Eğitimi Etkinlikleri.Ü. Cerrahpafla T p Fakültesi Sürekli T p E itimi Etkinlikleri Geriatrik Hasta ve Sorunlar Sempozyumu 12-13 Kas m 1998, stanbul, s. 109-122 Sürekli Tıp İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu YAfiLIDA BESLENME Bes. Uzm. Necla Yüzbir Sa l kl yafllanmay belirleyen faktörler üzerine ilgi hiç olmad kadar artm fl durumdad r. Yaflam boyunca iyi beslenme kiflinin gelecekteki yaflam kalitesini belirleyecek en kesin faktörlerden biridir. YAfiLANMA LE VUCUT S STEMLER NDE OLAN DE fi MLER VE BUNLARIN BESLENME ÜZER NE ETK LER Duyular Tat, koku, görme, duyma ve dokunma duyular kiflilere göre de iflik oranlarda azal r. Tat ve koku alma bozuklu u 60 yafl civar nda bafllay p 70 yafl üzeri kiflilerde daha belirgin bir hal al r (Schifmann, 1994). Tatl tuzlu ekfli ve ac y alg lama yetene i azal r; bu azal fl kanser, yüz felci, kronik böbrek yetersizli i, endokrin bozukluklar ve hipertansiyon gibi de iflik t bbi olaylarla iliflkili olabilir. Bununla birlikte kokular duyma, yenilen yiyecekleri tan mlama yetene i de azal r. Tat ve koku keskinli ini ilaçlar da etkileyebilir. Tat ve koku, pankreatik salg lar, mide salg lar, tükürük üretimi, plazma, insülin seviyesinin artmas gibi metabolik de ifliklikler oluflturabilece inden duyusal uyaranlar n azalmas bu metabolik olaylar da bozabilir (Schiffman ve Warwick, 1992). flitme, görme ve koordinasyon bozukluklar da yafll l kta s k görülür ve yiyecek al m nda azalmaya, ifltah kayb na, yiyeceklerin tan nmas nda ve yemek yeme iflinin yap lmas nda sorunlara yol açabilir. A z sa l A z kurulu u ve tükürük salg s nda azalma yafll lar n %70 inde görülür ve besin al m n büyük ölçüde etkiler (Davis-Sherer, 1994). Pek dikkat çekmemekle birlikte yafll lar n %60 n n difl köklerinde ve dolgular n etraf nda 109
YÜZB R, N zay flama, çürüme bulunmaktad r. Tedavi edilmeyen çürükler ve difl eti iltihaplar difl kayb n n önemli birer sebebi olup diflsizli e ve protez kullan m na sebep olmaktad r. Takma difl kullananlar n di erlerine göre %75-85 daha az etkin çi neyebildikleri tespit edilmifltir (Martin, 1991). Sonuç olarak et, çi sebze ve meyve tüketimi azalmaktad r. Bu yüzden enerji, demir ve vitaminlerde özellikle C vitamini, folik asit, betakaroten al m nda eksiklik görebilir. Sindirim sistemi Yafllanma s ras nda ifltah ve yiyecek absorbsiyonu ile ilgili baz de ifliklikler olur. Endojen opiodlerin kayb ve kolesistokinin etkisinin çok artmas ile yafll larda s kça görülen ifltahs zl k ortaya ç kar. Hipoklorhidri yaflla iliflkili olup 60 yafl üstü kiflilerin %24-60 nda bulunur (Krasinski, 1986). Midede ve ince ba rsakta atrofik gastritle geliflen PH art - fl n n da etkisi ile ince ba rsakta bakteri miktar artar. Bu ise diyet kaynakl B12 vitamininin absorbsiyonunu bozarak pernisiyöz anemiye sebep olabilir (Russel, 1990). Muhtemelen transport mekanizmalar ndaki de ifliklikler yüzünden erkeklerde ve kad nlarda kalsiyum absorbsiyonu yaflla azal r. Birçok araflt rma bu azalman n 50-60 yafllar nda bafllad n göstermifltir (Irelan, 1973 - Bulamore, 1970). Kab zl k ve hiperkolesterolemiye karfl önerilen lifli yiyecekler de bu negatif kalsiyum dengesine katk da bulunurlar. Gastrointestinal motilite bozukluklar, azalm fl kas tonusu, yetersiz s v al m ve inaktivite sonucu kab zl k ortaya ç kabilir. Yafll larda lifli g da tüketimi yan nda enerji al m ve pisikolojik etkenler de kab zl kla iliflkili olabilir (Sullivan-Walls, 1994). Düflük enerji al m, ö ün say s nda azalma, s v eksikli i ve depresyonun en önemli etkenler olduklar düflünülmekteydi. Konstipasyon lifli g dalar n artt r lmas, s v ve enerji al m ve aktivite ile düzeltilebilir. Fakat lifli g da verilmesinin kalsiyum al m n azaltaca unutulmamal d r. Bununla birlikte toplumdaki yafl l lar n %8.8 i, huzur evlerindeki yafll lar n ise %74.6 s laksatif ilaçlar kullanmaktad rlar. Laksatif kullan m yaflla birlikte artar ve ba ms z olarak hipoalbüminemi ile iliflkilidir. Metabolik de ifliklikler Glukoz tolerans n n yafllanma ile azalmas sonucu her 10 y lda plazma glukozu 1.5 mg/dl artar. Bu azalman n sebebi glukoz yüklenmesine verilen insülin cevab n n azalmas olabilece i gibi dokular n insüline duyarl l n n azalmas da olabilir. Gençler için kullan lan glukoz tolerans e rilerinin günü- 110
