BOYUN 369
BOYUN ANATOMİSİ 370
BOYUN ANATOMİSİ Boyun, yukarıda mandibula nın alt kenarı ile os occipitale nin linea nuchalis süperior u, aşağıda ise incisura jugularis ile clavicula nın üst kenarı arasında yer alan vücut bölgesidir. Tanımlamayı kolaylaştırmak için, geleneksel olarak boyun üçgenlere ayrılır. M. Sternocleidomasteideus boynu her iki tarafta ön ve arka olmak üzere 2 üçgene ayırır. Ön üçgenin ön kenarı boyun ön-orta hattı, arka kenarı m. sternocleidomastoideus, üst kenarı mandibulanın alt kenarıdır. Ön üçgen m. omohyoideus ve m. digastrikus yardımıyla daha küçük üçgenlere bölünür. BOYUN ÜÇGENLERİ Submental üçgen (Trigonum submentale): Önden boyun orta hattı ile, dıştan m. digastrikus un ön karnı ile ve alttan hyoid kemik cismi ile sınırlanır. Üçgenin döşemesi m. mylohyoideus tarafından oluşturulur. Submental LN ları ve v. jugularis anterior un başlangıcı bu üçgende yer alır. Submandibular üçgen (Trigonum submandibulare): Önden m. digastrikus un ön karnı, arkadan m. digastrikus un arka karnı yukarıdan ise mandibula cisminin alt kenarı ile sınırlandırılır. Üçgenin döşemesi m. mylohyoideus ve m. hyoglossus tarafından oluşturulur. Glandula submandibularis, derininde a. facialis, yüzeyinde v. facialis ve submandibular lenf düğümleri içinde bulunur. N.hipoglossus bezin derininde m. hyoglossus un üzerinde uzanır. Üçgenin arka bölümünde karotis kılıfı, içindeki karotis arterleri, v. jugularis interna ve n. vagus ile birlikte uzanır. Parotis bezinin alt parçası üçgenin içinde uzanır. Karotid üçgen (Trigonum caroticum): Hyoid kemiğin arkasında yer alır. Üstten m. digastrikus un arka karnı ile, aşağıdan m. omohyoideus üst karnı ile, arkadan SKM kasının ön kenarı ile sınırlanmıştır. Döşemesi m. thyrohyoideus, m. hyoglossus ile farinks in orta ve alt konstriktör kaslarının bölümleri tarafından oluşturulur. Üçgen, karotis interna ve eksterna dalarına ayrılan karotis kommunis ile birlikte karotis kılıfını, karotis eksterna nın çoğu dallarını; v. jugularis interna ve dallarını, n. hipoglossus ve inen dalını; iç ve dış larengeal sinirleri; n accesorius ve n. vagus u derin servikal lenf nodu zincirinin bir parçasını içerir. V. jugularis interna SKM kasının ön kenarı tarafından örtülebilir ve görünmeyebilir. Oksipital üçgen (Trigonum occipitale): Önden SKM kasının arka kenarı, arkadan m. trapezius un ön kenarı, aşağıdan ise m. omohyoideus un alt karnı ile sınırlanır. Supraklavikuler üçgen (Trigonum supraclaviculare): Klavikulanın orta 1/3 lük bölümünün yukarısında yer alır. Önden SKM kasının arka kenarı, üstten m. omohyoideus un alt karnı ve aşağıdan klavikula ile sınırlanır. 371
BOYUN FASİYA TABAKALARI Servikal fasiya anatomik oluşumlar arasında yerleşen bağ dokusunun yoğunlaşmış hali olarak tanımlanabilir. Servikal fasiya kasları, nörovasküler yapıları, organları sararak boyunda planlar ve potansiyel bosluklar yaratan, boynu fonksiyonel unitlere ayıran fibröz konnektif bir dokudur. Servikal fasiya hastalıgın yayılımını sınırlandırırken hem, zıt olarak da yayılımına yön de verebilir. Servikal fasiyanın iki major bölümü vardır. Bunlar superfisyal (yüzeyel, lamina süperficialis) ve derin servikal fasiyalardır (lamina profunda). Derin servikal fasiya da superfisyal tabaka, orta tabaka ve derin tabaka olmak üzere üç alt bölüme ayrılır. Aslında bu fasiyalar birlesirler ve cerrahi olarak ayrım yapmak imkansız hale gelir. Superfisyal servikal fasiya: Dermisin hemen altında olup, çevresindeki deri altı yağ dokusundan ayırt edilmesi zordur. Baş boyun bölgesinde, mimik kasları gibi istemli kasları ve platismayı sarar. Superiorda zigomatik çıkıntıya, inferiorda ise klavikulaya yapışır. Superfisyal servikal fasiya ile derin servikal fasiyanın superfisyal tabakası arasında yağ doku, sensorial sinirler, eksternal ve anterior juguler ven gibi damarlar ve superfisyal lenfatikler bulunmaktadır. Bu bölgedeki enfeksiyonlar derin boyun enfeksiyonları değillerdir (yüzeysel enfeksiyon). Derin servikal fasiya: Derin servikal fasiya üç tabakadan oluşmaktadır; 1) Derin fasiyanın superfisyal tabakası: Derin fasiyanın yüzeysel tabakası boynu tam olarak çevreler ve bu nedenle kuşatan, saran fasiya olarak isimlendirilir (investing fascia). İki kası (SKM, trapezius), iki bezi (submandibuler, parotis) çevreler. 