T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Protetik Diş Tedavisi Anabilim Dalı DENTİN HASSASİYET GİDERİCİ AJANLARIN ADEZİV SİMANTASYONDAKİ BAĞLANTIYA ETKİSİNİN İN VİTRO OLARAK ETKİSİNİN ARAŞTIRILMASI BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi Nuray SESLİ Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Övül KÜMBÜLOĞLU İZMİR-2015
ÖNSÖZ Bitirme tezimi hazırlamam sırasında ve okul hayatım boyunca bana her zaman yardımcı olan ve her konuda yol gösteren çok değerli hocam Sayın Prof. Dr. Övül KÜMBÜLOĞLU na, bitirme tezimin in vitro araştırmasına katkı sağlayan Prof. Dr. Tijen PAMİR e, SEM görüntüleme olanağı sağlayan Yrd. Doç. B. Tuğba TÜRK e, bitirme tezimi hazırlamamda destek ve yardımlarını hiçbir şekilde esirgemeyen Dt. Gözde YERLİOĞLU na ve hayatımı kazanmamı sağlayan en değerli varlığım aileme sonsuz teşekkür ederim. İzmir-2015 Stj.Diş Hekimi Nuray SESLİ
İÇİNDEKİLER Giriş ve Amaç.....1 1. Genel Bilgiler......2 1.1. Diş ve Diş Dokuları.........2 1.2. Dentin Hassasiyetinin Tanımı......9 1.2.1. Dentin Hassasiyet Mekanizmaları....10 1.2.2. Dentin Hassasiyetinin Etiyolojisi...12 1.2.3. Dentin Hassasiyetinin Tedavisi.....14 1.3. Sabit Protetik Restorasyonlar... 18 1.3.1. Kronlar......18 1.3.2. Köprüler...20 1.4. Tüm Seramik Restorasyonlar.........21 1.4.1. Tüm Seramik Restorasyonların Endikasyonları...22 1.4.2. Tüm Seramik Restorasyonların Kontrendiksyonları..22 1.4.3. Tüm Seramik Restorasyonların Avantajları....23 1.4.4. Tüm Seramik Restorasyonların Dezavantajları..24 1.4.5. Tüm Seramik Restorasyonların Sınıflandırılması...24 1.4.5.1. Seramik Alt Yapıların İçeriklerine Göre Sınıflandırılması.24 1.4.5.1.1. Güçlendirilmiş Tüm Seramik-Core Sistemleri...24 1.4.5.1.1.1. Alümina İle Güçlendirilmiş Porselen Jaket Kronlar...25 1.4.5.1.1.2. Cam İnfiltre Yüksek Dayanıklı Seramik Core Sistemleri...26 1.4.5.1.1.3. Saf Alümina Core Sistemleri...27 1.4.5.1.2. Rezin Bağlı Seramikler-Cam Seramikler.....28 1.4.5.1.2.1. Mika Bazlı Cam Seramikler....28 1.4.5.1.2.2. Hidroksilapatit Bazlı Cam Seramikler...29 1.4.5.1.2.3. Lösit Bazlı Cam Seramikler.....29 1.4.5.1.2.4. Lityum Disilikat ve Apatit Kristalleri ile Güçlendirilmiş Cam Seramikler...32
1.4.5.1.3. Zirkonyum Oksit İçeren Core Sistemleri...33 1.4.5.2. Yapım Tekniklerine Göre Tüm Seramik Sistemlerin Sınıflandırılması...34 1.4.5.3. Kimyasal Yapılarına Göre Cam Seramikler.... 35 1.4.6. Tüm Seramik Restorasyonların Kalıcı Simantosyonunda Kullanılan Simanların Sınıflandırılması.. 36 1.4.6.1. Çinkofosfat Siman.... 36 1.4.6.2. Polikarboksilat Siman.....36 1.4.6.3. Silikofosfat Siman....36 1.4.6.4. Cam İyonomer Siman..37 1.4.6.5. Rezin Modifiye Cam İyonomer Siman...37 1.4.6.6. Polimer Simanlar.37 1.5. Adezyon...39 1.5.1. Serbest Yüzey Enerjisi...39 1.5.2. Dental Adezyon...41 1.5.2.1. Diş Dokusuna Adezyonu Etkileyen Faktörler... 42 1.5.2.1.1. Mine Dokusunun Yapısı ve Adeziv Özellikleri...42 1.5.2.1.2. Dentin Dokusunun Yapısı ve Adeziv Özellikleri...44 1.5.2.1.3. Smear Tabakası....45 1.5.3. Adeziv Teknik ve Tüm Seramik Restorasyonların Simantasyonunda Kullanılan Rezin Simanlar.....46 1.5.3.1. Bağlayıcı Ajanlar.48 1.5.3.1.1. Dentin Yüzey Koşullarının Değiştirilmesi (Conditioning)...48 1.5.3.1.2. Azalan Yüzey Enerjisinin Yükseltilmesi (Priming).....49 1.5.3.1.3. Bağlayıcı Ajan İnfiltrasyonu (Bonding).49 1.5.3.2. Dentin Bağlayıcı Sistemlerin Sınıflandırılması.51 1.5.3.2.1. Birinci Kuşak Bağlayıcı Sistemler..51 1.5.3.2.2. İkinci Kuşak Bağlayıcı Sistemler....51 1.5.3.2.3. Üçüncü Kuşak Bağlayıcı Sistemler...51
1.5.3.2.4. Dördüncü Kuşak Bağlayıcı Sistemler...52 1.5.3.2.5. Beşinci Kuşak Bağlayıcı Sistemler.52 1.5.3.3. Rezin Kompozit Simanlar...54 1.5.3.3.1. Rezin Kompozit Simanların Sınıflandırılması..55 1.5.3.3.1.1. Kimyasal Yolla Polimerize Olan Kompozit Simanlar...55 1.5.3.3.1.2. Işıkla Polimerize Olan Kompozit Simanlar....55 1.5.3.3.1.3. Hem Kimyasal Hem de Işık ile Polimerize Olan Kompozit Simanlar...56 1.5.4. Tüm Seramik Restorasyonların Simantasyonunda Yeni Yaklaşımlar..58 1.5.5. Tüm Seramik Restorasyonların Klinik Uygulama Basamakları...60 1.5.5.1. Diş Preparasyonu. 60 1.5.5.2. Simantasyon....61 1.6. Bağlantı Kuvvet Testleri....63 1.6.1. Mekanik Testler.....63 1.6.1.1. Makaslama Testleri (Shear Tests)......64 1.6.1.1.1. Çekerek ve İterek Makaslama Testleri.......64 1.6.1.1.2. Düzlemsel Arayüz Makaslama Testleri.. 64 1.6.1.1.3. Oblik Makaslama Testleri.... 65 1.6.1.1.4. Konik Arayüz Makaslama Testleri.....65 1.6.1.2. Çekme Testleri (Tensile Tests)....66 1.6.1.3. Makaslama-Çekme Testleri (Shear-Tensile Tests)...66 1.6.1.4. Burma Testleri (Tortıon Tests)...66 1.6.1.5. Basma Testleri (Compressıve Tests)..67 1.6.1.6. Yorgunluk Dayanımı Testleri....67 1.6.1.7. Eğme (Bükme) Testleri (Flexure Tests).....67 1.7. Ağıziçi Koşulları Taklit Etme Yöntemleri.. 70 1.7.1. Bekleme ile Yaşlandırma....70 1.7.2. Termal Siklüs (Isısal Döngü) ile Yaşlandırma.....70
1.7.3. Okluzal Yükleme ile Yaşlandırma...71 1.7.4. Kırılma Dayanıklılığı..71 1.7.5. Yorulma Direnci.. 71 1.7.6. Sızıntı..71 1.8. Taramalı Elektron Mikroskobu (SEM).....72 1.8.1. Taramalı Elektron Mikroskobu (SEM) nun Kullanım Alanları...72 1.8.2. Taramalı Elektron Mikroskobu (SEM) nun Çalışma Prensibi...73 1.8.3. Taramalı Elektron Mikroskobu (SEM) nda Preparat Hazırlama...75 2. Gereç ve Yöntem...77 2.1. Dişlerin Toplanması, Saklanması.....77 2.2. Örneklerinin Hazırlanması...78 2.3. Örneklere Hassasiyet Giderici Ajanların ve Rezin Esaslı Adeziv Simanın Uygulanması...79 2.4. Termal Siklüs ile Yaşlandırma....84 2.5. Makaslama Testi Uygulanması. 85 2.6. SEM Analizi...86 3. Bulgular....87 3.1. İstatiksel Değerlendirme....... 87 3.2. SEM Değerlendirmesi...89 4. Tartışma....90 5. Sonuç....95 6. Özet.....96 7. Kaynaklar.....98 8.Özgeçmiş...109
