Sağlık ve Toplum Yıl:21, Sayı: 2 Mayıs-Ağustos 2011 ARAŞTIRMALAR / Researches Kalp Ve Damar Cerrahisi Kliniğinde Yatan Hastaların Tıbbi Hatalarla İlgili Görüşleri Ve Bu Görüşlerle İlişkili Faktörler The Opinions Of the Patients Hospitalized in the Cardiovascular Surgery Department About Medical Error and the Factors That Related These Opinions Seval GÜNDOĞDU1, İhsan BAKIR2, Hatun MENDEŞ3 ÖZET SUMMARY Araştırma, Kalp ve Damar Cerrahisi Kliniğinde yatan hastaların tıbbi hatalarla ilgili görüşlerini ve bu görüşlerle ilişkili faktörleri belirlemek amacıyla tanımlayıcı olarak planlanmıştır. Araştırmanın evrenini 10 Ocak-10 Şubat 2011 tarihleri arasında Kalp ve Damar Cerrahisi Kliniğinde yatan 140 hasta, örneklemini ise araştırmaya katılmayı kabul eden 107 hasta oluşturmuştur. Araştırmada Hasta Güvenliği Anket Formu kullanılmıştır. Hastaların %65,4'ü yapılan hataların kendilerine açıklanmasını istemektedir. Ekonomik durumları iyi ve orta olanlar, ekonomik durumları kötü olanlara göre tıbbi hataları en çok hekimlerin yaptığını düşünmektedir (p=0,02). Yaşamının büyük bir bölümünü kentsel kesimde geçirenler, kırsal kesimde geçirenlere göre tıbbi hataları önlemede hastaların sorumluluğunun daha fazla olduğunu (p=0,03) ve tıbbi hataların meydana gelme sebebi olarak en fazla iletişim bozukluğu (p=0,03), ekip çalışmasının olmaması (p=0,03), sağlık hizmetlerinin karmaşık bir yapıda olmasını (p=0,01) düşünmektedir. Hastalar tıbbi hatalardan korunmak için kendi bilgi ve farkındalığına güvenmemekte, hatalardan kendilerini koruyabilme payının biraz olduğunu düşünmekte ve yapılan hataların kendilerine açıklanmasını istemektedirler. This research was planned for the purpose of definition in order to determine the opinions of the patients hospitalized in the Cardiovascular Surgery Clinic and the factors that related these opinions. The population of the research constituted the 140 patients hospitalized in Cardiovascular Surgery Clinic between 10 January 2011-10 February 2011. The sample of research constituted 107 patients who were included to the scope of research.'patient Safety Questionnaire Form' was used in the research.%65,4 of the patients indicated that the error that it was made should be explained to the patient. The ones whose economical situation were normal and medium thought that medical errors were committed mainly by the physicians.those who lived most of their lives in urban environment thought that the responsibility of the patients was more in the prevention of the medical errors than those who lived mainly in rural areas. And they thought that the reason for medical errors were mainly due to the lack of communication, lack of team work, the complex structure of the medical services. Patients did not trust their knowledge and awareness in order to be protected from medical errors and their possibility of protecting themselves from medical errors was a little bit and wanted that the medical errors should be explained to themselves. Anahtar Kelimeler: Kalp ve damar cerrahisi, tıbbi hata, hasta görüşleri Key Words: Cardiovascular Surgery, medical error, patient views. GİRİŞ Hata, önceden planlanan bir eylemin tamamen istenen sonucu vermemesi veya hedefe ulaşmak için yapılan planın yanlış olmasıdır. Sağlık hizmeti sunumunda tıbbi işlemler sırasında bazen hastalara zarar verilebilmekte ve tıbbi hatalar ortaya çıkabilmektedir. Tıbbi hata, hastaya sunulan sağlık hizmeti sırasında bir aksamanın neden olduğu kasıtsı, beklenilmeyen sonuçlardır (1,2). The Joint Commission on Accredition of Healthcare Organizations (JCAHO) tıbbi hata kavramını; sağlık hizmeti sunan bir profesyonelin uygun ve etik olmayan bir davranışta bulunması, mesleki uygulamalarda yetersiz ve ihmalkar davranması sonucu hastanın zarar görmesi şeklinde tanımlamaktadır (3). Tıbbi hatalar, amaca ulaşmak için yanlış plan yapılması, uygulanması ve planlanan tıbbi bir işin amaçlanan şekilde tamamlanamamasından 1.Uzm. Hemşire. İstanbul Mehmet Akif Ersoy Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi 2.Doç. Dr. İstanbul Mehmet Akif Ersoy Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi 3.Hemşire. İstanbul Mehmet Akif Ersoy Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi 24
