Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığında Hava Yolu İnflamasyonunun İndükte Balgam ile Değerlendirilmesi

Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığında Hava Yolu İnflamasyonunun İndükte Balgam ile Değerlendirilmesi Berna ÖZKAN*, Cebrail ŞİMŞEK*, Mine ÖNAL*, Melike ATASEVER** * Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Göğüs Hastalıkları Kliniği, ** Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Mikrobiyoloji Polikliniği, ANKARA ÖZET Balgam indüksiyonu son yıllarda hava yolu inflamasyonu hakkında önemli bilgiler veren noninvaziv bir yöntem olarak kullanıma girmiştir. Bu çalışmada balgam indüksiyonunun tolere edilebilirliği, güvenilirliği ve başarısının yanı sıra kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) nın akut atak ve stabil dönemleri arasında indükte balgam yapısındaki değişiklikler araştırılmıştır. Bu amaçla orta ve ileri derecede KOAH ı olan 15 olguya akut atak ve stabil dönemde balgam indüksiyonu uygulandı. Kontrol grubu olarak 20 sağlıklı birey (10 sigara içen ve 10 sigara içmeyen) çalışmaya dahil edildi. Elde edilen örneklerde total hücre sayısı, canlılık ve hücre dağılımı bakıldı. Sonuçta, KOAH da nötrofil oranının akut atak ve stabil dönemde normal bireylere oranla yüksek olduğu, buna karşın sağlıklı sigara içen ve içmeyenlerde makrofaj hakimiyeti olduğu gözlendi. KOAH akut atakta ortalama total hücre sayısı 16.7 ± 9.3 x 10 6 hücre/ml, nötrofil oranı %91 ± 7.1, makrofaj oranı %8.8 ± 7.1, viabilite %87.8 ± 6.5 saptandı. Stabil dönemde ortalama total hücre sayısı 6.6 ± 7.1 x 10 6 hücre/ml, nötrofil oranı %67.9 ± 20.2, makrofaj oranı %31.0 ± 20.4, viabilite %81.6 ± 9.2 bulundu. Sağlıklı sigara içmeyenlerde ortalama total hücre sayısı 2.4 ± 1.4 x 10 6 hücre/ml, makrofaj oranı %69.5 ± 18.3, nötrofil oranı %29.7 ± 17.3, viabilite %77.9 ± 9.6 saptandı. Sağlıklı sigara içenlerde ortalama total hücre sayısı 3.1 ± 1.5 x 10 6 hücre/ml, makrofaj oranı %59.6 ± 23.2, nötrofil oranı %40.1 ± 23.2, viabilite %82.5 ± 9.3 saptandı. ANAHTAR KELİMELER: İndükte balgam, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, hava yolu inflamasyonu SUMMARY THE USE OF INDUCED SPUTUM TO INVESTIGATE AIRWAY INFLAMMATION OF CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE In recent years sputum induction has been used as a non-invasive research tool providing important information about airway inflammation. The aim of this study was to evaluate both the tolerability, safety and success of sputum induced and also the changes in sputum composition between the exacerbation and stable period of the chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Sputum induction was performed in 15 patients with moderate to severe COPD during stable period and exacerbation. As a control group, 20 healthy adults (10 smokers and 10 nonsmokers) were included the study. Samples were analysed for total cell count, viability and differential cell count. 1

Özkan B, Şimşek C, Önal M, Atasever M. Finally, sputum analysis has given evidence for increased numbers of neutrophils in COPD patients compared to normal subjects. Whereas mainly macrophages were seen in healthy volunteers. In COPD patients, the mean total cell count was 16.7 ± 9.3 x 10 6 cells/ml, proportions of neutrophils was 91 ± 7.1%, proportions of macrophages was 8.8 ± 7.1% and cell viability was 87.8 ± 6.5% during exacerbation; the mean total cell count was 6.6 ± 7.1 x 10 6 cells/ml, proportions of neutrophils was 67.9 ± 20.2%, proportions of macrophages was 31.0 ± 20.4% and cell viability