýk kiþilerle yaþýna uygun toplumsal iliþkilere girebilme becerisi olmalý ve anksiyete yalnýzca eriþkinlerle olan iliþkilerle deðil, akranlarý ile olan iliþkilerle de ortaya çýkmalýdýr. B. Korkulan toplumsal durumla karþýlaþma hemen her zaman anksiyete doðurur. Bu duruma baðlý veya durumsal olarak yatkýnlýk gösteren bir panik ataðý biçimini alabilir. Not: Çocuklarda anksiyete aðlama, huysuzluk yapma, donakalma veya tanýdýk olmayan insanlarýn olduðu toplumsal durumlardan uzak durma olarak dýþa vurulabilir. Kiþi, korkusunun aþýrý veya anlamsýz olduðunu bilir. Not: Çocuklarda bu özellik olmayabilir. Korkulan toplumsal veya performans durumlardan kaçýnýr veya yoðun anksiyete veya sýkýntý ile katlanýlabilir. Korkulan toplumsal veya performans durumlarýndan kaçýnma, kaygýlý beklenti veya sýkýntýnýn kiþinin olaðan günlük iþlerini, mesleki iþlevselliðini (ya da eðitim ile ilgili olan), toplumsal etkinliklerini veya iliþkilerini bozar veya kaygý bozukluðu olacaðýna dair yoðun bir sýkýntý vardýr. 18 yaþýn altýndaki kiþilerde süresi en az 6 aydýr. Korku veya kaçýnma bir maddenin (örneðin kötüye kullanýlabilen bir ilaç, tedavi amaçlý kullanýlabilen bir ilaç) doðrudan fizyolojik etkilerine veya genel týbbi bir duruma baðlý deðildir ve baþka bir mental hastalýk ile daha iyi açýklanamaz (örneðin, agarokaygý bozukluðu ile birlikte olan veya olmayan panik bozukluðu, ayrýlma anksiyetesi bozukluðu vücut dismorfik bozukluðu, yaygýn bir geliþimsel bozukluk ya da þizotipal kiþilik bozukluðu). Genel bir týbbi durum veya baþka bir mental bozukluk varsa bile A taný ölçütünde sözü edilen korku bununla iliþkisizdir. Örneðin kekemelik, parkinson hastalýðýndaki titreme veya anoreksia nervosa ya da bulimia nervosadaki anormal yeme devranýþýna ait korku deðildir. Varsa belirtiniz: Yaygýn korkular çoðu toplumsal durumlarý kapsýyorsa (örneðin söyleþileri baþlatma ya da sürdürme, küçük topluluklara katýlma, karþý cins ile çýkma, üstleri ile konuþma, partilere gitme). Not: Çekingen kiþilik bozukluðu ek tanýsýný koymayý da düþününüz. hastalarýn %70-80'inde, kaçýngan kiþilik bozukluðu da birlikte mevcuttur. Yaygýn olmayan tipte ise hastalar genellikle performans ile ilintili (toplum önünde konuþma, yazý yazma gibi) bir iki durumda korku ve kaygý yaþarlar. PREVALANS VE EPÝDEMÝYOLOJÝ DSM-III'ün 1980'de yayýnlanmasýndan önce yapýlan epidemiyolojik çalýþmalarda anksiyete bozukluklarý, anksiyete nevrozlarý baþlýðý altýnda toplanmýþtýr. Marks ve Lader (1973) 1943-1966 yýllarý arasýnda yapýlmýþ olan 5 toplum taramasý sonuçlarýný gözden geçirdiðinde anksiyete durumlarýnýn prevalansýnýn %2.0-4.7 arasýnda olduðunu saptamýþlardýr. Tanýmlarý belirli (araþtýrma taný ölçütleri-rdc) olarak yapýlan ilk çalýþma örneðinde (Weissman ve ark. 1988) herhangi bir anksiyete bozukluðunun prevalansý %4.3, herhangi bir fobik bozukluðun ise %1.4 olduðu bildirilmiþtir. Bu çalýþmada sosyal fobi gibi özgül fobiler için ayrý veriler bildirilmemiþtir. Sosyal fobinin epidemiyolojisi ile ilgili en detaylý veriler Ulusal Ruh Saðlýðý Enstitisü tarafýndan yapýlan Epidemiyolojik Alan Taramasý (ECA) sonucu elde edilmiþtir (Regier ve ark. 1984). Buna göre Tanýsal Görüþme Çizelgesi ile yapýlan taramada 6 ayrý bölgede, Baltimore, St. Luis, Durham, Los Angeles, Edmonton Kanada ve Christchurch Yeni Zelanda'da sýrasýyla yaþam boyu prevalans %3.1, %1.9, %3.2, %1.8, %1.7 ve %3.0 olarak bulunmuþtur. Amerika Birleþik Devletleri nde 1994'de sonuçlarý yayýnlanan ulusal komorbidite araþtýrmasýna göre ise sosyal anksiyete bozukluðunun yaþam boyu prevalans hýzý 13.3 olarak saptanmýþtýr (Kessler ve ark. 1994). Bir çok çalýþmanýn sonuçlarýnýn da buna yakýn olmasý sonucunda major depresif hastalýk ve alkol ile ilintili hastalýklardan sonra sosyal anksiyete bozukluðunun en sýk rastlanan ruhsal hastalýk olduðu sonucuna varýlmýþtýr (Stein ve ark. 1994, Wacker ve ark. 1992). Sosyal anksiyete bozukluðunun ortalama baþlangýç yaþý 13-24 arasýnda deðiþmektedir. 25 yaþtan sonra baþlamasý çok nadirdir. Baþvurma yaþý ise genellikle hastalýðýn baþlangýcýndan 15-25 yýl sonra 30 yaþlarý civarýnda olmaktadýr (Schneier ve ark. 1992, Davidson ve ark. 1993). Bu gecikme; sosyal anksiyete bozukluðunun tedavi edilebilir bir hastalýk olduðunun bilinmemesi ve sosyal anksiyete bozukluðu olan kiþilerin bu bozukluðu kiþiliklerinin bir parçasý olarak görmeleri ile açýklanmaktadýr. 5

DÝLBAZ N. Alan çalýþmalarý sonuçlarýna göre genel olarak sosyal anksiyete bozukluðu kadýnlarda, genç ve bekar olanlarda, eðitim ve gelir düzeyi düþük olanlarda daha sýk ortaya çýkmaktadýr. Alan çalýþmalarýnda sosyal anksiyete bozukluðu kadýnlarda daha sýk görülürken (%62.7-%70) (Schneier ve ark. 1992, Kessler ve ark. 1994, Stein ve ark. 1994) yapýlan klinik çalýþmalarda erkek oranýnýn daha yüksek olmasý kadýnlarýn daha fazla sosyal kaygý bildirirken bu konuda tedavi arayýþýnýn erkeklerde daha yüksek olmasý ile açýklanmaktadýr. Bizim kliniðimizde yaptýðýmýz çalýþmada da benzer biçimde tedavi için baþvuranlarýn %65'inin erkek olduðu belirlendi (Dilbaz baskýda). Bu oran sýrasýyla obsesif kompulsif bozukluk, panik bozukluðu ve yaygýn anksiyete bozukluðunda %18, %68.3 ve %20 idi. Epidemiyolojik verilere göre sosyal anksiyete bozukluðu tanýsý alanlarda evli olmama oraný hem kontrollerden hem de agorafobisi veya basit kaygý bozukluðu olan hastalardan daha fazladýr. Bizim çalýþmamýzda da bekar oraný diðer kaygý bozukluðu tanýsý alan gruplarla kýyaslandýðýnda anlamlý biçimde sosyal kaygý grubunda daha yüksek idi (sosyal fobi, obsesif kompulsif bozukluk, panik bozukluðu ve yaygýn anksiyete bozukluðunda sýrasýyla %63.8, %35, %11 ve %27). Sosyal anksiyete bozukluðu olanlarýn sosyo-ekonomik ve eðitim durumlarýnýn daha düþük olduðunu bildiren çalýþmalara karþýn kontrol grubu ile bir farklýlýk bulunmadýðý yönünde sonuçlar da mevcuttur. Yaygýn sosyal anksiyete bozukluðu olanlarýn ise hem eðitim düzeyleri hem de meslek sahibi olma oranlarý daha düþüktür. Magee ve arkadaþlarý (1996) da yaptýklarý çalýþmada sosyal anksiyete bozukluðu olan hastalarda diðer kaygý bozukluðu olanlara göre algýlanan sosyal ve mesleki bozulma derecesinin daha yüksek olduðunu belirlemiþlerdir. Bizim çalýþmamýzda iþsiz oraný (%18) da hem kontrol grubu hem de obsesif kompulsif bozukluk, panik bozukluðu ve yaygýn anksiyete bozukluðu tanýsý almýþ gruplarla kýyaslandýðýnda sosyal anksiyete bozukluðu olan grupta istatistiksel olarak anlamlý bir biçimde daha yüksek idi. Eðitim düzeyleri diðer gruplardan daha yüksek düzeyde olmasýna karþýn iþsiz oranýnýn yüksek olmasý hastalýðýn ne denli yeti kaybý oluþturduðuna ait çarpýcý bir sonuç olarak düþünülebilir. GENETÝK Sosyal anksiyete bozukluðunun etiyolojisinde genetik etmenlerin rolünü araþtýrmak amacýyla yapýlan aile çalýþmalarý ve ikiz çalýþmalarýnýn sonuçlarý tüm olgularda genetik etmenlerin orta düzeyde katkýsý olduðunu desteklemektedir. Monozigot ikizlerde konkordans hýzý %24.4, dizigotik ikizlerde ise %15.3 bulunmuþtur ve sosyal anksiyete bozukluðunun kalýtsal geçiþ indeksinin %30 civarýnda olduðu öne sürülmüþtür (Kendler ve ark. 1992). Sosyal korkularla ilgili olarak yapýlan çalýþmalarda ise geçiþ ile ilgili sonuçlar %50 (Torgersen 1983) ile %22 (Philips ve ark. 1987) arasýndadýr. Göreceli sosyal anksiyete bozukluðu riskinin artmýþ olmasý kuþaklar arasý geçiþle ilgili kanýtlar oluþturmaktadýr. Sosyal anksiyete bozukluðu olanlarýn akrabalarýnda sosyal anksiyete bozukluðu sýklýðýnýn (%15), kontrol grubunun 2.5 katý olduðu bildirilen tek çalýþmada gösterilen ailesel geçiþin kabul edilmesi için baþka çalýþmalarla sonucun tekrar edilmesi gerekmektedir (Fyer ve ark. 1993). Manuzza ve arkadaþlarý (1995), yaygýn olan ve olmayan sosyal anksiyete bozukluðunun aile geçiþini araþtýrdýklarý çalýþmalarýnda yaygýn sosyal kaygýsý olanlarýn akrabalarýnda sosyal anksiyete bozukluðu olma oranýný (%16), yaygýn olmayandan (%6) anlamlý olarak daha yüksek bulmuþlardýr. Kagan ve arkadaþlarý (1987) araþtýrdýklarý yenidoðanlarýn yaklaþýk %10-15'inin bu dönemde huzursuz, okul öncesi dönemde akranlarýna kýyasla daha korkak ve okul yaþlarýnda ise daha dikkatli ve içe dönük olduðunu bildirmiþtir. Bu ketlenmiþ çocuklarýn amigdala ve hipotalamuslarýnda doðuþtan varolan düþük uyarýlma eþiðinin kendini sempatik aktivasyonun artýþý ile gösterdiði öne sürülmüþtür (Kagan ve ark. 1988). Bu bulgular ýþýðýnda yenidoðan döneminde çocuklarda "davranýþsal ketlenme"nin olmasý ileri geliþim dönemlerinde patolojik kaygý geliþtirme açýsýndan bir risk olduðu ve kaygý bozukluðu olan ebeveynlerin çocuklarýnda kontrol grubuna göre davranýþsal ketlenme prevalansýnýn daha yüksek bulunduðu gözlemlenmiþtir (Rosenbaum ve ark. 1991a,b). Sonuç olarak utangaçlýðýn hem çevresel hem de belli ölçüde kalýtýmsal etmenler tarafýndan belirlendiði söylenir. Sosyal anksiyete bozukluðunda kalýtýmýn rolünün orta düzeyde (%30) olmasý nedeniyle baðlantý "linkage" çalýþmalarý yapýlmamýþtýr. KOMORBÝDÝTE 1992 yýlýnda Epidemiyolojik Alan Taramasý (ECA) sonuçlarýna göre sosyal fobi tanýsý alan hastalarýn yalnýzca %29'unda yaþam boyu baþka bir hastalýk saptanamamýþtýr. Ulusal Komorbidite Araþtýrmasýnda 6

