Çoklu Travma Hastasına Yaklaşım Erişkin Çoklu Travma Hastasına Yaklaşım Yrd. Doç. Dr. Cem OKTAY Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı Tanım Amaç Genel Bilgiler Hastane öncesi alanda müdahale Acil Serviste Yapılan Değerlendirme - Birinci Değerlendirme - İkinci Değerlendirme Radyoloji ve Laboratuar Çoklu Travma Hastasına Yaklaşım (Tanım) Travma: Fiziksel kuvvetler nedeniyle oluşan yaralanma Çoklu (multipl) travma: Birden fazla büyük organ sistemini ilgilendiren belirgin travmadır İstatistik Travmalar: (1-44 yaş arası ölümlerin birinci nedeni) Trafik kazaları Düşmeler Ateşli veya delici-kesici silah yaralanmaları Boğulmalar Yangın Afetler Travma 2000 yılında dünyada 5 milyon insanın yaralanmalar nedeni ile öldüğü tahmin edilmektedir Ölüm hızı ise 100,000 kişide 83.7 dir 2000 yılında dünyadaki ölümlerin %9 u ve tüm hastalık yükünün %12 si yaralanmalar nedeni ile olmuştur Trafik kazaları, toplumsal şiddet, savaşlar ve bireylerin kendilerine zarar vermeleri ile oluşan yaralanmaların 2020 yılına kadar önemli ölçüde artması beklenmektedir Travma WHO. The Injury Chart Book. 2002 Yaranmalara bağlı ölüm erkeklerde iki kat fazladır Trafik kazaları ve toplumsal şiddete bağlı ölümler erkeklerde 3 kat fazladır 1
Travma Travma WHO. The Injury Chart Book. 2002 WHO. The Injury Chart Book. 2002 Travma Travma 15-44 yaş arası genç nüfus dünyada yaralanmalara bağlı ölümlerin yaklaşık %50 sini oluşturmaktadır WHO. The Injury Chart Book. 2002 WHO. The Injury Chart Book. 2002 Akdeniz Üniversitesi Hastanesi Acil Servis Kayıt Sistemi Akdeniz Üniversitesi Hastanesi Acil Servis Kayıt Sistemi Mediacil 2.2 2006 yılı kayıtları: Toplam hasta başvurusu: 43483 Mediacil kayıtlı hasta sayısı: 41571 (%95.60) Travma kayıtları ICD 10 kodları: S00-T98 (Harici nedenlere bağlı yaralanma, zehirlenme ve diğer belirli sonuçlar) V01-Y98 (mortalite ve morbiditenin harici nedenleri Hasta Sayısı 4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 Ocak Şubat Mart Nisan Mayıs Haziran Temmuz A ğustos Eylül Ekim Kasım Aralık 3410 3740 3853 3325 3564 3308 3740 3691 3418 3257 3055 3210 Toplam Hasta Travmalı Hasta 567 581 699 733 801 797 899 858 819 675 580 668 Travmalı Hasta Oranı 16,6 15,5 18,1 22,1 22,5 24,1 24,0 23,3 24,0 20,7 19,0 20,8 2006 Yılı (aylar) 2
Trafik Kazaları (Türkiye İstatistikleri - DİE) 1998 2001 Kaza sayısı 458,661 444,920 Yaralı 125,793 116,203 Ölü 6,083 4,386 Maddi hasar 92,375,256,130,000 TL 260,561,544,000,000 TL Trafik Kazaları (Türkiye istatistikleri) Maddi hasar? Araçların maddi hasarı Tıbbi harcamalar Ücret ve üretim kaybı İdari harcamalar... Manevi hasar? Amaç Travma hastalarına sistematik yaklaşım, bilgi, beceri ve takım birlikteliğini gerektiren karmaşık bir sorumluluktur Travmalara bağlı ölümler önlenebilir Travma hastalarının çoğu genç ve sağlıklı erişkinler olup, kurtarılırlarsa normal yaşam beklentisine sahiptirler Genel Bilgiler (Travmaya bağlı ölümlerin özelliği) I. Grup: Olay yerinde ilk birkaç dakikada ölenler (majör kafa ve büyük vasküler yaralanmalar) Önlem: Kanunlar (alkollü araç kullanımı, emniyet kemeri-kask-airbag kullanımı vs.) Eğitim Yol güvenliğinin sağlanması Şiddetin ve