YAfiLIDA BESLENME müzde diabet teflhisi için yafll larda da kullan lmas n n yanl fl olaca fark edilmifltir. Bazal metabolizma h z 30-90 yafllar aras nda, özellikle ya s z vücut kütlesindeki azalman n sonucu olarak %20 azal r. Kalan dokular ise genç eriflkinlerle ayn h zda enerji üretmeye devam ederler. Kardiovasküler sistem Kardiovasküler hastal klardan ölüm son 20 y lda yafll lar da dahil tüm yafl gruplar nda azalmakla birlikte 75 yafl üstü tüm ölümlerin %70 ini oluflturmaktad r. Yafll l k süresince azalan damar elastikli i sonucunda periferik direncin artmas yüksek tansiyona sebep olur. Kan bas nc kad nlarda 80 yafl ndan sonra da artmaya devam ederken, erkeklerde azalma gösterir. Serum kolesterol seviyeleri erkeklerde 60 yafl nda zirveye ulafl rken kad nlarda hem total kolesterol hem de LDL kolesterol 70 yafl na kadar yükselmeye devam eder (Kannel, 1988). Bel/kalça oran, alkol al m, sigara, açl k kan flekeri ve açl k plazma insülin seviyeleri postmenopozal dönemdeki kad nlarda trigliserid seviyeleri hakk nda fikir verebilir (Laws et al., 1993). Düflük kolesterol seviyeleri gelecekteki kognitif fonksiyon bozuklu unun habercisi olabilir ve yafll larda s k diyetlerle kolesterolü düflürmeye çal flman n pek bir anlam yoktur. Fakat bütün bunlar hiperkolesteroleminin tedavi edilemeyece i anlam na gelmez. Sigaran n b rak lmas ve kan bas nc kontrolü ile birlikte total ya al m n n azalt lmas tek bafl na ilaç kullan m ndan çok daha büyük fayda sa layabilir. Böbrekler 30-80 yafl aras nda özellikle baz kronik durumlara ve glomerül filtrasyon h z n n azalmas na ba l olarak böbrek fonksiyonlar %50 azalabilir. Metabolik yüklenmelere karfl asit baz tepkileri yavafllar ve protein y k m ürünlerinin ya da elektrolitlerin yüksek miktarlar ile bafl etmek zorlafl r. Geriatrik nefropati uzun süre afl r protein al m ndan kaynaklan yor olabilir (Rutmann, 1988). Kas-iskelet Yafll l k sonucu ya s z vücut kütlesi yerini zamanla ya ve ba dokusuna b rak r. Sarkopeni olarak adland r lan ve kas-et eksikli i anlam na gelen bu durum yafll l kta fonksiyonel olarak en belirgin de iflikliktir (Rosenberg, 1992), Fakat vücutta 40 yafl ndan sonra bafllayan ya oran art fl otomatik olmay p, afl r kilo al m na ba l d r (Silver et al., 1993). 111
YÜZB R, N Yafll larda vücut protein miktar genç eriflkinlere göre %30-40 daha azd r. Kay p hem kaslarda hem de organlarda görülür. Ya, gövdede ve viseral organlar etraf nda daha fazla birikir ve subkutan ya da hafif art fl olur. Yafll l kta hiçbir olay bazal metabolizmay, insülin sensivitesini, ifltah, solunumu, ambülasyonu, hareketlili i ve ba ms zl kas kütlesi kadar etkilemez (Rosenberg, 1992). Kemik yo unlu u azal r ve osteoporoz önemli bir komplikasyon haline gelir. Omurgan n k salmas duruflu bozar. Yafll kad nlar enerji al mlar n erkekler kadar k s tlamazlar; bu da diabetis mellitus ve di er kronik hastal klar aç s ndan önemlidir (Morley, 1993). Diyetin do al durumu kas ve protein kayb n pek azaltmasa da fiziksel aktivite kas n ve kemi in bütünlü ünü korumakta yard mc d r, (Widdowson, 1992). Nörolojik Baz yafll larda görülen konfüzyonel durumlar n de iflik sebepleri bulunmaktad r. Bu alanda en çok ilgi çeken konulardan biri Parkinson ve Alzheimer dir. Bu hastal klardaki anormallikleri gidermek için verilen ve beyindeki nörotransmitterlerin ana maddeleri olan triozin, triptofan ve kolin gibi maddelerin kullan m olmufltur. Bu besinlerin Parkinson ve Alzheimer hastal klar ndaki özel etiyolojik rolleri belirlenmeyi beklemektedir. Proteinle yeterince desteklenmeyen yüksek karbonhidratl bir diyetin dikkat ve uyan kl k kayb - na sebep oldu u ileri sürülmektedir. Sebep ise serotonin sentezinin azalmas olabilir. Ayr ca metionin ve lizinden elde