was 81.6 ± 9.2% during stable period. The mean total cell count of healthy nonsmoker subjects was 2.4 ± 1.4 x 10 6 cells/ml, proportions of macrophages was 69.5 ± 18.3%, proportions of neutrophils was 29.7 ± 17.3% and viability 77.9 ± 9.6%; in healthy smokers the mean total cell count was 3.1 ± 1.5 x 10 6 cells/ml, proportions of macrophages 59.6 ± 23.2%, proportions of neutrophils was 40.1 ± 23.2% and viability 82.5 ± 9.3%. KEY WORDS: Induced sputum, chronic obstructive pulmonary disease, airway inflammation GİRİŞ Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), büyük oranda sigaraya bağlı oluşan persistan irreversibl hava yolu obstrüksiyonu ve mukus hipersekresyonu ile karakterize bir hastalıktır. Hava akım kısıtlanması genellikle ilerleyicidir, aynı zamanda da akciğerin irritan partiküllere ve gazlara karşı inflamatuvar yanıtı ile ilişkilidir. KOAH ın patolojik bulguları; mukus bez hiperplazisi, epitelyal hasar ve konnektif doku destrüksiyonunu içerir (1,2). KOAH da hava yolu duvarında makrofaj, lenfosit ve hava yolu lümeninde nötrofil artışıyla beraber hava yolu inflamasyonu sıklıkla vardır. KOAH da hem stabil dönemde hem de akut atakta eozinofilik inflamasyonu gösteren çalışmalar söz konusudur (3). KOAH da asemptomatik dönem uzun olduğundan hastalar başvurduğunda genellikle orta veya ağır hava yolu obstrüksiyonu bulunmaktadır. Bu durum invaziv yöntemlerle araştırma yapılmasını zorlaştırmaktadır. Bu nedenle astım ile karşılaştırıldığında inflamasyon mekanizmaları konusunda yeterli araştırma yapılamamıştır (4). Akciğer hastalıklarının tanısında ve hava yolu inflamasyonunun gösterilmesinde balgam incelemesi çok eski yıllara dayanır. Nitekim 1890 lı yıllarda Osler inflamasyona, Gollanch da astımlı hastaların balgamlarında eozinofillerin varlığına dikkati çekmiştir. Balgam incelemesine 1950 li yıllarda yeniden ilgi duyulsa da yaygınlaşmamıştır (5). Daha sonra ilk kez 1958 yılında Bickerman ve arkadaşları akciğer kanseri sitolojisinde indüklenmiş balgam (İB) ı kullanmışlardır. Sonraları İB çeşitli patojenik mikroorganizmaları saptamak amacıyla da kullanılmıştır. 1990 lı yılların başlarında Pin ve arkadaşları astımda hava yolu inflamasyonunu göstermek için İB ye başvurmuşlar bundan sonra da bu metod astım ve KOAH ı da içeren çoğu akciğer hastalığında hava yolu inflamasyonunu araştırmada kullanılmaya başlanmıştır (6). Bu çalışmada, balgam indüksiyonunun uygulanabilirliği, kliniğe katkıları ve aynı zamanda KOAH da akut ve stabil dönem arasında indükte balgamda tespit edilebilen farklılıkları karşılaştırmak amaçlanmıştır. GEREÇ ve YÖNTEM Bu çalışmada, Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Merkezi nde yatarak tedavi gören 15 KOAH lı hastaya akut atakta ve stabil dönemde balgam indüksiyonu uygulandı. Kontrol grubu olarak 10 sağlıklı sigara içmeyen ve 10 sağlıklı sigara içen birey alındı. KOAH lı hastaların tanısı anamnez, fizik muayene, solunum fonksiyon testleri (SFT), akciğer grafileri değerlendirilerek konuldu. FEV 1 /FVC erkeklerde %88 den kadınlarda %89 dan, FEV 1 %70 ten düşük ve reversibilite testi negatif olan; anamnezinde astım, bronşektazi, akciğer kanseri veya başka akciğer hastalıkları olmayan hastalar çalışmaya alındı. Akut atak kriteri olarak; birbirini izleyen en az iki gün üç majör semptomdan (dispne artışı, pürülan balgam ve balgam miktarında artış) ikisinin olması veya en az bir majör semptom ile birlikte en az bir minör semptom (nazal akıntı, wheezing, boğaz ağrısı, öksürük, ateş) olması kabul edildi. En az üç hafta hiçbir akut atak kanıtı