T.C. EGE ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ TEK VE ÇİFT AŞAMALI UYGULANAN İKİ PARÇALI İMPLANTLARDA YUMUŞAK DOKU KALINLIĞININ KRESTAL KEMİK KAYBINA ETKİSİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ DOKTORA TEZİ Diş Hekimi Deniz CENGİZ ÖZKAYA DANIŞMAN Prof. Dr. Şule SÖNMEZ İZMİR 2012
I I
ÖNSÖZ Dişlerin kaybedilmesi sonrasında çiğneme, konuşma, yutkunma gibi fonksiyonların tekrar eski haline getirilebilmesi için günümüzde sıklıkla dental implantlar uygulanmaktadır. Dental implant gereksinimi ve yaratabileceği sorunların ortadan kaldırılması amacı ile araştırmalara günümüzde hala devam edilmektedir. İmplant çevresindeki kemik seviyesi implant başarısının değerlendirilmesinde önemli bir kriter olarak bilinmektedir. Bu çalışmada literatürde tam olarak açıklığa kavuşturulamamış, oral mukoza kalınlığının hem tek hem de çift aşamalı implant uygulamalarındaki krestal kemik kaybına olan etkisinin protetik yüklemeden sonraki bir yıllık sonuçlarının araştırılması planlanmıştır. Bu araştırmanın gerçekleştirilmesine olanak sağlayan Ege Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri Şube Müdürlüğü ne içtenlikle teşekkür ederim. Doktora tezimin planlanmasında ve yürütülmesinde her aşamada, en başında doktora hocam olmamasına rağmen, desteklerini esirgemeyen ve sonra hocam Prof.Dr. Sayın Evren EVRENOSOĞLU nun emekli olmasıyla bana içtenlikle kucak açan doktora hocam Prof.Dr. Sayın Şule SÖNMEZ e sonsuz teşekkürlerimi sunarım. Beni bu aşamaya kadar destekleyen ve bilimsel doktora sürecinde özgür olarak yetişmeme olanak sağlayan emekli hocam Prof.Dr. Sayın Evren EVRENOSOĞLU na en içten dileklerimle teşekkür ederim. Çalışmamın en başta radyografik değerlendirmeleri olmak üzere diğer tüm aşamalarında benden ilgi ve desteğini esirgemeyen Prof.Dr. Sayın Pelin GÜNERİ ye en içten dileklerimle teşekkür ederim. Çalışmamın planlanmasında ve cerrahi işlemlerin yürütülmesinde beni sonsuz özveriyle destekleyen Doç.Dr. Sayın Fatih ARIKAN a teşekkürlerimi sunarım. Çalışmamın istatistiksel analizlerini gerçekleştiren Ar.Gör. Sayın Hatice ULUER e III
ve istatistiksel değerlendirmelerde beni aydınlatan Prof.Dr. Sayın Saim KENDİR e teşekkürlerimi sunarım. Doktora eğitimim boyunca beni bilgi ve tecrübe olarak hep ileriye götüren Periodontoloji Anabilim Dalı öğretim üyelerine, beni hep destekleyen asistan arkadaşlarım ve anabilim dalı çalışanlarına en içten dileklerimle teşekkür ederim. Tez çalışmama katkılarından dolayı Şanlılar Tıbbi Cihazlar Medikal Kimya San. Tic. Ltd. Şti. ne teşekkür ederim. Hayatım boyunca bana her yönden sınırsız destek olan aileme; Semra CENGİZ, Kenan CENGİZ, Yeliz CENGİZ, Beliz CENGİZ e ve bana doktoraya başvurma cesareti verip beni bu konuda hep destekleyen canım eşim Barış ÖZKAYA ya sonsuz teşekkürlerimi sunarım. İzmir, 2012 Dt. Deniz CENGİZ ÖZKAYA I V
İÇİNDEKİLER Sayfa No ÖNSÖZ...III İÇİNDEKİLER V RESİMLER DİZİNİ...IX TABLOLAR DİZİNİ XII KISALTMALAR DİZİNİ...XIV BÖLÜM I GİRİŞ 1 GENEL BİLGİLER..3 1.1. İmplantın tanımı 3 1.2. İmplantın tarihçesi...3 1.3. Osseoentegrasyon.5 1.3.1. Osseoentegrasyonun tanımı..5 1.3.2. Osseoentegrasyonu etkileyen faktöreler...6 1.3.2.1. Biyouyumluluk.6 1.3.2.2. İmplantın şekli (makrodizayn)..7 1.3.2.3. İmplantın yüzey özellikleri (mikrodizayn)...8 1.3.2.4. Alıcı bölgenin durumu 11 1.3.2.5. Cerrahi teknik.12 1.3.2.6. Yükleme protokolü.14 1.4. Transmukozal bağlantı (ataşman)... 16 1.4.1. Periimplant mukoza 16 1.4.1.1. Biyolojik genişlik 17 V
