Demans, eriþkin merkezi sinir sisteminde (MSS),

Elazýð Ýli Abdullahpaþa Bölgesinde Demans Prevalansý ve Demans Alt Gruplarý Yrd. Doç. Dr. Serpil BULUT*, Dr. Ýsmail EKÝCÝ*, Yrd. Doç. Dr. Aytaç POLAT**, Yrd. Doç. Dr. M. Said BERÝLGEN*, Dr. Murat GÖNEN*, Dr. Ersel DAÐ*, Dr. Caner F. DEMÝR* Demans, eriþkin merkezi sinir sisteminde (MSS), zihinsel iþlevlerin nöral alt yapýlarýnýn primer veya sekonder olarak hasarlanmasý sonucu, birden fazla kognitif alanýn bozulmasý, bununla ilintili olarak günlük yaþam aktivitelerinin eskisi düzeyinde sürdürülememesine neden olan, doðal seyri bakýmýndan kalýcý, sýklýkla ilerleyici bir tablodur (Gürvit 2001). Demans, normal yaþlanmanýn doðurduðu sosyo-ekonomik problemleri daha da aðýrlaþtýrmaktadýr. Dünya nüfusuna paralel olarak Türkiye'de de yaþlý nüfus artmaktadýr. Ülkemizde demans prevalansýný belirlemeye yönelik yapýlmýþ bir çalýþmaya rastlanmamýþtýr. Bu çalýþmanýn amacý Elazýð ilinde 65 yaþ ve üzeri popülasyonda demans prevalansý çalýþmasýnýn ilk örnek grubunu oluþturmak, demans alt tiplerini belirlemek, tedavi edilebilen demanslarýn erken tanýnmasýný saðlamak, yaþ, cins, eðitim düzeyi ve coðrafi bölge farklýlýðýnýn demans ve alt tiplerinin sýklýðý üzerine etkilerini araþtýrmak, hasta ve yakýnlarýna, yaþamlarýný kolaylaþtýracak kapsamlý bilgi ve eðitim vermektir. * Fýrat Üniversitesi Týp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalý, ** Halk Saðlýðý Anabilim Dalý, ELAZIÐ GEREÇ VE YÖNTEM Bu çalýþma, Fýrat Üniversitesi Týp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalý tarafýndan Þubat 2002 - Aðustos 2002 tarihleri arasýnda gerçekleþtirildi. Araþtýrma grubunu, Elazýð ili Abdullahpaþa Eðitim ve Araþtýrma Saðlýk Ocaðý bölgesinde yaþayan 65 yaþ ve üzeri 269 kiþi oluþturdu. Çalýþmanýn etik onayý Fýrat Üniversitesi Etik Kurulu'ndan alýndý. Verilerin toplanmasý iki aþamada yapýldý. Birinci aþamada; saðlýk ocaðý kayýtlarýndan tespit edilen 65 yaþ ve üzeri kiþilerin her biri evlerinde ziyaret edildi. Kiþilere önce çalýþmanýn amaçlarý ve yöntemleri açýklandý. Görüþme anketi Nöroloji Anabilim Dalý araþtýrma görevlileri tarafýndan gerçekleþtirildi. Deneklerin kimlik bilgileri, eðitim durumlarý sorgulandý, kognitif testlerin uygulanýp uygulanamayacaðýný anlamak için iþitme ve görme düzeyleri belirlendi ve standardize Mini Mental Durum Muayenesini (MMDM) içeren bir ev anketi yapýldý. MMDM testi eðitimliler ve eðitimsizler için hazýrlanmýþ farklý formlar þeklinde deneklerin eðitim durumuna uygun olarak seçildi. Hiç okula gitmemiþ veya ilkokul diplomasý olmayanlar (5 yýldan az eðitim alanlar) eðitimsiz, ilk ve ortaokul öðrenimi dahil diplomasý olanlar ise (5 yýldan fazla eðitim alanlar) eðitimli olarak kabul edildi. MMDM 105