olmayan hastalar stabil KOAH olarak değerlendirildi (7). Kontrol grubu olarak astım veya diğer solunum yolu semptomları olmayan FEV 1 değeri %80 in üzerinde FEV 1 /FVC %80 den fazla olan 10 sigara içen ve 10 sigara içmeyen birey alındı. KOAH akut atakta tespit edilen hastalara antibiyotik ve oral veya inhaler steroid tedavisi başlanmadan; ve stabilleştikten sonra; ultrasonik nebülizatör yardımıyla balgam indüksiyonu uygulandı (8). Her iki sağlıklı grupta aynı işlem tekrarlandı. Uygulanan balgam indüksiyon yöntemi Tablo 1 de sunulmuştur. 2

Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığında Hava Yolu İnflamasyonunun İndükte Balgam ile Değerlendirilmesi Tablo 1. Uygulanan balgam indüksiyon yöntemi. FEV 1 ölçümü 200 mcg salbutamol inhalasyonu 20 dakika sonra yeniden FEV 1 ölçümü FEV 1 olması gerekenin > %60 veya > 1 L ise devam Ultrasonik nebülizatörle 7 ml %3 lük SF uygulaması Yeniden FEV 1 ölçümü FEV 1 de %10-20 azalma varsa önceki inhalasyon yinelenir FEV 1 de %20 den fazla düşüşte devam edilmez FEV 1 de %10 dan az düşüşte ağız suyla çalkalanır Balgam çıkartılır İşlem iki kez daha yinelenir SF: Serum fizyolojik. Elde edilen balgam örnekleri buzdolabında en fazla iki saat bekletilerek incelendi. İnceleme yöntemi Tablo 2 de gösterilmiştir (8). Hücre canlılığı %50 nin altında ve/veya skuamöz hücre kontaminasyonu %20 nin üzerinde ise hücre sayımı güvenilir olmadığından o balgam incelemeye alınmadı. Alınan balgam örneklerinde total hücre sayımı ve en az 400 hücre sayılarak hücre dağılımı belirlendi. En az 1500 hücre sayılarak metakromatik hücre sayımı yapıldı. Trypan blue boyasıyla hücre canlılığı değerlendirildi. İstatistiksel incelemelerde Windows 95 için SPSS- 10.0 istatistik programından yararlanıldı. Veriler Mann-Whitney U ve Student s t-testleri kullanılarak analiz edildi. SONUÇLAR Çalışmaya alınan 15 KOAH lı hastanın dördü kadın, 11 i erkekti. Sağlıklı sigara içmeyen ve içen olguların dördü kadın altısı erkekti. KOAH grubunun ortalama yaşı 60.2 ± 7.4 yıl; sağlıklı sigara içenlerin 54.4 ± 13.0 yıl; sağlıklı sigara içmeyen grubun 51.1 ± 10.0 yıl idi. Yaş ortalamaları açısından karşılaştırıldığında gruplar arasında istatistiksel fark saptanmadı. KOAH grubu ortalama 44.2 ± 33.2 paket/yıl; sağlıklı sigara içen grup 25 ± 12 paket/yıl sigara içiyordu. KOAH akut atakta ortalama total hücre sayısı 16.7 ± 9.3 x 10 6 hücre/ml, nötrofil oranı %91 ± 7.1, makrofaj oranı %8.8 ± 7.1, viabilite %87.8 ± 6.5 saptandı. Stabil dönemde ortalama total hücre sayısı 6.6 ± 7.1 x 10 6 hücre/ml, nötrofil oranı %67.9 ± 20.2, makrofaj oranı %31.0 ± 20.4, viabilite %81.6 ± 9.2 bulundu. Sağlıklı sigara içmeyenlerde ortalama total hücre sayısı 2.4 ± 1.4 x 10 6 hücre/ml, makrofaj oranı %69.5 ± 18.3, nötrofil oranı %29.7 ± 17.3, viabilite %77.9 ± 9.6 saptandı. Sağlıklı sigara içenlerde ortalama total hücre sayısı 3.1 ± 1.5 x 10 6 hücre/ml, makrofaj oranı %59.6 ± 23.2, nötrofil oranı %40.1 ± 23.2, viabilite %82.5 ± 9.3 saptandı (Tablo 3). Hastaların hiçbirisinde metakromatik hücre (bazofiller/mast hücreleri) izlenmedi. KOAH akut atak döneminde stabil döneme göre total hücre sayısı, canlılık ve nötrofil hakimiyeti açısından yükseklik izlendi. Aradaki farklılık istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p< 0.01). Sağlıklı sigara içenlerde hücre sayısı, makrofaj oranı ve canlılık sigara içmeyen gruba göre yüksek bulunmuştur. İstatistiksel olarak aradaki fark anlamlı bulunmamıştır. KOAH akut atak ile sağlıklı sigara içenler arasında total hücre sayısı açısından fark izlendi (p< 0.01). KOAH stabil dönem ile sağlıklı sigara içenler arasında sadece hücre dağılımı açısından farklılık izlendi (p< 0.01). Total hücre sayımı ve canlılık açısından fark yoktu. KOAH akut atakta FEV 1 değerleri ve nötrofil yüzdesi arasında anlamlı ilişki saptanmadı. KOAH stabil dönemde FEV 1 değerleri ve nötrofil yüzdeleri arasında negatif korelasyon gözlendi (p< 0.01). 3