1.4.1.2. Periimplant mukozanın yapısı 20 1.4.1.3. Periimplant mukozanın damarlanması 21 1.4.2. Periimplant mukozanın sondalanması 22 1.4.3. İmplant çevresindeki keratinize mukoza genişliği..24 1.4.4. Papil durumu...25 1.5. İmplantlarda standart cerrahi teknikleri..26 1.5.1. Çift aşamalı implant uygulaması 28 1.5.2. Tek aşamalı implant uygulaması 30 1.6. Kemik iyileşmesi 31 1.6.1. İmplantın etrafında kan pıhtısının oluşumu 33 1.6.2. İmplantın etrafında granülasyon dokusunun oluşumu 34 1.6.3. Örgü kemik oluşumu..35 1.6.4. Lameller kemik oluşumu 35 1.6.5. Kemiğin yeniden şekillenmesi 36 1.6.6. Kontakt ve uzaklık osteogenezisi...36 1.7. Radyografik değerlendirme 37 1.7.1. İntraoral radyografiler 38 1.7.1.1. Periapikal radyografi...38 1.7.1.2. Okluzal radyografi..38 1.7.2. Panoramik radyografi.39 1.7.3. Sefalometrik radyografi..40 1.7.4. Kesitsel görüntüleme yöntemleri 41 1.7.4.1. Konvansiyonel tomografi...41 1.7.4.2. Bilgisayarlı tomografi (CT) 42 1.7.4.3. CBCT (cone beam computed tomography) 43 V I
1.7.5. Dijital görüntüleme yöntemleri...44 1.7.6. İleri bilgisayarlı görüntüleme yöntemleri...45 BÖLÜM II GEREÇ VE YÖNTEM...48 2.1. Hasta seçimi 48 2.2. Çalışma tasarımı.49 2.3. Operasyon öncesi işlemler..49 2.4. Kullanılan implantın özellikleri..51 2.5. Cerrahi işlemler..53 2.6. Operasyon sonrası işlemler 55 2.7. Klinik ölçümler...59 2.8. Radyografik değerlendirme 60 2.9. İstatistiksel analiz 64 BÖLÜM III BULGULAR...66 3.1. Demografik veriler..66 3.2. Klinik veriler...68 BÖLÜM IV TARTIŞMA 85 BÖLÜM V SONUÇ VE ÖNERİLER..108 V I I
BÖLÜM VI ÖZET 111 ABSTRACT..113 BÖLÜM VII KAYNAKLAR.115 EKLER..135 ÖZGEÇMİŞ..153 VIII
RESİMLER DİZİNİ Resim 1: Dişi çevreleyen klinik olarak sağlıklı yumuşak ve sert doku anatomisi.17 Resim 2: Dişlerde suprakrestal bağ dokusu ataşmanı...17 Resim 3: Titanyum dental implantı çevreleyen klinik olarak sağlıklı yumuşak ve sert doku anatomisi 18 Resim 4: Titanyum implantlarda suprakrestal bağ dokusunun apikal bölümü.18 Resim 5: Deney alanında mukoza kalınlığı 2 mm ye düşürülmüş(sağda), kontrol alanında mukoza yüksekliği yaklaşık 4 mm olarak korunmuştur (solda) 19 Resim 6: Periimplant mukoza hem deney alanında (sağda) hem de kontrol alanında (solda) yaklaşık 2mm yükseklikte bağlantı epiteline ve 1,5 mm bağ dokusuna sahiptir..20 Resim 7: Periimplant yumuşak ve sert doku topografisi (solda) ve periodonsiyum (sağda)...22 Resim 8: İmplantta (solda) ve dişte (sağda) sondlama derinliği sonuçları 24 Resim 9a: Osteojenik hücrelerin implant yüzeyine migrasyonu...33 Resim 9b: İmplant yüzeyindeki kan pıhtısının SEM mikrografisi 33 Resim 10: Endossöz implant yüzeyindeki hemostatik olayların şematik görüntüsü...34 Resim 11a: Oral mukoza kalınlığının enjektörle ölçülmesi..50 Resim 11b: Oral mukoza kalınlığının kumpasla ölçülmesi..50 Resim 11c: Oral mukoza kalınlığının periapikal film ile kontrolü...50 Resim 11d: Oral mukoza kalınlığının endoblok ile kontrolü 50 I X
Resim 11e: Keratinize mukoza genişliğinin kumpasla ölçülmesi..50 Resim 12: T3 implantların çap ve boy dağılımı.52 Resim 13: T4 implantların çap ve boy dağılımı.52 Resim 14: Nucleoss implantın Maxicell yüzeyinin elektron mikroskop görüntüsü..53 Resim 15: Nucleoss implant sistemine ait cerrahi set..54 Resim 16a: Flebin açılması 56 Resim 16b: Paralellik pinleriyle implant yuvalarının kontrolü..56 Resim 16c: T3 implant...56 Resim 16d: T4 implant...56 Resim 16e: İmplantların yerleştirilmiş haldeki görünümü 56 Resim 16f: Krestal kemik kalınlığının kumpasla ölçülmesi..57 Resim 16g: Vestibül ve palatinalde kalan kemik kalınlığının periodontal sondayla ölçülmesi..57 Resim 16h: Kapatma vidalarının yerleştirilmiş görünümü 57 Resim 16i: Flebin süturlanmış görünümü..57 Resim 17a: İmplant yerleştirilecek bölgenin preoperatif görünümü.58 Resim 17b: İyileşme başlıklarını yerleştirilmiş görünümü....58 Resim 17c: İmplantüstü protezlerin bitmiş görünümü...58 Resim 18: UNC 12 plastik sonda...59 Resim 19a: Başlangıç periapikal film 62 Resim 19b: 4. ay periapikal film 62 Resim 19c: 6. ay periapikal film 62 Resim 19d: 1. yıl periapikal film...62 Resim 19e: 1,5. yıl periapikal film.62 X
Resim 20a: Başlangıç OPG 63 Resim 20b: 4. ay OPG....63 Resim 20c: 6. ay OPG...63 Resim 20d: 1. yıl OPG...63 Resim 20e: 1,5. yıl OPG 63 X I