ateşli silah kullanımının önlenmesi Genel Bilgiler (Travmaya bağlı ölümlerin özelliği) II. Grup: Hastaneye varış sonrası dakikalar ve saatler içinde ölenler (majör kafa, göğüs ve batın yaralanmaları) Önlem: Uygun yere hızlı transport İyi resusitasyon Cerrahi gerektiren girişimleri erken tanıma Genel Bilgiler (Travmaya bağlı ölümlerin özelliği) III. Grup: Geç dönemde yoğun bakımdaki ölümler (organ yetmezlikleri, sepsis) Önlem: Yaralanmanın erken döneminde hastayı organ hipoperfüzyonundan korumak İyi yoğun bakım tedavisi 3
Travmalı hastaya yaklaşımda hedef Altın Saat İkinci grup hastaları hayatta tutabilmek Travma Hastasına Klinik Yaklaşım (Hastane Öncesi Dönem) Hastane öncesi alanda tıbbi bakım veren personelin sorumlulukları: Ek yaralanmalardan koruma Hastaneye hızlı transport Hastanenin bilgilendirilmesi Tedavinin başlanması Triaj Ek yaralanmalardan koruma Hastaneye hızlı transport Uygun kurtarma, çıkarma, taşıma Kütük-yuvarlama tekniği Servikal immobilizasyon Travma tahtaları Ekstremite kırıklarının atellenmesi Havayolunun açılması Yeterli ventilasyon Multipl travmalı hastaların, cerrahi girişim gereksinimi olabileceği için olay yerinde vakit kaybedilmeden uygun hastaneye taşınmalıdır Hastanenin bilgilendirilmesi Tedavinin başlanması Havayolu Solunum Nabız Bilinç durumu İmmobilizasyon Yaralanma mekanizması Tahmini kan kaybı Yaralanmaların yeri Önemi: Travma ekibinin hazırlığı Hastanın ihtiyaçlarının önceden belirlenmesi ve hazırlanması Kan isteği Yoğun bakım veya ameliyathanenin hazırlanması Spinal immobilizasyon Havayolu girişimleri: Havayolunun açılması Optimal oksijenizasyon ve ventilasyon İğne torakostomi (Tansiyon pnömotoraks) Dolaşımın sağlanması Damar yolu - sıvı tedavisi 4
Triaj Hastaların tedavi ihtiyacına ve tedavi sağlamak için mevcut kaynaklara bağlı olarak önceliklerine göre ayrılması işlemidir Olay yerinde bir triaj lideri olmalıdır Hasta yaralanmasının durumuna uygun müdahale edilebilecek hastaneye taşınmalıdır Travma Hastasına Klinik Yaklaşım (Acil Servis Dönemi) Travma yaklaşımının temel kuralları: Organize takım çalışması Yaklaşım ve resusitasyonda öncelikler En ciddi yaralanmanın varlığının düşünülmesi Tanıdan önce tedavi Tam eksiksiz muayene Sık aralıklarla tekrar değerlendirme Monitörizasyon Ekip Takım lideri tercihen bir uzman doktor En az iki hekim: tercihen en az biri tecrübeli İki hemşire Bir personel (en az) Travma Hastasına Klinik Yaklaşım (Acil Servis Dönemi) ATLS ye göre: Birinci Bakı: A B C D E prensibi ani ve yaşamı tehdit eden durum için İkinci Bakı: Tepeden tırnağa prensibi (Top to Toe) olası yaşamı tehdit edebilen tüm durumları saptamak ve doğru bir tedavi planı Kesin Yaklaşım: Tedavi planının uygulanmasıdır (Acil hekiminin birincil görevi değildir). 5