GİRİŞ VE AMAÇ Periodontal tedavi, kırık, restoratif uygulamalar, çürük gibi nedenlerle bu koruyucu tabakalar kalktığı zaman dentinal tübüller açılır ve sıklıkla dişte hassasiyet oluşur. Dentin hassasiyetinin anlamı soğuk, sıcak veya belli bazı gıda maddeleri veya diş fırçalama ile başlayan keskin ve kısa süreli ağrıdır. Ağrının şiddeti hastaya ve nedenebağlı olarak hafiften çok şiddetliye kadar değişebilir (3). Porselen restorasyonların tercih edilmelerinin nedeni daha üstün estetik özellik göstermelerinin yanı sıra çiğneme kuvvetlerine karşı olan tutunma ve dirençlerinin de iyi olmasıdır. Bu tutunma ve direnci sağlamak için porselen restorasyonların uygulanmasında uygun teknik ve siman kullanılması çok önemlidir(1). Çiğneme fonksiyonu sırasında oluşan farklı yönlerdeki kuvvetler restorasyonlar üzerinde farklı sonuçlar doğururlar. Sert bir besinin ısırılması sırasında restorasyon üzerine dik gelen kuvvetler simanda bir basma gerilimi oluştururken, yapışkan bir besin çiğnendiğinde restorasyonun giriş yolunun tersi yönde oluşan kuvvetler simanda bir çekme gerilimi oluştururlar(2). Bu nedenle yapılan restorasyonların bu kuvvetleri karşılayacak iyi bir tutunma özelliği olmalıdır. Çiğneme sırasında oluşan horizontal yönlü kuvvetler ise restorasyonlar üzerinde istenmeyen makaslama gerilimleri ve hatta kaldıraç hareketlerine de neden olmalarından, restorasyonun bu yatay kuvvetlere karşı koyacak yeterli direnci de olmalıdır (4). Kuvvetlerin olumsuz etkilerinden kaçınmak için özellikle simantasyon yüzey alanı az olan restorasyonlarda dayanıklılığı ve tutuculuğu yüksek adeziv rezin simanların kullanılması klinik olarak büyük avantaj sağlamaktadır(5). Bu doğrultuda gerçekleştirilen çalışmamızda dentin hassasiyeti tedavisinde kullanılan hassasiyet giderici ajanların adeziv simantasyondaki bağlantıya etkisi araştırılmış ve literatür bilgileri ile karşılaştırılmıştır.
1.GENEL BİLGİLER 1.1. DİŞ VE DİŞ DOKULARI Diş; sindirim sisteminin başlangıcında; besinlerin kesilmesi, parçalanması, koparılması ve kendini destekleyen dokuların korunmasına, gelişmesine yardımcı bir organdır. Bulunduğu bölgede; fonksiyon, fonasyon ve estetik açısından son derece yararlı olan diş, alt ve üst çene kemikleri içindeki Alveolus Dentales adı verilen boşluklara yerleşmiş ve Paradontium ile desteklenmiş durumdadır (6) (Şekil 1). Kron nn Periodontal ligament Şekil 1: Diş ve diş dokuları 2
Mine; anatomik kronun dış yüzeyini şekillendirir. Kron tepesinde kalınlığı en fazla olup, servikal çizgide sonlanıncaya kadar giderek incelir. Kalınlık ve mineralizasyonuna göre minenin rengi değişir. Ne kadar kalın olursa, o kadar beyaz görünür. Mine ince olduğunda, kron tüberkül kenarlarında gri-beyaz, orta bölümünde beyaz, servikal çizgide sarı-beyaz renktedir. Bu durum, minenin altında yer alan dentinin renginden kaynaklanmaktadır. Mineralizasyon ve mine kalınlığı ile birlikte deri pigmentasyonu da mine rengini belirler(7). Süt dişleri minesi mavimsi-beyaz, daimi dişler sarımsı-beyaz veya grimsibeyazdır. Mine rengi bazen bu iki tonun karışımından oluşur, sarı-beyaz-gri renginde olur(3). Minenin histolojik yapı elemanı, 4-6 mikron çapında altıgen prizma şeklinde, mine-dentin sınırından mine dış yüzüne kadar devamlılığı bozulmadan uzanan ve birbirlerine bir mikron aralıklarla sıralanmış mine prizmalarıdır. Minenin bütün histolojik görünümleri bu prizmaların özelliklerinden doğar. Bu yapıda prizmaların altıgen kesiti, içinin tanecikli görünümü, prizma kını, interprizmatik aralık ve interprizmatik köprüler görülebilir. İnterprizmatik aralık da boş olmayıp interprizmatik substans adını alan materyal ile doludur. Çeşitli mine kesitlerindeki tanecikli veya lifsel görünümler prizma içindeki organik fibrillerden gelir. Her bir mine prizması, embriyolojik hayatta mine-dentin sınırına uyan iç mine epitelyumi çizgisinde bulunan ve oradan hareket ederek, mine dış yüzeyine uyan dış mine epiteline kadar yürüyen bir adamantinoblasttan oluştuğuna göre, ana doğrultusu dentinden mine dış yüzeyinedoğrudur. Mine prizmaları bu yol üzerinde sık sık dalgalanmalar, kıvrılmalar gösterir. Mine prizmaları incelenen kesit üzerinde, prizmalardan daha rahat gözleyebileceğimiz ve mine dış yüzeyi ile kesici kenarda 15 ve kolede 45 açı yapan Retzius Çizgileri yer alır. Bu çizgiler mine prizmalarının 3
yüzünde 4 embriyolojik hayattaki günlük oluşum duraksamaları çizgilerinin aynı doğrultuya gelmesi ile oluşur. Doğum sırasında oluşan geniş duraksama çizgisine ise Neonatal Çizgi denir. Mine pistonları ise mine içine girmiş görünen dentin kanalcıklarıdır. Oluşan dentin yüzeyinde önce bir rezorbsiyon meydana gelmesi ile oluşmaktadırlar (3). Mine, insan vücudunda en yoğun ve en sert dokudur, diş kronunu kusursuz bir şekilde örter. Kimyasal yapısı %96 inorganik, %4 organik madde ve sudur. Bu yoğun mineralizasyon, kronda oluşan aşınmaya direnç gösterme özelliği verir. Dayanıklılıkla birlikte minenin sahip olduğu yüzey düzgünlüğü, gıda parçaları, bakteriler, yapışkan karbonhidratlı besinler ve diğer eklentilerin tutunmasını zorlaştırarak, diş kronuna kendini temizleyebilme özelliği verir (5).İntra-uterın hayatta diş oluşum safhasında önce mine ve dentin şekillenmeye başlar; daha sonra sement ile gelişme devam eder. Erüpsiyon sırasında diş kron minesi, Nasmyth Zarı ile kaplıdır. Nasmyth Zarı, açığa çıktığı alanlarda aşınabilen, keratin diye adlandırılan ince boynuzsu maddedir. Epiteliyal ataşman ve gingival dokuyla korunan kron serviksi, interproksimal alanlar ve gelişim oluklarının en derin kısımları gibi, sürtünmeninolmadığı yerlerde varlığını sürdürebilir. Önce diş kronu, sonra kök şekillenir. Sement, minenin servikal kenarından başlayarak dentinin kök örtüsü olarak yerini alır. Kron ve kök formasyonu tamamlandıktan sonra diş, müköz membranı delerek ağızda görünür. Kök dentini ve sement oluşumu, diş fonksiyona girdikten sonra da devam eder. Diş sürdüğünde, kökün yaklaşık olarak yarısı tamamlanmıştır; zamanla sement kökün tamamını örter. 4
Dentin; dişin gövdesi veya esas kısmıdır. Kronu örten mine ve kökü örten sement ile çevrilenmiştir; ancak dişlerin %52 si gibi küçük bir azınlığında, kole kısmında mine ve sementin örtmediği ince bir çizgi halinde açıkta kalabilir. Kron ve kökün büyük kısmını şekillendirir. Sert, yoğun, kalsifiye bir dokudur; mineden daha yumuşak, ancak sement ve kemikten daha serttir. Kron ve kökte benzer yapıda, mineden daha koyu renkte (açık sarı) ve elastiktir. Kimyasal yapısı %70 inorganik, %30 organik madde ve sudur. Kan damarı içermez; ancak sinir uçları bulunur ve uyarılara karşı ağrı oluşturur. Minenin tersine kendi kendini yenileme özelliği olan ve diş sürdükten sonra şekillenmesi devam eden bir dokudur (sekonder dentin) (7). Dentin dokusunun başlıca histolojik yapı elemanları dentin kanalı ve içini dolduran Tomes lifi, intertübüler dentindir (Şekil 2). Şekil 2: İntertübüler Dentin Primer dentin adı verilen, diş gelişimi sırasında apeksin kapanışına kadar yapılandentinde bu kanallar oldukça düzgün yapıdadır. Dişin gelişimini tamamlamasından sonra, çok daha yavaş bir tempo ile hayat boyu yapılan dentin sekonder dentin adını alır. Sekonder dentinde kanallar düzenini kaybeder; primer ve sekonder dentin sınırı bu yüzden fark edilebilir. Sekonder dentinin pulpaya komşu 5
