Kuadriseps tendonu kopmalar nda de erlendirme ve tedavi

ACTA ORTHOPAEDICA et TRAUMATOLOGICA TURCICA Acta Orthop Traumatol Turc 2005;39(2):150-155 Kuadriseps tendonu kopmalar nda de erlendirme ve tedavi Quadriceps tendon ruptures: Evaluation and treatment Cem Zeki ESENYEL, Kahraman ÖZTÜRK, Kamil ÇET NER, R dvan YEfi LTEPE, Ayhan Nedim KARA Bezm-i Alem Valide Sultan Vak f Gureba E itim Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Klini i Amaç: Kuadriseps tendonunda (KT) kopma nedeniyle cerrahi tedavi uygulanan olgular de erlendirildi. Çal flma plan : Dördü erkek, biri kad n befl hastada (ort. yafl 56, da l m 33-77) KT kopmas görüldü. Bir hastada iki tarafl kopma vard. Bir hastada trafik kazas, iki hastada düflme nedeniyle oluflan kopmalar, kronik böbrek hastal nedeniyle diyaliz tedavisi görmekte olan iki olguda belirgin bir travma olmaks z n ortaya ç km flt. Tüm hastalarda KT patella üst kutbundan kopmufltu. Tamir patellaya aç lan tünellerden geçirilen erimeyen ipliklerle yap ld. zlem süresi ortalama 2 y l (da l m 1-5 y l) idi. Sonuçlar: Tendon tamirinden alt ay sonra tüm hastalarda tam iyileflme sa land. Ortalama hareket aç kl s n rlar 0-119 idi. Hiçbir hastada belirgin kas atrofisi geliflmedi. Kas güçleri sa lam tarafla eflit bulundu. Hiçbir hastada patellofemoral a r görülmedi. Ç kar mlar: Kuadriseps tendonunda kopmalar erken tan ve cerrahi tedavi ile baflar l bir flekilde onar labilir. K rk yafl ndan sonra baflka bir hastal n da tendon kopmas na zemin haz rlayabilece i göz önüne al nmal d r. Anahtar sözcükler: Diz yaralanmas ; patella/yaralanma; hareket aç kl, eklem; y rt lma/cerrahi; tendon yaralanmas /cerrahi. Objectives: We evaluated the patients who underwent surgical repair for rupture of the quadriceps tendon. Methods: Five patients (4 men, 1 woman; mean age 56 years; range 33 to 77 years) had rupture of the quadriceps tendon at the osteotendinous junction. One patient had bilateral rupture. Etiology was a traffic accident in one patient, and fall from height in two patients. Two patients who were on dialysis treatment developed simultaneous bilateral rupture. Ruptures were repaired with heavy, nonabsorbable sutures placed in transosseous tunnels in the patella. The mean follow-up was two years (range 1 to 5 years). Results: Complete healing was seen in all the patients within six months. The mean range of motion was 0 to 119 degrees. Muscle atrophy was not detected. Muscle strength was equal on both sides. None of the patients complained of patellofemoral pain. Conclusion: Ruptures of the quadriceps tendon can be successfully managed through early diagnosis and surgical treatment. It should be recalled that concomitant diseases may predispose to ruptures in cases above 40 years of age. Key words: Knee injuries; patella/injuries; range of motion, articular; rupture/surgery; tendon injuries/surgery. Kuadriseps tendonunun (KT) kopmas, erken tan ve tedavi gerektiren nadir bir yaralanmad r. Normalde KT nin a r yükleri tafl yabilen oldukça kuvvetli bir yap s vard r. Kuadriseps tendonu, patella ve patella tendonunu içeren ekstansör mekanizma a r yük alt ndayken bile KT de genellikle kopma oluflmaz. Yafllanma ile birlikte tendonlarda ya l ve kistik dejenerasyon, miksoid dejenerasyon, mikroanjiyoblastik