ANKAFERD BloodStopper. Araştırma Etkinlikleri Raporu 2008. Bölüm 1. Ankaferd İlaç Kozmetik Üretim Pazarlama A.Ş., Kağıthane, İstanbul, Türkiye

ANKAFERD BloodStopper Araştırma Etkinlikleri Raporu 2008 Bölüm 1 Ankaferd İlaç Kozmetik Üretim Pazarlama A.Ş., Kağıthane, İstanbul, Türkiye Baskı Numarası... : 01 Tarihi... : 22 Aralık 2008 Bu belgede yer alan bilgiler gizlidir ve ANKAFERD İLAÇ A.Ş. nin destekleyici olarak yer aldığı klinik çalışmalara katılan ve çalışma ilacından kullanan ve bu yüzden bilgilendirilmiş olur alınması gereken kişiler ya da yerel yetkililer veya araştırma kurulları ya da çalışmaların yürütülmesinde görev alanlar dışındaki kişilere ANKAFERD İLAÇ A.Ş. den yazılı onay almadan açıklanamaz. Ankaferd BloodStopper Araştırma Etkinlikleri Raporu 2008 / Bölüm 1 / versiyon 1 / tarih: 22 Aralık 2008 -GİZLİ- 1/111

İÇİNDEKİLER 1. ÖZET... 6 2. GİRİŞ... 7 3. FİZİKSEL, KİMYASAL VE FARMASÖTİK ÖZELLİKLER...14 3.1. Ürünün içerdiği maddelerin isimleri (IUPAC, INN gibi)...14 3.2. Ürünün üretim şekli, kontrol ve analiz yöntemleri...14 3.3. Ürünün farmasötik formları...15 3.4. Saklama koşulları...17 4. DENEY HAYVANLARINDA TOKSİSİTE TESTLERİ...18 4.1. İrritasyon testi...18 4.2. Duyarlılık testi...18 4.3. Sitotoksisite testi...19 5. DENEY HAYVANLARINDA HEMOSTATİK ETKİNLİK ÇALIŞMALARI...21 5.1. In vitro çalışmalar...21 5.1.1 Temel hemostatik parametreler üzerine etki ve kanama durdurucu etki mekanizması... 21 5.1.2 Proteomik analiz... 27 5.1.3 İnsan umbilikal ven endotelinde transkripsiyon faktörleri ve eritrosit protein profili üzerine etki... 30 5.2. In vivo çalışmalar...33 5.2.1 Domuzlarda yüzeyel ve derin kesilerde hemostatik etki modeli... 33 5.2.2 Köpek ve kedilerde ortopedik cerrahide hemostatik etki... 34 5.2.3 Antikoagüle sıçanlarda arka bacak amputasyon modelinde hemostatik etki... 35 5.2.4 Sıçanlarda kuyruk kesimi modelinde hemostatik etki... 37 5.2.5 Sıçan parsiyel nefrektomi modelinde hemostatik etki... 39 5.2.6 Sıçanda renal travma modelinde hemostatik etki... 40 5.2.7 Sıçanda penil fraktür modelinde hemostatik etki... 41 5.2.8 Sıçanda izole karotis arteri çalışması... 42 6 İNSAN ÇALIŞMALARI...43 6.1. İnsanlardaki uygulamalarda ABS nin etkililiği...43 Ankaferd BloodStopper Araştırma Etkinlikleri Raporu 2008 / Bölüm 1 / versiyon 1 / tarih: 22 Aralık 2008 -GİZLİ- 2/111

6.1.1. Cilt cilt altı kesilerinde ABS kullanımı... 43 6.1.1.1. ABS tampon formu ile normal steril spançın cilt cilt altı kesilerinde meydana gelen kanamada uygulanması... 43 6.1.2. Kalıtsal kanama diyatezinde topikal ABS kullanımı... 45 6.1.2.1. Hemofili A da ABS uygulaması... 45 6.1.2.2. von Willebrand hastalığında ABS uygulaması... 46 6.1.2.3. Afibrinojenemide ABS uygulaması... 46 6.1.2.4. Kalıtsal trombositopenide ABS uygulaması... 46 6.1.2.5. Glanzmann trombastenisinde ABS uygulaması... 47 6.1.3. Edinsel kanama diyatezinde topikal ABS kullanımı... 47 6.1.3.1. Çeşitli sistemik hastalıklara bağlı edinsel kanama diyatezlerinde ABS kullanımı... 47 6.1.3.2. Dissemine intravasküler koagülasyonda ABS kullanımı... 48 6.1.3.3. İlaç kullanımına bağlı edinsel kanama diyatezlerinde ABS kullanımı... 49 6.1.4. Diş hekimliğinde ABS kullanımı... 50 6.1.5. Gastrointestinal sistem kanamalarında endoskopik, oral ve rektal yolla ABS kullanımı... 52 6.1.5.1. Üst gastrointestinal sistem kanamasında endoskopik ABS uygulaması... 52 6.1.5.2. Siddetli gastrointestinal kanamaların kontrolünde oral, rektal ve nazal yolla ABS kullanımı... 54 6.1.5.3. Sindirim kanalında Dieulafoy lezyonuna bağlı, yaşamı tehdit eden ciddi arteryel kanamanın tedavisinde etkili bir yardımcı hemostatik ajan olarak ABS... 56 6.1.5.4. Tek rektal ülserin topikal ABS ile tedavisi... 57 6.1.6. Kulak burun boğaz kanamalarında ABS kullanımı... 58 6.1.6.1. Alt konka rezeksiyonlarından sonra ABS li tampon uygulaması... 58 6.1.6.2. Aplastik anemide allojenik kök hücre transplantasyonu sonrası aplazik dönemde trombosit tranfüzyonuna refrakter epistaksis tedavisinde lokal ABS uygulaması... 59 6.1.6.3. Tekrarlayan burun kanamasında nazal yolla ABS kullanımı... 60 6.1.7. Endobronşiyal yolla ABS kullanımı... 60 6.1.8. Çeşitli durumlarda ABS kullanımı... 63 6.1.8.1. Koroner arter bypass greft cerrahisi sırasında ABS uygulaması... 63 6.1.8.2. Retropubik radikal prostatektomide hemostazın sağlanması amacıyla ABS kullanılması... 63 6.1.8.3. ABS tamponu ile alt ekstremitenin arteriyovenöz malformasyon kanamasının etkili kontrolü... 64 6.1.8.4. Kırım Kongo Kanamalı Ateşi hastalarında topikal ABS deneyimi... 65 6.2. İnsanlardaki uygulamalarda ABS nin güvenliliği...66 6.2.1. Sağlıklı gönüllülerde faz I klinik çalışma... 66 6.2.2. Cilt cilt altı kesilerinde ABS kullanımının güvenliliği... 75 6.2.3. Diş tedavisinde ABS kullanımının güvenliliği... 76 7 DİĞER ETKİLERİ...78 7.1. Antimikrobiyal etki...78 7.1.1. In vitro antibakteriyel etkinliğin değerlendirildiği çalışmalar... 78 Ankaferd BloodStopper Araştırma Etkinlikleri Raporu 2008 / Bölüm 1 / versiyon 1 / tarih: 22 Aralık 2008 -GİZLİ- 3/111

7.1.1.1. Ankaferd BloodStopper ın (ABS) insan ve gıda patojenlerine karşı in vitro antibakteriyel etkinliğinin nisinle karşılaştırılması... 78 7.1.1.2. ABS nin sık karşılaşılan mikroorganizmalara karşı in vitro antibakteriyel etkinliğinin değerlendirilmesi... 81 7.1.1.3. ABS nin hastane infeksiyonu etkeni mikroorganizmalara karşı in vitro antibakteriyel etkinliğinin vankomisin ve imipenemle karşılaştırılması... 82 7.1.1.4. ABS nin çeşitli çok ilaca dirençli mikroorganizmalara karşı in vitro antibakteriyel etkinliğinin değerlendirilmesi... 84 7.1.1.5. Ankaferd Proteomix besin takviyesi ve Ankaferd Sır Kozmetik preparatın in vitro anti mikrobiyal etkinliklerinin karşılaştırılması... 85 7.1.2. ABS nin in vitro antifungal etkinliğinin tanımlanması... 88 7.1.3. Ankaferd Proteomix in HIV antiviral etkisi (yayınlanmamış bulgular):... 89 7.2. Doku iyileşmesi üzerine etkileri...90 7.2.1. ABS nin erken dönem kemik dokusu iyileşmesi üzerine etkileri... 90 7.2.2. ABS nin flep sağkalımına etkisinin ve sekonder yara iyileşmesi üzerine etkisinin sıçanlarda değerlendirilmesi... 94 7.3. İn vitro mezenkimal kök hücre gelişimi üzerine etkisi...94 7.3.1. ABS nin in vitro ortamda mezenkimal kök hücre gelişimi üzerine etkisi... 94 7.4. Kanser hücreleri üzerine etkileri...95 7.4.1. ABS nin in vitro ortamda osteosarkom (SAO 2) hücre dizilerinde olan anti kanser aktivitesi... 95 7.4.2. ABS nin in vitro ortamda insan kolon kanseri (CACO 2) hücreleri üzerine olan antikanser aktivitesi... 97 7.4.3. Çeşitli kanser hücreleri üzerinde ABS nin etkisi ile ilgili çalışmalar... 100 7.5. ABS bileşenlerinin çeşitli etkileri...100 Ankaferd BloodStopper Araştırma Etkinlikleri Raporu 2008 / Bölüm 1 / versiyon 1 / tarih: 22 Aralık 2008 -GİZLİ- 4/111