olan yüzünde henüz tam olarak kireçlenmemiş bir tabaka vardır ki bu tabakaya predentin adı verilir. Dentin kanallarının çapı pulpadan perifere gittikçe küçülmektedir. Minedentin sınırında birkaç dala ayrılmakta ve adeta bir mine altı pleksüsü meydana getirmektedir. Kanalların dallanması sadece uç kısımda olmayıp bütün dentin kitlesi içinde görülmektedir. Kanallar devamlı olarak diğer kanallara açılan kollateraller vermektedir. Dentin kanalının içini, gövdesi pulpanın çepherine sıralanmış olan odontoblast hücrelerine ait bir uzantı doldurur. Odontoblastların dentin kanalı içindeki bu protoplazmik uzantıları kanalı sıkıca tıkamamaktadır. Tomes lifi adını alan bu uzantı ile kanal çeperi arasında bir aralık kalır; bu aralığı predentin doldurur. Tomes lifleri, kanalların yan dal verdikleri yerlerde dallanarak yan kanalcıkları da işgal ederler. Kanallara dik alınan bir kesitte dentin kanalları etrafında ışığı iyi geçiren, bu yüzden daha yoğun mineral içerdiği anlaşılan bir tabaka vardır. Bütün kanalı bir kılıf gibi kaplayan dentinin bu parçasına peritübüler dentin denir. Peritübüler dentin halkacıkları arasında kalan ve daha az kireçli kısma intertübüler dentin denir. Dentinin küçük büyütmelerle incelenmesi sırasında dentin kanallarına dik veya hafifçe eğik bir sıra çizgi görülür. Von Ebner veya Owen Çizgileri adını alan bu çizgiler, odontoblast faaliyetinin ameloblastlarda olduğu gibi gece gündüz farkları göstermesine bağlıdır. Dentinde kireçlenme küçük kürecikler halinde başlar; sonra bu kürecikler birleşerek homojen kireçlenmiş bir dentin meydana getirirler. Ancak kronda mineye yakın bölgelerde bu birleşmede bir değişme olur ve küreler arasında az kireçlenmiş bir alan kalır. Dentin kanallarının kesintisiz devam etmesi nedeniyle aslında bu alan boş değildir. Bu nedenle, interglobüler dentin bütün dişlerde bulunduğuna göre patolojik değil, fizyolojik bir oluşumdur. 6
İnterglobüler dentin daha küçük boyutlarda kök dentininde, sement yakınlarında da görülür. Tanecikler halinde görülen bu tabakaya Tomes un Granüler Tabakası denir. Dentinde oluşan bütün fizyolojik olaylar dentin kanalının fizyolojisinden ibarettir. Dentin kanalı ortasında bulunan odontoblast uzantısı, pulpa odası çeperindeki odontoblast gövdesine bağlanır. Kanaldan odontoblastik uzantı ile çeper arasını dentin lenfi adını alan ve pulpanın intersellüler mesafelerinde bulunan kolloidal bir sıvı doldurur. Uzantı ile çeper arasında bulunduğu bilinen sinir liflerinin kaynağı odontoblast altı sinir pleksusudur (3). Bu yapıdan dentinin bütün fizyolojik potansiyelinin kaynağının pulpa olduğu anlaşılır. Dentin dış etkenlere karşı süratle cevap verir; çünkü odontoblast hücresi hayat boyunca dentinogenetik özelliğini yavaşlamış da olsa kaybetmez. Dıştan gelen uyaranlara yeni dentin tabakaları yaparak cevap verir. Aynı anda dentin kanalı çeperine ve pulpa odasının duvarlarına sekonder dentin yığımının hızlanması şeklinde ortaya çıkar; buna tersiyer dentin adı verilir. Odontoblastın yaptığı dentinin düzenli oluşu dentin yapımının hızına bağlıdır ve hızlı yapılan dentin, kanalları bakımından daha düzensizdir (3). Dentin kemik benzeri bir yapı olup çeşitli aşınma, çürük ve diş kesimi ile üzerine gelen etkilere karşı reaksiyon verir. Alveol kemiği, periodontal membran ve lifleri, dişeti, ağız mukozası, diğer yumuşak dokular ve tükürük çiğneme sistemini oluşturur. Sistemdeki bir tedavi veya sisteme müdahale tüm sistemi etkiler. Pulpa dokusu; dişin dentin dokusu içine sert çeperle çevrili, genişleme kabiliyeti çok sınırlı bir boşlukta yer almıştır. Dişin kron kısmındaki parçasına pulpa odası ve köklerin ortasında kalan kısmına da kök kanalları adı verilir (3). Diş formasyonundan sonra, kan ve sinir donanımı ile fonksiyon görmeye devam eder. 7
Diş sürdüğünde geniş olan pulpa odası giderek küçülür. Pulpa dış hatları, kron ve kökün dış hatlarına benzer. Apekste pulpa açıklığı dardır (7). Pulpanın içinde yer aldığı genleşmez duvarlara bitişik olarak kron kısmında birkaç sıra halinde bulunan odontoblast hücrelerinin protoplazmik bir uzantısı dentin kanalı içinde yer alır. Bütün odontoblastlar dentin yüzayine dik bir konumdadır ve görevleri dentin yapmaktır. Dentin ve pulpa embriyolojik, histolojik, fizyolojik hatta patolojik bakımdan bir bütün meydana getirmektedirler (3). Sement; kökü örten kemik benzeri bir yapıdır. Esas fonksiyonu, dişin alveoler kemiğe bağlantısı için ortam sağlamaktır. Mine ve dentin kadar sert ve yoğun değildir, aşınabilir. Kemikten daha yoğundur ve fizyolojik benzerlik taşır. Kimyasal yapısı %45-50 inorganik, %50-55 organik maddedir. Servikal çizgide sement incedir, kök apeksinde kalınlıkta biraz artış görülür. Dentinin semente bağlandığı yere dentinsement birleşimi denir. Hücresiz ve hücreli sement olmak üzere iki tür sement vardır. Hücresiz sement, tüm anatomik kökü örter. Hücreli sement, kökün apikal üçlüsünde bulunur ve kendi kendine çoğalabilir; böylece diş kronunda oluşan atrisyon karşılanır. Sementin beslenmesi kemikten doğrudan doğruya gelen kan damarları ile dişin dış kısmından sağlanır. Hücreli sement adını, sement içine sıkışmış ve sementi şekillendiren çok sayıda hücrenin olmasından alır. Sement yapan hücrelere sementoblast denir. Hücreli sement sementosit içerir; hücresiz sementte ise hücre yoktur. Sement diş sürdükten sonra şekillenmeye devam eden bir diğer diş dokusudur; dişleri destekleyen ve koruyan bir özelliğe sahiptir. Dişin esas beslenme sisteminden bağımsız ve kendi kendini düzenleme yeteneğindedir (7). 8