displazi, kollajende ise azalma ve kalsifikasyon geliflir. Bu yap sal de ifliklikler tendonu zay flat r. Buna ra men, KT kopmas yafll larda bile nadir görülen bir yaralanmad r. [1] Yaz flma adresi: Dr Cem Zeki Esenyel. Bezm-i Alem Valide Sultan Vak f Gureba E itim Hastanesi Ortopedi ve Travmatoloji Klini i, Adnan Menderes Bulvar, 34296 Fatih, stanbul. Tel: 0212-534 69 00 / 1732 Faks: 0212-635 14 80 e-posta: esenyel@yahoo.com Baflvuru tarihi: 17.06.2004 Kabul tarihi: 12.02.2005

Esenyel ve ark. Kuadriseps tendonu kopmalar nda de erlendirme ve tedavi 151 Kopman n önemsiz bir travmayla oluflmas veya yafll larda görülmesi, patofizyolojide dejenerasyonun önemli bir rol oynad n göstermektedir. [2-4] Ayr ca, kronik böbrek yetmezli i, flekerli diyabet, romatoid artrit, hiperparatiroidizm, çeflitli ba dokusu hastal klar, sistemik steroid kullan m veya eklemiçi steroid uygulamas da KT kopmas n kolaylaflt ran durumlard r. [3-9] Kuadriseps tendon kopmalar n n %20 si yukar da belirtilen patolojileri olan hastalarda oluflur. [4] Kopma tan s büyük ço unlukla öykü ve fizik muayeneyle konur. A r, aktif diz ekstansiyonunda yetersizlik, suprapatellar oluk tan da önemli bulgulard r. A r s kl kla ani ve fliddetlidir. Ekstremitenin diz ekstansiyonda iken dinlendirilmesi a r y azalt r. Muayenede, dizin aktif ekstansiyonunda zay flama saptan r. Dizde eklemiçi aspirasyonu ve eklemiçi lokal anestezi uygulanmas a r y azaltarak ekstansör mekanizmay de erlendirme olana n sa lar. Aktif diz fleksiyonu tipik olarak korunmufltur. Bu aç k belirti ve bulgulara karfl n, KT kopmas atlanabilir. Geliflen hemartroz olu u maskeleyebilir. Suprapatellar oluk hemartroz nedeniyle görülemezse, hasta kalça fleksiyonda iken s rtüstü yat r l rsa rektus femoris kas n n aktif kas lmas na ba l olarak kopma bölgesindeki defekt genifller. Tan da kullan lan radyolojik yöntemler direkt radyografi, artrografi, ultrasonografi ve manyetik rezonans görüntülemedir (MRG). [3,10-13] Direkt radyografilerde KT nin gölgesinde kesilme, suprapatellar bölgede flifllik ve kalsifikasyon olarak de erlendirilebilecek bulgular veya patellan n afla ya do ru yer de ifltirdi i görülebilir. [3] Artrografi, MRG nin keflfinden önce KT kopmas tan s n do rulamak için kullan lm flt r. Manyetik rezonans görüntüleme ve ultrasonografi invaziv giriflim olmad klar için artrografinin yerini alm fllard r. Ultrasonografinin kopman n yerini belirlemedeki duyarl l yüksektir. Tam ile k smi kopmalar n ayr m nda da ultrasonografi oldukça duyarl d r. Manyetik rezonans ise en etkin görüntüleme yöntemidir. [11-13] Tendon tamiri için literatürde çeflitli teknikler tan mlanm flt r. [14,15] En s k kullan lan teknik, tendonun patelladan aç lan kanallardan geçirilen dikifllerle uç uca tamiridir. Ayr ca, karbon lifler ve sentetik damar greftleriyle yap lan tamirler de bildirilmifltir. [14] Ancak, bu tekniklerin birbirine olan üstünlükleri gösterilememifltir. [4] Bu çal flmada, KT kopmas görülen olgularda primer tamir ile yap lan tedavinin sonuçlar de erlendirildi. Hastalar ve yöntem Bu çal flmaya 1995-2002 y llar aras nda KT kopmas tan s yla ameliyat edilen befl hasta (4 erkek, 1 kad n; ort. yafl 56, da l m 33-77) al nd. Bir hastada iki tarafl KT kopmas vard. Yaralanma nedeni bir hastada trafik