Kısaltmalar listesi: AAST...American Association for Surgery of Trauma ABS...Ankaferd BloodStopper AlloKİT...Allojeneik kök hücre transplantasyonu aptt...aktive parsiyel tromboplastin zamanı CHCA...Cyano 4 hydroxycinnamic acid DKB...Diyastolik kan basıncı DSMZ...Alman Biyolojik Materyal Kaynak Merkezi ESBL...Extended spectrum beta lactamase GA...Güven aralığı HUVEC...İnsan umbilikal ven endotel hücreleri INR...Uluslararası normalize oran KKKA...Kırım Kongo kanamalı ateşi LPS...Lipopolisakkarid MKH...Mezenkimal kök hücreler NO...Nitrik oksid PSA...Prostata spesifik antijen PT...Protrombin zamanı SKB...Sistolik kan basıncı TCA...Trikloroasetik asit TF...Doku faktörü (Tissue factor) TFPI...Doku faktörü yolağı inhibitörü (Tissue factor pathway inhibitor) TT...Trombin zamanı VEGF...Vasküler endotelyal büyüme faktörü (Vascular endothelial growth factor) VKİ...Vücut kitle indeksi vwf...von Willebrand faktör Ankaferd BloodStopper Araştırma Etkinlikleri Raporu 2008 / Bölüm 1 / versiyon 1 / tarih: 22 Aralık 2008 -GİZLİ- 5/111

1. ÖZET Ankaferd BloodStopper (ABS) folklorik olarak geleneksel Türk hekimliğinde hemostatik ajan olarak kullanılmış bir bitkisel ekstrakttır. ABS, Thymus vulgaris, Glycyrrhiza glabra, Vitis vinifera, Alpinia officinarum ve Urtica dioica bitkilerinin standardize karışımından oluşmaktadır. Bu bitkilerin tümü tek başına endotel, kan hücreleri, damar oluşumu (angiogenesis), hücresel üreme, vasküler dinamikler ve mediyatörler üzerinde etkilidir. Kanamanın durdurulması maksadıyla kullanılmakta olan ABS ampul, tampon ve sprey formlarında bulunmaktadır. İçeriğindeki bitkilerle ilgili literatür bilgilerinin desteklediği üzere hayvanlarda hemostatik etkileri gözlenen ABS nin etki mekanizması in vitro çalışmalarla aydınlatılmaya çalışılmaktadır. Hayvanlarda kullanımının etkinliği gösterilmiştir. İnsanlarda diş tedavisinde ara ürün kategorisinde kullanımı ABS nin insanlarda güvenliliğine ait ilk gayriresmi ipuçlarını oluşturmaktadır. Ancak ABS nin insanlarda hem topikal, hem de oral kullanımının güvenliliğini ortaya koymak için iyi tasarlanmış kontrollü bir protokolün uygulanması gereklidir. Bu maksatla Türkiye de ABS nin sağlıklı gönüllülerde topikal kullanımının güvenliliğinin araştırıldığı, plasebo ile karşılaştırmalı olarak ve randomize, çift kör, çapraz geçişli bir faz I klinik çalışma yapılmış ve Kasım 2008 de sonuçlandırılmıştır. Bu rapor iki bölüm halinde hazırlanmış olup; birinci bölümde ABS ile ilgili bulgular sunulmuştur. Bu bölümün sonunda, elde edilen verilerin sunulduğu bildirilerin ve makalelerin bir listesi bulunmaktadır. Raporun ikinci bölümünde ise ABS nin içeriğindeki bitkisel ekstraktlarla, ilgili bilgiler derlenmeye çalışılmıştır. Ankaferd BloodStopper Araştırma Etkinlikleri Raporu 2008 / Bölüm 1 / versiyon 1 / tarih: 22 Aralık 2008 -GİZLİ- 6/111

2. GİRİŞ Pıhtılaşma mekanizmaları Normal kan akışı; koagülan, antikoagülan ve fibrinolitik sistemler arasındaki hassas dengenin korunmasıyla sağlanmaktadır. Bu hemostatik denge, hem kanamayı hem de uygun olmayan pıhtı oluşumunu önlemektedir. Normal hemostaz, damar duvarındaki yaralanmayı takiben pıhtı oluşumu ve doku tamiri ile sonuçlanan süreçleri içerir. Damar endotel hücreleri, trombositler, von Willebrand faktör (vwf), doku faktörü, serin proteaz yapısında pıhtılaşma proteinleri, fibrinolitik sistem, antikoagülan proteinler hemostaz sisteminin elemanlarını oluştururlar. Normal laminer kan akımı sağlıklı bir hemoreolojik sistem ve normal hemostaz için mutlaka gereklidir. Bir damar hasarı olduğunda çözünür olmayan trombosit ve fibrin tıkacı oluşarak kan kaybı önlenir ve ardından da damar bütünlüğü tekrar sağlanır. Damar hasarının olduğu bölgede trombositlerin tıkaç oluşturmasına primer, bunu takiben koagülasyon sisteminin aktif hale gelerek fibrin pıhtısını oluşturmasına sekonder hemostaz adı verilir. Primer hemostaz sisteminin bileşenleri başlıca vasküler endotel ve trombositlerdir. Primer hemostaz, trombositlerin ve endotel hücresinin aktivasyonu ile gerçekleşir. Trombositler hasarlı bölgeye gelerek, yapışma (adezyon), granül içeriklerini ortama salgılama (sekresyon) ve kümeleşme (agregasyon) fonksiyonlarını yerine getirirler. Trombositler hasar sonucu açığa çıkan vasküler subendoteliyal bölgedeki kollajene doğrudan glikoprotein Ia/IIa reseptörü aracılığı ile veya glikoprotein Ib IX/V reseptörü ile endoteldeki vwf e bağlanarak yapışırlar. Takiben trombositler granül içeriklerini salgılayarak yeni trombositlerin aktif hale gelmesini sağlarlar. Aktive olmuş trombositler glikoprotein IIb/IIIa reseptörleri ve fibrinojen aracılığı ile kümeleşerek primer hemostatik tıkacı oluştururlar. Eğer endotel hasarı küçük ise, oluşan bu trombosit tıkacı kanamayı durdurmakta yeterli olabilir. Ancak daha büyük yaralanmalarda koagülasyon proteinlerinin de aktive olarak sekonder hemostazı başlatması gerekir. Damar hasarının onarılması koagülasyon sistemini oluşturan birçok reaksiyonun dengeli bir şekilde meydana gelmesi ile olur. Ankaferd BloodStopper Araştırma Etkinlikleri Raporu 2008 / Bölüm 1 / versiyon 1 / tarih: 22 Aralık 2008 -GİZLİ- 7/111

Sekonder hemostaz sisteminin bileşenleri başlıca koagülasyon ve fibrinolitik sistemlerdir (Şekil 2.1). Eski yıllarda koagülasyonun Faktör XII den başlayarak intrinsik yoldan veya Faktör VII den başlayarak extrinsik yoldan aktive olduğu kabul ediliyordu. Günümüzde pıhtılaşma sisteminin in vivo şartlarda, sadece doku faktörü üzerinden aktive olduğu anlaşılmıştır. Damar yaralanmasını takiben, açığa çıkan doku faktörü (Tissue factor; TF), dolaşımda az miktarda bulunan Faktör VIIa ya bağlanarak fibrin pıhtısı oluşturmak üzere bir dizi reaksiyonu başlatır. Faktör VIIa TF kompleksi Faktör IX ve Faktör X un Faktör IXa ve Faktör Xa ya dönüşümünü tetikler. Aktive olmuş trombositlerin yüzeyi negatif yüklü fosfolipidlerden zengindir. Pıhtılaşma sistemi faktörleri ile birleşerek reaksiyonların devamını sağlarlar. Faktör Xa, aktive Faktör V, kalsiyum ve fosfolipid (protrombinaz kompleks) varlığında protrombin trombine dönüştürülür. Trombin ise fibrinojenin fibrine dönüşmesini sağlar. Ankaferd BloodStopper Araştırma Etkinlikleri Raporu 2008 / Bölüm 1 / versiyon 1 / tarih: 22 Aralık 2008 -GİZLİ- 8/111

