Dr. ÖZGÜR AYDIN TOSUN

T. C. Sağlık Bakanlığı Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Kliniği KLİNİK ŞEFİ Op. Dr. VEDAT DAYICIOĞLU PRENATAL DÖNEMDE KOMBİNE VE İZOLE VENTRİKÜLOMEGALİ TANISI ALAN OLGULARDA TAKİP VE TEDAVİ PROTOKOLLERİMİZ İLE PRENATAL VE POSTNATAL İZLEM SONUÇLARIMIZIN DEĞERLENDİRİLMESİ Dr. ÖZGÜR AYDIN TOSUN UZMANLIK TEZİ İSTANBUL 2008

ÖNSÖZ Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi ndeki uzmanlık eğitimim ve tez çalışmalarım süresince bilgi ve deneyimleriyle bana yol gösteren saygı değer Klinik Şefim Op. Dr. Vedat DAYICIOĞLU, Başhekim Klinik Şefi Sayın Doç. Dr. Ayşenur Celayir, Klinik Şefi Sayın Prof. Dr. Ateş KARATEKE, Klinik Şefi Sayın Op. Dr. Sadiye EREN, Klinik Şefi Sayın Doç. Dr. Aktuğ ERTEKİN, Klinik Şefi Sayın Op. Dr. Mehmet ULUDOĞAN, tez çalışmamda bilgisine danıştığım Başasistan Op. Dr. Nazan TARHAN, tüm Şef muavinleri, Başasistanlar, Uzmanlar,asistan arkadaşlarım, hemşire, ebe ve personelimize; her zaman bana destek olan Eşim Asistan Dr. Öykü İSAL TOSUN a ve Aileme teşekkürü bir borç bilirim., Dr. Özgür Aydın TOSUN I

İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ...I İÇİNDEKİLER... II SİMGELER VE KISALTMALAR... III 1.GİRİŞ VE AMAÇ... 1 2. GENEL BİLGİLER... 3 2.1. EMBRİYO VE FETUSUN NORMAL NÖRAL ANATOMİSİ... 3 2.2. HİDROSEFALİ... 3 2.2.1. Tanı... 5 2.2.2. Prognoz... 7 2.2.3. Takip ve tedavi... 9 2.3. FETAL VENTRİKÜLOMEGALİ İLE GÖRÜLEBİLEN ANOMALİLER. 12 2.4. DANDY WALKER MALFORMASYONU... 12 2.5. DORSAL İNDÜKSİYON ANOMALİLERİ... 13 2.5.1. Anensefali... 13 2.5.2. Spina Bifida... 13 2.5.3. Sefalosel... 15 2.6. VENTRAL İNDÜKSİYON ANOMALİLERİ... 15 2.6.1. Holoprosensefaliler... 15 2.6.2. Korpus Kallosum Agenezisi... 17 2.7. DESTRÜKTİF SEREBRAL LEZYONLAR... 18 2.8. SİNİR HÜCRESİ PROLİFERASYON BOZUKLUKLARI... 19 2.8.1. Megalensefali... 19 3.GEREÇ VE YÖNTEM... 20 4.BULGULAR... 22 5.TARTIŞMA VE SONUÇ... 34 6. ÖZET... 41 7.KAYNAKLAR... 44 7.1. Süreli Yayınlar... 44 7.2. Tezler... 51 8. ÇALIŞMA GRUBUNDAKİ VAKALAR... 52 9. ETİK KURUL ONAYI ÖRNEĞİ... 54 II

SİMGELER VE KISALTMALAR MSS : Merkezi Sinir Sistemi BOS : Beyin Omurilik Sıvısı MR : Manyetik Rezonans LVG : Lateral ventrikül genişliği SD : Standart Deviasyon CMV : Sitomegalovirüs DWM : Dandy-Walker malformasyonu DWV : Dandy-Walker varyantı KSP : Kavum septum pellusidium KKA : Korpus kallosum agenezisi ETV : Endoskopik üçüncü ventrikülostomi C/S : Sezaryen NSD : Normal spontan doğum YDYBÜ: Yeni doğan yoğun bakım ünitesi DSCM : Doğum sonrası cerrahi tedavi DSND : Doğum sonrası nörolojik defekt DSSA : Doğum sonrası saptanan ek anomali ND : Nörolojik defekt III

1.GİRİŞ VE AMAÇ Konjenital ventrikülomegali terimi değişik intrauterin nedenlere bağlı olarak serebral ventriküler sisteminin, özellikle lateral ventriküllerin genişlemesi için kullanılır. Hidrosefali serebral ventriküler sistemde artmış beyin omurilik sıvısının (BOS) hacmi için kullanılır. Ventrikülomegali ve hidrosefali sinonim olarak kullanılabilir. BOS ventrikülerde bulunan koroid pleksuslarda üretilir. BOS lateral ve üçüncü ventriküllerden, dördüncü ventriküle ve subaraknoid alana geçer. Beyin ve spinal kordun çevresinde dolaşır ve araknoid granülasyonlar tarafından absorbe olarak venöz sisteme geçer. Ventrikülomegali serebral ventriküllerin atriumlarının 10mm ve üzerinde ölçülmesi olarak tanımlanır. Ventrikülomegali ek anomalilerin olup olmamasına göre kombine veya izole ventrikülomegali olarak iki gruba ayrılır. Ventrikülomegali bilateral veya unilateral olabilir. İzole hidrosefali, hidrosefali olgularında %20 oranında görülür(25). Son yıllarda anomali taraması için ultrasonografinin yaygın olarak kullanılmasıyla ventrikülomegali olguları içinde izole ventrikülomegali görülme oranını %50 olarak saptayan yayınlar bulunmaktadır(56,68). Günümüzde ventrikülomegali tanısı alan hasta sayısının artmasından dolayı prenatal ve postnatal takipleri ve sonuçları oldukça önem kazanmıştır. Prenatal taramanın yaygın olarak yapılmasından dolayı oldukça erken tanı konmaya başlanmıştır. Bundan dolayı hastaların prognozları hakkında yeterli güncel verilerimizin olması gerekmektedir. Prognozlarını daha net belirlemek için kombine ve izole ventrikülomegali olarak iki gruba ayrıldıktan sonra ventrikül genişliğine göre hafif, orta, ağır olarak alt grublara ayrılmaya başlanmıştır. Tek taraflı ve çift taraflı ventrikülomegali olması prognozu etkilediği için bilateral veya unilateral olarak tanımlanmaktadır. Ventrikülomegali kromozomal anomaliler, santral sinir sistemi anomalileri ve diğer anomaliler ile sık olarak birlikte görülür. İntrauterin TORCH enfeksiyonlarına bağlı olarak ventrikülomegali gelişebilmektedir. Bundan dolayı günümüzde etiyolojiyi belirleyebilmek için kromozom analizi yapılmakta ve enfeksiyon parametrelerine bakılmaktadır. Ek diğer 1

anomalileri belirlemek için detaylı ultrasonografik inceleme tanı konan hastalarda daha dikkatli yapılmaktadır. Günümüzde konjenital ventrikülomegaliye neden olan santral sinir sistemi anomalilerini belirlemek için fetal Manyetik Rezonans (MR) ultrasonografiden daha duyarlı olduğu için 2. düzey ultrasonografide ventrikülomegali saptanan hastalarda fetal MR ile görüntüleme yönteminin kullanılması önerilmektedir. Hidrosefalisi olan çocukların tedavi seçeneklerinin gelişmesi sonucu mortalite ve morbiditede önemli ölçüde azalma olmuştur. Günümüzde en sık kullanılan tedavi şant uygulanmasıdır. Yenidoğan yoğun bakım ünitelerinin koşullarının iyileşmesinin de mortalite ve morbiditenin azalmasına katkısı vardır. Hidrosefalili olgularda en önemli mortalite nedeni bulunan ek anomalilerdir. Cerrahi tedavilerde en sık karşılaşılan sorunlar şantın tıkanması ve enfeksiyonlardır. Çalışmamızın amacı; ülkemiz şartlarında hastanemizde ventrikülomegali tanısı alan veya ventrikülomegali tanısı ile gelen ve tanısı hastanemizde doğrulanan hastaların prenatal ve postnatal dönemlerde nasıl takip ve tedavi edildikleri, uygulanan takip ve tedavi sonuçlarının izlenerek değerlendirilmesidir. 2