Kalp Ve Damar Cerrahisi Kliniğinde Yatan Hastaların Tıbbi Hatalarla İlgili Görüşleri Ve Bu Görüşlerle İlişkili Faktörler kaynaklanabilir (4,5). Tıbbi hatalar sağlık hizmetinin her evresinde ortaya çıkabilir. Bu hatalar şu başlıklar altında gruplandırılmıştır: Medikasyon hataları: Çoğu önlenebilir olan bu hatalar verilen ilaçların hastaya uygulanması ile ilgilidir. Yanlış doz, yanlış veriliş şekli, birlikte verilen başka ilaçlarla etkileşim, alerji hikayesi olan hastaya bilmeyerek bu ilacın verilmesi gibi hatalar bu gruptadır. Bu hataların %34-%56'sı önlenebilir hatalardır. 44,000-98,000 kişinin hayatını kaybettiğini ve milyonlarca kişinin tıbbi zarar gördüğünü öne sürmektedir (1,3,8,9,10,11,12). Dönüm noktası sayılan bu rapor, Birleşik Krallık ve Av u s t r a l y a ' d a ç o k ö n e m l i r a p o r l a r ı n yayınlanmasını sağlamış, böylelikle hasta güvenliğini artırmaya büyük bir ilgi duyulmuştur (13). Tıbbi hatalar kök nedenlerine göre üçe ayrılmaktadır. Bunlar aşağıdaki şekilde belirtilmiştir: İşleme bağlı hatalar: Yanlış işlemi yapma, İhmale bağlı hatalar: Doğru işlemi yapmama, Uygulamaya bağlı hatalar: Doğru işlemi yanlış uygulamadır (1,7,9,14). Cerrahi hatalar: Çalışmalar cerrahi hataların her 50 yatan hastanın birinde görüldüğünü ortaya koymuştur. Tanı konulmasında hatalar: Yanlış tanı, yanlış ve yetersiz tedaviye veya gereksiz ek tetkiklerin yapılmasına neden olabilir. Laboratuar testlerinin yanlış uygulanması veya yorumlanması sık rastlanılan tıbbi hatalar arasında yer almaktadır. Tanısal hatalara deneyimsiz kişilerce yapılan tetkiklerde daha çok rastlanılmaktadır. 1990'lara kadar önlenebilir tıbbi hataların sıklığı ve büyüklüğü yeterince bilinmezken, günümüzde tıbbi hatalar nedeni ile hastaların zarar gördüğünü ya da öldüğünü bildiren pek çok rapor mevcuttur. Hastanede yatan her on hastadan biri, acil servislerde ise her on hastadan 1,8'i tıbbi hatalar nedeni ile zarar görmektedir (15). ABD'de her gün 100 hasta tıbbi hatalar nedeni ile ölmektedir. Dünyada tıbbi hatalar nedeniyle ölümlerin tüm ölümler içerisinde beşinci sırada yer aldığı bildirilmektedir (9,16). Tıbbi hataların sonuçları aşağıda belirtildiği gibidir: Kişisel sonuçlar, Toplumsal sonuçlar, Artan sağlık harcamaları, Üretim ve verim kaybı, Sakatlık maliyetleri, Gelir azalmasıdır. Tıbbi hataların büyük bir kısmı önlenebilir hatalardır. Hasta güvenliğinin iyileştirilmesi ve tıbbi hataların önlenebilmesi için yapılan çalışmalarda ana amaç hataya en az izin veren bir sistemin yaratılması olmalıdır (17). Tıbbi hataların maliyetlerinin 37,6-50 milyar dolar, önlenebilir hataların maliyetlerinin ise, 17-29 milyar dolar arasında olduğu tahmin edilmektedir (18). Hizmet kalitesi için olduğu kadar, maliyetler açısından da tıbbi hataların oldukça yüksek bir düzeye geldiği anlaşılınca, hataları önleme yönünde yapılabileceklerin sistemleştirilmesi hemen hemen dünyanın her tarafında sağlık sektörü paydaşlarının gündeminde yerini almaktadır (9,19). Çeşitli nedenlerle gerçekleşen tıbbi hatalar pek çok kişinin zarar görmesine, hatta ölümüne neden olabilmektedir. Böylesine ağır sonuçların Sistem yetersizliklerine bağlı hatalar: Sağlık hizmetinin sunumu sırasında sistemde ortaya çıkan ve saptanması oldukça zor olan hatalardır. Bunlar arasında kullanılan aletlerdeki bozukluklar (defibrilatör, intravenöz sıvı pompaları vb.) ancak ortaya çıkınca saptanabilmekte, fakat çok önemli sonuçlar doğurabilmektedir. Medikasyonların uygulanmasında da ortaya çıkan hataların büyük çoğunluğu sistem hataları olarak tanımlanmaktadır. Diğer hatalar: Hastane enfeksiyonları, yanlış kan transfüzyonu gibi önemli konular da tıbbi hatalar arasında yer almaktadır. Sağlık hizmetlerinin sunum sürecinde bulunan tüm personel bir şekilde bu hatalar ile karşı karşıya gelebilmektedir (6,7). Tıbbi hataların büyük bir kısmının kişisel hatalardan çok sistemdeki hatalardan kaynaklandığı bilinmektedir ve sistemin kalitesinin doğrudan bir göstergesi olarak kabul edilmektedir (4). İnsan faktörünün yol açtığı hatalar incelendiğinde sadece %1'inin yetkin olmayan çalışanlardan, kalan %99'unun ise çok iyi niyetle işini yapmaya gayret eden ve görevlerinde başarılı olan kişilerden kaynaklandığı bilinmektedir (3). Insitute of Medicine, 'To Err Is Human' raporunda tıbbi hatalar sonucunda Amerika'da her yıl 25
Sağlık ve Toplum Yıl:21, Sayı: 2 Mayıs-Ağustos 2011 oluşumuna neden olan tıbbi hataların büyük bir kısmı sistemden kaynaklanmaktadır. Doğru sistemlerin kurgulanmasıyla önlenebilecek bu hatalar sonucunda hem hastalar hem de sağlık çalışanları ağır bedeller ödemektedirler. Bu nedenle sağlık hizmeti sunumunun her aşamasında hasta güvenliğinin sağlanması ve tıbbi hataların önlenmesi sağlık sisteminin öncelikleri arasında yer almalıdır (4,14). gerekli izinler alındıktan sonra, 10 Ocak-10 Şubat 2011 tarihleri arasında yapılmıştır. Araştırmanın Evren ve Örneklemi: Kalp ve damar cerrahisi kliniklerine her ay ortalama 140150 arası hasta yatışı yapılmaktadır. Araştırmanın evrenini 10 Ocak-10 Şubat 2011 tarihleri arasında Kalp ve Damar Cerrahisi Kliniğinde yatan 140 hasta oluşturmuştur. Araştırmada örneklem seçimine gidilmeyip, araştırmaya katılmayı kabul eden 107 (%76,4) hasta araştırma kapsamına alınmıştır. Ülkemizde hatalar konusunda yapılan araştırma ve bilimsel çalışmalar yetersizdir. Amerika'da bu konuda ehil sayılan IOM'a göre; kimlik doğrulama işlemlerinin yapılmaması cerrahi hata riskini, enfeksiyon kurallarına uygun hareket edilmemesi ise enfeksiyon riskini arttırmaktadır. Tıbbi hatalara yol açan en önemli hatalardan birisi de cihazlardır; doğru kullanılmamaları ya da arızalı olmaları ayarlarının doğru yapılmamasından kaynaklanan hatalar