KALSİYUM PİROFOSFAT DEPOZİSYONU EULAR ÖNERİLERİ Dr Hakan ERDEM GATA Romatoloji BD
Kalsiyum pirofosfat Kalsiyum pirofosfat eklem dokusunda birikir, özellikle de, Fibrokartilaj Hiyalen kartilajda Sıklıkla kondrokalsinozis oluşturur En sık görülen 3. inflamatuar artrit Risk faktörleri Yaşlanma Osteoartrit Travma öyküsü Metabolik hastalıklar Ailesel yatkınlık
Tanımlama ve sinonim 1961 yılında McCarty ve arkadaşları Sinoviyal sıvıda CPP kristallerini göstermişler CPDD terimini kullamışlar Sinonim Psödogut
Tipleri Psödogut (tip A) Psödo-romatoid artrit (tip B) Psödo-osteoaartrit (akut atakla birlikte) (tip C) Psödo-osteoaartrit (inflamasyonsuz) (tip D) Asemptomatik (tip E) Psödonöropatik (tip E)
Ann Rheum Dis 2011;70:563 570.
Yöntem Çalışma komitesi çeşitli ülkelerden 15 uzman Delfi yöntemi kullanılarak öneriler belirlenmiş Daha sonra bu önerileri destekleyen kanıt düzeyleri ve önerilerin güç skoru (SOR) tartışılmış
Kanıt düzeyleri Ia-Randomize kontrollü çalışmaların metaanalizi Ib-Randomize kontrollü çalışmalar IIa Randomizasyon olmayan kontrollü çalışmalar IIb- Yarı deneysel çalışmalar III-Deneysel olmayan betimleyici çalışmalar; karşılaştırmalı, korelasyon ve vaka kontrol çalışmaları IV- Uzman komite raporları veya görüşleri veya kabul edilen otörlerin klinik deneyimleri veya
Terminoloji ve ilişkili durumlar-1 CPP kristalleri ; Kalsiyum pirofosfat dihidrat kristalleri terimi daha sadeleştirildi CPPD; Tüm CPP kristalleri ile ilgili olaylar için şemsiye terim olarak belirlendi CC; histolojik veya radyolojik inceleme ile saptanan kıkrdak kalsifikasyonu Sadece CPPD de olmaz OA benzeyen yapısal değişikliklerde veya normal eklemde izole olarak olabilir
Terminoloji ve ilişkili durumlar-2 CPPD ile ilgili klinik durumlar Asemptomatik CPPD CPPD ile birlikte OA Akut CPP kristal artriti Kronik CPP kristal artriti Risk faktörleri dikkate alınmalı Eklemde travma öyküsü Herediter veya ailesel yatkınlık Özel hastalıklar Hemokromatozis Primer hiperparatiroidizim Hipofosfatemi Hipomagnezemi
Klinik bulgular ile ilgili öneriler-1 Sıklıkla asemptomatik olmasına rağmen, çeşitli klinik fenotipler ile ortaya çıkabilir CPDD ile osteoartrit Akut CPP kristal artriti Kronik inflamatuar artriti Kanıt derecesi, IIb Önerilerin gücü (SOR (%95 CI); 90 (86-94)
Klinik bulgular ile ilgili öneriler-2 Akut kristal inflamasyonu; Eklemde (özellikle eritemli) şiddetli ağrı, şişlik ve hassasiyet hızla gelişir 6-24 saatte maksimuma ulaşır Bu durum akut CPP kristal artritine özgü değil Bir olgu serisinde menisküs operasyonunda kondrokalsinozis gösterilenlerde akut atak görülme sıklığı 5 kat daha fazla (LR=5.00, %95 CI 2.27-11.02) Bir olgu serisinde de kristal artrite bağlı semptomlarda 3-4 gün içinde düzelme Kanıt derecesi, IV Önerilerin gücü (SOR (%95 CI); 88 (8-93)
Klinik bulgular ile ilgili öneriler-3 65 yaşın üzerinde olan bir hastada diz, el bileği veya omuzda kristal inflamasyonunu gösteren bulguların olması muhtemelen akut CPP kristal artritini gösterir İsveç de kesitsel bir çalışmada; Diz (% 8,5), ABD (% 8,1), İngiltere (% 7,0) El bileği (% 5,1) El (% 1,7)