kazas, iki hastada diz üzerine düflmeydi. Travma öyküsü olmayan iki hasta kronik böbrek yetmezli i nedeniyle diyaliz tedavisi görmekteydi. Fizik muayenede hastalarda yürüme güçlü ü vard ; patellan n üst k sm nda oluk palpe edildi (fiekil 1). Hastalar aktif diz ekstansiyonu yapam yorlard. Radyografik olarak herhangi bir kemiksel patolojiye rastlanmad. Manyetik rezonans incelemelerinde, KT nin patellan n üst kutbundan koptu u görüldü (fiekil 2). Tüm hastalar cerrahi olarak tedavi edildi. Cerrahi teknik: Orta hat insizyonu kullan larak tendon ortaya ç kar ld (fiekil 3a). Kuadriseps tendonunun proksimal ucu sa lam tendona kadar kesildi. Patellan n üst kutbundaki tendon kal nt lar temizlendi. Patellan n süperiorunda transvers bir oluk oluflturuldu. Patella tiltini önlemek amac yla, bu olu un anterior yüzeye yak n olmamas na dikkat edildi. Bu olu- un taban na yak n bir yerden, birbirine paralel olacak flekilde 1 cm aral klarla 2-3 adet dikey delik aç ld. Tendonun lateral ve medial k s mlar na 5 numara erimeyen iplerle birbirini kilitleyen dü ümler at ld. plerin serbest uçlar patellaya aç lan deliklerden geçirildi. Tendon olu a do ru çekilerek iplerin proksimal fiekil 1. Fizik muayene s ras nda suprapateller bölgede oluflan oluk görülüyor.

152 Acta Orthop Traumatol Turc fiekil 2. Manyetik rezonans incelemesinde kuadriseps tendonunun patellaya yap flma yerinden koptu u izleniyor. uçlar hemostat ile tutturuldu. Diz fleksiyona getirilerek patellan n hareketi ve rotasyonu de erlendirildi. Sonra iplerin serbest uçlar dü ümlendi (fiekil 3b). Lateral ve medial retinakulumlar 5 numara erimeyen iplerle tamir edildi. Derialt dokular ve cilt kapat ld ktan sonra, diz tam ekstansiyonda iken bacak alç ya al nd ve alç alt hafta uyguland. Birinci haftada düz bacak kald rma egzersizlerine baflland. Hastaya, koltuk de ne i ile basmas na izin verildi. Alt nc haftada alç n n ç kart lmas ndan sonra öncelikle hareket aç kl n n art r lmas na yönelik aktif, aktif asistif ve hafif germe egzersizlerini içeren rehabilitasyon program uyguland. Bu süre içinde kuadriseps kas nda atrofiyi önlemek için elektrik stimülasyonuna baflvuruldu. Yap fl kl k oluflumunun azalt lmas, patella mobilitesinin yeniden kazand r lmas ve patella çevresindeki yumuflak dokular n mobilizasyonu için egzersizler yapt r ld. Normal hareket aç kl sa land ktan sonra kuadriseps ve hamstring gruplar n güçlendirme egzersizlerine baflland. Kuadriseps kas n n klinik ve fonksiyonel durumunu de erlendirmek için kontrollerde kas gücü, diz hareket aç kl, atrofi olup olmad ve patellofemoral eklem bulgular n n varl kaydedildi. Hastalar n ortalama izlem süresi iki y l (da l m 1-5 y l) idi. Sonuçlar Tüm hastalarda kopma kemik ile tendonun birleflti i yerde olmufltu. Tüm hastalar tendon tamirinden yaklafl k alt ay sonra tamamen iyileflti. Hastalar n ortalama hareket aç kl s n rlar 0-119 idi. Sa lam taraf ile karfl laflt r ld nda hiçbir hastada belirgin bir kas atrofisine rastlanmad. Kas güçleri karfl taraf ile hemen hemen eflitti. Patellofemoral eklemde herhangi bir a r yoktu. Hiçbir hastada tekrar kopma geliflmedi. (a) (b) fiekil 3. (a) Patellan n üst kutbundan kopan kuadriseps tendonunun ameliyat s ras ndaki görüntüsü. (b) Tendon patellaya aç lan tüneller ile tamir edildi.

