DÖNER ALETLERİN KANAL TEDAVİSİNDE KULLANIMI BİTİRME TEZİ

T.C. Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Diş Hastalıkları ve Tedavisi Anabilim Dalı Endodonti Bilim Dalı DÖNER ALETLERİN KANAL TEDAVİSİNDE KULLANIMI BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi Gamze TOSUN Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. M. Kemal ÇALIŞKAN İZMİR-2007

ÖNSÖZ Tezimin hazırlanma aşamalarında desteğini devamlı olarak arkamda hissettiğim değerli hocam, Diş Hastalıkları ve Tedavisi Anabilim Dalı Başkanı Prof. Dr. M.Kemal ÇALIŞKAN a ve moral kaynağım olan aileme sonsuz teşekkürlerimi sunuyorum.

İÇİNDEKİLER ÖNSÖZ 1. GİRİŞ 2. GENEL BİLGİLER 2 2.1.NİKEL-TİTANYUM EĞELER 2 2.1.1. Tarihçesi 2 2.1.2. Özellikleri 2 2.1.3. Üretimi 5 2.1.4. Fiziksel, Kimyasal, Biyolojik Özellikleri 5 2.1.4.1. Korozyon 5 2.1.4.2. Sterilizasyon 5 2.1.4.3. Kesme Etkinliği 6 2.1.4.4. Yıpranma ve Aşınmaya Karşı Direnç 2.1.4.5. Burulma, Bükülme ve Dönme Yorgunluğu Özellikleri 7 8 2.1.5. Klinik Performansları 9 2.1.5.1. Şekillendirme Zamanı 9 2.1.5.2. Eğri Kök Kanallarının Şekillendirilmesi 9 2.1.5.3. Apikalden Debris Çıkışı 11 2.1.5.4. Kök Kanallarının Temizliği ve Bakterilerin Eliminasyonu 11 2.1.5.5. Biyouyumluluğu 12 3. NİKEL-TİTANYUM ESASLI DÖNER ALETLER 13 3.1. Günümüzde yaygın olarak kullanılan döner sistemler 16 3.1.1. LightSpeed 16 3.1.1.1. Uygulama Yöntemi 19

3.1.2. ProFile 21 3.1.2.1. Uygulama Yöntemi 24 3.1.2.1.1. Crown Down Aşaması 24 3.1.2.1.2. Çalışma Boyunun Saptanması 24 3.1.2.1.3. Apikal Kısmın Şekillendirilmesi 25 3.1.2.1.4. Son Şekillendirme Aşaması 25 3.1.3. Sistem GT 27 3.1.3.1. Uygulama Yöntemi 29 3.1.4. HERO 642 30 3.1.4.1. Uygulama Yöntemi 33 3.1.4.1.1. Kolay Kök Kanalları 33 3.1.4.1.2. Orta Zorluktaki Kök Kanalları 34 3.1.4.1.3. Zor Kök Kanalları 35 3.1.5. Hero Shaper 37 3.1.5.1. Uygulama Yöntemi 38 3.1.5.1.1. Kolay Kanallar 38 3.1.5.1.2. Orta Zorluktaki Kök Kanalları 38 3.1.5.1.3. Zor Kök Kanalları 39 3.1.6. ProTaper 39 3.1.6.1. Uygulama Yöntemi 43 3.1.6.1.1. Kısa Kök Kanalları 43 3.1.6.1.2. Orta Zorlukta ve Uzun Kök Kanalları 43 3.1.7. Quantec 44 3.1.8. RaCe 49 3.1.9. FlexMaster 50

3.1.10. K3 53 3.1.10.1. Uygulama Yöntemi 54 3.1.11. Mtwo 55 3.1.11.1. Uygulama Yöntemi 60 4. ÖZET 61 5. KAYNAKLAR 63 6. ÖZGEÇMİŞ 76

1) GİRİŞ Endodontik tedavi sırasında kök kanallarının temizlenmesi ve şekillendirilmesi işlemleri, tedavinin başarıya ulaşmasında her zaman en önemli aşamalardan biri olmuştur. Günümüze değin, kök kanalları içerisindeki organik ve inorganik doku artıklarının ve mikroorganizmaların biyo-mekanik yolla çıkarılması, kök kanallarının sızdırmaz bir şekilde doldurulması için gerekli olan alanın oluşturulması çeşitli yöntemler kullanılarak sağlanmaya çalışılmıştır. Fakat bazı yöntemlerin dişhekimleri tarafından tam olarak benimsenememesi, amaçtan uzak olması arayışların sürmesine neden olmuştur. Ardından step-back ve step-down teknikleri geliştirilmiş ve modifiye edilmiştir. Bu yöntemlerin çıkışıyla kök kanallarının genişletilmesi kavramı, yöntemlerin özelliklerine bağlı olarak kök kanallarının şekillendirilmesi kavramına dönüşmüştür. Kök kanallarının içinde etkin bir temizleme ve şekillendirme sağlayan bu yöntemlerin kullanım alanları zaman almaları sebebiyle daralmıştır. Bunun üzerine, hem bu yöntemlerin etkinliğini içeren hem de bu yöntemlerden daha az zamanda gerçekleştirilebilecek kök kanalı şekillendirme yöntemleri arayışı başlamıştır. Öncelikle döner aletler ile kök kanalı şekillendirme yöntemleri uygulanmış, ardından Ni-Ti esaslı kanal aletlerinin güncellik kazanmasıyla Ni-Ti esaslı döner aletler ile kök kanalı şekillendirme yöntemleri kullanıma sunulmuştur. Bu tezimin amacı bu yöntemlerle birlikte kullanım alanı bulan döner aletler hakkında detaylı bilgiyi literatür ışığı altında vermektir.

1

2. GENEL BİLGİLER Kök kanal şekillendirilmesinde kullanılan paslanmaz çelik esaslı el aletleri başarılı kanal tedavileri yapsalar da, uygulanmalarında bazı sorunlarla karşılaşılmıştır. Özellikle eğri kök kanallarında, şekillendirmede kullanılan kanal aletlerinin yapısından kaynaklanan sorunlar ortaya çıkmıştır. Geleneksel kanal aletlerinin paslanmaz çelik yapılarından dolayı oluşan orijinal kanal formundan sapma, apikal üçlüde oluşan basamaklar, çalışma süresinin uzaması gibi komplikasyonlar kanal tedavisinde yeni arayışlara neden olmuştur (1). 2.1. NİKEL-TİTANYUM EĞELER 2.1.1. TARİHÇESİ Nikel-Titanyum alaşımlar NITINOL olarak tanınırlar. W.F Buehler tarafından 1960 da Naval Ordinance Laboratory de geliştirilmiştir. Alaşımı oluşturan kısımlar ve laboratuvarın baş harflerinden dolayı bu ismi alırlar. Bir laboratuvar toplantısı sırasında, laboratuvar üyelerinden Dr. Muzzey pipo çakmağıyla Nitinol şeriti ısıtmış ve daha sonra şeritin eski şekline döndüğüne tanık olmuştur. Böylelikle Ni-Ti alaşımın şekil hafızasına sahip olduğu tesadüfen keşfedilmiştir (1). 2.1.2. ÖZELLİKLERİ Alaşımın %55 i nikel ve %45 i titandır. Elastiklik modülü yaklaşık 35K.N/ mm olduğundan aşırı esneklik gösterirler. Ni-Ti alaşımlar elastik sınırları içerisinde büyük bir deformasyon gösterir, fakat küçük bir gerilim kuvveti oluşur. Ancak yaklaşık %5 lik bir uzatmada kırılma ortaya çıkar; krom-nikel- 2

çelikte bu değer %0,2 dir. Maksimal çekme kuvveti 500N/mm, krom-nikelçelikte ise 2800N/mm dir (2). Nikel-Titan dört özelliği ile diğer alaşımlardan ayrılır: 1.Küçük elastiklik modülü (35KN/mm ) 2.Çok yüksek defleksiyon kabiliyeti (%4-8) 3.Şekil kalıcılığı etkisi (Memory-Effekt) 4.Pseudoelastiklik (Superelastiklik) (Şekil 1) Şekil 1: Ni Ti aletlerin esneme kabiliyeti Nikel-titan alaşımlarda da çeliktekine benzer şekilde, sıcaklığa ve mekanik gerilmeye bağlı iki değişik kristal yapısı ortaya çıkar. Bunlar yüksek sıcaklık fazındaki ostenit ve düşük sıcaklık fazındaki martensittir. Düşük sıcaklık fazından yüksek sıcaklık fazına geçiş süreci martensitik transformasyon olarak isimlendirilir. Plastik şekil değiştirmede, belirli şartlarda geriye dönebilme söz konusudur. Ni-Ti alaşımının martensitten ostenit fazına dönüşme yeteneği (veya tersi) hafıza etkisinin temelini oluşturur. Sıcaklık dönüşüm sıcaklığının altında kaldığı sürece, metal verildiği şekilde kalır. 3

