Birinci Basamakta Laboratuvar Kullanımı Yrd.Doç.Dr. Kurtuluş ÖNGEL Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı Isparta
1. Basamak : Rutin araştırma. (Fizik muayene + Anamnez) Yönlendirilmiş araştırma: Laboratuvar testleri Radyolojik tetkikler
Neden bir test isteyelim? Bir bazal oluşturmak için. Hastayı rahatlatmak için. Tıbbi/kanuni konular için. Belirgin bir hastalığı sağlıklı görünenlerden ayırmak için. Asemptomatik, yüksek riskli bireyleri belirlemek için. Ayırıcı tanıda hastalıkları ekarte edebilmek için. Tanı hipotezini doğrulamak için. Tedaviye cevabı takip edebilmek için. Hastalığın durumunu belirlemek için. (prognoz açısından)
Birinci Basamak sağlık kuruluşlarında minimum teknolojik bir donanımla gerçekleştirilebilecek maliyet etkin bazı laboratuvar tetkikleri, birçok hastalığın tanı ve izleminde hekimlere yol göstericidir.
Tanı testleri ve bazı gerçekler Tanı testlerine bağlı harcamalar giderek artıyor Sağlık durumunda aynı oranda yükselme izlenemiyor SONUÇ: Tanı testleri gereksiz kullanılıyor. Tanı testlerinin gereksiz kullanımı invaziv tetkiklerde artış SONUÇ: Tanı testlerinin gereksiz kullanımında artış Gereksiz ilaç tüketimi Tanı tetkiklerine ve ilaçlara bağlı ölüm dahil yan etkilerde artış Sağlık harcamalarında daha da artış Hekimlerde yetersizlik duygusu
Ne zaman tanı testi kullanırız? TEST TEDAVİ EŞİĞİ Test yapma Test yapma Test yap ve tedaviyi test sonuçlarına göre uygula Tedavi yapma 0. 10 Tedavi ile devam et.20.30 A.40.50.60 B.70.80.90
Biyokimyasal analizler için kullanılan materyaller Venöz kan, serum veya plazma Arteriyal kan Kapiller kan İdrar Feçes BOS Tükrük Aspire edilen sıvılar
TEST SÜRECİ 1. Preanalitik değişkenler: - Hastanın hazırlanması. - Örneğin alınması. - Örneğin taşınması. 2. Analitik değişkenler: - Örneğin analizi. - Kalite kontrol testleri. 3. Postanalitik değişkenler: - Kayıt. - Rapor.
Test Sürecinde Hatalar Kalra J. Clinical Biochemistry, 2004
Preanalitik Evredeki Hatalar İstek yapılmamış örnek 14% Yetersiz örnek 12% Yanlış tüp 1% Uygun olmayan örnek 46% Örnek etiketleme hatası 27% Hollensead et al. J. Surg. Oncol. 2004
Etiketleme Herhangi bir örnek alınmadan önce hastanın adı ve soyadı doğrulamalıdır. mutlaka Örnek kabına hastanın ismi, protokol numarası, örneğin alınma tarih ve zamanı etiketlenmelidir. Örnek alınmadan önce tek kullanımlık plastik eldiven takılmalı, hasta bilinen bir enfeksiyon hastalığına sahip ise özel önlemler alınmalıdır.
Hasta hazırlanması Vene girmeden önce hastanın aç doğrulanmalıdır. (Glikoz ve lipid paneli vb.) olduğu Kan almadan önce 15 dakika süreyle hasta rahat bir şekilde sırt üstü uzanmalı veya oturmalıdır. Saatli testlerde kan edilmelidir. (OGTT) alım saatine dikkat
Tokluk durumunda Na Üre Ca Alb Prot Ürik a K ALT Glukoz Pi Bil AST Trig 0 10 20 30 % değişim 40 50 60
Uygun tüp ve iğne ucu Kan örneği almak için bir enjektör veya vakumlu kan tüpü kullanılır. Kullanımı kolay ve kontaminasyon ihtimali daha az olduğundan enjektörlere tercih edilir. Vakumlu tüpler yaşlandıkça vakum yetersiz kalır ve etkili çekme azalır. Az kan çekme özellikle antikoagülanlı kan alındığı zaman önemlidir.
Uygun tüp seçimi Biyokimya-Hormon Heparinli tüp (katkı maddesi içermez.) Hemogram Eser element tüpü (EDTA lı) Sedimentasyon (sodyum sitratlı.) Koagülasyon (Sodyum sitratlı.) Serum ayırma tüpü (Jelli) Glukoz tüpü (Sodyum florürlü.)