Esenyel ve ark. Kuadriseps tendonu kopmalar nda de erlendirme ve tedavi 153 Tart flma Kuadriseps tendonunda kopma do rudan veya dolayl mekanizmayla oluflur. Aktif diz ekstansiyonu s ras nda kuadriseps kas grubundan kaynaklanan kuvvetler, patella tendon ve retinakulumu yoluyla tibia tüberkülumuna aktar l r. Patella anteriorda dayanma noktas olarak görev yapar. Huberti ve ark. [16] fleksiyon dereceleri ile kuadriseps ve patella tendonlar aras ndaki kuvvet iliflkilerini incelemifllerdir. Otuz derece fleksiyonda, KT ye etki eden kuvvet patella tendonuna etki eden kuvvetten %30 daha azd r. Elli derece fleksiyonda ise etkiyen kuvvetler eflittir. Bu fleksiyon aç lar nda patellofemoral temas patellan n distal ucunda olur. Bu durum, aktif diz ekstansiyonunda mekanik bir avantaj sa lar. Fleksiyon 90 oldu unda, KT ye binen kuvvet, patella tendonuna etki eden kuvvetten %30 daha büyüktür ve patellofemoral temas alan proksimale do ru kayar. Kuadriseps tendonunda travmaya ba l geliflen kopmalar n ço u, diz yar fleksiyonda iken tendonun en yüksek gerilme kuvvetlerine maruz kald anda veya düflerken dengeyi sa lama giriflimi s ras nda eksantrik kontraksiyonla olur. [16] Ayr ca, nadiren direkt travma veya delici bir yaralanma da KT kopmas na yol açabilir. Çal flmadaki iki hastada KT deki kopma diz üzerine düflme, bir hastada da trafik kazas nedeniyle oluflmufltu. Di er iki hastada ise belirgin bir travma öyküsü yoktu. Kuadriseps tendonu kopmalar nda tan da gecikme veya tan n n atlanmas s k görülür. Gecikme cerrahi tedavinin baflar s n kötü etkiler. [4] Erken tamirlerin sonuçlar ço u hastada iyidir. Yumuflak doku yaralanmas n n erken döneminde kas-tendon yap lar elastiktir ve henüz kontrakte olmam flt r. Dolay - s yla tamirleri kolayd r. Buna karfl n, gecikmifl olgularda kas ve tendonda kontraksiyon geliflmifl, kastendon yap s retraksiyona u ram flt r. [3] Daha önce alt sa l k merkezine baflvurmufl olan bir hastada cerrahi giriflim 20. günde yap ld. Tüm hastalar için cerrahi müdahaleye kadar geçen süre ortalama sekiz gündü. Hiçbir hastada tendon tamiri s ras nda zorlanma olmad. Tan için hiçbir hastada aspirasyon veya diziçi lokal anestetik uygulanmad ; çünkü, tüm hastalarda patellan n süperiorunda oluk görülmüfltü (fiekil 1). Aktif diz ekstansiyonunda belirgin kuvvet kayb saptand. Tüm hastalarda her iki dizin ön-arka, yan ve patellan n tanjansiyel radyografileri çekildi; MRG yap ld. Direkt grafilerde patellan n inferiora deplasman gözlendi; fakat, KT nin gölgesinde kesilme görülmedi. Olgular n hepsinde kemik ile tendonun birleflti i yerde kopma oluflmufltu. Rasul ve Fischer [3] kopma yerinin hasta yafl yla iliflkili oldu unu saptam fllard r. Yafllar 40 n üzerinde olan 12 hastan n dokuzunda (%75) kopman n tendon ile kemi in birleflti i yerde, 40 yafl ndan genç olan yedi hastan n beflinde (%71) ise tendonun ortas nda olufltu u gözlenmifltir. Ayn çal flmada hastan