BULUT S, EKÝCÝ Ý, POLAT A, BERÝLGEN MS, GÖNEN M, DAÐ E, DEMÝR CF. Tablo 1. Çalýþma grubunun yaþ gruplarýna göre daðýlýmý Yaþ Grubu Erkek Kadýn Toplam % 65-74 86 79 165 67,1 75-84 38 26 64 26,0 85 ve + 11 6 17 6,9 Toplam 135 111 246 100 testi sonucunda eðitimsizler için 20, eðitimliler için 24 puanýn altýnda olanlar çalýþmanýn ikinci aþamasý için Fýrat Üniversitesi Týp Merkezi Nöroloji kliniðine çaðrýldý. Burada nöroloji uzmaný gözetiminde hasta ve yakýnlarýndan ayrýntýlý anamnez alýndý, fizik ve nörolojik muayeneleri yapýldý. Rutin biyokimya, vitamin B 12, tiroid hormonlarý, sifiliz testleri, HIV testleri uygulandý. BT veya kranial MRI çektirildi. Bir psikiyatri uzmaný gözetiminde Hamilton Depresyon Ölçeði uygulanarak depresyon, DSM-IV taný kriterlerine göre de aktif psikopatoloji ekarte edildi. Demans alt tiplerinin belirlenmesinde Alzheimer ve Vasküler demans için DSM- IV taný kriterleri kullanýldý. Daha sonra tüm olgular Global Yýkým Ölçeðine (GYÖ) göre fonksiyonel bozulmayý belirlemek amacýyla deðerlendirildi (Reisberg ve ark. 1982). Buna göre; normal (GYÖ 1), unutkanlýk dýþýnda demans lehine bir bulgu göstermeyen (GYÖ 2), hafif-baþlangýç halinde demansiyel semptom ve bulgularý olan (GYÖ 3), orta derecede demansiyel semptom ve bulgularý olan (GYÖ 4) ve ileri derecede demansiyel semptom ve bulgularý olan (GYÖ 5) denek gruplarý oluþturuldu. Ýstatistiksel deðerlendirme SPSS 10.0 for windows '95/98 programýnda yapýldý. Demans ve alt gruplarýnýn 10 yýllýk yaþ gruplarýna ve cinsiyete göre daðýlýmý hesaplandý. Demans veya herhangi bir alt grubu ile elde edilen veriler yaþ ve sekse göre eðitim seviyeleri ile karþýlaþtýrýldý. Verilerin deðerlendirilmesinde kaba döküm ve yüzde oranlarý ile Kruskal-Wallis ve Mann Whitney-U testleri kullanýldý. BULGULAR Çalýþma grubunu oluþturan 65 yaþ ve üzerindeki 269 kiþinin 246'sýna (%91.45) ulaþýldý. Üç kez ev ziyaretine raðmen 12 erkek ve 11 kadýn olmak üzere toplam 23 (%8.15) kiþiye ulaþýlamadý. Sosyodemografik açýdan çalýþma grubunun yaþ gruplarýna ve cinsiyete göre daðýlýmlarý Tablo 1'de gösterilmiþtir. Ev anketi uygulanan 246 kiþiden (135 E, 111 K), MMDM puanlarý düþük olan 24 olgu nöroloji kliniðine davet edildi. Burada yapýlan deðerlendirme sonunda bu olgularýn 18'inin (10 K, 8 E) demans taný kriterlerini karþýladýðý sonucuna varýldý. Bunlarýn 16'sý (%88.8) eðitimsiz, 2'si (%11.2) eðitimliydi. Çalýþma grubunun yaþ ortalamasý 72.34±6.60 yýl, demanslý grubun yaþ ortalamasý 78.39±8.80 yýl ve demansý olmayan grubun yaþ ortalamasý 71.86±6.17 yýl olarak bulundu. Demanslý grubun yaþ ortalamasý daha yüksekti (Tablo 3). Ancak iki grup arasýndaki fark istatistiksel olarak anlamlý deðildi (P>0.05). Cinsiyet ve eðitim durumuna göre de demansý olan ve olmayan grup arasýnda istatistiksel olarak anlamlý fark yoktu (P=0.472). Çalýþma grubunun GYÖ'ye göre daðýlýmý Tablo 2'de gösterilmiþtir. Çalýþýlan bölgede demans prevalansý %7.3 olarak tespit edildi. Cinsiyete göre prevalans ise erkeklerde %5.9, kadýnlarda ise %9.0 idi. Alzheimer hastalýðý demansýn en sýk görülen alt grubunu oluþturdu. VaD ikinci sýklýkta görülürken, diðerleri (Parkinson demansý ve frontotemporal demans) daha az sýklýkta görüldü (Grafik 1, 2). TARTIÞMA Demans genellikle ileri yaþta görülen, mental fonksiyonlarda ve sosyal iliþkilerde ilerleyici bozulma ile seyreden nöropsikiyatrik bir sendromdur. Günümüzde özellikle geliþmiþ ülkelerde yaþlý nüfusun giderek artmasý, demansý toplumsal bir problem haline getirmiþtir. Geliþmiþ ülkelerde 106