Kan Alınacak Bölge Analiz için kan ven, arter ve kapillerden alınabilir. Genellikle venöz kan tercih edilmekle birlikte çocuklarda kapiller kan ve kan gazı analizi için arteriyal kan gerekli olabilir.
Kan Alınacak Bölge Erişkinlerde venöz kan alınması için Antekubital fossadaki medial kübital ven tercih edilir. El sırtındaki veya ayak bileğindeki venler de daha az arzu edilmekle beraber kullanılabilir. Fakat diabetiklerde ve sirkülasyonu zayıf olan kişilerde buralardan sakınılmalıdır.
Kan alınacak bölgenin temizliği Ven palpasyon ile bulunmalıdır. Kan alınacak bölgenin çevresi alkollü pamuk ile merkezden dışarı doğru sirküler bir hareket ile temizlenmelidir. Derinin kendiliğinden kuruması sağlanmalıdır. Çünkü alkol kalıntıları hemolize neden olabilir. Temizleme solüsyonu olarak interferansa sebep olacağından povidone-iodine den sakınılmalıdır. Deri temizlendikten sonra, kan alma işlemi tamamlanıncaya kadar bu bölgeye temas edilmemelidir.
Turnike uygulama Deri temizlendikten sonra turnike uygulanarak venöz kanın kalbe dönüşü kısıtlanır. Turnike 1 dakikadan daha fazla bağlı kalmamalıdır. Bu kısa zaman peryodu içinde bile kanın içeriği değişir. (Relatif hemokonsantrasyon) Bu değişiklikler 1 dakika içinde hafif olmasına rağmen 3 dakika sonra belirgin değişiklikler meydana gelir.
Kan Alımı
İlk kanın önemi İlk olarak çekilen kanın içeriği dolaşan kanın kompozisyonunu en iyi gösterir. Bu yüzden ilk çekilen örnek kritik medikal kararlar için kullanılacak testlerde oldukça önemlidir. (Ca++, K+ gibi)
Yumruk yaparak kan pompalama Kan almadan önce yumruk yaparak pompalamadan kaçınılmalıdır. Plazma laktat, fosfat ve potasyum artışına sebep olabilir. Laktatın birikmesi ile kan ph sının düşmesi iyonize Ca++ da artışa sebep olur. İyonize Ca++ turnike bırakıldıktan 10 dakika sonra normale geri döner.
Stres Kan alınması ile ilişkili stres her yaştaki hastada etkilere sahip olabilir.kortizol ve GH nun plazma konsantrasyonları artabilir. Özellikle çocuklarda korku, çabalama ve tutularak fiziki kısıtlama kan glukoz konsantrasyonunda artışa yol açan adrenal uyarıya sebep olabilir. Ayrıca iskelet kası orijinli enzimlerin aktivitelerinde artış meydana getirir.
HEMOLİZ Eritrositlerin parçalanması ve hemoglobinin örneğin sıvı kısmına salınımıdır. Serum veya plazmanın kırmızımsı pembe renk almasına sebep olur. Hemoglobin konsantrasyonu 20 mg/dl yi aşarsa serum hemolizin görünür bulgularını gösterir. Alınacak bazı önlemlerle kontrol edilebilecek bir preanalitik değişkendir.
