Nesnel Örgün Klinik Sınavlar (NÖKS) (Objective Structured Clinical Examination OSCE) Doç.Dr.Aylin Ertekin Yazıcı Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri AD.
Klinik eğitimde neyi ölçmek istiyoruz? YETKİNLİK!
Yetkinlik nedir? (competency) İletişim, bilgi, teknik beceriler, klinik akıl yürütme, duygular ve değerlerin; alışkanlık halinde, sağduyulu olarak bireyler ve toplum yararına kullanılması Epstein, R.M. and E.M. Hundert, Defining and assessing professional competence. JAMA, 2002. 287: p. 226 235.
Yetkinlikk düzeyleri Acemi (Novice) Yeterli (Competent) Uzman (Expert) Usta (Master) ilkeler ilkeler + seçilmiş alanda kısmi sorumluluk tam sorumluluk + önsezi (neyin nasıl olduğunu hemen görür) stil geliştirir ve sürprizleri sever Dreyfus Modeli
Öncelikle yetkinliği sağlamak için
Ölçülecek hedefler Bilişsel Psikomotor (Beceri) Tutum Davranış (Duyuşsal)
Bilişsel hedefler Klinik nedenselleme Veri yorumlama Kaynağa ulaşma Okuduğunu anlama, bilgi derleme Bilimsel sorgulama, yorumlama Kanıta dayalı düşünme Yönlendirilmiş öykü alma Gördüğünü tanımlama Rapor yazma Problem çözme
Enjeksiyon yapma Öykü alma Kateter takma Kötü haber verme Beceri hedefleri
Duyuşsal hedefler İletişim becerisi Etik tutum Sorumluluk Kendini değerlendirme Başkalarını değerlendirme Düşüncelerini uygun dille aktarma Eğitim verme Danışmanlık yapma
Yanıtı seçilenler Çoktan seçmeli Eşleştirme Doğru yanlış v.b. düşük düşük düşük düşük düşük Test Doldurulanlar Klasik yazılı Boşluk doldurma Sözlü v.b. Performansın değerlendirilmesi Kısıtlı performans Mankenle sınav Laboratuar becerisi v.b. Gerçeğe uygunluk Karmaşıklık bütünlük özgünlük Bütünleştirme potansiyeli Gereken zaman Puanlamada bireysel yargı düzeyi Kapsamlı performans Standardize hasta MiniCEX, Portfolyo,v.b yüksek yüksek yüksek yüksek yüksek Grounlond NE. Assessment of Student Achievement 1998 s15 den uyarlanmıştır.
Ne Ölçmek İstiyoruz? Yapar Beceri Tutum NÖKS Gösterir Nas l olduğun nu bilir Ne olduğunu u bilir Yaz l Sözlü Bilgi Miller GE. The assessment of clinical skills/competence/performance. Academic Medicine (Supplement) 1990; 65: S63 S7.
Nesnel Örgün Klinik Sınavlar (NÖKS) Objektif Değerlendirme rehberleri Kontrol listeleri Standart ölçüm Yapılandırılmış Her türlü olası performansın nasıl puanlandırılacağı önceden belirlidir Klinik Bilgi Beceri Tutum!!!
Nesnel Örgün Klinik Sınavlar Tüm adaylar (NÖKS) Aynı materyaller üzerinde, Değişkenliklerden kaçınılarak, Herkes her basamaktan geçecek şekilde test edilir
ÖZELLİKLERİ İstasyonlar Gerçek hayata benzer ortam Standardize hasta Uygulama sırasındaa geribildirim mümkün
İSTASYONLAR Gözlenen Gözlenmeyen Bağlantılı Kritik Dinlenme istasyonları
Neler Yapılabilir? Öykü alma Muayene Laboratuar işlemler Tanıya yönelik yorumlar Uygulama Hasta eğitimi ve yönetimi Tedavi izlemi
AVANTAJLARI Herkese eşit olanak Bilgi beceri tutum ölçer İletişim ve uygulama becerileri Zaman yönetimini değerlendirme
Dezavantajları Pahalı Özel mekan Hazırlaması zor İzole parçaları değerlendirir Sınavı yapanlar pasif
4 3 5 2 B 1
Bu yak nmalar n z ne zaman başlad? Son zam amanlarda kendin nizi nas l hissediy yorsunuz? 3 ay önce Sürekli kötü bir şey olacak km ş gibi geliy yor İstasyon 1 Şimdiki epizod öykü alma İstasyon 2 Duygudurum, genel görünüm muayenesi İstasyon 3 dinlenme
Trafik kazas n ne zaman geçirdiniz? Cinsel yan etkiler için size İlac önce yar m yar m içeceksiniz İstasyon 4 Panik bozukluğu tan koyma İstasyon 5 OKB tedavisi bilgilendirme İstasyon 6 TSSB tan koyma
ADAY YÖNERGESİ DURAK NO: TEDAVİ DÜZENLEME / BİLGİLENDİRME / SORULARI YANITLAMA Bu durakta: Psikiyatrik değerlendirmeniz sonucunda OKB tanısı koyduğunuz hastanın farmakolojik tedavisini düzenlemeniz, bu tedavi hakkında hastayı bilgilendirmeniz ve hastanın sorularını yanıtlamanız gözlemci tarafından skorlanarak değerlendirilecektir. Bu durakta süreniz 10 dakikadır. Hasta ile iletişiminiz sırasında gözlemci ile tartışmaya girmeyiniz, yapılması gerekenleri ona anlatmayınız, gözlemci ile konuşmadan, doğrudan hastaya uygulama yapınız. Gözlemcinin size tepki vermesini, yaptıklarınızın ve açıklamalarınızın doğrulanmasını / yanlışlanmasınıı beklemeyiniz.