SOSYAL ANKSÝYETE BOZUKLUÐU: TANI, EPÝDEMÝYOLOJÝ, ETÝYOLOJÝ, KLÝNÝK VE AYIRICI TANI (NCS) ise saf sosyal fobi oraný %19 olarak belirlenmiþtir (Magee ve ark. 1996). Sosyal anksiyete bozukluðuna (özellikle yaygýn tipe) ikincil geliþen psikiyatrik hastalýk sýklýðý yüksektir (Lepine ve Pelissolo 1996). Çoðu olgularda (%77) sosyal anksiyete bozukluðu diðer psikiyatrik bozukluktan önce geliþir (Schneier ve ark. 1992). Diðer kaygý bozukluklarý, major depresyon ve ilaç ve alkol kötüye kullanýmý riskinde artýþ mevcuttur (Lepine ve Lellouch 1995, Merinkangas ve Angst 1995, Weiller ve ark. 1996). Yaþam boyu komorbidite için "uyarlanmýþ odds oranlarý" (adjusted odds ratio) (OR) hesaplanmýþtýr. OR, belirgin bir özelliði olan bir bireyde bu özelliði olmayanlarla kýyaslandýðýnda belirgin bir hastalýk olma olasýlýðýný bildirir. ECA sonuçlarýna göre sosyal anksiyete bozukluðu olanlarda en yüksek yaþam boyu prevalansý olan hastalýklar basit kaygý bozukluðu (%59; OR 9.17), agorafobi (%45; OR 11.81), alkol kötüye kullanýmý (%19; OR 2.2), major depresyon (%17; OR 4.41), ilaç kötüye kullanýmý (%13; OR 2.85), distimi (%12.5; OR 4.3), obsesif kompulsif bozukluk (%11.1; OR 4.36), bipolar bozukluk (%4.7; OR 4.09), panik bozukluk (%4.7; OR 3.24) ve somatizasyon bozukluðudur (%1.9; OR 8.02). Amerika'da yapýlmýþ olan Ulusal Komorbidite çalýþmasýnda ise major depresyon, distimi ve bipolar bozukluk için OR sýrasýyla 2.9, 2.7 ve 5.9 olarak bulunmuþtur (Kessler ve ark. 1999). Kessler ve arkadaþlarýnýn çalýþmasýna göre sosyal korkularýn sayýsý arttýkça OR oraný da artýþ göstermektedir. Komorbidite gösteren olgularýn büyük çoðunluðunda sosyal fobinin baþlangýç yaþý duygudurum bozukluklarýndan daha erkendir. %10-15 olguda birincil sosyal fobi, bir duygudurum bozukluðunun habercisidir. Diðer kaygý bozukluklarý: Sosyal anksiyete bozukluðu olan hastalarýn yaklaþýk %50'sinin yükseklik korkusu gibi basit kaygý bozukluðu yakýnmalarý olduðu tahmin edilmektedir. Lecrubier ve Weiller (1997) en yüksek komorbidite iliþkisinin (10.4 misli) agorafobi ile olduðunu bildirmiþtir; ama bunun çok hassas deðerlendirememenin bir sonucu olabileceðini savunanlar da vardýr. Alkol ve madde kötüye kullanýmý: Alkol kötüye kullanýmý ve baðýmlýlýðý sýklýkla sosyal anksiyete bozukluðuna eþlik eder (Davidson ve ark. 1993). Schuckit ve arkadaþlarý (1997) alkol baðýmlýlýðý ile sosyal anksiyete bozukluðu arasýnda yakýn iliþki olduðunu bildirmiþtir. Alkoliklerde yaþam boyu sosyal anksiyete bozukluðu görülme sýklýðý alkolik olmayanlarýn yaklaþýk iki mislidir. Sosyal anksiyete bozukluðu %75 eþ zamanlý ruhsal hastalýktan önce gelirken alkol baðýmlýlýðýndan önce meydana gelme oraný ise %85 tir. Yapýlan 5 ayrý çalýþmada yatan alkolik hastalarda sosyal anksiyete bozukluðu hýzý %8-56 olarak bildirilmiþtir (Bowen ve ark. 1984, Chambles ve ark. 1987, Mullaney ve Trippett 1979, Smail ve ark. 1984, Stravynski ve ark. 1986). Bu genel populasyonda DSM-III-R taný ölçütlerine göre tanýmlanan sosyal anksiyete bozukluðu prevalansýndan anlamlý olarak daha yüksektir. Tersine yapýlan 3 ayrý çalýþmada da sosyal anksiyete bozukluðu olan hastalarda yüksek alkolizm hýzý olduðu saptanmýþtýr (%16-36) (Amies ve ark. 1983, Schneier ve ark. 1989, Thyer ve ark. 1986). Genel populasyonda kadýnlarda alkolizm prevalansýnýn erkeklerden çok daha düþük olmasý (Schuckit 1986) bu hastalarda alkol kullanýmýnýn; alkoliklerde de sosyal anksiyete bozukluðu belirtilerinin çok iyi araþtýrýlmasý gerekliliðini vurgulamaktadýr. Depresyon ve distimi: Sosyal anksiyete bozukluðuna sýklýkla depresif belirtiler eþlik etmesine karþýn distimi taný ölçütlerini karþýlayan hasta oraný (%12.5) (Schneier ve ark. 1992) çok yüksek deðildir. Major depresyon genellikle hastalýktan sonra meydana gelir ve sosyal anksiyete bozukluðuna ikincil olarak geliþtiði kabul edilir. (Sanderson ve ark. 1994). Sosyal anksiyete bozukluðu olanlarýn yaklaþýk %20'sinde major depresyon da mevcuttur. Ulusal komorbidite çalýþmasýna göre sosyal anksiyete bozukluðu olmayanlara göre olanlarda major depresif bozukluk geliþme riski 4 kez, panik bozukluk geliþme riski ise 9 kez daha fazladýr (Stein ve ark. 1994). Ýntihar giriþimi veya tamamlanmýþ intihar riski de ikincil hastalýk geliþtikçe artýþ gösterir. Eþzamanlý hastalýk olmayan sosyal anksiyete bozukluðunda yaþam boyu intihar hýzý %1.0 iken eþ zamanlý bir psikiyatrik hastalýðýn varlýðýnda bu hýz %15.7'e dek artar (Schneier ve ark. 1992). Çekingen kiþilik bozukluðu: Birçok araþtýrýcý bu iki tanýnýn birbirinin devamý olduðu ve aradaki farkýn kalitatif deðil kantitatif olduðunu bildirmektedir. II. eksen tanýsý hastalýðýn daha þiddetli olduðunun bir habercisidir. Eþ zamanlý çekingen kiþilik bozukluðu olan sosyal kaygý bozukluklu hastalarda endiþe düzeyi çok daha þiddetli, yeti kaybý daha fazla ve tek baþýna sosyal anksiyete bozukluðu olanlara göre eþ zamanlý hastalýk riski daha yüksektir (Herbert ve ark. 1992, Holt ve ark. 1992). Alpert ve arkadaþlarý (1997) da bu sonuca benzer biçimde depresif hastalarda 7

DÝLBAZ N. sosyal anksiyete bozukluðu ile eþ zamanlý olarak çekingen kiþilik bozukluðu olanlarda atipik depresyon hýzýnýn daha yüksek olduðunu, depresyonun daha erken baþladýðýný ve eþ zamanlý hastalýk tanýsýnýn daha fazla olduðunu bildirmiþlerdir. KLÝNÝK GÝDÝÞ, YETÝ KAYBI VE PROGNOZ Sosyal anksiyete bozukluðu genellikle çocukluk dönemi gibi çok erken bir yaþta baþlar ve ergenlikte tepe noktasýna ulaþýr. Bu dönem genç insanlarýn üretken dönemde yaþama tam anlamýyla katýlmalarýný saðlayacak sosyal becerileri geliþtirdikleri dönemdir. Sosyal anksiyete bozukluðu ise kiþinin eðitimini engeller, okul baþarýsýný düþürür ve hatta eðitim düzeylerinin düþük kalmasýna yol açar (Weiller 1996). Klinik deneyimler sosyal anksiyete bozukluðunun belirli oranda iþlev kaybý ile ilintili olduðunu göstermektedir (Wittchen ve Beloch 1996). Turner ve arkadaþlarý (1986) yaptýklarý çalýþmada olgularýn %92'sinin meslek iþlevlerinde, %85'inin akademik performanslarýnda, %70'inin ise sosyal iliþkilerinde bozukluk olduðunu bildirmiþlerdir. Biz de çalýþmamýzda (Dilbaz ve ark. yayýnda), Sheehan yeti kaybý ölçeði ile sosyal fobi tanýsý alan hastalarýn iþ, sosyal yaþam ve aile yaþamýndaki yeti kaybýnýn kontrollerden anlamlý olarak daha fazla olduðunu (sýrasýyla ortalamalarý 6., 7.4, 5.5) belirledik. Yaygýn kaygý bozukluk tanýsý alan hastalara kýyasla sosyal yaþamlarýndaki, panik bozukluklu hastalara kýyasla ise iþ ve sosyal yaþamlarýndaki yeti kaybý daha belirgin idi. Belirtilerin þiddeti ile yeti kaybý iliþkili bulundu. Belirti þiddeti arttýkça yeti kaybý da artýþ göstermekteydi. Sosyal anksiyete bozukluðu olanlar için yaþamýn çok zor olmasý nedeniyle bu kiþiler çok sayýda zararlý baþ etme yöntemleri geliþtirirler. Yüksek oranda alkol ve ilaç kötüye kullanýmý mevcut olmasý hastanýn iþteki performansýný bozar, iþe gitmediði gün sayýsý artar ve hatta iþsizlik sorunu olabilir (Schuckit ve ark. 1997). Alkoliklerde alkolik olmayanlara göre yaþam boyu sosyal anksiyete bozukluðu geliþtirme hýzý iki misli daha fazladýr. Sosyal anksiyete bozukluðu gerçek bir yeti kaybýna neden olur. Sosyal anksiyete bozukluðunun prognozu eþzamanlý bir hastalýðýn varlýðýndan büyük ölçüde olumsuz olarak etkilenir (Montgomery 1996). Sosyal fobi dahil birçok anksiyete bozukluðu üzerine yapýlan çalýþmada hastalarýn sosyal uyumlarý deðerlendirilirken yaþam kalitesi üzerinde durulmamýþtýr. Sosyal uyum çalýþmalarý panik bozukluðun sosyal fobiden daha fazla yeti kaybýna yol açtýðýný bildirmesine karþýn, subjektif iyi-olma veya doyum saðlamayý deðerlendiren yaþam kalitesini belirleyen Zürih çalýþmasýnda sosyal fobisi olan insanlarýn arkadaþ, eþ ve çocukluk anýlarý anlamýnda diðer kaygý bozukluðu veya duygudurum bozukluðu olan hastalardan daha az iyi olduklarý saptanmýþtýr (Bech ve Angst 1996). Normal populasyona göre yaþam kalitesinin azaldýðýný ve saðlýk durumunun bozulduðunu bildiren hasta sayýsý fazladýr (Davidson 1993). DSM-III-R taný ölçütlerine göre sosyal fobi tanýsý almýþ 1116 bireyde sosyal fobinin iyileþme belirteçleri araþtýrýlmýþtýr. Bu çalýþmaya göre olgularýn %50 sinin hastalýðý iyileþmiþtir. Çocukluk çaðý sosyal özellikler (bir veya hiç kardeþ olmamasý, çocukluðun küçük bir kasabada geçmiþ olmasý), hastalýðýn özellikleri (7 yaþýndan sonra baþlamasý, 3 den az hastalýk belirtisi olmasý), komorbid bir saðlýk problemi veya ruhsal hastalýk olmamasý (kronik saðlýk sorunlarý, major depresyon), kronik saðlýk sorunlarýnýn veya major depresyonun hastalýðýn baþlangýcýndan önce var olmasý gibi etmenlerin hastalýðýn iyileþmesinin göstergesi olabileceði bildirilmiþtir (DeWitt ve ark. 1999). SOSYAL ANKSÝYETE BOZUKLUÐU TANISI VE DEÐERLENDÝRÝLMESÝ (Cox ve Swinson 1995, Antony 1997, Griest ve ark. 1995) Sosyal anksiyete bozukluðu üç ana bileþke ile deðerlendirilmektedir: 1. Klinik görüþme, 2. Kiþinin kendi deðerlendirmesi (soru formu, günlük), 3. Davranýþ deðerlendirmesi. Klinisyenin birçok fobik hasta için klinik görüþmenin bile kendi baþýna fobik uyaran olduðunu göz önüne almasý gerekmektedir. Benzer biçimde hastanýn kendisinin yanýtlamasý gereken soru formlarýný da baþkalarýnýn yanýnda yazmalarýnýn zor olacaðý unutulmamalýdýr. Görüþme sýrasýnda gözlenen kaygý belirtileri hastanýn genelde nasýl göründüðünden çok görüþme ortamý ile ilgilidir. Klinik Görüþme Klinik görüþme ile hastalýðýn etiyolojisi ve klinik gidiþi ile ilgili bilgi edinilir. Ayrýca ayýrýcý taný yapýlarak etkili olabilecek tedavi planý da bu görüþme sonunda kararlaþtýrýlýr. Deðerlendirme sýrasýnda klinisyen korku, kaygý duyulan ve kaçýnýlan durumlarý belirlemelidir. Kýzarmayý gizlemek için dik yakalý kazak giyme, loþ 8