vardır. WHO'ya göre gelişmekte olan ülkelerdeki tıbbi cihazların %50'den fazlası doğru çalışma-maktadır (6). AHRQ (Sağlık Hizmetlerinde Araştırma ve Kalite Ajansı-Agency for Healthcare Research and Quality) hasta güvenliğini iyileştirme yöntemlerinin hem sağlık hizmeti kalitesini iyileştireceğini hem de tıbbi hataların azaltılmasına yardım edeceğini belirtmektedir (7). WHO Ekim 2007'de Cenevre'de Avrupa Komisyonunun desteklediği uluslararası konferansta her yıl Dünyada tahminen 10 milyon insanın önlenebilir tıbbi uygulamalar nedeniyle sakatlandığını veya öldüğünü vurgulayarak hasta güvenliği konusunda daha fazla araştırma yapılması çağrısında bulunmuştur (20). Araştırmamız bu bilgilerden yola çıkarak hastaların tıbbi hatalarla ilgili görüşlerini ve bu görüşlerle ilişkili faktörleri belirlemek amacıyla gerçekleştirilmiştir. Veri a Aracı ve Özellikleri: Araştırmada Emel Filiz tarafından 2009 yılında geliştirilen ve 39 sorudan oluşan Hasta Güvenliği Anket Formu kullanılmıştır. Ankette yaş, cinsiyet, eğitim düzeyi, ekonomik durum, meslek, yaşamının büyük bölümünü geçirdiği yer, hastanın ailesinde kronik hastalık varlığı, düzenli doktor kontrolü olup olmadığı, sağlık sorunu olduğunda ilk başvurduğu yer, daha önce kamu hastanesinde yatarak tedavi görüp görmediği, kendisi veya aile bireylerinin tıbbi hata ile karşılaşma durumu ve hatalarla ilgili görüş ve tutumlarına ilişkin sorulara yer verilmiştir. Veriler hastaların kalp ve damar cerrahisi kliniğine yatış işlemleri gerçekleştirildikten sonra, araştırmacı tarafından hastalarla yüz yüze görüşme yöntemiyle toplanmıştır. Anketin uygulanabilirliği ve anlaşılabilirliği 10 hasta üzerinde test edildikten sonra araştırmaya başlanmıştır. Hastaların eğitim durumları göz önünde bulundurularak, anket sorularında ekip çalışması ve iletişim kavramları kısaca anlatılmıştır. Araştırmamız, araştırmacılar tarafından örnekleme kolay ulaşılacağı için kalp ve damar cerrahisi hastanesinde gerçekleştirilmiştir. Verilerin Değerlendirilmesi: Verilerin değerlendirilmesinde ortalama, standart sapma ve ki-kare testi kullanılmıştır. GEREÇ VE YÖNTEM Araştırmanın Amacı ve Türü: Araştırma, İstanbul Mehmet Akif Ersoy Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kalp ve Damar Cerrahisi Kliniğinde yatan hastaların tıbbi hatalarla ilgili görüşlerini ve bu görüşlerle ilişkili faktörleri belirlemek amacıyla yapılmıştır. Araştırmanın Bağımsız Değişkenleri: Hastaların yaşı, cinsiyeti, eğitim düzeyi, mesleği, ekonomik durumu, yaşamının büyük bölümünü geçirdiği yer, hastanın ailesinde kronik hastalık varlığı, düzenli doktor kontrolü olup olmadığı, sağlık sorunu olduğunda ilk başvurduğu yer ve daha önce kamu hastanesinde yatarak tedavi görüp görmediği, araştırmanın bağımsız değişkenleridir. Araştırmanın Yapıldığı Yer ve Zaman: Araştırma İstanbul ili Avrupa yakasında yer alan bir Eğitim ve Araştırma Hastanesi'nin yönetiminden 26
Kalp Ve Damar Cerrahisi Kliniğinde Yatan Hastaların Tıbbi Hatalarla İlgili Görüşleri Ve Bu Görüşlerle İlişkili Faktörler Tablo 1:Hastaların Tıbbi Hatalarla Karşılaşma Durumu n % Bilmiyorum 7 6,5 Tıbbi Hatayla Karşılaştım 25 23,4 Tıbbi Hatayla Karşılaşmadım 75 70,1 107 100 Tablo 2:Hastaların Kendi Maruz Kaldığı Hatalar ile Hataların Sorumlularını Değerlendirme Durumu Hatanın Sorumlusu Maruz Kalınan Hasta Hekim Hemşire 4 (%100) 11 (%91,7) - 1 (%8,3) 4 (%100) 12 (%100) Sistem Yetersizliğine Bağlı Hata 1 (%50) - 1 (%50) 2 (%100) İlaç Hatası 2 (%50) 2 (%50) - 4 (%100) Diğer Hata 4 (%57,1) 1 (%14,3) 2 (%28,6) 7 (%100) 22 (%75,8) 3 (%10,3) 4 (%13,9) 29 (%100) Cerrahi Hata Tanı Hatası Hastane yönetimi Tablo 3:Ailelerinden Birinin Tıbbi Hatalarla Karşılaşma Durumu n % Bilmiyorum 9 8,4 Tıbbi Hatayla Karşılaştı 15 14 Tıbbi Hatayla Karşılaşmadı 83 77,6 107 100 Tablo 4:Hastaların Ekonomik Durumlarına Göre Hekimlerin Tıbbi Hata Yapma Durumları Hekimlerin Tıbbi Hata Yapma Durumları İyi, Orta Ekonomik Durum Kötü Hayır Evet 5 36 41 %12,2 %87,8 %100 7 9 16 %43,7 %56,3 %100 12 45 57 %21,1 %78,9 %100 p=0,02 2 X =5,13 %71'i yaşamının büyük bir çoğunluğunu kentsel, %29'u ise kırsal yerde geçirdiğini ifade etmiştir. %26,2'si ev hanımı, %26,2'si memur/işçi olup, %26,2'si serbest iş yapmaktadır. %60,7'si ekonomik durumunu orta, %30,8'i ise kötü olarak BULGULAR Araştırmaya katılan hastaların yaş ortalaması 57,8 olup, %72,9'u erkek, %60,7'si ilkokul mezunu ve %22,4'ü okuma yazma bilmemektedir. 27