1.2. DENTİN HASSASİYETİNİN TANIMI Dentin aşırı hassasiyeti, açığa çıkmış dentin yüzeylerinin ağız içinde oluşan uyaranlara karşı kendini gösteren ağrı durumudur. Yani açığa çıkmış dentinde kimyasal, termal, osmotik veya buharlaştırıcı uyaranlara cevap olarak yükselen ve uyaran ortadan kaldırıldıktan sonra geçen, herhangi bir dental defekt veya patoloji ile açıklanamayan kısa süreli keskin ağrı olarak açıklanabilir (8). Dişhekimliğinde genel olarak yaşanan bir sorun olan dentin hassasiyeti; mine kaybı sonucu ya da sement kaybı ile dentinin açığa çıkması ile olur. Hassasiyet süresi kısa olmasına rağmen; hassas diş, dokunma uyarılarına karşı ani ve keskin yanıt; diğer uyaranlara ise künt yanıt verir. Dentin hassasiyetinin görülme sıklığının, çalışılan populasyona ve kullanılan metoda bağlı olarak %3-57 oranında değiştiği bildirilmektedir (9). Hassas dentin, belli bir süre sonra hassasiyetini kaybeder. Pulpa-dentin sınırında irregüler, atübüler dentin veya irritasyon dentini yapılınca doğal olarak hassasiyet giderilir. Ancak bazı insanlarda irritasyon dentini oluşmaz; bu nedenle hassasiyet uzun zamanda bile geçmeyebilir. Ayrıca dentin tübüllerinde minerallerin birikmesi ve açığa çıkmış dentin yüzeyinde kalkulus oluşması da hassasiyetin giderilmesine yardımcı olur. Dentin ve pulpa; çürük, aletlerle dokunma, onarıcı maddelerin yerleştirilmesi, ısısal ve travmatik şok gibi bir seri kötü etkiyle karşılaşmaktadır. En aktif zedeleyicilerden birisi, modern kavite preparasyonunda kullanılan yüksek devirli kesici aletlerin oluşturduğu ısıdır. Sabit restorasyonların yapımı için dişler üzerinde preparasyon yani kesim yapılır; sabit protez için sağlam mine ve dentinin kesilmesi gerekmektedir. Diş yaşayan bir organdır ve farklı yaşam kurallarına bağlı farklı dokulara sahiptir. Mine vücutta bulunan en sert doku iken pulpa yumuşak bağ 9
dokusudur ve dentin içine uzanan odontoblast lifleri içerir. Açığa çıkan dentin tübüllerindeki dentin sıvısı hareketi, dentin hassasiyeti oluşmasına neden olur. Bu hassasiyeti en aza indirmek için prepare edilmiş dentin yüzeylerinin bağlayıcı ajanlarla çok iyi örtülmeleri veya ek olarak dentin hassasiyet gidericilerin kullanılmaları önerilmektedir (10). 1.2.1. DENTİN HASSASİYET MEKANİZMALARI Dentini çevreleyen mine ve sement, dentinal sinirler için bir koruyucu tabakadır. Periodontal tedavi, kırık, restoratif uygulamalar, çürük gibi nedenlerle bu koruyucu tabakalar kalktığı zaman dentinal tübüller açılır ve sıklıkla dişte hassasiyet oluşur. Termal, dokunma, osmotik, kimyasal veya evaporasyon gibi fizik ve şimik birçok uyaran çıplak dentin üzerine uygulandığında ağrı oluşturur. Dentin dokusunun duyarlılığını açıklamak üzere birtakım hipotezler ortaya atılmıştır: Bunlardan ilki; dentinin innerve bir doku olduğu ve duyarlılığını içerdiği sinir liflerinden aldığıdır (dentin odontoblast reseptör teorisi). Ancak bu tez ortaya yeni atılmıştır ve birçok itirazla karşılanmıştır (3). İkinci hipotezdeki görüş; dentin duyarlılığını, odontoblast uzantılarının ilettiği uyarının, bir sinaps aracılığı ile pulpa sinirlerine ulaşmasını sağladığı yöndedir (doğrudan sinir sonlanması teorisi). Ancak, sinir lifleri ve odontoblastlar arasındaki bu sinaptik denge kanıtlanamamıştır. Ayrıca Brannstrom ve Astrom un beraberce yaptıkları bir araştırmada, dentin tabakası tamamen kaldırılıp yerine kan ve nekrotik maddeler bırakıldığında, dentin yine aşırı hassas olmuştur. Eğer odontoblast uzantısı iletimde görev görüyor olsaydı, bu deneyden sonra dentin duyarlılığının yok olması gerekirdi (3). 10
Üçüncü hipotezde ise dentin duyarlılığının, hidrodinamik bir mekanizma ile olduğu iddaa edilmiştir. Bu teoriye göre uyarının etkisi, dentin kanallarını dolduran sıvının hareketine sebep olmaktadır ve mekanoreseptör görev gören pulpadaki sinir uçları uyarıyı algılamaktadır (hidrodinamik teori) (3). Hidrodinamik teoriye göre pulpal sinir sonlanmaları dentin tübüllerindeki sıvı akışının değişimi ile endirekt olarak uyarılır. Dentin yüksek su oranı olan bir doku olduğundan dentin ağız ortamına açıldığında dentin tübülleri içersindeki dentin lenfi harekete geçer. Bu tür sıvı hareketleri odontoblast uzantılarına, sinir uçlarına ve kan hücrelerine baskı yapıp mekanik bir iritasyona neden olurlar (Şekil 3 ). Brannstrom ve Astrom un birlikte ortaya koyduğu hipotezde, uyaran tübüllerdeki sıvının hidrodinamik hareketi ile pulpaya iletilmektedir. Bu sıvı dentinal kanallar içinde odontoblastlar arasında akarak minedeki küçük porlara doğru kaçar. En çok kabul gören bu teoriye göre; dentin tübüllerindeki sıvı, uyarıları pulpadaki sinirsel yapıya bu hidrodinamik sistem vasıtasıyla iletmektedir. Tübüllerdeki sıvı, uyaranın cinsine göre içeri veya dışarı doğru hareket etmekte, ağrı pulpadaki sinirsel yapıya bu hidrodinamik sistem yoluyla iletilmektedir (3). Dentin tübüllerindeki sıvı hareketi odontoblast tabakası altında yer alan duyusal reseptörler tarafından elektrik sinyallerine dönüştürülür. Araştırıcılar, tübüllerde akan sıvı oranı ile interdental sinirlerde uyarılan elektrik arasında pozitif yönde oran olduğunu göstermişlerdir (11). Soğuk, dentin tübüllerinin içindeki sıvının büzülmesine ve sıvının dışa doğru daha hızlı akmasına neden olduğundan, ağrı oluşur. Sıcak ise sıvının akışının pulpaya doğru olmasına neden olup soğuğa göre daha az bir ağrı oluşturur. Dehidratasyon ve yüksek osmotik basınç dışa doğru olan akışın hızlanmasına neden olur. Aşırı kuruluk kapiler güçlerin, şeker ozmotik basıncın, elektrik ise elektrik yükünün dentin tübüllerinin içersindedeğişmesine neden olur(12). 11
Açık hassas dentin tübülleri Potasyum iyonu ile dengelenir Açık hassas dentin tübülleri tıkanarak duyarsızlaştırılır Sinirlerin tübül içindeki dalları Şekil 3: Hidrodinamik Mekanizma 1.2.2. DENTİN HASSASİYETİ ETYOLOJİSİ Dentin hassasiyetinin etyolojisinde çeşitli faktörler rol almakla birlikte, esas olarak dentin tübüllerinin ağız ortamına açılması gerekmektedir (12). Açığa çıkmış dentin alanının yüzeyi, kalan dentin tabakasının kalınlığı, kök ve koronal dentinin durumu, dentinden geçecek olan ajanın molekül büyüklüğü, periferde dentin oluşumu ve pulpaya yakın yerlerde tamir dentininin oluşumu önemli rol oynar (13). Dentinin ağız ortamına açılması mine dokusunun kaybı veya kök yüzeyinin açığa çıkması ile oluşur. 12