TABLOLAR DİZİNİ Tablo 1: İmplantların ağız içi dağılımı..66 Tablo 2: T3 implantların ağız içindeki çap ve boy dağılımı..67 Tablo 3: T4 implantların ağız içindeki çap ve boy dağılımı..67 Tablo 4: Başlangıç keratinize doku kalınlıkları (mm)...67 Tablo 5: Distal bölgedeki krestal kemik seviyeleri (mm)..70 Tablo 6: Mezyal bölgedeki krestal kemik seviyeleri (mm)...71 Tablo 7: Ortalama (mezyal-distal) krestal kemik seviyeleri (mm) 72 Tablo 8: İnce mukozaya sahip gruplar arasındaki mezyal, distal ve ortalama (mezyal-distal) krestal kemik kayıpları (mm).73 Tablo 9: Kalın mukozaya sahip gruplar arasındaki mezyal, distal ve ortalama (mezyal-distal) krestal kemik kayıpları (mm).74 Tablo 10: T3 grupları arasındaki mezyal, distal ve ortalama (mezyal-distal) krestal kemik kayıpları (mm) 75 Tablo 11: T4 grupları arasındaki mezyal, distal ve ortalama (mezyal-distal) krestal kemik kayıpları (mm) 76 Tablo 12: Keratinize mukoza seviyeleri (mm)..78 Tablo 13: İnce, kalın, T3 ve T4 gruplarındaki keratinize mukoza seviye farkları (mm) 79 Tablo 14: Distal, mezyal ve ortalama sondalanan cep derinlikleri (mm)...80 Tablo 15: Sondalanan cep derinliği farkının (mm) ince, kalın, T3 ve T4 gruplarındaki seviyeleri..81 Tablo 16: Modifiye plak indeksi (mpi) ve modifiye sulkus kanama indekslerinin (mski) grup içi seviyeleri...82 X I I
Tablo 17: Modifiye plak indeksi (mpi) ve modifiye sulkus kanama indeksi (mski) farkının (mm) ince, kalın, T3 ve T4 gruplarındaki seviyeleri...83 Tablo 18: Gruplardaki ortalama krestal kemik seviyesi değişiminin (mm) dağılımı. 84 Tablo 19: Demografik özellikler ve kemik seviyesi değerleri.135 Tablo 20: Keratinize doku kalınlığı, keratinize mukoza genişliğ ve sulkus derinliği değerleri..141 Tablo 21: Sulkus derinliği, modifiye plak indeksi ve modifiye sulkus kanama indeksi değerleri...147 XIII
KISALTMALAR DİZİNİ mm: Milimetre kg: Kilogram mg: Miligram µm: Mikrometre Ort: Ortalama Ss: Standart sapma E: Erkek K: Kadın min-max: Minimum-maksimum 0 C: Santigrat derece TME: Temporomandibular eklem SD: Sulkus derinliği mpi: Modifiye plak indeksi mski: Modifiye sulkus kanama indeksi KM: Keratinize mukoza T3: Tek aşamalı implant T4: Çift aşamalı implant i: İnce k: Kalın Başl: Başlangıç KS: Kemik seviyesi d: Distal m: Mezyal XIV
BÖLÜM I GİRİŞ Modern dişhekimliğinin amacı sonuçları öngörülebilir yöntemlerle hastalara ağız sağlıklarını kazandırmaktır. Son yıllarda ağız rehabilitasyonunun sağlanmasında dental implantlardan faydalanılmaktadır. Diğer implant çeşitlerine göre kök formunda, uzun ekseni boyunca rotasyonel simetriye sahip ve biyouyumlu titanyumdan üretilen implantlar geliştirilmektedir (29, 30). Yerleştirilen implantların %90 ından fazlasının osseoentegre olarak iyileştiği ve çoğunun sorunsuz bir şekilde ağızda kaldığı bilinmektedir (67). İmplant başarısını değerlendiren uzun dönemli çalışmalarda, implant çevresindeki marjinal kemik seviyesinin değişimleri sıklıkla kullanılan parametrelerdendir. Radyografik görüntülerde marjinal kemik seviyesinde değişim olmaması implant ile çevre dokuların entegrasyonunun sağlanmış olduğunu göstermektedir (1). İmplant çevresindeki kemiğin remodelasyonu tek aşamalı implantların yerleştirilmesinden hemen sonra, çift aşamalı implantlarda ikinci cerrahi ile iyileşme başlığının yerleştirilmesini takiben başlamaktadır. Kemik remodelasyonu sürecinde oluşan kemik rezorbsiyonunu bazı faktörler etkilemektedir. Travmatik cerrahi teknik, aşırı yükleme, implant-abutment birleşim yerindeki mikroaralığın lokalizasyonu, şekli, boyutları ve mikrobiyal kontaminasyon, biyolojik genişlik ve yumuşak dokunun durumu, implant çevresindeki enflamatuvar infiltrat, implantın ve protetik bileşenlerin mikrohareketliliği, protetik parçaların tekrarlanan vidalanma ve sökülme işlemleri, implant boyun geometrisi bu faktörler arasında sayılabilir (15).