Sıcaklık dönüşüm sıcaklığını geçtiği anda ilk şeklini alır. Böylece madde asıl şeklini hatırlar (2). Pseudo veya süperelastiklik, maddenin belli oranlarda belirgin bir kuvvet değişikliği olmaksızın reversible şekil değiştirmesidir. Alaşım belli bir sıcaklıkta ostenit halinde bulunuyorsa mekanik bir gerilim (çekme, eğme, torsiyon) ile martensit oluşur. Titan içeren kanal aletlerinin çelik aletlere kıyasla oldukça yüksek fleksibiliteleri nedeniyle eğri kanalların genişletilmesinde kullanılmaları daha uygun olabileceği ileri sürülmüştür (2). Kristal değişim safhasında Ni-Ti eğenin kırılmaya eğilimi çok artar. Döner eğeler kullanılırken bu durum mutlaka dikkate alınmalıdır. Alaşıma bor eklenmesiyle nitinol eğelerin yüzey sertlikleri büyük ölçüde artmıştır. Bu alaşımlar sürekli olarak geliştirilmektedir (3). Paslanmaz çelik eğeler kanal şeklini değiştirmeden ve perforasyon oluşturmadan döner eğe olarak kullanılacak esneklikten yoksundur. Ayrıca döner eğe olarak kullanılmaları için özel dizayna sahip olmaları gereklidir. Döner eğeler yıllarca Giromatic başlığıyla kullanılmıştır. Bu başlık alete karşılıklı (resiprokal) bir çeyrek dönüş sağlar. Çoğu Giromatic uçları tirnerf dizaynına sahiptir, ancak K-tipi ve H-tipi benzeri uçlar da kullanılmıştır. Fakat Giromatic endodonti pratiğinde hiçbir zaman önemli bir yere sahip olacak kadar yararlı olmamıştır. Süperelastik (şekil hafızalı) alaşımlar, geri dönüşü olmayan bir plastik deformasyona uğramadan önce diğer materyallere göre 10 kat fazla eğilebilir (3). Burulma kuvvetlerine dirençlidirler ve bu özellikleri nedeniyle eğri kanalların genişletilmesinde çok yararlı olurlar (4). 4

2.1.3. ÜRETİMİ Ni-Ti alaşımların üretimi için genelde vakumla eritme yöntemleri diğer bir adıyla sıcak işleme kullanılır. Bunun için 700 C ile 900 C arasında ısıya ihtiyaç duyulur. Soğuk işleme yöntemi de kullanılabilir ancak bu yöntemle elde edilen alaşımın mekanik ve fiziksel özelliklerinde istenmeyen bazı değişimler meydana gelmektedir (1). 2.1.4. FİZİKSEL, KİMYASAL VE BİYOLOJİK ÖZELLİKLERİ 2.1.4.1. KOROZYON Ni-Ti ve paslanmaz çelik alaşımları, biyolojik ortamdaki korozyon özellikleri bakımından karşılaştırıldıklarında Ni-Ti alaşımların, büyük oranda önceden varolan titanyum oksit bazlı yüzey tabakasına ve bir süre sonra da, yüzeyde oluşan kalsiyum fosfat tabakasına bağlı olarak ortaya koyduğu korozyon özelliklerinin implantasyon amaçlı kullanım için umut verici olduğu bildirilmiştir (1). Korozyona bağlı olarak oluşan çukurcuklar ve porozite aletlerin kesme kapasitesini azaltmaktadır. Bu yüzden Ni-Ti alaşımların kanal yıkama solusyonlarından etkilenmemesi gerekmektedir. Stokes ve arkadaşları (5) tarafından yapılan araştırmada paslanmaz çelik eğeler (Kerr K-Flex, Caulk Flex-O ve Union Broach Flex R) ile Ni-Ti eğeler (Union Broach Ni-Ti, Tulsa Ni-Ti) karşılaştırılmış ve anlamlı bir sonuç bulunamamıştır. 2.1.4.2. STERİLİZASYON Sterilizasyon ısısının endodontik aletleri olumlu ya da olumsuz yönde etkiledikleri düşünülmektedir. 5

Shabalovskaya ve Anderegg (6), birkaç kez sterilize edilen Ni-Ti alaşımların yüzey özelliklerini spektroskop kullanarak incelemişler ve 120 C ve 21 psi deki otoklav sterilizasyonunun alaşımın üzerinde değişikliklere neden olduğunu ve bu değişimlerin kesme kapasitesini azalttığını bildirmişlerdir. Hilt ve arkadaşları (7) tarafından yapılan çalışmada, Ni-Ti ve paslanmaz çelik esaslı kanal aletlerinin birçok kez uygulanan sterilizasyon işlemleri sonucunda ortaya çıkan torsiyon özelliklerinin aletlerin kırılma olasılığını artırmadığı bildirilmiştir. Mize ve arkadaşlarının (8) yaptığı çalışmada otoklav sterilizasyonunun ( 120 C) aletlerin çalışma ömrünü artırmadığı bulunmuştur. Ayrıca sterilizasyonun kesme yeteneği üzerindeki etkisi araştırılmış, kuru sıcak havada 180 C (2 saat) ve otoklavda 130 C (2 saat) de beş kez sterilize edilen çelik eğelerde bir değişiklik olmaz iken, Ni-Ti eğelerde bir sterilizasyon sonucunda bile kesme etkinliği azalmıştır (9, 10). 2.1.4.3. KESME ETKİNLİĞİ Kanal aletlerinin kesme etkinliğinin aletin uç tasarımı, konfigürasyonu, çapraz kesit şekli ve kullanılan alaşıma bağlı olarak değiştiği gözlemlenmektedir. Ni-Ti esaslı kanal aletlerinin düşük elastikiyet modüllerinden dolayı plexiglass kullanılarak yapılan çalışmalarda reçineye tam temas etmemelerinin kesme etkinliğinin düşük çıkmasına neden olabileceği iddia edilmiştir. 6

Buna karşın Kazemi (11) ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada, dentini kaldırmada Ni-Ti eğelerin paslanmaz çelik eğelere eşit ya da daha üstün olduğu bulunmuştur. Coleman ve Svec (12) tarafından yapılan çalışmada ise, Ni-Ti eğeler ve paslanmaz çelik eğeler arasında fark bulunmadığı ileri sürülmüştür. 2.1.4.4.YIPRANMA VE AŞINMAYA KARŞI DİRENÇ (WEAR RESISTANCE) Ni-Ti esaslı döner aletlerin deformasyona ve aşınmaya karşı daha fazla direnç gösterdikleri belirlenmiştir. Ancak kırılmaya daha çok eğilimli oldukları belirlenmiştir. Zuolo ve Walton (13) tarafından yapılan çalışmada, en fazla yıpranmaya uğrayan kanal aletlerinin paslanmaz çelik esaslı eğeler olduğu belirlenmiştir. İkinci sırayı Ni-Ti esaslı döner aletlerin aldığı, yıpranmaya en dirençli grubun Ni-Ti esaslı el eğeleri olduğu bulunmuştur. Bu çalışmada en fazla kırılan aletler ise döner aletler olmuştur. Bonetti Filho ve arkadaşları (14), Kazemi ve arkadaşları (15) tarafından yapılan çalışmalarda da benzer sonuçlar bulunmuş; paslanmaz çelik esaslı kanal aletlerinin Ni-Ti esaslı benzerlerine göre, daha çabuk kullanım dışına çıkarılmaları önerilmiştir. Şekil 2: Ni-Ti eğelerin deformasyonu 7