edilen karnitinin Alzheimer hastal - nda mental retardasyonu yavafllatmada etkili olabilece i iddia edilmifltir (Berry, 1994). Ba fl kl k sistemi Yafll l kta immün fonksiyonlar, hümoral ve özellikle hücresel immünitedeki azalma ile bozulur. Bu de ifliklikler sonucu azalan infeksiyona karfl koyma yetene i yafll larda birçok infeksiyonun daha yayg n görülmesinin nedenidir. mmün kontrolün bozulmas sonucu kanser insidans yükselmektedir (Good ve Lorenz, 1998). De iflik yiyeceklerin yafll larda immün fonksiyon üzerindeki etkisi hakk nda çal flmalar yap lmaktad r. Örne in birkaç ayl k E vitamini deste inin immün fonksiyonu artt rd görülmüfltür (Meydani, 1990). Çinko durumu da yafll larda immün fonksiyon aç s ndan önemli olabilir (Roebothan ve Chandra, 1994). 112
YAfiLIDA BESLENME Psikososyal durum Baz yafll lar sosyal izolasyon (toplum d fl kalma) nedeniyle yeterince beslenememektedir (House et al., 1988). Depresyon s kl kla, kaybetme hissi ile birliktedir. Sevilenlerin kaybedilmesi, üretkenli in ve de erli olma hissinin ortadan kalkmas, hareketlerin kayb, gelirin azalmas ve vücut görüntüsünün bozulmas gibi. Dullarda da organizasyon bozuklu u ve günlük aktivetelerde de ifliklik olur. Özellikle de yiyecek haz rlanmas ve yenmesi konusunda; ö ünleri düzenli olan iyi düzenlenmifl bir diyet ve ifltah n yan nda sosyal deste in bu insanlar n ac lar n n ve sa l k sorunlar n n azalmas na yard mc oldu u görülmüfltür (Resenbloom ve Whittington, 1993). Görüflün azalmas ve fiziksel fonksiyonlar n bozulmas yafll kiflilerin hareketsizleflmesi ile sonuçlan r. Bu durumda ise al fl verifl yapmak ve yemek haz rlamak son derece zordur. YAfiLILARDA BES N DURUMU VE BES N HT YACI Enerji nsanlarda obesite yaflam beklentisinin k salmas ile iliflkili olmakla birlikte, obesitenin ne kadar n n buna sebep oldu u tart flmal d r. Baz bilgiler özellikle 60 yafl üstündeki kifliler için, yetersiz kilonun orta derecede fliflmanl k kadar ölüm riski tafl d n göstermektedir. Ancak çarp k obesitenin yafll lar için de bir risk faktörü oldu u unutulmamal d r. Orta derecede fliflmanl k ise, özellikle ya n android da l m kardiovasküler hastal k riskini artt rd ndan yafll erkekler için daha önemli bir risk faktörüdür. Enerji ihtiyac yaflla azal r. Metabolizmadaki normal düflüflün yan nda fiziksel aktivitenin azalmas enerji ihtiyac n daha da azalt r. 1989 RDA (Recommended Dietary Allowances) s na göre 51 yafl ndan sonra erkeklerde 600 kcal/gün, kad nlarda ise 300 kcal/gün lük enerji azaltmas na gidilmelidir. Fakat çal flmalar n gösterdi i kadar ile yafll larda yaflam biçimi ve sa l k durumu belirgin de ifliklik gösterir. Günümüzde 50 yafl üstü grubu insanlar geçmifltekinden daha aktiftirler. 1800 kcal/gün ün alt ndaki diyetlerde protein, kalsiyum, demir ve vitaminler genellikle yetersiz oldu undan besin elementleri aç s ndan yo un yiyecekler verilmelidir. 113
YÜZB R, N Protein Yafll larda vücut protein miktar genç eriflkinlerden %60-70 daha az oldu- undan protein ihtiyac n n da azalaca düflünülebilir. Protein al m enerji al - m ile iliflkilidir. Her ne kadar yaflla birlikte enerji al m azalsa da protein miktar RDA n n belirledi i miktar n üstünde kalmaktad r. 1989 y l nda Yiyecek ve Beslenme Kurulu (Food & Nutrition Board), tüm yafllardaki eriflkinlerin protein al m n 0.8 g/kg olarak belirledi; fakat yetiflkinler için belirlenen bu RDA yafll lar için yeterli olmayabilir. Son çal flmalarda (Jean Mayer Yafll l kta Beslenme Araflt rma Merkezi- Tufts Üniversitesi) en iyi nitrojen dengesinin 1 g/kg günlük protein al m ile sa lanabilece i ortaya ç km flt r. Protein ihtiyac hastal klar n fliddetine ve süresine göre de iflir. Stress yaratan fiziksel ve psikolojik etkiler negatif nitrojen dengesine sebep olabilirler. Enfeksiyon, bozulmufl gastrointestinal fonksiyon ve kronik hastal klardan kaynaklanan metabolik de ifliklikler diyetteki nitrojenin etkinli ini azaltabilir. Protein kalori eksikli i ise yaln z yaflayan yafll lar için önemli bir sorundur. Bu tip