n yafl, cinsiyeti, travma mekanizmas, etkilenen taraf n ve tamir fleklinin tedaviyi etkilemedi i belirtilmifltir. Öte yandan, ileri yafl n hem predispozan bir faktör oldu u hem de tamir sonucunu olumsuz etkiledi- i bildirilmifltir. [3] Çal flmam zda, hastalar n yafl ortalamas 56 idi ve bir hastan n yafl 70 in üzerindeydi. Travma nedeniyle her iki KT de de kopma oluflan bu hastada tamir sonucu baflar l idi. Kuadriseps tendonunun kopmas bazen baflka t bbi sorunlarla birlikte görülür. Özellikle gutlu, diyabetli veya steroid kullanan hastalarda her iki tendonun kendili inden koptu u görülmektedir. Renal hastal klar ve üremi kas liflerinde atrofiye yol açarak kuadriseps yap s n zay flat r. Kronik renal yetmezlikli hastalarda kollajen yap s nda de ifliklikler meydana gelir. ki hastam zda kronik renal yetmezlik vard ve tendon kopmas kendili inden oluflmufltu. Diyabet tendon damarlar nda de iflikliklere; [1] romatoid artrit, sinovit ve difüz fibrozisle sonuçlanan kronik enflamatuvar de iflikliklere; [6] obezite tendonlarda ya l dejeneratif de iflikliklere; [7] gut ise tofüs sinovitine ve tendonlarda fibrinoid nekroza yol açar. [8] Hiperparatiroidizm, sistemik lupus eritomatosus, osteomalazi ve steroid kullan m normal tendon yap s n bozarak mikroskobik düzeyde vasküler hasara yol açarak tendonda kopmaya yatk nl k olufltururlar. Non-Hodgkin lenfomal (B hücreli kronik lenfositik lösemi) bir olguda, tendondaki infiltrasyona ba l olarak kendili inden kopma bildirilmifltir. [9] Bu nedenle, KT nin iki tarafl kendili inden koptu u olgularda baflka bir hastal k olup olmad araflt r lmal d r. Çal flmam zda, tüm hastalarda ayr nt l bir sistemik muayene yan s ra laboratuvar tetkikleri de yap ld. O Shea ve ark. [4] 27 hastay içeren bir çal flmada erkek kad n oran n 8/1 bulmufllard r. Erkeklerde kopman n s k görülmesinin olas nedeni daha aktif yaflam fleklidir. [3] Ayn çal flmada, dominant olmayan

154 Acta Orthop Traumatol Turc ekstremitede kopma s kl n n iki kat fazla oldu u belirtilmifltir. Çal flmam zda erkek/kad n oran 4/1 idi; dominant olan ile olmayan taraf aras nda kopma aç s ndan farkl l k görülmedi. K smi y rt klar genellikle konservatif olarak tedavi edilir. Raatikainen ve ark. [17] KT de k smi y rt k olan 28 hastada cerrahi tedavi uygulam fllar ve hastalar n 25 inde iyi ve mükemmel sonuç elde etmifllerdir. Tam kopmalarda cerrahi tedavi flartt r; çünkü, konservatif tedavi görenlerde uzun dönemde dizde zay fl k ve güçsüzlük geliflmektedir. [18] Yaralanmadan sonra ilk birkaç gün içinde, güçlü olan kuadriseps kas kontrakte olmaya bafllar. Bu nedenle, gecikmifl cerrahinin baflar s daha düflüktür. Birçok cerrahi yöntemin sonucu tatmin edicidir. Tendonun ortas ndan olan kopmalarda, tendonun proksimal ve distal uçlar ortaya konur ve primer uç uca tamir uygulan r. Tendonun kemikle birleflti i yerden kopmalar patellaya aç lan tüneller yoluyla tedavi