İmplant çevresindeki krestal kemiğin değişmeden aynı seviyede korunabilmesi veya minimal seviyede rezorbsiyonun olması hala açıklığa kavuşturulamamıştır. Bu konuyla ilgili implant boyun bölgesinin pürüzlendirilmesi ve mikroyiv eklenmesi, platform daraltılması, bağlantıların konikleştirilmesi, abutmentin ağızda bırakılması ve oral mukoza kalınlığı gibi birçok faktör araştırılmaktadır. Oral mukozanın periimplant mukozaya dönüşümünün zor ve karışık bir süreç olduğu bildirilmiştir (21, 102). Berglundh ve ark. (22) periimplant mukozanın yapısını tanımlamışlar ve gingival doku özelliklerinin periimplant mukoza oluşumunda etkili olabileceğini belirtmişlerdir. Bununla birlikte oral mukoza kalınlığıyla implant çevresindeki krestal kemik kaybının değerlendirildiği az sayıda çalışma bulunmaktadır (22, 103, 104). Bu bilgilerin ışığında çalışmanın amacı, üst çenede oral mukozanın ince ve kalın olduğu bölgelerde tek ve çift aşamalı olarak uygulanan implantların alveol kemik kaybı üzerine olan etkisinin protetik yüklemeden sonraki bir yıllık sonuçlarının değerlendirilmesidir. 2
GENEL BİLGİLER 1.1. İmplantın tanımı İmplant sözcüğü; Latince in: içerisine, içerisinde ve planto: ekme, dikme, yerleştirme, gömme anlamına gelen sözcüklerin birleştirilmesinden oluşmuştur. Anlam olarak, bir fonksiyon elde etmek amacıyla uygun bir yere yerleştirilen organik veya inorganik cisme verilen addır. Dental implant, diş eksikliğini gidermeye ve ağız bölgesinde kayba uğrayan kısımları tamamlamaya yönelik, çene kemiği içine, üzerine veya mukozaya yerleştirilen ve dişin yerini tutması amaçlanan yapılardır (81). 1.2. İmplantın tarihçesi Tarih boyunca eksik dişlerin tamamlanmasında çekilmiş dişler, tahta parçaları, fildişi, kurumuş kemik, altın, altın teller ve gümüş alaşımları implant maddesi olarak kullanılmıştır (105). Diş implantlarına yönelik en eski bulgular Çin de M.Ö. 3216 ve M.Ö. 2637 yıllarını işaret etmektedir (105, 142). Ülkemizde ise dental implantlara ait en eski bulgular İzmir yakınlarında Kalabak Metropolis te M.Ö. 550 yıllarına ait olan kazı çalışmalarında bulunmuştur (16). M.S. 600 yıllarına ait bir alt çene kemiğinde deniz hayvanlarının kabuklarının eksik diş yerine, diş formu verilmiş bir şekilde implante edildiği gözlenmiştir. Yapılan incelemelerde bu kabukların etrafında ossifikasyona rastlanması insan hayattayken implantasyonun gerçekleştirildiğinin kanıtıdır (142). Ayrıca bu kabukların yapısı çok büyük oranda hidroksilapatitten oluşmaktadır. Hidroksilapatit literatürde ilk implant materyali olarak karşımıza çıkmaktadır (115). 12. yüzyılda Abulcasis di Zaera çekilen bir dişin yerine bir inek dişini, 16. yüzyılda Ambrose Pare başka bir insan dişini transplante etmişlerdir. 1633 te Dupont ise çekilen bir dişin kısa bir süre içerisinde reimplantasyonunu gündeme getirmiştir 3
(14, 77, 79). Bu çalışmaları takiben 19. yüzyılda Avrupa ve Amerika da transplante edilen bazı dişlerin başarısız olmasından ve bu yolla sifiliz gibi bulaşıcı hastalıkların nakledilmesinden dolayı implantasyon ve transplantasyon çalışmaları duraklama devrine girmiştir (77, 79). 19. yüzyılın sonlarına doğru çekim boşluklarının ölçüleri alınarak demir vb. maddelerle kemik içi implant yapılması denenmiştir. Greenfield, 1913 te platiniridium metalinden kafes şeklinde implant uygulamıştır (68). Leger- Dorez, birkaç parçadan oluşan ve bir vida ile birleştirilen bir implant modeli ortaya atmıştır. Bu uygulamalarla birlikte, yüzyıllardır süren reimplantasyon ağırlıklı çalışmaların yerini alloplastik implantlar almıştır (68). 1938 de Strock, ilk defa içi dolu vida şeklinde kemik içi bir implant geliştirmiştir (53). Yine 1938 de Dahl, kemik içine değil kemik üstüne implant yerleştirmek fikrinden hareketle ilk subperiostal implantı geliştirmiştir (53). 1947 de Formiggini, implant kıvrımlarının arasına kemiğin girmesini sağlamak ve böylece implantın sabitleşmesini elde etmek amacıyla içi boş vida şeklinde bir implant geliştirmiştir. Strock un ve Formiggini nin bu yaklaşımlarından sonra 1953 te Sollier ve Chercheve, kemik içi implantın vertikal yönde boyunu uzatarak kemiği geçmesi ve mandibula alt kenarının dışına çıkan ucunun vidalarla sabitleştirilmesi fikriyle yalnız alt çenede uygulanabilecek transosseoz implantı geliştirmişlerdir (53, 68). 1961 de Tramonte, bugünkü bikortikal implantların temelini oluşturan içi dolu vida şeklinde bir implantı geliştirmiştir (53). Sortecci 1980 li yılların başında; alveol kret içine vestibülden giriş yapan, hem en tepesinde hem de vestibül ve lingualinde kortikal kemikten destek alan trikortikal özellikte disk implantı geliştirmiştir (53). 1968 de Linkow, derinlik (vida şeklinde implantlar) ve yüzey (subperiostal implantlar) boyutu dışında alveol kretin genişlik boyutunu da değerlendirerek blade 4
