OLGU BAZLI PET-BT RAPORLAMA KURSU BAŞ VE BOYUN TÜMÖRLERİ

Transkript

1 OLGU BAZLI PET-BT RAPORLAMA KURSU BAŞ VE BOYUN TÜMÖRLERİ Dr. Tevfik Fikret ÇERMİK İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi

2 Fizyolojik ve Patolojik FDG Tutulumları Tiroid Bezinde Tükrük bezlerinde Nazofarenks ve Orofarenkste Kaslarda Yağ Dokusunda Spinal Kord Larenkste Lenfoid Dokuda Mukozada

3 Tiroid Tiroid glandı FDG tutulumu göstermeyebileceği gibi, diffüz, fokal veya heterojen asimetrik tutulum paternleri gösterebilir Fokal tiroid uptakeleri en dikkat edilmesi gerekenler olup, malign olabileceği gibi toksik nodüler veya multinodüler adenom / hiperplazi nedenli olabilir. Laboratuar bulguları hiperfonksiyone değilse biyopsi yapılmalı Diffüz tutulumlar tiroidit, graves hastalığı ile ilgili olabileceği gibi bazen tamamen normal olabilir

4 Hipermetabolik tiroid adenomu. Kistik nodülün periferi yoğun FDG tutuyor. Hürtle hücreli karsinom.

5 Tükrük Bezleri Parotis ve submadibular glandlar çoğunlukla hafif ve bazen orta düzeyde simetrik fizyolojik FDG tutulumu gösterebilir. Ancak nerdeyse hiç uptake olmaması da normal bir bulgudur Asimetrik tutulumda diğer beze cerrahi varlığı sorgulanmalıdır (Ters asimetri). Primer ve daha az olasılıkla metastatik tutulumda asimetrik tutulum gözlenir.

6 Tükrük Bezleri Benign tümörlerden Warthin ve pleomorfik adenomda yoğun tutulum izlenir. Sarkoidoz ve enfektif hadiselerde yoğun tutulum söz konusudur. Karsinom ve lenfomada yoğun tutulum izlenir. Spindle hücreli neoplazm FDG tutmaz. Sadece FDG tutulum düzeyine bakarak malign-benign ayırımı yapmak mümkün değildir.

7

8

9 SUVmax: 1.1 SUVmax: 8.7 SUVmax: 6.7 SUVmax: 3.3

10

11 Yüz ve Boyun kasları Baş ve boyun bölgesinde çok sayıda kas bulunması ve bu kaslarda fizyolojik FDG tutulumu sorun olabilir. Koranal kesitlerin yardımıyla lineer simetrik kas aktivitelerinin ayrımı mümkündür. Bununla birlikte miyotendonious junction larda bazen fokal yoğun fizyolojik tutulumlar olabilmektedir. Sternokleidomastoid kaslarda bazen tek taraflı fizyolojik yoğun FDG tutulumları olabilmektedir. Yüz ve boyun kaslarında tek taraflı veya asimetrik tutulumlar anksiyeteye bağlı olabilir.

12 Yüz ve Boyun kasları Boyun kaslarından trapezius, sternocleidomastoid, paraspinal kaslarda Genioglosus kasında Göz kaslarında fizyolojik tutulumlar izlenebilmektedir

13 Fizyolojik kas aktivitesi. Omuz eklem kuşağında fizyolojik FDG tutulumu. Solda ayrıca kahverengi yağ dokusuna ait tutulum

14 Asimetrik sternokleidomastoid ve simetrik prevertebral kas tutulumları

15 İnferior obliqus capitus kasında asimetrik FDG tutulumu. BT de patolojik bir bulgu izlenmezken kasta yoğun tutulum