2. GENEL BİLGİLER Merkezi Sinir Sistemi (MSS) anomalilerinin fetuslardaki insidansı yaklaşık 1/100 dür(1,2). Fetusun antenatal ultrasonografi ile ilk incelenen anatomik bölümü MSS olmuştur. Anensefali, fetal viabilite sınırından önce ultrasonografi ile tanısı konulan ilk kongenital anomalidir(3). MSS anomalilerinde prognoz genellikle kötüdür ve sıklıkla altında genetik zemin vardır. Günümüzde modern yüksek rezolusyonlu ultrasonografi gebeliğin erken dönemlerinde fetal nöral aksın incelenmesini mümkün kılmaktadır (4-12). 2.1. EMBRİYO VE FETUSUN NORMAL NÖRAL ANATOMİSİ Fetal beyin, gebelik süresince önemli gelişimsel değişiklikler gösterir ve nörosonografi ile incelenebilmesi için beynin gelişimsel değişikliklerinin özel yayınlar incelenerek öğrenilmesi gerekmektedir (13,14). Yüksek frekans ve rezolusyonlu transvajinal problar fetal beynin erken dönemde incelenmesini mümkün kılar. Yedinci gebelik haftasında rombensefalik veziküle uyan hipoekojen alan sefalik kısımda görülebilir. Dokuzuncu gebelik haftasında üç serebral vezikül saptanabilir. Onbirinci gebelik haftasında hiperekojen koroid pleksuslar ve lateral ventriküller gözlenir. İkinci trimestirde, lateral ventriküller ve koroid pleksuslar beyin dokusuna oranla daha küçük görülür. Rutin intrakranial anatominin değerlendirilmesi gebelerde kolaylıkla elde edilebilecek iki aksiyel planda yapılır(9). Önden arkaya, lateral ventriküller ve koroid pleksuslar, diensefalon ve çevreleyen yapılar ile posterior fossa izlenir. Fetal kraniyumun ölçümlerinden bipariyetal çap, baş çevresi ve transvers serebellar çapların ölçümleri, gebelik yaşı ve fetal büyümenin değerlendirilmesinin yanında intrakraniyal anomalilerin saptanmasında da kullanılır. 2.2. HİDROSEFALİ Ventrikülomegali, çoğunlukla lateral ventriküllerde olmak üzere serebral ventriküler sistemin genişlemesini tanımlar. BOS koroid pleksuslarda üretilir. 3

Lateral ve üçüncü ventrikülden, dördüncü ventriküle ve subaraknoid alana geçer. Buradan beyin ve spinal kord çevresinde dolaşır ve araknoid granülasyonlar aracılığıyla venöz sisteme absorbe olur. Ventriküler genişleme tipik olarak üç şekilde oluşur: 1. Azalmış rezorbsiyon veya nadiren de artmış üretim nedeniyle oluşan, venöz sistemle ilişkili olan ventriküller içindeki artmış rölatif sıvı basıncı. 2.Ventriküler büyüklükteki bir artışla sonuçlanan fetal beyin dokusunun anormal formasyonu. 3. Varolan beyin dokusunun atrofisi. Ventrikülomegali terimi ventriküler genişlemenin tüm formlarını içine alır. Hidrosefali terimi ventriküler sistemde BOS nın artmış hacmi için kullanılır. Artmış üretim bir koroid pleksus papillomu veya Galen veni anevrizmasından (artmış venöz basınç) nedeniyle oluşabilir. Hidrosefali ya ventriküler sistem içindeki (nonkomunikan) veya ventrikül dışındaki (komunikan) alanda azalmış BOS klirensinden kaynaklanır. Nonkomunikan hidrosefalinin en yaygın nedeni aquaduktal stenozdur. Gebeliğin ikinci trimesterinde meydana gelir. Aquaductal stenoz lateral ve üçüncü ventrikülün genişlemesi ve küçük bir dördüncü ventrikül ile karekterizedir Genellikle idiopatiktir fakat X kromozomuna bağlı geçiş bildirilmiştir. Erkeklerde X e bağlı anormalliklerle birlikte olanlarda prognoz daha kötüdür (Bickers-Adams sendromu). Bickers-Adams sendromlu hastalarda Xq28 ve Xq27 kromozomlarında anormallik saptanmıştır(63,64,65). Komunikan hidrosefali ise sıvı rezorbsiyonunu araknoid granülasyonlar düzeyinde engelleyen hemoraji veya infeksiyon sonucu oluşur. Konjenital hidrosefalinin doğumdaki sıklığı farklı serilerde 1000 doğumda 0.3 ile 1.5 arasında değişmektedir(2). Hidrosefali diğer yapısal anomaliler, kromozom anomalileri (özellikle trizomi 21) ve genetik sendromlarla birlikte olabilir. Fetusdaki normal intraventriküler basınç 40-50mmHg olarak ölçülmüştür. Hidrosefalide intraventriküler basınç 350-400mmHg olarak ölçülmüştür. Tüm Çek Cumhuriyeti nde 1961-2000 yılları arasında prenatal ve postnatal konjenital hidrosefali tanısı almış hastalar incelendiğinde anne yaşı 37 yaşın üzerinde olanlarda anlamlı bir risk artışı 4

saptanmıştır(67). Son yıllarda prenatal ultrasonografik incelemelerin artması sonucunda konjenital hidrosefali insidansında artış saptanmıştır. Bu artış özellikle izole hidrosefali vakalarında belirgindir(68). İzole hidrosefali, hidrosefali vakalarının %50 sinde görülür. İzole hidrosefali vakalarının %50 sinde üç etiyolojik neden sorumludur(56). 1-) Chiari malformasyonu 2-) Aquaductal stenoz 3-) DWM 2.2.1. Tanı Ventrikülomegali tanısı kalitatif ve kantitatif ölçümlerle yapılabilir. Kalitatif yaklaşım en doğrusudur(17-24). Ölçüm, bipariyetal çap ölçümü için kullanılan planın hemen üzerindeki transaksiyel plandan alınır. İşaretler ventriküler duvarı içermemeli ve ventriküler duvarlara dikey yerleştirilmelidir. Ön boynuzların(15,16), atriumların(16-18) ve arka boynuzların(16-19) normal büyüklüklerinin normogramları vardır. Günümüzde atrium genişliklerinin ölçümü sıklıkla kullanılmaktadır. Onbeşinci ve kırkıncı gebelik haftaları arasında 10 mm den küçük değerler normal olarak kabul edilir. Yapılan çeşitli çalışmalarda atrium genişliğinin ortalama değerleri belirtilmiştir. (Tablo 1) ARAŞTIRMACI ORTALAMA GENİŞLİK (mm) STANDART DEVİASYON Cardoza ve ark (17) 7,6 0,6 Pilu ve ark (18) 6,9 1,3 Heiserman ve ark (20) 6,5 1,3 Alagappan ve ark (21) 6,6 1,4 Farrell ve ark (22) 5,4 1,2 Patel ve ark (23) 6,1 1,3 Achiron ve ark (24) 6,6 1,2 TABLO 1. Normal Popülasyonda Lateral Ventriküler Atrial Ölçümlerin Dağılımı 5

Lateral ventrikül atrium genişliği 10 mm ve üzerinde olanlar üç gruba ayrılmaktadır. 1- Lateral ventrikül genişliği (LVG) 10-12 mm arasında olanlar hafif ventrikülomegali, 2- LVG 12.1-15 mm arasında olanlar orta ventrikülomegali, 3- LVG 15 mm ve üzerinde olanlar ağır ventrikülomegali olarak sınıflandırılır. Ventrikülomegalinin erken evrelerinde koroid pleksus büzülüp, öne doğru yer değiştirerek ventrikülün medial duvarından ayrılır. Tarama amacıyla oldukça etkili olarak kullanılır(5,10). Ventrikülomegali veya hidrosefali saptanan hastalarda ileri inceleme tekniği olarak fetal MR kullanılabilir. Fetal MR ventrikülomegali veya hidrosefalinin nedenini belirlemede ve diğer MSS anomalilerini saptamada ultrasonografiye göre daha duyarlıdır. Erken postnatal MR ile aynı sonuçlar elde edilmiştir(56,66). Levine ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada, ultrasonografi ile saptanan 25 ventrikülomegali vakasının MR ile incelenmesi sonucunda 10 vakada (%40) tanı değişmiştir(70). Günümüzde diğer yapılan çalışmalar sonucunda ultrasonografi ile saptanan ventrikülomegalinin MR ile incelenerek nedenin saptanması görüşü hakimiyet kazanmaktadır(56,66,70,90,91,92). Salomon ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada ultrasonografi ile izole hafif ventrikülomegali (LVG 10-12 mm) saptanan 185 olguya 3. trimesterde MR yapıldı(90). 106 olguda (%57.3) MR ile görüntüleme ultrasonografi ile uyumlu bulundu. Fakat bu 106 olgudan 5 inde (%4.7) MR ile ek anomali saptandı. 43 olguda (%23.3) LVG i 10 mm nin altında bulundu ve ek anomali saptanmadı. 36 olguda (%19.4) LVG i 12 mm den fazla bulundu ve bu olgulardan 6 sında (%16.7) ek anomali saptandı. Morris ve arkadaşlarının 2007 yılında yayınlanan çalışmasında ultrasonografi ile izole ventrikülomegali saptanan 30 vakaya MR yapıldı(91). Bu vakaların 18 inde hafif ventrikülomegali (LVG<15 mm) ve 12 sinde ağır ventrikülomegali (LVG> 15mm) mevcuttu. Bu vakaların %50 sinde ek anomali saptandı. Ek anomali saptananların %44 hafif ventrikülomegali ve %58 inde ağır ventrikülomegali bulunmaktaydı. Benecerraf ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada 26 ventrikülomegalisi olan olguya prenatal MR yapıldı(92). 6