Hemoliz sebepleri Kan alımı sırasında özensiz davranılması Taşıma esnasında kaba hareket Hematomlu bir venden kan alınması Enjektör pistonunun çok hızlı çekilerek türbülansa neden olunması Enjektörden vakumlu tüpe kanın zorla alınması
Hemoliz Eritrositlerden salınım sonucu artanlar Potasyum Magnezyum LDH AST T.Prot Demir İ.Fosfor Amonyak Analitik interferans sonucu artanlar T.Kolesterol CK Trigliserid CK-MB Analitik interferans sonucu azalanlar Bilirubin Karoten Albumin İnsülin
Örnek transportu ve saklanması Uygun koşullarda Oda sıcaklığı / buz üzerinde Ağzı kapalı En kısa-uygun sürede Travmatize etmeden
Birinci basamakta Yapılabilecek Laboratuvar Tetkikleri Tam kan sayımı Periferik yayma Kanama ve pıhtılaşma zamanı ölçümü Sedimantasyon ölçümü Kan grubu belirlenmesi Tam idrar analizi Gaita incelenmesi Vaginal akıntı örneği incelenmesi Glukometre ile kan şekeri ölçümü Deri testleri Boğaz testleri
Tam Kan Sayımı Age/Sex Hb (g/dl) Htc (%) At birth 17 52 Childhood 12 36 Adolescence 13 40 Adult man 16 (±2) 47 (±6) Adult woman (menstruating) 13 (±2) 40 (±6) Adult woman (postmenopausal) 14 (±2) 42 (±6) During pregnancy 12 (±2) 37(±6) Normal hemoglobin/hematocrit values (Hillman, Robert S.; Ault, Kennet h A.; Rinder, Henry M. Hematology in Clinical Practice, 4th Edition Copyright  2005 McGraw-Hill Part I - Red Blood Cell Disorders > Chapter 2 - Clinical Approach to Anemia)
Classification of Anemia Based on Erytrocyte Size (William Kern MD, PDQ Hemotology: March,2002 Pg;37) Microcytic Normocytic Macrocytic İron deficiency Anemia of chronic disease(most cases) Megaloblastic anemia:folate or cobalamin deficiency Thalassemia İron deficiency(early) Hemolytic anemia(reticulocytosis) Liver disease Sideroblastic anemia Anemia of renal disease Hypothyroidsm Anemia of chronic disease(severe cases) Combined nutritional deficiency:iron plus folate or cobalamin Marrow failure Hypothyroidsm Myelodysplasia
g/100ml Sahli hemoglobinometresindeki üzeri dereceli tüpe 5 damla % 1 lik hidroklorik asit konur. Parmak ucu lansetle delinir. Delinen nokta üzerinden Sahli pipetine 20 mikron (0.02ml) kadar kan çekilir. Pipetin etrafı pamukla temizlenir. Pipetteki kan tüpteki hidroklorik asit içine boşaltılır. Pipet birkaç kere çekip boşaltılarak kanın tümünün asit ile karışması sağlanır. Hemoglobinin hidroklorik asit ile asit hematine dönüşmesi için birkaç dakika beklenir. Sahli Hemoglobinometresi
Hematokrit ölçümü
a b Sabit bir hız ve düzgün bir hareketle üstteki yayıcı lam açıyı değiştirmeden ileriye doğru hareket ettirilerek yayma tamamlanır. Kan yayması olan kısım üste gelecek şekilde oda sıcaklığında birkaç dakika kurumaya bırakılır. Yayma kuruduktan sonra alkol ile 30 saniye süre ile fiske edilir. Lam eğilerek alkol atılır. Üzerine Wright boyası uygulanır 1 dakika beklenir. Boya akıtılmadan üzerine distile su uygulanarak 3 dakika beklenir. Lam 30 saniye süre ile distile su ile yıkanır. Periferik yayma
Normalde kandaki lökositler; %50-70 nötrofil %20-40 lenfosit, %2-6 monosit, %2-4 eozinofil, %0-1 bazofil şekillerindedirler.
Eritrosit Morfolojisi
Nötrofiller * Segmente nükleusları, granüllü pembe sitoplazmaları vardır. Sıklıkla 4, bazen 5 lobludurlar. Yaklaşık %8 nötrofil segmentsiz ya da kısmi segmentlidir. Bunlara bant formu denir.
Bazofiller Dolaşan lökositlerin en seyrekleridirler. Sitoplazmalarında koyu mavi ya da mor granülleri bulunur.
Eozinofiller 12-17 Mm boyutlu, sıklıkla iki nükleer lob ya da segmentlidir. Sitoplazmalarında eosinofilik granülleri vardır.
Lenfositler İnce sitoplazmayla çevrili, aynı çapa sahip nükleusu olan hücreledir.
Monositler 15-18 Mm boyutlarıyla en büyük lökositlerdir. Nükleusları geniş ve kıvrımlıdır, çoğu kez at nalına benzer.
Kanama ve Pıhtılaşma Zamanı Ölçümü (Intrensek pıhtılaşma mek.) Damar hasarı Ekspose kollagen İnaktif XII ----- Aktif XII İnaktif XI ----- Aktif XI İnaktif IX ----- Aktif IX (Extrensek pıhtılaşma mek.) Doku tromboplastini (Fak. VII) İnaktif X ----- Aktif X ----- İnaktif X Protrombin ----- Trombin Fibrinojen ----- Fibrin (gevşek) Faktör XIII Fibrin (sıkı) Pıhtılaşma mekanizması şeması. (Cecil Essentials of Medicine, 2.edt., Ed:Ayhan Yalçın, Yüce Yayınları, s:579, 1991.)