16

17 Simetrik (sol) fizyolojik mylohyoid kas uptake i. Koronal kesitte asimetrik (sağ) mylohyoid kas uptake i

18

19 Sağ medial pterygoid kasta asimetrik FDG tutulumu. BT kesitleri normal

20

21 Ağız tabanını oluşturan kaslarda çoğunlukla simetrik ve bazen de asimetrik kas tutulumları söz konusu olabilir Benzer şekilde dile ait diffüz ve bazen de fokal tutulumlar olabilir, bunların mukozal malign karekterli tutulumlardan ayrımı güç olabilir Benzer şekilde larenkste vokal kordlarda ve konuşma ile ilgili kaslarda fokal tutulumlar olabilir. En belirginleri cricopharygeus kasındaki fokal tutulum Hastada öksürük sorunu olması halinde ise pharyngeal costrictor kasında vokal kordlarla birlikte fizyolojik tutulumlar olabilir

22 Cricopharyngeus kas düzeyinde fizyolojik tutulum Pharyngeal constrictor kasının fizyolojik tutulumu (uptake fazında tekrarlayan öksürük nedeenli)

23 Fizyolojik Lingual uptake i. Yumuşak damakta mukozal uptake. Lingual uptake ile yumuşak doku uptake ini birbirinden ayırmak zor olabilmektedir.

24 Kahverengi Yağ Dokusu Sadece PET kullanıldığı dönemlerde tüm lineer ve simetrik fokal tutulumların kas olduğu düşünülüyordu. PET-BT ile bu tutulumların bir kısmının aslında yağ dansiteli alanlarda olduğu tespit edildi. Bu ayrımın doğru yapılmasının klinik bir önemi yok ancak FDG tutulan alanda -150 ila -50 HU atenuasyon söz konusu ise bu bölge yağ dokusudur

25

26 Recurrent Larengeal Sinir Yaralanması Postoperatif sinir yaralanmalarına bağlı asimetrik normal vokal kordun fizyolojik tutulumu izlenir. BT görüntülerinde tutulum izlenmeyen vokal kordun plejik olduğu kolayca tespit edilebilir

27 Fizyolojik vocal cord uptake i. Gerçek vokal kordlarda simetrik fizyolojik aktivite tutulumu enjeksiyon sonrası uptake fazında konuşma ile ilişkili Asimetrik fizyolojik vokal kord uptake. Karşı vokal kordun paralizisine bağlı normal vokal kordun kullanımına bağlı fizyolojik tutulumu

28 Lenfoid Dokular Baş ve boyun bölgesi lenfoid dokuların en yaygın oldukları vücut bölgesi. Waldeyer halkası; adenoidlerden, palatin ve ligular tosillerden meydana geliyor. Waldeyer halkasında genellikle simetrik uptake Özellikle aktif enfeksiyonlarda asimetrik tutulum olabilir. Malign tutulumlarda asimetrik uptake daha beklenen bir bulgu ancak BT de malignite bulgusu olan anatomik abnormalite olmayabilir. Simetrik uptake değerlendirmeyi kolaylaştırsa da hiperplazilerde ve bazen malignitelerde de simetrik uptake olabiliyor.

29 Nazofarengeal alanda bilateral yoğun fizyolojik adenoid uptake. Palatine tonsil düzeyinde yoğun bilateral fizyolojik uptake. Benzer düzeyde tutulum tonsillar hiperplazide de izlenir.

30 Baş ve boyun bölgesinde çok sayıda lenfatik zincir-kanal ve lenf nodu bölgesi bulunuyor. Granülamatöz nedenli yüksek asimetrik uptake ve eşlik eden BT abnormaliteleri bu bölge içinde sık karşılaşılan sorun. Lenfoanjiografik etki; RF ektravazasyonu sonrası lenfatik kanallar ve nodlar boyunca aktivitenin birikmesi (Korsan Lenfosintigrafi!). Genelde FDG antekubital enjeksiyonla yapıldığı için aksiller, supra-infraklavikular nodal tutulumlar izlenir.