edilebilir. Maniscalco ve ark. [15] tüneller yerine dikifl ankorlar kullanm fllard r. Olgular m zda KT patellaya aç lan tüneller arac l yla tutturuldu ve retinakulumlar tamir edildi. Daha sonra, diz 0 ve 90 fleksiyonda iken patellar uyum ve tamirin sa laml kontrol edildi. Tamirin zay f oldu u düflünülüyorsa, telle, Leeds-Keio ligaman yla, [19] Dacron damar greftiyle [20] veya Mersilene ipliklerle [21] güçlendirilebilir. ki tarafl kopmalar da tek tarafl kopmalar gibi tedavi edilir. Bu olgularda s kl kla kronik bir hastal k vard r ve genellikle ilk de erlendirmeler ortopedi uzman taraf ndan yap lmaz. Bu nedenle, tan atlanabilir ya da nörolojik felç veya artrit ile kar flt r - labilir ve tedavi bu yanl fl tan lara yönelik oldu undan yetersiz kalabilir. [22] Y lmaz ve ark. [23] yaralanmadan befl ay sonras na kadar tan konamayan iki tarafl KT kopmas olan bir olguda, Scuderi tekni i ile tamir uygulam fllar ve hareketleri hemen bafllatm fllar; befl y ll k izlem sonunda tam bir hareket aç kl ve kuadriseps gücü elde etmifllerdir. Cerrahi tedaviden sonra tüm hastalarda diz ekstansiyonda iken sirküler alç uyguland. Bir hafta sonra kuadriseps egzersizleri ve düz bacak kald rma egzersizlerine baflland. Alt nc haftada alç ç kart - larak, hareket aç kl ve kuvvetlendirme egzersizlerine baflland. Baz cerrahlar hareketlere erken dönemde bafllanmas n savunmufllard r. [15] Bununla birlikte, KT kopmas olan 53 hastada yap lan bir çal flmada, harekete erken veya geç bafllanmas aç s ndan fark bulunmam flt r. [24] Kuadriseps tendonu tamirinden sonra en s k görülen komplikasyonlardan biri hareket kayb d r. Çal flmam zda, ameliyat sonras takiplerde ortalama hareket aç kl s n rlar 0-119 idi. Hiçbir hastada belirgin kas atrofisi geliflmedi, tekrar kopma olmad, patellofemoral eklemde hassasiyet saptanmad. Sonuç olarak, KT kopmalar erken tan ve cerrahi tedavi gerektiren yaralanmalard r. Genellikle 40 yafl ndan sonra görülürler ve olgularda kopmaya zemin haz rlayan hastal klar bulunabilir. Travmatik KT kopmalar n n ço u indirekt zorlamalarla olur. yi bir fonksiyonel sonuç elde etmek için cerrahi tedavi gerekir. Kaynaklar 1. Stern RE, Harwin SF. Spontaneous and simultaneous rupture of both quadriceps tendons. Clin Orthop Relat Res 1980;(147): 188-9. 2. Larsen E, Lund PM. Ruptures of the extensor mechanism of the knee joint. Clinical results and patellofemoral articulation. Clin Orthop Relat Res 1986;(213):150-3. 3. Rasul AT Jr, Fischer DA. Primary repair of quadriceps tendon ruptures. Results of treatment. Clin Orthop Relat Res 1993;(289):205-7. 4. O'Shea K, Kenny P, Donovan J, Condon F, McElwain JP. Outcomes following quadriceps tendon ruptures. Injury 2002; 33:257-60. 5. Bhole R, Flynn JC, Marbury TC. Quadriceps tendon ruptures in uremia. Clin Orthop Relat Res 1985;(195):200-6. 6. Razzano CD, Wilde AH, Phalen GS. Bilateral rupture of the infrapatellar tendon in rheumatoid arthritis. Clin Orthop Relat Res 1973;91:158-61. 