Şekil 2.1. (a) Pıhtılaşma mekanizmasını başlatan ekstrinsik yol ve (b) Pıhtılaşma mekanizmasını başlatan intrinsik yol Ankaferd BloodStopper Araştırma Etkinlikleri Raporu 2008 / Bölüm 1 / versiyon 1 / tarih: 22 Aralık 2008 -GİZLİ- 9/111

Şekil 2.1 (devamı). (c) Pıhtılaşma proteinlerinin aktivasyonu ve fibrin oluşumunun güncel bilgilere göre şeması (DFYİ, doku faktörü yolu inhibitörü) Trombin pıhtılaşma sisteminin en önemli enzimidir. Trombositlerin aktivasyonu, fibrinojenin fibrine çevrilmesi, Faktör VIII, Faktör V, Faktör XI, ve Faktör XIII in aktivasyonu gibi birçok görevi vardır. Faktör X un TF Faktör VIIa kompleksi tarafından aktivasyonu, pıhtılaşmayı başlatan ilk basamak olmasına rağmen, bu kompleks endotelden salınan spesifik bir inhibitör (Tissue factor pathway inhibitor TFPI) tarafından inhibe edilir. Diğer taraftan aktive olan Faktör IX, Faktör VIIIa, fosfolipid ve kalsiyum varlığında tenaz kompleksini meydana getirerek Faktör X u aktive ederler. Ortak yoldan devam eden reaksiyonlar sonucunda oluşan fibrin polimerize olur ve daha sonra Faktör XIIIa tarafından çözünür olmayan fibrin pıhtısını oluşturur. Koagülasyon kaskadı, aktivatör ve inhibitörlerle çok sıkı denetlenen bir sistemdir. Bu reaksiyonlar devam ederken, pıhtılaşmayı sadece gerekli bölgeye sınırlamak için doğal koagülasyon inhibitörleri devreye girer. Antitrombin, protein C ve protein S değişik koagülasyon faktörlerinin fizyolojik inhibitörleridir. Diğer yandan fibrinolitik sistem global hemostaz sürecinde en az Ankaferd BloodStopper Araştırma Etkinlikleri Raporu 2008 / Bölüm 1 / versiyon 1 / tarih: 22 Aralık 2008 -GİZLİ- 10/111

pıhtılaşma sistemi kadar önemli diğer bir sistemdir. Plazmin, fibrinojen ve fibrin pıhtısını eriterek pıhtının sınırlanmasını sağlar. Sonuçta hemostatik sistem, şu beş önemli sistemde bağlantılı olarak stimüle edici ya da inhibe edici yolların mozaikliğinden oluşan bir bütündür: Kan damarları, trombositler, pıhtılaşma faktörleri, pıhtılaşma inhibitörleri ve fibrinoliz. Bundan başka hemostaz ile bedenin diğer savunma mekanizmaları olan immün sistem ve inflamatuvar sistemler arasında (kompleman ve kinin sistemleri ve fagositoz) ilişkiler vardır. Ankaferd BloodStopper (ABS) ve kanamanın durdurulması: ABS folklorik olarak geleneksel Türk hekimliğinde hemostatik ajan olarak kullanılmış bir bitkisel ekstrakttır. ABS, Thymus vulgaris, Glycyrrhiza glabra, Vitis vinifera, Alpinia officinarum ve Urtica dioica bitkilerinin standardize karışımından oluşmaktadır. Bu bitkilerin tümü tek başına, endotel hücreleri, kan hücreleri, damar oluşumu (angiogenesis), vasküler dinamikler ve mediatörler üzerinde, hemostatik etkiye katkıda bulunabilecek etkileri vardır: Thymus vulgaris yapraklarının, bilinen antioksidanlar olan alfa tokoferol ve bütile hidroksitoluenle kıyaslanabilir düzeyde antioksidan etki gösterdiği bildirilmiştir (Lee ve arkadaşları, 2005). Glycyrrhiza glabra köklerinden elde edilen ekstraktın in vitro hücre dizilerinde antianjiyojenik aktivite gösterdiği bildirilmiştir (Sheela ve arkadaşları, 2006). Bu bitki kökünün antiinflamatuvar, antitrombotik, antioksidan ve antiaterosklerotik etkileri çeşitli araştırmalarla gösterilmiştir (Bkz. Bölüm 2; Glycyrrhiza glabra referansları: Bradley 1992; Francischetti, 1997; Fuhrman ve arkadaşları, 1997; Kimura ve arkadaşları, 1993; Nagumo, 1999; Shibata, 1999a; Varya ve arkadaşları, 1997; Yokota, 1998). Öte yandan meyan kökünün, olasılıkla mineralokortikoid etki nedeniyle kan basıncını yükselttiği bildirilmiştir (Bkz. Bölüm 2; Glycyrrhiza glabra referansları: Van Rossum ve arkadaşları, 1998). Ankaferd BloodStopper Araştırma Etkinlikleri Raporu 2008 / Bölüm 1 / versiyon 1 / tarih: 22 Aralık 2008 -GİZLİ- 11/111

Alpinia officinarum, lipopolisakkaridle (LPS) aktive edilmiş fare peritoneal makrofajında nitrik oksit (NO) üretimini inhibe eder (Matsuda ve arkadaşları, 2006). Urtica dioica nın sıçanda endotel kaynaklı hipotansif yanıt oluşturduğu, bunun endotelden NO salıverilmesi ve potasyum kanallarının açılması sonucu oluşan vasodilatasyona ve negatif inotropik etkiye bağlı olabileceği bildirilmiştir (Testai ve arkadaşları, 2002). ABS nin diğer etkileri: ABS nin antimikrobiyal etkinliğine dair araştırmalar vardır (Bkz. Referans listesi); bu çalışmaların sonuçları rapor içinde özetlenmiştir. Urtica dioica kökünün ise antifungal (Bkz. Bölüm 2; Glycyrrhiza glabra referansları: Bombardelli ve Morazzoni, 1997) ve antiviral (Bkz. Bölüm 2; Glycyrrhiza glabra referansları: Lichius ve Muth, 1997) etkilerinden söz edilmektedir. Benzer şekilde Glycyrrhiza glabra köklerinin de antibakteriyel, antifungal ve antiviral etkileri araştırılmıştır (Bkz. Bölüm 2; Glycyrrhiza glabra referansları: Baba ve Shigeta, 1987; Christensen ve arkadaşları, 1994; Hatano ve arkadaşları, 2000; Itoh ve Kumagai, 1983; Ito, 1987; Ito ve arkadaşları, 1987; Kimura ve arkadaşları, 1993; Nakashima, 1987; Sato, 1996; Saleh ve arkadaşları, 1990; Utsonomiya, 1999; Van Rossum ve arkadaşları, 1998). Ayrıca ABS nin doku iyileşmesi (Demircan ve ark., 2008a ve 2008b; Yeşilada ve arkadaşları, yayınlanmamış bulgular), mezenkimal kök hücre gelişimi (Kılıç ve ark., 2008) ve kanser hücreleri üzerine etkileri (Göker ve ark., 2008a ve 2008b) araştırılmaktadır. Bu bitkilerin yukarıda anılanlar dışında da çeşitli etkileri vardır ve tek başlarına çeşitli endikasyonlarda kullanımları söz konusudur (Bakınız Bölüm 2). Thymus vulgaris, Glycyrrhiza glabra, Vitis vinifera, Alpinia officinarum ve Urtica dioica bitkilerinin standardize karışımı olan ABS ise hemostatik etkisi nedeniyle klinik kullanıma sunulmuş olup, bileşenlerinin etkilerine, en azından bazılarına sahip olması beklenir. Bu potansiyel etkiler Ankaferd BloodStopper Araştırma Etkinlikleri Raporu 2008 / Bölüm 1 / versiyon 1 / tarih: 22 Aralık 2008 -GİZLİ- 12/111

ABS nin yeni endikasyonlar için değerlendirilebileceğini, ancak aynı zamanda, ABS nin olası sistemik istenmeyen etkileri açısından dikkatli olunması gerektiğini düşündürmektedir. Ankaferd BloodStopper Araştırma Etkinlikleri Raporu 2008 / Bölüm 1 / versiyon 1 / tarih: 22 Aralık 2008 -GİZLİ- 13/111