Klinik bulgular ile ilgili öneriler-3 İleri yaş ve radyolojik kondrokalzinozis varlığı kristal artrit olasılığını artırır İleri yaş majör risk faktörü, 50 yaşın altında nadir 45-85 yaş arasında her dekatta risk iki kat artar (OR=2,25,%95 CI 1.79-2.82) Kesin tanı için kristalin gösterilmesi gerekir Kanıt derecesi, IIb Önerilerin gücü (SOR (%95 CI); 81 (74-89)
Klinik bulgular ile ilgili öneriler-4 CPPD ile birlikte olan osteoartrit, özellikle kristale bağlı inflamasyon sonucu oluşan akut atak ve/veya kronik semptomlar ile dizi hedef alır OA ve CPPD arasındaki ilişki, 4 kesitsel ve 5 vaka kontrol çalışmalarındaki toplam 4517 hasta üzerinden analiz OA lı hastalarda 3 kat daha fazla CPPD (OR 2.66 (95 CI 2.00-3.54)
Klinik bulgular ile ilgili öneriler-4 CPPD li osteoartrit, CPPD olmayana göre İnflamatuar semptom ve bulgularla, Hızlı progresyonla, Ağrı, effüzyon, tutukluk ve şiddetli ağrı ve sakatlık Tipik olmayan yerleşimle ilişkili Radikarpal veya midkarpal, glenohumeral, ayağın arka veya ortası) Triangular fibrokartilaj, karpal ligamentler Gastroknemius kasının yapıştığı yer
Klinik bulgular ile ilgili öneriler-4 CPPD olan OA belirgin radyografik osteofit ve kist formasyonu ile ilişkili Osteofitin CPDD için karakteristik bir özellik olup olmadığı net değildir. Çalışmaların bir kısmında osteofitle ilişki bulunmuş iken bir kısmında bulunmamıştır (OR=1,26 (%95 CI 0.76-2,09) Kist içinde benzer durum söz konusu (OR=2.94, %95 CI 0.92-4.96) Kanıt derecesi, Ib/IIb Önerilerin gücü (SOR (%95 CI); 53 (38-68)
Klinik bulgular ile ilgili öneriler-5 Kronik CPP kristal inflamatuar artriti inflamatuar semptom, bulgular ve oligoartrit (%89) veya poliartrit (%11) olarak görülür bazen ESH ve CRP yükselmesi ile birlikte olan sistemik kötüleşme ile ortaya çıkar Kristal inflamasyon için karakteristik olan alevlenmeler tanıyı destekler
Klinik bulgular ile ilgili öneriler-5 Kronik CPP kristal inflamatuar artrit Yaşlı hastalardaki RA ve diğer kronik inflamatuar artritlerin ayırıcı tanısında düşünülmeli Radyoloji tanıda yardımcı olabilir Kondrokalsinozis RA a göre CPPD de daha sık (OR=0.18, %95 CI 0.08-0.41) Tanı için sinoviyal sıvıda kristalin gösterilmesi gerekir. Kanıt derecesi, IIb Önerilerin gücü (SOR (%95 CI); 83 (72-93)
Sinoviyal inceleme ile ilgili öneriler- 1 CPPD nin kesin tanısı için karakteristik CPP kristallerinin gösterilmesi gerekli Sinoviyal sıvı veya bazen sinoviyal biyopsi Genellikle ışık, polarize ışık veya faz kontrast mikroskop Paralelepipedik (altı yüzlü paralel kenar) Genelde çift kırılma olmayan veya zayıf pozitif çift kırılan hücre içi kiristal Sinoviyal sıvı incelemelerinde Duyarlık (0.95, %95 CI, 0.92-1.00) Özgüllük (0.86,%95 CI 0.80-0.93) Kanıt derecesi, Ib Önerilerin gücü (SOR (%95 CI); 94 (90-97) Polarize mikroskopta zayıf pozitif refle veren CPPD kristali
Sinoviyal inceleme ile ilgili öneriler- 2 Tanı konulmamış inflamatuar eklemlerden alınan tüm sinoviyal sıvılardan CPP kristali rutin olarak bakılmalıdır Özellikle yaşlı hastaların diz ve el bileği Kanıt derecesi, IV Önerilerin gücü (SOR (%95 CI); 99 (97-100)
Görüntüleme ile ilgili öneriler-1 Radyografik olarak kondrokalsinozisin gösterilmesi CPPD tanısını destekler Yokluğu ise tanıyı ekarte ettirmez CPP kristali gösterilmiş olgularda CC saptanması %29-93