2) Derin fasiyanın orta tabakası: Derin fasiyanın orta tabakası aynı zamanda visseral fasiya olarak da anılır. Bu tabaka iki alt bölüme ayrılır; musküler kısım ve visseral kısım. Musküler tabaka infrahyoid strap kasları, büyük damarların adventisyasını sararken, visseral tabaka fareks, larenks, ösafagus, trakea ve tiroid bezini sarar. 3) Derin fasiyanın derin tabakası: Derin fasiyanın derin tabakası servikal vertebranın sipinöz çıkıntılardan ve Ligamentum nuchae dan köken alır. Servikal vertebranın transvers çıkıntıları hizasında alar tabaka ve prevertebral tabaka olmak üzere ikiye ayrılır. Prevertebral fasiya hemen vertebra corpuslarının önünde seyreder ve tüm vertebra boyunca ilerler. Böylece kafa tabanından koksiks kemigine kadar ilerler. Boyun çevresinde dairesel olarak ilerler ve vertebral kasları, posterior boyun üçgeninin derin kaslarını ve scalen kası çevreler. Alar ve prevertebral fasiyalar arasındaki alana Tehlikeli alan (Danger Space) denilmektedir. Karotis kılıfı her üç fasiya tabakası tarafından olusturulan, içinde karotid arter, internal juguler ven ve vagus sinirini barındıran bir yapıdır. Kafa tabanından baslar ve boyunda prevertebral fasiyanın anterior yüzü önünde ilerleyerek klavikula arkasından göğüse girer. 372
BOYUN DAMARLARI Boyun bölgesinde bulunan önemli arterler: A. subclavia ve dalları (en önemlisi a. vertebralis) A. carotis communis A. carotis interna (boyunda dal vermez) A. A. carotis externa ve dalları (8 adet) carotis communis: Sağda sternoclavicular eklemin hemen arkasında trunkus brachiocephalicus tan solda ise manubrium sterni nin sol tarafında doğrudan arcus aorta dan ayrılır ve daha sonra sternoclavicular eklemin arkasından yukarı dogru uzanır. SKM kası ön kenarı hizasında ve derininde yer alır. Tiroid kıkırdağın cornu superior u hizasına geldiginde eksterna ve interna olmak üzere iki dala ayrılır. Bu ayrım noktasında bir baroreseptör görevi gören (kan basıncındaki değişiklikleri algılayan) sinüs caroticus ve bir kemoreseptör görevi gören glomus caroticum bulunur. a. A. carotis interna: Bifürkasyondan kafa tabanına kadar dal vermeden gider. Dış yüzeyinden n hipogossus, a. occipitalis ve m. digastrikus un arka parçası, arteri çaprazlayarak geçer. m. digastrikus, karotis kılıfı içindeki tüm organların bu kasın altından geçmesi nedeniyle çok önemli bir cerrahi rehber noktasıdır. b. A. carotis eksterna: m. digastrikus un arka karnının arkasından seyreden arter, a. carotis interna nın antero-lateralinde, collum mandibula nın arkasında ve derininde ilerler. m. styloglossus ve m. stylofaringeus un dış yüzeyinden geçer. İki terminal dalı olan a. maxillaris ve a. temporalis superficialis e ayrılarak sonlanır. Sekiz dalı vardır: 1. A. tiroidea süperior: a. carotis eksternanın önden çıkan ilk dalı olup, larinks ve SKM kası bazı bölümleri ile birlikte tiroid bezin üst kısmını besler. Hyoid kemiğin kornu majus unun hemen aşağısından ayrılır. 2. A. pharyngea ascendens: Karotis eksternanın en küçük dalıdır. Farinks, yumuşak damak, tonsil, orta kulak ve meninksin bir kısmını besler. 3. A. lingualis: a. tiroidea süperior un hemen üzerinden ayrılır. n. hipoglussus, arterin dış tarafında bulunur. Arter m. hyoglossus un altından geçerek dile ulaşır. a.lingualis; arka kenarı m. digastrikus un arka karnı, ön kenarı m.digastrikus un ön karnı, üst kenarı ise n. hipoglossus ile belirlenen lesser üçgeni varış yolu ile bağlanabilir. Arter, üçgenin arka kısmında m. hyoglossus un hemen derininde bulunabilir. 4. A. fasialis: m. digastrikus un derininde öne ve yukarıya doğru devam eder. Submandibular bezin içersinden geçip mandibulanın da alt kenarını geçerek boyundaki dalları olan a. palatina ascendens, a. tonsillaris, submandibular bez dalları ve a. submentalis i verir. 373