3. FİZİKSEL, KİMYASAL VE FARMASÖTİK ÖZELLİKLER 3.1. Ürünün içerdiği maddelerin isimleri (IUPAC, INN gibi) Ankaferd BloodStopper (ABS) folklorik olarak geleneksel Türk hekimliğinde hemostatik ajan olarak kullanılmış bir bitkisel ekstrakttır. ABS, Thymus vulgaris, Glycyrrhiza glabra, Vitis vinifera, Alpinia officinarum ve Urtica dioica bitkilerinin standardize karışımından oluşmaktadır. 3.2. Ürünün üretim şekli, kontrol ve analiz yöntemleri Öncelikle bitkiler toplanır, ardından kümeler halinde depolanan bitkilerin uygunluk bakımından kalite kontrol işlemi eşzamanlı olarak gerçekleştirilir. Kalite kontrol sürecinin ardından bitkiler aşağıda listelendiği şekilde parçalara ayrılırlar: 1. Urtica dioica (kurutulmuş kök) 2. Vitis vinifera (kurutulmuş yaprak) 3. Glycyrrhiza glabra (kurutulmuş yaprak) 4. Alpinia officinarum (kurutulmuş yaprak) 5. Thymus vulgaris (kurutulmuş ot) Parçalara ayırma işleminin tamamlanmasını takiben ekstraksiyon ve damıtma (distilasyon) işlemlerine geçilir. Fiziksel ve kimyasal özellikler açısından yapılan kalite kontrolünün ardından dolum ve ambalajlama işlemleri başlar ve ardından son ürün, kontrol ve analiz için tekrar laboratuvara gönderilir. Kontrol ve analiz işlemlerinden geçerek depolanan ürün aşağıda belirtilen ticari takdim şekillerinde hazırlanır. Sterilite testi: T.C Sağlık Bakanlığı Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığınca, ABS numunesinin Avrupa Farmakopesi 5.0 ye göre yapılan sterilite testi bakımından uygunluğu bildirilmiştir (2006; Rapor No 6). Ankaferd BloodStopper Araştırma Etkinlikleri Raporu 2008 / Bölüm 1 / versiyon 1 / tarih: 22 Aralık 2008 -GİZLİ- 14/111

3.3. Ürünün farmasötik formları Ankaferd BloodStopper ampul, tampon ve sprey olmak üzere 3 farklı farmasötik formda hazırlanmıştır: 1. Ankaferd BloodStopper ampul 2 ml 2. Ankaferd BloodStopper tampon 2.5 cm x 7 cm 3 ml 5 cm x 7.5 cm 10 ml 20 cm x 20 cm 100 ml 3. Ankaferd BloodStopper sprey 5 ml 10 ml 25 ml 50 ml 200 ml Birim farmasötik formda bulunan etkin madde miktarları Tablo 3.1 ve Tablo 3.2 de özetlenmiştir. Ankaferd BloodStopper Araştırma Etkinlikleri Raporu 2008 / Bölüm 1 / versiyon 1 / tarih: 22 Aralık 2008 -GİZLİ- 15/111

Tablo 3.1. Ampul ve tampon formunda Ankaferd BloodStopper içerikleri. Etkin madde miktarı (mg) Etkin madde adı Ampul Tampon 2 ml 2.5 X 7 cm 3 ml 5 X 7.5 cm 10 ml 20 X 20 cm 100 ml Urtica dioica 1 0.12 0.18 0.6 6 Vitis vinifera 2 0.16 0.24 0.8 8 Glycrrhiza glabra 2 0.18 0.27 0.9 9 Alpinia officinarum 2 0.14 0.21 0.7 7 Thymus vulgaris 3 0.10 0.15 0.5 5 1 kurutulmuş kök ekstresi, 2 kurutulmuş yaprak ekstresi, 3 kurutulmuş ot ekstresi Tablo 3.2. Sprey formunda Ankaferd BloodStopper içerikleri. Etkin madde adı Etkin madde miktarı (mg/ml) Urtica dioica 1 0.06 Vitis vinifera 2 0.08 Glycrrhiza glabra 2 0.09 Alpinia officinarum 2 0.14 Thymus vulgaris 3 0.10 1 kurutulmuş kök ekstresi, 2 kurutulmuş yaprak ekstresi, 3 kurutulmuş ot ekstresi Pazarlama izni: Her üç form için de, TC Sağlık Bakanlığı İlaç ve Eczacılık Genel Müdürlüğü nden, kozmetikler, tedaviye yönelik olmayan bitkisel ürünler, beslenmeyi destekleyici ürünler, nutrasötikler ve topik uygulanan ilaç dışı ürünler kategorisinde pazarlama izni alınmıştır (Mayıs 2007). Ankaferd BloodStopper Araştırma Etkinlikleri Raporu 2008 / Bölüm 1 / versiyon 1 / tarih: 22 Aralık 2008 -GİZLİ- 16/111

3.4. Saklama koşulları Ürün oda sıcaklığında, ortam sıcaklığının 30 C yi geçmediği ve 15 C nin altında olmadığı koşullarda saklanmalıdır. Raf ömrü 24 aydır. Ankaferd BloodStopper Araştırma Etkinlikleri Raporu 2008 / Bölüm 1 / versiyon 1 / tarih: 22 Aralık 2008 -GİZLİ- 17/111

4. DENEY HAYVANLARINDA TOKSİSİTE TESTLERİ 4.1. İrritasyon testi Hacettepe Üniversitesi Eczacılık Fakültesi Farmakoloji Anabilim Dalı tarafından, EN ISO 10993 1 Tıbbî cihazların biyolojik değerlendirilmesi ve ISO 10993 10; 2002 İrritasyon ve Gecikmiş Tipte Hipersensitivite Testleri kılavuzlarına uygun şekilde 2006 yılında yapılan test aşağıda özetlenmiştir (Rapor No 4). Bu testte Ankaferd BloodStopper ın (ABS) raporda belirtilen parti no lu örneği kullanılmış, bu örneğin sağlıklı yetişkin bir albino tavşanda (erkek, 2300 g) cilt üzerinde irritan etkisi bulunup bulunmadığı gözlenmiştir. Bunun için, deney gününden 1 gün önce hayvanın sırt kısmındaki tüyler tıraş edilmiştir. Omurganın her iki tarafında testlerin uygulanabileceği ve gözlemlenebileceği yeterli mesafe bırakılmıştır. 25 mm x 25 mm 4 katlı gazlı bez test materyalinin içine batırılmış ve bir negatif kontrol örneği tavşanın iki taraflı olarak derisine doğrudan uygulanmıştır. Uygulama yapılan alan 60 mm x 60 mm gazlı bezle örtülmüş ve yarı oklüzif bandajla 4 saat süreyle sarılmıştır. Temas süresinin ardından gazlı bez ve bandaj çıkarılmış ve söz konusu bölge işaretlenmiştir. Akut test (tek sefer maruziyet) sonrası gazlı bezlerin uzaklaştırılmasını takip eden 1., 24., 48. ve 72. saatlerde uygulama yapılan alan eritem ve ödem açısından gözlenmiştir. Deneyde 1., 24., 48. ve 72. saatlerin sonunda negatif kontrol ve test örneğinin herhangi bir lezyona neden olmadığı gözlenmiştir. Bu nedenle gerek negatif kontrol, gerekse de test materyali için Cilt reaksiyonu için skorlama sistemi başlıklı Tablo da (EN ISO 10993 10) irritasyon skoru 0 (sıfır), Tavşanlarda irritasyon cevabı kategorileri başlıklı Tablo da cevap kategorisi ihmal edilebilir olarak belirlenmiştir. İrritasyon reaksiyonu gözlenmemiştir. 4.2. Duyarlılık testi Hacettepe Üniversitesi Eczacılık Fakültesi Farmakoloji Anabilim Dalı tarafından, EN ISO 10993 1 Tıbbî cihazların biyolojik değerlendirilmesi ve ISO 10993 10; 2002 İrritasyon ve Ankaferd BloodStopper Araştırma Etkinlikleri Raporu 2008 / Bölüm 1 / versiyon 1 / tarih: 22 Aralık 2008 -GİZLİ- 18/111