SOSYAL ANKSÝYETE BOZUKLUÐU: TANI, EPÝDEMÝYOLOJÝ, ETÝYOLOJÝ, KLÝNÝK VE AYIRICI TANI ýþýklý restaurantlarý yeðleme, "güvenli" olduðu düþünülen kiþilerle konuþma (kendinden daha düþük seviyede olduðu düþünülen veya olumsuz yargýlama yapmayacaðý düþünülen kiþiler) veya kendini rahat hissetmek için içki içme gibi gizli kaçýnma davranýþlarýný göz ardý etmemek gerekir. Klinisyen hastanýn deðerlendirmelerini, inançlarýný ve sosyal durumlarla ilgili yorumlamalarýný sorgulamalýdýr. Kaygýlar sýklýkla baþkalarý tarafýndan beðenilmeme olasýlýðý ve çekici olmama düþüncesi ile ilgilidir. Kaygýnýn fiziksel belirtileri de deðerlendirilmelidir. Uygun tedaviye karar verebilmek için hastaya daha önce uygulanan tedaviye ve sonuçlarýna, komorbiditeye, psikolojik tedaviye uygunluðuna ve olasý sosyal beceri eksikliklerine da dikkat etmek gerekir. Klinisyenler genelde yapýlandýrýlmamýþ klinik görüþme sonuçlarýndan yararlanýrlar. Ayýrýcý tanýyý kesin yapabilmek için yapýlandýrýlmýþ taný görüþmeleri deðerlendirme süreci kapsamýna alýnmalýdýr. DSM-IV anksiyete bozukluklarý görüþme ölçeði ve DSM-IV yapýlandýrýlmýþ klinik görüþme bu amaçla en sýk kullanýlan araçlardýr. Belirti Deðerlendirme Ölçekleri Klinisyen tarafýndan deðerlendirilen: Liebowitz Sosyal Anksiyete Ölçeði (LSAS): Liebowitz'in 1987'de geliþtirdiði ölçek, 13 performans ve 11 sosyal etkileþim durumunu içeren 24 maddeden oluþmuþtur. LSAS sosyal fobi için geçerliliði ve güvenirliði olan ve tedavi için duyarlý bir ölçektir (Heimberg ve ark. 1999). Ülkemizde geçerlik ve güvenirlik çalýþmasý Dilbaz ve arkadaþlarý (baskýda) tarafýndan yapýlmýþtýr (r=0.98). Kýsa Sosyal Anksiyete Bozukluðu Ölçeði (BSPS): Davidson ve arkadaþlarý tarafýndan 1991'de geliþtirilen ölçek, gözlemci tarafýndan belirtilerin þiddetinin, zaman içinde tedaviye baðlý geliþen deðiþikliklerin, aktif ve aktif olmayan tedavi farklýlýklarýnýn deðerlendirildiði 11 maddeden oluþmuþtur. Hasta tarafýndan yanýtlanan: Sosyal Anksiyete Bozukluðu ve Anksiyete Ölçeði (SPAI): 1989'da Turner ve arkadaþlarý tarafýndan geliþtirilen ölçeðin 32 maddesi sosyal anksiyete bozukluðu ve 13 maddesi agorofobi ile ilgili 45 maddeden oluþmuþtur. Korku Soru Formu: Marks ve Mathews tarafýndan 1979'da geliþtirilen form, agorofobi, sosyal anksiyete bozukluðu ve kan, yaralanma fobisi olmak üzere toplam 15 madde ve üç alt ölçekten oluþmuþtur. Olumsuz deðerlendirilme korkusu ölçeði (FNE): 1969'da Watson ve Friend tarafýndan sosyal kaçýnma ve distress (SAD) ölçeði ile birlikte geliþtirilmiþtir. Turner ve arkadaþlarý (1987) bu ölçeklerin sosyal fobiyi diðer kaygý bozukluklarýndan ayýrt etmediði konusunda eleþtiride bulunmuþlardýr. Buna karþýn Heimberg ve arkadaþlarý (1988) bu ölçeklerin sosyal fobi deðerlendirilmesi için uygun olduðunu belirtmiþlerdir. Halen bu ölçek ile ilgili çalýþmalarýmýz sürmektedir. Sosyal fobi (SPS) ve sosyal etkileþim kaygý ölçeði (SIAS): 1989'da Mattick ve Clark tarafýndan geliþtirilmiþtir ve 20 maddeden oluþur (McNeil ve ark. 1995). Davranýþ deðerlendirilmesi Standardize edilmiþ davranýþ deðerlendirme testlerinin 3 ana tipi vardýr: ayný cinsten yabancý biriyle konuþma, karþý cinsten yabancý biriyle konuþma ve küçük bir dinleyici topluluðuna hazýrlýksýz konuþma yapma (Beidel ve ark. 1985). Ýdiografik davranýþ deðerlendirilmesi ise grup içi konuþma etkileþimi veya çekici ve duygusal olarak ilgi duyulabilecek birisi ile konuþma baþlatma gibi durumlarla gerçekleþtirilir (Brown ve ark. 1995). Diðer bir önemli davranýþ deðerlendirme testi de asla böyle bir duruma girememe gibi kaçýnma davranýþý ile, böyle bir ortama girme ama hemen bu durumu terk etme gibi kaçma davranýþýnýn ölçümüdür. AYIRICI TANI Utangaçlýk: Sosyal kaygý genel toplumda çok yaygýn rastlanýlan bir durumdur. Sosyal kaygýyý sosyal anksiyete bozukluðundan ayýran farklýlýk ise sosyal ve iþ yaþamýnda oluþan iþlevsel kaybýn ve kaçýnmanýn derecesidir. Utangaçlýk geniþ ölçüde sosyal anksiyete bozukluðu ile bir çakýþma göstermesine karþýn utangaçlýðýn kabul görmüþ tam bir tanýmýnýn yapýlmamýþ olmasý nedeniyle kesin sýnýrlarý tam olarak belirlenememiþtir. Utangaç ve sosyal anksiyete bozukluðu tanýsý alan gruplar tarafýndan tanýmlanan biliþler çok benzemektedir. Her iki grupda sosyal ortamlarda olumsuz deðerlendirilecekleri korkusu yaþadýklarýndan söz etmektedirler. Ayrýca kýzarma, çarpýntý, titreme ve terleme gibi somatik uyarýlma belirtileri de benzerdir. Ayrýca her iki grupta strese yanýt olarak oluþan kalp hýzý ve kan basýncý ölçümleri açýsýndan 9

DÝLBAZ N. normal gruptan farklýlýk göstermektedir. Tüm bu benzerliklere karþýn kiþinin kendisinin tanýmladýðý utangaçlýk, sosyal anksiyete bozukluðundan çok daha sýklýkla tanýmlanmaktadýr. Üniversite öðrencilerinde utangaçlýk prevalans hýzý %20-40 iken DSM-III-R taný ölçütlerine göre sosyal anksiyete bozukluðunun bir yýllýk prevalansý %7.9, tahmini yaþam boyu prevalansý ise %13.3 olarak belirlenmiþtir (Kessler 1994). Utangaçlýk sýklýkla kiþi tarafýndan bildirildiði ve özgül ölçütleri olmamasý nedeniyle sosyal anksiyete bozukluðuna göre daha heterojen bir durumdur. Sýnav kaygýsý ise daha çok performans kaygýsý olarak kabul edilmiþtir, ama sýnavdaki performansýnýn baþkalarý tarafýndan olumsuz deðerlendirileceði korkusunu da içeren sýnav kaygýsý DSM-IV'de betimleyici olarak sosyal anksiyete bozukluðu örneði içinde yer almýþtýr. Panik bozukluðu: Sosyal anksiyete bozukluðu olan hastalarda yaþam boyu ek taný olarak panik bozukluðu görülme sýklýðý %17-50 arasýnda deðiþmektedir. Ayrýca klinik özellikler gözönüne alýndýðýnda sosyal anksiyete ve panik ataklarýn her iki sendromda da görülmesi ayrýcý tanýnýn yapýlmasýný güçleþtirmektedir. Sosyal anksiyete bozukluðunda, panik ataklarýn duruma baðlý ve sosyal ortamlarda geliþmesi; utanma, aþaðýlanma ve olumsuz deðerlendirilme korkularýnýn varlýðý; utanacaðý veya küçük düþeceði bir þey yapma veya söylemekten kaçýnma ayýrýcý tanýda gözönüne alýnmasý gerekli özelliklerdendir. Agorafobili panik bozuklukta ise kiþiler baþkalarýnýn önünde beklenmedik bir anda veya sosyal olmayan bir uyaran ile oluþacak panik ataða ikincil sosyal korku geliþtirirler. Sosyal anksiyete bozukluðu olan hastalar yalnýz olduklarýnda daha rahat olmalarýna karþýn panik hastalarý kendilerini baþkalarý ile birlikte iken daha emniyette hissederler. Sosyal kaygýsý olan kiþi baþka insanlarla konuþma korkusu nedeniyle evden çýkmaktan kaçýnýrken, agorafobisi olanlarda genel kalabalýk korkusu hakimdir. Örneðin, agorafobisi olan kiþinin süpermarket içinde iken yaþadýðý akut kaygý durumu marketten çýkarken azalýr. Buna karþýn sosyal anksiyete bozukluðu olanlar süpermarkette etrafý gezinirken ve alýþveriþini yaparken etkilenmezler ama alýþveriþ bitiminde ödeme yapmak için kasalara yaklaþtýklarýnda sosyal iliþkide bulunma þansý arttýðý için kaygýlarý aniden artýþ gösterir. Panik bozuklukta oluþan spontan ve beklenmedik panik ataklar sosyal anksiyete bozukluðunda oluþmazlar ayrýca sosyal anksiyete bozukluðu olan hastalar panik hastalarý gibi nokturnal panik ataklar nedeniyle uyanmazlar. Sosyal anksiyete bozukluðunda kýzarma, terleme sýklýkla görülen yakýnmalar iken panik bozukluðunda çarpýntý, göðüs aðrýsý, soluk alamama, baþ dönmesi, görme bulanýklýðý ve baþ aðrýsýna daha sýk rastlanýr (Amies ve ark. 1983, Reich ve ark. 1988, Cameron ve ark. 1986). Ayrýca sosyal kaygý bozukluklu hastalar anksiyete ataklarý sýrasýnda nadiren öleceklerinden korkarlarken agorafobili panik bozuklukluðunda panik ataðý sýrasýnda ölme, kontrolünü kaybetme ve delirme korkusu klasik özelliklerdendir. Sosyal anksiyete bozukluðunda sorunun çok daha erken yaþlarda baþladýðý buna karþýn agorafobili panik bozukluðun 20'li yaþlarýn ortalarýnda baþladýðý da unutulmamalýdýr. Ayrýca sosyal anksiyete bozukluðunun tersine agorafobi nedeniyle hekime baþvuranlarýn çoðunu kadýnlar oluþturmaktadýr (Manuzza ve ark. 1990). Yaygýn anksiyete bozukluðu: Yaygýn kaygý bozukluðunda kiþi sosyal olan veya olmayan tüm durumlarda yaygýn kaygý ve endiþe yaþadýðý için bir ölçüde sosyal anksiyete bozukluðu ile örtüþmesine karþýn, kesin sýnýrlarýný belirleyecek kesin ölçütler henüz belirlenmemiþtir. Bu hastalara kýyasla sosyal anksiyete bozukluðu olanlarda baþ aðrýsý, ölüm korkusu, terleme, kýzarma ve soluma güçlüðü daha seyrek oluþmaktadýr (Reich ve ark. 1988, Cameron ve ark. 1986). Ayýrýcý taný için önemli olan ölçüt utanma ve aþaðýlanma korkusudur. Diðer kaygýlarla birlikte bu korkular da mevcutsa iki taný birlikte konulabilir. Obsesif-kompulsif bozukluk: Sosyal anksiyete bozukluðu olan kiþilerin yaþam boyu obsesif-kompulsif bozukluk tanýsý alma oraný %4-11 arasýnda deðiþmektedir. Ayýrýcý tanýda fobik kaçýnmanýn nedeni araþtýrýlmalýdýr. Örneðin obsesif-kompulsif olan kiþiler obsesyonlarýn içeriði ve ritüelleri nedeniyle çevresinde baþka insanlar varken anksiyete sergilerlerken sosyal anksiyete bozukluðu olanlar bu kiþiler tarafýndan olumsuz deðerlendirilecekleri nedeniyle yoðun bir anksiyete yaþarlar. Vücut dismorfik bozukluðu (VDB): Bu kiþiler görünüþlerindeki bozukluk ile ilgili aþýrý uðraþ içinde olmalarý nedeniyle sosyal, iþ ve aile yaþamlarýnda belirgin bir zorlanma yaþarlar. Dýþ görünüþlerinden utandýklarý için sosyal iliþkiden kaçýnýrlarsa da sosyal ortamlardan uzak durmak sorunlarýný azaltmaz. Amerika'da VDB prevalansý %1-2 iken sosyal 10