2.1.4.5. BURULMA (TORSION), BÜKÜLME (BENDING) VE DÖNME YORGUNLUĞU (CYCLIC FATIGUE) ÖZELLİKLERİ Paslanmaz çelik esaslı kanal aletlerinin esneklik sorununu aşmak için, üretici firmalar tarafından, aletlerin çapraz kesit şekillerinde, tasarım kavramlarında ve üretim süreçlerinde çeşitli değişiklikler yapılmasına karşın, alaşımın elastikiyet modülü Ni-Ti kadar düşük değildir. (Ni-Ti= 30 gpa ; paslanmaz çelik = 200 gpa); üzerine kuvvet geldiğinde Hookean elastik davranışı gösterir, yani, orijinal şekli değişir. Örneğin, paslanmaz çelikten yapılmış Canal Master U, nikel-titanyumdan yapılmış kopyasından en az yedi kez daha fazla bükülme momentine (aletin ucunu, 45 derece bükmek için gerekli olan enerji) sahiptir. Geleneksel paslanmaz çelik K-File, Ni-Ti benzerlerine göre % 25 ile % 50 arasında daha fazla bükülmeye direnç gösterir. Kanal aletinin katılığı ( stiffness ) yapıldığı metal, üretim süreci ve aletin boyutu gibi faktörler bükülme momentini etkilemektedir. Bu momentin artması, eğri kök kanallarında bazı komplikasyonlara neden olmaktadır (1). Ni-Ti ve paslanmaz çelik esaslı kanal aletlerinin burulma özelliklerini değerlendiren çalışmalarda çelişkili sonuçlar alınmıştır. Literatürde Ni-Ti esaslı kanal aletlerinin burulma ( torsion ) özelliklerinin paslanmaz çelik esaslı kanal aletlerinkinden daha iyi olduğunu, daha kötü olduğunu, ya da aralarında benzerlik bulunduğunu gösteren çalışmalar vardır. Bu sonuçların, değerlendirme yöntemlerindeki ve kullanılan alaşımların içindeki nikel oranlarındaki farklılıklardan kaynaklanabileceği düşünülmektedir (1). Ni-Ti döner aletlerin ortaya çıkışı ile, kanal aletlerinin fiziksel özelliklerini belirleyen ADA/ANSİ ve ISO standartları yetersiz kalmıştır. Kırılma için gerekli tork kuvvetinin statik analizleri Ni-Ti kanal aletleri için 8

farklılıklar gösterse de; elde edilen sonuçlar standartlara uygundur. Buna karşın Ni-Ti döner aletler hiçbir klinik belirti vermeden, aniden kırılabilmektedirler. Döner aletlerin, işlev görürken karşılaştıkları baskı ve gerilimin dönme yorgunluğuna ( cyclic fatigue ) neden olmasıyla bu komplikasyon ortaya çıkmaktadır. Hem Ni-Ti hem de paslanmaz çelik esaslı kanal aletleri için yapılan statik kırılma torku testlerinde, aletlerin çapları arttıkça kırılmaya karşı daha fazla direnç gösterdikleri bulunmuştur (1). 2.1.5. KLİNİK PERFORMANSLARI 2.1.5.1. Şekillendirme Zamanı Eğri kök kanallarında kullanılan Ni-Ti esaslı döner aletler ve el aletleri, paslanmaz çelik esaslı aletlerden şekillendirme zamanı açısından daha ümit verici görünmektedir. Bu konuda yapılan çalışmalar aşağıda özetlenmiştir: Short ve arkadaşlarının (16) yaptığı çalışmada, paslanmaz çelik esaslı kanal aletleri ile döner aletler (Profile.04 Taper Series, LightSpeed, Maxim) karşılaştırılmış, Ni-Ti döner alet sistemlerinin paslanmaz çelik esaslı el eğelerinden daha hızlı şekillendirme yaptığı görülmüştür. Benzer şekilde Bentkover ve Wenckus (17) tarafından yapılan çalışmada da eğri kök kanallarında yapılan şekillendirmenin Ni-Ti esaslı aletler ile daha hızlı tamamlandığı bulunmuştur. 2.1.5.2. Eğri Kök Kanallarının Şekillendirilmesi Eğri kök kanallarında LightSpeed in, Flex-R ile uygulanan balanced force yöntemine karşı incelendiği bir çalışmada, apikal bölgede daha az transportasyona neden olduğu bulunmuştur (1). 9

LightSpeed ve K-file arasında yapılan başka bir çalışmada K-file ın daha çok tranportasyon, zipping ve basamak oluşumuna sebep olduğu bildirilmiştir (1). Glosson ve arkadaşlarının (18) kök kanallarının şekillendirme kalitesi ve transportasyon açısından K-Flex File, Mity File (Ni-Ti,el eğesi), Ni-Ti Sensor (döner alet), Ni-Ti Canal Master U (el eğesi) ve LightSpeed i karşılaştırdıkları çalışmada, Ni-Ti döner aletlerin ve Canal Master U nun anlamlı ölçüde daha az transportasyona sebep olduğu ve daha yuvarlak kanal şekli oluşturdukları belirlenmiştir. Stone ve arkadaşlarının (19) Ni-Ti el eğeleri ile Ni-Ti döner aletleri karşılaştırdığı bir çalışmada, el aletlerinin daha az apikal transportasyona sebep olduğu bulunmuştur. Schafer ve arkadaşlarının (20) yaptığı çalışmada, dönme hareketi ile elde kullanılan kanal aletlerinin eğri kök kanallarında başarılı şekillendirme yapabilmesinde, aletin ucunun kesmeyen tipte olmasının önemli olduğu ortaya çıkmıştır. Bu çalışmada kesmeyen uca sahip paslanmaz çelik esaslı esnek kanal aletleri (Flexoreamer Batt tip, K-Flexofile Batt tip) ile 35 numaraya kadar yapılan şekillendirmeler sonucunda, Ni-Ti K-File a (Mity, Texceed;NiTi) göre, özellikle eğimin iç yüzünde daha iyi sonuçlar ortaya çıkmıştır. Harlan ve arkadaşlarının (21) yaptığı çalışmada Ni-Ti Onyx File ve paslanmaz çelik Flex-R kullanılmış, şekillendirme balanced force yöntemiyle yapılmış, foramen apikalenin transportasyonu açısından anlamlı bir fark bulunamamıştır. 10

Goldberg ve Araujo (22) tarafından yapılan çalışmada çevresel hareketle kullanılan paslanmaz çelik K-File, saat yönünde kullanılan Ni-Ti K- File ve aksi yönde kullanılan Flexogates transportasyon açısından karşılaştırılmıştır. Sonuçta apikal bölgede anlamlı bir fark olmamasına karşın, orta bölgede Flexogates in paslanmaz çelik K-File a göre anlamlı derecede iyi sonuçlar verdiği görülmüştür. 2.1.5.3. Apikalden Debris Çıkışı Ni-Ti esaslı el aletleri apikalden debris çıkışı açısından incelendiğinde Ni-Ti esaslı döner sistemlerin el ile ve itme-çekme hareketi ile uygulanan geleneksel yöntemlere göre, apikalden daha az debris çıkışına neden oldukları bildirilmiştir. Ancak bu konudaki çalışmalar yetersizdir (1). Yılmaz (23) doktora çalışmasında, NitiFlex ile uygulanan step-down yönteminin ve NiTi döner ProFile.04/.06 & Orifice Shapers sisteminin NiTi döner alet HERO 642 sisteminden daha fazla apikal debris çıkışına neden olduğunu bildirmiştir. Step-down yöntemi ProFile dan daha fazla apikal debris çıkışına neden olmuş, ancak iki yöntem arasında istatiksel olarak anlamlı bir fark bulunamamıştır. 2.1.5.4. Kök Kanallarının Temizliği ve Bakterilerin Eliminasyonu Kataia ve arkadaşlarının (24) yaptığı çalışmada Ni-Ti esaslı kanal aletleri ile şekillendirilen kök kanallarının Canal Finder ile şekillendirilen kanallardan daha temiz yüzeylere sahip olduğu bildirilmiştir. Siqueira ve arkadaşlarının (25) yaptığı diğer bir çalışmada ise kök kanallarının apikal 1/3 lük kısmının temizlenmesi açısından paslanmaz çelik ve Ni-Ti esaslı kanal aletlerinin kullanıldığı step-back, ultrasonik ve balanced force yöntemleri ile Canal Master U yöntemi karşılaştırılmış, sonuçta tüm 11

yöntemlerin kök kanallarındaki yumuşak dokuları büyük oranda uzaklaştırdığı, ancak hiçbirinin etkin bir sonuç sağlayamadığı bildirilmiştir. 2.1.5.5. Biyouyumluluğu Nitinol ün elastisitesi paslanmaz çelikten 20-30 kat daha fazladır. Pek çok metal süperelastisite yeteneğine sahipken, sadece Ni-Ti alaşımları kimyasal ve biyolojik olarak insan vücudu ile uyumludur. Nitinol bu özelliğinden yararlanılarak, kalp duvarındaki delikleri kapamak için kullanılan atrial-septal defekt oklüzyon sistemlerinde kullanılır. Bu sistemler sayesinde, 20-35 mm çapındaki atrial defektler cerrahi işlem gerekmeksizin transkateter yöntemiyle kapatılabilmektedir. Nitinol ayrıca, radyologların meme tümörlerinin yerini saptamada kullandıkları cihazlarda ve endoskopik aletlerde de kullanılmaktadır (1). Nikel kendi başına sitotoksik bir materyal olmasına karşın, Ni-Ti alaşımının bir yüzey işlemi ile okside edilmesiyle yüzeyinde biriken titanyum dioksit tabakası, nikelin bu etkisinin ortaya çıkmasını engeller. Kullanım amacına göre, çeşitli fiziko-kimyasal işlemlerle Nitinol ün yüzey özellikleri değiştirilebilir (1). Ni-Ti alaşımı, yapısında ağırlık olarak yaklaşık % 50 oranında nikel içerdiği için, muhtemel karsinojenik etkisi incelenmiştir (1). Assad ve arkadaşları (26) tarafından Ni-Ti alaşımının genotoksisite seviyesi, onun saf bileşenleri olan saf nikel, saf titanyum ve klinik referans materyal olarak paslanmaz çelik alaşımı (316L SS) ile karşılaştırılmış ve Ni- Ti alaşımının biyokompatibilite özelliğinin, paslanaz çelik alaşımdan daha iyi olduğu bulunmştur. 12