Görüntüleme ile ilgili öneriler-1 Çeşitli nedenlere bağlı olarak CC ile SS da kristal bulunması arasında bir uyumsuzluk var CPPD için CC özgüllüğü yoktur Bazal kalsiyum kristalleri nedeniyle CC taranması için radyografinin duyarlığı düşüktür İzole CC olan veya kartilaj fibrilasyonu olmayan olgularda akut ataklar dışında CPP kristallerini saptamak zor CC saptanmaması kartilaj yokluğu ile ilişkili olabilir Küçük, zayıf veya hiç çift kırılmayan kristaller gösterilemeyebilir Kanıt derecesi, IIb Önerilerin gücü (SOR (%95 CI); 97 (92-102)
Görüntüleme ile ilgili öneriler-2 Ultrasonografi periferik eklemlerde CPPD i gösterebilir Tipik olarak; Hyalen kartilaj içinde ince hiperekoik band Fibrokartilajda hiperekoik parlayan noktalar Duyarlığı ve özgüllüğü mükemmel gözükmektedir. Radyografiden daha iyi
Görüntüleme ile ilgili öneriler-2 Sinoviyal sıvıda CPP kristali saptanmış vaka kontrol çalışmasında; Diz için duyarlılık (0,87, %95 CI 0,69-1.04), özgüllük (0.96, %95 CI 0.90-1.00) US bulguları CPPD tanısını güçlü şekilde destekleyebilir (LR= 24.2, %95 CI 3.51-168.01) Kanıt derecesi, IIb Önerilerin gücü (SOR (%95 CI); 78 (70-87)
CPDD tanısı için kullanılan testlerin yeterliliği
Komorbidite ve risk faktörleri ile ilgili öneriler-1 Akut CPP kristal artriti ve sepsis birlikte olabilir Enfeksiyondan şüphenilen olgularda CCP kristali ve/veya CC gösterilse bile Mikrobiyal inceleme yapılmalıdır Retrospektif bir çalışmada, 7 yıllık veriler incelendiğinde 265 örnek MSU 183, %69 CPP 81, %30.6 Her ikisi 1, %0.4 Bunların dördünde pozitif kültür, 3 ü CPP kristalli olan olgular Kanıt derecesi, III Önerilerin gücü (SOR (%95 CI); 96 (93-100)
Komorbidite ve risk faktörleri ile ilgili öneriler-2 CPDD li hastalarda risk faktörleri ve ilişkili komorbiditeler incelenmelidir. OA Daha önceki eklem hasarı, 5 kat daha fazla (OR=5.00, %95 CI 1.77-14.11) Predispozan metabolik hastalıklar Hemokromatozis, Güçlü bir ilişki (OR=6.81, %95 CI 2.02-22.95) Primer hiperparatiroidi 3 kat daha fazla (OR=3.03, %95 CI 1.15-8.02) Hipomagnezemi, (OR=13.5, %95 CI 2.76-127.8) Ailesel yatkınlık, (OR=1.10, %95 CI0.58-2.08)
Komorbidite ve risk faktörleri ile ilgili öneriler-2 Özellikle genç (<55 yaş) ve belirgin poliartiküler CC olan hastalarda metabolik ve ailesel yatkınlık araştırılmalıdır. Kanıt derecesi, Ib/IIb Önerilerin gücü (SOR (%95 CI); 94 (89-99)
CPPD ile ilgili komorbidite ve risk faktörleri
Ann Rheum Dis 2011;70:571 57
CPPD ile ilgili tedavi ve takibi ile ilgili öneriler Yöntem 78 öneri 9 öneriye indirilmiş Öneriler 4 başlıkta toplanmış Genel Akut atak tedavisi OA lı veya OA sız kronik CPPD proflaktik tedavisi ve takibi Komorbiditelerin tedavisi
CPPD ile ilgili tedavisi ile ilgili öneriler-1 CPPD nin optimal tedavisi Optimal CPPD tedavisi için farmakolojik olan ve olmayan yöntemler gerekir Bu yöntemler Klinik bulgulara Izole CC Akut CPP artriti Kronik CCP artriti CPPD li OA Genel risk faktörleri (yaş, komorbidite) Yatkınlık oluşturan metabolik risk faktörlerine göre düzenlenir Kanıt derecesi, IV Önerilerin gücü (SOR (%95 CI); 93 (85-100)