Özkan B, Şimşek C, Önal M, Atasever M. Tablo 2. Balgamın incelenmesi. Balgam ayrılır Tartılır ve 4 katı %0.1 lik dithiothreitol (DTT) ile inkübe edilir Pasteur pipeti ile yavaşça aspire edilip 15 saniye vortekslenir 15 dakika karıştırılır DTT ye eşit volümde Dulbecco s Phoshate Buffered Saline (DPBS) ile karıştırılır 5 dakika çalkalanır 48 mm naylon gazlı bezden filtre edilir 10 dakika 790 g da santrifüj edilir Supernatan saklanır Kalan sediment DPBS ile karıştırılır Sıvı faz komponentleri ölçülür Neubauer hemositometri ile total hücre sayılır Trypan blue exclusion ile canlılık değerlendirilir Hücre süspansiyonu 1 x 10 6 hücre/ml olarak hazırlanır Santrifüj kabına 75 µl hücre süspansiyonu konup 450 rpm de santrifüj edilip iki adet sitopsin hazırlanır Havada kurutulur Wright ile boyanır Hücre dağılımı yapılır Carnoy fiksatifi ile fikse edilir Toluidine ile boyanır Metakromatik hücre sayılır Tablo 3. Total hücre sayısı, makrofaj, nötrofil oranları ve canlılığın değerlendirilmesi. Total hücre Canlılık Makrofaj Nötrofil KOAH stabil dönem 6.6 ± 7.1 x 10 6 %81.6 ± 9.2 %31.0 ± 20.4 %67.9 ± 20.2 KOAH akut atak 16.7 ± 9.3 x 10 6 %87.8 ± 6.5 %8.8 ± 7.1 %91.0 ± 7.1 Sağlıklı sigara içen 3.1 ± 1.5 x 10 6 %82.5 ± 9.3 %59.6 ± 23.2 %40.1 ± 23.2 Sağlıklı sigara içmeyen 2.4 ± 1.4 x 10 6 %77.9 ± 9.6 %69.5 ± 18.3 %29.7 ± 17.3 4

Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığında Hava Yolu İnflamasyonunun İndükte Balgam ile Değerlendirilmesi TARTIŞMA Son 10 yılda astımda yaygın olarak kullanılan balgam indüksiyon yöntemi KOAH da yalnızca son birkaç yıldır uygulanmaktadır. Güvenilirliği konusunda yeterli bilgi olmaması ve çoğu hastanın spontan balgam çıkartabilmesi bunun en önemli nedenleridir. Oysa İB özellikle balgam çıkartamayan, ciddi solunum fonksiyon bozukluğu olan veya bronkoskopi gibi invaziv girişimleri tolere edemeyecek hastalarda yararlı olabilir. Ayrıca İB astımlılarda spontan balgama göre daha fazla canlı hücre içermesinden dolayı tercih edilmektedir. KOAH da indükte ve spontan balgamın karşılaştırıldığı çalışmalarda hücre dağılımı ve total hücre sayımı açısından fark olmadığı; İB de tükürük kontaminasyonunun daha az olduğu ve daha fazla canlı hücre içerdiği bildirilmiştir (9). İB, kolay uygulanabilir, noninvaziv, tekrarlanabilir ve güvenilir bir metoddur. Farklı zamanlarda alınan İB incelemelerinden benzer sonuçlar elde edilmiş, böylece yinelenebileceği gösterilmiştir (10). Ancak bir başka çalışmada sağlıklı bireylerde ve hafif astım olgularında ilk 24 saatte tekrarlandığında nötrofil oranlarında belirgin artış ve makrofaj sayısında azalma tespit edilmiştir (11). Bu nedenle gerektiğinde, işlemin tekrarı en az 48 saat sonra yapılmalıdır. KOAH akut atağı; stabil KOAH olgusunda dispnede artış ve günlük aktivitede azalma ile kendini gösteren ve bu tabloya balgam volümünde ve renginde değişiklik, öksürükte şiddetlenme, yüksek ateş ve/veya mental fonksiyonlarda bozulmanın eklenebildiği akut ve epizodik kötüleşme dönemidir. Bu dönemde çoğu hasta pek çok invaziv tetkiki tolere edememektedir. İndükte balgam uygulamasına bağlı bulantı, kusma, dispne veya ciddi öksürük ya da işlemden memnuniyetsizlik az sayıda olguda