eksiklikler ödem kafl nt, kronik egzema, yorgunluk, kas güçsüzlü ü ve doku kayb n artt r rlar. Yara iyileflmesi yavafllar ve immün tepkiler bozulabilir. Karbonhidrat Glukoz tolerans n n azalmas na ba l olarak yafll lar geçici hipoglisemiye, hiperglisemiye ve tip II (NIDDM) diabetes mellitusa daha yatk n olurlar. fieker al m n azaltmak kompleks karbonhidrat ve çözünür lif miktar n artt rmak insülin direncini azaltabilir. Laktaz sal m ndaki bozukluk s kl kla laktoz intolerans na sebep olur. Laktozu tamamen kesmek yerine laktazla muamele edilmifl süt ve mayalanm fl süt ürünlerinin kullan lmas fliflkinlik, kar n a r s ve ishal semptomlar n azaltacakt r. Birçok diyet kalori olarak %40-45 karbonhidrat içermekle birlikte karbonhidrat için RDA bulunmamaktad r. fiu anda önerilen, kompleks karbonhidrattan gelen kalorinin, toplam n %55 civar nda olmas d r, ki bu da vitamin, mineral ve lif al m n artt racakt r. Ya Koroner kalp hastal yafll lar için önemli bir ölüm sebebidir. Serum kolesterol seviyelerini ve bunun sonucu olarak kalp hastal riskini azalt r. Di- 114
YAfiLIDA BESLENME yet de iflikliklerinin yafll larda kardiyovasküler hastal k riskini azaltt na dair direkt deliller bulunmamakla birlikte genç popülasyonda riski azaltan faktörlerin gelecek yafllarda etkisini devam ettirece i düflünülmektedir. Diyetteki ya lar n toplam kalorinin %30 unu aflmayacak flekilde azalt lmas vücut a rl n n kontrol edilmesi için ve kanserin engellenmesi için de gereklidir. Diyette hayvansal kaynakl besinler yeterince bulundu unda bunun yar s bitkisel s v ya, yar s zeytinya olabilir. Hayvansal besinler az oldu unda 1/3 s v ya, 1/3 zeytinya, 1/3 kat ya olmal d r. Ya asitleri: Lipitler konsantre bir enerji kayna d rlar ve vücut için gereklidirler. Hansen ve arkadafllar 1950 lerde linoleik asit adl bir ya asidinin insan vücudu için esansiyel oldu unu gösterdiler. Bitkisel s v ya larda bol miktarda linoleik asit bulunur. Örn: m s r ve soya ya lar gibi. Tablo 1 Ya asitlerinin dizgilenmesi Omega - 3 (n-3) Ya asidi (1) Linolenik 18 C: 3 çift ba Bafll ca kaynaklar Kolza, keton tohumu ya Yeflil yapraklar Dokularda bulunuflu Az miktarlarda (2) Eicosa pentoenoki (EPA) 20C: 5 çift ba Su ürünleri nsan sütü Az miktarda (3) Docosahexaenoik (DHA) 22C: 6 cift ba Su ürünleri nsan sütü Beyin ve retinada fosfolipitlerin bilefleni Omega - 6 (n-6) (1) Linoleik 18C: 2 çift ba Bitkisel ya lar ve bitkiler Di erlerinden biraz daha fazla (2) Arosidonik 20 C: 4 cift ba Karaci er, beyin et Hücre zar fosfolipitlerinin bilefleni Omega - 9 (n-9) (1) Oleik 18C0 1 çift ba Zeytinya, f nd k ya Beynin beyaz maddesinde, miyelinde (2) Eicosantrienoik 20C: 3 çift ba Hayvan ve bitki dokusunda çok az Elzem ya asidi yetersizli inde artar (3) Miristoleik 14C: 1 çift ba Süt ve bal kta az Az miktarda (47 palmitoleik 16C: 1 çift ba Süt ve bal kta az Az miktarda 115
YÜZB R, N Esansiyel ya asitlerinin eksikli i en çok uzun süreli parenteral beslenme ve malabzorbtif durumlarda görülür. Ya asitleri eritrositler ve beyin d fl ndaki dokularda enerji kayna olarak kullan l rlar. Beyinde ya lardan sentezlenen keton cisimlerini enerji kayna olarak kullan r. Doymam fl ya asitleri, n-3, n-6 ve n-9 olmak üzere 3 grupta toplan rlar. Linoleik asit hücresel iletim mekanizmalar nda özellikle beyin sinir hücresi ve di er hücrelerin membranlar ndaki yap sal lipitler içinde bulunurlar. Biyolojik bir antioksidan olan E vitamini prostaglandin sentezini düzenler ve doymam fl ya asitlerinin oksidasyonunu engeller. Yüksek oranda poliansatüre (çoklu doymam fl) ya asidi içeren bir diyette yeterli miktarda E vitamini bulunmas (1 g linoleik asit için 0.5 mg tokoferol eflde eri) bu ya asitlerinin metabolizmas için gereklidir. Bunun aksi durumunda özellikle diyette demir gibi bir oksidan stres yarat c besin varsa, hemolitik bir durum ortaya ç kabilir. Mineraller Laboratuvar bilgileri veya yiyecek al m kay tlar s kl kla mineral yetersizli i düflündürse de klinik bulgular nadiren diyete ait bir eksiklik gösterir. Ya