SOSYAL ANKSÝYETE BOZUKLUÐU: TANI, EPÝDEMÝYOLOJÝ, ETÝYOLOJÝ, KLÝNÝK VE AYIRICI TANI anksiyete bozukluðu ile birlikte görülme sýklýðý %11-12 civarýndadýr. VDB'de sýk sýk aynaya bakma, doktora gitme, kozmetik kullanma ve sosyal kaçýnma görülmektedir (Hollander ve Aronowitz 1999). Major depresyon: Sosyal anksiyete bozukluðu olan hastalarda yaþam boyu major depresyon görülme sýklýðý %35-80 arasýnda deðiþmektedir (Sanderson ve ark. 1990, Schneier ve ark. 1992). Bazý araþtýrýcýlara göre panik bozukluðu olan hastalarda sosyal anksiyetenin varlýðý depresyon için bir risk oluþturmaktadýr. Ayrýca major depresyonu olan hastalar da (%45) depresif dönemlerinde sosyal anksiyete bozukluðu benzeri bir tablo oluþturmaktadýr; ama bu enerji kaybý ve anhedoniye ikincil olarak geliþmektedir. Buna göre ikisi birlikte olduðu durumlarda eðer major depresyonun olmadýðý daha önceki bir dönemde de sosyal anksiyete bozukluðu belirtileri mevcutsa sosyal anksiyete bozukluðu tanýsý konmalýdýr. Yeme bozukluklarý: Özellikle bulimikler olmak üzere yeme bozukluðu olan kadýnlarda sosyal anksiyete bozukluðunun ek taný olmasý çok çarpýcý bir bulgudur. Madde kötüye kullanýmý: Alkolik hastalarda sosyal anksiyete bozukluðu görülme sýklýðý %8-56 arasýndadýr. Sosyal anksiyete bozukluðunda, hasta tarafýndan sýklýkla, sosyal anksiyeteleri ile baþetmede ilaç yerine alkol kullanýlmaktadýr. Eþ tanýlý durumlarda sosyal anksiyete bozukluðuna ait belirtilerin madde kötüye kullanýmýndan önce baþlamasý ve uzun yoksunluk dönemlerinde bile süre geliyor olmasý durumunda sosyal anksiyete bozukluðunun baðýmsýz bir taný olarak belirlenmesinin uygun olacaðý DSM-IV sistemi içinde bildirilmiþtir. Þizofreni spektrumu bozukluklarý: Bu hastalar sýklýkla utanma korkusundan çok, zarar görecekleri sanrýsý veya sosyal ilgi azlýðý nedeniyle sosyal ortamlardan korkar ve kaçýnýrlar. Çekingen kiþilik bozukluðu: Tek baþýna yaygýn sosyal anksiyete bozukluðu olanlara kýyasla çekingen kiþilik bozukluðu olanlarda anksiyete düzeyi daha yüksek, iþlevsel kayýp daha fazladýr. DSM-IV'de çekingen kiþilik bozukluðu taný ölçütleri DSM-III-R'nin ölçütlerinden daha fazla sosyal anksiyete bozukluðu ölçütlerine benzemektedir. Bu ölçütler, eleþtirilme korkusu ile kiþiler arasý iliþkilerden kaçýnma, alay konusu olacaðý korkusuyla yakýn iliþkilerden uzak durma, sosyal ortamlarda reddedileceði konusunda aþýrý uðraþma ve yeni kiþilerarasý ortamlarda ketlenme, sosyal olarak tümüyle beceriksiz olduðuna inanma, utanacaðý korkusuyla yeni aktivitelerden kaçýnmayý içermektedir. Sosyal anksiyete bozukluðu ile çekingen kiþilik bozukluðunun ortak özellikleri de mevcuttur. II. eksen bozukluklarýný yoðun psikoterapi ile tedavi edilmesini öneren geleneksel görüþlerin tersine sosyal anksiyete bozukluðu olan hastalar monoamin oksidaz inhibitörleri (MAOI) ve serotonin geri alým engelleyicilerinin kullanýldýðý ilaç tedavisinden ve biliþsel davranýþçý tedaviden yarar görmektedirler. Týbbi durumlar: Kiþinin utanç duyabileceði baþka bir týbbi veya psikiyatrik durumun varlýðýnda (kekemelik, obesite, yanýklara baðlý belirgin deformiteler, benign tremor veya Parkinson hastalýðý gibi) bu duruma ikincil olarak sosyal anksiyete bozukluðu belirtileri ortaya çýkmaktadýr (Stein ve ark. 1990, Stein ve ark. 1996). Bu tür hastalarda standart sosyal anksiyete bozukluðu tedavisine yanýt alýndýðýný bildiren sýnýrlý veriler olmasýna karþýn birincil sosyal anksiyete bozukluðu ile bu durumun benzerliði konusunda ampirik sonuçlar olmamasý nedeniyle baþka bir utanç duyulabilecek duruma baðlý geliþen bu tür durumlarda sosyal anksiyete bozukluðu tanýsýnýn dýþlanmasý önerilmiþtir. Çocuklarda: DSM-IV sosyal anksiyete bozukluðu tanýsýnýn çocuklarda da konulabileceðini vurgulamaktadýr. Çocuklarda, tanýdýk kiþilerle yaþýna uygun toplumsal iliþkilere girebilme becerisi olmalý ve anksiyete yalnýzca eriþkinlerle olan iliþkilerle deðil, akranlarý ile olan iliþkiler sýrasýnda da ortaya çýkmalýdýr. Çocuklarda anksiyete aðlama, huysuzluk yapma, donakalma veya tanýdýk olmayan insanlarýn olduðu toplumsal durumlardan uzak durma olarak dýþa vurulabilir. Sosyal anksiyete bozukluðunun çocuklarda olan bir diðer formu da seçici mutizmdir. Bu durumdaki kiþi sadece belirli sosyal durumlarda konuþma konusunda sýkýntý çeker; diðer durumlarda hiç bir sorun yoktur. Çalýþmalara göre seçici mutizm tanýsý alan çocuklarýn yaklaþýk %100'ü ayný zamanda sosyal anksiyete bozukluðu taný ölçütlerini de karþýlarlar (Dummit 1997). Ayrýca %70'inde sosyal anksiyete bozukluðu olan bir birinci derece akrabasý mevcuttur (Black ve Uhde 1995). Ayrýca bir çarpýcý bilgi de, seçici mutizm tanýsý alan hastalarýn çoðunun sosyal anksiyete bozukluðu tedavisinde etkili olan ilaç tedavisinden (SSRI) yarar görmesidir (Dummit ve ark. 1997). ETÝYOLOJÝ Sosyal anksiyete bozukluðunun etiyolojisini açýklayan biyolojik, biliþsel ve psikodinamik kuramlar mevcuttur. 11

DÝLBAZ N. Psikodinamik Model Baðlanma varsayýmýna göre bakým veren kiþi ile olan erken yaþantýlar "nesne iliþkileri" þeklinde yani, "interpersonal þemalar" olarak içselleþtirilir. Burada nesne iliþkileri kavramý gerçek interpersonal yaþantýlardan farklý olan kendilik ile ilintili diðer insanlarýn içselleþtirilmiþ zihinsel þemalarý yerine kullanýlmaktadýr. Bu içselleþtirilmiþ nesne prezantasyonlarý baþkalarýnýn davranýþ ve tutumlarý ile ilgili beklentileri oluþturur. Sürekli ve doyum saðlayýcý nesne reprezantasyonlarý tehlikelere karþý güven ve emniyet duygusunun geliþmesini saðlar. Nesne iliþkilerindeki bozukluklar kiþisel güvenliði sarsar ve anksiyeteye karþý yatkýnlýðý arttýrýr. Psikobiyolojik Model: Savunma/Güvenlik Modeli (Trower ve Gilbert 1989, Cloitre ve Shear 1995) Doðuþtan savunma düzeneði yapýsal olarak çok güçlü ise, Doðuþtan güvenlik düzeneði yapýsal olarak çok zayýf ise, Ebeveyn rolü disiplin yönelimli ise, Ebeveyn rolünde iþbirliði yönelimi zayýf ise, aþýrý sosyal anksiyete ve sosyal anksiyete bozukluðu geliþebilir. Þartlanma Modelleri (Mineka ve Zinbarg 1995) Diðer özgül fobilerde olduðu gibi bir ya da daha fazla travmatik þartlandýrýcý yaþantýnýn sonucu olarak sosyal anksiyete bozukluðu geliþebileceði önemli bir varsayýmdýr. Doðrudan travmatik þartlanmada sosyal anksiyete bozukluðu olan kiþiler fobilerinin kaynaðýný oluþturan yaþantýlarý belleðe geri çaðýrabilirler. Gözlemsel veya vekaleten þartlanmada ise belirli bir durum veya nesne karþýsýnda bir baþkasýnýn korkusunun gözlenmesi korku veya kaygý bozukluðu þartlanmasý için yeterli olmaktadýr. Kendilik Sunumu Modeli (Self presentation) (Leary ve Kowalski 1995) Sosyal anksiyetenin kendilik sunumu varsayýmýna göre insanlar þu iki durum birlikte oluþunca sosyal anksiyetede yaþarlar. Kiþi, (1) diðer insanlar üzerinde özellikle iyi izlenim býrakma konusunda isteklidir, (2) istediði izlenimi elde etme konusunda þüpheleri vardýr. Bu iki durumdan herhangi biri olmazsa sosyal anksiyete geliþmez. Sosyal Beceri Modeli (Heimberg ve Juster 1995) Bu varsayýma göre sosyal anksiyete sosyal beceri eksikiliði sonucu oluþur. Bu modelde hem olumsuz deðerlendirilme korkusu, hem de þartlanma dönemleri ana zorluðun epifenomenini oluþturur. Önceki yýllarda sosyal fobiyi tedavi için gösterilen çabalar bu hastalarýn kaygýlarýnýn kaynaðýnýn sözel (ör: konuþma içeriðinin uygun olmasý) ve sözel olmayan (ör: göz temasý, duruþ, jest ve mimikler) sosyal becerilerindeki eksikliklere baðlý olduðu öngörüsüne dayanmaktaydý. Sosyal Beceri Eðitimi (SST) ile bu davranýþ becerilerinin arttýrýldýðýna inanýlýyordu. Sonuçta kaygýnýn altta yatan nedeni ortadan kaldýrýlarak sosyal sonuçlarýn baþarýlý olma olasýlýðý arttýrýlýyordu. Sosyal etkinlik tedavisi, sosyal beceri eðitimi, modelleme, davranýþ provasý, düzeltici geri bildirim ve sosyal güçlendirmeyi içermektedir. Sosyal Anksiyete Bozukluðunun Biliþsel ve Davranýþçý Modeli (Wells ve Clark 1997) Sosyal anksiyete bozukluðunun temelini hastalarýn sosyal durumlar ile ilgili olarak getirdikleri olumsuz beklentiler oluþturur (Clark ve Wells 1995). Bu beklentiler tipik olarak olumsuz sosyal performans korkularý (gene herþeyi berbat etmemeliyim, kelimeleri unutacaðým ve konuþmaya devam edemeyeceðim), baþkalarý tarafýndan olumsuz deðerlendirileceði (benim çok sýkýcý biri olduðumu düþünecekler) ve kontrol edilemeyen kaygýdýr (çok terleyeceðim ve bunu fark edip benim hasta olduðumu düþünecekler). Bu olumsuz beklentilerin doðal sonucu olarak oluþacak anksiyetede artýþ meydana gelmektedir. Her ne kadar sosyal kaygýsý olan kiþi sosyal ortamlara olumsuz sonuçlar olmamasý umuduyla girse de sürekli bu konuda tetiktedir. Bu tetikte olma durumu kiþiyi iki yönde olumsuz etkileyebilir: Ýlk olarak kiþinin ilgisini konuþmaya katýlma, göz temasý kurma ve sosyal ipuçlarýna yanýt verme gibi sosyal davranýþlardan uzak tutar; ikinci olarak da çok küçük olumsuz olaylarýn bile fark edilerek kaygý biçiminde algýlanmasýný saðlar. Yanlýþ inanýþlar bu hastalarda anksiyeteyi ateþler ve daha fazla olumsuz biliþler geliþmesini körüklerler. Sosyal ortamlarda ufak hatalar veya kaygýnýn anlamý ile ilgili inanýþlar sosyal anksiyete bozukluðu olan hastada bu olaylara verilen duygusal tepkiyi arttýrýrlar. Özellikle üç inanç ufak olaylarýn bir felaket olarak algýlanmasýna yol açar: 12