Sağlık ve Toplum Yıl:21, Sayı: 2 Mayıs-Ağustos 2011 Tablo 5:Tıbbi Hataların Meydana Gelme Sebeplerinin Hasta Sorumluluğu, İletişim Bozukluğu, Ekip Çalışmasının Olmaması ve Sağlık Hizmetlerinin Karmaşık Yapıda Olmasına Göre Dağılımı Tıbbi Hataların Meydana Gelme Sebebi Hasta Sorumluluğu İletişim Bozukluğu Ekip Çalışmasının Olmaması Sağlık Hizmetlerinin Karmaşıklığı n=107 n=107 n=107 n=107 Yaşamının Büyük Bölümünü Geçirdiği Yer Var Yok Var Yok Var Yok Var Yok Var Kırsal %35,5 %45,2 %64,5 %35,5 %58,1 %41,9 %51,6 %48,4 %52,4 %42,7 %59,2 %34,2 %85,5 %14,5 %80,3 %19,7 %77,6 %22,4 %75,6 %22,7 Kentsel n=107 p<0,05 x²=6,57 p<0,05 x²=4,73 p<0,05 x²=4,53 değerlendirmiştir. %63,6'sı düzenli olarak doktor kontrolüne gitmediğini, %48,6'sı sağlık sorunu olduğunda ilk sağlık ocağına, %48,6'sı ise hastaneye başvurduğunu belirtmiştir. %65,4'ü ailesinde kronik hastalığı olduğunu ve %64,5'i daha önce bir kamu hastanesinde yatarak tedavi gördüğünü belirtmiştir. Yok p<0,05 x²=5,92 koruyamadıklarını düşünmektedir. %43,9'u tıbbi hatalar konusundaki duyumu ara sıra aldıklarını belirtmişlerdir. %57'si tıbbi hatalardan korunmak için kendi bilgi ve farkındalığına güvenmediğini ifade etmişlerdir. Hastaların %23,4'ü sağlık bakımı alırken tıbbi hata ile karşılaştığını belirtirken, %6,5'i hata ile karşılaşma durumunu bilmediğini ifade etmiştir (Tablo 1). Hastaların %66,4'ü hemşirelerin sayı olarak yetersiz olmasının, %87,9'u uzun çalışma saatleri nedeniyle yorgunluk ve stresin, %79,4'ü iletişim bozukluğunun, %73,8'i ekip çalışmasının olmamasının, %70,1'i sağlık hizmetlerinin karmaşık bir yapıda olmasının, %74,8'i doktorların hastalara yeterince vakit ayırmamasının, %74,8'i mesleki eğitiminin yetersiz olmasının, %63,6'sı doktorların el yazılarının okunaklı olmamasının tıbbi hataların meydana gelme sebepleri arasında yer alabileceğini ifade etmiştir. Hastalar sağlık çalışanları içerisinde en fazla hekimler (%75,8) tarafından tıbbi hataya maruz kaldıklarını ve maruz kaldıkları hata türünün en fazla tanı hatası (%91,7) olduğunu ifade etmişlerdir (Tablo 2). Hastaların %14'ü ailelerinden birinin sağlık bakımı alırken tıbbi hata ile karşılaştığını belirtirken, %8,4'ü ailelerinden birinin tıbbi hata ile karşılaşma durumlarını bilmediğini ifade etmiştir (Tablo 3). Hastaların %65,4'ü yapılan hataların hastaya açıklanması gerektiğini, %33,6'sı hastadan özür dilenmesi gerektiğini, %37,4'ü ise hatayı yapan sağlık çalışanının dava edilmesi gerektiğini düşünmektedir. %44,9'u hatanın sorumlusu olarak hatayı yapan kişiyi, %8,4'ü hatanın yaşandığı kurumu ve %43,9'u her ikisini de sorumlu tutmaktadır. %52,3'ü tıbbi hataları önlemede hastaların da sorumluluğu olduğunu düşünmektedir. H a s t a l a r ı n % 5 0, 5 ' i t ı b b i hatalardan kendilerini koruyabilme durumunun biraz olduğunu düşünürken, %37,4'ü hiç Ekonomik durumları iyi ve orta (%87,8) olan hastalar, ekonomik durumları kötü (%56,3) olanlara göre tıbbi hataları en çok hekimlerin yaptığını düşünmektedir (Tablo 4). Hastaların ekonomik durumları ile tıbbi hataları en sık yapan diğer meslek grupları (hemşire, diyetisyen vb.) arasında anlamlı fark olmadığı belirlenmiştir (p>0,05). 28
Kalp Ve Damar Cerrahisi Kliniğinde Yatan Hastaların Tıbbi Hatalarla İlgili Görüşleri Ve Bu Görüşlerle İlişkili Faktörler (%59,2) geçiren hastalar, kırsal kesimde (%35,5) geçirenlere göre tıbbi hataları önlemede hastaların sorumluluğunun daha fazla olduğunu düşünmektedir. Yaşamının büyük bir bölümünü kentsel kesimde (%85,5) geçiren hastalar, kırsal kesimde (%64,5) geçirenlere göre tıbbi hataların meydana gelme sebebi olarak iletişim bozukluğunu daha fazla düşünmektedir. (%80,3) geçiren hastalar, kırsal kesimde (%58,1) geçirenlere göre, ekip çalışmasının olmamasını tıbbi hataların meydana gelme sebebi olarak daha fazla görmektedir. Yaşamının büyük bir bölümünü kentsel kesimde (%77,6) geçiren hastalar, kırsal kesimde (%51,6) geçirenlere göre tıbbi hataların meydana gelme sebebi olarak sağlık hizmetlerinin karmaşık bir yapıda olmasını daha fazla düşünmektedir (Tablo 5). Hastaların yaşamlarının büyük bölümünü geçirdikleri yer ile hemşirelerin sayı olarak yetersiz olması, uzun çalışma saatleri nedeniyle yorgunluk ve stres, doktorların hastalara yeterince vakit ayırmaması ve el yazılarının okunaklı olmaması, mesleki eğitimlerinin yetersiz olması arasında tıbbi hataların meydana gelme sebepleri açısından anlamlı fark olmadığı belirlenmiştir (p>0,05). Hastaların eğitim durumları ile tıbbi hataların meydana gelme sebepleri arasında yer alan maddeler arasında anlamlı fark olmadığı belirlenmiştir (p>0,05). b e l i r t m i ş t i r. B o d u r v e a r k a d a ş l a r ı n ı n çalışmasında toplumdaki bireylerin %74,6''sı düzenli olarak doktor kontrolüne gitmediğini, %31,7'si sağlık ocağını ve %55,8'i hastaneyi sağlık sorunu olduğunda ilk başvuru yeri olarak kullandığını belirtmiştir (21). Araştırmamızda düzenli olarak doktor kontrolüne giden kişi sayısının fazla olması, araştırmamızın kalp ve damar cerrahisi kliniğinde yatan hastaları kapsaması, bu hastaların büyük çoğunluğunun diyabet, hipertansiyon, hiperlipidemi gibi kronik hastalıklara sahip olması ve bu hastalıkların düzenli doktor kontrollerini gerektirmesiyle açıklanabilir. Hastaların %44,9'u hatanın sorumlusu olarak hatayı yapan kişiyi, %8,4'ü hatanın yaşandığı kurumu ve %43,9'u her ikisini de sorumlu tutmaktadır. Ayrıca hastaların %52,3'ü tıbbi hataları önlemede hastaların da sorumluluğu olduğunu düşünmektedir. Sonuçlarımız, Bodur ve arkadaşlarının çalışmasıyla