bildirilmekte, işlem genellikle hastalar tarafından kolay tolere edilmektedir (12). Hafif astımda balgam indüksiyonuna bağlı ciddi bronkokonstrüksiyon nadir görülmekte, ancak daha ciddi veya kontrolsüz astımda daha sık bildirilmektedir (8). İşlem FEV 1 de ortalama %5-7 düşüşe neden olmakta bu nedenle işlem öncesi β 2 -agonist verilerek ve FEV 1 monitörizasyonu yapılarak uygulanması önerilmektedir (13). Çalışmamızda bütün KOAH lı hastalara önceden β 2 -agonist verilmiş ve işlem sırasında FEV 1 izlenmiştir. Bütün hastalarımız teste uyum sağlamış ve KOAH akut atakta bile herhangi dikkate değer yan etki gözlenmemiştir. Yapılan çalışmalarda KOAH lı hastaların hem alt solunum yollarından alınan materyallerde (örneğin; BAL sıvısı) hem de İB de nötrofil oranının arttığı yani nötrofilik inflamasyon olduğu gösterilmiştir (4,9,14). Balgamdaki artmış nötrofil sayısı hava yolu obstrüksiyonu ve kronik ekspektorasyonla koreledir (15). Nötrofilik inflamasyon çoğu KOAH olgusunun steroid tedavisine yetersiz yanıtını da açıklamaktadır. Benzer şekilde İB deki nötrofil sayısı FEV 1 ile ters orantılı bulunmuş, ciddi hava yolu obstrüksiyonu olanlarda daha fazla nötrofilik inflamasyon gösterilmiştir (9,14). Bizim çalışmamızda da KO- AH lı hastalarda İB de nötrofil hakimiyeti saptanmıştır. KOAH akut atakta nötrofil sayısı stabil döneme göre daha yüksek bulunmuştur. Ayrıca çalışmamızda akut atakta FEV 1 ve nötrofil yüzdesi arasında anlamlı ilişki saptanmazken, stabil dönemde FEV 1 ve nötrofil düzeyi arasında negatif korelasyon gözlenmiştir. Saetto ve arkadaşları, KOAH akut atakta balgam eozinofil sayısının arttığını göstermişlerdir (16). KOAH lı olgularda eozinofilik hava yolu inflamasyonunun fonksiyonel önemi vardır. Bu olguların steroid tedavisine daha iyi yanıt verdiği gözlenmiştir. Bu bağlamda KOAH da uzun süreli kortikosteroid tedavisi öncesi hava yolu inflamasyonunun değerlendirilmesi yararlı olabilir (6,17). Çalışmamızda KOAH lı hastaların İB sinde hem akut atak hem de stabil dönemde eozinofil bulunamamıştır. Belda ve arkadaşlarının, 118 sağlıklı sigara içmeyen kişinin İB sinde normal hücre dağılımlarını araştırdıkları çalışmada ortalama hücre sayısı 4.1 x 10 6 ; hücre canlılığı %69.6; eozinofil oranı %0.4; nötrofil oranı %37.5; makrofaj oranı %58.8; lenfosit oranı %1, metakromatik hücre %0.0 olarak bulunmuştur. İB de sağlıklı sigara içmeyen kişilerde ağırlıklı olarak makrofaj hakimiyeti saptanırken, eozinofil ve lenfositler çok düşük oranlarda bulunmuş, metakromatik hücreler ise hemen hiç izlenmemiştir. Aynı çalışmada eozinofil sayısı üzerinde atopi ve cinsiyetin ufak bir etkisi olduğu gösterilmiştir (18). Çalışmamızda benzer olarak, sağlıklı sigara içmeyen grupta %68 ile makrofaj hakimiyeti saptanmıştır. Balzona ve arkadaşlarının çalışmasında; asemptomatik sigara içen kişilerde total hücre sayımı 3.8 x 10 6 ; canlılık %79.6; eozinofil oranı %0.2; nötrofil oranı %33.1; makrofaj oranı %61; lenfosit oranı %2.4, sağlıklı sigara içmeyen kişilerde de total hüc- 5

Özkan B, Şimşek C, Önal M, Atasever M. re sayımı 1.38 x 10 6 canlılık %82.4, eozinofil oranı %0.2; nötrofil oranı %35.9; makrofaj oranı %57; lenfosit oranı %2.1 olarak bulunmuştur. Sağlıklı sigara içmeyen kişilerde, içenlere göre canlılık ve nötrofil oranı daha yüksek bulunmuştur (19). Bizim çalışmamızda ise sağlıklı sigara içenlerde hücre sayısı, nötrofil ve canlılık oranı sigara içmeyen gruba göre daha yüksek bulunmuştur. İstatistiksel anlamlılık bulunmamasına rağmen sağlıklı sigara içenlerin KOAH stabil dönemine yakın canlılık ve hücre dağılımı göstermeleri bu gruptaki inflamatuvar değişikliklere işaret etmektedir. Sonuçta indükte balgam, KOAH ı olan kişilerde güvenilir ve kolay tolere edilebilir bir yöntemdir. Hava yolu inflamasyonunun değerlendirilmesinde invaziv yöntemlere alternatif olarak, ileride yaygın kullanım alanı bulacağına inanıyoruz. KAYNAKLAR 1. Global Initiative for Chronic Obstructive Pulmonary Disease Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease NHLB/WHO Workshop Report. Updated 2003:1-112. 