5. A. occipitalis: n. hipoglossusun kıvrımı arterin etrafından geçer. Arter SKM kası, digastrik ve stylohyoideus kasları ile saçlı derinin suboksipital bölgesini besler. 6. A. aurikülaris posterior: Digastrik kasın üst kenarı seviyesinden arka yüzden ayrılır. Parotis bezi, auriküla ve saçlı deriye dallar verir. 7. A. temporalis süperfisialis: Karotis eksterna nın uç dalıdır. 8. A. maxillaris: Karotis eksterna nın uç dalıdır. Trunkus thyroservicalis ten boyun alt kısmı için 2 büyük dal ayrılır: Transvers servikal arter ve inferior tiroid arter. A. thyroidea inferior karotis kılıfının derininde yukarıya ilerleyerek tiroid bezin alt parçasını, üst ve alt paratiroid bezler ile larinks ve trakeanın bir kısmını besler. Boyun bölgesinde bulunan önemli venler: V. jugularis interna: Beyinden gele kanı toplayan en önemli ven v. jugularis interna dır. A. carotis interna nın kafatasına girdiği yerin hemen lateralinde ve hafifçe arkasında foramen jugulare den sinüs sigmoideus un devamı şeklinde çıkar ve önce a. carotis interna ve daha sonra a. carotis communis ile birlikte ve n. vagus ile birlikte karotis kılıfı içinde aşağıya doğru uzanır. Boynun alt bölümlerinde SKM nin altında İnsanların %50 sinde rastlanan bir ven olan v. thyroidea medius krikoid kıkırdak hizasında tiroid bezinden direkt olarak v. jugularis interna ya katılabilen bir ven olarak karsımıza çıkabilir. Bunun diğer venlerden farkı yandaş arteri yoktur. Tiroidektomi sırasında bu ven gözardı edildiği takdirde kanamaya neden olabilir. karotid arterin lateralinde seyreder. Bu kasın iki başı arasında sternoclavicular eklemin arkasında toraks girişinde v. subclavia ile birleşir ve sağ v. braciocephalica yı oluşturur. Bu da sol v. brachiocephalica ile birleserek vena cava superior u oluşturur. V. jugularis eksterna: v. retromandibularis in posterior dalı ve v. auricularis posterior un birleşimi olarak parotis kuyruğu yakınından (angulus mandibula hizasında) başlar. m. platysmanın alt planında SKM kasını dış yüzeyinden çaprazlayarak aşağıya doğru uzanır ve boyun arka üçgeni içinde klavikula ortasında genellikle v. subclavia ya açılır (%30 v. jugularis interna ya da açılabilmektedir). Bu venin seyri zayıf kişilerde gözlenebilir. V. jugularis anterior: Submandibuler bölgedeki venlerin birleşmesinden oluşur. İncisura sterni nin yukarısında, v. jugularis anteriorla arcus venosus jugularis yardımıyla birbirine bağlanır. Daha sonra her iki v. jugularis anterior, SKM kası altından geçerek v. jugularis eksternaya veya v. subclavia ya drene olur. 374
BOYUN SİNİRLERİ N. glossofaringeus: 9. sinir olan n. glossofaringeus, 10. (N. Vagus) ve 11. (N. Accessorius) kranial sinirler ile birlikte foramen jugulareden geçerek boyuna girer. Sinir motor, duysal ve parasempatik lifler içerir. Foremenin hemen altında vagus un ve accessorius un önünde bulunur. Önce a. carotis interna nın önünde, sonra a. carotis eksterna nın derininde ilerler. m. stylofaringeus u takip ederek m. konstriktör faringeus süperior ve medius arasından geçip tonsil, farinks ve dili innerve eder. Nervus vagus: 10. kranial sinir olup duyu, motor ve parasempatik lifleri vardır. Beyin sapından doğar, foramen jugulare yoluyla v. jugularis interna ve a. carotis arasında aşağıya doğru yoluna devam eder. n. laringeus süperior