s z vücut kütlesi azald kça, kas metabolizmas için ihtiyaç duyulan eser elementlerin miktar da azal r. Bu yüzden yafll lar için önerilen mineral al m - n n çok yüksek olabilece i spekülasyonu yap lm flt r. Fakat glukoz intolerans krom ihtiyaçlar n n artt n gösterir. Osteoporoza ba l kemik kayb hipoklorhidril varl ve bununla birlikte kalsiyumun absorbe edilememesi kalsiyum al m n n artmas n gerektirir. Post-menopozal dönemlerde kad nlar için günlük 1000-1500 mg lik kalsiyum al n m önerilmifltir (Levenson ve Bakman, 1994). Beslenmeye ba l demir eksikli i anemisi yafll larda yayg n de ildir. Bu dönemlerde anemi genellikle kan kayb na özellikle gastrointestinal sistemden kaynaklanan kan kayb na iflarettir ve t bbi olarak incelenmelidir. Çinko al m yafll larda enerji al m ile birlikte azal r ve erkekler için önerilen 15 mg/gün, kad nlar için 12 mg/gün düzeylerinin alt na düfler. Yap lan çal flmalarda polulasyonun %2-27 sinde plazma çinko miktarlar düflük bulunmufltur (Bogden et al., 1987; Sandstead et al., 1982). Çinko eksikli i immün fonksiyon bozuklu u, ifltahs zl k, yara kapanmas nda gecikme ve bas nç yaras (dekubitus) ülseri ile birlikte gider. Hipertansiyon yafll larda yayg nd r ve günlük sodyum al m n n 2-4 gram aras nda tutulmas ve diüretik alan hastalara magnezyum ve potasyum deste- i verilmesi uygun olur (Kannel, 1988). 116
YAfiLIDA BESLENME Yaflla selenyum seviyeleri düflmekle birlikte, selenyum için RDA genç yetiflkinlerle ayn d r. Vitaminler Baz besinler için yafllanan kiflilerde yeni RDA belirlemesi gereklidir. Fakat bütün besinlerin artt r lmas gerekmez. Yafll larda A vitamini eksikli i görülmez. Plazma retinol seviyeleri hayat boyu yeterlidir. Birçok yafll insan A vitamini içeren preparatlar kullan rlar fakat yafll larda A vitamini için güvenlik s n r gençlerdeki kadar genifl de ildir. Karaci er depolar zaten doludur ve daha fazla vitamin depolanamaz (Krasinski et al., 1989). Ev flartlar nda yaflayan yafll lar n %62-74 ünün RDA n n 2/3 ünden daha az D vitamini ald bilinmektedir. Gastrointestinal yoldan D vitamini absorbsiyonunun yafltan etkilenip etkilenmedi i kesin de ildir. Bak m alt nda ve eve ba l yafll larda daha düflük D vitamini seviyeleri görülmesinin sebebi daha az günefl görme ya da deride D vitamini sentezinin yeterince yap lamamas olabilir. Yafll larda düflük 25 hidroksivitamin D seviyeleri ile, deri kal nl Tablo 2 51 yafl ve üstü için RDA (Recommended Dietary Allowances) ya göre günlük besin ihtiyaçlar Erkek Kad n Enerji (kcal) Protein (g) Vitamin A (µg RE) Vitamin D (µg) Vitamin E (mg TE) Vitamin K (µg) Tiamin (mg) Riboflavin (mg) Niacin (mg NE) Vitamin B6 (µg) Folat (µg) Vitamin B12 (µg) Kalsiyum (mg) Fosfor (mg) Magnezyum (mg) Demir (mg) Çinko (mg) yot (µg) Selenyum (µg) 2300.0 63.0 1000.0 5.0 10.0 80.0 1.2 1.4 15.0 2.0 200.0 2.0 800.0 800.0 350.0 10.0 15.0 150.0 70.0 1900.0 50.0 800.0 5.0 8.0 65.0 1.0 1.2 13.0 1.6 180.0 2.0 800.0 800.0 280.0 10.0 12.0 150.0 55.0 117
YÜZB R, N azalmas n n k smen iliflkili oldu u görülmüfltür (Need et al., 1993). Serum D vitamini seviyelerinde mevsimlik oynamalar, zay f insanlarda fliflmanlara göre daha belirgindir. Yafll larda D vitamini statüsünün korunabilmesi için günefl fl önemli bir faktör olarak ortaya ç kmaktad r. Günefle maruz kal nmamas durumunda günlük D vitamini al m 300 IÜ olmal d r (Lips et al., 1985). Baz bulgular yafllanan böbre in D vitaminini aktif 1.25 dihidroksivitamin D3 e çevirme kabiliyetinin azald n göstermifltir. D vitamini malniütrisyonu yayg nd r. D vitamini al m ve k r klar aras nda ters korrelasyon bulunmufltur. C vitamini al m, kan ve doku seviyeleri yafll larda özellikle stress alt nda olan ve sigara içenlerde az olamakla birlikte, deste in klinik duruma pek az katk s olur. C vitamini eksikli i genelde kendini yorgunlukla gösterir. Purpura, kapiller kanama, difleti kanamas ve yara iyileflmesinde gecikme görülmekle birlikte, skorbit alkolikler ve düflük gelir gruplar d fl nda nadir görülür. C vitamini katarakt n engellenmesinde de etkili olabilir. 