SOSYAL ANKSÝYETE BOZUKLUÐU: TANI, EPÝDEMÝYOLOJÝ, ETÝYOLOJÝ, KLÝNÝK VE AYIRICI TANI 1. Hatalar, hatta çok ufak hatalar bile kiþinin sosyal olarak beceriksiz olduðunun kanýtýdýr, 2. Sosyal ortamlardaki anksiyete yanýtý kendi baþýna kiþinin kusurlu ve baþarýsýz olduðunun iþaretidir, 3. "Normal"den sapma gösteren herhangi bir hareket kiþinin kusurlu olduðuna ve red edilmeyi hak ettiðine dair ek kanýtlardýr. Sosyal performansýn gerçek düzeyi ile iliþkisiz olarak bu "yükseltici biliþler" bireyin küçük ip uçlarý sonucunda kendisini sosyal olarak baþarýsýz algýlamasýna yol açar. Bu hastalara göre hissettikleri yol baþkalarý tarafýndan algýlandýklarý yoldur. (McEwin ve Devins 1983). Olumsuz sosyal beklentiler, olumsuz sonuçlar konusunda tetikte olma, semptomlarýn artýþý ve belirtilerin ve sonuçlarýnýn hatalý yorumlanmasý sosyal ortamlarda kaçmaya ve kaçýnmaya yol açar. Bu kaçma davranýþý baþlangýçta anksiyetede akut azalmaya yol açar ama olumsuz beklentilerin gerçekleþmediðini görmesini engellemesi nedeniyle sosyal korkular kilitlenir kalýr. Sosyal olarak kaygý hisseden her birey için kaçma davranýþý katastrofik korkudan kaçýnmayý baþarmaktýr. Sosyal ortamla karþý karþýya kalmaya devam eden bireyde doðal olarak korkularda bir azalma olmamasýnýn nedeninin "incelikle hazýrlanmýþ kaçýnma davranýþýna" yani kendilerini güvende hissedecekleri davranýþlara baðlý olduðu öne sürülmüþtür (Otto 1999). El titremesini gizlemek için ellerini sýkmak; daha doðal görünmek için elinde bir bardak içecek bulundurmak; konuþma sýrasýnda donup kalmayý engellemek için çabuk konuþma, göz temasýndan kaçýnma ve derin nefes alma; bayýlacakmýþ gibi olduðunda destek olmasý amacýyla duvara yaslanmak güvenli davranýþlara verilebilecek örneklerdendir. Bu davranýþlar baþlangýçta kiþinin güvenini arttýrýp, kaygýsýný azaltmakla birlikte potansiyel olarak katastrofik olan sosyal durumlardan þanslý olarak kaçabildiði düþüncesine neden olur. Böylece kiþinin sosyal korkularý devam eder. Olumsuz beklentiler nedeniyle kiþinin sosyal durumlar konusunda sürekli olarak tetikte bulunmasý sonucu kiþinin dikkatini odaklamada zorluk çekmesi ve yeterli sosyal performans gösterememesi kiþinin sosyal ipuçlarýna daha fazla dikkat etmesine neden olur. Bu olumsuz sosyal ipuçlarý baþlangýç kaygýsý, yanlýþ telaffuz edilen bir kelime veya konuþma sýrasýnda ufak bir duralama gibi belirsiz olmasýna karþýn bu biliþlerin önemi abartýlýr ve daha aþýrý duygusal tepkilere yol açar. Anksiyete belirtilerinin artýþý sonucu performansýn daha fazla engellenmesi sosyal olarak baþarýsýz olduðu duygusunu arttýrýr. Bunu takip eden kaçma ve kaçýnma davranýþýnýn sosyal becerilerin edinilmesini veya sürdürülmesini engellemesi daha fazla olumsuz beklentilerin oluþmasýna yol açar ve sonuçta kiþinin performansý belirgin ölçüde sýnýrlanýr. Sosyal kaygýsý olmayan kiþilerde ise sosyal performans olumsuz duygulaným veya olumsuz beklentilerle iliþkili deðildir. Dikkat doðrudan sosyal ipuçlarýna yönelir; eðer otonomik olarak bir uyarýlma söz konusu olursa bu ipuçlarýna yönelen dikkatte de artýþ meydana gelir. Sonuçta da yeterli ve aversiv özelliði olmayan bir sosyal performans ortaya konur. SOSYAL KAYGI BOZUKLUÐUNUN NÖROBÝYOLO- JÝSÝ Nöroendokrin Bozukluklar Hipotalamik-hipofizer-adrenal ekseni (HHAE): HHAE iþlevselliðini saptamak için idrarda serbest kortizol düzeyi ölçülmektedir. Akut stres ile HHAE'nin aktive oluþu sonucunda plazma kortizolunun artýþý akut anksiyetede de ayný deðiþikliðin olabileceði düþüncesini doðurmuþtur. Sosyal ortamlar ve sosyal etkileþim fobik hastalar için kesinlikle bir stres faktörüdür. Sosyal kaygýsý olan hastalarda yapýlan iki ayrý çalýþmada (Uhde ve ark. 1994, Potts ve ark. 1991) sosyal fobiklerin idrar serbest kortizol, plazma kortizol düzeyleri ile anormal deksametazon supresyon testi sonuçlarý açýsýndan normal kontrollerden farklý olmadýðýnýn bulunmasý sonucu depresyonu olmayan sosyal fobiklerde HHAE aktivitesinde herhangi bir anormallik olmadýðý þeklinde yorumlanmýþtýr. Hipotalamik-hipofizer-tiroid ekseni (HHTE): Klinik olarak anksiyete ve hipertiroidizmin iliþkili olduðu bilinmesine karþýn birincil kaygý bozukluðu olan hastalarda tiroid bozukluðu hýzý normal kontrollerden daha farklý deðildir. Sosyal fobik hastalarda T3, T4, serbest T4 ve TSH düzeylerinin normal olduðunu saptayan çalýþma sonrasý (Tancer 1990a), ayný çalýþma ekibi panik bozukluk tanýsý alan hastalar ve kontrollere kýyasla sosyal fobiklerde tirotiropin releasing hormon (TRH) uygulanmasý sonucu abartýlý bir bastýrýcý etki oluþtuðunu saptamýþtýr (Tancer ve ark. 1990b). Bu bulgunun ne anlama geldiði çok açýk olmasa da alfa-adrenerjik-reseptör duyarlýlýðýnýn deðiþmesi ile açýklanabilir (Miner ve Davidson 1995). 13

DÝLBAZ N. Büyüme hormonu (BH): Panik bozukluk ve sosyal fobi tanýsý alan hastalarda klonidine kör BH yanýtý her ne kadar noradrenerjik sistemin aþýrý aktivasyonu ile açýklanýyor olsa da bu sonuç hastalarda BH iþlevinde global bir azalmayý da yansýtabilir. Bu düþünceyi ortaya atanlarýn ileri sürdükleri kanýtlar: sinirli köpeklerin BH ve büyüme hormonu indeksi (BHI) düzeyleri korkulu davranýþlarý ile zýt iliþkidedir yani korkulu davranýþlarýnýn azaldýkça BH ve BHI düzeylerinin arttýðý; BH eksikliði olan sýçanlarýn normal büyüklükteki sýçanlara kýyasla korkularýnýn arttýðýna dair kanýtlar mevcut olduðu; incelenen ve hepsinin panik bozukluk, sosyal fobi veya elektif mutizmden yakýndýklarý saptanan 6 saðlýklý, kýsa boylu çocuktan (malnütrisyonu olmayan, fiziksel veya psikolojik olarak suistimal edilmemiþ olan) 3'ü, BH ile tedavi edildikten sonra 2 sinin tedavi sýrasýnda kaygýlarýnýn düzelmediði; çocukken geliþme geriliði nedeniyle BH tedavisi alan eriþkinlerin takip çalýþmasýnda büyük bir çoðunluðunun anksiyete bozukluðu olduðu bildirilmiþtir (Bell ve ark. 1999). Buna karþýn sosyal fobiklerle normal kontrollerin boy uzunluklarýnýn farklý olduðunu gösteren herhangi bir çalýþma mevcut deðildir. Tüm bu sonuçlar anksiyete bozukluðunun BH eksikliðine yol açma olasýlýðý (belirgin bir suistimale uðrayýp kýsa boylu kalan çocuklardaki düzeneðe benzer biçimde) ile tersine BH eksikliðinin de anksiyete ve korku davranýþý düzenleyicilerini etkileyerek anksiyete bozukluðu geliþme riskini arttýrabileceði olasýlýðýný gündeme getirmiþtir. BH, BHRH ve apomorfin ile yapýlacak daha ileri çalýþmalarýn gerekliliði de vurgulanmýþtýr (Bell ve ark. 1999). Nörotransmitterlerde Geliþen Anormallikler Adrenerjik fonksiyon: Sosyal fobiklerde saptanan adrenerjik iþlevlerdeki bozukluklar Tablo 2'de özetlenmiþtir. Sosyal anksiyete bozukluðu olan hastalar sempatik sinir sistemi tarafýndan düzenlenen terleme, kýzarma ve titreme gibi belirtilerden yakýnýrlar. Performans kaygýsýnda beta blokör ilaçlar etkili olmasýna karþýn yaygýn sosyal fobiklerde etkili deðildir. Olgu örneklerinde alfa-2 agonisti olan klonidinin ise etkisi bildirilmiþtir. Ayrýca toplum önünde konuþma gibi davranýþ challenge testi ile yapýlan iki çalýþmada da performans fobisinde meydana gelen kalp hýzýndaki artýþ normal kontrollerden farklý olmayan yaygýn sosyal fobideki artýþtan daha fazladýr (Heimberg ve ark. 1990, Levin ve ark. 1993). Bu da yaygýn ve özgül tip sosyal fobinin altýnda yatan nedenlerin farklý olabileceðinin bir göstergesi olabilir. Ortostatik challenge çalýþma sonuçlarý ise panik bozukluk gibi diðer anksiyete bozukluklarýnda bulunandan farklý olarak sosyal fobide otonomik reaktivitede bir anormallik olabileceðini düþündürmektedir. Ýstirahat anýnda veya davranýþ sonrasý plazma noradrenalin veya adrenalin düzeyinde deðiþiklik olduðunu bildiren tutarlý sonuçlar mevcut deðildir. Serotonerjik fonksiyon: Serotonin (5-HT) üzerine belirgin etkileri olan monoamin oksidaz inhibitörleri (MAOI), reversibl monoamin oksidaz inhibitörleri (RIMA) ve serotonin geri alým engelleyicilerinin (SSRI) tedavide etkin olmasý sosyal anksiyete bozukluðunda 5-HT'nin rolünü düþündürmektedir (Tablo 3). Periferik 5-HT iþlevselliðinin ölçümü açýsýndan panik bozukluðu olan hastalar ve kontrol grubuyla kýyaslandýðýnda sosyal fobiklerde platelet 3Hparoksetin baðlanmasýnda (5-HT alým bölgeleri ölçümü) farklýlýk olmadýðýný göstermiþtir (Stein ve ark. 1995). Oral m-cpp ile sosyal fobiklerde prolaktin yanýtýnda farklýlýk olmaz iken anksiyetede artýþ saptanmýþtýr. 5- HT salýnýmýný arttýran oral fenfluramine alýnan prolaktin yanýtý sosyal fobiklerde normal kontrollerle ayný iken kortizol yanýtýnýn daha yüksek olmasý postsinaptik 5-HT reseptörlerinin aþýrý duyarlýlýðý ile açýklanmaktadýr (Tancer 1993). Graeff ve arkadaþlarý (1996) 5-HT nin beynin farklý bölgelerinde zýt etkileri olduðunu belirten bir anksiyete modeli öne sürmüþlerdir. 5-HT yolaklarý beyin sapýndaki rafe çekirdeðinden baþlar. Dorsal rafe çekirdeðinden (DRÇ) amigdalaya ve frontal kortekse giden ve þartlý korkuyu (yaygýn anksiyete bozukluðu için önerilen model) hýzlandýran yolak; ve DRÇ'den periakuaduktal gri bölgeye uzanan inborn þartlý olmayan korkuyu inhibe eden (ör: savaþ veya kaçpanik için önerilen model) yolak olmak üzere iki yolak özellikle anksiyetede önemlidir. Bu modelde fenfluramin gibi sistemik olarak 5-HT yi arttýran ajanlarýn anksiyeteyi azalttýðý; ritanserin gibi 5-HT iþlevini azaltan ajanlarýn ise toplum önünde konuþmaya yanýt olarak anksiyeteyi arttýrdýðý bildirilmiþtir (Bell ve ark. 1999). 14