Tarık Özer 24 yaşında, üniversite öğrencisi, erkek hasta. İki yıldır kir ve bulaşma obsesyonları ile kaçınma ve yıkanma kompulsiyonları var. Başka bir psikiyatrik bozukluğun eşlik etmiyor, daha önce 6 ay süren fluoksetin 80 mg/gün tedavisine yetersiz yanıt veren hastayla görüşmeyi tamamladınız. OKB tanısı koydunuz. Görüşmenin son bölümünde farmakolojik tedavisini düzenleyip Hastaya önerdiğiniz ilaç/ /ilaçlar hakkında 3 4 dakika içinde gerekli bilgilendirmeleri yapınız. Hastaya tedavi hakkındaa sorusu olup olmadığını sorunuz ve geri kalan zamanda hastanın tüm sorularını yanıtlayınız.
STANDARDİZE GÖZLEMCİ YÖNERGESİ DURAK NO: TEDAVİ DÜZENLEME / BİLGİLENDİRME / SORULARI YANITLAMA Bu durakta adayın: OKB tanısı koyduğu bir hastanın farmakolojik tedavisini düzenlemesi, tedavi hakkında hastayı bilgilendirmesi ve hastanın sorularını yanıtlaması sizin tarafınızdan skorlanarak değerlendirilecektir. Bu durakta süre 10 dakikadır. Sınava girmeden önce aday ve standardize hasta yönergelerini ve değerlendirme rehberini dikkatle okuyunuz. Adayın size soracağı soruları yanıtlamayınız. Aday beceriyi uygulamak yerine, yapması gerekenleri size anlatmaya başlarsa, ona beceriyi size anlatmamasını, doğrudan hastaya uygulama yapmasını söyleyiniz.
Tarık Ö. 24 yaşında, üniversite öğrencisi, erkek hasta. İki yıldır kir ve bulaşma obsesyonları ile kaçınma ve yıkanma kompulsiyonları var. Başka bir psikiyatrik bozukluğun eşlik etmediği ve daha önce 6 ay süren fluoksetin 80 mg/gün tedavisine yetersiz yanıt veren OKB tanılı hasta için Adaydan, Hastanın farmakolojik tedavisini düzenlemesi ve bu konuda hastayı bilgilendirmesi, Hastanın ilaç yan etkileri ve alternatif tedaviler hakkındaki sorularını yanıtlaması istenmektedir
Yeterli Kısmen yeterli Yetersiz Hastaya fluoksetin dışında bir SGİ ya da klomipramin seçti ve ilacın adını hastaya söyledi Doğru başlangıç dozunda tedaviye başladı (1 P) lk bir ay içinde haftalık doz artışları ile titrasyon yaparak etkili doza olağan hedef doza) çıkılacağını hastaya anlattı (1P) Düzelmenin başlangıcının 4 6 hafta süreceğini belirtti Tam yanıtın belirlenmesi için 8 12 hafta beklenmesi gerekeceğini belirtti Olası SGİ yan etkileri açıkladı (her biri 0.25 puan) a) GİS yan etkiler b) Cinsel yan etkiler (libido, ereksiyon ve ejekülasyon sorunları) c) Kilo değişiklikleri d) Baş ağrısı Klomipramin seçti ise baş ağrısı yerine antikolinerjik ve otonomik yan etkileri açıklaması puanlandırılır. Hastaya hastalık veya tedavi hakkında sorusu olup olmadığını sordu Hastanın düzeldikten sonra ne kadar ilaç kullanılacağı sorusunu en az 1 2 yıl diye yanıtladı (Hastayı bilgilendirme sırasında bu bilgiyi spontan olarak söylediyse puanlandırılır). Hastanın ereksiyon güçlüğü olduğunda neler yapılabileceği sorusuna aşağıdaki yanıtlardan her hangi birini verdi: 1 2 1 1 1 1 1 0 1 0 0... 0 0 0 0 0 0 0 0 0 a) Haftada bir günlük ilaç tatilleri (cinsel ilişki öncesi) VEYA b) İlaç eklemesi yapılabilir (isim vermesi gerekmiyor. Ancak 1 0 0 bupropion, buspiron, amantadin, yohimbin, ginkgo biloba ekstresi, siproheptadin, mirtazapin, psikostimülanlar, sildenafil, tadalafil, verdanafilden her hangi biri doğru kabul edilir). Hastanın davranışçı tedaviler nedir, nasıl uygulanır ve etkileri nasıldır sorularını yanıtladı a) Bilişsel davranışçı modeli açıkladı b) Alıştırma ve yanıt engelleme tekniklerinden söz etti 2... 0 c) Etkin birinci sıra tedaviler olduğunu açıkladı d) Tek başına ya da ilaçla birlikte uygulanabileceğini belirtti e) Haftada 1 2 seans toplam 13 20 seans sürdüğünü belirtti Hastanın Tamamen düzelecek miyim? sorusuna gereksiz umut vermekten kaçınan, gerçekçi bir yanıt verdi tam düzelmeniz mümkün ancak hastaların önemli kısmında kısmi düzelmeler, bazı belirtilerin devam etmesi ya da düzelmelerden sonra yinelemeler görülebiliyor TOPLAM PUAN 1 0.5 0
Sonraki istasyon..