dalı her iki a. carotis in derininden geçerek larinkse ulaşır ve eksternal ve internal dallara ayrılır. İnternal dal, m. constriktor medius ve inferior arasından geçerek larinksin duysal innervasyonunu sağlar. Eksternal dal ise, a. throidea süperior ile birlikte seyredip larinksin intrinsik kaslarının ve m. cricothyroideus un inervasyonunu sağlar. n. laringeus inferior dalı ise farklı seyrinden dolayı n. laringeus recurrens olarak bilinir: Sağ n. laringeus recurrens: a. subclavia önünde vagustan ayrılır, arterin alt ve arkasından dönerek trakeoözofageal oluk içinde yukarıya doğru larinkse ilerler. Sol n. laringeus recurrens: Benzer şekilde arcus aorta nın önünde sol n. vagustan ayrılır, aşağıya doğru devam eder, sonra arcus un arkasından trakeoözefageal oluk içinde yukarıya doğru ilerler. m. cricothroideus hariç larinksin tüm intrinsik kaslarını innerve eder. Nervus accessorius: 11. kranial sinirdir. Foramen jugulareden çıkar çıkmaz boyun arka üçgenine doğru yönlenir. Vena jugularis interna nın lateralinden veya nadiren medialinden geçerek, karotis üçgeninin tepesinde SKM kası ön kenarından girmeden önce atlasın palpe edilebilen transvers çıkıntısının ön ve altında yer alır. Nervus hipoglossus: 12. kranial sinirdir. m. digastrikus un arka karnının altında aşağıya doğru seyredip, v. jugularis interna ve a. carotis interna arasından dışarıya çıkar. a. oksipitalis in etrafından döndükten sonra öne doğru ilerleyerek a. carotis interna ve eksternayı enine çaprazlar ve sonra submandibular bezin ve m. digastrikus arka parçasının altından m. hyoglossus yüzeyine ulaşır. Ansa servikalis: Larinksin önünde yer alan şerit (strap) kasların inervasyonunu sağlar. Ansa servikalis alt ve üst dallardan oluşur. Ansa hipoglossi denilen üst dal, n. hipoglossusun a. oksipitalisin etrafını dönerken verdiği daldır. Alt dallar ise pleksus servikalisten ayrılan C2- C3 e ait liflerden oluşur. Plexus cervicalis: Duyu ve motor dalları vardır: a. Duyu dalları: n. auricularis magnus, n. occipitalis minor, n. cervicalis transversus, n. supraclaviculares duyu dallarıdır. Plexus cervicalis in duyu dallarının önemli bir bölümü SKM nin arka sınırının yaklaşık olarak orta noktasından çıkarak üst göğüs, boyun, kulak arkasına 375
(ve kısmen önüne) doğru dağılırlar. Sinirlerin SKM arkasından bu çıkış noktasına punctum nervosum (Erb noktası) adı verilir. b. Motor ve duyu dalı: N. phrenicus tur. N. phrenicus; SKM nin alt bölümünün arkasında, m. scalenus anterior kasının hemen önünde yukarıdan aşağıya doğru uzanır. diaframa motor ve duyu, perikarda ve plevraya duyu innervasyonu sağlar. Plexus brachialis: Pl. brachialis in kökleri arka üçgende iki skalen kas arasında bulunur. Pl. brachialis in bu bölgedeki seyrinin genellikle SKM nin arka kenarının tam ortasından klavikula nın tam ortasına çekilen bir çizgiye uyduğu söylenebilir. BOYUN LENFATİKLERİ Lenf nodları normalde palpe edilemezler, ancak enfeksiyon ve kanser gibi klinik durumlarda büyüyen bu bezlerin nerede muayene edileceklerinin çok iyi bilinmesi gereklidir. Anatomik olarak servikal nodüller yüzeyel ve derin olmak üzere 2 ye ayrılır: 1. Yüzeyel grup servikal lenf nodları: Submental, submandibular, anterior servikal ve yüzeyel servikal nodüllerden oluşur. Submental lenf nodları, dil ucunun, alt dudağın ve ağzın alt bölümünün lenfatiklerinin drene olduğu lenf nodlarıdır. Çene altında daha lateralde yer alan submandibular lenf nodlarına ise, dilden, ağızdan, yanaktan üst dudaktan ve nazal kaviteden lenf akımı geldiği gibi submental bölge lenfatik akımı da öncelikle burada sonlanır. Daha arka bölge lenfatikleri, v. jugularis externa boyunca uzanan lenf nodlarına drene olurlar (Nodi lymphatici cervicales superficiales). Boyun bölgesinde büyüdüğünde kolaylıkla ele gelen bir diğer lenfatik grubu, supraklaviküler lenf nodlarıdır. 