implantları geliştirmiştir. Serbest sonlanan vakalarda, tek veya çok diş eksikliklerinde, total diş eksikliklerinde endikasyonu olan dikey ve yatay blade implantlar geliştirilmiştir (29, 53). Submokozal implantlar da, üst çene total protezlerine destek vermek amacıyla uygulanmış ancak dişhekimleri arasında geniş bir kabul görmemiştir (77). Modern implantolojide karbon, pirolitik karbon, vitröz karbon, seramik, kromkobalt ve molibdenin birleşiminden oluşan vitalyum, tantalyum, paslanmaz çelik gibi materyaller kullanılmış; ancak son otuz yıldır implant üretiminde ilk sırada tercih edilen metal şüphesiz titanyum ve alaşımları olmuştur (115). İsveç te Branemark ve ark. (29) 1960 larda başlatmış oldukları eksperimental çalışmalarına dayanarak titanyumdan yapılmış silindir şeklindeki implantları insanlara uygulamaya başlamışlardır. Bu çalışmalar sırasında iki safhalı implant uygulamalarıyla osseoentegrasyon tarifini ortaya atmışlardır. Daha önce Linkow tarafından ileri sürülen implant yüzeyi ile kemik arasında periodontal ligamente benzeyen bir fibröz doku oluşmasının, istenen ve beklenen bir sonuç olması fikrinin aksine, titanyum ile kemik arasında çok sıkı bir temasın oluşumunu bir başarı kriteri olarak değerlendirmişlerdir (77, 79). Böylece implantolojide yeni bir kavram ortaya atılmıştır. 1.3. Osseoentegrasyon 1.3.1. Osseoentegrayonun tanımı 1962 de Peron-Andre nin geliştirdiği vida tipi implantlarla yaptığı histolojik çalışmalar sonucunda, eğer implant yerinde travmaya maruz kalmadan tutulabiliyorsa, implantın kıvrımlarında bir kemik entegrasyonu olduğunu bildirmiştir. Bu, implantın kemik ile entegrasyonundan ilk söz edilişidir (29, 53). 5
İlk olarak Branemark (31) tarafından ortaya atılan osseoentegrasyon terimi, canlı kemik ile yük taşıyan implant arasında ışık mikroskobu düzeyindeki doğrudan yapısal ve fonksiyonel bağlantı olarak tanımlanmıştır. Ancak bu kavram, kemikle implant arasındaki kontağın ışık mikroskobuyla belirlenebildiği histolojik bir kavramdır; klinik olarak uygulanabilir değildir (11). Bu nedenle Zarb ve Albrektsson (163) implant stabilitesine dayanan yeni bir osseoentegrasyon tanımlaması ortaya koymuşlardır. Bu araştırmacılara göre osseoentegrasyon, kemik içinde alloplastik materyallerin rijit fiksasyonuyla sağlanan, klinik olarak asemptomatik ve fonksiyonel yükleme süresince devam eden bir süreç olarak tanımlanmaktadır. 1.3.2. Osseoentegrasyonu etkileyen faktörler Albrektsson ve ark. (9) güvenilir bir osseoentegrasyon meydana gelmesi için kontrol altına alınması gereken faktörleri, yaklaşık 3000 adet yivli, silindirik titanyum implantı radyografik, histolojik, SEM ve TEM yöntemleriyle değerlendirdikleri çalışmada bildirmişlerdir. Bu faktörler: 1) implant materyalinin biyouyumluluğu, 2) implantın şekli, 3) implantın yüzey özellikleri, 4) alıcı bölgenin durumu, 5) cerrahi teknik ve 6) yükleme protokolleri olarak sıralanmıştır. 1.3.2.1. İmplant materyalinin biyouyumluluğu Biyouyumluluk, tedavide kullanılan bir materyalin istenmeyen lokal veya sistemik etki yaratmadan, en uygun hücresel veya dokusal cevap oluşturması ve klinik uygulamayı iyi yönde etkileyecek bir performans göstermesidir (160). Materyaller biyouyumluluklarına göre, biyotolerant, biyoinert ve biyoaktif olmak üzere üçe ayrılır. Osseoentegrasyon, biyoinert ya da biyoaktif materyal ile kemik yapımına etkili yüzey özellikleri gerektirir (134, 159, 160). Biyotolerant materyalden üretilen implantlar kemik içine yerleştirildiğinde öncü hücrelerin osteoblastlara farklılaşmasına engel olup kemikle doğrudan bir 6
entegrasyon sağlayamaz. Bu materyal ile kemik arasında kollajenden zengin bir yumuşak doku oluştuğu gösterilmiştir (mesafeli osteogenez). Polimetilmetakrilat (PMMA), paslanmaz çelik, kobalt bazlı alaşımlar biyotolerant materyaldir (36, 160). Biyoinert materyal, hem dental hem de ortopedik cerrahide sıklıkla kullanılmaktadır. Titanyum ve alaşımları, zirkon seramikler, alüminyum gibi materyaller biyoinert olup kemik içine yerleştirildiğinde hücre aktivitelerinde herhangi bir değişikliğe veya yabancı cisim reaksiyonuna sebep olmaz. Kemik ile bu materyal arasında doğrudan temas oluşur (kontak osteogenezi) (134, 159). Biyoaktif materyal, kimyasal ajan veya doku komponentleriyle beraber kemik matriks oluşumunda hücresel aktivite başlatarak, dokuda olumlu yönde bir reaksiyona sebep olan materyaldir. Kemikle temasa geçtiğinde çevredeki kemikten implant yüzeyine kollajen ve/veya hidroksilapatit birikimi sağlamaktadır. Biyoaktivite, zayıf mekanik özelliği olan ve sadece yüzey kaplaması olarak kullanılan malzemelerle sınırlıdır (HA, büyüme faktörleri) (134, 159, 160). 