Ryhanen ve arkadaşları (27) tarafından yapılan bir çalışmada da, kas ve perinöral dokular içine implante edilen Nitinol e karşı gelişen iltihabi yanıtların, paslanmaz çeliğe karşı gelişenlere benzer olduğu; 26 haftalık bir gözlem süreci içinde nekroz, granülom ya da distrofik yumuşak doku kalsifikasyonu belirtisine rastlanmadığı bildirilmiştir. Nitinol kimyasal olarak daha stabildir ve paslanmaz çeliğe göre daha az korozyona uğrar. Bu avantajından yararlanılarak implant teknolojisinde kullanılır. Dişhekimliğinde, Ortopedi de ve yeni olarak, Simon Vena Cava Filter ve tendonlardan kemiğe bağlanan Mitek Bone Anchor System yapımı gibi diğer pek çok tıp branşında kullanılmaktadır (1).. 3. NİKEL-TİTANYUM ESASLI DÖNER ALETLER Ni-Ti eğelerdeki gelişmeler, döner eğelerin ortaya çıkmasını sağlamıştır ve günümüzde sıklıkla kullanılan bu eğelerin çok çeşitli uç dizaynları mevcuttur. Bu aletlerle aynı zamanda hekim ve hasta konforunu artırmak için çalışma zamanının kısaltılması da amaçlanmaktadır. Nitinol kanal aletlerinin öneminin anlaşılmasıyla, döner Ni-Ti sistemler geliştirilmiştir. Son yıllarda çok çeşitli şekillerde döner eğe sistemleri piyasaya çıkmıştır, bu sistemlerde kanalın genişletilmesi sırasındaki hataları en aza indirmek amaçlanmıştır. Profile ve Profile GT (Tulsa Dental Products, Tulsa, OK), LightSpeed (LightSpeed Technology, Inc., San Antonio, TX), Quantec (Analytic, Orange, CA), POW-R (Union Broach, York, PA), HERO 642 (MicroMega, Geneva, Switzerland) ilk olarak piyasaya çıkan önemli döner sistemlerdendir. Profile, 13

LightSpeed ve Quantec U şekilli olukları ve radyal alanları ile benzer dizayna sahiptir (28). Radyal alanlar enstrüman periferinde göreceli büyük bir kitle oluşturarak aleti daha sağlam kılar. Bu periferal güçlenme Quantec eğelerde daha belirgindir, ancak her iki sisteminde sahip olduğu negatif kesme açısı benzerdir (29). HERO 642 gibi daha yeni enstrümanlar ise daha farklı bir dizayna sahiptir. Bıçakları biraz daha keskin, üçlü helikal-sarmal yapıya sahip bir Hedström eğeye benzerler. Bıçakların koronere doğru değişen helikal açısı kök kanalına sıkışma riskini azaltır. HERO 642, 500-600 devir/dakika arasında kullanılacak şekilde üretilmiştir. 0,02 mm/mm açılı eğeleriyle Quantec 60 numaraya, HERO 642 ise 45 numaraya kadar genişletme sağlayabilir. Kök kanallarında gereken apikal genişlik çoğu zaman bu enstrümanlar ile yeterli derecede sağlanamayabilir (30). Sadece LightSpeed enstrümanlar hafif eğriliğe sahip kanallarda istenen apikal genişletmeyi sağlayabilir. Döner Ni-Ti eğeler, kırılmamaları için sabit bir dönme hızında kullanılmalıdır. Havalı başlıklarla kullanımları mümkünse de elektrikli başlıklarla kullanılmaları önerilir. Çünkü hava basıncındaki değişimler dönme hızını da değiştirecektir. Elektrikli sistemde istenen sabit bir dönme hızında çalışılabilir. Uygun dizaynın seçilmesiyle enstrüman üzerine gelen aşırı kuvvetler elimine edilebilir: 1. Eğenin minimum ve maksimum çapları arasındaki fark az olmalıdır. Böylece en geniş çap için gereken tork miktarı en küçük çapın plastiklik limitini (kalıcı deformasyonun meydana geldiği eğe bölgesinden eğenin kırılması) geçmeyecektir. 14

2. Eğenin ucu ve maksimum çapı arasındaki uzaklık kısa olmalıdır, böylece gerekli tork eğenin herhangi bir noktasında kırığa yol açmaz. 3. Konikliği (açılanması) sıfıra yakın ya da nerdeyse paralel ve aktif kısmına oluklar açılmış bir eğe seçilerek eğri kanallar genişletilmelidir. Böylece kanalın apikal üçlüsünde alet üzerinde istenmeyen kuvvetler oluşmadan ve debris sıkışmasına yol açmadan genişletme yapılabilir. 4. Eğenin aktif kısmı kanal ile tamamen temasta ise aralıklı çalışılmalıdır. 5. Kırığa neden olabilecek tork oluşmasını engellemek için spirallerin sayısı azaltılmalıdır, böylece fazla debris birikimi de engellenebilir. 6. Eğe olukları debris ile dolmadan enstrümantasyonun tamamlanması için eğe sık sık temizlenmelidir. 7. Kanal yüzeyindeki abrazyonun azaltılması için eğe üzerindeki radyal alanlar vb. tüm alanlar minimum olmalıdır. 8. Asimetrik kesiti olan enstrümanlar eğenin kanal merkezinde kalmasına yardım eder. 9. Benzer sarmal açıya sahip oluklar azaltılmalıdır. Değişken sarmal açıya sahip bir eğede vidalanma ihtimali azalır. Oluklar sarmal açıya sahip olmadığı zaman vidalayıcı kuvvetler yok olur. 10. Pozitif kesme açısı kanal genişletme etkinliğini artırır. 11. Gövde içine doğru aşındırılarak yapılmış bıçaklar yerine eğeden perifere doğru yükselen tipteki bıçaklar tercih edilmelidir. 12. Eğe üzerindeki kanallar uzun aksa paralel olarak hazırlanmış olmalıdır. Çünkü eğe kırıldığı zaman bu aralıklardan girilerek uzaklaştırılabilir (31). 15

3.1. GÜNÜMÜZDE YAYGIN OLARAK KULLANILAN DÖNER SİSTEMLER 3.1.1. LIGHTSPEED Kök kanallarının şekillendirilmesinde kullanılan ilk Ni-Ti döner alet sistemi LightSpeed tir. LightSpeed in ilk tasarımı Canal Master U nun orijinal formu esas alınarak 1993 yılında Senia ve Wildey tarafından geliştirilmiştir (32). Uzun gövdeleri, kısa alev uçları ile Gates Glidden frezleri andırırlar. (Şekil 3) Bu sistemde 60 numaraya kadar ara numaralar (22,5 ve 27,5) da bulunur. Daha küçük çaplı olanların uç kısmı öyle küçüktür ki çıplak gözle zor seçilir. Dizaynları enstrüman çapına göre bazı farklılıklar gösterir (33). Dikkatli kullanılırsa kırılma potansiyeli diğer Ni-Ti sistemlerle aynıdır. Üretici firma tarafından kanal genişletilirken numara atlanmaması gerektiği belirtilmiştir. Transportasyon oluşturma olasılığı çok azdır, kanal istenen şekilde genişletilebilir. Çünkü spirallere sahip olmayan uzun ve esnek gövdesi eğri kanallara uyum sağlar. (Şekil 4) Diğer sistemlere göre çok daha yüksek devirde kullanılırlar; 750-2000 devir/dakika arasında kullanılmaları önerilir. Bu sistemdeki eğeler hiçbir durumda 750 devir/dakika altındaki hızlarda kullanılmamalıdır (34). Çünkü kesici kenar ile dentin arasındaki minimum temas daha yüksek dönüş hızı gerektirir. Ancak tam bir enstrümantasyon için çok sayıda eğe kullanılması bu sistemin dezavantajıdır. Uç kısımlarında uzun ve kesici olmayan bir pilot bölüm bulunur. Şekil 3 16