ELAZIÐ ÝLÝ ABDULLAHPAÞA BÖLGESÝNDE DEMANS PREVALANSI VE DEMANS ALT GRUPLARI Tablo 2. Çalýþma grubunun GYÖ'ye göre daðýlýmý Normal (GYÖ 1) 164 (%66.7) Selim Unutkanlýk (GYÖ 2) 64 (%26.0) Hafif Demans (GYÖ 3) 9 (%3.7) Orta Demans (GYÖ 4) 6 (%2.4) Orta-Ýleri demans (GYÖ 5) 3 (%1.2) Tablo 3. Demans grubunun cinsiyet ve yaþ ortalamalarýna göre daðýlýmý Cinsiyet Demans Yaþ ort. SD Kadýn 10 (%55.6) 76.80 8.81 Erkek 8 (%44.4) 80.37 8.94 Toplam 18 (%7.3) 78.38 8.79 AH (12) %66.7 6 5 4 VaD (4) Sayý 3 %22.2 2 1. AH 1 2. VaD Diðer (2) %11.1 0 65-74 75-84 85 + Yaþ Gruplarý 3. Diðer Grafik 1. Demans subtiplerinin oranlarý. Grafik 2. Demans subtiplerinin yaþa göre daðýlýmý. demans ile ilgili araþtýrmalar ve klinik çalýþmalar hýzla artarken, malesef ülkemizde bu konu ile ilgili çalýþma yok denecek kadar azdýr. Özellikle tamamlanmýþ toplum tabanlý demans prevalans çalýþmasýna rastlanmamýþtýr. Ülkemizde dikkat çeken diðer bir nokta ise, özellikle geri kalmýþ yörelerimizde demansiyel yakýnmalar nedeniyle saðlýk kuruluþuna baþvuran hasta oranlarýnýn geliþmiþ bölgeler ve batý toplumunun gerisinde kalmasýdýr. Toplumumuzun sosyo-kültürel durumu ve ataerkil aile yapýsý nedeni ile mental fonksiyonlardaki azalma normal yaþlanmanýn sonucu kabul edilip aile bünyesi içinde tutulabilmektedir. Ancak hastalýðýn ilerlemesi ile halusinasyon veya hezeyan gibi psikotik belirtilerin ortaya çýkmasý, hafýza bozukluðunun artmasý ve ajitasyon görülmesi aileyi bir saðlýk kuruluþuna baþvurmak ve çare aramak durumunda býrakmaktadýr. Bindokuzyüzlerin baþlarýna kadar oldukça genç sayýlabilecek olan dünya nüfusu bu tarihten itibaren hýzla yaþlanma eðilimine girmiþtir (Reisberg 1988). ABD'de 1960 yýlýndan günümüze kadar 65 yaþ ve üzeri nüfus %89 artarken, genel 107

BULUT S, EKÝCÝ Ý, POLAT A, BERÝLGEN MS, GÖNEN M, DAÐ E, DEMÝR CF. nüfusta artýþ yalnýzca %39 oranýnda olmuþtur (Kaplan ve ark. 1998). Avrupa ülkelerinde de buna paralel bir artýþ gözlenmektedir (Gelder ve ark. 1996, Ott ve ark. 1995). Ülkemizde de Devlet Ýstatistik Enstitüsü'nün 1995 yýlýnda yaptýðý istatistiklere göre 63 milyon olan nüfusun ortalama %4.7'sini 65 ve üstü yaþ grubu oluþturmaktadýr (Göka ve Aydemir 2000). Bu çalýþmada Abdullahpaþa saðlýk ocaðý bölgesinde 65 yaþ ve üzerinde demans prevalansý %7.3 olarak tespit edildi. Litaratürde genellikle yaþlý popülasyonda kadýnlarýn oranýnýn erkeklerden daha fazla olduðu bildirilmektedir (Liu ve ark. 1998). Ancak bizim çalýþma grubumuzda erkeklerin oranýnýn daha fazla olduðu dikkat çekmektedir. Sluss ve arkadaþlarý, affekt ve kognitif fonksiyonu normal olan yaþlý bireylerin %80'inin, deðiþik süre ve þiddette unutkanlýk þikayetinin olduðu bir periyod bulunduðunu bildirmiþlerdir. Bu selim vakalarýn %5-15'inde zamanla kognitif bozulmanýn