31 Larenks sağ anteriorda anterior komissürü geçerek sola uzanım gösteren 2.3x2.2 cm boyutlarında yoğun patolojik FDG tutulumu (ok) (SUVmax:20.0). Aksiyel yağ baskılı T1A (A) ve koronal STIR (C) kesitlerinde sol servikal 1.5 cm boyutlarında metastaz lehine değerlendirilen lenf nodu izlenmektedir. Tanımlanan lenf nodunda PET-BT de yoğun artmış patolojik FDG tutulumu (kesik ok) (SUVmax:12.5) izlenmektedir. Histopatolojik olarak reaktif hiperplazi ile uyumlu bulunmuştur. Sağ servikal zincirde büyüğü 0.9 cm boyutlarında patolojik FDG tutulumu izlenen lenf nodlarında (çizgili ok) (SUVmax:7.1) metastaz saptanmıştır.

32 Servikal ve mediastinal lenfatik istasyonlarda multiple odaklar halinde artmış patolojik FDG tutulumu gösteren lenf nodları (kesik oklar)(suvmax:10.5) histopatolojik nekrotizan granülomatöz lenfadenit olarak doğrulandı. MRG çalışmasında servikal lenf nodları metastaz lehine değerlendirilerek yanlış pozitif sonuca yol açmıştır.

33 Antecubital ven enjeksiyonu sırasında ektravazasyona bağlı maddenin cilt altı ve lenfatik sisteme geçmesi ile Lenfoanjiografik etki

34 PET-BT de izlenen artefaktlar BT kaynaklı artefaktlarda günümüzde BT atenüasyon düzeltme protokolleri ile azalma söz konusu ama dental implantlar gibi metalik malzemeler bulundukları bölgede yalancı yüksek FDG uptake ine yol açabiliyor I.V. Kontrast madde kullanılıyorsa BT çekimi sırasında venöz sistemdeki yoğun kontrast maddenin PET çekimi sırasında olmaması yanlış atenüasyon düzeltmesi ve özellikle subklavien ven trasesi boyunca yalancı lineer artmış FDG tutulumuna yol açıyor Sık olmamakla birlikte kontrast artefaktı bazen fokal olabilir ve lenf nodu tutulumları ile karıştırmamaya dikkat edilmeli.

35 İntravenoz kontrasta bağlı lineer BT atenuayon artefaktı. Uncorrected görüntülerde uptake izlenmiyor.

36 İmplant katetere lokalizasyonunda artmış uptake e benzer artefakt. Uncorrected görüntülerde aktivite tutulumu izlenmiyor

37 Dental abseye bağlı yoğun FDG tutulumu. BT de bir özellik izlenmiyor

38 Yakın Dönemli Cerrahi ve RT Cerrahi sonrası operasyon sınırlarında ve bölgesinde yoğun inflamatuar cevap FDG akümülasyonuna yol açmaktadır. Radyoterapi sonrası 3 ayı aşan sürelerde bile hala yalancı pozitifliğe yol açan tutulumlar olduğu unutulmamalı. 4. aydan itibaren görülme olasılığı daha az. Hala kemo-radyoterapi sonrası ne zaman PET-BT yapılacağı konusunda bir fikir birliği olmasa da initial PET-BT nin kılavuz olarak kullanılması tedavi sonrası yapılan PET-BT kaynaklı yalancı pozitiflik oranını azaltır (tedavi öncesi PET-BT yapılmasını teşvik etmek gerekli).

39 Bir ay önce parsiyel glosektomi operasyonu geçiren olguda operason lojunda yoğun tutulum SUVmax:19.7

40

41

42 PET-BT de I.V. Kontrastı Nasıl Yapıyoruz? Rutin uygulamamızda toraks, abdomen ve pelvis maligniteleri için; Non-iyonik I.V. Kontrast enjeksiyonundan sonra 50 sn gecikmeli tüm vücut BT görüntüsü alınıyor Bu Venöz Faza karşılık geliyor Baş-boyun tümörlerinde ise 30. sn gecikmeli tüm vücut BT görüntüsü alınıyor Form: mgi/ml, 100 ml Doz: Erişkinde ml Bu fazlar dışında BT görüntülemede bazı tümörlerde önemli bulgular veren erken veya geç arteriyel faz görüntü almıyoruz Sağ Atrium Ana Pulmoner Arter Sol Atrium Aorta Karotisler Renal Arterler Femoral Arterler Juguler Ven Renal Venler Suprarenal İnf. Vena Cava İnfrarenal İnf. Vena Cava Splenic Ven Mezenterik Venler Karaciğer Venleri Femoral Venler Kontrastın Ulaşma Zamanı 6-12 sn 9-15 sn sn sn sn sn sn sn sn sn sn sn sn sn sn