paralellik göstermektedir (21). Hastaların %50,5'i tıbbi hatalardan kendilerini koruyabilme payının biraz olduğunu düşünürken, %37,4'ü hiç koruyamadığını düşünmektedir. %43,9'u tıbbi hatalar konusunda ara sıra duyum aldıklarını ifade etmiştir Sonuçlarımız, Bodur ve arkadaşlarının çalışmasıyla paralellik göstermektedir. Araştırmamızdaki hastaların %57'si, Bodur ve arkadaşlarının çalışmasında ise toplumun %29,6'sı tıbbi hatalardan korunmak için kendi bilgi ve farkındalığına güvenmediğini belirtmiştir (21). Gelişen teknoloji, medyanın sağlık konusuna önem vermesi gibi bilgiye ulaşmada kolaylık sağlayan faktörlerin artması ile günümüzde hastalar doktorlara tamamen bağımlı olmasalar da mevcut birikimlerine güvenmemekte ve hatalardan kendilerini koruyamayacaklarını düşünmektedirler. Bilgi ve farkındalıkları yüksek olan bireyler tıbbi hatalardan korunmada daha fazla duyarlılığa sahip olmaktadır (22). geçiren (%72,4) hastaların, kırsal kesimde geçirenlere (%48,4) göre tıbbi hata olması durumunda tutum olarak, sağlık çalışanlarının yapılan hatayı hastaya açıklaması gerektiği düşüncesine daha fazla katıldığı belirlenmiştir (p=0,03 x²=4,59). Yaşamının büyük bir bölümünü kentsel kesimde geçirenler (%25) kırsal kesimde geçirenlere (%54,8) (p=0,006 x²=7,50) ve ekonomik durumu iyi olanlar (%22,2), kötü olanlara (%54,5) göre tıbbi hata olması durumunda hastadan özür dilenmesi gerektiği düşüncesine daha az katılmaktadır (p=0,009 x²=9,36). Araştırmamıza katılan hastaların %66,4'ü hemşirelerin sayı olarak yetersiz olmasının, %87,9'u uzun çalışma saatleri nedeniyle yorgunluk ve stresin, %79,4'ü iletişim bozukluğunun, %73,8'i ekip çalışmasının olmamasının, %70,1'i sağlık hizmetlerinin TARTIŞMA Araştırmamızda hastaların %63,6'sı düzenli olarak doktor kontrolüne gitmediğini, %48,6'sı sağlık sorunu olduğunda ilk sağlık ocağına, %48,6'sı ise hastaneye başvurduğunu 29
Sağlık ve Toplum Yıl:21, Sayı: 2 Mayıs-Ağustos 2011 karmaşık bir yapıda olmasının, %74,8'i doktorların hastalara yeterince vakit ayırmamasının, %74,8'i mesleki eğitiminin yetersiz olmasının, %63,6'sı doktorların el yazılarının okunaklı olmamasının tıbbi hataların meydana gelme sebepleri arasında sayıldığını ifade etmiştir. 18 gazete incelenerek yapılan araştırmada, hataların nedeni olarak %62,1'inde bilgi eksikliği-meslekte acemilik, %16,9'unda dikkatsizlik-tedbirsizlik, %7'sinde ihmal ve %3,5'inde aşırı yorgunluk-tükenmişlik hata nedeni olarak belirlenmiştir (23). Araştırmamızda tıbbi hataların meydana gelme sebebi olarak yukarıda belirtilen tüm maddelere katılım yüzdelerinin fazla olması Bodur ve arkadaşlarının çalışmasıyla paralellik göstermemektedir (21). 366 hasta ile yapılan çalışmada, hastalar hemşirelerin iş yükünün fazla olmasını hemşirelik bakım kalitesinin düşük olma nedeni olarak gördüklerini belirtmişlerdir (24). güven ilişkisini bozar ve hekimin soğuk vicdansız biri olarak değerlendirilmesine ayrıca hasta tarafından hakkında dava açılmasına neden olur (27). Araştırmamızda hastaların %23,4'ü sağlık bakımı alırken tıbbi hata ile karşılaştığını belirtirken, %6,5'i hata ile karşılaşma durumunu bilmediğini ifade etmiştir (Tablo 1). Hastaların %14'ü ailelerinden birinin sağlık bakımı alırken tıbbi hata ile karşılaştığını belirtirken, %8,4'ü ailelerinden birinin tıbbi hata ile karşılaşma durumlarını bilmediğini ifade etmiştir (Tablo 3). Bodur ve arkadaşlarının çalışmasında ise, araştırmaya katılan toplumun % 21,7'si kendisinin ya da aile bireylerinden birisinin tıbbi hataya maruz kaldığını belirtmiştir (21). Araştırmamıza katılan hasta ve yakınlarının Bodur ve arkadaşlarının çalışmasına göre daha fazla tıbbi hata ile karşılaştığı belirlenmiştir (21). Araştırmamıza katılan hastaların Bodur ve arkadaşlarının çalışmasına göre sağlık hizmetlerini daha sık kullanması ve buna bağlı olarak daha fazla tıbbi işlemlere maruz kalması, tıbbi hata ile karşılaşma riskinin daha fazla olabileceğini düşündürmektedir. Kaushal ve arkadaşları yaptıkları çalışmada hastanelerde ilaç hata oranını %5,7 olarak belirlemişlerdir (28). The Quality in Australian Health Care Study (1995) hastanedeki hastalar arasında hatalı olay oranını %16,6 olarak bildirmiştir. The Hospitals for Europe's Working Party on Quality Care in Hospitals 2000 yılında Avrupa'daki hastanelerde her on hastadan birinin önlenebilir bir tıbbi hata ve hasta bakımı hatası ile karşılaştığını belirtmiştir. Yeni Zelanda ve Kanada çalışmaları da hatalı olayların %10 gibi yüksek oranlarda olduğunu bildirmiştir (29). Hastanede yatan hastalarla yapılan iki çalışmada yan etki veya tıbbi bakım sırasında hata görülme sıklığı %2,9 ve %3,7 olarak bulunmuştur. Bunların %58 ve %53'ü önlenebilir hatalardır (5,10). Araştırmamıza katılan hastaların %65,4'ü yapılan hataların hastaya açıklanması gerektiğini, %33,6'sı hastadan özür dilenmesi gerektiğini, %37,4'ü ise hatayı yapan sağlık çalışanının dava edilmesi gerektiğini düşündüğünü belirtmiştir. Hastalar klinisyenlerin ve