Birincil Bakı Amaç: Hayatı tehdit eden yaralanmaların tanımlanması ve tedavi edilmesi Ölümcül yaralanmalar: Havayolu tıkanıklığı Tansiyon pnömotoraks Masif hemoraji Açık pnömotoraks Yelken göğüs Kalp tamponadı Birincil Bakı A B C D E prensibi A. (Airway/C-spine) Havayolu ve boynun korunması B. (Breathing/ventilation) Solunum C. (Circulation/hemorrhage control) Dolaşım ve kanama kontrolü D. (Disability) Nörolojik kısa bakı E. (Exposure) Elbiselerin çıkartılması A. Havayolu ve boynun güvenliği Havayolunun açıklığı? Yabancı cisim veya maksilofasiyal kırık varlığı Yetersiz solunum? Çeneyi kaldırma - Çeneyi itme Oral veya nazal airway Komadaki hasta? (GCS=3-8) Entübasyon A. Havayolu ve boynun güvenliği Kalıcı Havayolu Sağlanmasının Endikasyonları: Solunumu olmayan hasta Havayolu açıklığını koruyamayan hasta Yutma refleksi olmayan, sekresyonlarını kontrol edemeyen, aspirasyon riski olan hasta Havayolu tıkanıklığı gelişme riski olan hasta GKS 8 %100 O 2 e rağmen (O 2 sat < %90) Hiperventilasyon gerektiren kapalı kafa travması A. Havayolu ve boynun güvenliği Boynun güvenliği: Orta hatta tutma Servikal kollar Aksi radyolojik ve klinik olarak ispat edilinceye kadar her çoklu travmalı hastanın boynu kırıktır 6
B. Solunum Göğsün ve boynun inspeksiyonu oskültasyonu palpasyonu perküsyonu yapılmalıdır Trakea deviasyonu Krepitasyon Yelken göğüs Penetran göğüs yaralanması Sternum kırığı Solunum seslerinin tek tarafta alınıp alınmadığını değerlendirmek için B. Solunum Solunumu etkileyen yaralanmalar: 1. Tansiyon pnömotoraks 2. Pulmoner kontüzyon ile beraber yelken göğüs 3. Masif hemotoraks 4. Açık pnömotoraks 5. Basit hemotoraks 6. Basit pnömotoraks 7. Kot kırıkları 8. Pulmoner kontüzyon B. Solunum Yapılması gereken girişimler: Tansiyon pnömotoraks iğne torakostomi - göğüs tüpü Açık göğüs yaralanması üç tarafı kapalı ped - göğüs tüpü Masif hemotoraks: göğüs tüpü - acil torakotomi Yelken göğüs oksijen - entübasyon Solunum sesleri alınmıyor tüpün sağ ana bronştan geri çekilmesi veya yeniden entübasyon C. Dolaşım ve kanama kontrolü Dış kanamalara direkt bası uygulanmalıdır Hemodinamik durum değerlendirilmelidir Hemorajik şok: Yaralanma sonrası ölümlerin en sık nedeni Hipotansif travma hastaları aksi ispat edilinceye kadar hemorajik şokta kabul edilmelidir C. Dolaşım ve kanama kontrolü Hemodinamik durum: Bilinç düzeyi Deri rengi Nabız (karotid 60, femoral 70, radial 80 mmhg) Özellikle genç, sağlıklı travma hastalarında kalp hızının özelliğine ve nabız basıncına (Sistolik - Diastolik KB) dikkat edilmelidir 7
Tahmin Edilen Sıvı ve Kan Kaybı Hipovolemik Şok Kan kaybı ml % kan hacmi Evre I Evre II Evre III Evre IV <750 <%15 750-1500 %15-30 1500-2000 %30-40 >2000 >%40 Nabız <100 >100 >120 >140 Kan basıncı Normal Normal Azalmış Azalmış Nabız basıncı Normal Artmış Azalmış Azalmış Azalmış Solunum sayısı 14-20 20-30 30-40 >35 Sıvı Tedavisi (3:1 kuralı) Kristaloid Kristaloid Kristaloid ve kan Gruba özgü Kristaloid ve kan 0 Rh - Tedavi İki adet en az 14 G veya 16 G damar yolu (kan grubu, kros, Hgb, Htc) 2 L kristaloid (SF veya RL) ısıtılmış Çocuklarda 20 ml/kg kristaloid - 10 ml/kg kan Kolloidlerin kristaloidlere üstünlüğü gösterilmemiş En iyi sıvı: KAN Dolaşım Hipotansiyon, ajitasyon, boyun venlerinde dolgunluk, azalmış kalp sesleri?? Kardiyak Tamponad Tanı - perikardiyosentez veya eko Girişim - perikardiyosentez - torakotomi Termde gebe? - Sağ kalçayı yükselt D. Kısa Nörolojik Muayene Glasgow Koma Skalası Bilinç Durumu: AVPU veya GCS Pupil çapı ve ışık reaksiyonu Lateralize bulgu Spinal kord yaralanması seviyesi AVPU A - Alert V - Verbal P - Pain U - Unresponsive GCS E - Eye (1-4) M - Motor (1-6) V - Verbal (1-5) Göz açma Spontan açık (4) Konuşma ile (3) Ağrı ile (2) Açmıyor (1) Sözel yanıt Oryante (5) Konfüse (4) Uygunsuz Kelimeler (3) Anlamsız sesler (2) Yok (1) Motor yanıt Emirlere uyuyor (6) Ağrıyı lokalize ediyor (5) Ağrıya çekiyor (4) Ağrıya fleksiyon yanıtı (3) Ağrıya ekstansiyon yanıtı (2) Yanıt yok (1) 8