Şekil 4: LightSpeed enstrüman ucu ve kesiti LightSpeed in özellikleri şöyle sıralanabilir: ISO büyükleri esas alındığında, 20 ile 100 numara arasında değişen toplam 22 adet kanal aletinden oluşmaktadır. Bu aletler 21, 25, 31 mm uzunluğunda üretilmiştir. (Şekil 5) Kesici kısmın uzunluğu, kanal aletinin büyüklüğüne göre 0,25 ile 1,75 mm arasında değişmektedir. Kanal aletinin büyüklüğü arttıkça, kesici kısmın uzunluğu da artmakta ve pilot uç bölgesindeki açı daralmaktadır. LightSpeed kanal aletlerinin şaft kısmı ince ve oldukça elastiktir. Alet büyüklüğüne bağlı olarak şaftın kalınlığı da artmakta, ancak bu artış kanal aletlerinde olduğu gibi çok belirgin değildir. Çalışma sırasında aletler kırılırsa, kırılan parçanın daha kolay çıkarılması için, uçtan 18 mm uzakta kırılacak biçimde tasarlanmışlardır. U şeklindeki kesitleri sayesinde bu kanal aletleri temas ettikleri dentin yüzeyi ile nötral meyil açısı oluştururlar. LightSpeed kanal aletleriyle 750-2000 devir/dakika arasında seçilen sabit bir hızda çalışılması önerilmektedir.(şekil 6) 17

Şekil 5: LightSpeed Endobox Knowles ve arkadaşlarının (35) yaptığı çalışmada 3543 kanalda düzeltilemeyen kanal aleti deformasyonları incelenmiştir. 24 ay süren çalışmada 46 tane Lightspeed aleti deformasyona uğramıştır. Bu oran % 1.30 olarak tespit edilmiştir. Iqbal ve arkadaşlarının (36) yaptığı çalışmada LS1 tipi (U şeklinde bıçak dizaynı) ile LSX tipi (kürek şeklinde bıçak dizaynı) apikal transportasyon ve çalışma uzunluğu açısından karşılaştırılmış, iki dizayn arasında anlamlı bir fark bulunamamıştır. Barbakow (37) ise yaptığı çalışmada bu sistemle daha az koronal genişletme yapılarak daha fazla apikal genişletme yapılabileceğini bildirmiştir. 18

3.1.1.1. UYGULAMA YÖNTEMİ 1. AŞAMA: Kök kanalının koronal 1/3 lük kısmı, tercih edilen kanal aletleri ile şekillendirilir. Çalışma boyu belirlenir. 15 numara kanal aletinin çalışma uzunluğunda ilerlediği doğrulanır. Bu çalışma uzunluğu LightSpeed aletleri üzerinde işaretlenir. 2. AŞAMA: Kanal duvarlarına temas ederek, hafif bir basınçla çalışma uzunluğunda ilerleyen ilk LightSpeed Initial Apical Rotary (IAR) olarak adlandırılır. IAR den sonraki beş büyük boy LightSpeed kanal aletleri ile çalışma uzunluğunda şekillendirme yapılarak, apikal kısmın şekillendirmesi tamamlanmış olur. Apikal kısımda kullanılan son LightSpeed kanal aleti Master Apical Rotary (MAR) olarak adlandırılır. MAR dan sonra, kullanılacak her kanal aleti 1 mm kısa olacak şekilde çalışmaya devam edilir. MAR dan sonra dört kanal aleti kullanılır. 3. AŞAMA: MAR dan sonraki beşinci LightSpeed kanal aleti ile orta 1/3lük kısmın şekillendirilmesine başlanır. Şekillendirme aynı çalışma boyunda yapılır. LightSpeed kanal aletleri ile direncin hissedildiği yere kadar ilerlenip geri çıkılır. En son MAR ile rekapitülasyon yapılır (1). (Şekil 7-8) 19

Şekil 6:LightSpeed anguldruvaları Şekil 7: Dar kanallarda LightSpeed kullanımı (34) Şekil 8: Geniş kanallarda LightSpeed in kullanımı (34) 20

3.1.2. PROFILE 1994 yılında, Dr.Ben Johnson tarafından geliştirilmiştir (34). ProFile serisinde %4, %6 ve %8 açılı döner aletler bulunur. ProFile enstrümanlara enine kesitten bakıldığında üç radyal alan ve her radyal alanın iki yönlü hafif negatif kesme açısına sahip kenarları olduğu görülür. Bu radyal alanlar enstrümanın kanalın merkezinde kalmasını sağlar. Kesici kenarlar dentinde aktif kesme ve vidalanma olmaksızın kazıma yaparlar. Radyal uçlar birbirlerinden üç U şekilli oluk ile ayrılmıştır. Çalışma sırasında bu oluklarda debris birikmekte ve koronere ilerleyerek dışarı atılmaktadır (34). (Şekil 9-10) Şekil 9-10: ProFile enstrümanının enine kesiti Bu eğeler esnekliğin artmasını sağlayan paralel kora sahiptir. Kesici olmayan uçları genişletme işlemi boyunca eğenin kanal merkezinde kalmasını sağlar ve enstrümana rehberlik eder (38). (Şekil 11) ProFile eğeler için önerilen dönüş hızı ürünün tüm jenerasyonlarında 150-300 devir/dakika dır (39). Hızın sabit tutulması için elektrikli mikromotor ile kullanılması önerilir. Aynı zamanda redüksiyonlu havalı mikromotorlarla da kullanılabilmektedir. (Şekil 12) 21

Şekil 11: ProFile enstrümanının ucu ve kesiti ProFile Sistemi üç tür kanal aletinden oluşmaktadır ve bu aletler saplarındaki renkli halkalardan kolayca tanınabilmektedirler (Şekil 13-14): ProFile Orifice Shapers: % 5-8 açılı, 1-6 numara (20-80), 19 mm uzunluktadır. Bunlar kök kanallarının koroner kısmının hazırlanmasında, post yerleştirilmesinden önce ya da yeniden kanal tedavisi yapılan olgularda güta-perka ve kanal patının uzaklaştırılmasında kullanılırlar. ProFile 06: % 6 açılı,15-40 numara, 21 ve 25 mm uzunluktadır. Bunlar kök kanalının orta üçlüsünün hazırlanmasında kullanılırlar. ProFile 04: % 4 açılı, 15-90 numara, 21, 25 ve 31 mm uzunluktadır. Bunlar kök kanalının apikal üçlüsünün hazırlanmasında kullanılırlar. Bu üç tür ProFile döner aletin ve % 2 açılı ProFile el aletlerinin kendi aralarında kombine kullanılmaları sonucunda, üç tane ProFile şekillendirme yöntemi ortaya çıkmıştır: ProFile.02 el aletleri ve ProFile.04 ile şekillendirme yöntemi ProFile.04 ve.06 şekillendirme yöntemi ProFile.04/.06 ve Orifice Shapers şekillendirme yöntemi 22

Bu yöntemler arasında, kullanımı en çok önerilen ve sıklıkla kullanılanı ProFile.04/.06 ve Orifice Shapers şekillendirme yöntemidir. Garala ve arkadaşlarının (40) yaptığı çalışmada 26 adet mezyal kök bukkal ve mezyal kanal şeklinde ikiye bölünmüştür. Preparasyon sonrası kanal duvarı kalınlığının karşılaştırıldığı bu çalışmada, ProFile ve HERO 642 arasında anlamlı bir fark bulunamamıştır. Weix ve arkadaşlarının (41) yaptığı çalışmada Flexofile, LightSpeed, ProFile, Quantec karşılaştırılmış, şekillendirme etkileri incelenmiştir. Son uçta Flexofile ın LightSpeed ve ProFile a göre apikal ve orta üçlüde daha fazla dentin kaldırdığı, daha fazla transportasyona yol açtığı görülmüştür. Flexofile ın kullanıldığı dişlerde ince dentin duvarları saptanırken, LightSpeed ve ProFile ın daha iyi şekillendirme kabiliyeti olduğu anlaşılmıştır. Tripi ve arkadaşlarının (42) yaptığı çalışmada ProFile, RaCe, K3, Hero ve Mtwo nun dönme yorgunlukları karşılaştırılmış ve 120 adet alet kullanılmıştır. Sonuçta ProFile ın dönme yorgunluğuna karşı en dirençli alet olduğu görülmüştür. Şekil 12: ProFile anguldruvaları 23