artabileceði ifade edilmiþtir. Bu kiþilerde normal yaþlý ile Alzheimer hastalýðý arasýnda olabilen anatomopatolojik deðiþiklikler tespit edilmiþtir (Sluss ve ark. 1980). Biz de çalýþma grubumuzda GYÖ'ne göre 64 kiþide (%26) selim unutkanlýk tespit ettik. AH dahil bütün demans tipleri için en önemli risk faktörü yaþtýr (Kawas ve Katzman 2001). Birçok çalýþmada yaþýn artmasýyla demans sýklýðýnýn arttýðý gösterilmiþtir (Chandra ve ark. 1998, Farrag ve ark. 1998, Hofmann ve ark. 1991, Jorm ve ark. 1987). 65 yaþ üzeri demans prevalansý %2.2-8.4 iken, bu oran 75 yaþ ve üzerinde %10.5-%16 ve 85 yaþ ve üzerinde %15.2-%38.9 olarak bildirilmektedir (Lobo ve ark. 2000, Rockwood ve Standnyk 1994). Ancak yine de yaþýn artmasýyla demans sýklýðýndaki artýþýn normal yaþlanmanýn bir özelliði olup olmadýðý tartýþýlmaktadýr (Lobo ve ark. 2000, Kawas ve Katzman 2001). Bizim çalýþmamýzda da literatürle uyumlu olarak yaþla birlikte demans prevalansýnýn arttýðý gözlenmiþ olup yaþ gruplarý arasýnda istatistiksel olarak anlamlý fark tespit edilmiþtir (p<0.005). Demans tiplerinin sýklýðý yaþa göre farklýlýk göstermektedir (Graves ve ark. 1996, Skoog ve ark. 1993, Hebert ve Brayne 1995). AH'nin VaD'den daha sýk olduðu birçok çalýþmada gösterilmiþtir (Fratiglioni ve ark. 2000, Ott ve ark. 1995, Rocca ve ark. 1986, Evans ve ark. 1989, Pfeffer ve ark. 1987, Manubens ve ark. 1995). Biz de çalýþmamýzda AH'ye, VaD'den daha sýk olarak rastladýk (%66.7). Ancak çalýþma grubundaki hasta sayýsý bu konuda kesin yorum yapmak için yeterli deðildir. Yapýlan çalýþmalarýn çoðunda, kadýnlarýn erkeklere göre %30 daha yüksek demans riskine sahip olduðu, kadýnlar AH için daha yüksek risk altýndayken, VaD açýsýndan ise erkeklerin daha yüksek risk altýnda bulunduðu bildirilmiþtir. (Fratiglioni ve ark. 2000, Kawas ve Katzman 2001, Lobo ve ark. 2000, Manubens ve ark. 1995, Heyman ve ark. 1991). Framingam insidans çalýþmasýnda ise, cinsiyetler arasýnda insidans farký saptanmamýþ ve bu gözlem araþtýrmacýlarýn prevalans ile ilgili bulgularýný, demans geliþtikten sonra iki cinsiyetin farklý sað kalýmlarýna baðlamalarýna neden olmuþtur (Bachman ve ark. 1993). Bizim çalýþmamýzda da cinsiyet spesifik prevalansýn kadýnlarda erkeklerden fazla olduðu dikkat çekmektedir. Ancak iki grup arasýndaki fark istatistiksel olarak anlamlý deðildir (p>0.05). Yüksek demans prevalansý ile düþük eðitim düzeyi arasýnda anlamlý bir iliþki olduðu bildirilmektedir. (Filley ve ark. 1985, Stern ve ark. 1987, Ott ve ark. 1995, Kawas ve Katzman 2001, Zhang ve ark. 1990). AH için düþük eðitim seviyeleri artmýþ rölatif riskle baðlantýlý bulunmuþtur (Kawas ve Katzman 2001). Genel olarak bizim olgularýmýzýn eðitim seviyesi ve sosyokültürel düzeyleri çok düþüktü. Çalýþma grubunun %85'i eðitimsizdi. Kadýnlarda bu oran %95 idi. 18 demanslý hastadan sadece 2 tanesi 5 yýl eðitim almýþtý. Ancak saðlýklý grupla demans grubu arasýnda eðitim düzeyi ve demans prevalansý arasýnda herhangi bir korelasyon tespit edilememiþtir. Saha çalýþmasýnda baraj puan olarak; eðitimsizlerde MMDM 19/20, eðitimlilerde MMDM 23/24 puanlarýný kabul ettik (Zhang ve ark. 1990). Ancak kültürel açýdan oldukça düþük bir bölgede yapýlan çalýþma için demans tanýsý koymada MMDM'nin eðitimsizler için hazýrlanmýþ formunun bile yetersiz kaldýðýný gördük. Çünkü yaþlýlarýn birçoðu haftanýn günlerini, aylarýn isimlerini, içinde bulunduðumuz 108