Olgular ek SSS anomalisi olup olmamasına göre iki gruba ayrıldı. İzole ventrikülomegalisi olan 14 olgunun MR incelemesinde 1 olguda serebellar hipoplazi ve 2 olguda sisterna magnada genişleme saptandı. SSS anomalisi olan 12 olgudan 10 unda ek SSS anomalisi saptandı. Grup 1 ile kıyaslandığında Grup 2 de MR la saptanan ek anomali belirgin olarak fazlaydı. 2.2.2. Prognoz Hidrosefalili fetuslarda prognozu, eşlik eden yapısal veya genetik anomaliler ile lateral vetrikülün atrial büyüklüğü belirler. Yapılan bir çalışmada yaklaşık 700 hidrosefalili olgu incelenmiştir(25). İzole ventrikülomegali %20 vakada saptanmıştır. İzole ventrikülomegalisi olan hastalarda %30 oranında mortalite bildirilmiştir. Yaşayanların yaklaşık %60 ı normaldir. Kromozom anomalileri %8, MSS anomalileri %47 ve diğer anomaliler %36 sında saptanmıştır. Eşlik eden anomali ve ventrikülomegali varlığında prognoz oldukça kötüdür. 1984 ve 1998 arasında yayınlanan 11 seride takip ve tedavi edilen izole hidrosefali vakalarında mortalite %27 ve normal gelişim %48 oranında bulunmuştur(56). 205 vakalık konjenital izole hidrosefali çalışmasında; %43 oranında aquaduktal stenoz, %38 oranında komunikan hidrosefali ve %13 oranında Dandy-Walker malformasyonu saptanmıştır(26). Hafif ventrikülomegali bilateral olarak %0.15-0.7 ve unilateral olarak %0.07 oranında görülür(69). 1999-2004 yılları arasında hafif ventrikülomegali (LVG 10-15mm arasında olanlar) tanısı alan 63 vakanın incelenmesinde, LVG 26 fetusta normalizasyon (%21), 10 fetusta (%16) progresyon gösterdi ve 27 fetusta (%43) ise stabil kaldı(69). İlk değerlendirmede ortalama gestasyon yaşı 24.7 hafta ve ventrikül ölçümleri ortalama 11.8 mm, son değerlendirmede ise ortalama gestasyon yaşı 34 hafta ve ventrikül ölçümleri ortalaması 12.1 mm olarak saptandı. Ortalama görüntüleme sayısı fetus başına 3.75 di. 2001yılında yayınlanan Graham ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada LVG nin 15 mm den fazla olması anormal nörolojik gelişim ve şant 7

gereksinimi riskini arttırdığını göstermektedir(71). Kinzler ve arkadaşlarının yaptığı çalışma unilateral ventrikülomegalinin genellikle izole olduğunu ve izole unilateral ventrikülomegalinin gelişime etkisinin çok az olduğunu göstermektedir(72). Fakat izole hafif ventrikülomegali ile yapılan çalışmalarda vaka sayısı az olduğu için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır. 2005 yılında izole fetal ventrikülomegali ile ilgili yapılan 30 çalışmanın incelendiği derlemede toplam 577 vaka saptanmıştır. 219 vakada tanı anındaki gestasyonel hafta belirtilmiştir.110 vakada tanı anındaki gestasyonel hafta 24 gestasyonel hafta ve altındadır. 358 vakada tespit edilme zamanı bilinmiyordu. 577 vakada yaşama oranı %92.7 dir. 485 takipli izole fetal ventrikülomegalisi olan hastalardan 413 ünde (%85) nörolojik gelişim normal, 38 inde (%7.9) hafif, 34 ünde (%7.1) orta ve ağır gerilik saptandı. Vakalar bir ay ile 10 yaş arasında takip edildi. 24. gestasyonel hafta ve öncesinde izole fetal ventrikülomegali saptananlarda ek anomali yoksa sağ kalım %97.2 ve normal gelişim %81.1 di. 24. gestasyonel haftadan sonra izole fetal ventrikülomegali tanısı alan ve ek anomalisi olmayanlarda sağkalım %98.1 ve normal gelişim %76.1 olarak saptandı. Nörogelişimsel gerilik erken çocukluk dönemlerinde her zaman saptanamayabileceği için, vakalar daha uzun süre (en az 20 aya kadar) takip edildiğinde bu oranlar değişmektedir. Takip süresi 20 aya tamamlandığında orta ve ağır nörogelişimsel gerilik görülen vakaların oranı %11 artış göstermiştir(73). Bu da postnatal takip süresinin prognozu belirlemede önemli olduğunu göstermektedir. Gaglioti ve arkadaşlarının ocak 1990 ve haziran 2000 yılları arasında 176 fetal serebral ventrikülomegalili hastada yaptığı çalışmada ventrikülomegali üç alt gruba ayrılmıştır(74). LVG 10-12 mm arasında olanlar hafif, LVG 12.1-15 mm arasında olanlar orta ve LVG 15 mm ve üzerinde olanlar ağır olarak sınıflandırılmıştır. Çalışmada 75 vakada (%43) hafif, 41 vakada (%23) orta ve 60 vakada (%34) ağır ventrikülomegali saptanmıştır. Görüntüleme ultrasonografi cihazlarıyla transabdominal yapılmıştır. Her vakada detaylı sonografik inceleme ve fetal eko yapılmıştır. 152 vakada fetal karyotipleme ve 30 vakada TORCH enfeksiyonu için inceleme yapılmıştır. Tüm yaşayan yenidoğanlar en az 24 aya kadar takip edilmişlerdir. Tanı 8

sırasında ortalama gestasyonel hafta 24. gestasyonel haftaydı. Grup A ile Grup B de tanı sırasında ortalama gestasyonel hafta 29.6 ve Grup C de ise 25 gestasyonel haftaydı. 24. gestasyonel haftadan önce tanı konan vakalar belirgin olarak fazlaydı. Kromozomal ya da ek yapısal anomaliler Grup A da 31 vakada (%41.3), Grup B de 31 vakada (%76) ve Grup C de ise 36 vakada (%60) saptanmıştır. Ventrikülomegali izole bulgu olduğu zaman, 24 ayın üzerinde sağkalım hafif ventrikülomegalide %97.7, orta ventrikülomegalide %80 ve ciddi ventrikülomegalide ise %33 oranında saptandı. Grup A da %93, Grup B de %75 ve Grup C de ise %62.5 normal gelişim saptanmıştır. Grup A da 2 vakada hafif, 1 vakada ciddi; Grup B de 2 vakada hafif; Grup C de ise 1 vakada hafif, 2 vakada ağır gelişim geriliği saptanmıştır. Vergani ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada LVG <12 mm olanlarda % 6 vakada, LVG >12 mm olanlarda %56 vakada ek yapısal anomali saptamışlardır(75). İzole ventrikülomegalisi olan hastalarda Gaglioti ve arkadaşlarının yaptığı çalışmadaki sonuçlara benzer sonuçlar bulmuşlardır. Pilu ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada LVG <12 mm olanlarda %3.8, LVG >12 mm olanlarda %14 ciddi gelişim geriliği saptanmıştır(76). Signorelli ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada LVG <12 mm olanlarda %100 normal gelişim saptanmıştır(77). Araştırmacıların çoğunluğu, etkilenmiş fetuslarda fetal akciğer matüritesine ulaşılmasını takiben doğum kararının verilmesi ve erken pediatrik cerrahi girişim uygulanmasının fetusların yaşam şansını arttırıp, nörolojik etkilenmeyi azalttığı konusunda hemfikirdirler(73,71,86,87). 2.2.3. Takip ve tedavi Prenatal dönemde hidrosefali tanısı konan fetusların çoğunluğunda ek majör yapısal anomaliler gözlenmektedir ve genellikle perinatal dönemde ek yapısal anomalilere bağlı olarak ölmektedirler(78,79). MSS anomalileri ile birlikte olan konjenital hidrosefalide zeka düzeyi belirgin olarak daha düşük saptanmaktadır. Konjenital kalp hastalıkları ve kromozomal anomaliler ile birlikte olabilir. Otozomal dominant kalıtım gösteren akondroplazi, osteogenesis imperfekta gibi sendromlarla birlikte olabilir(80). Toksoplazma 9