CPPD ile ilgili tedavisi ile ilgili öneriler-1 CPPD nin optimal tedavisi Bu öneriyi destekleyen direk bir çalışma yok Asemptomatik CC herhangi bir tedavi gerekmez Akut CPP kristal artritinde Şiddetli semptomları hızla düzeltmek gerekir İnterkritik dönem, kronik ve OA le birlikte olduğunda Semptomları, sakatlıkları azaltıcı uzun vadeli bir tedavi planlanmalı Hastalar genellikle yaşlı olduğu için ilaç seçiminde dikkatli olunmalı
CPPD ile ilgili tedavisi ile ilgili öneriler-2 Akut CPP kristal artrit tedavisi Akut CPP kristal artrit için optimal ve güvenli tedavi Buz veya soğuk uygulaması Geçici istirahat Eklem aspirasyonu Eklem içine uzun etkili KS enjeksiyonu Bu tedavi uygulamaları bir çok hasta için yeterli olabilir Kanıt derecesi, IIa-IV Önerilerin gücü (SOR (%95 CI); 95 (92-98)
CPPD ile ilgili tedavisi ile ilgili öneriler-2 Akut CPP kristal artrit tedavisi İlaçsız tedaviler için RKÇ yok Buz, soğuk uygulama ve geçici istirahat uzman görüşü olarak güçlü bir şekilde önerilmekte Eklem aspirasyonu ve/veya uzun etkili KS uygulaması Mono veya oligoartiküler akut CPP kristal artritinde Kontrollü bir çalışma yok Uzman görüşü ve guttaki verilere dayanarak
CPPD ile ilgili tedavisi ile ilgili öneriler-3 NSAİİ ve kolşisin Akut CPP kristal artrinin etkili sistemik tedavisinde NSAİİ Eğer gerekli ise mide koruyucu tedavi ile Kolşisin Oral düşük doz (günde 3-4 kez 0,5 mg) Ancak özellikle yaşlı hastalarda komorbidite ve toksisite nedeniyle kullanımı sınırlı Kanıt derecesi, Ib-IIb Önerilerin gücü (SOR (%95 CI); 79 (66-91)
CPPD ile ilgili tedavisi ile ilgili öneriler-3 NSAİİ ve kolşisin Kontrolsüz hasta olgu serisinde; Akut CPP kristal artriti olan 7 hastada İV kolşisinin etkinliği gösterilmiş Ancak İV kullanımı çok ciddi toksisitesi olması nedeniyle kullanılmamaktadır
CPPD ile ilgili tedavisi ile ilgili öneriler-4 Steroidler Azaltılarak oral KS veya ACTH veya parenteral KS kullanımı akut CPP kristal artritinde etkili olabilir Oral NSAİİ ve/veya kolşisin tedavisine alternatif olarak Eklem içine KS enjeksiyonuna uygun olmayanlarda Kanıt derecesi, IIb-III Önerilerin gücü (SOR (%95 CI); 87 (76-97)
CPPD ile ilgili tedavisi ile ilgili öneriler-4 Steroidler Küçük RKÇ da akut CPP artriti olan hastalar Tek doz İM 7 mg betametazon Tek doz İV 125 mg metilprednizolon 3 gün 150 mg/gün sonraki 3 gün 75 mg/gün oral diklofenak sodyum 1. günde KS alan hastalarda en az %50 düzelme açısından anlamlı olarak daha iyi (NNT=3.95 %95 CI2-16) Daha sonra 3., 6. ve 15. günlerde fark yok Ağrının erken kontrolünde çok daha etkili İM ile İV KS arasında fark yok
CPPD ile ilgili tedavisi ile ilgili öneriler-4 Steroidler Retrospektif kohort çalışmasında (38 hasta) ACTH 40 veya 80 mg 3 kez Gut (33 hasta) 5 (kristal artrit) 43 atak tedavisinde ortalama düzelme süresi 4.2 gün Yan etki (hafif ve hızlı kontrol altına alınabilir) Sıvı retansiyonu Hafif hipokalemi Hiperglisemi Rebound artrit
CPPD ile ilgili tedavisi ile ilgili öneriler-5 Proflaksi Sık tekrarlayan akut CPP kristal artritlere karşı proflaksi Düşük doz oral kolşisin (0.5-1 mg/gün) Düşük doz oral NSAİİ Kanıt derecesi, IIb-IV Önerilerin gücü (SOR (%95 CI); 81 (70-92)