Şekil 13-14: Dar ve geniş kanallarda kullanılan ProFile enstrümanları 3.1.2.1. UYGULAMA YÖNTEMİ Dört aşamadan oluşur: Crown-down aşaması Çalışma boyunun saptanması Apikal kısmın şekillendirilmesi Son şekillendirme aşaması 3.1.2.1.1. CROWN-DOWN AŞAMASI ProFile Orifice Shaper (.06/40) ile başlanır. Kök kanalına aşırı baskı olmaksızın yerleştirilir, ileri-geri hareket ettirilir. ProFile Orifice Shaper (.06/30) ile devam edilir. Ardından sırayla ProFile Orifice Shaper (.06/25), ProFile Orifice Shaper(.06/20), ProFile Orifice Shaper (.04/25) ile genişletmeye devam edilir. Çalışma uzunluğuna bu sayede 3 mm kadar yaklaşılabilir. 3.1.2.1.2. ÇALIŞMA BOYUNUN SAPTANMASI Çalışma boyu 10 veya 15 numara K-file (%2 açılı) ile saptanır. 24

3.1.2.1.3. APİKAL KISMIN ŞEKİLLENDİRİLMESİ ProFile.04/20 ve ProFile.04/25 ile, gerçek çalışma boyunda şekillendirme yapılır. Apikalde yapılan şekillendirme yeterli görülmezse, % 4 açılı kanal aletlerinin daha büyük çaplı olanları, sıra ile gerçek çalışma uzunluğunda kullanılabilir. 3.1.2.1.4. SON ŞEKİLLENDİRME AŞAMASI ProFile.06/20 ile aynı çalışma kurallarında yapılır. Gerekirse daha büyük aletler kullanılabilir (1). Eğer şekillendirmek istenen kök kanalları çok geniş ise, işlem sırasında değişiklik yapılabilir: Sarı halkalı kanal aletleri kırmızı halkalı aletlerle değiştirilir. Kırmızı halkalı kanal aletleri mavi halkalı aletlerle değiştirilir. Bu durumda şekillendirme; CROWN-DOWN AŞAMASI O.S. 4# (.07/50) O.S. 3# (.06/40).06/30.06/25.04/30.04/25 GERÇEK ÇALIŞMA UZUNLUĞUNUN SAPTANMASI (Geleneksel % 2 açılı, 15 veya 20 numara K-File) APİKAL KISMIN HAZIRLANMASI.04/25,.04/30, gerekiyorsa % 4 açılı, daha büyük ProFile. 25

SON ŞEKİLLENDİRME AŞAMASI.06/25, gerekiyorsa % 6 açılı, daha büyük ProFile şeklinde olur. (Şekil 15-16) Şekil 15: Geniş kanallarda ProFile ile şekillendirme yöntemi Şekil 16: Dar kanallarda ProFile ile şekillendirme yöntemi 26

3.1.3. SYSTEM GT 1994 yılında Dr. Buchanan tarafından bulunmuştur. Önceleri dört adet el aleti şeklinde hazırlanmıştır. Ardından döner alet formları tasarlanmıştır (34). GT döner eğeler standart eğelerden (0,02 koniklikte) 3 ve 6 kat daha çok açılanırlar. Apikal çapları 20,30 ve 40 olan 3 ayrı seriden ibarettir. Her serinin % 4, % 6, % 8 ve % 10 konikliğinde eğeleri mevcuttur. % 10 açılı 35, 50 ve 70 numaralı eğeleri de bulunur. Uç kısımları kesici özellikte değildir. (Şekil 17-18) Koroner üçlünün genişletilmesi ya da geniş kök kanallarının apikal üçlü preparasyonu için üretilmiş aksesuar GT eğeler bulunmaktadır. Bu seride üç adet Ni-Ti eğe bulunur, 0,12mm/mm açılıdırlar. ProFile eğelerin sahip olduğu U şekilli oluklar GT eğelerde daha siliktir. Maksimum oluk çapları 1,5 mm dir. D çapları; 0,35, 0,50 ve 0,70 dir (34). Aksesuar GT lerin % 12 açılı 35, 50, 70, 90 numaralı eğeleri bulunur (34). Aksesuar GT lerin posterior kanallarda kullanımları sınırlıdır. Bunun nedeni, aletin koroner kısmındaki kesici bölümün çapının 6 numaralı Gates Glidden frezine eş değer olmasıdır (1). Sistem GT 350 rpm de minimal apikal kuvvetle uygulanmalıdır. Bu şekilde uygulanmazsa alet kırıklarına sebep olabilir (34). Sistem GT de kök kanalları genişliğine göre dar, orta ve geniş olmak üzere üçe ayrılır. Alt kesiciler, üst büyük azıların bukkal kanalları, alt büyük azıların mezyal kanalları dar kanallar olarak değerlendirilir ve bu kök kanallarının şekillendirilmesinde 20 serisi kullanılır. Üst ve alt küçük azılar ve 27

bazen alt kesiciler orta kanallar olarak değerlendirilir ve 30 serisi ile şekillendirilir. Üst ön dişler, alt kanin, bazı tek kanallı alt küçük azılar, üst büyük azıların palatinal kanalları, alt büyük azıları distal kanalları geniş kanallar olarak değerlendirilir ve 40 serisi ile şekillendirilir (1). Şekil 17-18 : Sistem GT Yapılan çalışmalarda Sistem GT nin kullanıldığı kanalların şeklinin korunduğu, kanalın merkezde konumlandığı ve bu aletle çalışılırken daha az hata yapıldığı bulunmuştur (43, 44, 45, 46). Guelzow ve arkadaşlarının (47) yaptığı çalışmada FlexMaster, HERO 642, K3, ProTaper, RaCe ve System GT karşılaştırılmıştır. Çalışmada 147 adet alt çene büyük azı mezyo-bukkal kanalları kullanılmıştır. Sonuç olarak, çalışma boyu kaybı yönünden anlamlı bir fark bulunamamıştır. En çok alet kırığı ProTaper da görülürken, en kısa sürede enstrümantasyon Sistem GT ile gerçekleştirilmiş, ProTaper ile şekillendirilen kanalların en düzenli kanal çaplarına sahip kanallar olduğu gözlenmiştir. Garip ve arkadaşlarının (48) yaptığı çalışmada 30 mezyo-bukkal kanalda ProFile, Sistem GT ve HERO 642 kullanılmıştır. Sonuçta tüm sistemlerin kanal kurvatürünü korudukları, Sistem GT nin kanalın orta 28

üçlüsünden daha fazla debris kaldırdığı gözlenirken, HERO 642 nin ise koronal üçlüden daha fazla debris kaldırdığı gözlenmiştir. 3.1.3.1.UYGULAMA YÖNTEMİ Kök kanalının genişliği kök tipine veya radyografiye göre saptanır. Uygun kök aletleri serisi seçilir. 10 ya da 15 numara K-file ile çalışma boyu saptanır. Dar kök kanallarında sırasıyla.10,.08,.06,.04 açılara sahip 20 numara kanal aletleri (Şekil 19); orta genişlikteki kök kanallarında aynı açı sırasıyla 30 numara kanal aletleri; geniş kök kanallarında aynı açı sırasıyla 40 numara kanal aletleri kullanılır. Her üç kanal tipinde eğer gerekliyse, o serinin.06 açılı kanal aletine geri dönülerek rekapitülasyon yapılır ve tekrar aynı serinin.04 açılı kanal aleti ile şekillendirme tamamlanır. Dar kök kanallarında şekillendirme sonrası elde edilen kanal genişliği yeterli bulunmuyorsa, orta ve geniş kök kanallarında kullanılan kanal aletleri şekillendirmeye dahil edilir. Şekil 19: Sistem GT nin 20 numaralı aleti 29

3.1.4. HERO 642 Bu yöntem adını High Elasticity in Rotation tanımının kısaltılmış şeklinden almaktadır. 642 ise kullanılan %6, %4, %2 açılı kanal aletlerinden gelmektedir. Bir hedström eğeyi hatırlatan üç sarmallı ve biraz keskin bıçak dizaynına sahiptir. Oluklar arasında dereceli olarak artan uzaklık kök kanalı içine sıkışma riskini azaltır. Enine kesiti incelendiğinde hafif pozitif kesme açısına sahip üç adet kesici bıçak görülür, bıçakları destekleyen radyal alanlar yoktur ancak alet periferine ulaşmayan ve gelen kuvvetleri azaltan alanlar bulunur. (Şekil 20-21) Şekil 20: HERO 642 enstrümanı ve kesiti Şekil 21: HERO 642 % 6, % 4, % 2 açılı aletleri 30