Minenin kaybı genellikle atrisyon, abrazyon, erozyon, travma ve çürük gibi nedenlerden kaynaklanırken; kök yüzeyinin açığa çıkması diş eti çekilmesi, hatalı diş fırçalama uygulamaları, aşındırıcı diş macunları, periodontal hastalıklar ve okluzyon bozuklukları gibi nedenlerden meydana gelir (13). Ortama açık duyarlı dentin altındaki pulpa dokusu içerisindeki enflamatuar reaksiyonların hangi derecesinde ağrı ortaya çıkmakta bilinmemektedir. Bakteriyel plak kaynaklı toksinler dentin tübüllerinin içerisine girebilirler ve pulpaya yayılarak pulpa enflamasyonunun başlamasına neden olabilirler. Çok sayıda açık dentin tübülü bakteriyel ürünlerin pulpa-dentin kompleksi içerisine yayılarak ilerlemesine neden olur (14). Açık olan dentin tübülleri bakterilerin diş yüzeyinden pulpaya doğru ilerlemesine izin verir. Hatta bakterilerin kendilerinden önce toksinleri pulpaya ulaşır ve enflamatuar yanıtın başlamasına neden olurlar. Bu nedenle dentin tübüllerinin örtülenmesi önerilmektedir. Böylece toksinlerin pulpaya ulaşmaları önlenir ve enflamatuar yanıt oluşmaz. Tersiyer dentin oluşarak bir bariyer ortaya çıkar. Pulpa ve dentin kesim sırasında ısı, basınç ve vibrasyondan etkilenmektedir. Pratikte bu üç faktörün pulpa ve dentin üzerindeki etkilerini ayrı ayrı görmek mümkün değildir (15).Tüm kavite ve kron preparasyonları, dentin tübülleri içindeki protoplazmaya ve odontoblastların nukleuslarına zarar verir. Kesim yüzeyel olarak yapılmış ise harabiyet minimal seviyede olurken; mine-dentin bileşimi ya da bunun hemen altında yapıldığında ise ağrı duyarlılığı maksimum olur. Kesim derinleştikçe odontoblastların harabiyeti artarken, ağrı reaksiyonu azalır. Ancak pulpa ve dentindeki harabiyet miktarı kesim derinliğine bağlı olarak artar. Ağrı ve hassasiyet, nukleus 2-3 gün içinde normal yerine dönünceye kadar devam eder. Meydana gelen bu olaylar geri dönüşebilir olduğu gibi; pulpanın ileri derecede iltihaplanmasına, sonucunda nekroza dönüşerek kalıcı olarak zararlar verebilir (15). 13
Pulpada meydana gelen reaksiyonlar sonucu dentin kanalcıklarının geçirgenliği artar; pulpa, dentin membranı bozulur; odontoblast tabakasında hücreler arası vakuoller oluşur; hücre tabakasında atrofi başlar; dentin kanalcıkları içine nukleus çekilmesi olur; odontoblast tabakasında tam bir atrofi oluşur; pulpada hücre infiltrasyonu, damarlarda tromboz, hemoraji oluşur (15). 1.2.3 DENTİN HASSASİYETİNİN TEDAVİSİ Hassasiyet giderici ajanlarla tedavi girişimi, ağrıda sadece kısmi rahatlama sağlayabilir ve tekrarlaması mümkündür. Kullanılan ajanların etkisi duyu sinirleri ile direkt etkileşim; koagülasyon, protein çökelmesi veya kalsiyum kompleksleri oluşturarak tübüllerin içeriğinindeğiştirilmesi; örtüleme mekanizması ile dentin tübüllerinin blokajı olmak üzere üç temel mekanizmaya dayanır (18). Dentin hassasiyeti tedavisinde kullanılan preparatlara örnekler: Florür içeren preparatlar: Florür tübüllerdeki hidrolik iletkenliği azaltır, sıvı akışını değiştirir, hassasiyet giderici etki sağlar. Ayrıca sinirsel iletinin biyokimyasal olarak engellenmesi de sağlanır (16). Sodyum florür (NaF): Tal ve arkadaşları dentine sodyum florür uygulanmasının, dentin sıvısını kalsiyum ve fosfat iyonlarına doyurarak kalsiyum florür kristallerinin çökelti oluşturmasıyla, dentin tübüllerinin mekanik olarak tıkandığını veya tübüllerin içerisindeki florürün uyarı iletimini durdurduğunu bildirmektedirler (17). Sonuçta dentin tübüllerinin çapları azalır. İyontoforezle uygulandığında daha etkin olduğu görülmüştür. İyontoforezle oluşan etkinin florür iyonu birikimi veya sekonder dentin yapımı sonucu oluştuğu araştırmacılar tarafından bildirilmiştir (16). Florür tedavisi ile dentin direnci artmaktadır. Ancak sodyum florür, yeni kesilmiş dişlere uygulanmamalı ve kesinlikle yutulmamalıdır. 14
Kalay florür: Kalay florürün etki mekanizması ile ilgili iki görüş bulunmaktadır. Bu görüşlerden ilkinde, kalay florürün enzim gibi davranarak odontoblastik yapıyı etkisiz hale getirdiği öne sürülmüştür; diğerinde ise dentin yüzeyinde yüksek mineral içeriği ile kalsifik bariyer yarattığı belirtilmiştir. NaF gibi dentin yüzeyine çökelerek dentin tübüllerini tıkadığı gösterilmiştir. Blank ve Charbeneau % 10 luk kalay florür uygulamasını dentin hassasiyeti tedavisinde kullanılabileceğini bildirmişlerdir (18). Sodyum monofloro fosfat: Bileşiğin hidroksiapatit kristalleri ile etkileşime girdiği ileri sürülse de, böyle bir etkileşim henüz dentinde gösterilmemiş, elektron mikroskobu taramalarında dentin kanallarının açık olduğu gözlemlenmiştir (16). Kalsiyum hidroksit: Kalsiyum hidroksit, dentin hassasiyeti tedavisinde çok uzun yıllar boyunca popüler bir ajan olarak kullanılmıştır. Etkisini dentin tübüllerini tıkayarak veya peritübüler dentin oluşumunu sağlayarak yapmaktadır. Sinir liflerinin etrafında kalsiyum iyonlarının konsantrasyonlarının artması, sinirin uyarılma kabiliyetinin azalmasına neden olur. Bu yüzden kalsiyum hidroksitin belki de sinir uyarılma mekanizmasını baskılıma kabiliyetine sahip olduğu düşünülebilir (19). Stronsiyum: Stronsiyum iyonları dentin tübüllerinin tıkanmasını ve kalsifikasyon hızının artmasını sağlamaktadır. Ek olarak minimum konsantrasyonlarda nöral uyarılarıazaltmaktadır. Stronsiyumun kalsifiye dokular tarafından kuvvetli bir şekilde absorbe edildiği bilinmektedir. Konsantre stronsiyum kloridin aşınmış dentin yüzeyine topikal olarak uygulandığında, dentinde neredeyse 20 μm lik derinliklere ulaşabilen ve dentin tübülleri içerisine uzanan bir stronsiyum tortu tabakasının oluştuğu bildirilmiştir (20). Stronsiyumun dentindeki kalsiyum ile yer değiştirmesiyle, dentinde tekrar kristalleşerek stronsiyum apatit kompleksinden meydana gelen bir tortu tabakası oluşur (20). 15
Gümüş nitrat: Güçlü bir protein çöktürücü olduğu için dentin kanallarındaki proteinin çökelmesini sağlayarak hassasiyeti azaltacağı düşünülmüştür. Etkinliğini odontoblast uzantıları üzerine protein çökelterek dentin tübüllerini kısmi olarak tıkayarak göstermektedir. Ancak hassasiyet gidermede etkisiz; hatta yanlış kullanım sonucu kötüleştirici etkisi olduğu söylenebilir (16). Potasyum nitrat: Pulpaya penetre olarak buradaki duyu sinirlerinin repolarizasyonun önler. Bu depolarize durumda ağrı azalmaktadır. Potasyum iyonları yüksek oranda çözünürlüğe sahiptirler ve vücut sıcaklığında bütün potasyum tuzları çözünebilirler. Bu yüzden potasyum tuzları dentin tübülleri içerisine çökelemezler (21). Bu durumda potasyum nitrat dentinin hidrolik iletkenliğini azaltmamaktadır. Potasyum iyonlarının hassasiyet giderme etkinliklerinin doğrudan intradental sinirlerin aktivasyonunu inhibe edilmesi sonucu oluştuğu bildirilmiştir (22). Potasyum oksalat: Potasyum oksalat dentin sıvı akışı ve dentin geçirgenliğini azaltmaktadır. Elektron mikroskobu incelemelerinde dentin tübüllerinin tıkanmasını kısa süreli olduğu, etkisinin bir haftada önemli miktarda kaybolduğu saptanmıştır (16). Kortikosteoridler: Antienflamatuar etkilerinden dolayı kavite preparasyonu ve servikalden açık dentin hassasiyetinin giderilmesinde etkili olabileceği öne sürülmüştür. Kortikosteroidlerin mineralizasyona neden olarak tübül okluzyonu sağladıkları varsayılmaktadır; ama henüz bilimsel olarak onaylanmamıştır ve bu gibi ajanların kullanılmasının doğruluğu tartışmalıdır (28). Kortikosteroidler hızlı etki gösteren ilaçlar değillerdir. Kortikosteroidlerin pulpal enflamasyona bağlı hassasiyeti azalttıkları da düşünülmektedir (20). Formaldehit: Formaldehitin tükürük proteinlerini dentin tübülleri içerisine çökeltme kabiliyetlerinden dolayı dentin hassasiyeti tedavisinde kullanılabileceği 16