SOSYAL ANKSÝYETE BOZUKLUÐU: TANI, EPÝDEMÝYOLOJÝ, ETÝYOLOJÝ, KLÝNÝK VE AYIRICI TANI Tablo 2. Sosyal fobiklerde adrenerjik bozukluk olduðuna dair kanýtlar (Bell ve ark. 1999) Test Yanýt Olasý anlamý Toplum önünde Özgül sosyal fobiklerde Otonomik sinir sisteminde konuþma davranýþý yalnýzca kalp hýzýnda artma aþýrý duyarlýlýk Ortostatik challenge Valsalvaya artmýþ kan basýncý Otonomik reaktivitenin yanýtý anormalliði Vagal yoksunluðun abartýlmasý Ayakta iken kan basýncý düþmesinin küçük olmasý Plazma noradrenalini Tutarlý bir anormallik yok Anormallik yok Klonidin challenge IV-kör BH yanýtý α 2 -iþlevinin azalmasý Oral-normal BH yanýtý α 2 -iþlevinin normal olmasý Tablo 3. Serotonerjik fonksiyon ile ilgili test sonuçlarý Test Yanýt Olasý anlamý 3H paroksetin baðlanma Kontrollerden farklý deðil 5-HT alým bölgelerinde anormallik yok m-cpp challenge Anksiyetede artýþ Postsinaptik reseptörlerde aþýrý duyarlýk Normal prolaktin yanýtý Anormallik yok Fenfluramin challenge Anksiyetede artýþ Postsinaptik reseptörlerde aþýrý Kortizol yanýtýnda artýþ duyarlýlýk Normal prolaktin yanýtý Anormallik yok Dopaminerjik fonksiyon: Dopaminerjik fonksiyonu arttýran bupropion ve MAOI lerinin tedavide etkili olmasý (Emmanuel ve ark. 1991); dopamini bloke edici ilaçlarýn kullanýlmasý sonrasýnda sosyal fobi benzeri belirtilerin ortaya çýkmasý (Mikkelson ve ark. 1881); depresyonu olan hastalarda beyin omurilik sývýsýndaki (BOS) dopamin düzeyinin düþüklüðü ile içe dönüklüðün iliþkili olmasý (King ve ark. 1986) ve Parkinson hastalarýnda sosyal fobi hýzýnýn yüksek olmasý sonucunda Liebowitz ve arkadaþlarý (1987) tarafýndan sosyal fobinin düþük dopamin düzeyi ile iliþkili olabileceði varsayýmý ortaya atýlmýþtýr. Panik bozukluk ile eþ zamanlý olarak sosyal fobisi olan hastalarda dopamin metaboliti olan homovalinik asitin (HVA) BOS düzeylerinin düþük olduðu bildirilmiþtir (Johnson ve ark. 1994). Sosyal fobide dopaminin etiyolojisini araþtýrmak için dopaminerjik fonksiyonun ölçümü olan L-dopa uygulanmasý sonrasý prolaktin düzeyleri ve göz kýrpma hýzlarýný kullanmýþ ve sosyal fobiklerle kontroller bu ölçümler açýsýndan kýyaslandýðýnda sosyal fobiklerde dopaminerjik iþlev bozukluðu olduðu gösterilememiþtir (Tancer 1993). NC 100 sýçan modeli (Tancer ve ark. 1995): Sosyal anksiyete bozukluðunun belirtilerinde merkezi dopaminin rolünün olduðunu gösteren kanýtlardan biri de NC 100 sýçan modelidir (Henn ve McKinney 1987). Dýþadönüklüðün artmýþ merkezi dopamin salýnýmý ile iliþkili olabileceðinden yola çýkarak sosyal aktivite olduðu düþünülen dýþadönüklükle merkezi dopamin salýnýmýnýn iliþkisi olduðu varsayýmý ortaya atýlmýþtýr. NC sýçanlarýnda görülen saldýramama durumu nükleus akkumbensteki azalmýþ dopamin aktivitesi ile iliþkilidir. Dopamin aktivitesindeki bu azalma ayný terminal bölgelerindeki dopamin reseptörlerinin upregulasyonu ile ilintilidir. Kimyasal challenge: Anksiyete çalýþmalarýnda yaygýn biçimde kullanýlan kimyasal "challenge" çalýþmalarý bu hastalýklarýn biyolojik doðasýný ortaya koymakta çok önemli bir rol oynamýþtýr. Laktat, karbondioksid, adrenalin, kafein veya pentagastrin gibi maddeler kul- 15

DÝLBAZ N. lanýlarak ya hastada doðal anksiyete durumu veya bu durumu taklit eden bir tablo oluþturmak hedeflenmiþtir. Kimyasal challenge çalýþmalarý daha çok panik bozuklukta özellikle panik atak provakasyonunda kullanýlmaktadýr. Laktat: Anksiyete bozukluklarýnda en yaygýn kullanýlan kimyasal maddedir. Panik bozuklukta laktatýn etkilerini yaygýn olarak inceleyen çok sayýda çalýþma mevcuttur. Sonuçta laktat ile panik atak oluþma oraný panik bozukluklu hastalarda (%67) normal kontrollere (%13) göre daha yüksek bulunmuþtur (Cowley ve Arana 1990). Laktatýn anksiyetedeki etkisi açýklayan kuramlar arasýnda beyin sapýndaki aþýrýduyarlý kemoreseptörlerin varlýðý ve anormal duyarlý "boðulma uyarý sistemi" yer almaktadýr. Sosyal fobiklerde laktat duyarlýlýðýný ölçen yalnýzca bir araþtýrma mevcuttur. Liebowitz ve arkadaþlarý 1985'de laktat infüzyonu sonrasý 15 sosyal fobikten yalnýzca birinde (%6.7) (normal kontrollere benzer biçimde) panik benzeri bir atak olduðunu buna karþýn panik bozukluðu olanlarda bu oranýn %48 olduðunu bildirmiþlerdir. Laktat sonrasý oluþan panik benzeri ataklardaki belirtilerin çoðunun sosyal fobi belirtilerinden çok panik bozukluk belirtilerine benziyor olmasý sosyal anksiyete bozukluðu olanlarda kemoreseptör sisteminde bir bozukluk olmadýðýný düþündürmektedir. Karbondioksit: Gorman ve arkadaþlarý (1988) panik bozukluðu olan hastalarla normal kontrollerin ve diðer anksiyete bozukluðu olanlarýn solunum fizyolojisini karþýlaþtýrdýklarý çalýþmada %5 CO 2 ile kontrollerde hiç panik atak geliþmez iken %7 CO 2 ile sosyal fobiklerin %100 ünde %5 CO 2 ile ise panik bozukluðu olanlarýn 31'inden 12'sinde, %7 CO 2 ile ise 9'undan 6 sýnda (%67) panik atak geliþtiðini saptamýþlardýr. %35 CO 2 ile sosyal fobiklerin %35'inde panik bozukluðu olanlarýn ise %50'sinde birbirine benzer oranda panik atak geliþtiði ve her iki grubun sonuçlarýnýn kontrollerden farklý olduðu bildirilmiþtir (Gormon ve ark. 1990). Bu sonuçlara göre yüksek CO 2 düzeyleri anksiyete bozukluklarýný ayýrdetmede yetersiz kalmaktadýr ve sosyal fobiklerdeki kemoreseptör duyarlýlýðýnýn kontrollerle panik bozukluklu hastalar arasýnda bir yerde olduðu söylenebilir. Kafein: Kafeinin kaygý oluþturucu etkisini adenozin reseptörlerini bloke ederek oluþturduklarý bilinmektedir. Klinik olarak kafeinin sosyal anksiyete bozukluðu belirtilerini kötüleþtirmediði görülmektedir. Sosyal fobikler normal kontrollere benzer biçimde panik bozukluklu hastalardan (kaygý oluþturucu etkilerinden korunmak için küçük miktarlarda tüketirler) daha az miktarda kafein tüketmektedirler. Kafein ile sosyal fobiklerin ve panik bozukluklu hastalarýn 26'sýnda panik benzeri atak oluþtuðu, buna karþýn ise normal kontrollerin hiç birinde panik benzeri atak oluþmadýðý bildirilmiþtir (Tancer ve ark. 1991). Bu ataklarda oluþan belirtilerin panik bozukluk belirtilerine benzemesinden yola çýkarak, panik benzeri belirti geliþen hastalarda bunun doðrudan kafeinin bu hastalýkta önemli rolü olmasýna deðil de bu hastalarda var olan yaygýn kaygý bozukluðuna baðlanmýþtýr (Bruce ve ark. 1991). Adrenalin: Papp ve arkadaþlarý (1988) adrenalin infüzyonlarýna katekolamin yanýtýný araþtýran çalýþmada katekolamin düzeyinin 8 misli arttýðýný ve bu artýþa fizyolojik yanýt oluþurken kaygý oluþmadýðýný gözlemlemiþ ve bunun adrenalinin kan beyin engelini geçmesindeki zorlukla iliþkili olduðu sonucuna varmýþlardýr. Kolesistokinin (CCK): CCK ve CCK-4'ün pentapeptid alt birimi olan pentagastrinin normal kontrollere göre panik bozukluklu hastalarda daha sýklýkla panik atak geliþtirmesi, amigdala baþta olmak beyinde bulunan CCK-B reseptörlerinin uyarýlmasý sonucu oluþtuðu bildirilmiþtir. Bu uyarýlma ile oluþan terleme, kýzarma, sýcak basmasý gibi belirtilerin sosyal kaygý belirtilerine benziyor olmasý ilginç bir sonuçtur. Pentagastrin verilmesi sonucu sosyal fobiklerde oluþan kaygýnýn normal kontrollere benzer olmasý veya panik bozukluk tanýsý alanlar kadar þiddetli olmamasý CCK'nin sosyal anksiyete bozukluðunda özgüllüðünün ve duyarlýlýðýnýn olmadýðý biçimde yorumlanabilir (Bell ve ark. 1999). Flumazenil: Benzodiazepin reseptör antagonisti olan flumazenilin panik bozukluk tanýsý alan hastalarda panik ataðý arttýrýrken, post-travmatik stres bozukluðu veya alkol baðýmlýðý olanlarda bu tür etkisinin olmadýðý bildirilmiþtir. Bu düzenek GABA-benzodiazepin reseptör aktivitesinin ters agonist doðrultusunda olan kayýþý ile açýklanmýþtýr. 14 sosyal fobi tanýsý alan hastadaki panik atak hýzýnýn normal kontrollerden farklý olmayýþý (yalnýzca sosyal fobiklerin biraz daha hafif düzeyde kaygý yaþamýþ olmalarý) sosyal fobide GABA-benzodiazepin reseptör anormalliði olmadýðý þeklinde yorumlanmýþtýr (Bell ve ark. 1999). Ýlaç Tedavisi Etki mekanizmasý bilinen farklý farmakolojik ajanlarýn oluþturduðu tedavi yanýtýnýn araþtýrýlmasý ile tedavi 16