1.3.2.2. İmplantın şekli Günümüzde silindir veya kök formunda (konik) implantlar kullanılmaktadır. Konik implantların primer stabilitesinin silindir implantlara kıyasla daha yüksek olduğu bildirilmiştir (116). İmplantın genel formunun yanısıra yivli (vida tipi) olup olmaması da implant osseoentegrasyonu ve hekimin implantı kolayca yerleştirebilmesi için önemlidir. İmplant yivleri ilk olarak primer stabiliteyi arttırır ve böylelikle osseoentegrasyon süresi boyunca mikrohareketliliği engeller. Özellikle tek aşamalı ve/veya yumuşak kemiğe yerleştirilen implantlar için bu süreç daha da önemlidir. Vida tipi implantların, yivsiz silindirik implantlara göre kemikle daha yakın temasta olduğu ve daha gelişmiş bir iyileşme süreci oluşturduğu gösterilmiştir (7, 38). Protezlerin 7
yüklenmesinden sonra da, yivler implanttan çevre kemiğe yük transferinde önemli rol oynar (134). Tüm aşırı ve yetersiz streslerin implantın boyun bölgesindeki kemikte rezorbsiyona sebep olduğu bildirilmiştir. Silindirik implantlarda, aksiyel olarak gelen yükler apikal bölgede, horizontal olarak gelen yükler de boyun ve apikal bölgede strese neden olmaktadır. Vida tipi implantlarda yüklerin kemiğe eşit dağıldığı, böylelikle kemikte aşırı yük birikimi engellenerek kemik remodelasyonu veya yapımının da uyarılmış olduğu gösterilmiştir (46, 140). Bu noktadan hareketle farklı açı, şekil ve dağılımda yiv tasarımları geliştirilmeye başlanmıştır. Koronal kısmı mikro yivli olan implantlarla yapılan çalışmalarda, mikro yivlerin bölgedeki stres dağılımını azaltarak implant çevresindeki marjinal kemiği mekanik olarak stimule ettiği ve buna bağlı olarak uzun dönemde koronal kemik kaybının da çok az olduğu belirtilmiştir (32, 99, 141). Bununla birlikte mikro yivlerin marjinal kemiği korumaktan daha çok, implant yerleştirilmesini takiben kemik iyileşme sürecini etkilediği de savunulmaktadır (1). 1.3.2.3. İmplantın yüzey özellikleri İmplantın yüzey özelliklerinin stres dağılımı, implantın kemik içindeki durumu ve hücre cevabına etkisi bulunmaktadır (56). Yüzey özellikleri implant yüzeyinin içeriği, hidrofilik veya hidrofobik olması ve yüzey pürüzlülüğü olarak sayılabilir. Titanyum düşük ağırlıklı, yüksek dayanıklılığı olan, düşük elatisite modülüne sahip, korozyona dirençli, biyouyumluluğu çok iyi ve şekillendirilmesi kolay bir metaldir. Bu sebeple titanyum implant üretiminde en çok kullanılan materyaldir. Titanyumun ticari olarak saf hali veya alaşımı tercih edilmektedir. En çok kullanılan titanyum alaşımı %90 titanyum, %6 aluminyum ve %4 vanadyumyumdan oluşan Ti6Al4V dir (96). 8
Titanyumun dışında seramik implantlar da dişhekimliğinde kullanılmıştır. Sandhaus (133) aluminyum oksit seramik implantları ilk olarak ortaya atmıştır; ancak bu implantlarla ilgili uzun dönem çalışmalar bulunmamaktadır. Daha sonraları aluminyum kristali (safir) implant materyali olarak 20 yıl boyunca hayvan ve insan klinik araştırmalarında kullanılmıştır. Ancak kırılganlığı yüksek olduğu için dişhekimleri tarafından kullanılmamaya başlanmıştır. Araştırıcılar aluminyum yerine daha dayanıklı materyal arayışına girmişler ve 1990 dan beri ortopedide ve dişhekimliğinde kron-köprü yapımı, post uygulamaları, abutment materyali olarak kullanılan zirkonyumu araştırmaya başlamışlardır (93). Zirkonyum (ZrO 2 ) aluminyuma göre daha dayanıklı, biyouyumlu ve estetik bir seramik materyalidir. ZrO 2 kırılmaya, bükülmeye ve korozyona da oldukça dirençlidir. Son dönemde yapılan çalışmalara göre zirkonyumun kemikle entegrasyonu oldukça gelişmiştir ve titanyuma benzerlik göstermektedir. Ancak araştırıcılar prospektif klinik çalışmalar artmadan rutin olarak zirkonyumdan üretilen implantların kullanılmasını önermemektedirler (93). Hidrofilik ve hidrofobik yüzeyler suyla yaptıkları değme açısına göre adlandırılır. Değme açısı bir katının bir sıvı tarafından ıslatılma miktarının nicel ölçümüdür. Değme açısı 90 o den küçükse sıvı yüzeyi ıslatıyor, 90 o den büyükse ıslatmıyor şeklinde yorumlanır. Su damlası yüzeyde yayılma eğilimi gösteriyorsa buna hidrofilik yüzey, damla yayılmak yerine küresel bir şekilde durma eğilimi gösteriyorsa hidrofobik yüzey adı verilir (118). İmplant yüzeyinin kimyasal kompozisyonu, yüzey hidrofilikliğini de etkiler. Hidrofilik özelliği yüksek olan implantların doku sıvıları, hücreler ve dokularla olan ilişkisi hidrofobik olanlara göre daha iyidir (33, 166). 9