7. MacEachern AG, Plewes JL. Bilateral simultaneous spontaneous rupture of the quadriceps tendons. Five case reports and a review of the literature. J Bone Joint Surg [Br] 1984; 66:81-3. 8. Levy M, Seelenfreund M, Maor P, Fried A, Lurie M. Bilateral spontaneous and simultaneous rupture of the quadriceps tendons in gout. J Bone Joint Surg [Br] 1971;53:510-3. 9. Benecke P, Krug F, Wohlschlager C, Psathakis D. A rare cause of rupture of the quadriceps tendon. Lancet 2000; 356:1236. 10. Aprin H, Broukhim B. Early diagnosis of acute rupture of the quadriceps tendon by arthrography. Clin Orthop Relat Res 1985;(195):185-90. 11. Ehman RL, Berquist TH. Magnetic resonance imaging of musculoskeletal trauma. Radiol Clin North Am 1986;24: 291-319. 12. Kuivila TE, Brems JJ. Diagnosis of acute rupture of the quadriceps tendon by magnetic resonance imaging. A case report. Clin Orthop Relat Res 1991;(262):236-41. 13. Ramsey RH, Muller GE. Quadriceps tendon rupture: a diagnostic trap. Clin Orthop Relat Res 1970;70:161-4. 14. Richards DP, Barber FA. Repair of quadriceps tendon ruptures using suture anchors. Arthroscopy 2002;18:556-9.

Esenyel ve ark. Kuadriseps tendonu kopmalar nda de erlendirme ve tedavi 155 15. Maniscalco P, Bertone C, Rivera F, Bocchi L. A new method of repair for quadriceps tendon ruptures. A case report. Panminerva Med 2000;42:223-5. 16. Huberti HH, Hayes WC, Stone JL, Shybut GT. Force ratios in the quadriceps tendon and ligamentum patellae. J Orthop Res 1984;2:49-54. 17. Raatikainen T, Karpakka J, Orava S. Repair of partial quadriceps tendon rupture. Observations in 28 cases. Acta Orthop Scand 1994;65:154-6. 18. Kelly DW, Carter VS, Jobe FW, Kerlan RK. Patellar and quadriceps tendon ruptures-jumper s knee. Am J Sports Med 1984;12:375-80. 19. Fujikawa K, Ohtani T, Matsumoto H, Seedhom BB. Reconstruction of the extensor apparatus of the knee with the Leeds-Keio ligament. J Bone Joint Surg [Br] 1994;76:200-3. 20. Levy M, Goldstein J, Rosner M. A method of repair for quadriceps tendon or patellar ligament (tendon) ruptures without cast immobilization. Preliminary report. Clin Orthop Relat Res 1987;(218):297-301. 21. Miskew DB, Pearson RL, Pankovich AM. Mersilene strip suture in repair of disruptions of the quadriceps and patellar tendons. J Trauma 1980;20:867-72. 22. Keogh P, Shanker SJ, Burke T, O'Connell RJ. Bilateral simultaneous rupture of the quadriceps tendons. A report of four cases and review of the literature. Clin Orthop Relat Res 1988;(234):139-41. 23. Yilmaz C, Binnet MS, Narman S. Tendon lengthening repair and early mobilization in treatment of neglected bilateral simultaneous traumatic rupture of the quadriceps tendon. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2001;9:163-6. 24. Rougraff BT, Reeck CC, Essenmacher J. Complete quadriceps tendon ruptures. Orthopedics 1996;19:509-14.