Gecikmiş Tip Aşırı Duyarlılık Testleri kılavuzlarına uygun şekilde 2006 yılında yapılan test aşağıda özetlenmiştir (Rapor No 1). Bu testte ABS nin raporda belirtilen parti no lu örneği kullanılmış, bu örneğin tavşanda cilt üzerine uzun süreli uygulanmasının herhangi bir cilt reaksiyonu oluşturup oluşturmadığı gözlenmiştir. Deneylerde, tek türden 300 500 g ağırlıklarında her iki cinsiyetten sağlıklı yetişkin albino kobaylar kullanılmıştır. On kobay test materyali için, beş kobay da kontrol grubu için kullanılmıştır. Test prosedürünün her aşamasından önce deney hayvanlarının sırtındaki tüyler tıraş edilmiştir. Test materyali ve negatif kontrol örneklerine batırılmış 25 mm x 25 mm dört kat gazlı bez direkt olarak klipslenmiş bölgeye oklüzyon şeklinde 6 saat boyunca uygulanmış ve kaldırılmıştır. %0.9 (a/h) NaCl kontrol hayvanlarında negatif kontrol olarak kullanılmıştır. Bu prosedür haftada arka arkaya 3 gün olarak üç hafta boyunca tekrarlanmıştır. Son indüksiyon uygulanmasından 14 gün sonra tüm test ve kontrol hayvanları aynı prosedür kullanılarak test materyalinin ekstresi içine batırılmış patch ile muamele edilmiştir. İlk muameleden 24 saat sonra hayvanların muamele edilen bölgeleri tıraş edilmiştir. En az 2 saat sonra test bölgeleri derecelendirilmiştir. Dereceleme muamele patchlarının kaldırılmasından 48 saat sonra tekrarlanmıştır. Test ve kontrol gruplarının her ikisinde de 24 ve 48. saatlerde lezyon gözlemlenmemiştir. Bu nedenle, test ve kontrol gruplarının her ikisi için de dereceleme 0 (sıfır) olmuştur. 4.3. Sitotoksisite testi Hacettepe Üniversitesi Eczacılık Fakültesi Farmakoloji Anabilim Dalı tarafından, EN ISO 10993 1 Tıbbî cihazların biyolojik değerlendirilmesi ve ISO 10993 10; 2002 Sitotoksisite Testleri, In Vitro Metodlar kılavuzlarına uygun şekilde 2006 yılında yapılan test aşağıda özetlenmiştir (Rapor No 5). Ankaferd BloodStopper Araştırma Etkinlikleri Raporu 2008 / Bölüm 1 / versiyon 1 / tarih: 22 Aralık 2008 -GİZLİ- 19/111

Bu testte Vero hücre kültürlerinde (Afrika Maymunu böbrek hücre kültürü), ABS nin raporda belirtilen parti no lu örneği kullanılmış, bu örneğin sitotoksik etkiye sahip olup olmadığı incelenmiştir. İndirekt kontakt testi (Agar difüzyon testi) uygulanmış; bunun için tek tabakalı hücreler (tamama yakın bir kısmı yayılmış olan) 1 ml test örneği ile doyurulmuş disk ile 48 saat süreyle temas halinde bırakılmıştır. 48 saatin sonunda hücreler yayılım, granülasyon, hücre membranı erimesi, yuvarlak hücre oluşumu, agregasyon, vakuolizasyon, perakut toksisite ve piknotik hücre varlığı yönünden incelenmiştir. Sonuçta test örneğinin sitotoksik olmadığı belirlenmiştir. Ankaferd BloodStopper Araştırma Etkinlikleri Raporu 2008 / Bölüm 1 / versiyon 1 / tarih: 22 Aralık 2008 -GİZLİ- 20/111

5. DENEY HAYVANLARINDA HEMOSTATİK ETKİNLİK ÇALIŞMALARI 5.1. In vitro çalışmalar 5.1.1 Temel hemostatik parametreler üzerine etki ve kanama durdurucu etki mekanizması Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Hematoloji Ünitesi nce yapılan çalışmada uluslararası kabul edilen EN ISO 10993 1 Tıbbî (Medikal) Aletlerin Biyolojik Değerlendirilmesi ve ISO 10993 4 Tıbbî Medikal) Aletlerin Biyolojik Değerlendirilmesi Kan ile etkileşimler için testlerin seçimi rehberlerinde bulunan prosedürler izlenerek, Ankaferd BloodStopper ın (ABS) in vitro hemostatik etkisi araştırılmıştır (Haznedaroğlu ve Göker, 2007 (Rapor No 2); Göker ve arkadaşları, 2007 ve 2008c). Bu çalışmada ABS nin temel hemostatik laboratuvar testlerindeki etkileri ABS nin bu amaçla deney tüpünde işletilmesinden sonra birincil ve ikincil hemostatik sistem elementlerinin (koagülasyon proteinleri, plateletler, kan hücreleri) durumunu belirlemek için incelenmiştir. ABS nin aşağıdaki parametreler üzerinde etkisi incelenmiştir: Koagülasyon faktörleri (koagülasyon faktör II, koagülasyon faktör V, koagülasyon faktör VII, koagülasyon faktör VIII, koagülasyon faktör IX, koagülasyon faktör X, koagülasyon faktör XI, koagülasyon faktör XIII) Protrombin zamanı (PT INR) Aktive edilmiş tromboplastin zamanı (aptt) Fibrinojen Trombin zamanı (TT) D dimer testi Trombosit agregasyon testi Ankaferd BloodStopper Araştırma Etkinlikleri Raporu 2008 / Bölüm 1 / versiyon 1 / tarih: 22 Aralık 2008 -GİZLİ- 21/111

Diğer hemostatik parametreler Total protein, albümin ve globülin düzeyleri ABS nin kana yayılmasından sonraki morfolojik değerlendirmeler ve mikroskopik incelemeler Elde edilen bulgular aşağıda özetlenmiştir. ABS nin normal plazmaya eklenmesi çok hızlı bir şekilde (1 saniyeden daha kısa) protein ağı oluşumu ile sonuçlanmıştır (Şekil 5.1a ve Şekil 5.1b). Ayrıca, ABS nin normal seruma eklenmesi de çok hızlı bir şekilde (1 saniyeden daha kısa) aynı görünümde ağ oluşumuna neden olmuştur (Şekil 5.2a ve Şekil 5.2b). Şekil 5.1. (a) ABS eklenmeden önce (b) ABS eklendikten sonra. ABS nin normal plazmaya eklenmesi çok hızlı bir şekilde (1 saniyeden daha kısa zamanda) ağ oluşumu ile sonuçlanmıştır. Ankaferd BloodStopper Araştırma Etkinlikleri Raporu 2008 / Bölüm 1 / versiyon 1 / tarih: 22 Aralık 2008 -GİZLİ- 22/111

Şekil 5.2. (a) ABS eklenmeden önce (b) ABS eklendikten sonra. ABS nin normal seruma eklenmesi çok hızlı bir şekilde (1 saniyeden daha kısa zamanda) ağ oluşumu ile sonuçlanmıştır. Plazmaya ABS eklenmesi, pıhtılaşma faktörlerinin (koagülasyon faktör II, V, VII, VIII, IX, X, XI ve XIII) düzeylerini etkilememiştir. TT uzamasına paralel olarak, plazma fibrinojen aktivitesi 302 mg/dlʹden >10 mg/dlʹye, fibrinojen antijen düzeyi 299 mg/dlʹden <30 mg/dlʹye düşmüştür. Ayrıca biyokimyasal testler ABS ile etkileşim sonucu serumda total protein, albümin ve globülin düzeylerinin anlamlı derecede azaldığını göstermiştir. Kan hücreleri (eritrositler ve trombositler), özellikle eritrositler, ABS varlığında hızla (<1 saniye) kümeleşmiş ve ağ oluşumuna katılmışlardır. Tam kanda oluşan etki Şekil 5.3ʹte gösterilmiştir. ABS nin neden olduğu ağ oluşumunun mikroskopik görünümü Şekil 5.4 te gösterilmiştir. Ankaferd BloodStopper Araştırma Etkinlikleri Raporu 2008 / Bölüm 1 / versiyon 1 / tarih: 22 Aralık 2008 -GİZLİ- 23/111

Şekil 5.3. (a) ABS eklenmeden önce (b) ABS eklendikten sonra. ABS nin normal kana eklenmesi çok hızlı bir şekilde (1 saniyeden daha kısa zamanda) ağ oluşumu ile sonuçlanmıştır. Şekil 5.4. ABS nin neden olduğu ağ oluşumunun mikroskopik görünümü (10x, 40x ve 100x) Ankaferd BloodStopper Araştırma Etkinlikleri Raporu 2008 / Bölüm 1 / versiyon 1 / tarih: 22 Aralık 2008 -GİZLİ- 24/111

Sonuç olarak; ABS, plazma ve serumda çok hızlı bir (1 saniyeden daha kısa) protein ağı oluşumunu indüklemektedir (Şekil 5.1 ve Şekil 5.2). ABS nin etkilerine bağlı olarak oluşan her iki ağın da koagülasyon ve hemostaz adına muhtemel reaksiyonlarını durdurma yetisine sahip olduğu gözlenmiştir. Genel hemostatik ve biyokimyasal testler, ABS tarafından oluşturulan ağın, temel olarak, başlıca fibrinojen olmak üzere kan proteinleri ile etkileşmesine bağlı olduğunu göstermektedir. Pıhtılaşma faktörlerinin düzeyi etkilenmediği için ve plazma ve serumdaki ağ oluşumunun işaret ettiğine göre, ABS nin bir ağ (network) oluşturmak için fibrinojen ve diğer protein moleküllerinin aglütinasyonunu sağladığı düşünülmüştür. Kan hücreleri (eritrositler ve plateletler) kümeleşerek, özellikle eritrosit kitlesi oluşturarak ağ oluşumuna katılmışlardır. Bu gözlemlere dayanarak ABS nin yol açtığı ağın, herhangi bir pıhtılaştırıcı faktörü spesifik olarak etkilemeksizin, tüm fizyolojik hemostaz sürecini etkilediği ileri sürülebilir. Bundan dolayı ABS hem normal hemostaz parametrelerine sahip bireylerde hem de, dissemine intravasküler koagülasyon da dahil olmak üzere primer ve/veya sekonder hemostaz yetersizliği olan hastalarda etkili olabilir. ABS nin plazmada neden olduğu ağ oluşumunun ışık mikroskopik ve elektron mikroskopik görünümü Şekil 5.6 da gösterilmiştir. Ankaferd BloodStopper Araştırma Etkinlikleri Raporu 2008 / Bölüm 1 / versiyon 1 / tarih: 22 Aralık 2008 -GİZLİ- 25/111