ve Sitomegalovirüs (CMV) enfeksiyonları hidrosefaliye neden olabilir. Konjenital hidrosefalisi olan hastaların 1/4 ünde spina bifida gözlenmektedir. Konjenital hidrosefali tanısı konan hastalarda eşlik eden diğer anomalileri araştırmak için detaylı ultrasonografik inceleme yapılmalıdır. Konjenital kalp anomalilerini araştırmak için fetal ekokardiografi yapılmalıdır. Kromozomal anomalileri saptamak için fetal karyotipleme ve enfeksiyonları belirlemek için serolojik testler yapılmalıdır. Konjenital hidrosefalinin obstetrik yönetimi; ek anomalilerin varlığı, karyotip sonuçları, serolojik testlerin sonuçları ve ailenin vereceği karara göre değişmektedir. Tanı fetal viabiliteden önce konmuşsa gebeliğin terminasyonu veya gebeliğin devamı şeklindedir. Fetal viabiliteden önce ek patoloji saptanan hastalarda genellikle gebeliğin terminasyonu seçilmektedir. İzole konjenital hidrosefalisi olan gebeliklerde genellikle gebeliğin devamına karar verilmektedir. İzole hidrosefalisi olan vakalarda kromozomal anomaliler ve enfeksiyonlar olabileceği için fetal karyotipleme ve serolojik testler yapılmalıdır. İzole hidrosefalisi olan vakalarda günümüzde ek MSS anomalilerini saptamada daha duyarlı olduğu için MR yapılması gerektiğini bildiren yayınlar vardır(56,66,70). İleri derecede ağır hidrosefalisi olan hastalarda gebeliğin terminasyonu seçilebilmektedir. Gebeliğin devamına karar verilen vakalarda 3 veya 4 hafta aralıklarla seri ultrasonografik incelemeler yapılmalıdır. Progresyon gösteren hidrosefali vakalarında akciğer matürasyonu sonrası hidrosefalinin potansiyel etkilerini azaltmak için gebelik sonlandırılabilir. Lober ve arkadaşlarının izole kombine hidrosefalisi olan hastaların diğer gebeliklerindeki patolojileri saptamak için yaptığı çalışmada %4 oranında MSS anomalisi ve %2 oranında hidrosefali saptamıştır(81). Kromozomal ve diğer anomalilerin tekrarlama riski arttığı için sonraki gebeliklerinde fetal karyotipleme ve detaylı ultrasonografik inceleme yapılmalıdır. Hidrosefalisi olan gebeliklerde sezaryen veya vaginal yolla doğum gerçekleştirilmektedir. Vaginal yolla doğumun olabilmesi için fetus verteks prezantasyonunda olmalı ve baş biometrisi gestasyonel yaşa göre 2 SD nun üzerinde olmamalıdır. Ailenin sezaryen ile doğumu kabul etmediği veya hidrosefalinin çok kötü prognoza sahip anomalilerle (alobar holoprosensefali, 10

hidransefali gibi) birlikte olduğu durumlarda sefalosentez ve sonrasında vaginal yolla doğum gerçekleştirilebilir. Sefalosentez ultrasonografi eşliğinde transabdominal veya transvaginal yolla yapılabilir. Postnatal dönemde hidrosefalili bebeklere cerrahi şant tedavisi uygulanmadığı zamanlarda hidrosefalili bebeklerde prognoz kötüydü. Genellikle bebeklerde mental retardasyon, körlük ve başın ileri derecede genişlemesi görülmekteydi. Cerrahi şant tedavisinin uygulanmasından sonra prognozda belirgin iyileşme saptandı. Zeka gelişimi hidrosefalinin tipi, ilk şant tedavisinin uygulanma yaşı, şant fonksiyonu ve hidrosefalinin derecesine bağlı olarak değişmektedir. Zeka gelişimi, şant ilk 6 aydan önce uygulanırsa daha iyidir. Günümüzde şant tedavisinin gelişmesi sonucunda bu hastalar erişkin yaşa geldiklerinde bağımsız yaşama, hamilelik ve kendi bakımlarını yapabilme şansına sahip olmuştur(82). Günümüzde uygun vakalarda endoskopik üçüncü ventrikülostomi (ETV) yapılmaya başlanmıştır(83). ETV BOS yollarında darlık veya tıkanıklık olan olgularda yapılmaktadır. Bu işlemde genellikle kafatasının sağ ön tarafından 25 kuruştan daha küçük bir delik açılır, bir kalem kalınlığındaki endoskop lateral ventriküle sokulur, buradan üçüncü ventriküle geçilir ve üçüncü ventrikül tabanında 5 mm çapında bir pencere oluşturulur. Yukarıda birikmiş olan fazla miktarda ve basınçtaki BOS bu pencereden beyin tabanındaki yollara ve oradan da beyin çevresine ulaşır. Beyin çevresindeki BOS kafatasındaki damarlardan kana karışır. Term infantlarda ETV nin şant uygulanmasına göre komplikasyonlar açısından avantajları; vücuda yabancı bir cismin yerleştirilmemesi ve fizyolojik BOS nın dolaşımının korunmasıdır. ETV, infantlarda intraoperatif ( örn; abdominal) ve geç (sekonder kraniositoz, slit ventrikül sendromu gibi) şant komplikasyonlarının bazı hastalarda yüksek oranda görülmesinden dolayı tercih edilmektedir. ETV de şanta göre enfeksiyon riski daha azdır ve gelişen enfeksiyonlar daha selimdir. Sadece antibiyotik ile tedavi edilebilir. ETV de artmış erken mortalite ve nörolojik komplikasyon olduğuna ait görüşler vardır. Hastalarda uzun dönem mortalite, geç nörolojik komplikasyonlar ve hidrosefalinin tipi göz önüne alınarak tedavi seçilmelidir(83,84). 11

2.3. FETAL VENTRİKÜLOMEGALİ İLE GÖRÜLEBİLEN ANOMALİLER Fetal ventrikülomegali üç grup altında toplanabilir: 1. Basit hidrosefali (sadece lateral ventrikülün genişlemesi) 2. Dandy-Walker malformasyonu 3. Diğer serebral anomalilerle birlikte olan hidrosefali (dorsal indüksiyon anomalileri, ventral indüksiyon anomalileri ve destrüktif lezyonlar) 2.4. DANDY WALKER MALFORMASYONU Dandy-Walker Malformasyonu (DWM), serebellar vermiste meydana gelen defekt sonucu dördüncü ventrikül ile ilişkili retroserebellar kist ile karakterizedir. Sisterna magna 10 mm den büyüktür ve belirgin ventrikülomegali bulunur. Aksiyel transserebellar ya da sagital-koronal planlarda yapılan incelemeler ile kesin tanısı konur. DWM 25.000-30.000 yenidoğanda bir görülür ve hidrosefalinin %4-12 sinden sorumludur(56). DWM da foramen magendi çıkışındaki obstrüksiyon ve malformasyon sonucu hidrosefali gelişir. Postnatal 3. aya kadar %75 vakada hidrosefali gelişmez. Fetal olarak hidrosefali saptananlarda neonatal olarak hidrosefali saptananlara göre daha yüksek mortalite saptanır(55). Fetal hidrosefali saptanan DWM olgularının 1/2 si ile 1/3 ünde kromozomal anomali gözlenmektedir(57,58). DWM da MSS dışı anomaliler %60 oranında görülür(56). Prognoz eşlik eden MSS anomalilerine bağlı olarak değişiklik gösterir. 1984-1995 yılları arasında yayınlanan 6 yayında yaşayanların %29 unda zeka gelişimi normaldi. Vakaların %40-70 inde subnormal zeka gelişimi saptandı(56). Dandy-Walker Varyantında (DWV), serebellar vermis olmasına rağmen inferior bölümü hipoplaziktir. Bulgular hafif olabilir. Prenatal ultrasonografide sisterna magnadan 4. ventriküle doğru uzanan subaraknoid alanın U şeklinde görülmesi DWV için tipiktir ve normal görüntüsü olan V şeklindeki görüntüsünden ayırt edilmesi gerekmektedir(59-60). Serebellar vermis fizyolojik olarak 18. gestasyonel haftasına kadar kapanmayabileceği için genellikle bu haftadan sonra tanısı konur. DWV yla ilgili 2 seride %44 oranında mortalite, %45 normal karyotip ve %69 diğer yapısal anomaliler 12