43 İyotlu Kontrast Maddeler ÖNERİ: PET-BT DE I.V. UYGULAMADA NON-İYONİK KONTRAST MADDE KULLANILMALI İohexol (OMNIPAQUE) İomeprol (IOMERON) İopromid (ULTRAVIST) İobitridol (XENETIX) İoversol (OPTIRAY) İodixanol (VISIPAQUE)

44 PET-BT de BT nin Raporlamaya Katkısı Baş ve boyun bölgesinde önemli alanlar (space) Parapharangeal Alan Parangeal mukozal Alan Masticator Alan Submandibular Alan Sublingual Alan Parotid Alan Carotid Alan Retroparengeal Alan Tehlikeli Alan Perivertebral Alan Visceral Alan Posterior Servikal Alan

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61 Hipofarenks-Larenks

62

63

64

65

66

67

68

69

70

71

72

73 Tiroid

74

75

76 Lenf Nodları

77

78

79 Oral kavite

80

81

82

83

84

85

86

87 Submandibular Alan

88

89

90

91

92 Sinüsler

93

94 OLGULAR

95 Sağ tonsil kaynaklı SCCa 4.5x3x2.3 boyutlarında kitle, seviye II nodal metaztaz

96 Seviye III nodal metastaz

97 Sol Tonsilde SCCa

98 Dil kökünde SCCa tanılı Alt sıra tedavi öncesi Üst sıra kemo-radyoterapi sonrası Tedavi öncesi bilateral jugulodigastrik metastaz

99 Tedavi öncesi seviye IIA-IIB ve III metastazlar

100 Akciğer metastazlarında progresyon

101 Dil kökü malign neoplasmı olan olguda inisial ve kemo-radyoterapi sonrası

102

103

104

105

106 Pharengeal Ca Primer Tümör (T) neye dikkat edelim (checklist) Nazofarenks tümörleri için Tümör parafangeal alana yayılmış mı? Kafa tabanı ve paranazal sinüslere yayılım var mı? Hipofarenkse uzanıyor mu? Orofarenks tümörleri için Larenks, dil kasları, medial pterogoid kasına, sert damak ve mandibula yayılımı var mı? Lateral pteroid kası, nazofarenks, kafa tabanı ve carotis arter kılıfına yayılım var mı? Hipofarenks tümörleri için Tiroid/cricoid kartilaj, hyoid kemik, tiroid gland ve santral kompartmanda bulunan yumuşak dokulara invazyon var mı? Prevertebral fasyaya, karotis kılıfına veya mediastene yayılım var mı?

107 Pharengeal Karsinom Uzak Metastazlar Kemik Akciğer Karaciğer

108 Opere larenks kanserli hastada takip döneminde nüks hastalık. Trakeostomi lojuna uyan alanda nüks hastalık (mavi ok). Nüks kitlesel lezyonla yakın komşuluk halinde sağ orta juguler bölgede (kırmızı ok) metastatik lenf nodu

109 Postkontrast yağ baskılı T1A (A) ve koronal STIR kesitlerinde (C) sol servikal yerleşimli 4.8x2.9 cm boyutlarında lenf nodu izlenmektedir. Lenf nodunun PET-BT çalışmasında SUVmax değeri 20.8 olarak ölçülmüş olup, ayrıca sol ariepiglottik foldda yaklaşık 0.8x0.6 cm boyutlarında lezyonda artmış patolojik FDG tutulumu saptanmıştır (kesik ok) (SUVmax:9.3).