XII XI PTT IX PT aptt VIII VII ---------------------------------------------------X aptt V PT II ---------------------------------------------------I aptt PT TT Koagülasyon testleri Koagülasyon testleri: Kanama zamanı (KT): 3,5-7,5 dak. Aktive parsiyel tromboplastin zamanı (APTT): 20-40 sn. Pıhtılaşma zamanı (PT): 11-14 sn. Trombin zamanı (TT): 10-15 sn. Parsiyel tromboplastin zamanı (PTT): 25-38 sn.
Kanama Zamanı Tayini Duke yöntemi: Alkollü pamuk ile temizlenen parmak ucu steril lanset ile delinir ve kronometre çalıştırılır. Filtre kağıdı kullanılarak kan, her 15-30 saniyede kağıdın farklı bölgelerine emdirilir. Kanı silerken parmağa dokunmadan yalnız kan damlasına değmek gerekir. Kanama durunca kronometre durdurulup kanama zamanı saptanır. Kanamanın durması için geçen süre kanama zamanını belirler ve normal değerler 3-6 dakikadır. 8 dakikanın üzeri patolojik kabul edilir.
Pıhtılaşma Zamanı Tayini Lam metodu: Parmak ucu alkol ile temizlendiktan sonra doku mayileri ile karışımına engel olmak için vazelinle sıvanır. Lansetle pikür yapılır. Dokuya temas etmemeye dikkat edilerek lam üzerine iki ayrı kan damlası alınır ve kronometre başlatılır. 1 dak. sonra 30 saniye aralıklarla vazelinle sıvanmış bir toplu iğnenin ucu birinci kan damlasının içinden geçirilir ve iğneye pıhtının yapışıp yapışmadığı kontrol edilir. Pıhtının yapıştığı an ikinci kan damlasının da kontrolu yapılır. İkinci kan damlasındaki pıhtılaşma gerçek pıhtılaşma zamanını verir. Bu yöntemle normal pıhtılaşma zamanı 2-10 dakikadır. Pıhtılaşma zamanının uzadığı durumlar: Bir pıhtılaşma faktörünün konjenital yokluğu.(hemofili A-B-C) Bir faktörün edinsel yokluğu. (KC hasarı, K-vit. eksikliği) Bir faktörün aşırı tüketimi. (tüketim koagülopatisi) Trombosit sayısında azalma yada işlev bozukluğu. Bazı vaskuler hastalıklar. Aşırı fibrinoliz Kanda heparin gibi antikoagülanların fazla olması.
Sedimantasyon ölçümü ESH normal değerleri Erkeklerde=Yaş/2 Kadınlarda=(Yaş+10)/2 1-12 yaş arası çocuklar için=10-20mm/saat 12 yaşından büyük kızlarda 0-20 mm/saat, erkeklerde 0-15 mm/saat
ESH nasıl ölçülür? Westerngren Yöntemi: ESH ölçümünde kullanımı en iyi bilinen, yüksek ve düşük değerleri en iyi ayırt eden yöntemdir.ölçüm şu biçimde yapılır; a) 2 ml'lik steril enjektöre 0.4 ml steril %3.8'lik sodyum sitrat eriyiği alınır. b) Hastanın kol venasından 2 ml'ye kadar venöz kan çekilir. c) Enjektör koldan ayrıldıktan sonra iğne çıkartılır; enjektörün pistonu ileri ve geri hareket ettirilmesiyle sitratla karıştırılan kan bir godeye boşaltılır. d) Westergren pipetinin "0" işaretine kadar godedeki kan çekilerek, pipet aletin stativine tam düşey durumda, sıkıca yerleştirilir. e) 0.5, 1, 1.5, 2 ve 24 saat sonra çöken eritrositlerin üzerinde kalan plazma sütununun uzunluğu, mm cinsinden okunarak kaydedilir. Sonucun doğruluğu için antikoagülan ve kanın yeterince karıştırılması, testin iki saat içinde oda ısısında yapılması, tüpün vibrasyonundan kaçınılması gereklidir.
Eritrosit Sedimentasyon hızını etkileyen etmenler (Öztürk T, Egemen A; Birinci basamakta bir laboratuar testi,esr; Sted, 12, 10; s:385, 2003)
Kan Grubu Tayini %70 lik alkol, bir miktar pamuk, kan almak için iğne, anti-a serumu, anti-b serumu, lam, cam kalemi ve kürdan bu işlem için yeterli malzemelerdir. Kan grubu tayini basit ama çok titiz yapılması gereken bir testtir. Dikkatsizlik sonucu yanlış değerlendirmeler insan hayatına mal olabilir.