organizasyonların yapılan hataları; liderlerine, yöneticilerine ve emsallerine karşı kabul ettiklerini bilmeyi ve bu hataların tespit edildikten sonra en kısa zamanda bildirilmesini istiyorlar. Hastalar gerçek veya potansiyel hataların farkında olduklarında sadece bilgilendirmek istemiyorlar, buna benzer oluşabilecek hataları önleyecek kalite gelişiminin ilerlediğini de bilmek istiyorlar. Hastalar ve halk hataların bildirilmesini özellikle zorunlu bildirimleri destekliyor. Yapılan araştırmalarda hastaların hastanede yattığı süre içerisinde maruz kaldıkları hataları fark etmelerine rağmen bu hataları herhangi bir hata bildirim sistemine bildirmediği ve konu ile ilgili herhangi bir dava açmadığı belirtilmiştir. Yapılan tıbbi hataların hastalara açıklanması ile daha çok hasta güveni sağlanmakta, böylelikle hata yapan kişi veya kişilere daha az dava açılmaktadır (25,26). Hekimler ünlerine zarar geleceğinden ya da hastanın tıbbi hatayı öğrenmesinden sonra kendisine dava açabileceğini düşünerek yaptığı hatayı genellikle gizleyip hastadan özür dilemezler. Tıbbi hatayı hastanın başkasından öğrenmesi hekim/hasta arasında olması gereken Hastaların sağlık çalışanları içerisinde en fazla hekimler (%75,8) tarafından tıbbi hataya maruz kaldıkları ve maruz kaldıkları hata türünün en fazla tanı hatası (%91,7) olduğu belirlenmiştir (Tablo 2). Bodur ve arkadaşlarının çalışmasında toplumun % 75,5'inin tıbbi hataların sorumlusu olarak hekimleri gördüğü belirtilmiştir (21). Blendon ve arkadaşlarının çalışmasında da toplumun çoğu tıbbi hatalardan hekimleri 30
Kalp Ve Damar Cerrahisi Kliniğinde Yatan Hastaların Tıbbi Hatalarla İlgili Görüşleri Ve Bu Görüşlerle İlişkili Faktörler sorumlu tutarken, % 25'i hemşireleri sorumlu tutmaktadır (30). Diğer sağlık çalışanlarına göre hastalarla daha sık etkileşimde bulunduklarından, hekim ve hemşirelerin hata yapma olasılıkları da daha fazla olmaktadır. 18 gazete incelenerek yapılan araştırmada, hatalı tıbbi uygulamaların %65,2'sinin hekim, %12,2'sinin hemşireler ve %9,9'unun hekim ve hemşireler tarafından yapıldığı belirlenmiştir. Bu araştırmada kişilerin %19,8'inin hatalı ameliyat, %19,2'sinin tedbirsizlik, %17,4'ünün yanlış tedavi, %11,6'sının dikkatsizlik, %10,5'inin yanlış tanı ve %8,7'sinin yanlış ilaç uygulamasına maruz kaldığı belirtilmiştir. İstanbul Tabip Odası verilerine göre 1982-2002 yılları arasında hekim hatalarıyla ilgili olarak 1525 kişi şikayette bulunmuştur; tıbbi ihmal sayısı 411, ceza alan hekim sayısı ise 66'dır. Verilere göre 1997 yılına kadar başvuru sayısının 158, ceza alan hekim sayısının da 27 olması, bu 5 yılda hekim hatalarında artış olduğunun göstergesi olmuştur (23). Bulgular çalışmamızı desteklemektedir. olmaksızın gerçek bir özerklikten bahsedilemez. En basit olarak hasta, sadece kendisine söylenenle yetinmemeli, kafasında oluşan soruları sormalı ve hekimin kendisini etkilemesini değil yönlendirmesini beklemelidir (31). (%85,5) geçiren hastaların kırsal kesimde (%64,5) geçirenlere göre, tıbbi hataların meydana gelme sebebi olarak iletişim bozukluğunu daha fazla düşündüğü görülmüştür (Tablo 5). Yetersiz iletişim demek hasta ve çalışanların farklı dilleri konuşması, hastalık ve sağlık kavramlarının farklı algılanması, uygun davranış ve tedavinin sağlanmaması ve etkisiz organizasyon kültürüdür. İletişim sorunları ana süreçlerde hataların ortaya çıkmasına ve hasta güvenliği tehditine neden olmaktadır (32). Araştırmamızda yaşamının büyük bir bölümünü kentsel kesimde (%80,3) geçiren hastaların kırsal kesimde (%58,1) geçirenlere göre tıbbi hataların meydana gelme sebebi olarak ekip çalışmasının olmamasını daha fazla düşündüğü görülmüştür (Tablo 5). Hastanelerde ekip çalışması şeklinde hizmet sunmanın hasta ve ailesi, ekip çalışanları ve hastaneye sağladığı bir takım yararlar bulunmaktadır. Manser çalışmasında, ekip çalışması ve iletişimden kaynaklanan sorunların sağlık hizmetlerinde kazalar ve diğer istenmeyen olaylara sebep olduğunu belirtmiştir. Ekip çalışmasında sorunların yaşandığı birimlerde tedavi ve tanı işlemlerinde aksaklıklar, hasta hakkında çelişkili bilgilere sahip olma, hizmetin kalitesinin düşmesi gibi sorunlar yaşanabilmektedir (33,34). Araştırmamızda ekonomik durumları iyi ve orta (%87,8) olan hastaların, ekonomik durumları kötü (%56,3) olanlara göre tıbbi hataları en çok hekimlerin yaptığını düşündüğü görülmüştür (Tablo 4). Kamuoyunun, çoğunlukla da basının yönlendirmesi ve bilgisizlik, toplumun her talihsiz olayda hekimleri sorumlu tutmasına neden olmaktadır. Sadece hekimlerin sorumluluğundan söz edilmesi, sağlık çalışanlarının kusurlarının da hekimlere yüklenmesi sonucunu doğurmaktadır. Bu durum, sağlık çalışanlarının, sorumluluğu olmadığı düşüncesiyle daha ilgisiz/dikkatsiz davranmalarına yol açabilir. Sağlık çalışanları da hekimler kadar, görevleri sırasındaki eylem ve işlemlerinden dolayı sorumludurlar (31). (%77,6) geçiren hastaların kırsal kesimde (%51,6) geçirenlere göre, tıbbi hataların