bildirilmiştir. DWM ile karşılaştırıldığında mortalite oranı ve yapısal anomaliler benzerdir ancak kromozomal anomaliler DWV nda daha fazla görülür(61-62). Prognoz eşlik eden anomalilere göre değişiklik göstermektedir. İzole olan vakalarda %75 normal gelişim olmasına rağmen, izole olmayanlarda %20 normal gelişim görülmüştür(61). 2.5. DORSAL İNDÜKSİYON ANOMALİLERİ Nöral kanal defektleri olarakda tanımlanır. İnsidansı 1000 doğumda 1-2 dir. Nöral kanalın kapanmasındaki yetersizlik sonucu meydana gelir. Multifaktoriyel olarak geçer. İnsidansı coğrafik lokalizasyon, aile hikayesi, ilaca maruz kalma (valproik asit), genetik (Meckel-Gruber, Walker-Warburg sendromları) ve diyet faktörlerine (folik asit eksikliği) bağlı olarak değişir. Ailede spina bifidalı çocuk sayısıyla ilişkili olarak risk artar. En yaygın formları anensefali ve spina bifidadır; nadir olarak iniensefali, ensefalosel ve kranioraşisis görülür. 2.5.1. Anensefali Kraniyumun üst bölümünün ve telensefalonun yokluğu ile karakterizedir. Genellikle polihidramniyos saptanır. Ultrasonografi ile prenatal tanısı ilk konulan anomalidir ve kraniyum üst kısmının görülememesi karakteristiktir. Spina bifida, talipes, yarık dudak-damak ve omfalosel gibi anomaliler ile birlikteliği sıktır. En sık görülen nöral kanal defektidir. 2.5.2. Spina Bifida Spina bifidalar genellikle iki alt gruba ayrılır: 1. Kapalı spina bifida : Vertebradaki defekt yumuşak dokularla kapalıdır. İki alt gruba ayrılır. Spina bifida okülta en hafif formudur. Genellikle asemptomatiktir ve nöral dokuların herniasyonu yoktur. Sıklıkla pigmente bölgeler, sinüs oluşumu, sakral kıllanma gibi deri değişiklikleri ile birlikte görülür. Spina bifida cysticada defekt belirgin olarak büyüktür. Sıklıkla ciltte çöküntü, pigmentasyon ve cilt altı lipomları bulunur. Kapalı spina bifidalarda prenatal ultrasonografide büyük cilt altı lipomları dışında bulgu saptanmaz. 13

2. Açık spina bifida (Spina bifida aperta): Cilt, cilt altı yumuşak dokular, vertebra ve nöral kanalın tümünde defekt vardır. Defekt meningeal membran ile kaplıysa meningosel, nöral doku kese içinde ise myelomeningosel terimi kullanılır. Defekt ultrasonografi ile incelemede omurganın enlemesine planda incelenmesi ile belirlenir. Defektin lokalizasyonu ve büyüklüğünü saptamada sagital plan kullanılır. Prenatal tanı merkezlerinde doğru tanı %100 e yakındır. Tanı koymada fetal başa ait ultrasonografik bulgular yardımcı olabilir. Vakaların çoğunluğunda Chiari tip 2 malformasyonu vardır. Chiari tip 2 malformasyonu serebellar vermisin, dördüncü ventrikülün ve medulla oblangatanın foramen magnumdan servikal kanal içine doğru yer değiştirmesidir. Bunun sonucunda sisterna magna kapanır, küçük ve şekilsiz serebellum posterior fossanın derinliklerine doğru yer değiştirir(27,28). Muz bulgusu bu durumu tanımlamak için kullanılır. Frontal çöküntü ( limon bulgusu ) sıklıkla görülür. Doğumda hidrosefali hastaların tamamına yakınında bulunur. İkinci trimesterdeki fetusların %50 sinden azında saptanır. Ancak hidrosefalisi olan fetusların 1/4 ünde spina bifida bulunmaktadır. Kraniyal bulguların spina bifida saptanmasında sensitivesi %99 un üzerindedir. 14-24 gebelik haftaları arasında gözlenmemesi spina bifidanın olmadığını gösterir fakat varlığı spina bifida için spesifik değildir. Spina bifidanın ultrasonografik değerlendirmesi, hem kranial hemde spinal yapıların incelenmesini içerir. Spinal bulgular, birbirinden uzaklaşmış posterior ossifikasyon merkezleri, derinin devamlılığının kaybı ve dorsal hattı geçen keseyi içerir. Kranial bulgular ise baş çevresinin büyüklüğü, ventrikülomegali ve Chiari tip 2 malformasyonu sonucu oluşan muz bulgusu ve limon bulgusudur. Spina bifidanın prognozu defektin yeri ve büyüklüğüne göre değişir. Mortalite oranı yüksektir. Erken tedaviye rağmen 7 yıllık sağkalım %40 dır(29). Yaşayanların büyük bölümünde alt ekstremitede motor ve duyusal bozukluklar ile mesane ve barsak fonksiyon bozuklukları bulunmaktadır. Spina bifidanın ağır hidrosefali ile birlikteliği zeka gelişimi açısından kötü prognostik faktördür. Fakat günümüzde artan kafa içi basıncın 14

erken dönemde cerrahi şant ile kontrol altına alınmasıyla zeka gelişiminin etkilenmesi azalmıştır(30). 2.5.3. Sefalosel Sefalosel intrakraniyal yapıların kemik defekten dışarı çıkmasıdır. Sıklıkla defekt oksipital kemikte ve orta hatta, daha az parietal ve frontal kemiklerdedir. Ultrasonografik incelemede kraniyuma komşu kitle görüldüğünde şüphelenilmelidir. Kemik defektin görülmesi kesin tanı için şarttır. Görülmezse kistik higroma, teratom ve hemanjiom ayırıcı tanıda düşünülmelidir(31). Sefalosel nadiren kafatası tabanından farinkse doğru ilerleyebilir ve intrakraniyal patoloji yoksa prenatal tanısı konulamaz. En sık görülen formu %90 ile ensefaloseldir. Ensefalosellerde beyin dokusu dışarı çıkmıştır. Ağır ensefalosellerde mikrosefali olabilir. %10 meningosel (sadece beyin zarlarının dışarı çıkması) görülür. Sefalosellerde sıklıkla ventrikülomegali gözlenir. Spinal defektler %5-7 sinde bulunur(32). Prognoz pediatrik kaynaklara göre kesede beyin dokusunun bulunup, bulunmamasına göre değişir. Ensefalosellerde mortalite %40, nörolojik hasar %80 dir. Kraniyal meningosellerin %60 ında normal zeka gelişimi görülmüştür(33). Geniş prenatal serilerde her iki tipde kötü prognoza sahiptir(34). 2.6. VENTRAL İNDÜKSİYON ANOMALİLERİ Ventral indüksiyon terimi, gebeliğin 5. haftasından başlayan, embriyonik ön beyinde serebral hemisferlerin ve orta hat yapılarının oluşmasıyla ilişkili olayları tanımlar. Ventral indüksiyon anomalileri orta hat serebral defektleri içerir. Ventral indüksiyon ile yüzün orta hat gelişimi yakından ilişkili olduğu için tipik olarak kraniofasiyal malformasyonlarla birlikte bulunur(35). 2.6.1. Holoprosensefaliler Holoprosensefaliler embriyonik ön beyine ait prosensefalonun divertikülleşmesinin oluşmaması sonucu serebral hemisferlerin ve 15