K3 eğelerdeki gibi kor kısmı geniştir. Alet kanal duvarlarına üç ayrı noktadan temas ederek merkezde kalabilir. Bu sistemde eğe uçları yuvarlatılmış olduğundan perforasyon riski düşüktür. 500-600 devir/dakika da kullanılmaları önerilir ve her döner eğe sisteminde olduğu gibi seçilen devir kullanım sırasında sabit olmalıdır. ISO 20-45 arasında numaraları mevcuttur. Her numaranın 0,02 mm/mm açılı enstrümanı bulunur. 20, 25 ve 30 numaralarda 0,04 ve 0,06 açılı eğeler mevcuttur. Üç değişik açı, kanalın apikal, orta ve koroner üçlüsünde aletlerin istenen şekilde çalışabilmesi içindir. 0,06 açılı olanlar kanalın 2/3 koronerinde, 0,04 açılılar çalışma boyundan 2 mm geride, 0,02 açılı olan aletler ise çalışma boyunda kullanılmak için geliştirilmiştir. Elektrikli motorlarda 40.000 devir/dakika 75-128 redüksiyon, havalı motorlarda 20.000 devir/dakika 50-64 redüksiyon gereklidir. Ni-Ti döner aletler için özel redüksiyonlu, yeşil kuşaklı anguldruvalar kullanılmalıdır (49). (Şekil 22) Şekil 22: HERO 642 redüksiyonlu anguldruva çeşitleri Karagöz ve arkadaşlarının (50) yaptığı çalışmada HERO 642, 60 alt çene büyük azı mezyal kök kanalında test edilmiştir. Dişler üç gruba ayrılarak 31

crown-down tekniği kulanılmış, kanalların preparasyon sonrası düzgünlüğü, çalışma boyunun kısalması, ve enstrüman kırığı yönünden değişik rotasyon hızları (300, 400, 600) karşılaştırılmıştır. Sonuçta anlamlı bir fark bulunamamıştır. Hülsmann ve arkadaşlarının (51) yaptığı çalışmada ise 50 alt çene büyük azı dişleri kullanılmıştır. Bu dişlerde FlexMaster ve HERO 642 kullanılmış, preparasyon sonrası kanallar, kıvrımlı kök kanallarının düzleşmesi güvenli çalışma, temizleme kabiliyeti, çalışma zamanı ve postoperatif kök kanal çapı açısından değerlendirilmiştir. Sonuçta FlexMaster ve HERO 642 nin kanal kurvatürlerini koruduğu, HERO 642 nin daha kısa sürede preparasyon yaptığı, temizlik açısından her ikisinin de yeterli derecede etkin olmadıkları bulunmuştur. Postoperatif kök kanal çapları ise FlexMaster da % 18 yuvarlak, % 53 oval, % 29 düzensizken, HERO642 de % 25 yuvarlak, % 47 oval, % 28 düzensiz bulunmuştur. Hülsmann ve arkadaşlarının (52) yaptığı başka bir çalışmada HERO 642 ve Quantec karşılaştırılmış,çalışmada 50 adet alt çene büyük azı dişleri kullanılmış, kıvrımlı kök kanallarının düzleşmesi, güvenli çalışma, temizleme kabiliyeti, çalışma zamanı ve postoperatif kök kanal çapı açısından değerlendirilmiştir. Sonuçta Quantec ve HERO 642 nin kanal kurvatürlerini koruduğu, kaldırılan debris miktarının HERO 642 de daha fazla olduğu görülmüştür. Postoperatif kök kanal çapları Quantec te % 24 yuvarlak, % 29 oval, % 47 düzensizken, HERO 642 de % 63 yuvarlak, % 24 oval, % 17 düzensiz bulunmuştur. Bertrand ve arkadaşlarının (53) yaptığı çalışmada HERO 642 ile paslanmaz çelik esaslı el eğeleri karşılaştırılmış, çalışmada 24 alt çene 32

büyük azı dişleri kullanılmış, uzaklaştırılan dentin miktarı, kanal transportasyonu, ve kanal şeklinin değişmesi yönünden incelenmiştir. Sonuçta paslanmaz çelik eğelerle prepare edilen dişlerde apikal transportasyon daha fazla görülmüştür. Diğer parametrelerde anlamlı bir fark bulunamamıştır. Schafer ve arkadaşlarının (54) yaptığı çalışmada HERO 642 ile paslanmaz çelik esaslı K Flexo eğimli kanallarda karşılaştırılmış, çalışmada 24 kök kanalı kullanılmış, çalışma boyu kaybı, kanal transportasyonu, kanal şeklinin değişmesi, preparasyon hızı yönünden incelenmiştir. Sonuçta HERO 642 nin çalışma boyunu daha iyi koruduğu, daha hızlı preparasyon yaptığı, kanal geometrisini daha iyi koruduğu ve daha az apikal transportasyona sebep olduğu görülmüştür. Aydın ın (28) doktora çalışmasında, 40 adet alt çene büyük azı dişleri kullanılmış, bu dişler dört gruba ayrılmış, dişlerdeki kanal dolguları el eğeleri, el eğeleri ile birlikte çözücü, HERO 642, HERO 642 ile birlikte çözücü kullanılarak uzaklaştırılmıştır. Geriye kalan kanal dolguları açısından karşılaştırıldığında el eğeleri ile el eğeleri ve çözücü gruplarında kanal dolgusunun daha iyi uzaklaştırıldığı ve kanal formunu korumaları açısından el eğeleri grupları ile HERO 642 grupları arasında anlamlı bir fark bulunamamıştır. 3.1.4.1. UYGULAMA YÖNTEMİ 3.1.4.1.1. KOLAY KÖK KANALLARI Düz ve geniş kanallar, eğimi 10 dereceden küçük olan kanallardır. Endobox üzerindeki mavi çizgi izlenir. (Şekil 23-24) Kullanılan kanal aletleri mavi saplı olan aletlerdir. 33

Önce % 6 açılı mavi (30 numara) kanal aleti ile kök kanalının koroner 1/3 lük kısmında ve eğer kök kanalının genişliği olanak sağlıyorsa, orta 1/3 lük kısmında şekillendirme yapılır. % 4 açılı kanal aleti ile fizyolojik foramen apikaleye 2 mm kadar yaklaşılarak şekillendirme yapılır. Son olarak % 2 açılı kanal aleti ile çalışma uzunluğunda şekillendirme yapılır. Şekillendirme yeterli görülmezse, 35, 40, 45 numara % 2 açılı kanal aletleri ile kök kanalının apikal kısmında şekillendirmeye devam edilir. Toplam üç adet kanal aleti kullanılmış olur. Şekil 23 Şekil 24 3.1.4.1.2.ORTA ZORLUKTAKİ KÖK KANALLARI Kök kanal eğimleri 10-25 derece arasında olan kanallardır. Endobox üzerinde kırmızı çizgi izlenir.(şekil 25-26) % 6 açılı kırmızı (25 numara) kanal aleti ile kök kanalının koronal 1/3 lük kısmında ve eğer kök kanalının genişliği olanak sağlıyorsa, orta 1/3 lük kısmında şekillendirme yapılır. 34

% 4 açılı kırmızı kanal aleti ile fizyolojik foramen apikaleye 2 mm kadar yaklaşılarak şekillendirme yapılır. % 2 açılı kırmızı kanal aleti ile çalışma uzunluğunda şekillendirme yapılır. % 4 açılı mavi kanal aleti ile foramen apikaleye 2 mm yaklaşılarak şekillendirmeye devam edilir. % 2 açılı mavi kanal aleti ile çalışma uzunluğunda şekillendirme yapılır. Şekillendirme yeterli görülmezse, 35, 40, 45 numara % 2 açılı kanal aletleri ile kök kanalının apikal kısmında şekillendirmeye devam edilir. Şekillendirme 5 kanal aleti ile tamamlanır. Şekil 25 Şekil 26 3.1.4.1.3. ZOR KÖK KANALLARI Kök kanal eğiminin 25 derece ve üstünde olduğu kanallardır. Endobox üzerinde sarı çizgi takip edilir. (Şekil 27-28) 35