Tam İdrar Analizi Stik Testi Uygulaması kolay, ucuz, etkin ve çabuk sonuç veren bir yöntemdir. Bu yöntemle idrar PH sı, özgül ağırlığı, glukoz düzeyi, proteini, keton düzeyi, bilurubin, ürobilinojen, nitrit analizleri yapılabilir.
Diğer idrar tetkikler ise; İdrar direk bakısı Gebelik testi
Gaita İncelenmesi Gaitanın parazit ve yağ açısından direk bakısı Ø Normal dışkı, şekilli koyu sarı renkte, kendine özgü kokusu olan az miktarda mukus içeren bir yapıdadır. Ø Bazı özel durumlarda askaris, oksiyür gibi barsak solucanları direkt olarak makroskopik incelemede görülebilir. Ø Kötü kokulu, suda yüzen, lapa biçimindeki dışkı yağ sindirim bozukluğu (steatorhe) için tipik bir bulgudur. Ø Tipik camcı macunu renkli dışkı safra tıkanıklığına bağlıdır. Ø Açık kırmızı renkli dışkı barsakların aşağı kısımlarındaki bir kanamadan kaynaklanır. Ø Sindirim sisteminin üst kısımlarından kaynaklanan, beklemiş kan dışkıya katran renkli bir görünüm (melena) verir. Bekletilmiş dışkının hava ile temas eden yüzünde de bu renk görülür. Ø Kolera, bacillus cereus, Clostridium perfiringens, E.colinin ETEC kökenleri, V. Parahemolyticus gibi bakterilerin yol açtığı enteritlerde dışkı pirinç suyu görünümündedir.
Gaitada lökosit bakılması Ø Dışkıda lökositler; Salmonella, Shigella, Yersinia, İnvaziv E.coli gibi barsak enfeksiyonlarında görülür. Lökosit araştırması için; dışkı mukuslu ise mukuslu kısımdan değilse sıvı dışkıdan bir miktar alınarak temiz bir lam üzerine bırakılır. Üzerine aynı miktarda Löeffler in metilen mavisi damlatılarak üzeri temiz bir lamel ile kapatılır. 2-3 dakika bekletildikten sonra 200-300 büyütme ile boyalı lökositler aranır. Gaitada gizli kan aranması Ø Sindirim sistemindeki kanama ve kanserlerin tanısında kullanılır. Uygulanması çok basit bir testtir. Hazır slide test ile gerçekleştirilir. Hastaya gaita kabı verilerek gaitasını getirmesi istenir. Reaktif çubuğu ile gaitanın 5 farklı yerinden örnek alınıp reaktif kabına alınıp çalkalanarak iyice karışması sağlanır. Gaitada gizli kan kasetinin numune yuvasına 3-4 damla damlatılarak 3-5 dk. bekletilir. Bant oluşup oluşmadığına bakılarak sonuç pozitif veya negatif olarak değerlendirilir. Tek Çizgi (Kontrol).. Negatif Sonuç Çift Çizgi (Numune)...Pozitif Sonuç Eğer hiç çizgi oluşmamışsa test geçersiz olup tekrarlanmalıdır.
Vaginal akıntı örneği incelenmesi ü Makroskopik görünüm ü Boyasız mikroskopik inceleme ü Boyalı mikroskopik inceleme
Glukometre ile kan şekeri ölçümü Bu işlem birinci basamak sağlık kuruluşlarında, parmak ucu kapiller açlık kan şekeri düzeylerine striple bakılarak çok basit bir şekilde gerçekleşmektedir.
Deri Testleri Genel kural, normal deri florası karışımından uygun örneğin alınmasıdır. Yara şeklindeki açık lezyonlarda; %70 lik alkol ile yara çevresindeki deri iyice silinir, alkolün kuruması beklenir. Kapalı lezyonlarda; bül şeklindeki lezyonlardan deri %70 lik alkol ile iyice silinir, kurutulur. Ucu ince bir pastör pipeti ile bül delinerek serozite pipete alınır. Kapalı apsede ise, deri %70 lik alkol ile silindikten ve kurutulduktan sonra ucunda kalın bir iğne bulunan enjektör ile apse ponksiyon yapılır ve içeriği alınır.
Boğaz Testleri Boğaz kültürü alınması da birinci basamak sağlık kuruluşlarında gerçekleştirilebilecek basit ve etkin yöntemlerdir. Preparatın incelenmesi;doğrudan alınan sürüntüden yapılan preparatların birisi gram boyama ile boyanır. Egemen bakteri olarak streptokoklar, stafilokoklar görülebilir.
Teşekkür Ederim