meydana gelme sebebi olarak sağlık hizmetlerinin karmaşık bir yapıda olmasını daha fazla düşündüğü görülmüştür (Tablo 5). Teknolojideki hızlı değişimler ve teknolojinin yaşamımızda yoğun olarak kullanımı, üretim sürecindeki değişkenlerin fazla olması, nitelik ve nicelik bakımından farklı özellikte iş gören istihdamı, maliyetlerin artması, hasta şikayetlerinin artması, nitelikli bakım isteği talebinde artış sağlık hizmetlerinin karmaşık bir yapıya dönüşmesine sebep olmaktadır. Bu Araştırmamızda yaşamının büyük bir bölümünü kentsel kesimde (%59,2) geçiren hastaların kırsal kesimde (%35,5) geçirenlere göre, tıbbi hataları önlemede hastaların sorumluluğunun daha fazla olduğunu düşündüğü görülmüştür (Tablo 5). Bir ekip işi olan sağlık hizmetinde hastanın da önemli rolü vardır. Özerk bir birey olarak hastanın, kendisi ile ilgili verilecek olan kararlarda söz sahibi olabilmesi ve haklarını hayata geçirmek ve korumak adına sorumluluklarını bilmesi önemlidir. Sorumluluk 31
Sağlık ve Toplum Yıl:21, Sayı: 2 Mayıs-Ağustos 2011 KAYNAKLAR karmaşık yapı gerekli düzenlemeler yapılmadığında geri dönüşümü olmayan hayati hataları ve eksiklikleri, bunların sebep olduğu güvensizlikleri, hizmet sunanlar ve hizmet alanlar için risk faktörlerini beraberinde getirmektedir. Böylece tıbbi hata ve istenmeyen olaylarla karşılaşılmakta, hastalar ve çalışanlar zarar görmektedirler. Bu durum çalışan ve hasta güvenliği konusunu ülkelerin gündeminde önemli bir yere taşımaktadır (35,36). 1.Akalın HE. (2007) Klinik araştırmalar ve hasta güvenliği. İKU, 17: 32-35. 2.Güven R. (2007) Dezenfeksiyon ve sterilizasyon uygulamalarında hasta güvenliği kavramı. 5. Ulusal Sterilizasyon Dezenfeksiyon Kongresi, Kongre Kitabı, Antalya, 411-422. 3.Özata M, Altunkan H. (2010) Hastanelerde tıbbi hata görülme sıklıkları, tıbbi hata türleri ve tıbbi hata nedenlerinin belirlenmesi: Konya örneği. Tıp Araştırmaları Dergisi, 8(2): 100-111. 4.Özarda Y (2010). Tıp laboratuarlarında hasta güvenliği ve hasta güvenliğinin toplam kalite yönetimindeki rolü. II. Uluslararası Sağlıkta Performans ve Kalite Kongresi, Kongre Kitabı, Ed: Kırılmaz H., Ankara, 1: 27-38. 5.Kaya Eroğlu E, Berk Y, Öksüz AS, Keser N, Mercan F. (2009) Sağlık çalışanlarının hata bildirimi alanında eğitilmesi ve tıbbi hataların değerlendirilmesi. I. Uluslararası Sağlıkta Performans ve Kalite Kongresi, Kongre Kitabı, Ed: Kırılmaz H., Ankara, 2:76-84. 6.Pronovost PJ, Weast B, Holzmueller CG, Rosenstein BJ, Kidwell RP, Haller KB, Feroli ER, Sexton JB, Rubin HR. (2003) Evaluation of the culture of safety: survey of clinicians and managers in an academic medical center. Quality and Safety in Health Care, 12: 405-10. 7.Akalın HE. (2005) Yoğun bakım ünitelerinde hasta güvenliği. Yoğun Bakım Dergisi, 5(3): 141-146. 8.Budak M. (2008) Hasta güvenliği kültürü. Sağlık Düşüncesi ve Tıp Kültürü Dergisi, 7: 54-57. 9.Gallagher TH, Waterman AD, Garbutt JM, Kapp JM, Chan DK, Dunagan WC, Fraser VJ, Levinson W. (2006) Us and Canadian physicians' attitudes and experiences regarding disclosing errors to patients. Arch Intern Med, 166: 1605-11. 10.Jencks SF, Huff ED, Cuerdon T. Change in the quality of care delivered to medicare beneficiaries 1998-1999 to 20002001. (2003) The Journal of the American Medical Association, 289: 305-12. 11.Çırpı F, Doğan Merih Y, Yaşar Kocabey M. (2009) Hasta güvenliğine yönelik hemşirelik uygulamalarının ve hemşirelerin bu konudaki görüşlerinin belirlenmesi. I. Uluslararası Sağlıkta Performans ve Kalite Kongresi, Kongre Kitabı, Ed: Kırılmaz H., Ankara, 2: 85-94. 12.Ulusoy H. (2008) Güvenli istihdamın önemi. Atatürk Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi, 11(3): 106112. 13.Runciman WB, Edmonds MJ, Pradhan M. (2002) Setting priorities for patient safety. Quality and Safety in Health Care, 11: 224-29. 14.Şen S, Er S, Sevil Ü. Hasta güvenliği ve tıbbi hatalar. (2009) I. Uluslararası Sağlıkta Performans ve Kalite Kongresi, Kongre Kitabı, Ed: Kırılmaz H., Ankara, 2: 24-33. 15.Cebeci C. (2010) Hasta güvenliğinde acil hemşirelerinin rolü. Hemşirelik Bilimleri Dergisi, 2(1): 57-63. 16.Akgün S, Al-Assaf AF. (2007) Sağlık kuruluşlarında hasta güvenliği kültürünü nasıl oluşturabiliriz? Sağlık Düşüncesi ve Tıp Kültürü Dergisi, 3: 42-47. 17.Kim J, An K, Kim MK, Yoon SH. (2007) Nurses' Perception of error reporting and patient safety culture in Korea. Western Journal of Nursing Research, 27: 827-44. 18.