2. Derin grup servikal lenf nodları: Boyun bölgesinin özetlenen tüm bu lenfatikleri v. jugularis interna boyunca uzanan ve baş-boyun bölgesinin temel toplayıcı sistemini oluşturan derin servikal lenf nodlarına drene olurlar (Nodi lymphatici cervicales profundi). Derin servikal nodüllerin çoğu v. jugularis interna ile yakın birliktelik içindedir. Derin servikal lenf nodları 1) superior derin servikal lenf nodları (jugulodigastrik lenf nodları) ve 2) inferior derin servikal lenf nodları (jugulo-omohyoid) olmak üzere iki grupta incelenirler. Jugulodigastrik lenf nodlarını boynun üst kısmında SKM kasının önünde, inferior derin servikal lenf nodlarını ise boynun alt bölümünde SKM kasının arkasında palpe edebilmek mümkündür. Derin servikal lenf nodüllerine pretrakeal, peritroid, paratrakeal, retrofaringeal bölge lenfleri de açılır. Derin grup boyun lenfatiklerinin büyük bir bölümü SKM kasının derinlerinde ve bu kasın fasiya kılıfı içerisinde yer alırlar. Bu nedenle boyun bölgesinde kanser olan kişilerde yapılan boyun diseksiyonlarında, SKM ve bunu innerve eden n. accesorius sağlam bırakılmaya gayret gösterilerek fasiya kılıfı da lenf nodları ile birlikte çıkarılır. 376
TÜKRÜK BEZLERİ ANATOMİSİ Tükrük bezleri majör ve minör olmak üzere ikiye ayrılırlar. Majör tükrük bezleri üç çifttir ve parotis, submandibuler, sublingual bezlerden oluşur. Majör tükrük bezleri, tükrüğün büyük miktarını oluştururken, damakta, dilde, ağız vestibülünde, farinksteki mukozada veya hemen mukoza altında yerleşmiş olarak bulunan minör tükrük bezleri, tükrüğün ancak küçük bir miktarını oluştururlar. Minör tükrük bezleri başta oral kavite ve farinks olmak üzere, tüm üst sindirim ve solunum yolu mukozası altında yaygın olarak yerleşirler ve 700-1000 kadardırlar. PAROTİS Cilt altında, gergin bir bağ dokusu ile çevrili kapsül içinde bulunan ve retromandibülerpreauriküler yerleşimli en büyük tükrük bezidir. Üst bölümü, medialden mandibula ramusu, arkadan dış kulak yolu ve üstten zigomatik ark ile çevrilidir. Alt kısmı (servikal bölüm) çene köşesi ile mastoid çıkıntı arasındadır. Aşağıda sınır sternokleidomastoid kasın ön kenarı ve digastrik kasın arka karnıdır. Parotis bezi kanalı (Stenon) yaklaşık 6 cm boyundadır, bezin ön kenarından çıkarak masseter kasını çaprazlar ve bukkinatör kas ile bukkal mukozayı delerek ağız boşluğuna açılır. Ostium kenarları mukozada hafif kabarıklık yapar ve enflamasyonlarında kırmızı ve ödemli bir hal alır. Kanalın orifisi üst 2. molar diş seviyesindedir. Fasiyal sinir stilomastoid foramenden temporal kemiği terk eder ve 0.5-1.5 cm lik kısa bir seyirden sonra parotis bezi parankimi içine girer ve hemen temporal, frontal, zigomatik, bukkal ve servikal dallarına ayrılır. Bu periferik dallar arasında çeşitli anastomozlar vardır. Fasiyal sinir tüm mimik kasları ve platizmayı innerve eder. Fasiyal sinirin daha medialinde, transvers fasiyal, maksiller ve retroauriküler arter gibi parotisi besleyen eksternal karotid arterin dalları vardır. Bezin venöz drenajı internal jugüler vene olmaktadır. Parotis bezi içinde ve bez çevresinde bol miktarda lenf nodu vardır. Bu lenf nodları submandibüler bölge lenf nodları yolu ile veya direkt olarak üst derin jugüler lenf nodları ile bağlantılıdır. Bu nedenle parotisin enfeksiyon ve malign neoplazmlarında bu lenf nodlarında da patoloji saptanırken, auriküla, dış kulak yolu, skalp, alt göz kapağı gibi bazı komşu anatomik bölgelerin lenf drenajı da parotis içi ve çevresi lenf nodlarına olduğundan bu bölgelerin enfektif ve malign neoplastik patolojilerinde, intra ve periparotid lenf nodları da etkilenir. Yani parotis maligniteleri başka lenf nodlarına metastaz yapacağı gibi, başka bölge maligniteleri de parotise lenf nodu metastazı yapabilir. Ayrıca bez içi ve çevresi bu lenf nodlarından kaynaklanan lenfoma da görülebilir. 377