Şekillendirmeye % 6 açılı, sarı saplı(20 numara) kanal aleti ile başlanır. Kök kanalının koronal 1/3 ve pasif olarak ilerleniyorsa orta 1/3 kısmında şekillendirme yapılır. Kökün eğimi orta kısımda başlıyorsa, şekillendirme eğimin başladığı yere kadar yapılır. % 6 açılı kanal aletleriyle, ilke olarak kök eğiminin olduğu yere kadar şekillendirme yapılır. % 4 açılı, sarı kanal aleti ile fizyolojik foramen apikaleye 2 mm kalıncaya kadar şekillendirmeye devam edilir. % 2 açılı, sarı kanal aleti ile çalışma uzunluğunda şekillendirme yapılır. % 4 açılı, kırmızı kanal aleti ile foramen apikaleye 2 mm yaklaşılarak devam edilir. % 2 açılı, kırmızı kanal aleti ile çalışma boyunda şekillendirme yapılır. Son olarak % 2 açılı, mavi kanal aleti ile çalışma boyunda şekillendirme yapılır. Şekillendirme yeterli görülmezse, 35, 40, 45 numara % 2 açılı kanal aletleri ile kök kanalının apikal kısmında şekillendirmeye devam edilir. Şekillendirme 6 kanal aleti ile tamamlanmış olur (1). Şekil 27 Şekil 28 36

3.1.5. HERO SHAPER Hero Shaper kanal aletleri, HERO 642 de olduğu gibi, Hero-Endobox veya plaketler içinde kullanıma sunulmuştur. Bu sistemde, helikal bıçaklar arası mesafenin değişmesi ve kesici alet bölümlerinin farklı uzunlukta olmasının üstün etkinlik ve esneklik sağladığı ileri sürülmektedir. Bıçaklar arası mesafe, HERO 642 eğelerinden fazla olduğundan Hero Shaper eğeleri daha esnektir, debris daha iyi uzaklaştırılır. Koroner üçlü 0,06 açılı Hero Shaper, apikal üçlü ise 0,04 açılı Hero Shaper ile bitirilir,iki farklı koniklik vardır. Apikal bölümün 30 numaralı 0,04 açılı eğeye dek genişletilmesi ile düzgün ve açılı preparasyonlar elde edilir. Sistemde 6 adet eğe bulunmaktadır, 0,06 açılı 20,25 ve 30 numaralı ve 0,04 açılı 20,25 ve 30 numaralı enstrümanlar mevcuttur. Kolay kanallarda iki, orta zorluktakilerde üç ve zor kanallarda dört eğe kullanılarak genişletmenin tamamlandığı öne sürülmektedir. Kısa metalik sapları posterior dişlerde daha kolay çalışmayı sağlar (55). Hero Shaper sisteminde eğimi 10 dereceden küçük olan kanallar kolay kök kanalları, 10 derece ile 25 derece arasında olan kanallar orta zorluktaki kök kanalları, 25 dereceden büyük olan kanallar zor kök kanalları olarak değerlendirilmiştir (1). Tanalp ve arkadaşlarının (56) yaptığı çalışmada, 60 adet alt çene santral diş kullanılmış, dişler üç gruba bölünerek; Hero Shaper, ProTaper ve ProFile ile şekillendirilmiş ve apikalden çıkan debris miktarının nicel değerlendirmesi yapılmıştır. Sonuçta, ProTaper ın ProFile dan daha fazla 37

debris kaldırdığı belirlenmiş, ProTaper ile Hero Shaper arasında anlamlı bir fark bulunamamıştır. Kaptan ve arkadaşlarının (57) yaptığı çalışmada, 40 adet mandibuler moların mezyal kanalları incelenmiş, kanalların yarısı NitiFlex ile diğer yarısı ise Hero Shaper ile genişletilmiştir. Kanallardaki preparasyon etkinliği karşılaştırılmıştır. Sonuçta Hero Shaper ın kanalın orta üçlüsünden daha fazla dentin kaldırdığı görülmüş, transportasyon konusunda anlamlı bir fark bulunamamış, alet kırığı ya da deformasyonu görülmemiştir. 3.1.5.1. UYGULAMA YÖNTEMİ 3.1.5.1.1. KOLAY KANALLAR Çalışma boyu saptanır. % 6 açılı, 30 numara kanal aleti ile başlanır. (koroner ve orta 1/3) % 4 açılı, 30 numara kanal aleti ile çalışma boyunda şekillendirme yapılır. İki kanal aleti ile şekillendirme tamamlanır. 3.1.5.1.2. ORTA ZORLUKTAKİ KANALLAR Çalışma boyu saptanır. % 6 açılı 25 numara kanal aleti ile başlanır. (koroner ve orta 1/3) % 4 açılı 25 numara kanal aleti ile çalışma boyunda şekillendirme yapılır. % 4 açılı 30 numara kanal aleti ile şekillendirme tamamlanır. Üç kanal aleti ile şekillendirme tamamlanır. 38

3.1.5.1.3. ZOR KANALLAR Çalışma boyu saptanır. % 6 açılı 20 numara kanal aleti ile başlanır. (koroner ve orta 1/3) % 4 açılı 20 numara kanal aleti ile çalışma boyunda şekillendirme yapılır. % 4 açılı 25 numara kanal aleti ile çalışma boyunda şekillendirme yapılır. % 4 açılı 30 numara kanal aleti ile şekillendirme tamamlanır. Dört kanal aleti ile şekillendirme tamamlanır (1). 3.1.6. PROTAPER Bu sistemde temel seri; bir adet yardımcı şekillendirici, iki adet şekillendirici ve üç adet bitirici eğeden meydana gelir. Yardımcı şekillendirici eğeler Gates-Glidden ile elde edilen koroner genişletmenin yerini tutar. (Şekil 29) 1 ve 2 numaralı (mor ve beyaz) şekillendirici eğeler D noktasında sırasıyla; 0,185 mm ve 0,20 mm dir. (Şekil 30) Uçları yarı aktiftir. D noktasında çapları 1,2 ve 1,1 mm dir. Bu eğelerin aktif bölümleri artan bir açılanmaya sahiptir. Bu, enstrümanın daha agresif ve kanal içinde belirli bir alanda şekillendirici kılar. Kanalın koroner üçlüsünde 1 numaralı, orta üçlüde ise 2 numaralı eğe kullanılır. 39

Şekil 29 Şekil 30 Üç adet bitirme eğesi bulunur. (Şekil 31) D noktasında çapları sırasıyla; 0,20, 0,25, 0,30mm dir. D ve D noktaları arasında açılanmaları; %7, % 8 ve % 9 dur. D ve D arasında her eğe artan bir açılanmaya sahiptir. Böylece esneklik artar ve burulma sonucu kırılma tehlikesi azalır. Bu enstrümanlar apikal üçlünün sabit bir genişlikte bitirilmesi için dizayn edilmişlerdir, orta üçlüyü de dereceli olarak şekillendirirler. Genellikle kanalın apikal üçlüsünün genişletilmesinde sadece bir bitirici eğeye gerek duyulur, ancak bu eğe kanal kurvatürü ve çapına uygun seçilmelidir. 40

Şekil 31 Giderek artan konikliğe sahip bu eğelerin üstün esneklik ve kesme özellikleri bulunmaktadır. Dar ve eğri kanalda çalışma boyuna ulaşılmasını sağlayan rekapitülasyon sayısını tıkanma olmaksızın azaltırlar. Ayrıca dereceli olarak artan açılanmaları sayesinde, dentinde ulaşılamayan düzensiz, küçük sahalara ulaşılır. (Şekil 32) Burulma kuvvetlerini, eğe yorulmasını ve kırılma olasılığını azaltır. Bu enstrümanların çok önemli bir özelliği de dentin ile eğenin temas yüzeyini azaltan konveks üçgen kesitleridir. (Şekil 33-34) Şekil 32 Şekil 33 41

Şekil 34: ProTaper enstrümanının ucu ve kesiti Kesme etkisi, bıçak kenarları arasındaki mesafe(vida adımı) ve sarmal yapı arasındaki denge iyi kurulduğundan kullanımları güvenlidir. Kanal içinde vidalanmazlar ve aktif olarak debrisi kanal dışına atarlar. Çoğu zaman üç enstrüman ile çalışma boyunda düzgün, tam açılı bir genişletme yapmak mümkün olmaktadır. Ancak ProTaper enstrümanlar gözle görülen bir belirti vermeden kırılabilir, bu nedenle kırılacaklarını önceden anlamak çok zordur (58). ProTaper enstrümanlar elektrikli sistemle birlikte 300 devir/dakika sabit hızda kullanılmalıdır. Paque ve arkadaşlarının (59) yaptığı çalışmada, 50 adet alt çene büyük azı dişleri kullanılmış, RaCe ve ProTaper karşılaştırmalı olarak incelenmiştir. Sonuçta her iki sistemin de kanal kurvatürüne uygun genişletme yapabildiği görülmüştür. Kanal içi temizliğin her iki sistemde de memnuniyet verici olmadığı görülmüştür. ProTaper ın çalışma zamanının RaCe den daha kısa olduğu, RaCe in apikal bölgede daha iyi genişletme yaptığı görülmüştür. Koronal ve apikal üçlüde anlamlı bir fark bulunamamıştır. 42