düşünülmektedir (24). Formaldehit içeren macunların dentin yüzeyinde etkisiz veya az etkili olduğu, uygulamanın tekrarı sonucu dentin tübüllerinin açık kaldığı araştırmacılarca bildirilmiştir. Kaliyum nitrat: %5 lik olarak uygulanır. Dentin tübüllerindeki potasyum konsantrasyonunu yükseltir. Duyu sinirleri depolarize olur, çok kısa bir süre aktive olur, uzun süre deaktive kalır (16). Lazer: Düşük derecedeki lazerin pulpaya zarar vermeden dentin tübüllerinin yüzeyinde erime yaparak dentinal tübülleri tıkadığı görülmektedir (16). Dentin hassasiyetinin tedavisinde bugüne kadar He-He, GaAIAs, Nd:YAG, CO2, Er:YAG, Excimer tip lazerler kullanılmıştır (25). 17
1.3. SABİT PROTETİK RESTORASYONLAR Sabit protez yapımında muayene ve tanı dediğimizde, protezin ağızda dişler ve alveol kreti üzerinde normal bir şekilde oturması, hasta tarafından yabancı cisim algılanmaması durumunun oluşturulmasının sağlanması için yapılan işlemler anlaşılmalıdır. Bu nedenle; dişin kron ve kök yapıları, dişlerin duruş şekli, alveol kretlerin durumu, dikey ve yatay yöndeki kapanışlar, gingivanın sağlığı ve yapışma yeri, diş çürükleri ve pulpa ile olan ilişkiler, periodontal ligamentlerin sağlığı, dişlerdeki aşınmalar ve dişlerdeki renklenmeler değerlendirilmelidir. Sabit protezler yapılma ve uygulama şekillerine göre kronlar ve köprüler olmak üzere iki ana başlığa ayrılırlar: 1.3.1 KRONLAR: Kronlar, isim olarak anatomik yapıdaki dişin ağızda görünen kısımları, yani kronlar ile aynı anlamı taşır. Ancak protezdeki kronun anlamı, anatomik kronun yerine yapılan yapay krondur (26). Kron Türleri: A- Dişin kesilen kron üzerindeki oturma şekline göre; Kesilen diş kronunun tüm yüzeylerine oturan kronlar 1- Jaket kronlar 2- Tam-döküm kronlar (full kronlar) 3- Estetik (vener kronlar) 4- Teleskop kronlar 18
Kesilen dişin belli yüzeylerine oturan kronlar 1-3/4-4/5 kronlar 2- Pinleyler 3- Laminate kronlar (venerler) B- Kronun yapılış materyaline göre; 1- Jaket kronlar Akrilik Porselen 2- Tam döküm (Full) kronlar Soy metalle yapılanlar Soy olmayan metalle yapılanlar 3- Vener kronlar (Estetik kronlar) Metal-akrille yapılanlar Metal-porselenle yapılanlar 4- Metal-döküm kronlar 3/4-4/5 kronlar Pinleyler 5- Teleskop kronlar 6- Milli kronlar (Pivolar) 7- Laminateler C- Kronun yerleşme şekline göre; 1-Sabit olanlar 2-Sabit olmayanlar 19
D- Diş kökünden destek alma durumuna göre; Milli kronlar 1.3.2 KÖPRÜLER: Köprü protezleri çekilen ya da eksik olan dişlerin yerini alan ve çiğneme basıncını, boşluğun mezial ve distalindeki destek dişler yoluyla çene kemiğine ileten protezlerdir. Köprü protezin yapılabilmesi için genelde alveol kretinde bir veya daha fazla diş eksikliğinin olması gerekmektedir (26). Köprü Protezleri: A- Elde ediliş materyaline göre; 1- Estetik köprüler 2- Hijyenik köprüler B- Ağızda oturuş şekillerine göre; 1- Sabit olanlar 2- Çıkarıp takılabilenler C- Alveol kretine yerleşme şekline göre; 1- Alveol kretine oturanlar 2- Alveol kretine oturmayanlar D- Destek dişe bağlantı şekline göre; 1- Destek dişin kesim yüzeyine oturanlar 2- Destek dişin kesilmesine gerek olmadan boşluktaki dişlerin mesial ve distal kenarlarına yapıştırılan köprüler (Adeziv) E- Desteğin diş ya da implant oluşuna göre; 20
1- Diş destekli köprüler 2- Diş-implant ya da implant-implant destekli köprüler F- Bir veya birden fazla destekli köprüler; 1- İki veya ikiden fazla destekli köprüler, 2- Tek destekli (Kanatlı) köprüler 1.4. TÜM SERAMİK RESTORASYONLAR Porselenin restoratif bir materyal olarak kullanılmaya başlanması ile estetik diş hekimliğinde yeni bir dönem başlamıştır. Ancak porselenin dental restorasyon materyali olarak günümüzdeki halini alması için daha sonraki dönemlerde pek çok ilerleme ve gelişme kaydedilmiştir. Porselenin gelişiminden bu yana en çok ilgiyi metal destekli porselen (MDP) uygulamalar görmüş, hatta günümüzde bile ön bölge restorasyonlarında MDP leri daha iyi bir estetik sonuç elde etmek için kullanan dişhekimi sayısı oldukça fazladır. Ancak MDP uygulamalarında tüm seramik restorasyonlarla karşılaştırıldığında ışık geçirgenliklerinin olmamalarına bağlı olarak estetik problemler oluşmaktadır. Doğal dişler, metal bir alt yapının olmadığı seramik jaketler ve döküm cam seramik kronlar ışığın iletilmesine izin verirler (27,28). 1980 li yıllara kadar, estetik dişhekimliğinin temeli, diş yapısının en iyi şekilde taklit edilebilmesiydi. Bu dönemden günümüze kadar olan dönemde ise bir kaç metal destekli seramik kron sistemi geliştirilmiş ve tüm seramik sistemler içerisine dahil edilmiştir. Bu sistemlerin geliştirilmiş fiziksel ve mekanik özellikleri, adeziv teknolojideki mineye ve dentine bağlanma, porselen pürüzlendirme ve silanizasyon 21
gibi yeniliklerle birleştirilerek birçok yeni protetik tedavi seçenekleri ortaya çıkarılmıştır (27,28). 1.4.1. TÜM SERAMİK RESTORSYONLARIN ENDİKASYONLARI a) Çürüme, aşınma, renklenme, uzama gibi nedenlerle doğal kronu kaybolmuş dişlerde, b) Dişlerde var olan estetik bozukluları veya çapraşıklıkları gidermek amacıyla c) Diş yapısının ve periodontal sağlığın mutlak korunması gerektiği durumlarda d) Kanal tedavisi görmüş dişlerin daha sonraki dönemde çürümeleri ve renklenmeleri durumunda e)eksik kalmış, sürmemiş dişlerini yerini almış diğer dişlere ortodontik tedavi uygulanamadığı durumlarda yapılabilirler (27,28). 1.4.2. TÜM SERAMİK RESTORASYONLARIN KONTRENDİKASYONLARI a) Diş kesimi sonrası kapanış mesafesinin 1mm den daha az olduğu durumlarda b) Örtülü kapanış ve ileri itimin önemli ölçüde artmış olduğu vakalarda c) Kesimden sonra retansiyonun en alt düzeyde olacağının düşünüldüğü kısa veya yetersiz desteğe sahip dişlerde madde kaybının artışına paralel seramik kalınlığının da normalden fazla olacağı vakalarda 22