SOSYAL ANKSÝYETE BOZUKLUÐU: TANI, EPÝDEMÝYOLOJÝ, ETÝYOLOJÝ, KLÝNÝK VE AYIRICI TANI edilen hastalýðýn psikopatolojisi konusunda fikir edinilebilir. Fenomenolojik olarak farklý olan hastalýklarýn tedavisine alýnan yanýtlarýn ayný olmasý, altlarýnda yatan psikopatolojinin ayný olduðunu; farklý yanýtlar ise nörobiyolojisinde farklýlýk olabileceðini göstermektedir (Den Boer ve ark. 1996). Ýrreversibl MAOI'den fenelzin (Versiani 1992), RIMA grubundan moklobemid, alprazolam, fluvoksamin, sertralin, klonazepam ve broforamin çift kör olarak araþtýrýlan ve tedavide etkili olduðu bildirilen ilaçlardandýr. Ayrýca irreversibl MAOI tranilsipromin, seçici SSRI olan fluoksetin, merkezi alfa-2 agonisti klonidin ile yapýlan açýk çalýþmalarda da bu ilaçlarýn etkili olduðu bildirilmiþtir (Dilbaz). Fenelzin, alprazolam, klonazepam ve fluoksetin gibi panik bozukluðunda etkili olan birçok ilacýn sosyal fobi tedavisinde de etkili olmasý yaný sýra panik bozuklukta hala "altýn standart" olarak kabul edilen imipraminin sosyal anksiyete bozukluðu olan hastalarýn çoðunda çok az etkisinin olmasý psikotrop ilaçlara verilen psikofarmakolojik yanýt açýsýndan panik bozukluk ve sosyal anksiyete bozukluðunun kýsmi olarak örtüþtüðü sonucunu doðurabilir. Diðer taraftan imipramine verilen farklý yanýtlar sosyal anksiyete bozukluðu ile panik bozukluðun farklý klinik görünümü olan ama ayný nörobiyolojik temele dayalý iki hastalýk olmadýðýný ortaya koymaktadýr. Sosyal anksiyete bozukluðu tedavisinde etkili olan ilaçlar göz önüne alýndýðýnda da nörobiyolojisinde ve tedavi yanýtýnýn düzenlenmesinden tek bir nörotransmitterin sorumlu olmadýðý anlaþýlmaktadýr. Görüntüleme Teknikleri Görüntüleme teknikleri son yýllarda sosyal anksiyete bozukluðunun nörobiyolojisini açýða kavuþturmak için kullanýlan önemli yöntemlerden biridir. Manyetik rezonans spektroskopi ile yapýlan çalýþmada sosyal anksiyete bozukluðu olan hastalarda normal kontrollere göre N-asetilaspartat (NAA) ve NAA nýn diðer metabolitlere oraný kortikal ve subkortikal bölgelerde düþük ayrýca subkortikal, talamik ve kaudat bölgelerde kolin ve kreatinin düzeyleri de düþük bulunmuþtur. Talamik bölgedeki kolin, kreatinin ve NAA, sosyal fobi ve korku þiddeti ile ters orantýlý bulunmuþtur. Buna göre belirtileri çok þiddetli olan sosyal fobikler en düþük metabolik aktiviteyi göstermektedir (Davidson ve ark. 1993). Ayrýca bu bulgular sosyal fobinin azalmýþ enerji aktivitesi, bozulmuþ zar iþlevselliði ile iliþkili olduðunu ve belirti þiddeti ile ilintili olarak kortikal, bazal ganglia ve talamik bölgelerde nöronal aktivitenin azaldýðýna iþaret etmektedir. Sosyal anksiyete bozukluðunun farmakolojisini resmi anlamda inceleyen ve yayýnlanmýþ tek bir çalýþmada saðlýklý kontrollerle kýyaslandýðýnda sosyal anksiyete bozukluðu olanlarda striatal dopamin geri alým bölgelerinde azalma gösterilmiþtir (Tiihonen ve ark. 1997). Bu azalma ya azalmýþ ekspresyona veya sinir harabiyetine; veya yapýsal deðiþikliklere ya da endojen ligand (dopamin) miktarýnýn artmasý sonucu oluþan bölgenin afinitesindeki azalmaya baðlýdýr. Daha önceki klinik bulgular ýþýðýnda sinaptik dopaminin artýþý ile ilintili olamaz. Yapýlan SPECT çalýþmasýnda ise bölgesel farklýlýklar gösterilememiþ olmasý da subkortikal olarak anormalliðin var olduðu ama istirahat metabolizmasýný etkilemediði tarzýnda yorumlanmýþtýr (Stein ve Leslie 1996). Otobiyografik notlarý kullanýlarak hastalarýn belirtilerinin provoke edildiði PET çalýþmasýnda (Malizia 1997), sosyal anksiyete bozukluðu olan hastalarýn kaygý yaþantýlarý sýrasýnda, talamus, sað insula ve lateral frontal alanlarda kan akým hýzýnda artma, sol amigdala ve sol arka orta temporal girusta kan akýmýnda azalma meydana gelmiþtir; ama saðlýklý kontrollerde þartlý beklenti kaygýsý durumunda da benzer aktivasyonlarýn oluþu durumdan ve paradigmadan baðýmsýz olarak doðrudan anksiyetenin provoke ediliþi, sol ön singulat, sað ve sol serebellum ve ön insula ve arka ventral orbitofrontal kortekste serebral kan akýmýnda artmaya ve sað orta frontal lobda, sol amigdalada ve sað para-hipokampal girusta sað ve sol superior temporal girusun arka kýsmýnda ve görme alanlarýnda kan akým hýzýnda azalmaya yol açmaktadýr. Buna göre doðrudan sosyal fobiklerde kaygý yaþantýsýna baðlý olarak aktive olan bölgeler sað dorso-lateral prefrontal korteks ve sol paryetal kortekstir. Uyku Fizyolojisi Düþünce bozukluðu, madde kullanýmý, depresyon, panik bozukluðu gibi birçok psikiyatrik bozuklukta normal uyku-uyanýklýk döngüsünde bozukluk mevcuttur. Örneðin hýzlý-göz hareketleri dönemine (REM) baþlama süresi depresyonda kýsalýr. Panik bozukluðu ve sosyal fobisi olan hastalarda ise REM latansýnda kýsalma olmaz (Nickell ve Uhde 1995). Panik bozukluklu hastalarýn %60'ýnda uykuda meydana gelen panik ataklar uykunun erken döneminde oluþur; geç ikinci dönem ve erken üçüncü dönemde ortaya çýkarlar (Mellman 1989, Mellman ve Uhde 1989). Sosyal fobik hastalar uykusuzluk, uykuda oluþan panik atak 17

DÝLBAZ N. ve uyumaktan kaçýndýklarýndan yakýnmazlar. Polisomnografik bir çalýþmada uyku etkinliðinin, yapýsýnýn ve REM latansýnýn bozulduðuna dair hiçbir bulgu edinilmemiþ olmasý (Brown ve ark. 1994) uyku fizyolojisi ile sosyal fobinin nörobiyolojisinin aydýnlatýlamayacaðý ve panik bozukluk ile sosyal anksiyete bozukluðunun ayrý klinik antiteler olduðunu gösteremeyeceði sonucuna varýlmýþtýr. KAYNAKLAR American Psyciatric Association (1968) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 2. Baský (DSM-II), Washington DC, American Psychiatric Association. American Psyciatric Association (1980) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3. Baský (DSM-III), Washington DC, American Psychiatric Association. American Psyciatric Association (1987) Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 3. Baský revised (DSM- III-R), Washington DC, American Psychiatric Association. Amerikan Psikiyatri Birliði (1994) Mental Bozukluklarýn Tanýsal ve Sayýmsal Elkitabý. 4. Baský (DSM-IV), Amerikan Psikiyatri Birliði, Washington DC, (Çev. E Köroðlu), Ankara, Hekimler Yayýn Birliði, 1994. Amies PL, Gelder MG, Shaw PM (1983) Social phobia: A comparative clinical study. Br J Psychiatry, 142:174-179. Antony MM (1997) Assesment and treatment of social phobia. Can J Psychiatry, 42:826-834. Bech P, Angst J (1996) Quality of life in anxiety and social phobia. Int Clin Psychopharmacology, 11(Suppl 3): 97-100. Beidel DC, Turner SM, Morris TL (1985) Physiological, cognitive and behavioral aspects of social anxiety. Behav Res Ther, 23:109-117. Bell CJ, Malizia AL, Nutt DJ (1999) The neurobiology of social phobia. Eur Arch Psychiatr Clin Neurosci, 249(Suppl 1):11-18. Black B, Uhde TW (1995) Psychiatric characteristics of children with selective mutism: a pilot study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 34:847-856. Bowen RC, Cipywnyk D, D'Arcy C ve ark. (1984) Alcoholism, anxiety disorders and agoraphobia. Alcohol Clin Exp Res, 8:8-50. Brown TM, Black B, Uhde TW (1994) Sleep architecture in social phobia. Biol Psychiatry, 35: 420-421. Brown EJ, Heimberg RG, Juster HR (1995) Social phobia subtype and avoidant personality disorder: Effect on severity of social phobia, impairment, and outcome of cognitive-behavioral treatment. Behav Ther, 26: 467-486. Bruce M, Scott N, Shine P ve ark. (1991) Anxiogenic affects of caffeine in patients with anxiety disorders. Arch Gen Psychiatry, 49:867-869. Cameron O, Thyer B, Nesse R (1986) Symptom profiles of patients with DSM-III anxiety disorders. Am J Psychiatry, 143: 1132-1137. Chambless DL, Cherney J, Caputo GC ve ark. (1987) Anxiety disorders and alcoholism: A study with inpatient alcoholics. J Anxiety Disorders, 1:9-40. Clark DM, Wells AA (1995) A cognitive model of social phobia. Social Phobia: Diagnosis, assessment and treatment, RG Heimberg, MR Liebowitz, DA Hope, FR Schneier (Ed), New York, Guilford Press, s.69-93. Cloitre M, Shear MK (1995) Psychodynamic perspectives. Social Phobia: clinical and research perspectives. MB Stein (Ed), Washington DC, APP, s.163-187. Cowley D, Arana G (1990) The diagnostic utility of lactate sensitivity in panic disorder. Arch Gen Psychiatry, 47:277-284. Cox BJ, Swinson RP (1995) Assessment and measurement. Social Phobia: Clinical and Research Perspectives, MB Stein (Ed), Washington DC, American Psychiatric Press, s.261-292. Davidson JRT, Potts NLS, Richichi EA ve ark. (1991) The Brief Social Phobia Scale. J Clin Psychiatry, 52:48-51. Davidson JRT, Hughes DL, George LK ve ark. (1993) The epidemiology of social phobia: findings from the Duke Epidemiologic Catchment Area Study. Psychol Med, 23:709-718. Davidson JRT, Krishnan KR, Charles HC ve ark. (1993) Magnetic resonance spectroscopy in social phobia: preliminary findings. J Clin Psychiatry, 54 (Suppl): 19-25. DenBoer JA, Van Vliet IM, Westenberg HGM (1996) Advances in the psychopharmacology of social phobia. Advances in the Neurobiology of Anxiety Disorders, HGM Westenberg, JA Den Boer, DL Murphy (Ed), West Susex, Wiley, s.401-418. DeWit DJ, Ogborne A, Offord DR ve ark. (1999) Antecedents of the risk of recovery from DSM-III-R social phobia. Psychol Med, 29:569-582. Dilbaz N (1997) Sosyal fobi. Psikiyatri Temel Kitabý. C Güleç, E Köroðlu (Ed), Ankara, HYB, s.483-492. Dilbaz N (baskýda) Liebowitz Sosyal Kaygý Ölçeðinin geçerlik ve güvenirliði. Dilbaz N, Güz H (baskýda) Anksiyete bozuklarýnda yeti kaybý: sosyal kaygý bozukluðu ile karþýlaþtýrýlmasý. Dilbaz N, Güz H (baskýda) Sosyal kaygý bozukluðu olan hastalarýn özellikleri. Dummit ES III, Klein RG, Tancer NK ve ark. (1997) Systematic assessment of 50 children with selective mutism. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 36:653-660. Emmanuel NP, Lydiard RB, Ballenger JC (1991) Treatment of social phobia with bupropion (letter). J Clin Psychopharmacol, 11: 276-277. Fyer AJ, Manuzza S, Chapman TF ve ark. (1993) A direct interview family study of social phobia. Arch Gen Psychiatry, 50: 286-293. Gorman J, Fyer M, Goetz ve ark. (1988) Ventilatory physiology of patients with panic disorder. Arch Gen Psychiatry, 45:31-39. 18