Bilinç Bozukluğu Dikkat edilecek durumlar: Kafa travması Azalmış serebral oksijenizasyon (hipoksi) Şok (hipovolemi) Alkol veya diğer ilaçlar (ayırıcı tanıdır) E. Elbiselerin Çıkartılması Boyun, göğüs, üst ekstremite birinci bakıda öncelikli Elbiseleri dikiş yerlerinden kesin Adli olaylarda delil Resmi görevlilerle beraber kayıt tutun Tüm giysiler ikinci bakıda çıkarılır Hastayı hipotermiden de koruyun Resusitasyon Birincil bakı sırasında tespit edilen problemlerin düzeltilmesi: Havayolu - Solunum/Oksijenizasyon - Dolaşım Monitörizasyon: EKG Kan basıncı Puls-oksimetre Solunum sayısı Üriner ve gastrik katater Grafiler (yerinde) AP Akciğer Lateral Servikal AP Pelvis Sevk gerekliliğini düşün (Tepeden Tırnağa Muayene) Birincil bakı (ABCDE) tamamlanmadan başlamaz Resusitasyon başlatılır, ABC yeniden değerlendirilir Amaç: Tepeden tırnağa bakarak, dokunarak, dinleyerek tüm problemlerin tespiti için tam bir fizik muayene yapılması Bu aşamada mümkünse hikaye de alınmalıdır: AMPLE Tam bir nörolojik muayene de yapılmalıdır Tepeden Tırnağa Muayene Saçlı deri Kulak ve zarı Gözler Yüz ve yüz kemikleri Burun Ağız içi Boyun, omurlar ve trakea Toraks Batın Pelvis Genitaller Ekstremiteler, Nörolojik Sırt 9
Saçlı deri: Laserasyon, kontüzyon, kırık, termal yaralanma? Kanama varsa bası uygulanır veya klemplenir Pupiller: yeniden değerlendirilir Bilinç: Düzeyi yeniden değerlendir, GKS Kraniyel sinirler Göz: Görme keskinliği, pupil çapı, konjonktiva ve fundusta hemoraji, penetran yaralanma, kontakt lens, lensin dislokasyonu Göz ve kulak: BOS drenajı Kafatası tabanı kırığı bulguları: hemotimpanum mastoid çıkıntıda ekimoz (Battle sign) orbitada morarma (Racoon eyes) otore, rinore için çift-halka testi (Ring sign) Maksilofasiyal: Le Fort kırığı? Burun: Kırık önemli değil Septal hematom? Epistaksis varsa geçici foley yerleştirilir Ağız içi: Kesi, kanama, yabancı cisim İlerleyen havayolu tıkanıklığı, fasiyel sinir ve lakrimal kanal yaralanması? Boyun ve servikal vertebra: İnspeksiyon: künt/delici yaralanma, trakeal deviasyon, yardımcı solunum kaslarını kulanma Palpasyon: Duyarlılık, deformite, şişlik, ciltaltı amfizem, trakeal deviasyon, nabızlar Oskültasyon: Karotid arterler Platisma kası sınır Vertebral spinoz proses hassasiyetine bak Boyunluğu yeniden tak, X-ray iste Toraks: İnspeksiyon: Künt/delici yaralanma, yardımcı solunum kaslarını kulanma, bilateral solunum haraketleri Oskültasyon: solunum ve kalp sesleri Palpasyon: Künt/delici yaralanma, ciltaltı amfizem, duyarlılık, krepitasyon Perküsyon: hiperrezonans veya matite Toraksa ait altı büyük durum: Pulmoner kontüzyon (AC grafisi, Kan gazı), Kardiyak kontüzyon (EKG), Diyafram yırtığı (ADBG), Torasik aort yırtığı (ses kısıklığı, alt-üst ekstremite nabız basıncı farkı, ayakta AC grafisi), Özefagus yırtığı (AC grafisi, sol pnömotoraks, şiddetli ağrı), Solunum yolu yırtığı Toraksa ait üç küçük durum: Basit pnömotoraks, Hemotoraks, Kot kırığı 10