d) Daha önceden basamaksız kesim yapılmış ya da özellikle arka dişlerde lingualde basamaklı kesimin olanaksız olduğu vakalarda e) Ön dişlerde lingual yüzeylerin çok konkav olması durumunda veya hiç singulum olmaması durumunda f) Kuvvetli ve aktif bir kas sistemine sahip olan, pipo kullanımı ve bazı meslek alışkanlıklarına sahip olan bireylerde de tam seramik kuronlar uygulanmamalıdır (27,28). 1.4.3. TÜM SERAMİK RESTORASYONLARIN AVANTAJLARI a) Yüksek dirençli seramik restorasyonlar biyolojik olarak daha uyumludurlar. b) Alerjik reaksiyon oluşturmazlar. c) Işığın köke kadar ulaşmasını sağlayarak dişeti bölgesindeki gölgelenmeyi ortadan kaldırırlar. d) Işık geçirgenliği, yapının bölgesel olarak renklendirilebilmesi ve boyanabilmesi sayesinde estetik açıdan çok üstündürler. e) Isısal irritasyonları minimumdur. f) Metal destekli seramik restorasyonlarda metal nedeni ile ortaya çıkan oksidasyon problemi ortadan kalkar ve opak fırınlama aşamalarına gerek kalmaz. g) Post-core uygulamalarında preparasyon renginin veya simanın, restorasyonun genel rengini etkilemesini engeller. h) Dişetinde irritasyon oluşturmadığı için dişeti çekilmesi riskini ortadan 23
kaldırmaları gibi bir avantaja sahiptirler (29-32). 1.4.4. TÜM SERAMİK RESTORASYONLARIN DEZAVANTAJLARI 1. Laboratuar çalışmaları daha fazla dikkat ve titizlik gerektirir. 2. Diş kesimi daha dikkatle yapılmalıdır. 3. Özellikle üst çene arka diş bölgesinde basamaklı kesimin uygulanma zorluğu vardır. 4. Daha pahalıdırlar (33). Tüm seramik sistemlerin diğer protetik amaçlı malzeme ve sistemlere göre üstünlüğü ve kullanımındaki artış kabul görse bile, farklı tüm seramik sistemleri incelendiğinde, estetik dayanıklılık, adeziv sistemlere uyumluluk, karşıt doğal dentisyonda oluşan aşınma gibi istenilen temel özelliklerin hepsini içeren tek bir tür sistem halen mevcut değildir. Çıkarılan her yeni sistem bu temel kriterlere biraz daha yaklaşmaktadır. Bu alandaki hızlı gelişmeler, ileride tüm kriterlere uyan tüm seramiklerin de piyasaya çıkacağının adeta bir habercisi sayılmaktadır (34). 1.4.5. TÜM SERAMİK RESTORSYONLARIN SINIFLANDIRILMASI Tüm seramik sistemler içeriklerine, yapım teknikleri ve kimyasal yapılarına göre gruplandırılabilir. 1.4.5.1. Seramik Alt Yapıların İçeriklerine Göre Sınıflandırılması; 1.4.5.1.1. Güçlendirilmiş Tüm Seramik-Core Sistemleri Yapılan ilk tüm seramik kron uygulamalarında, seramiğin kırılma sorununun önüne geçilememiştir. Her ne kadar porselenin vakum altında pişirilmesi tekniği ile 24
gözenekli yapısı azalmış, translüsensi özelliği gelişmiş ve bükülme direnci % 20 oranında artmış olsa da bu gelişmeler yetersiz kalmıştır. Araştırmalar, kronların iç yüzeyindeki çatlaklardan gelişen kırıkları önleyebilecek yeterli güç ve dayanıklılığa sahip çekirdek (core) seramiği geliştirme çabası ile sürdürülmüştür(35, 36). 1.4.5.1.1.1. Alümina İle Güçlendirilmiş Porselen Jaket Kronlar İlk güçlendirilmiş tüm seramik kron sistemleri; McLean ve Hughes tarafından geliştirilmiş ve platin folyo üzerinde uygulanmıştır. Feldspatik porselenle kaplanmış (VitaDur N, Vita) porselen kor materyali %50 alüminyum oksitle güçlendirilerek bükülme direncinde artış görülmüştür(37). Bunun nedeni; alümina taneciklerinin, camdan çok daha güçlü olup, çatlaklar karşısında bir stoper gibi davranmasıdır. Alüminöz core seramiğinin bükülme direnci 120-150 MPa olup, feldspatik porselenin yaklaşık 2 katı kadardır. Bu tür seramik ile üst ön bölge restorasyonları yapılabilir (35,38). Uygulamalarında rezin simanlar kullanılmakta ve simantasyon öncesinde hidroflorik asitle porselenin iç yüzeyinde retantif yüzey oluşturulmaktadır. Ancak bu konvansiyonel anlamda bir retansiyon değildir. Esas olarak kumlama ve silan uygulaması ile retansiyon sağlanır. Renk dezavantajı nedeniyle genellikle alt tabakalarda kullanılır Southan ve Jorgensen, porselen jaket kuron yapımı sırasında platin folyoyu porselen ile ıslatmanın zorluğuna değinmişler ve ısıya dayanıklı bir güdüğün daha iyi ıslanabildiğini bulmuşlar; dolayısıyla daha iyi kenar uyumu sağlanabileceğini ileri sürmüşlerdir. Bunu takiben, alüminöz porselen jaket kuronu, ısıya dayanıklı güdük üzerine işlernek yolu ile Hi-Ceram sistemi geliştirilmiştir. Bu, In-Ceram sisteminin geliştirilmesinde önemli bir adım olmuştur. İlk büzülme eğilimi göstermeyen (shrink-free) porselen sistem ise klasik feldspatik porselenle kaplanmış ve enjeksiyon şeklinde dökümle hazırlanmış opak alüminöz bir kordan oluşmaktadır. Bu boyutsal küçülmeye uğramayan porselenlerde hacmin kontrolü amacıyla 25
alüminyum oksite magnezyum oksit katılmıştır (Cerestore) (39). Avantajları kor seramiğin fırınlanması sırasındaki büzülmenin en aza indirilmiş olmasıdır ancak bu fırınlama işlemi sırasında pörozite ve marjinal düzensizlikler de oluşabilmektedir. 1.4.5.1.1.2. Cam İnfiltre Yüksek Dayanıklı Seramik Core Sistemleri Alüminöz kor fabrikasyonunda başka bir yöntem ise 1985 yılında Sadoun tarafından geliştirilen slip-cast tekniğidir; bu teknikte slip denilen su içinde alüminyum partikülleri dağılmış haldedir ve bu sıvının içine alçı güdük daldırıldığında kapiller basınç nedeniyle alçı suyu emer ve böylece alüminyum partikülleri alçıya kenetlenmiş olur. Güdük kuruduktan sonra 1120 C' de l0 saat sinterize edilir. Bu sinterizasyon işlemi sırasında, sadece katı faz sinterizasyonu gerçekleşir. Sıvı faz sinterizasyonu ve alumina tozunun tam yoğunlaşması için gereken ısı çok yüksektir. Sonuçta elde edilen seramik gözenekli bir yapıda olup, dayanıklılığı 6-10 MPa arasındadır. Bu pöröz yapı daha sonra l100 C' de 4-6 saat pişirilerek düşük viskosite gösteren sodyum lantan cam solusyonu ile infiltre edilir. Cam, gözenekli yapıdaki alumina içine dağılarak, alumina taneciklerinin aralarındaki boşlukları doldurur. Yeni oluşan seramiğin bükülme direnci 400-500 MPa'dır. Yüksek bükülme direnci ile hem ön hem arka bölgede tüm seramik kron yapımında uygulanabilir. İlk olarak Inceram (Vita) ismiyle piyasaya sürülmüştür. İki aşamalı bu seramiklerin fırınlanması sinterizasyon ile olur. Pöröz tebeşirimsi yapıdaki sinterize edilmiş alüminyum partiküllerinden oluşan korun ilk aşaması oldukça dayanıksız olduğu halde cam tabakayla (Na, Ca, AlO, AlSi) kaplandığı ikinci aşama sonunda dayanıklı hale gelirler. Dezavantajları genellikle korun üzerine kaplanan porselenle kor arası bağlantının bozulması ve uyuşmazlıklar gözlenmesidir. Bu sistemin bir devamı olan In-Ceram Spinell (magnesia) daha düşük sertlik değerlerine sahip olmasına karşın yüksek translüsensi nedeniyle daha 26