110 PET-BT görüntülerinde sağ supraglottik yerleşimli epiglota ve sağ bant ventriküle uzanım gösteren 3x2 cm boyutlarında kitlesel lezyonda yoğun artmış patolojik FDG tutulumu (kırmızı ok) (SUVmax:15.5) ve her iki juguler lenfatik istasyonda santrali nekrotik görünümde metastatik lenf nodlarına ait periferal yoğun artmış patolojik FDG tutulumları (kesik kırmızı oklar). Ayrıca epiglot düzeyinde artmış patolojik FDG tutulumu (beyaz kısa ok) (SUVmax:10.8) sözkonusudur.

111 PET-BT görüntülerinde supraglottik larenkste epiglotta kalınlaşmaya yol açan lezyonda yoğun patolojik FDG tutulumu (kalın beyaz ok) (SUVmax:17.2) ve bilateral juguler metastatik lenf nodlarına ait yoğun patolojik FDG tutulumları (kesik kırmızı oklar) (SUVmax:8.9) izlenmektedir. Ayrıca sol parotis glandında biopsi ile kanıtlanmış larenks karsinom metastazına ait yoğun patolojik FDG tutulumu (kırmızı ok) (SUVmax: 16.1) izlenmiştir.

112 Epiglot sol kesimde yaklaşık 2.1x1.2 cm boyutlarında hava sütununu kısmen daraltan kitlesel lezyonda yoğun artmış patolojik FDG tutulumu (ok) (SUVmax:21.5) gösterilmiştir. Torakal kesitlerde sağ akciğer alt lob posterobazal segmentte subplevral yerleşimli 1.9x1.8 cm boyutlarında nodüler lezyonda izlenen artmış patolojik FDG tutulumu (kesik ok) (SUVmax:23.8) yapılan biyopsi ile senkron ikinci primer tm (SCCa) ile uyumlu bulunmuştur.

113 Larengeal Karsinom Primer Tümör (T) neye dikkat edelim (checklist) Supraglottic ve glottic tümörler için Tümör tiroid kartilajına ve larenksten sonraki hava yoluna, dil kaslarına, boyun strap kaslarına, tiroide özafagusa yayılım var mı? Prevertebral alana, karotis arter kılıfına, mediastene yayılım var mı? Subglottic tümörleri için Tiroid/cricoid kartilaj invazyon var mı? Larenksten sonraki hava yoluna, dil kaslarına, boyun strap kaslarına, tiroide özafagusa yayılım var mı? Prevertebral fasyaya, karotis kılıfına veya mediastene yayılım var mı?

114

115 Larengeal Karsinom Uzak Metastazlar Akciğer Diafragma/plevra Karaciğer Kemik Böbrek

116 Sağ parotiste 2.4 cm boyutlarında primer tümör

117 Sağ jugulodigastrikte ikisi subsantimetrik biri 2 cm boyutlarında nodal metaztaz

118 Aynı hastanın çıkan kolonda malign polipoid tutulum

119 Tükrük Bezi Karsinomları Primer Tümör (T) neye dikkat edelim (checklist) Mandibula ve kulak yolunda invazyon var mı? Metastazları Akciğer Kemik Beyin

120 Anaplastik tiroid Ca, Larenkse sağdan invaze kitle

121

122 Tiroid Karsinomları Primer Tümör (T) neye dikkat edelim (checklist) Boyutu mutlaka yazalım Ektratiroidal yayılım var mı? Kaslar, Trakea, Özafagus, Vasküler yapılar, prevertebral fasya Metastazları Akciğer Kemik Beyin

123

124 Gingival SCCa. BT görüntülerinde özellik yok. Kontrastlı yağ baskılı T1-ağırlıklı FDG PET/MRI hem anatomik hem de metabolik olarak kitleyi tespit edebiliyoruz

125 Dil SCCa. BT de bir özellik yok. Yağ baskılı T1-ağırlıklı FDG PET-MRI da dilin bazalinde ağız tabanında tümör hem metabolik hem de anatomik olarak izleniyor.

126 İyi bir kongre geçirmeniz dileğiyle