Yüzey pürüzlülüğünün, osseoentegrasyonu ve biyomekanik fiksasyonu etkilediğini gösteren bir çok çalışma vardır (97). Davies ve ark. (50) implanttaki yüzey düzensizliklerinin kan pıhtısıyla sıkı bir kontak oluşturduğunu ve bu pıhtıdaki öncü hücrelerin arayüze migrasyonuyla, osteoblastlara dönüşerek tüm yüzeyde kemik oluşturduğunu bildirmişlerdir (kontak osteogenezi). Düz implant yüzeylerinde ise kan pıhtısının büzülerek arayüzde bir boşluk oluşturduğu ve hücrelerin yüzeye ulaşamadığı belirtilmiştir. Bunun sonucunda da yeni kemiğin eski kemik üzerinde oluştuğu (mesafe osteogenezi) ve osseoentegrasyonun daha uzun zaman aldığı gösterilmiştir. Bu yüzden orta derecede pürüzlü yüzeye sahip implantların düz yüzeyli implantlara göre daha çabuk ve daha çok kontak sağlayarak kemikle entegre olduğu gösterilmiştir (88, 89, 165). İmplant yüzeyleri pürüzlendirme yöntemlerine göre aşağıdaki gibi sınıflandırılmıştır: - Makinayla hazırlanmış yüzeyler - Kumlanmış yüzeyler - Asitlenmiş yüzeyler - Kumlanmış ve asitlenmiş yüzeyler - Titanyum plazma sprey kaplı yüzeyler (TPS) - Hidroksiapatit kaplı yüzeyler - Okside edilmiş yüzeyler - TiO 2 püskürtülen yüzeyler Tüm implant yüzeyleri yapılan çalışmalarda karşılaştırılmış ve sonuç olarak modifiye edilmiş yüzeylerin modifiye edilmeyenlere göre marjinal kemik seviyesini korumada bir üstünlüğünün olmadığı gösterilmiştir (1). 10
1.3.2.4. Alıcı bölgenin durumu Osseoentegrasyonun başarısını etkileyen faktörlerden biri de implantların yerleştirileceği bölgedeki kemiğin miktarı ve kalitesidir. 1985 yılında Lekholm ve Zarb (101), implant osseoentegrasyonunu değerlendirmede kullanmak için şekil ve kaliteye göre çene kemiğini sınıflandırmışlardır. Çene kemiğinin makroskobik olarak kortikal ve trabeküler yapısının değerlendirildiği sınıflama dört gruptan oluşur: Tip I kemik: Yoğun kortikal kemik Tip II kemik: Kret bölgesinde kalın yoğun ya da poröz kortikal kemik ve iç kısmında trabeküler kemik Tip III kemik: Kret bölgesinde ince poröz kortikal kemik ve iç kısmında yoğun trabeküler kemik Tip IV kemik: Kret bölgesinde ince poröz kortikal kemik ve iç kısmında düşük yoğunluklu trabeküler kemik Mandibuler ve maksiller kesit şekillerine göre yaptıkları sınıflama ise beş gruptan oluşur: A. Alveoler kretin büyük kısmı mevcuttur. B. Orta derecede rezidüel kret rezorbsiyonu oluşmuştur. C. İleri derecede rezidüel kret rezorbsiyonu oluşmuştur. D. Bazal kemikte rezorbsiyon başlamıştır. E. Bazal kemikte aşırı rezorbsiyon oluşmuştur. Lekholm ve Zarb ın (101) sınıflaması, kullanılması gereken cerrahi teknik ile çene kemiğinin şekli ve kalitesi arasındaki ilişkinin açıklanmasında yardımcı 11
olmaktadır. İmplantların primer stabilitesi osseoentegrasyonda önemli rol oynar. Primer stabilitenin sağlanmasında kemiğin kalitesi etkili olmaktadır (117, 138). Düşük yoğunluklu trabeküler kemikte primer stabilite düşük olurken, yoğunluğu yüksek kortikal kemikte primer stabilite de yüksek olmaktadır (101). İmplant uygulanacak bölgede kemiğin kalitesi ve şeklinden başka, vertikal ve horizontal boyutları da tedavi planlamasında önemlidir. Zamanla dişsiz bölgelerde rezorbsiyona bağlı olarak, alveol kemiğin boyutlarında azalma meydana gelmektedir (120). Seibert (137) e göre dişsiz alanlardaki kret defektleri üç sınıfa ayrılmaktadır: kaybı Sınıf I: Apikal-koronal yönde normal yükseklik, bukko-lingual yönde doku kaybı Sınıf II: Bukko-lingual yönde normal genişlik, apikal-koronal yönde doku Sınıf III: Hem apikal-koronal, hem de bukko-lingual yönde doku kaybı Yukarıdaki sınıflandırmada belirtilen kemikteki defektlere göre implant yerleştirmeden önce, aynı anda veya sonra kemik ogmantasyonuna ihtiyaç duyulabilir (66). 1.3.2.5. Cerrahi teknik Doku hasarının minimuma indirilmesi, osseoentegrasyonun sağlanması ve sürdürülmesi için mümkün olduğu kadar atravmatik cerrahi teknik uygulanmalıdır. Atravmatik cerrahi teknik uygulamak için de cerrahın, minimal mekanik ve termal hasar oluşturması ön koşuldur. İmplant yerleştirirken minimal hasar oluşturulması için cerrahın çalışılan bölgedeki kemik yoğunluğuna göre hareket etmesi gerekmektedir. 12
Cerrahi travmaya bağlı olarak oluşan implant kayıpları Tip I kemikte diğerlerine göre daha sık görülebilir. Bunun sebebi yoğun kortikal kemiğin preparasyonu sırasında frezlerin zorlanarak ilerlemesiyle oluşan termal hasardır (108). Bu nedenle cerrahi sırasında yaratılan ısı minimuma indirilmeye çalışılmalıdır. İmplant osteotomisi sırasında yaratılan ısı, irrigasyonun derecesiyle, prepare edilen kemik miktarıyla, frez dizaynı ve keskinliğiyle, preparasyon süresiyle, osteotomi derinliğiyle, frezle uygulanan basınçla, frezin dönme hızıyla ve kortikal kemik varyasyonuyla ilişkilidir (58, 64, 107). Kemik hücrelerinin canlılığının ısıya karşı çok hassas olduğu bilinmektedir. Eriksson (65), 40 o C de 7 dakika veya 47 o C de 1 dakika uygulanan ısının kemik hücresi ölümüne neden olduğunu bildirmiştir. Diğer bir