Parotis bezi sekresyonunun otonomik kontrolünü sağlayan sempatomimetik lifler karotid pleksusdan gelir ve vazokonstrüksiyona neden olur, tükrük oluşumundaki etkileri parasempatomimetikler kadar fazla değildir. Pregangliyonik parasempatik lifler N. petrosus superficialis minor ile otik gangliyona gelir ve buradan kalkan postgangliyonik lifler N. auriculatemporalis ile beze ulaşır. Bunlar tükrük yapımına arttırırlar. SUBMANDİBÜLER BEZ Önden digastrik kasın ön karnı, arkadan stilomandibüler ligament ve üstden mandibula ile sınırlı üçgende gömülü olarak bulunur. Bezin esas bölümü milohiyoid kasın inferiorundadır ve süperfisiyal servikal fasya ile kaplıdır. Bezin boşaltıcı kanalı Wharton yaklaşık 5 cm uzunluğundadır. Ağız tabanı mukozasının altından öne doğru uzanarak, ağız tabanındaki sublingual karunküldeki ostiumla sonlanır. Bezin otonomik innervasyonu, pregangliyonik parasempatomimetik lifler korda timpani yolu ile lingual sinirle birlikte submandibüler gangliyona gelir. Buradan kalkan postgangliyonik lifler aynı sinirle beze ulaşır. Sempatik lifler ise superior servikal gangliyondan gelir. Bez kanalının lingual sinir ile yakın ilişkisi vardır ve kanal siniri arka-dıştan çaprazlar. Yine bezin çıkarılması sırasında yakın komşuluktan dolayı hipoglossal sinir de zedelenebilir. Bu nedenle sayılan bu sinirlerin bezin çıkarılması sırasında görünür hale getirilmesi ile zedelenmeleri önlenebilir. SUBLİNGUAL BEZ Major tükrük bezlerinin en küçük olanıdır. Ağız tabanı mukozası altında bulunur. Arka kısmı submandibüler bezin ön kenarı ile temastadır. Boşaltıcı kenarı multipl olup (Bartholin Kanalları) ağız tabanındaki plika sublingualis teki multipl ostiumlara açılır. Otonomik innervasyonu submandibüler bez ile aynıdır. Klinik önemi; boşaltıcı kanallarının birinin tıkanması ile oluşan retansiyon kistleri, ağız tabanında morumsu kistik yapı olarak karşımız çıkar, büyük boyutlara ulaşabilir ve ranula ismi ile anılır. Boyutlarına bağlı olarak dil hareketlerini engelleyerek yutma, konuşma fonksiyonlarını bozabilir. Tedavisi cerrahi olarak eksizyondur. MİNÖR TÜKRÜK BEZLERİ Farinks, oral kavite, nazal kavite, sinüsler, larinks ve trakea mukozası altında dağınık olarak bulunurlar. Dudakların içi yüzündeki mukozada ve sert damak mukozasında daha yoğundurlar. Bu nedenle dudak ve sert damak mukozasında patolojik bir bulgu saptandığında ayırıcı tanıda minör tükrük bezlerinden kaynaklanan bir patoloji olabileceği öncelikle akla getirilmelidir. 378
Tüm tükrük yapımının yaklaşık %5-8 ini oluştururlar. Fakat bir veya daha fazla major tükrük bezi fonksiyon dışı kalırsa, mukozanın nemlendirilmesi işini anlamlı derecede kompanze edebilirler. Radyoterapi gibi bir nedenden sonra fonksiyonlarını TÜKRÜĞÜN FONKSİYONLARI Sindirimde rolü: alfa amilaz-pityalin kaybederlerse ciddi kserostomi Klinik önemleri; minör tükrük aracılığıyla malign olması (adenoid kistik Ig ler (özellikle IgA) aracılığıyla gibi), kayganlaştırır temizleyerek-yiyecekleri suda eriterek rol alır artınca tükrük azalarak alarm verir olur görülebilir. bezi tümörlerinin genellikle karsinom, asinik hücreli tümör benign tümörlerinin (pleomorfik adenom gibi) daha seyrek görülmesidir. TÜKRÜK Tükrüğün %99.5 i sudur. Geri kalan kısmı inorganik, organik ve sellüler yapılardan Koruyucu özelliği: Lizozim, peroksidaz, iodit, Lokmanın oluşması: Musin aracılığıyla ıslatıp Tad almadaki rolü: Tat cisimciklerini Su regülasyonu: Organizma su ihtiyacı Dişleri korur: Tükrük azalınca diş çürümesi Konuşmaya yardımcıdır oluşur. Erişkinde günlük 1000-1500 ml salgılanır. Uyarı yoksa (normalde) çoğunu submandibular gland ( %65-70, parotis: %20-25), sağlar, uyarı varsa parotis major salgı yapar. Genel olarak bez küçüldükçe tükrüğün viskozitesi artar. Serözden müköze doğru değişir. Parotis bezi; saf seröz, submandibular bez; seröz (daha fazla) + müköz, sublingual bez; seröz + müköz (daha fazla), minör tükrük bezleri ise müköz salgı yapar. TİROİD BEZİ ANATOMİSİ Tiroid açık kahverengi renkte, sert yapıda ve ortalama 15-20 gr ağırlığında bir bezdir. Krikoid kartilaj inferiorunda isthmusla birleşen, midtiroid kartilaj seviyesine kadar uzanan iki lateral lobdan oluşmuştur. 