Şekil 5.6. Plazma örneği. (a) Işık mikroskopisi ABS uygulamasından önce, (b) Işık mikroskopisi ABS uygulamasından sonra, (c) elektron mikroskopisi ABS uygulamasından önce ve (d) elektron mikroskopisi ABS uygulamasından sonra. Olası in vitro etki mekanizması şu şekilde özetlenebilir: ABS mekanizmasının temel etki mekanizması eritrosit yığınları için odak noktaları olan kapsülleşmiş bir protein ağının oluşumu gibi görünmektedir. Belli bölgede ABS ye maruz kalınması doku oksijenasyonuyla birlikte herhangi bir bireysel pıhtılaştırıcı faktörünü devreye sokmadan fizyolojik hemostatik süreci sağlamaktadır. Bu benzersiz mekanizma ABS ye diğer hemostatik etkili aktif bitki özlerine göre avantaj sağlamaktadır. Eritrositlerin agregasyonu damar direncini ve mikrovasküler akış dinamiklerini etkiler. Lokal olarak kapiller damarda oluşan yoğun eritrosit agregasyonu hızla lümendeki normal kan akımını ve kan akımının reolojik özelliğini bozar. Eritrositler aynı zamanda trombosit agregasyonunu da etkiler. Ankaferd BloodStopper Araştırma Etkinlikleri Raporu 2008 / Bölüm 1 / versiyon 1 / tarih: 22 Aralık 2008 -GİZLİ- 26/111

Eritrosit agregasyonu fibrinojen varlığında artar. Bu çalışmada elde edilen bulgular, ABS nin fibrinojen eritrosit aglütinasyon ilişkisini etkileyerek, eritrosit agregasyonunu uyaracak kapsüllü bir protein ağı oluşumuna neden olduğunu göstermektedir. Eldeki verilere göre, ABS, klinik uygulamalardaki cilt kanamaları ve/veya yüzeysel mukozal kan sızıntısı gibi harici kanamaların kontrolünde etkin olarak kullanılabilecek bir üründür. 5.1.2 Proteomik analiz Akar ve arkadaşları tarafından gerçekleştirilen proteomik analiz (2008) ABS nin fonksiyonel proteomik analizi ile koagülasyon üzerine etki mekanizmasını aydınlatmak amacı ile yapılmıştır. Proteomik analizler için 10 ml ABS solusyonu Trikloroasetik asit (TCA) yöntemi ile protein çöktürülmesi işlemine tabi tutulmuştur. 1 ml ABS/100 μl 100% lük TCA olacak şekilde gerçekleştirilen çöktürme işmini takiben total protein miktarı BCA (Pierce, USA) yöntemi ile değerlendirilmiştir. İki boyutlu jel elektroforezi ile proteinlerin ayrımı gerçekleştirilmiştir. I. boyut ayrım pi noktalarına gore ve II. boyut ayrımları moleküler ağırlığa göre gerçekleştirilen ABS, floresan boyama (SYPRO Ruby) ve PDQuest programı ile (Bio Rad, USA) protein profil haritası çıkarılarak değerlendirimiştir. Aynı sisteme ait Proteome Works Spot kesici robot (Bio Rad Laboratories, USA) yardımı ile jelden geri kazanılan protein spotlar kütle spektrometreleri ile detaylı analizlere hazırlanmıştır. Bu amaçla proteinler enzimatik olarak triptik kesime uğratılarak oluşan peptidler ZipTip (Millipore, France) pürifikasyonu ile iyonlaşma için uygun hale getirilmiştir. ZipTip pürifikasyonunu takiben 50% ACN / 0.1% TriFlora asetik asit çözücü tamponda 2 mg/ml cyano 4 hydroxycinnamic acid (CHCA) olacak şekilde hazırlanan iyonlaşma matriksi ile peptid örnekleri kütle spektrometresi yükleme plakalarına spotlanmıştır. Protein tanımlanmasında matriks tabanlı lazer bağımlı iyonlaşma ile uçuş süresi tanımlanarak m/z değerleri tanımlayan (MALDI TOF) kütle spetrometresi tercih edilmiştir MALDI TOF analizi MasLynx (Waters, UK) programı ile spektra ve kromotogram verileri analiz edilmiştir. Pozitif iyon modunda eksternal kalibrasyon; sub P, anjiotensin, renin, ACTH Ankaferd BloodStopper Araştırma Etkinlikleri Raporu 2008 / Bölüm 1 / versiyon 1 / tarih: 22 Aralık 2008 -GİZLİ- 27/111

ve glu fib peptid karışımı ile gerçekleştirilmiştir. PLGS (Waters, UK) programı ile Swiss Prot veri tabanlı tarama yapılmış ve 50 ppm hassasiyet tercih edilmiştir. Proteinler uyumlu triptik kesim ürünü peptidler ile eşlenerek değerlendirilmiştir. Peptid eşlenmeleri İki boyutlu jel elektroforezi analizleri ile pi ve moleküler ağırlıklar açısından da tekrar kontrollü olarak değerlendirilmiştir. Sonuçta iki boyutlu jel elektroforezi ve MALDI TOF ile kütle spektrometresi analizleri ile ABS içeriğinde tanımlanan bitkisel proteinler şunlardır: NADP bağımlı malik enzim Ribuloz bisfosfatkarboksilaz büyük zinciri Maturaz K ATP sentaz beta altünitesi ATP sentaz alfa altünitesi Chalcon flavonon isomeraz 1 Chalcon flavonon izomeraz 2 Aktin depolimerizasyon faktörü Ayrıca ABS kapsamında koagülasyon için oldukça önemli çeşitli insan proteini benzeri proteinler de tanımlanmıştır. Bu proteinler şunlardır: ATP sentaz Musin16 (CD164 sialomüsin benzer 2 protein) Helezonal kangal taşıyan protein 141 Hipotetik protein LOC283638 izoform 1 Hipotetik protein LOC283638 izoform 2 Dinaktin 5 Ankaferd BloodStopper Araştırma Etkinlikleri Raporu 2008 / Bölüm 1 / versiyon 1 / tarih: 22 Aralık 2008 -GİZLİ- 28/111

Kompleks 1 intermedia ilişkili protein 30 Mitokondrial protein NADH dehidrogenaz (Ubiquinone) 1 alfa altkompleksi TP sentaz H+ taşıyıcı protein Mitokondrial aktin bağlayıcı protein 1 LIM kangal ve aktin bağlayıcı alt ünite 1 izoform a LIM kangal ve aktin bağlayıcı alt ünite 1 izoform b Spektrin alfa non eritrotik 1 Prolaktin salgılattırıcı hormon reseptörü Utrophin tet onkogen aile üyesi 2 izoform b Protein fosfotaz 1 regulatory altünit 12A NIMA ilişkili kinaz ATP bağlayıcı protein C12 Homo sapiens malik enzim 1 Mitokondrial NADP (+) bağımlı malik enzim 3 ME2 protein Nükleer faktör 1 Abihidrolaz kangal taşıyıcı protein SUMO protein ligaz PIAS2 Alfa 1,2 glukosiltransferaz ALG10 A Ankaferd BloodStopper Araştırma Etkinlikleri Raporu 2008 / Bölüm 1 / versiyon 1 / tarih: 22 Aralık 2008 -GİZLİ- 29/111

Kofilin 18 kda fosfoprotein p18 Aktin depolimerizan faktör ADF Twinfilin 1 Ankirin tekrarlayan ve FYVE kangalı içeren protein 1 Usherin öncüsü Urotensin II reseptör Proteomik analizler sonucu elde edilen proteinler ABS nin hemostatik, yara iyileştirme ve anti inflamatuvar etkilerinin araştırılmasına ışık tutacak ve açıklayıcı olacak niteliktedir. 5.1.3 İnsan umbilikal ven endotelinde transkripsiyon faktörleri ve eritrosit protein profili üzerine etki Bir diğer çalışmada, ABS nin insan umbilikal ven endotelinde transkripsiyon faktörleri ve eritrosit protein profili üzerine etkisi incelenmiştir (Yılmaz ve arkadaşları, 2008; Demiralp ve arkadaşları, 2008a ve 2008b). ABS nin uygulandığı bölgede potansiyel olarak yapabileceği yeni uyarımlar olması söz konusudur, bu etkilerin en merkezindeki yöneticiler ise transkripsiyon faktörleridir. Bunun için endotel üzerindeki etkisini araştırmak amacıyla ABS nin insan umbilikal ven endotel hücreleri (HUVEC) ler üzerindeki olası transkripsiyon faktör değişikliklerinin incelemesi amaçlanmıştır. Eritrositler arasındaki mekanizması belli olmayan ve bağ oluşturan yapıların gözlemlenebilir olup olmadığı; olası protein profilinin gösterilmesi planlanmıştır. Ankaferd BloodStopper Araştırma Etkinlikleri Raporu 2008 / Bölüm 1 / versiyon 1 / tarih: 22 Aralık 2008 -GİZLİ- 30/111