Batın: Künt/delici yaralanma varlığı? Barsak sesleri Duyarlılık, istemsiz defans, rebound duyarlılık, gebe uterus Sık fizik muayene tekrarı gerekir Dış ortamda barsak varsa SF ile ıslatılmış tampon Alt kotlarda kırık varlığı, batın içi yaralanma!! Fizik muayene destek olarak mutlaka yatak başı USG yapılmalıdır USG + - stabil stabil değil stabil değil stabil ileri tanısal laparotomi tekrarlayan gözlem girişim (BT) USG veya DPL Pelvis ve Genital: İnstabilite? Kırık varsa 6 ünite kan Rektal tuşe Vajinal tuşe Bimanuel Foley (mutlaka rektal tuşe'den sonra) Rektal Tuşe: sfinkter tonusu yüksek prostat bütünlüğü bozulmuş barsak duvarı dışkıya bulaşık kan Foley sonda kontrendikasyonları: (Uretra yaralanması riski) uretra ucunda kan, perinede ekimoz skrotal hematom, yüksek prostat pelvik kırık bütünlüğü bozulmuş barsak duvarı dışkıya bulaşık kan Ekstremite: Bak, Dokun, Hareket ettir Periferik nabızlar Uzun kemiklerde kırık varsa 4 ünite kan Acil durumlar: (ameliyathaneye gider ) 1. Dirsek veya diz proksimalinde damar yaralanması 2. Büyük eklem çıkığı 3. Sinir yaralanması ile kırık 4. Açık kırık 5. Kompartman sendromu 6. Ampütasyon Nörolojik: Bilinç durumu Pupil çapı ve ışık reaksiyonu GKS Ekstremitelerin motor ve duyu muayenesi Kafa travması olan hasta kötüleşirse, beynin oksijenizasyonu - perfüzyonu ve ABC yeniden değerlendirilir 11
Sırt: Spinal yaralanma ekarte edilinceye kadar hasta immobil olmalıdır Kütük yuvarlaması Laboratuar: Kan: (İlk kan ile yollanan kan grubu ve cross-match, Htc, Hg den sonra) Glu, BUN, Kreatinin, CPK, Amilaz, AST, ALT, PT, aptt, Arter Kan Gazı Kan alkol, ilaç düzeyi Ek bilgi: Elektrolitlerin, beyaz küre sayımının travma hastalarında tanı ve tedaviye katkısı sınırlıdır İdrar: mikroskopi (Hematüri?) β-hcg (idrar veya kanda) 12
Spesifik Tedavi Tetanoz profilaksisi: 0.5 cc toksoid uygula Perineal, vajinal ve rektal laserasyon varsa antibiyotik ver Açık kırık varsa antibiyotik ver Batında olası içi boş organ yaralanması için antibiyotik ver Nörolojik bozulma (herniasyon) için İV Mannitol 0.5-1 g/kg ver Spesifik Tedavi Spinal yaralanmada erken tedavi ilk 6 saatte; Prednizolon 30 mg/kg iv puşe, 5.4 mg/kg/saat dozda 23 saatlik iv infüzyon başla Pelvis kırığı veya idrarda kan varsa üretrogram ve sistogram iste Beyin BT, DPL endikasyonlarını değerlendir 13
Yeniden Değerlendirme Sürekli değerlendirme Analjezik tedavi geciktirilmemeli Vital bulgular ve idrar çıkışı sürekli izlenmeli Kesin Tedavi Cerrahi girişim - yatış -sevk Kayıt Tüm travma olgudur ADLİ olgulardır Her bulgunun, girişimin, konsültasyonun ve istemin kaydı dakika dakika, eksiksiz olarak yapılmalıdır YAZILMAMIŞSA YAPILMAMIŞTIR Özet Travma hastasına yaklaşım bir ekip işidir Yaklaşım sistematiktir; belirli bir sıra ve düzen içinde olmalıdır Bir basamak halledilmeden diğerine geçilmemelidir Travma hastalarına bakım veren kişiler mutlaka bu konuda temel ve sürekli eğitimlere katılmalıdır Kayıtlar eksiksiz olarak tutulmalıdır 14