ELAZIÐ ÝLÝ ABDULLAHPAÞA BÖLGESÝNDE DEMANS PREVALANSI VE DEMANS ALT GRUPLARI yýlý hiç öðrenmemiþlerdi veya bu bilgileri önemsememekteydiler. Bundan dolayý GYÖ'ye göre de deðerlendirilerek demans tanýsý doðrulanmaya çalýþýlmýþtýr. Bu çalýþmadan elde edilen en önemli sonuç, saha taramasý ile tespit ettiðimiz 18 demanslý hastanýn hiçbirisinin demansiyel yakýnmalarý nedeniyle herhangi bir saðlýk kuruluþuna müracaat etmemeleridir. Olgularýn sadece biri (VaD'li) geçirdiði bir strok ataðý döneminde hastanemizde takip edilmiþtir. Bu durum demansiyel yakýnmalarýn hasta ve yakýnlarý tarafýndan normal yaþlanmanýn bir sonucu olduðu þeklinde kabul edildiðini göstermektedir. Bu da özellikle bizim bölgemiz gibi sosyo-ekonomik olarak geri kalmýþ bölgelerde, toplumun bilinçlendirilmesi için daha fazla çaba gösterilmesi gerekliliðini ortaya koymaktadýr. KAYNAKLAR Bachman DL, Wolf PA, Linn R (1993) Incidance of dementia and probable Alzheimer's disease in a general population: the Framingham Study. Neurology, 43:515-519. Chandra V, Ganguli M, Pandav R ve ark. (1998) Prevalence of Alzheimer's disease and other dementias in rural India. Neurology, 51:1000-1008. Evans DA, Funkenstein HH, Albert MS ve ark. (1989) Prevalence of Alzheimer's disease in a community population of older persons: higher than previously reported. JAMA, 262:2551-2556. Farrag A, Farwiz HM, Khedr EH ve ark. (1998) Prevelance of Alzheimer's disease and other dementing disoders: Assiut-Upper Egypt study. Dement Geriatr Cogn Disord, 9:323-328. Fratiglioni L, Launer LJ, Andersen K ve ark. (2000) Incidence of dementia and major subtypes in Europe: A collaborative study of population-based cohorts. Neurology, 54 (Suppl 5):10-15. Filley CM, Brownell HH, Albert ML (1985) Education provides no protection against Alzheimer's disease. Neurology, 35:1781-1784. Gelder M, Gath D, Mayou R ve ark. (1996) Oxford Textbook of Psychiatry. Third Edition. Oxford University Press, s.510-512. Göka E, Aydemir Ç (2000) Yaþlýya ve demanslý hastaya psikososyal yaklaþým. Demans Dizisi, 2:5-26. Graves AB, Larson EB, Edland SD ve ark. (1996) Prevalence of dementia and its subtypes in the Japanese American population of King Country, Washington state. The Kame Project. Am J Epidemiol, 144:760-771. Gürvit H (2001) Demans sendromu. Demans Sendromlarýnýn Ayýrýcý Tanýsý. Ýstanbul, Yelken Basým, s.1-4. Hebert R, Brayne C (1995) Epidemiology of vascular dementia. Neuroepidemiology, 14:240-257. Heyman A, Fillenbeum G, Prosnitz B ve ark. (1991) Estimated prevalence of dementia among elderly black and white community residents. Arch