CPPD ile ilgili tedavisi ile ilgili öneriler-5 Proflaksi Akut CPP kristal artrit atağı olan 10 hastaya oral olarak 0,6 mg kolşisin günde 2 kez verildiğinde; 1 yıllık takipte Tedavi öncesi yılda 32 akut atak (%3.2/yıl) Tedavi sonrası 10 akut atak (%1/yıl) %90 hasta proflaksiden fayda görmüş
CPPD ile ilgili tedavisi ile ilgili öneriler-6 Birlikte görülen OA nin tedavisi CPPD ile birlikte olan OA nin tedavi ve takibi CPDD olmayan OA tedavisine benzerdir Kanıt derecesi, Ia Önerilerin gücü (SOR (%95 CI); 84 (74-94) Eklem içine yüksek molekül ağırlıklı hyaluronik asit enjeksiyonu akut atağı tetikleyebilir
CPPD ile ilgili tedavisi ile ilgili öneriler-6 Birlikte görülen OA nin tedavisi Hasta eğitimi Eklem ağrı ve tutukluğunun azaltılması Eklem mobilitesini düzeltme ve devamının sağlanması Hayat kalitesinde düzelme Eklem hasarındaki ilerlemeyi sınırlama
CPPD ile ilgili tedavisi ile ilgili öneriler-7 Kronik CPP kristal artrit tedavisi Kronik CPP kristal artriti için farmakolojik tedaviler Oral NSAİİ Kolşisin (0.5-1 mg/gün) Düşük doz KS MTX Hidroksiklorokin Kanıt derecesi, Ib-IV Önerilerin gücü (SOR (%95 CI); 79 (67-91)
CPPD ile ilgili tedavisi ile ilgili öneriler-7 Kronik CPP kristal artrit tedavisi NSAİİ RKÇ yok, gut ve OA ile ilgili veriler temel alınıyor Kolşisin Çift kör plasebo kontrollü RKÇ da kolşisin plaseboya göre daha etkili ve belirgin yan etki yok 39 hasta 8 hafta (20 hafta) 1 mg/gün Ağrıda %30 lık düzelme 4.ayda NNT=2 (%95 CI 1-4 ) 5. ayda NNT= 4 %95 ( -13-2)
CPPD ile ilgili tedavisi ile ilgili öneriler-7 Kronik CPP kristal artrit tedavisi MTX (kontrolsüz çalışma) 5-10 mg/hafta, 50.4 (6-81) hafta takip Tüm hastalarda mükemmel yanıt Ortalama 7.4 hafta içinde belirgin düzelme Belirgin yan etki yok Tedaviye dirençli olgularda MTX tedavisi alternatif olabilir
CPPD ile ilgili tedavisi ile ilgili öneriler-7 Kronik CPP kristal artrit tedavisi Hidroksiklorokin 36 hastada, 6 ay çift kör plasebo kontrollü RKÇ Klinik yanıt HCQ alanlarda daha iyi Belirgin yan etki yok Düşük doz KS Desteleyen çalışma yok Uzman görüşü İntraartiküler radyosinovektomi Yaşlı hastalarda özellikle omuz için kullanılabilir
CPPD ile ilgili tedavisi ile ilgili öneriler-8 Diğer komorbiditelerin tedavisi Eğer CPPD ile ilişkili hipoparatiroidi, hemokromatozis veya hipomagnezemi gibi durumlar saptanırsa tedavi edilmeli Kanıt derecesi, Ib Önerilerin gücü (SOR (%95 CI); 89 (81-98)
CPPD ile ilgili tedavisi ile ilgili öneriler-8 Asemptomatik CPPD nin tedavisi Günümüzde CPP kristal oluşumunu etkileyen veya eriten bir tedavi yok Asemptomatik CPPD için bir tedaviye gerek yoktur Kanıt derecesi, IV Önerilerin gücü (SOR (%95 CI); 90 (83-97)
CPPD ile ilgili tedavisi ile ilgili öneriler-8 Asemptomatik CPPD nin tedavisi Magnezyum In vitro çalışmalarda CPP kristal oluşumunu engellemede etkili Klinik çalışmalarda etki gösterilememiş Probenesid, polifosfatlar ve fosfositrat CPP kristalinin çekirdeğini oluşturan yüksek inorganik fosfat seviyelerini düzenleyerek CPP kristal oluşumunu engeleyebilirler İlgili veri yok
Sonuç Bu öneriler için kaliteli araştırma ve inceleme eksikliği belirgin Daha fazla çalışma yapılması gerekmekte