1. ve 4. trakea halkaları arasında yerleşmiştir. Loblar sağ ve sol olarak ayrılır. Tiroid operasyonu geçiren hastaların %50 sinde tiroglossal kanal distalinden gelişen piramidal lob bulunmaktadır. Lateralde karotid kılıfına ve sternokleidomastoid kasa, önde strap kaslara (sternohyoid, sternothyroid ve omohyoid üst parçası) komşudur. Tiroid trakeye yapışmış ve larinksten ayrılmıştır. Yutkunma sırasında larinksin elevasyonu ile beraber yukarı hareket eder. 379
Tiroid pretrakeal fasyanın ön ve arka yapraklara ayrılmasından oluşan gevşek bir bağ dokusu tarafından sarılır. Gerçek kapsülü tiroide sıkıca yapışıktır; doku içine psödolobüller oluşturan, septaları uzanan ince fibröz bir tabakadır. TİROİD BEZİ DAMARLARI Tiroid bezi damarsal açıdan vücuttaki en zengin organlardan biridir. Her ikisi de çift olan, inferior ve superior tiroid arterler tarafından beslenmektedir. Nadiren arteria tiroidea ima 5. arter olarak bulunabilir. a) Superior tiroid arter: Eksternal karotis arterin ilk dalıdır, karotik bifurkasyon seviyesinde ayrılır ve birkaç santimetre inişten sonra üst polün boynundan her bir tiroid lobuna girer. Süperior larengeal sinirin eksternal dalı ile yakın komşuluk gösterir. b) İnferior tiroid arter: Subklavian arterin tiroservikal trunkusundan gelir ve karotid kılıfın posteriorunda yukarı doğru uzanarak tiroid loblarının orta noktası seviyesinden beze posterolateral pozisyondan girer. c) A. tiroidea ima: %1-12 sıklığında görülür. Beşinci bir arterdir. Arkus aortadan, sağ karotis komunisden ya da innominate arterden orjinini alarak trakenin önünden yükselerek alttan orta hattan beze girer. Tiroidin venöz drenajı: Tiroid bezi kapsülü altında zengin bir venöz pleksusu mevcuttur. Superior tiroid ven ve orta tiroid ven ile internal juguler vene; inferior tiroid ven ile brakiosefalik vene drene olur. Superior tiroid ven, superior tiroid artere komşu seyreder. Orta tiroid ven sayıca değişkendir; ortalama 1-4 arasındadır, lobların lateral yüzeyinden geçer. Tiroid bezinin lenfatik drenajı: Lenfatikler tiroidi terk ettikten sonra direkt olarak derin anterior boyun lenf düğümlerine (jukstaviseral; santral grup) direkt veya indirekt olarak derin lateral boyun zincire (internal juguler grup ve transvers servikal grup) drene olurlar. Tiroidin lenfatik drenajı esas olarak santral gruba doğrudur. Lateral boyun lenf zinciri tiroid lenfatiğinin drene olduğu ikincil bölgedir. TİROİD BEZİ SİNİRLERİ Tiroid bezi ile rekurren laringeal sinir arasında sıkı bir ilişki vardır. Rekurren sinirin çeşitli varyasyonları vardır. Rekurren laringeal sinir larinksin intrinsik kaslarının innervasyonunu sağlar; eğer bir taraf hasarlanırsa, ipsilateral vokal kord paralizisine neden olur. Benzer olarak superior laringeal sinirin eksternal dalı krikotiroid kası innerve eder; bu da tiroid cerrahisi sırasında risk altındadır. Sinirin zarar görmesi ile fonksiyonda bozukluk ortaya çıkar. Rekürren laringeal sinir vagustan orjinini alır. Sağ tarafta rekurren sinir, vagusun subklavian arterinin ilk kısmını çaprazlandığı yerden orjinini alır. Sinir subklavian arterin altından dolanır ve krikotriod kasa posteriordan larinkse, cricoid kartilaj seviyesinden girmek üzere hafif oblik 380