Çakmak G. (2009) Sağlık hizmetlerinde tıbbi hatalar ve hasta güvenliği kültürünün önemi. Hasta Güvenliği Dergisi, 3: 34-37. geçiren (%72,4) hastaların, kırsal kesimde geçirenlere (%48,4) göre, tıbbi hata olması durumunda tutum olarak sağlık çalışanlarının yapılan hatayı hastaya açıklaması gerektiğini daha fazla beklediği görülmüştür. Hataların bildirimlerinin yapılması önlemeye yönelik uygulamaların başında gelmektedir. Özellikle bildirimler sırasında nedenlerinde ifade edilmesi bunların ortadan kaldırılarak hataların tekrarlanmasını önlemek açısından önemlidir (11). Araştırmamızda yaşamının büyük bir bölümünü kentsel kesimde geçiren (%25) hastaların kırsal kesimde geçiren hastalara (%54,8) ve ekonomik durumu iyi olan hastaların (%22,2), kötü olanlara (%54,5) göre tıbbi hata olması durumunda hastadan özür dilenmesi gerektiği düşüncesine daha az katıldığı görülmüştür. Sağlık personellerinin hataların sorumluluklarını kabul etmesi, bildirmesi ve meslektaşları ile tartışması, hastalara yapılan hataları açıklaması ve onlardan özür dilemesinden yarar sağlanabilir (37). SONUÇ Hastalar kendileri ve ailelerinden birilerinin sağlık bakımı alırken en fazla hekimler tarafından tıbbi hataya maruz kaldıklarını ve maruz kaldıkları hata türünün en fazla tanı hatası olduğunu ifade etmişlerdir. Hastaların büyük bir çoğunluğu, uzun çalışma saatleri nedeniyle yorgunluk ve stresi tıbbi hataların meydana gelme sebebi olarak düşünmektedir. Hastalar tıbbi hatalardan korunmak için kendi bilgi ve farkındalığına güvenmemekte, hatalardan kendilerini koruyabilme payının biraz olduğunu düşünmekte ve yapılan hataların kendilerine açıklanmasını istemektedirler. 32
Kalp Ve Damar Cerrahisi Kliniğinde Yatan Hastaların Tıbbi Hatalarla İlgili Görüşleri Ve Bu Görüşlerle İlişkili Faktörler 19.Reiling JG, Knutzen BL, Wallen TK, McCullough S, Miller R, Chernos S. (2004) Enhancing the traditional hospital design process: A focus on patient safety. Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety, 2004; 30(5): 233. 20.World Health Organization (WHO) (2007). Call for more researche on patent safety. 2007. [cited 2008 Nov 12] Available from URL: http://www. who.int/mediacentre/ news/releases/. 21.Bodur S, Filiz E, Durduran Y. (2012) Sağlık personeli ve toplumun tıbbi hatalar ile ilgili görüşlerinin karşılaştırılması. Genel Tıp Dergisi, 21(4):123-130. 22.Hibbard JH, Peters E, Slovic P, Tusler M. (2005) Can patient be part of the solution? Views on their role in preventing medical errors. Medical Care Research and Review, 62: 601-16. 23.Ertem G, Oksel E, Akbıyık A. (2009) Hatalı tıbbi uygulamalar (Malpraktis) ile ilgili retrospektif bir inceleme. Dirim Tıp Gazetesi, 84: 1-10. 24.Kurşun Ş. (2011) Genel Cerrahi Servisinde Hasta ve Hemşireler Tarafından Hemşirelik Bakım Kalitesinin Algılanması. 5. Uluslar arası Sağlıkta Kalite, Akreditasyon ve Hasta Güvenliği Kongresi, Kongre Kitabı, Editör: Prof. Dr. Seval Akgün, Prof. Dr. A. F. Al-Assaf, Antalya. 25.Weingart S, Pagovich O, Sands ZD, Li JM, Aronson DM, Davis BR, et al. (2005) What Can Hospitalized Patients Tell Us About Adverse Events? Learning from Patient-Reported Incidents, Gen Intern Med, 20 : 830 836. 26. Banja JD (2005). Does medical error disclosure violate the medical malpractice insurance cooperation clause? In: Henriksen K, Battles JB, editors. Advances in patient safety: from research to implementation: Vol. 3. Implementation issues. Challenges and lessons learned. AHRQ Publication No. 05-0021-3. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality; Feb., p:371-81. 27.Karataş M, Yakıncı C. (2010) Tıbbi hata nedenleri ve çözüm yolları. İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi, 17(3): 233-236. 28.Kaushal R, Bates DW, Landrigan C, McKenna KJ, Clapp M, Federico F, Goldmann D. (2001) Medication errors and adverse drug events in pediatric ınpatients. JAMA, 285(16):2114-2120. 29.Gökdoğan F. (2010) Hasta güvenliği kültürü. I. Hasta Bakımı ve Hasta Güvenliği Kongresi, Kongre Kitabı, Zonguldak, s:19. 30.Blendon RJ, DesRoches CM, Brodie M, Benson JM, Rosen AB, Schneider E, Altman DE, Zapert K, Herrmann MJ, Steffenson A. (2002) Views of practicing physicians and the public on medical errors. N Engl J Med, 347: 1933 40. 31.Erer S. (2010) Sağlık hizmetlerinde sorumluluğun paylaşılması. Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi, 36(1): 33-38. 32.Trummer UK. (2011) Hastane çalışanlarında ve hastalarda etnik ve kültürel çeşitliliğe bağlı olarak kalite iyileştirme programları, hasta güvenliği ve organizasyonel öğrenmede çıkmazlar. 5. Uluslararası Sağlıkta Kalite, Akreditasyon ve Hasta Güvenliği Kongresi, Kongre Kitabı, Editör: Prof. Dr. Seval Akgün, Prof. Dr. A. F. Al-Assaf, Antalya. 33.Manser T. (2009) Teamwork and patient safety in dynamic domains of healthcare: a review of the literature. Acta Anaesthesiol Scand, 53:143-151. 34.Ulusoy H. Moroğlu Tokgöz D. (2009) Hekim ve hemşirelerin ekip çalışmasına ilişkin görüşleri. Pamukkale Tıp Dergisi, 2(2): 55-61. 35.Alcan Z. Hemşirelik hizmetlerinde kalite. Modern Hastane Yönetimi Dergisi, 5(4-5), 2001, s:57. 36.Aslan Ö, Albayrak N. (2002) Hemşirelikte iş doyumu. Modern Hastane Yönetimi Dergisi, 6(2), s:30. 37.Saray Kılıç H. (2009) Bir Eğitim ve Araştırma Hastanesinde Çalışan Hemşire ve Doktorların Hasta Güvenliği Hakkındaki Bilgileri ve Tıbbi Hataların Bildirilmesi Hakkındaki Görüşleri, Yüksek Lisans Tezi, Gazi Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Hemşirelik Bilim Dalı, Ankara. 33