SOSYAL ANKSÝYETE BOZUKLUÐU: TANI, EPÝDEMÝYOLOJÝ, ETÝYOLOJÝ, KLÝNÝK VE AYIRICI TANI Gorman J, Papp LA, Martinez J ve ark. (1990) High dose CO 2 challenge test in anxiety disorder patients. Biol Psychiatry, 28: 743-757. Graeff FG, Guimeras TS, DeAndrade TG (1996) Role of 5-HT in stress, anxiety and depression. Pharmacol Biochem Behav, 54: 129-141. Greist JH, Kobak KA, Jefferson JW ve ark. (1995) Clinical interview. Social Phobia: Diagnosis, Assessment and Treatment, RG Heimberg, MR Liebowitz, DA Hope, FR Schneier (Ed), New York, Guilford Press, s.185-201. Hazen AL, Stein MB (1995) Clinical phenomenology and comorbidity. Social Phobia: Clinical and Research Perspectives, MB Stein (Ed), Washington DC, APP, s.3-41. Heimberg RG, Hope DA, Rapee RM ve ark. (1988) The validity of the social avoidance and distress scale and the fear of negative evaluation scale with social phobic patients. Behav Res Ther, 26:407-410. Heimberg RG, Hope DA, Dodge CS ve ark. (1990) DSM-III-R subtypes of social phobia: comparison of general phobics and public speaking phobics. J Nerv Ment Dis, 178: 172-179. Heimberg RG, Juster HR (1995) Cognitive-behavioral treatments: literature review. Social Phobia: Diagnosis, Assessment and Treatment, RG Heimberg, MR Liebowitz, DA Hope, FR Schneier (Ed), New York, Guilford Press, s.261-309. Heimberg RG, Horner KJ, Juster HR ve ark. (1999) Psychometric properties of the Liebowitz social anxiety scale. Psychol Med, 29:199-212. Henn FA, MCKinney WT (1987) Animal models in psychiatry. Psychopharmacology: A third generation of progress. HY Meltzer (Ed), New York, Raven Press, s.687-695. Herbert JD, Hope DA, Bellack AS (1992) Validity of the distinction between generalized social phobia and avoidant personality disorders. J Abnorm Psychol, 101:332-339. Hollander E, Aronowitz BR (1999) Comorbid social anxiety and body dysmorphic disorder: managing the complicated patient. J Clin Psychiatry, 60(Suppl 9): 27-31. Holt CS, Heimberg RG, Hope DA (1992) Avoidant personality disorder and the generalized subtype of social phobia. J Abnorm Psychol, 101: 318-325. Johnson Mi Lydiard R, Zealberg J ve ark. (1994) Plasma and CSF HVA levels in panic patients with comorbid social phobia. Biol Psychiatry, 36: 425-427. Kagan J, Reznick JS, Snidman N (1987) The physiology and psychology of behavioral inhibition in children. Child Dev, 58:1459-1473. Kagan J, Reznick JS, Snidman N (1988) Biological basis of childhood shyness. Science, 240:167-171. Kendler KS, Neale MC, Kessler RC ve ark. (1992) The genetic epidemiology of phobias in women: the interrelations of agoraphobia, social phobia, situational phobia, and simple phobia. Arch Gen Psychiatry, 49:273-281. Kessler RC, Stein MB, Berglund P (1998) Social phobia subtypes in the National Comorbidity survey. Am J Psychiatry, 155: 613-619. Kessler RC, McGonagle K, Zhao S ve ark. (1994) Lifetime and 12-month prevalence of DSM-III-R psychiatric disorders in the United States: results from the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry, 51:8-19. Kessler RC, Stang P, Wittchen HU ve ark. (1999) Lifetime comorbidities between social phobia and mood disorders in the US Natioinal Comorbidity Survey. Psychol Med, 29:555-567. King R, Mefford I, Wang C ve ark. (1986) CSF dopamine levels correlate with extraversion in depressed patients. Psychiatr Res, 19:305. Leary MR, Kowalski RM (1995) The self-presentation model of social phobia. Social Phobia: Diagnosis, Assessment and Treatment, RG Heimberg, MR Liebowitz, DA Hope, FR Schneier (Ed), New York, Guilford Press, s.94-112. Lecrubier Y, Weiller E (1997) Comorbidities in social phobia. Int Clin Psychopharmacol, 12: 17-21. Lepine JP, Lellouch J (1995) Classification and epidemiology of social phobia. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 244:290-296. Lepine JP, Pelissolo A (1996) Comorbidity and social phobia: clinical and epidemiological issues. 11 (Suppl 3) 35-41. Levin AP, Saoud J, Strauman T ve ark. (1993) Responses of generalized and discrete social phobics during public speaking. J Affect Disorders, 7: 207-221. Liebowitz MR, Fyer AJ, Gorman JM ve ark. (1985) Specificity of lactate infusions in social phobia versus panic disorders. Am J Psychiatry, 142: 947-950. Liebowitz MR, Campaes R, Hollander E (1987) MAOI's : Impact on social phobia on social behaviour (letter). Psychiatry Res, 22:89-90. Liebowitz MR (1987) Social phobia. Mod Probl Pharmacopsychiatry, 22:141-173. Magee WJ, Eaton WW, Wittchen HU ve ark. (1996) Agoraphobia, simple phobia, and social phobia in the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry, 53:159-168. Malizia AL (1997) PET studies in experimental and pathological anxiety. J Psychopharmacol, 11(3):88. Manuzza S, Fyer AJ, Liebowitz MR ve ark. (1990) Delineating the boundary of social phobia: Its relationship to panic disorder and agoraphobia. J Anxiety Disorders, 4: 41-59. Manuzza S, Schneier FR, Chapman TF ve ark. (1995) Generalized social phobia: reliability and validity. Arch Gen Psychiatry, 52: 230-237. Marks IM, Lader MH (1973) Anxiety states (anxiety neurosis): a review. J Nerv Ment Dis, 156:18. Marks IM, Mathews AM (1979) Brief standart self rating for phobic patients. Behav Res Ther, 17:263-267. McEwan KL, Devins GM (1983) Is increased arousal in social anxiety noticed by others? J Abnorm Psychol, 92:417-421. McNeil DW, Ries BJ, Turk CL (1995) Behavioral assessment: self-report, physiology, and overt behavior. Social Phobia: Diagnosis, Assessment and Treatment, RG Heimberg, MR Liebowitz, DA Hope, FR Schneier (Ed), New York, Guilford Press, s.202-231. 19

DÝLBAZ N. Mellman TA (1989) Sleep panic attacks: New clinical findings and theýretical implications. Am J Psychiatry, 146:1204-1207. Mellman TA, Uhde TW (1989) Electroencephalographic sleep in panic disorder. Arch Gen Psychiatry, 46:178-184. Merinkangas K, Angst J (1995) Comorbidity and social phobia: evidence from clinicial, epidemiologic, and genetic studies. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 244:297-303. Mikkelson EJ, Deltor J, Cohen DJ (1981) School avoidance and social phobia triggered by haloperidols in patients with Tourette's syndrome. Am J Psychiatry, 138:1572-1576. Mineka S, Zinbarg R (1995) Conditioning and ethological models of social phobia. Social Phobia: Diagnosis, Assessment and Treatment, RG Heimberg, MR Liebowitz, DA Hope, FR Schneier (Ed), New York, Guilford Press, s.134-162. Miner CM, Davidson JRT (1995) Biological characterization of social phobia. Eur Arch Psychiatr Clin Neurosci, 244:304-308. Montgomery SA (1996) Need for treatment and measurement of outcome: workshop report 2. Int Clin Psychopharmacol, 11(Suppl 3):103-108. Mullaney JA, Trippett CJ (1979) Alcohol dependence and phobias: Clinical description and relevance. Br J Psychiatry, 135:565-573. Nickell PV, Uhde TW (1995) Neurobiology of social phobia. Social Phobia: Diagnosis, Assessment and Treatment, RG Heimberg, MR Liebowitz, DA Hope, FR Schneier (Ed), New York, Guilford Press, s.113-133. Papp LA, Gorman JM, Liebowitz MR ve ark. (1988) Epinephrine infusions in patients with social phobia. Am J Psychiatry, 145: 733-736. Philips K, Fulker DW, Rose RJ (1987) Path analysis of seven fear factors in adult and sibling pairs and their children. Genet Epidemiol, 4:343-355. Potts NLS, Davidson JRT, Krishnan KR ve ark. (1992) Levels of urinary free cortisol in social phobia. J Clin Psychiatry, 52 (Suppl 11):41-42. Regier DA, Myers JK, Kramer M ve ark. (1984) The NIMH Epidemiological Catchment Area Program: historical context, major objectives, and study population characteristics. Arch Gen Psychiatry, 41:934-941. Reich J, Noyes R, Yates W (1988) Anxiety symptoms distinguishing social phobia from panic and generalized anxiety disorders. J Nerv Ment Dis, 176:510-513. Rosenbaum JF, Biederman J, Hirshfeld DR ve ark. (1991a) Behavioral inhibition in children: A possible precursor to panic disorder or social phobia. J Clin Psychiatry, 52 (Suppl 11):5-9. Rosenbaum JF, Biederman J, Hirshfeld DR ve ark. (1991b) Further evidence of an association between behavioral inhibition and anxiety disorders: Results from a family study of children from a non-clinical sample. J Psychiatr Res, 25:49-65. Sanderson WC, DiNArdo PA, Rapee RM ve ark. (1990) Syndrome co-morbidity in patients diagnosed with a DSM-IIIrevised anxiety disorder. J Abnorm Psychol, 99:308-312. Schneier FR, Martin LY, Liebowitz MR ve ark. (1989) Alcohol abuse in social phobia. J Anxiety Disorders, 3: 15-23. Schneier FR, Johnson J, Hornig CD ve ark. (1992) Social phobia: comorbidity and morbidity in epidemiologic sample. Arch Gen Psychiatry, 49:282-288. Schuckit MA (1986) Genetic and clinical implications of alcoholism and affective disorders. Am J Psychiatry, 143:140-147. Schuckit MA Tipp JE, Bucholz KK ve ark. (1997) The life-time rates of three major mood disorders and four major anxiety disorders in alcoholics and controls. Addiction, 92:1289-1304. Smail P, Stockwell T, Canter S ve ark. (1984) Alcohol dependence and phobic anxiety states. I. A prevalence study. Br J Psychiatry, 144:53-57. Stein MB, Heuser IJ, Juncos JL ve ark. (1990) Anxiety disorders in patients with Parkinson disease. Am J Psychiatry, 147:217-220. Stein MB, Walker JR, Forde DR (1994) Setting thresholds for social phobia: considerations from a community survey of social anxiety. Am J Psychiatry, 151:408-412. Stein MB, Delaney SM, Chartiet M ve ark. (1995) 3H paroxetine binding to platelets of patients with social phobia: comparison to patients with panic disorder and healthy volunteers. Biol Psychiatry, 37:224-228. Stein MB, Leslie WD (1996) A brain SPECT study of social phobia. Biol Psychiatry, 39:825-828. Stein MB, Baird A, Walker JR (1996) Socia phobia in adults with stutttering. Am J Psychiatry, 153:278-280. Stravynski A, Lamontagne Y, Lavallee YJ (1986) Clinical phobias and avoidant personality disorder among alcoholics admitted to an alcoholism rehabilitation setting. Can J Psychiatry, 31:714-719. Tancer ME, Stein MB, Bessette BB ve ark. (1990a) The hypothalamic-pituitary-thyroid axis in social phobia. Am J Psychaitry, 147:929-933. Tancer ME, Stein MB, Uhde TW (1990b) Effects of TRH on blood pressure and heart rate in social phobia patients, panic disorder patients and normal controls; results of a pilot study. Biol Psychiatry, 27:781-783. Tancer ME, Stein MB, Uhde TW (1991) Lactate response to caffeine in panic disorder: a eplication using an "anxious control group". Biol Psychiatry, 29:57. Tancer ME, Lewis MH, Stein MB (1995) Biological aspects. Social Phobia: Clinical and Research Perspectives, MB Stein (Ed), Washington DC, APP, s.229-257. Tancer ME (1993) Neurobiology of social phobia. J Clin Psychiatry, 54 (Supl 12): 26-30. Thyer BA, Parrish RT, Himle J ve ark. (1986) Alcohol abuse among clinically anxious patients. Behav Res Ther, 24:357-359. Tiihonen J, Kuikka J, Bergstrom K ve ark. (1997) Dopmine reuptake site densities in paitients with social phobia. Am J Psychiatry, 154:239-242. Torgersen S (1983) Genetic factors in anxiety disorders. Arch Gen Psychiatry, 40:1085-1089. 20

SOSYAL ANKSÝYETE BOZUKLUÐU: TANI, EPÝDEMÝYOLOJÝ, ETÝYOLOJÝ, KLÝNÝK VE AYIRICI TANI Turner SM, Beidel DC, Dancu CV (1986) Psychopathology of social phobia comparison to avoidant personality disorder. J Abnorm Psychol, 95:389-394. Turner SM, McCanna M, Beidel DC ve ark. (1987) Discriminative validity of the Social Avoidance and Distress and Fear of Negative Evaluation Scales. Behav Res Ther, 25: 113-115. Turner SM, Beidel DC, Dancu CV ve ark. (1989) An empirically derived inventory to mesure social fears and anxiety: The social phobia and Anxiety Inventory. J Consult Clin Psychol, 1:35-40. Uhde T, Tancer ME, Gelertner CS ve ark. (1994) Normal urinary free cortisol and postdexamethasone cortisol in social phobia: comparison to normal volunteers. J Affect Dis, 30:155-161. Versiani M, Nardi AE, Mundim FD ve ark. (1992) Pharmacotherapy of social phobia: a controlled study with moclobemide and phenelzine. Br J Psychiatry, 161:353-360. Wacker HR, Mullejans R, Klein KH ve ark. (1992) Identification of cases of anxiety disorders and affective disorders in the community according to ICD 10 and DSM-III-R by using the Composite International Diagnostic Interview (CIDI). Int J Methods Psychiatr Res, 2:91-100. Watson D, Friend R (1969) Measurement of social evaluative anxiety. J Consult Clin Psychology, 33: 448-457. Weiller E, Biseerbe JC, Boyer P ve ark. (1996) Social phobia in general health care: an unrecognised undertreated disabling disorder. Br J Psychiatry, 168:169-174. Weissman MM, Myers JK, Harding PS (1978) Psychiatric disorders in a US urban community. Am J Psychiatry, 134:459-462. Wells A, Clark DM (1997) Social phobia: a cognitive approach. Phobias: A Handbook of Theory, Research and Treatment, GCL Davey (Ed), White Susex, Wiley, s.3-26. Wittchen HU, Beloch E (1996) The impact of social phobia on quality of life. Int Clin Psychopharmacol, 11(Suppl 3):15-23. World Health Organization (1992) The ICD-10 Classification of Mental and Behavioral Disorders: Clinical Description and Diagnostic guidelines. Geneva, World Health Organization. 21