diensefalona ait yapıların anormalliği ile karakterizedir. Genellikle izole ve sporadiktir. Fakat otozomal dominant ve otozomal resesif kalıtımla geçen formları bildirilmiştir(39-41). Kromozom anomalileri (trizomi 13 ve triploidi), anensefali, Dandy-Walker malformasyonu, ensefalosel, Di-George sendromu ve Meckel sendromu gibi konjenital anomalilerle birlikte görülebilir(38). Abortuslar dahil tüm gebeliklerde %0.4 oranında görülür. Holoprosensefaliler gebeliğin geç dönemlerinde nadir görülür. 2500 ile 16000 canlı doğumda 1 görüldüğü bildirilmiştir(36,37). Alobar, semilobar ve lobar olmak üzere üç alt gruba ayrılır. 1- Alobar Holoprosensefali: En sık görülen ve en ağır tipidir. İnterhemisferik fissür ve falks serebri yoktur, tek primitif ventrikül (holoventrikül) bulunur. Talamus orta hatta yapışıktır. Üçüncü ventrikül, lateral ventrikül, nörohipofiz, bulbus olfaktorium ve optik traktlar bulunmaz. Prognoz kötüdür ve bebekler bir yıldan fazla yaşamazlar. Kraniofasiyal defektler yaygın olarak gözlenir. Bunlar; - Cyclopia : Tek orbita ve tek veya parsiyel olarak bölünmüş göz. - Ethmocephaly : Hipotelorizm ve yüksek midline çıkıntı. - Yarık damak ve dudak - Burun agenezisi, burun kökü basıklığı veya burun yerine probosis bulunması - Hipotelorizm ve siklopi - İris kolobomu - Frenulum yokluğudur. Alobar ve semilobar tiplerde ventrikül boşluğunun tavanı, normalde beyin içine kıvrılan tela koroidea, serebrumun dış yüzü ile kafatası arasına balonlaşarak dorsal kisti oluşturur. Alobar ve semilobar holoprosensefalilerde genellikle mikrosefali, nadir olarak obstrüktif tipte hidrosefali nedeniyle oluşan makrosefali görülür. Alobar holoprosensefalinin prenatal tanısı monoventrikülün görülmesi ile konur. Ek olarak dorsal kist ve yüz anomalileri görülür(39,42,43). 2- Semilobar Holoprosensefali: İki serebral hemisfer arkada parsiyel olarak ayrılmıştır ancak önde tek bir ventrikül boşluğu bulunur. Oksipital hornlar 16

kısmen oluşmuştur. Falks ve interhemisferik fissürün arka bölümü vardır. Talamus tam olarak birleşmemiştir. Prognozu kötüdür. Kraniofasiyal malformasyonlar alobar holoprosensefalidekinden daha az görülür. Prenatal tanı bulguları alobar holoprosensefalideki bulgulara benzerdir. 3- Lobar Holoprosensefali: En hafif formudur. İnterhemisferik fissür önde ve arkada tam olarak gelişmiştir. Lateral ventriküller ve gyrus singulide kaynaşma anomalisi vardır. Kavum septum pellusidium (KSP) yoktur. Frontal hornların anterior tavanı düz veya kare şeklinde olabilir. Değişen derecelerde yüz anomalileri bulunur. Prenatal tanı için midkoronal planda inceleme yapılmalıdır. KSP un bulunmaması, ön boynuzların orta hattaki ilişkisi, lateral ventriküllerin yassı ve kare şeklindeki tavanının üçüncü ventrikülün alt bölümü ile yaptığı birleşmenin saptanması gerekir(44). Anterior kommissuradan posterior kommissuraya doğru çizgi şeklinde görülen birleşmiş forniksler spesifik ve sık rastlanan bir bulgudur(45). Değişen derecelerde ventrikülomegali olabilir. Prognoz değişiklik gösterir. Sıklıkla aquaduktal stenozun neden olduğu hidrosefali vardır. 2.6.2. Korpus Kallosum Agenezisi Korpus kallozum agenezisi (KKA) korpus kallozumun kaudal bölümünün (Korpus ve splenium) farklı derecelerde gelişmemesidir. Korpus kallozum gebeliğin 12 ile 18. haftaları arasında gelişimini tamamlar. KKA nde kavum septum pellisidium da bulunmaz. KKA komplet ve inkomplet olabilir. İnsidansı toplumda %0.3-0.7, gelişimsel bozukluğu olan hastalarda ise %2-3 dür (46,47). Etyoloji değişkendir. Genellikle genetik faktörlere bağlı olarak gelişir. Otozomal dominant, otozomal resesif ve X e bağlı kalıtımları gösterilmiştir(48). Ek anomali %50 oranında bulunur(49). En sık Dandy- Walker malformasyonu ve konjenital kalp anomalileri ile birlikte görülür. Anormal karyotip (trizomi 18 ve trizomi 8) %20 oranında saptanmıştır(50). Prenatal tanıda atrium genişlemesi ve KSP un görülemediği durumlarda şüphelenilmelidir. Aksiyel planda atrium ve oksipital boynuzların genişlemesi ve lateral ventrikülün gövdelerinin ayrılması ile oluşan göz damlası görüntüsü tanı için spesifiktir ve sıklıkla bulunur. İnterhemisferik fissürde 17

genişleme ve üçüncü ventrikülün normalden yukarıda bulunması da sık rastlanan bulgulardır. Renkli Doppler ultrasonografi ile ön serebral arterin anormal dallanması tanıyı destekleyici bir bulgudur(50). İnkomplet tipte de gözyaşı damlası bulgusu olabilir. Fakat diğer bulgular belirgin olmayabilir. Bundan dolayı prenatal tanısı zordur. Prenatal tanı almış olan hastalarda fetal karyotipleme mutlaka yapılmalıdır. Prognozu tam olarak bilinmemesine rağmen izole KKA sinde normal veya normale yakın zeka gelişimi saptanmıştır. 2.7. DESTRÜKTİF SEREBRAL LEZYONLAR Konjenital porensefalide beyin dokusunda kistik boşluklar vardır. Kistik boşluklar ventriküllerde ve subaraknoid boşlukta bulunur(51,52). Beyin dokusundaki bozukluk morfogenetik (gerçek porensefali yada şizensefali) ya da intrauterin dönemdeki disruption sonucu (pseudoporensefali) gelişir. Gelişimsel tip bilateral ve simetriktir. Genellikle mikrosefali ile birliktedir. Pseudoporensefalide lezyon sıklıkla unilateraldir. Porensefali yapısal anomalilerle birlikte görülmez. BOS nın dolaşımının bozulmasına bağlı olarak hidrosefali gelişir. Hidranensefali pseudoporensefalinin en ağır şeklidir ve sıklığı 1/10000 dir. Serebral hemisferlerin yerinde sıvı bulunur. Beyin sapı ve rombensefalon vardır. Etyoloji heterojendir. İntrauterin enfeksiyonların (toksoplazma ve CMV) neden olduğu a. karotis internanın tıkanıklığı sunucu gelişen olguların olduğunu bildiren yayınlar vardır(53). Hidranensefalinin prenatal tanısında spesifik ultrasonografik bulgusu, içi sıvı ile dolu kafa tası tabanından ampul şeklinde çıkan beyin sapının görülmesidir. Bu görüntü alobar holoprosensefalide hipoplastik talamusun neden olduğu görüntüyle karıştırılabilir. Her iki durumun da prognozu çok kötü olduğu için ayırıcı tanının yapılamaması önemli değildir. Ayrıca holoprosensefalide falks cerebri bulunmaz. Şizensefalide serebral parankim içinde yarıklar bulunur ve ventriküller ile subaraknoid boşluk bağlantılıdır. Bilateral veya unilateral olabilir. Şizensefalide de kromozomal ve yapısal anomaliler eşlik etmez. 18

Konjenital destrüktif lezyonlarda prognozu, lezyonun yeri ve büyüklüğü belirler. Hidranensefali ve büyük porensefalik kistlerin hidrosefali ve mikrosefali ile birlikteliğinde prognoz daima kötüdür. 2.8. SİNİR HÜCRESİ PROLİFERASYON BOZUKLUKLARI 2.8.1. Megalensefali Megalensefali normalden büyük beyin olarak tanımlanır. Unilateral veya bilateral olabilir. Zeka kapasitesi normal yada normalden fazla olabileceği gibi mental retardasyon ve nörolojik bozuklukda olabilir(54). Megalensefali Beckwith-Wiedemann sendromu, akondroplazi, nörofibromatozis ve tuberoz skleroz gibi konjenital anomali ve sendromların bir bulgusu olarak görülebilir. Bilateral olanlar genellikle asemptomatik ve sıklıkla aileseldir. Obstetrik ve pediatrik ultrasonografide hidrosefali ve intrakraniyal kitle olmaksızın, başın normalden büyük olduğu durumlarda akla gelir. Unilateral megalensefali etiyolojisi tam olarak bilinmeyen nadir bir durumdur. Bir lobun ya da serebral hemisferin aşırı büyümesidir(55). Patolojik incelemede; anormal beyin kıvrımları, gri cevhere ait ektopik nodüller ve nöron sayısında difüz artış saptanır. Başlıca ultrasonografi bulguları serebral hemisferlerden bir tanesinin büyümesi, orta hat yapılarında kayma ve büyümüş serebral hemisferde hafif ventrikülomegalidir. Porensefali ve konjenital beyin tümörleri gibi orta hat yapıların kaymasına neden olan patolojilerle ayırıcı tanısının yapılması gereklidir. 19