51 yafl üzeri kifliler için RDA 60 mg/gün dür. Bu miktar sigara içenlerde 100 mg/gün e kadar ç kmal d r. E vitamini ve di er antioksidan vitaminler, karotenoidler ve C vitamini yafll sa l konusunda önem kazanmaktad r. Bu antioksidanlar n yüksek kan konsantrasyonlar, kal c körlük sebeplerinden olan yafla ba l maküler dejenerasyon riskini azaltabilir. Bir çal flmada yüksek karotenoidi olan yafll larda maküler dejenerasyon riskinin az olanlara göre %43 daha az oldu u ortaya ç km flt r (Seddon et al., 1994). Baz çal flmalarda B6 vitamini ve folik asit al m n n RDA nin 2/3 ünden daha az oldu u görülmüfl fakat biyokimyasal incelemeler sadece B6 vitamini eksikli ini göstermifltir. Sa l kl yafll larda al m RDA nin çok alt nda olmakla birlikte folik asit yeterli olmaktad r. Alkolik olmayan yafll larda folik asit eksikli inin en önemli nedeni besin içeri i zengin yiyeceklerin eksikli idir. B12 vitamininin eksiklik sebebi, gastrik entrensek faktör kayb d r. Fakat yafll lar hipoklorhidri veya aklorhidri sebebiyle kobalamin malabsorbsiyonunun sonucu olarak pernisiyöz anemi gelifltirebilirler. Her iki durumda da B12 vitamini önerilenin üzerinde olmal d r. Sa l kl yafll popülasyonda klinik beslenme bozuklu u s k rastlanmayan bir durum olmakla birlikte devaml bir multivitamin-mineral deste i gizli kalan besin eksikliklerini giderecek, birçok kiflinin flikayetlerini dindirecektir. Bunun yan nda baz çal flmalar yafll lar n %39-69 aras ndaki kesiminin vitamin ya da mineral deste i ald n ve bunlar n normal dozlar n çok üzerinde oldu unu göstermifltir. 118
YAfiLIDA BESLENME Su Yafll larda s v elektrolit bozukluklar n n en s k sebebi dehidratasyondur. Azalm fl susama hissi ve fizyolojik ihtiyaçla su ihtiyac böbreklerde azalan su tutma kapasitesine katk da bulunan etkenlerdendir. shal, atefl ve eksik su al - m t bbi müdahale gerektirecek düzeyde dehidrasyona sebep olabilece i gibi, kab zl k ve böbrek tafl gibi durumlar kötülefltirebilir. Diüretikler ya da laksatif türü ilaçlar s v lar kolayca tüketirler. drar-d flk tutamayan hastalar da dehidrasyon aç s ndan risk alt ndad rlar ve dikkatle izlenmelidirler. Yeterli su al m ideal vücut a rl için 30-35 ml/kg olmal - d r. YAfiLILARIN NÜTR SYONEL BAKIMI Diet planlamas Yafll lar için diet planlanmas n n temel prensipleri genç eriflkinlerden farkl de ildir. Fakat yafllanman n do as ndaki baz özelliklerinden dolay de ifliklikler yapmak gerekir. Bunlardan en önemlileri: 1. Yiyece in besleyici, lezzetli ve hofl olmas d r. 2. 4 ya da 5 hafif ö ün, 3 a r ö üne tercih edilmelidir. 3. Bütün yiyecek gruplar ndan de iflik ve yeterli miktarda verilmesine özen gösterilmelidir. 4. Yafll kiflilerin diet ihtiyaçlar n karfl layamayabilecekleri özel durumlara dikkat edilmelidir. 5. Çi neme sorunu olan yafll lara yiyeceklerin ö ütülerek ya da k y larak verilmesi önerilir. 6. Yafll lar n al flverifl yapmak ve yemek haz rlamak gibi sorunlar varsa al flverifle ve piflirmeye alternatif çözümler üretilmelidir. 7. Artrit gibi hareket ve yürüme problemi olan yafll larda yeme araçlar n kullanmadaki zorluklar bu araçlar üzerinde yap lacak de iflikliklerle afl labilir. 8. Yutma güçlü ü durumunda olanlar için koyu s v bir diyet önerilebilir. Disfajideki tehlike kiflinin çok çabuk yutulabilen yiyeceklerden bo ulmas - d r. En önemli risk ise aspirasyon pnömonisidir. 9. Yafll lar n sosyal etkileflimine özen gösterilmeli, mümkünse aile bireyleri veya grupla yemek yemesi sa lanmal d r. 10. Bir yiyecek grubu herhangi bir problemden dolay dietten ç kar l rsa 119