Neurol, 48:594-598. Hofmann A, Rocca WA, Amaducci L (1991) A collaborative study of the prevalence of dementia in Europe: the EURODEM findings. Diagnostic and Therapeutic Assesments in Alzheimer's Disease, SR Levy (Ed), Wrighton Biomedical Publishing, s.100-116. Jorm AF, Korten AE, Henderson AS (1987) The prevalence of dementia, a quantitative integration of the literature. Acta Psychiatr Scand, 76:465-479. Kaplan HÝ, Sadock BJ (1998) Synopsis of Psychiatry - Behavioral Secience and Clinical Psychiatry, 8. Baský, New York, Mass Publishing, s.14. Kawas CH, Katzman R (2001) Alzheimer hastalýðýnýn epidemiyolojisi. Alzheimer Hastalýðý, RD Terry, R Katzman (Ed), (Çev. ÝH Gürvit), Yelkovan Yayýncýlýk, Ýstanbul, s.95-116. Liu CK, Lai CL, Tai CT ve ark. (1998) Incidence of subtypes in southern Taiwan: impact of sociodemographic factors. Neurology, 50:1572-1579. Lobo A, Launer LJ, Fratiglioni L ve ark. (2000) Prevalence of dementia and major subtypes in Europe: A collaborative study of population-based cohorts. Neurology, 54 (Suppl 5):4-9. Manubens JM, Martinez-Lage JM, Lacruz F ve ark. (1995) Prevelance of Alzheimer's disease and other dementing disoders in Pomplano, Spain. Neuroepidemiology, 14:155-164. Ott A, Breteler MMB, Harskamp FV ve ark. (1995) Prevalence of Alzheimer's disease and vascular dementia: assosiation with education. The Rotterdam study. BMJ, 310:970-973. Pfeffer RI, Afifi AA, Chance JM (1987) Prevelans of Alzheimer's disease in a retirement community. Am J Epidemiol, 125:420-436. Reisberg B (1988) An overview of current concepts of Alzheimer's disease, senile dementia and age-associated cognitive decline. Alzheimer's Disease, B Reuberg (Ed), New York, Free Press, s.3-15. Rocca WA, Amaducci LA, Schoenberg BS (1986) Epidemiology of clinically diagnosed Alzheimer's Disease. Ann Neurol, 19:415-424. Rockwood K, Stadnyk K (1994) The prevalence of dementia in the elderly: A review. Can J Psychiatry, 39:253-257. Skoog I, Nilsson L, Palmertz B ve ark. (1993) A populationbased study of the dementia in 85 years-olds. N Engl J Med, 328:153-158. Sluss TK, Robina P, Gruenberg EM (1980) Memory complaints in community residing men abstracted. Gerontologist, 20:115-201. 109

BULUT S, EKÝCÝ Ý, POLAT A, BERÝLGEN MS, GÖNEN M, DAÐ E, DEMÝR CF. Stern Y, Mayeux R, Sano M ve ark. (1987) Predictors of disease course in patients with probable Alzheimer's disease. Neurology, 37:1649-1653. Zhang M, Katzman R, Salmon D ve ark. (1990) The prevalence of dementia and Alzheimer's disease in Shanghai: impact of age, gender, and education. Ann Neurol, 27:428-437. VII. Bahar Sempozyumlarý 30 Nisan - 4 Mayýs 2003 Mirage Park Otel, Kemer - Antalya Kogre Sekreterliði: Doç. Dr. Külteðin ÖGEL Yeþim Sokak No: 20 Akatlar - ÝSTANBUL Faks: 0212 351 26 59 e-mail: ogelk@superonline.com Organizasyon: Flaptour, Cinnah Cad. No: 42 Çankaya - ANKARA Tel: 0312 442 07 00, Faks: 0312 440 77 99 e-mail: aysin@flaptour.com.tr www.flaptour.com.tr TÜRKÝYE PSÝKÝYATRÝ DERNEÐÝ 110