3.GEREÇ VE YÖNTEM Mart 2007-Nisan 2008 tarihleri arasında Zeynep Kamil Kadın ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesinde gebeliği süresince ultrasonografik olarak ventrikülomegali saptanan veya ventrikülomegali tanısı ile hastanemize sevk edilen ve tanısı doğrulanan hastalar çalışmamıza dahil edildi. Toplam 69 ventrikülomegali vakası saptandı. Vakalardan 8 tanesi çalışmamıza katılmayı kabul etmedi. Çalışmamız 61 olgu ile yapıldı. Gebe İzlem Polikliniği, Perinatoloji Kliniği ve Doğumhanede saptanan vakalar onamları alındıktan sonra çalışma grubumuza dahil edildi. Serebral lateral ventrikül atrium çapı 10 mm ve üzerinde olan hastalar çalışmaya dahil edildi. Vakalar ek anomalilerin olup olmamasına göre kombine ve izole ventrikülomegali olmak üzere iki ana gruba ayrıldı. Bu gruplar LVG ne göre hafif ventrikülomegali (LVG 10-12 mm arasında olanlar), orta ventrikülomegali (LVG 12,1-14,9 mm arasında olanlar) ve ağır ventrikülomegali (LVG 15 mm ve üzerinde olanlar) olmak üzere üç alt gruba ayrıldı. Olgulardan anne yaşı, gebelik sayısı, doğum sayısı, abortus sayısı, anomalili bebek doğum hikayesi olup olmadığı sorularak öğrenildi. 1. ve 2. trimester tarama testleri, detaylı ultrasonografik inceleme, kromozom analizi, MR incelemesi yapılıp yapılmadığı, terminasyon önerilip önerilmediği, terminasyonu kabul edip etmediği tetkikleri incelenerek ve aileye sorularak öğrenildi. Gebeliği devam eden hastalarda seri ultrasonografik ölçümlerle ventrikülomegali değerlendirildi. Ağır ventrikülomegalisi olan hastalar beyin cerrahisine yönlendirildi. Bebeğe ait özelliklerden doğum haftası, 1. ve 5. dakika apgarları, doğum kilosu, cinsiyeti, doğum sonrası saptanan ek anomalisi olup olmadığı, Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesine (YDYBÜ) alınıp alınmadığı, YDYBÜ de kalma süresi, eksitus olup olmadığı, kaçıncı günde eksitus olduğuna dair veriler hastane dosya kayıtları incelenerek belirlendi. Bebeğe doğum sonrası cerrahi tedavi yapılıp yapılmadığı ailelere soruldu. Doğum sonrası ilk 30 günde nörolojik gelişimlerinin değerlendirilmesinde Brunet-Lezine Testi ve 6. ayda nörolojik gelişimlerinin değerlendirilmesinde 20

Denver Gelişim Testi kullanıldı. Doğum sonrası yenidoğanlar en az 6 ay, en fazla 13. aya kadar izlendi. Grupların mortalite ve morbiditeleri değerlendirildi. Hastanemizde ventrikülomegali olgularında takip ve tedavi protokolünde; izole veya kombine olması, saptandığı haftadaki gebelik haftası, ventrikülomegalinin ağırlık derecesi ve ailenin tercihi birlikte olgu bazında değerlendirilerek gebeliğin devamı ve sonrasındaki yaklaşımlar konusunda karar verilmektedir. Terminasyon seçeneği olgular bilimsel konseyde değerlendirildikten sonra aileye sunulmaktadır. Bazı olgularda bilimsel konseye Beyin Cerrahisi ve Nöroloji uzmanları dahil edilip görüşleri alındıktan sonra terminasyon seçeneği aileye sunulmaktadır. Bu çalışmada istatistiksel analizler NCSS 2007 paket programı ile yapılmıştır. Verilerin değerlendirilmesinde tanımlayıcı istatistiksel metotların (ortalama, standart sapma) yanı sıra gruplar arası karşılaştırmalarda tek yönlü varyans analizi, alt grup karşılaştırmalarında Tukey çoklu karşılaştırma testi, ikili grupların karşılaştırmasında bağımsız t testi, nitel verilerin karşılaştırmalarında ki-kare testi kullanılmıştır. Sonuçlarda, anlamlılık p<0.05 düzeyinde değerlendirilmiştir. 21

4.BULGULAR Çalışma grubundaki hastaların özellikleri Çalışma toplam 61 vakayla yapılmıştır. Annelerin ortalama yaşı 26.48± 5.03 (SD) (yaşı en küçük olan 18, en büyük olan 40 yaşında), gebelik sayısı ortalama 2.02 ±1,31 (SD) (en fazla gebelik sayısı 5), ortalama abortus sayısı 0.2±0.48 (SD), bebeklerin ortalama doğum kilosu 2948 gram±690.57 (SD), YDYBÜ ortalama kalma süresi 49.3gün ±29.92 (SD), bebeğin 1. ve 5. dakika apgarları ortalama 5.92±2.5 (SD) ve 7.67±2.1 (SD) olarak bulunmuştur (Tablo 1). N Minimum Maksimum Ortalama SD Yaş 61 18 40 26,48 5,03 Gravida 61 1 7 2,02 1,31 Parite 61 0 5 0,80 1,11 Yaşayan çocuk sayısı 61 0 4 0,74 0,98 Abortus 61 0 2 0,20 0,48 1.Dk Apgarı 36 0 8 5,92 2,50 5.Dk Apgarı 36 3 9 7,67 2,10 Doğum kilosu (gr) 36 1400 4300 2947,78 690,57 YDYBÜ kaldığı zaman(gün) 18 1 98 24,56 29,92 Eksitus olduğu zaman(gün) 10 1 213 49,30 83,11 Tablo 1. Çalışma grubundaki anne ve bebeğe ait nicel veriler Toplam 61 hastadan 27 sinde (%43) izole ventrikülomegali, 34 ünde (%53) kombine ventrikülomegali bulunmuştur (Tablo 2). Olgularda ventrikülomegali saptanma zamanı ortalama 23hafta(H)2gün(G), terminasyon uygulanma zamanı ortalama 22H3G ve doğum zamanı ortalama 38,5H4G dür. Hasta Sayısı % İzole Ventrikülomegali 27 44,3 Kombine Ventrikülomegali 34 55,7 Toplam 61 100,0 Tablo 2. Ek anomalilere göre ventrikülomegali sınıflandırılması Canlı doğan 36 bebekten 24 ü sezaryen ile, 12 si normal spontan vaginal doğum ile doğmuştur. Canlı doğan 36 bebekten 18 i (%50) YDYBÜ ne 22

çıkarılmıştır. 10 bebek (%27.8) doğum sonrası eksitus olmuştur. En erken eksitus olan bebek 1.günde,en geç eksitus olan bebek 213. günde eksitus olmuştur. 10 bebeğe (%27.8) doğum sonrası cerrahi tedavi yapılmıştır. Doğum sonrası 5 hastada (%13.9) ek anomali saptanmıştır. Doğum sonrası 6 olguda ağır, 2 olguda orta, 5 olguda hafif nörolojik defisit saptanmıştır. 23 olgunun (%63.89) doğum sonrası nörolojik muayenesi normal olarak tespit edilmiştir. 6. ayda yapılan nörolojik değerlendirmede 5 vakada ağır, 2 vakada orta ve 3 vakada hafif nörolojik defisit saptanmıştır. 18 hastanın (%64.29) nörolojik gelişimi normal bulunmuştur (Tablo 3). Hasta Sayısı % C/S 24 66,7 NSD 12 33,3 Doğum şekli Total 36 100 Erkek 18 50 Kadın 18 50 Cinsiyet Total 36 100 Hayır 18 50 Evet 18 50 YDYBÜ Çıkmış mı? Total 36 100 Hayır 26 72,2 Evet 10 27,8 DSCM +/- Total 36 100 Hayır 31 86,1 Evet 5 13,9 mı? Total 36 100 Ağır 6 16,67 DSEA saptanmış DSND +/- 6. ayda ND +/- Hafıf 5 13,89 Normal 23 63,89 Orta 2 5,56 Total 36 100 Ağır 5 17,86 Hafif 3 10,71 Normal 18 64,29 Orta 2 7,14 Total 28 100 Hayır 26 72,2 Evet 10 27,8 Eksitus oldu mu? Total 36 100 Tablo 3. Bebeğe ait nitel veriler. LVG e göre hastalar sınıflandırıldığında 25 hastada (%41) hafif ventrikülomegali, 4 hastada (%6.6) orta ventrikülomegali ve 32 hastada ağır 23