YÜZB R, N gerekli destek düflünülmelidir. Örne in süt gibi bir yiyecek dietten ç kar ld - nda bu yiyecekte bulunan önemli besin elementlerinin yerini tutacak baflka besinler önerilmelidir. Örnek yemek listesi Sabah: 1 dilim az ya l peynir veya yerine haftada 1-2 kez 1 adet hafllanm fl yumurta veya çorba yenilebilir. 1-2 dilim ekmek 1-2 tatl kafl reçel, pekmez veya bal 1 bardak aç k çay veya hlamur 1 adet sö üfl domates, salatal k veya yerine 1 adet portakal veya taze s k lm fl meyve suyu Kuflluk: 1 adet meyve veya meyve kompostosu Ö le: 1 porsiyon etli yemek veya kuru baklagil veya etli sebze yeme i 1 porsiyon zeytinya l yemek veya salata 1 porsiyon sütlü tatl 1-2 dilim ekmek kindi: Yar m su barda yo urt veya 1 bardak süt 1-2 adet bisküvi veya 1 dilim ekmek veya 1 dilim kek Akflam: 1 porsiyon etli sebze yeme i 2-3 yemek kafl pilav veya makarna veya 1 küçük dilim böbrek Yar m su barda yo urt Salata veya meyve Gece: Arzu edilirse meyve yenilebilir. UZUN SÜREL HASTALIK DÖNEMLER NDE BESLENME Fizyolojik ya da patolojik durumlarda enerji ve besin ihtiyac farkl l k gösterir. Yaralanma ile birlikte giden katabolik durumlarda cerrahi sonras, akut ve kronik hastal klarda, örne in kronik amfizem-bronflit, kanser, organik beyin sendromlar, siroz ve sindirim-absorbsiyon bozukluklar gibi birçok durumda negatif nitrojen dengesi vard r. Bu durumlarda yo un nütrisyonel destek, negatif nitrojen dengesini azaltabilir. Bu arada hastal k süresince besin ihtiyac n n artt ve de hasta olan organ; sistem, hücre grubu ve bunlar n yafll l ktaki fonksiyonlar dikkate al nmal d r. Tüp beslenmesi ya da parenteral 120
YAfiLIDA BESLENME beslenme oral yoldan enerji ihtiyac n n giderilemedi i durumlarda gerekli olabilir. Yatan hastalar n birço unda beslenme deste ine gereksinim duyuldu u yayg n bir kabul görmektedir. Baz lar daha hastahaneye yatt nda malnütrisyon bulgular sergilerken, malnütrisyonu olmayan baz hastalar n besinsel durumlar ise hastal a ya da t bbi tedaviye ba l olarak bozulabilir. 70 li y llar n çal flmalar nda bile al nmas gereken önelmeler üzerinde durulmufl olmas na karfl n hastahane malnütrisyonu %15-20 gibi yüksek oranlarda dolaflmaktad r. Risk alt ndaki hastalar n saptanmas için temel besinsel de erlendirme yöntemleri kullan labilir. Beslenme deste i gereksinimi ortaya ç kar ld ktan sonra beslemek için en uygun yolun bulunmas gerekir. Gastrointestinal kanal kesinlikle ifllev görmüyorsa total parenteral beslenme endikasyonu do ar. Bunun d fl ndaki tüm olgularda enteral yol ye lenmelidir. Hastan n besinsel gereksinimlerinin 2/3 ünden daha fazlas oral yoldan al nabiliyorsa geri kalan 1/3 için oral suplemanlar önerilebilir. Ancak oral yoldan al nabilen miktar 2/3 ün alt nda ise gereksinimlerin tam karfl lanabilmesi için tüple beslenme uygulanmal d r. Enteral sözcü ü ba rsak yolu ile beslenmeyi ifade eder, dolay s ile normal yemek yeme anlam na gelir. Fakat enteral terimi formüllerin bir tüp yolu ile üst gastrointestinal sisteme verilmesi anlam nda da kullan lmaktad r. Parenteral ise besin solüsyonlar n n damara infüzyonu anlam nda kullan l r. Bunlar beslenme deste inde 2 ayr tip olmakla birlikte hedefleri temelde ayn d r. Mümkün oldu u sürece enteral beslenme tercih edilmelidir, çünkü bu gastrointestinal sistemin sindirim, emilim ve ba fl kl k bariyeri fonksiyonlar n destekler. Dahas enteral beslenmenin maliyeti parenteral beslenmenin onda biri kadard r. Bir çok geliflme bugün tüp beslenmesini daha kolay ve hasta taraf ndan daha kabul edilebilir hale getirmifltir. Eski büyük lastik tüpler yerine, bugün küçük delikli esnek tüpler kullan lmaktad r. Gastrik retansiyon ve aspirasyona karfl jejunal beslenme ve gastrik emme yapabilen çift yollu tüpler bulunmaktad r. Enteral tüpler mide ya da jejunuma burun yolu ya da uzun süreli kullan m için kar n ön duvar ndan radyolojik, endoskopik ve cerrahi teknikler kullan larak tak labilirler. Yafll hastalara böyle destek s v lar verildi inde serum albümini, lenfosit say s, serum kolesterolü ve hemoglobinde art fl oldu u görülmüfltür. Bu tür destek kilo kayb n n engellenmesi için de gerekebilir (Johnson et al., 1993). 121