olarak yukarı çıkar. Sol rekürren sinir vagustan aortik arkusu geçerken dallanır ve ligamentum arteriosumun arkasından dolanır, medialde trakeoözofajial aralıktan yukarı çıkar, larinkse girer. Nonrekürren sinir: %1 i nonrekürren olabilir. Sağ subklavien arter anomalisi ile birlikte, nadiren de sol tarafta dekstrokardi veya situs inversus ile beraber görülebilir. Bu durumlarda sinir vagustan direkt olarak larinkse sıklıkla, superior tiroid damarlarla girer ve damarların bağlanması sırasında risk altındadır. Superior laringeal sinir, kafa tabanına yakın vagustan ayrılır, karotis damarlarının medialinden aşağ iner. Hyoid kemik hizasından 2 dala ayrılır. Bir tanesi supraglottik bölgeye sensöryel olan internal dal, diğeri motor olan eksternal dalıdır. Eksternal dalı inferior konstriktör kasın lateralinde seyreder ve krikotiroid kası innerve etmek üzere aşağıya iner. Bu kas vokal kord gerilimi düzenler ve sesin seviyesini ayarlar. %21 eksternal dal superior tiroid arteri, tiroid üst polün aşağısında çaprazlar ve operasyon sırasında önemli derecede risk altındadır. HİSTOLOJİ Tiroid dokusu foliküllerden oluşmaktadır. Folikül kübik epitel ile çevrilidir, merkezinde (lümende) epitel hücrelerden salınan kolloid içerir. Epitel hücreleri TSH etkisi altında kolloid salgılarlar. Folikül hücresine tirosit denir. Foliküllerin arasında tiroidin ikinci bir sekretuar hücre grubu olan C hücreleri ya da parafoliküler C hücreleri bulunmaktadır. Tirositlerde T3-T4, parafoliküler hücrelerde kalsitonin sentezlenir. FİZYOLOJİ Tiroid bezi tiroid hormonu sentezler. Bu hormon büyüme, gelişme ve metabolizmanın düzenlenmesini sağlar. Tiroid hormonunun yapımı tiroid stimülan hormonun (TSH) ve tiroid bezinin otoregülasyonu ile düzenlenmektedir. TSH uyarısı gelince küboidal hücreler kolumnar hücrelere dönüşür, lümen küçülür. TSH uyarısı arttıkça foliküler hücreler hiperplazi ve hipertrofiye uğrar. Tiroid hormonlarından aktif olan triiodotironin(t3)dir. Tiroid hormonları olan tiroksin (T4) ve triiodothyronine (T3), tiroidin içinde tiroglobulinin bir parçasıdır. Bu hormonlar, burada sentez edilir ve depolanırlar. Bağlı ve serbest formları bulunur. Bağlı form prealbumin, albumin, globulinle taşınır. Metabolizma üzerinde sadece serbest formları etkili olmaktadır. Serbest tiroid hormonları hücrelerin içine girerler ve oksijen tüketimini uyarırlar. Vücut sıcaklığını arttırır, karbonhidrat, yağ ve protein metabolizmasını hızlandırır. Tiroid metabolizması hipotalamus-hipofiz-tiroid bez aksı arasında düzenlenir. Hipofizden TSH salınır, bu hormon tiroid hormon yapım ve salınımını arttırır. TSH ise hipotalamusdan salgılanan TRH ve periferik tiroid hormonları etkisi altındadır. 381
Tiroid hormonu yapımı için iyot gerekmektedir. Günlük iyot(i) ihtiyacı 150-200 mikrogr dır. Eksikliğinde hipotiroidizm, guatr, foliküler karsinom, fazlalığında Graves-Hashimoto gibi otoimmun hastalıklar ve papiller karsinom riski artar. KAYNAKLAR 1. Janfaza P. Baş ve boyunun cerrahi anatomisi. Çeviri editörleri: Cansız H, Yüksel S. Nobel tıp Kitabevleri, İstanbul, 2002. 2. Çelik O. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi. Asya tıp Kitabevi, 2. Baskı, 2007. 3. Koç C. Kulak Burun Boğaz Hastalıkları ve Baş Boyun Cerrahisi. Güneş Kitabevleri, 2. Baskı, 2013. 4. Lee KJ. Essential otolaryngology Head Neck Surgery. Güneş Kitabevleri, 8. Baskı, 2004. 5. Montgomery WW. Larinks, trakea, özefagus ve boyun cerrahisi. Çeviri editörü: Çetin Kaleli. Nobel tıp kitabevleri. 2004. 6. Silver CE, Rubin JS. Baş ve boyun cerrahisi atlası. Nobel tıp Kitabevleri, İstanbul, 2000. 7. Lore MJ, Medina JE. An atlas of head neck surgery, fourth edition, Elsevier Inc., 2005. 8. Bailey BJ, Calhoun KH. Kulak Burun Boğaz ve baş boyun cerrahisi atlası. Çeviri editörü: Gül Caner, Tayfun Kirazlı. Asya tıp Kitabevi, 1. Baskı, İzmir 2006. 382