Bu amaçla HUVEC lere (75cm 2 de; ~%75 dolgunluk) 5 μl ve 50 μl ABS, 5 dak ve 15 dak zaman aralıklarında verilmiştir. HUVEC lerden çekirdek izolasyonu yapılmış ve transkripsiyon faktörleri AP2, AR, CRE/ATF1, CREB, E2F1 5, E2F6, EGR, GATA, HNF 1, ISRE, Myc Max, NF 1, NFkB, p53, PPAR, SMAD 2/3, SP1, TRE/AP1, YY1 düzeyleri incelenmiştir (Luminex 100, Marligen Biosciences). Eritrositler arası protein ağının incelenmesinde 10 ml kan dansite gradientlerine göre ayrıştırılmıştır (Ficoll ayırım solüsyonu d=1.077). Eritrositler üç defa PBS ile yıkanarak ABS 25 μl/ml, 50 μl/ml ve 150 μl/ml uygulanmıştır. Eritrositlerden membran izolasyonu yapılarak %10ʹluk SDS PAGEʹde incelenmiştir. Sonuçta HUVECʹlere ABS uygulaması sırasında mikroskopik gözlem olarak hücrelerin plastik yüzeyden kalkıp birbirlerine yapıştığı gözlenmiştir. Düşük doz uygulaması sırasında (5 μl) 15 dakika muamele edildiğinde bütün transkripsiyon faktörlerinin en yüksek seviyelerine çıktığı daha yüksek dozda ise (50 μl) çok etkilenmediği gözlemlenmiştir. Eritrosit süspansiyonuna ABS uygulaması sırasında yine doz bağımlı olarak hücrelerin birbirlerine yapıştıkları gözlemlenmiş, değişik dozlarda oluşan hücre birlikteliklerinin (pellet) büyüklükleri de farklı olmuştur. Eritrosit membran izolasyonundan sonra denatüre edilmesine rağmen protein komplekslerinin dağılmadan kaldığı gözlenmiştir. Oluşan protein kompleksinin ısı ve deterjanlara dayanıklı olduğu söylenebilir. Bu kompleksi açmak için tripsin ve sonikasyon yapıldığında birlikteliğin ayrıldığı ve SDS PAGE de eritrositlerin membran proteinlerinin ortaya çıktığı görülmektedir (Şekil 5.7). Sonuçlar gözönüne alındığında ABS nin hücreler arasında inanılmaz hızlı kompleks oluşturma hızı ile kanamaları durdurmada son derece etkili olduğu teyit edilmiş, kompleks içinde oluşan bağın son derece sağlam olduğu sonucuna varılmıştır. Düşük dozlarda hücrelerin sadece dışında değil içinde de çok etkili olduğu hücre içinde bir çok mekanizmaları etkileyebileceği düşünülmektedir. Ankaferd BloodStopper Araştırma Etkinlikleri Raporu 2008 / Bölüm 1 / versiyon 1 / tarih: 22 Aralık 2008 -GİZLİ- 31/111

Şekil 5.7 (a, b). ABS nin insan umbilikal ven endotelinde transkripsiyon faktörleri ve eritrosit protein profili üzerine etkisinin incelendiği çalışmadaki SDS-PAGE görünümleri. Ankaferd BloodStopper Araştırma Etkinlikleri Raporu 2008 / Bölüm 1 / versiyon 1 / tarih: 22 Aralık 2008 -GİZLİ- 32/111

5.2. In vivo çalışmalar 5.2.1 Domuzlarda yüzeyel ve derin kesilerde hemostatik etki modeli Haznedaroğlu nun başkanlığında bir grup araştırıcı tarafından, ABS nin farklı preparatları (sprey, solüsyon ve tampon) hemostatik etkinliğinin değerlendirilmesi amacı ile iki domuza uygulanmıştır (Bilgili ve arkadaşları; 2008a ve 2008b). Gerekli etik kurul onayı alındıktan sonra genel anestezi (ksilazin hidroklorür ve ketamin) altında kanatılan domuzlardan birinde yüzeyel abdominal kesiler, derin abdominal kesiler ve karında orta çizgide laparotomi kesisi yapılmıştır. Tüm kesilere ABS preparatları uygulanarak kanama süreci incelenmiştir. Ayrıca laparotomi kesisinden karaciğere ve dalağa ulaşılarak bu organlar kanatılmış ve benzer şekilde ABS nin kanama üzerinde etkisi gözlenmiştir. İkinci domuzda ise sağ kalçada uzunlamasına bir kesi açılarak safen ven ve safen artere ulaşılmış; işlem sırasında kanamayı kontrol etmek amacıyla ABS sprey kullanılmış, ardından sırasıyla safen ven ve arter kanatılmış ve ABS tampon uygulanmıştır (Tablo 5.1) Bu olgu serisinde, bir deney hayvanı kanama modelinde ABS nin hemostatik etki potansiyeli ortaya konmuş ve ileri çalışmalar yapılması önerilmiştir. Tablo 5.1. Kesilerde ABS nin gözlenen hemostatik etkisi (Kesilerdeki hasar AAST (American Association for Surgery of Trauma) ölçeğine gore derecelendirilmiştir). İnsizyonel hasar (AAST evresi) ABS sprey ABS solüsyon (ampul) ABS tampon Yüzeyel cilt kesisi + + + Derin cilt kesisi + + + Karaciğer kesisi (Evre II) + + NA Dalak kesisi (Evre II) - -* +** Safen ven kesisi (Evre II) NA NA + Safen arter kesisi (Evre IV) NA NA + NA Değerlendirilmedi; + Etkin hemostaz; - Başarısız kanama kontrolü; * Yinelenen ABS solüsyonu uygulaması ile kanama kontrolü sağlandı; ** Geçici hemostaz Ankaferd BloodStopper Araştırma Etkinlikleri Raporu 2008 / Bölüm 1 / versiyon 1 / tarih: 22 Aralık 2008 -GİZLİ- 33/111

5.2.2 Köpek ve kedilerde ortopedik cerrahide hemostatik etki Ankara Üniversitesi nde, ortopedik problemleri bulunan değişik tür, ırk, yaş ve cinsiyette 10 köpek ve 5 kedi üzerinde, ABS nin insizyon yaralarında kanamanın durdurulmasına etkisinin gözlendiği bir çalışma gerçekleştirilmiştir (Bilgili, 2006, Rapor No 2). Bu çalışma ABS nin deney hayvanlarında denendiği ilk in vivo çalışmadır. Ortopedik sorunları nedeniyle genel anestezi (ksilizin hidroklorür ve ketamin) altında ameliyata alınan olgularda, operasyon bölgesinin traş ve genel temizliğini takiben ortopedik problemin yerine göre uygun uzunlukta insizyon yapılmıştır. İnsizyon bölgesine, kanamayı durdurmak için diğer herhangi uygulama (gazlı bez, tampon v.s.) yapılmadan, ABS solüsyonu dökülmüş veya ABS gazlı beze emdirilerek tampon şeklinde değişik sürelerde uygulanmıştır. Kanama bölgesine uygulama süresi olgulara göre 1 4 dakika arasında değişirken, kanamanın durma süresi ise 1 3 dakika arasında değişiklik göstermiştir. Operasyon bölgesinde ve yarada herhangi bir sorun gözlenmemiştir (alerjik reaksiyon, renk değişikliği, kimyasal reaksiyon, vb). Kanamanın 0 1 dakika arasında durması ʺçok iyiʺ; 2 3 dakika arasında durması ʺiyiʺ ; 3 dakikadan daha geç durması ise ʺtatminkarʺ olarak değerlendirildiğinde; toplam 15 (10 köpek ve 5 kedi) olgudan o 10ʹunda (7 köpek ve 3 kedi; %67) ʺçok iyiʺ, o 4ʹünde (3 köpek ve 1 kedi; %27) ʺiyiʺ ve o 1 inde ise (1 kedi; %7) ʺtatminkarʺ sonuç elde edilmiştir. Sonuç olarak ABS nin kedi ve köpeklerin insizyonel yaralarında kanamanın kontrolü ve durdurulmasında güvenle kullanılabilecek bir madde olduğu kanısına varılmıştır. Ankaferd BloodStopper Araştırma Etkinlikleri Raporu 2008 / Bölüm 1 / versiyon 1 / tarih: 22 Aralık 2008 -GİZLİ- 34/111