2. Fujimato K, Kubo K, Yamamoto H, et al. Eosinophilic inflammation in the airway is related to glucocorticoid reversibility in patients with pulmonary emphysema. Chest 1999;115:697-702. 3. Rutgers SR, Timens W, Kaufmann HF, et al. Comparison of induced sputum with bronchial wash, BAL and bronchial biopsies in COPD. Eur Respir J 2000;15:109-15. 4. Pizzichini E, Pizzichini MM, Efthimiadis A, et al. Indices of airway inflammation in induced sputum: reproducibility and validity of cell and fluid phase measurements. Am J Respir Crit Care Med 1996;154:308-17. 5. Hargreave FE. Induced sputum and response to glucocorticoids. J Allergy Clin Immunol 1998;102:102-5. 6. Tsoumakidou M, Tzanakis N, Siafakas NM. Induced sputum in the investigation of airway inflammation in COPD. Respir Med 2003;97:863-71. 7. Bhowmik A, Seemungal TAR, Sapsford EJ, et al. Relation of sputum inflammatory markers to symptoms and lung function changes in COPD exacerbations. Thorax 2000; 55:114-20. 8. Pavord ID, Pizzichini MM, Pizzichini E, et al. The use of induced sputum to investigate airway inflammation. Thorax 1997;52:498-501. 9. Bhowmik A, Seemungal TAR, Sapsford EJ, et al. Comparasion of spontaneus and induced sputum for investigation of airway inflammation in COPD. Thorax 1998;53:953-6. 10. Floreani AA, Rennard SI, Heires A, et al. Induction of sputum by hipertonic saline does not cause airway inflammation. Am J Respir Crit Care Med 1995;151:704. 11. Holz O, Richter K, Jorres RA, et al. Changes in sputum composition between two inductions performed on consecutive days. Thorax 1998;53:83-6. 12. Miller RF, Kocjan G, Buckland J, et al. Sputum induction for the diagnosis of pulmonary disease in HIV positive patients. J Infect 1991;23:5-15. 13. Kips JC, Fahy JV, Hargreave PW. Methods for sputum induction and analysis of induced sputum: a method for assessing airway inflammation in asthma. Eur Respir J 1998;1:9-11. 14. Pelemen RA, Rytilla PH, Kips JC, et al. The cellular composition of induced sputum in COPD. Eur Respir J 1999; 13:839-43. 15. Stanescu D, Sanna A, Veriter C, et al. Airways obstruction, chronic expectoration, and rapid decline of FEV 1 in smokers are associated with increased levels of sputum neutrophils. Thorax 1996;51:267-71. 16. Saetto M, Stefora A, Maestrelli P, et al. Airway eosinophilic in chronic bronchitis during exacerbations. Am J Respir Crit Care Med 1994;150:1646-52. 17. Pavord ID, Sterk PJ, Hargreave FE, et al. Clinical applications of assessment of airway inflammation using induced sputum. Eur Respir J 2002;20:40-3. 18. Belda J, Leigh R, Parameswaran K, et al. Induced sputum cell counts in healthy adults. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:475-8. 19. Balzano G, Stefanelli F, Iorio C, et al. Eosinophilic inflammation in stable COPD. Relationship with neutrophils and airway function. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:1486-92. Yazışma Adresi Mine ÖNAL Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Göğüs Hastalıkları Kliniği ANKARA e-mail: ebrumineonal@hotmail.com 6