YÜZB R, N KAYNAKLAR 1. Baysal A. Beslenme Lipitler S38: Ankara 1996. 2. Berry E. Chronic disease: How can nutrition moderate the effects? Nutr Rev 52: S28, 1994. 3. Bogden J et al. Daily micronutrient supplements enhance delayed hypersensitivity skin test responses in older people. Am J Clin Nutr 1994; 60: 437. 4. Bullamore Jr et al. Effect of age on calcium absorption. Lancet 1970; 2: 535. 5. Davis J ve Sherer K. Applied Nutrition and Diet Therapy for Nurses. Philadelphia, WB Saunders Company, 1994. 6. Good RA and Lorenz E. Nutrition, immunity, aging, and cancer. Nutr Rev 1988; 46: 62. 7. House JS, Landis KR, and Umberson D. Social relationships and health. Science 1988; 241: 540. 8. Ireland P and Fordtran JS. Effect of dietary calcium and age on jejunal calcium absorption in humans humans studied by intestinal perfusion. J Clin Invest 1973; 52: 2762. 9. Johnson L et al. Oral nutritional supplement use in elderly nursing home patients. J Am Geriatr Soc 1993; 41: 947. 10. Kannel WB. Nutrition and the occurrence and prevention of cardiovascular disease in the elderly. Nutr Rev 1988; 46: 68. 11. Krasinski SD et al. Fundic atrophic gastritis in an elderly population. Effect on hemoglobin and several serum nutritional indicators. J Am Geriatr Soc 1986; 34: 800. 12. Krasinski SD et al. Relationship of vitamin A and vitamin E intake to fasting plasma retinol, retinol-binding protein, retinyl esters, carotene, alpha-tocopherol, and cholesterol among elderly people and young adults: Increased plasma retinly esters among vitamin A-supplement users: Am J Clin Nutr 1989; 49: 112. 13. Laws A et al. Metabolic and behavioral covariates of high-density lipoprotein cholesterol and triglycerid concentrations in postmenopausal women. J Am Geriatr Soc 1993; 41: 1289. 14. Levenson D and Bookman R. A review of calcium preparations. Nutr Rev 1994; 52: 221. 15. Lips P et al. determinants of Vitamin D status in patients with hip fracture and in elderly control subjects. Am J Clin Nutr 1987; 46: 1005. 16. Martin W. Oral health in the elderly. In Chernoff R (ed): Geriatric Nutrition: The Health Professional s Handbook. Gaithersburg, MD, Aspen 1991. 17. Meydani SN et al. Vitamin E supplementation enhances cell mediated immunity in healthy elderly. Am J Clin Nutr 1990; 52: 557. 18. Morley J. Nutrition and the older female. A review. J Am Coll Nutr 1993; 12: 337. 19. Need A et al. Effects of skin thickness age, body fat and sunlight on serum 25-hydroxyvitamin D. Am J Clin Nutr 1993; 58: 882. 20. Roebothan BV and Chandra RK. Relationship between nutritional status and immune function of elderly people. Age Aging 1994; 23(1): 49. 21. Rosenberg IH et al. Folate Nutrition in the elderly. Am J Clin Nutr 1992; 36: 1060. 22. Rosenberg IH: nutrition in the elderly, Symposium on Nutrition and Aging. Nutr Rev 1992; 50: 349. 23. Rosenbloom C and Whittington F. The effects of bereavemente on eating behaviors and nutrient intakes in elderly widowed persons. J Gerontol 1993; 48: S223. 24. Rudman D. Kidney senescense. A model for aging. Nutr Rev 1993; 46: 209. 25. Russel RM. Gastrointestinal function and aging. In Morley J, Glick Z, and rubenstein Z (eds): Geriatric Nutrition. A Comprehensive Review. New York, Raven Press, 1990, pp 231. 26. Sandstead HH et al. Zinc nutriture in the elderly in relation to teste acuity, immune response, and wound healing. Am J Clin Nutr 1982; 36: 1046. 27. Schiffmann SS ve Warwick ZS. Effect of flavor enhancement of foods for the elderly on nutritional status: Food intake, biochemical indices, and anthropometric measures. Physiol Behav 1992; 53: 395. 28. Schiffmann SS. Changes in taste and smell. Drug interactions and food preferences. Nutr Rev 1994; 52: S11. 29. Seddon JM et al. Dietary carotenoids, vitamins A, C, and E and advenced age-related macular degeneration. 1994; JAMA 272: 1413. 30. Silver A et al. Effect on aging on body fat. J Am Geriatr Soc 1993; 41: 211. 31. Sullivan D and Walls R. Impact of nutritional status on morbidity in a population of geriatric rehabilitation. J Am Geriatr Soc 1994; 42: 471. 32. Widdowson EM. Physiological processes of aging. Are there special nutritional requirements for elderly people? Do McKay s findings apply to humans? Am J Clin Nutr 1992; 55: 1246S. 122