ventrikülomegali saptanmıştır. LVG e göre15 mm altında hafif ve 15 mm üzerinde ağır ventrikülomegali olarak sınıflandırıldığında 28 hastada hafif ventrikülomegali ve 33 hastada ağır ventrikülomegali bulunmuştur (Tablo 4). Hasta Sayısı % 10-12 mm 25 41 12,1-14,9 mm 4 6,6 >15 mm 32 52,5 LVG Grup 1 Total 61 100 <15 mm 28 45,9 >15 mm 33 54,1 LVG Grup 2 Total 61 100 Tablo 4. LVG göre hastaların sınıflandırılması. 25 vakanın (%40.5) gebeliği sonlandırılmıştır. 10 vakaya karyotipleme yapılmıştır. 2 vakada Trizomi 21 ve 1 vakada Triploidi (69XXX) saptanmıştır. 2 gebelik ikizdir. Bir tanesinde 2 fetusda da ventrikülomegali vardı ve gebeliği sonlandırıldı. Diğerinde ise tek fetusda ventrikülomegali vardı ve doğum sonrası eksitus oldu. İkiz eşi ise sağlıklı olarak yaşamaktadır. Bir annede anomalili bebek öyküsü vardır. Kombine ve İzole ventrikülomegali vakalarına ait veriler İzole ventrikülomegalisi olan hastaların ortalama yaşı 27.63±4.88 (SD), ortalama gebelik sayısı 2.3 ±1.54 (SD), ortalama abortus sayısı 0.19±0.4 (SD) ve kombine ventrikülomegalisi olan hastaların ortalama yaşı 25.63 ±5.03 (SD), ortalama gebelik sayısı 1.79 ±1.07 (SD), ortalama abortus sayısı 0.21 ±0.54 (SD) olarak saptandı. İzole ve kombine ventrikülomegali gruplarında vakaların yaşı, gebelik sayısı ve abortus ortalamaları arasında istatiksel farklılık gözlenmemiştir (p=0.111, p=0.138, p=0.868). İzole ventrikülomegalisi olan hastalara ortalama terminasyon uygulanma zamanı 22H1G, ortalama doğum zamanı 39H3G, ortalama doğum kilosu 3130.83 gram ±605.53 (SD), ventrikülomegali ilk saptandığı zaman ölçülen ortalama LVG 14.25 mm ±6.33 (SD), bebeğin 1. ve 5. dk apgar skorları ortalama 7.04 ±1.57 (SD) ve 8.67 ±0.7 ve kombine ventrikülomegalisi olan hastalara 24

ortalama terminasyon uygulanma zamanı 22H2.5G, ortalama doğum zamanı 38H4.5G, ortalama doğum kilosu 2881.67 gram ±728.96 (SD), ventrikülomegali ilk saptandığı zaman ölçülen ortalama LVG 18.49 mm ±5.84 (SD), bebeğin 1. ve 5. dk apgar skorları ortalama 3.67 ±2.53 (SD) ve 5.67 ±2.53 olarak saptandı. İzole ve kombine ventrikülomegalisi olan grupların terminasyon uygulanma zamanı ve YDYBÜ kalış süreleri ortalamaları arasında istatistiksel farklılık gözlenmemiştir (p=0.435, p=0.163). Kombine ventrikülomegalisi olan grupta ilk defa ventrikülomegali saptandığında ölçülen LVG ortalamaları izole ventrikülomegalisi olan gruptan istatiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuştur (p=0.001, p=0.03). İzole ventrikülomegalisi olan grupta ventrikülomegali saptanma zamanı, doğum zamanı, bebeğin 1. ve 5. dk apgar skorları, bebeğin doğum kilosu ortalamaları kombine ventrikülomegalisi olan gruptan istatiksel olarak anlamlı yüksek bulunmuştur (p=0.020, p=0.049, p=0.0001, p=0.03) (Tablo 5). İzole Ventrikülomegali Grubu Kombine Ventrikülomegali Grubu t P Yaş 27,63±4,88 25,56±5,03 1,619 0,111 Gravida (2) 2,3±1,54 (1) 1,79±1,07 1,502 0,138 Parite (1) 1,07±1,33 (0) 0,59±0,86 1,729 0,089 Yaşayan bebek sayısı (1) 0,96±1,13 (0) 0,56±0,82 1,619 0,111 Abortus (0) 0,19±0,4 (0) 0,21±0,54-0,167 0,868 İlk LVG sağ(mm) 13,05±4,29 17,51±5,23-3,581 0,001 İlk LVG sol(mm) 14,25±6,33 18,49±5,84-2,248 0,03 Ventrikülomegali Saptanma Zamanı Terminasyon Yapılan Hafta 25,81H 2,67 G ±4,67H 2,22 G 26 H 2 G 22,67H 1,67 G ±3,06H 1,15 G 22 H 1G 38,75H 2,88G±1,45H 2,01G 39 H 3 G 22,76H 2,62 G ±5,17H 2,32G 22 H 2,5 G 2,38 0,020 21,14 H 3,18 G±3,14 H 1,71 G 22 H 3 G 0,795 0,435 34,5H 3,42 G±10,16 H 2,43 G 38 H 4,5 G 2,037 0,049 Doğum Zamanı 1.Dk Apgarı 7,04±1,57 3,67±2,53 4,927 0,0001 5.Dk Apgarı 8,67±0,7 5,67±2,53 5,46 0,0001 Doğum kilosu (gram) 3130,83±605,53 2581,67±728,96 2,25 0,037 YDYBÜ Kaldığı Gün 38,67±32,44 17,5±27,24 1,461 0,163 Tablo 5. Kombine ve İzole ventrikülomegalisi olan gruplara ait nicel veriler 25

İzole ve kombine ventrikülomegalisi olan gruplar LVG ne göre hafif, orta ve ağır ventrikülomegali olarak alt gruplara ayrıldığında, dağılımlarında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlendi (p=0.001). Kombine ventrikülomegalisi olan grupta ağır ventrikülomegalisi olan hastalar, izole ventrikülomegalisi olan grupta ise hafif ventrikülomegalisi olan hastaların yüksek olduğu gözlenmiştir. 1. ve 2. trimester tarama testleri ve karyotipleme yaptırma oranları karşılaştırıldığında kombine ventrikülomegalisi olan grupta 2. trimester tarama testi yaptıran hastaların sayısı istatistiksel olarak düşük gözlendi (p=0.002). 1. trimester tarama testi ve karyotipleme yaptırma oranlarında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmedi (p=0.702, p=0.321). Terminasyon yapılma oranı kombine ve izole ventrikülomegalisi olan gruplarda karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulundu. Kombine ventrikülomegalisi olan grupta terminasyon yapılma oranının (%64.7) yüksek olduğu bulundu. (Tablo 6). İzole Ventrikülomegali Kombine Ventrikülomegali 10-12 mm 18 66,7% 7 20,6% LVG Grubları 12,1-14,9 mm 2 7,4% 2 5,9% χ²:14,3 >15 mm 7 25,9% 25 73,5% p=0,001 1.Trimester Hayır 21 77,8% 25 73,5% χ²:0,146 Tarama Testi +/- Evet 6 22,2% 9 26,5% p=0,702 2.Trimester Hayır 14 51,9% 30 88,2% χ²:9,91 Tarama Testi +/- Evet 13 48,1% 4 11,8% p=0,002 Hayır 24 88,9% 27 79,4% χ²:0,986 Karyotipleme +/- Evet 3 11,1% 7 20,6% p=0,321 Terminasyon +/- Hayır 24 88,9% 12 35,3% χ²:17,8 Evet 3 11,1% 22 64,7% p=0,0001 Tablo 6. Ventrikülomegalisi olan hastalarda prenatal dönem izlem sonuçları İzole ve kombine ventrikülomegalisi olan gruplarda doğum şekli ve YDYBÜ e çıkma dağılımlarında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptandı (p=0.024, p=0.0001). Kombine ventrikülomegalisi olan grupta sezaryen ile doğum anlamlı olarak yüksek bulundu ve tüm yenidoğanların YDYBÜ e çıktığı saptandı. İzole ve kombine ventrikülomegalisi olan gruplarda bebeğin cinsiyeti ile ilgili istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (Tablo 7). 26