5.2.3 Antikoagüle sıçanlarda arka bacak amputasyon modelinde hemostatik etki ABS nin hayvanlarda in vivo hemostatik etkinliği Fatih Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Hematoloji Bilim Dalı nda yapılan çalışmada hemostatik etkinliği plaseboya karşı denenmiştir (Çipil ve arkadaşları [2008a, 2008b]). Çalışmaya alınan farelerin 7 sine varfarin verilerek, 7 sine ise herhangi bir ilaç verilmeden her iki arka bacağa dizüstü 0.5 1 cm den ampütasyon yapılmıştır. Tüm farelerin bir bacaklarına ABS, diğer bacaklarına plasebo uygulanarak kanama süresi ve miktarı bakımından sonuçlar gözlemlenmiştir. ABS ile plasebo kanama süresi açısından karşılaştırıldığında varfarin verilmeyen grupta iki taraflı ampütasyon sonrası kontrol tarafında 4.21 dakika olan kanama süresi ABS uygulanan tarafta 2.79 dakika olarak gerçekleştirilmiştir. Yani ABS ile kanama zamanı 1.42 dakika (%95GA: 0.35 2.49) kısalmıştır. ABS ile kontrol tarafı arasındaki bu fark istatistiksel olarak anlamlıdır (p=0.028) (Şekil 5.8). Öte yandan varfarin verilen grupta kontrol tarafında 12.05 dakika olan kanama süresi ABS uygulanan tarafta 6.94 dakika olarak gerçekleştirilmiştir. Yani ABS ile kanama zamanı 5.12 dakika (%95GA: 2.16 8.07) kısalmıştır. ABS ile kontrol tarafı arasındaki bu fark istatistiksel olarak anlamlıdır (p=0.018) (Şekil 5.8). ABS ile plasebo kanama miktarı açısından karşılaştırıldıında varfarin verilmeyen grupta ABS ile kanama miktarı 0.68 ml azalmıştır, ama ABS ile kontrol tarafı arasındaki bu fark istatistiksel olarak anlamlı değildir (p=0.25). Öte yandan varfarin verilen grupta ABS ile kanama miktarı 1.96 ml (%95GA: 0.63 3.29) azalmıştır. ABS ile kontrol tarafı arasındaki bu fark istatistiksel olarak anlamlıdır (p=0.018) (Şekil 5.8). Özetlenecek olursa topikal ABS uygulaması, ampüte bacakta kanama zamanını, varfarin almış grupta daha belirgin olmak üzere azaltmıştır (%31.9 [%95GA: 035 2.49] ve %43.5 [%95GA: 2.16 8.07]). Kanama miktarı varfarin ön uygulaması yapılmış hayvanlarda %53.8 oranında azalmış; diğer grupta anlamlı bir azalma bulunamamıştır (Şekil 5.8). Ankaferd BloodStopper Araştırma Etkinlikleri Raporu 2008 / Bölüm 1 / versiyon 1 / tarih: 22 Aralık 2008 -GİZLİ- 35/111

Varfarin Verilmeyen Grup: Kanama Süresi Kanama süresi (dakika) 6 5 4 3 2 1 0 ABS Kontrol Varfarin Verilen Grup: Kanama Süresi Kanama süresi (dakika) 16 12 8 4 0 ABS Kontrol Varfarin Verilmeyen Grup: Kanama Miktarı 5 Kanama miktarı (ml) 4 3 2 1 0 ABS Kontrol Varfarin Verilen Grup: Kanama Miktarı Kanama miktarı (ml) 6 5 4 3 2 1 0 ABS Kontrol Şekil 5.8. Varfarin ön-uygulaması yapılan ve yapılmayan sıçanlarda, bacak ampütasyonunu takiben ABS nin kanama miktarı ve zamanına etkisi (Çipil ve arkadaşları; 2008a ve 2008b). Ankaferd BloodStopper Araştırma Etkinlikleri Raporu 2008 / Bölüm 1 / versiyon 1 / tarih: 22 Aralık 2008 -GİZLİ- 36/111

5.2.4 Sıçanlarda kuyruk kesimi modelinde hemostatik etki ABS nin hayvanlarda in vivo hemostatik etkinliğine ilişkin Fatih Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Hematoloji Bilim Dalı nda yapılan diğer bir çalışmada ise ABS nin hemostatik etkinliği aspirin ve/veya enoksaparin verilen sıçanlarda denenmiştir (Çipil ve arkadaşları [2008b], Koşar ve arkadaşları [2008]). Bu çalışmada 42 farenin 14 üne aspirin, 14 üne heparin (enoksaparin) verilerek, diğer 14 üne ise herhangi bir ilaç verilmeden kuyrukları distalden 4 üncü cm den kesilmiş, her üç grupta da farelerin yarısına (n=7) ABS, yarısına ise (n=7) plasebo uygulanarak kanama süresi ve miktarı bakımından sonuçlar gözlemlenmiştir. ABS ile plasebo kanama süresi açısından karşılaştırıldığında aspirin ve/veya heparin verilmeyen grupta kuyruk kesilmesi sonrasında kontrol grubunda 25.61 dakika olan kanama süresi ABS uygulanan grupta 1.81 dakika olarak gerçekleştirilmiştir. Yani ABS ile kanama zamanı 23.81 dakika kısalmıştır. ABS grubu ile kontrol grubu arasındaki bu fark istatistiksel olarak anlamlıdır (p=0.001) (Şekil 5.9). Aspirin verilen grupta ABS ile kanama zamanı 22.97 dakika (%95GA: 17.29 28.64) kısalmıştır (p=0.001). Heparin verilen grupta ABS ile kanama zamanı 19.43 dakika (%95GA: 12.35 26.51) kısalmıştır (p=0.001) (Şekil 5.9). ABS ile plasebo kanama miktarı açısından karşılaştırıldığında aspirin ve/veya heparin verilmeyen grupta ABS ile kanama miktarı 0.98 ml (%95GA: 0.43 1.52) azalmıştır (p=0.002). Aspirin verilen grupta ABS ile kanama miktarı 1.01 ml (%95GA: 0.50 1.53) azalmıştır (p=0.002). Heparin verilen grupta ABS ile kanama miktarı 1.07 ml (%95GA: 0.44 1.70) kısalmıştır (p=0.017) (Şekil 5.9). Ankaferd BloodStopper Araştırma Etkinlikleri Raporu 2008 / Bölüm 1 / versiyon 1 / tarih: 22 Aralık 2008 -GİZLİ- 37/111

Aspirin/Heparin Verilmeyen Grup: Kanama Süresi Aspirin/Heparin Verilmeyen Grup: Kanama Miktarı Kanama süresi (dakika) 40 35 30 25 20 15 10 5 0 ABS Kontrol Kanama miktarı (ml) 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0.0 ABS Kontrol Aspirin Verilen Grup: Kanama Süresi Aspirin Verilen Grup: Kanama Miktarı 50 2.5 Kanama süresi (dakika) 40 30 20 10 0 ABS Kontrol Kanama miktarı (ml) 2.0 1.5 1.0 0.5 0.0 ABS Kontrol Heparin Verilen Grup: Kanama Süresi Heparin Verilen Grup: Kanama Miktarı Kanama süresi (dakika) 80 70 60 50 40 30 20 10 0 ABS Kontrol Kanama miktarı (ml) 4 3 2 1 0 ABS Kontrol Şekil 5.9. Aspirin veya enoksaparin ön-uygulaması yapılan ve yapılmayan sıçanlarda, kuyruk kesilmesini takiben ABS nin kanama miktarı ve zamanına etkisi (Koşar ve arkadaşları 2008, Çipil ve arkadaşları 2008b). Özetlenecek olursa, kuyruk kesme modelinde, aspirin almış sıçanlarda topikal ABS kanama zamanı ve miktarını sırasıyla %68.4 ve 54.6 oranında azaltmış (p<0.01), benzer etkiler daha zayıf olmak kaydıyla enoksaparin grubunda da görülmüştür (%30.6 ve 32.8; p<0.01). Deney hayvanlarında topikal ABS uygulamasının hemostatik etkilerini gösteren bu çalışmalar (Çipil ve arkadaşları; 2008a ve 2008b), bu ürünün insanda klinik kullanımına zemin hazırlamıştır. Konuyla ilgili sistematik çalışmalar devam etmektedir. Ankaferd BloodStopper Araştırma Etkinlikleri Raporu 2008 / Bölüm 1 / versiyon 1 / tarih: 22 Aralık 2008 -GİZLİ- 38/111