iyi optik özellikler göstermektedir. Bu nedenle, estetiğin önemli olduğu ön bölge tek kron uygulamalarında kullanılması önerilmektedir (40-42). In-Ceram seramik sistemi günümüzde, zirkonyum oksitten oluşan bir alt yapı ile güçlendirilmektedir. In-Ceram Zirconia adı verilen seramik sistemiyle, özellikle arka bölgede çok üyeli köprü yapımı olasıdır (40-42). Bu teknolojinin kullanıldığı dental seramikler her yerde aynı renktedir ancak üzerine daha sonra boyama yapılarak kullanılabilirler. Tek diş restorasyonlarında renk uyumunu sağlamak oldukça zor olmaktadır. 1.4.5.1.1.3. Saf Alumina Core Sistemleri Bir diğer alüminöz porselen ise alümina kor üzerine CAD/CAM sistemin uygulanmasıdır (PROCERA). Saf alumina core seramiği içeren Procera All Ceram Sistemi (Nobel Biocore, Köln) CAD/CAM teknolojisini temel alan bir sistemdir. Bu sistem 1993 yılında Andersson ve Oden tarafından tanıtılmıştır. Bu yöntemde kesilmiş dişlerin modelleri, bilgisayar destekli özel tasarlanmış bir aygıt ile okunup, alüminanın sinterizasyon büzülmesini karşılayacak oranda genişletilerek metal güdük hazırlanır. Elde edilen veriler modem aracılığı ile asıl üniteye aktarılır. Çok yüksek sertlikte üretilmiş % 99,5'luk alüminyum oksit tozunun, hazırlanan özel güdükler üzerine basınç ile sıkıştırılmasıyla elde edilen alt yapılar 1550 C'de 1 saat süre ile yoğun olarak sinterize edilir. Daha sonra core üzerine uygun bir üst yapı seramiği uygulanır (40,41,43). Yaklaşık 700 MPa'a kadar çıkabilen bükülme dirençleri ve artmış translusensi özellikleri bu sistemin avantajlarıdır. Günümüzde bu özellikleri ile kullanım alanı bulmaktadır. 27
1.4.5.1.2. Rezin Bağlı Seramikler-Cam Seramikler a)lösitle güçlendirilmiş feldspatik cam seramikler (IPS-Empress, Finesse) b)lityum disilikat ve apatit içeren cam seramikler (Empress 2) c)apatit bazlı cam seramikler (Florapatit-Empress 2, hidroksilapatit-cerapearl) d)fluoromica cam seramikler (Dicor) 1.4.5.1.2.1. Mika Bazlı Cam Seramikler Jones'a (44) göre ilk defa 1923 yılında Wain tarafından ortaya atılan porselenin döküm tekniği, Mac Culloch tarafından 1968'de geliştirilerek dökülebilir cam porselenden fabrikasyon hareketli protez dişleri ve ilk döküm cam porselen kronu yapılmıştır. Ardından Mc Lean'e (45) göre 1983'te Gross-man, tetrasilisikfluormika kristalleri içeren döküm cam kronları geliştirmiştir. İlk dental cam seramik sistem %45 cam, %55 tetrasilisikformika kristali içeren Dicor ticari ismiyle (Dentsply International York, PA) tanıtılmıştır. Bu cam porselen, 1370 C'de refraktör güdük içerisinde santrifüj tekniği ile dökülür. Daha sonra kristalizasyon işlemi için ısı uygulanır. Porselenin renklendirilmesi yüzey cilası veya ince tabaka porseleni uygulaması ile yapılır (46). Son yıllarda, Dicor kronların dış boyama ve translüsent yapısından kaynaklanan estetik sınır lamaların üstesinden gelmek amacıyla, döküm porselen core üzerine feldspatik porselen pişirilmektedir. Dökülebilir cam porselenin kullanım alanlarının tek üyeli restorasyonlarla sınırlı olması nedeniyle, porselenin yapısını güçlendirmek amacıyla içine zirkonyum oksit ve alüminyum oksit ilave edilmiş ve elde edilen porselenin esneme ve kırılma direncinde artış olduğu kaydedilmiştir (46). 28
1.4.5.1.2.2. Hidroksilapatit Bazlı Cam Seramikler; Hobo ve Iwata doğal diş yapısını taklit etmek için sentetik hidroksilapatitin en ideal restoratif materyal olacağı düşüncesiyle 1985 yılında indirekt bir teknik geliştirmişlerdir. Cera-Pearl (Kyocera Corp. Kyoto, Japonya) adı verilen bu sistemin tekniği Dicor cam porselene benzemektedir. Bu sistemde kalsiyum fosfat esaslı cam, kontrollü ısı uygulamasıyla kısmen kristalin bir yapıya dönüştürülür. Bu ilk kristalin faz oksiapatit yapısındadır. Suyun varlığında hemen hidroksilapatite çevrilir. Işığı kırma özelliği, yoğunluğu ve termal iletkenliği doğal mineye benzer bulunmuştur (46). 1.4.5.1.2.3. Lösit Bazlı Cam Seramikler Lösit ile Güçlendirilmiş Metal Desteksiz Porselen Sistemi [(IPS Empress (Ivoclar), Finesse (Ceramco)] 1983 yılında geliştirilmiş bir sistemdir. Mum modelaj ve mum atımı tekniği kullanılan bu sistemde, refraktör güdük içinde kısmen ön işlemlere tabi tutulmuş ve renklendirilmiş cam-lösit tabletler ısıtılıp preslenmektedir. Bu teknik için geliştirilmiş olan cam porselen materyali esas olarak feldspatik porselen olup lösit kristalleri ile güçlendirilmiştir, iki farklı yapım tekniğine sahiptir; ilk teknikte renksiz porselen kullanılarak yapılan restorasyon, yüzey renklendirmesine tabi tutulur, ikinci teknikte renklendirilmiş dentin tabletleri kullanılır. Restorasyonun son formu, veneer porselen materyali ile tabakalama tekniği kullanılarak verilir (47-49). Basınç altında pişirmenin ardından yapılan tabakalama ya da boya uygulaması gibi fırınlama işlemlerinin, lösit kristallerinin yoğunlaşması ile cam faz içinde daha homojen bir yapı sağladığı ve bunun da dayanıklılığı önemli ölçüde arttırdığı bildirilmekle birlikte ilave fırınlama işlemlerinin core materyalin direncine bir etkisi olmadığını ifade etmişlerdir (47-29
50). Ayrıca O'Brain'ın belirttiğine göre Sorensen ve arkadaşları, lösit ile güçlendirilmiş kronlarda esneme direncinin kron kalınlığı ile artmadığını söylemişlerdir (51). Bununla birlikte, cam ve kristallerin termal genleşme katsayılarının farklı olması sonucu porselen içinde oluşan streslerin, yapının dayanıklılığını arttırdığı bilinmektedir. Bu sistemle inley, onley, tek kron ve laminate veneerler yapılabilmektedir (47,48,53). Esas olarak bir feldspatik porselen olan IPS Empress'in kristalin yapısı, lösit kristallerinden (Si0 2 - Al 2 0 3 - K 2 0) oluşmaktadır (52-55). Lösit ile güçlendirilmiş porselen çekirdekleri elde etmek üzere, öncelikli olarak esas cam yapı eritilir. Kristalizasyon ve çekirdekleşme için ısıl işleme tabi tutulduktan sonra öğütülür. Toz halindeki yapıya, stabilize edici kimyasal katkı maddeleri, fluoresans bileşikler skalalardaki renkleri sağlayacak şekilde boyalar katılır. Daha sonra çekirdekler şeklinde preslenip yaklaşık 1200 C de ısıl işleme tabi tutularak kullanıma hazır hale getirilir. Boyama tekniği için yarı şeffaf hazırlanan çekirdekler 1050-1180 C'de, kendilerine özgü fırınlarında preslenir (52-54). Lösit ile güçlendirilmiş porselen sistemin de, kontrol edilmiş yüzey kristalizasyonu söz konusudur. Kontrol edilmiş yüzey kristalizasyonunda kristaller, cam partüküllerinin yüzeyinden merkezine doğru büyüme gösterir. Temel yapıyı oluşturan camdaki kristalizasyon ve çekirdekleşmenin ilk safhası cam tozunun gren sınırları içerisinde başlar, kısa bir ısıl işlemden sonra, yüzey kristalizasyonu sonucunda küçük lösit kristalleri gelişir. Kristaller, kristalizasyonun merkezinden çiçek yaprağı şeklinde büyümeye başlar ve 1200 C'lik ısıl işlem sırasında da gelişmeye devam ederler (51-54). SEM de yapılan çalışmalarda, Empress çekirdeklerindeki lösit kristallerin kümeler halinde gruplaştığı ve camsı fazın geniş sahalarında yerleşmiş olduğu 30