deyişle, zaman ve ısı implant cerrahisini birlikte etkileyen faktörlerdir. İrrigasyon en az 50 ml/dak olacak şekilde soğutulmuş olarak kullanılmalıdır (58, 64). Tercihen steril fizyolojik serum veya intravenöz dekstroz solusyonu irrigasyon için kullanılabilir. Ancak intravenöz dekstroz solusyonunun eldivenlerde yapışkan bir his bıraktığı bilinmelidir. Distile su, hızlı hücre ölümüne sebep olduğu için irrigasyon solüsyonu olarak kullanılmamalıdır. İrrigasyonun diğer görevleri; lubrikant olarak davranması ve kemik partiküllerini osteotomi sahasından uzaklaştırması olarak sayılabilir (109). İnternal ve/veya eksternal irrigasyona sahip sistemler yapılan çalışmalarla karşılaştırılmış ve sonuçta iki sistemin kemikte yarattığı ısı artışında bir fark bulunamamıştır (19, 139). Sharawy ve ark. (139), implant yuvası hazırlarken frez hızının 2500 rpm civarında olduğunda daha düşük hızdaki çalışmaya göre kemikte daha az ısı oluşturduğunu belirtmişlerdir. Minimal mekanik hasar oluşturmak için, özellikle 13
kortikal kemikte, keskin frezler kullanılmalıdır. İmplant yivlerinin özellikleri de mekanik travmayı etkilemektedir. Self-tapping implantlar kemiği sıkıştırarak ilerler; bu özellik spongiyöz kemikte avantajken kortikal kemikte dezavantaj oluşturmaktadır. Watzek ve ark. (152) kendi kendine yiv açan self-tapping implantların çevresinde yivleri önceden hazırlanmış implantlara göre daha çok örgü kemik oluştuğunu, bunun da travmanın bir işareti olduğunu bildirmişlerdir. Tip III kemikte yuva hazırlarken kullanılan son frezle osteotomi alanına birden çok kez girilip alan genişletilmemelidir. Tip IV kemikte ise, mümkünse sadece başlangıç frezi kullanılıp bölge osteotomlarla genişletilmelidir. Böylece kemik sıkışır ve daha kompakt hale gelir (109). İmplantı yuvaya yerleştirirken mekanik travmayı azaltmak için düşük hızda, yüksek torklu anguldruva veya raşet kullanılmalıdır. 75 N-cm den yüksek torkla implant yerleştirilmemelidir. Spongiyöz kısmı fazla olan Tip IV kemikte implant bir miktar kemiğin altına gömülerek mikrohareketlilik riski azaltılabilir. 1.3.2.6. Yükleme protokolü Total ya da parsiyel dişsiz çenelerde birçok faktörün yükleme protokolünün kalitesini etkilediği ve/veya değiştirdiği bilinmektedir. Bu faktörler, hastanın sağlığı, ağız içi durumu (periodontal sağlık, okluzyon, fonksiyon/parafonksiyon vb.), implant yerleştirilecek bölgenin özellikleri, implant tipi ve boyutu, implant materyali ve yüzey özellikleri, implant yerleştirme zamanı ve metodu, primer implant stabilitesi olarak sayılabilir (154). Bugünkü yükleme protokolleri gelişen implantoloji ile ilk olarak Branemark ve ark. (30) tarafından tanımlanan klinik protokollerden farklılaşmaya başlamıştır. Orjinal Branemark protokolü sıkı cerrahi ve protetik tekniklere dayalıdır. Bu 14
protokol alt çenede 3, üst çenede 6 aylık bir iyileşme sürecini içermektedir. Bu iyileşme sürecinden sonra ikinci cerrahi işlemle implantların üzeri açılıp iyileşme başlıkları yerleştirilir. Yara bölgesinin iyileşmesini takiben daimi protezler yapılr. Orjinal Branemark protokolü (30) uzun süre kabul görüp başarılı olduktan sonra yeni implant yüzeylerinin kullanılmaya başlanmasıyla modifiye edilmiştir. Araştırmacılar erken yükleme protokollerini değerlendirmeye başlamışlar ve orjinal protokolle karşılaştırılabilir derecede yüksek başarı elde etmişlerdir (17, 63, 122). Son yıllarda klinisyenler okluzal/non-okluzal erken veya immediyat yükleme protokollerine yönelmeye başlamışlardır. Cochran ve ark. (45) 2003 yılında, III. ITI Konsensus Konferansı nda yükleme protokollerini modifiye ederek tekrar tanımlamışlardır. İmmediyat (hemen) restorasyon: İmplant yerleştirildikten sonra ilk 48 saat içinde karşı dentisyonla okluzyonda olmayan restorasyonun yapılması. İmmediyat (hemen) yükleme: İmplant yerleştirildikten sonra ilk 48 saat içinde karşı dentisyonla okluzyona getirilen restorasyonun yapılması. Erken yükleme: İmplant yerleştirildikten sonra en az 48 saat sonra ancak 3 aydan daha geç olmayan, karşı dentisyonla kontağa geçirilen restorasyonun yapılması. Konvansiyonel yükleme: İmplant yerleştirildikten sonra 3 ile 6 aylık iyileşme dönemini takiben daimi protezin yerleştirilmesi. Gecikmiş yükleme: İmplant yerleştirildikten sonraki 3 ile 6 aylık konvansiyonel yükleme periyodundan sonraki dönemde daimi protezin yerleştirilmesi. 15
2007 Cochrane Raporu na (67) göre, 2004 ITI Konsensus Raporu ndaki yükleme protokolleri sonraki değerlendirmeler için aşağıda belirtildiği gibi yeniden modifiye edilmiştir: Konvansiyonel yükleme; implant yerleştirildikten sonra 2 aylık iyileşme dönemini takiben daimi protezin yerleştirilmesi. Erken yükleme; implant yerleştirildikten sonra 1 hafta ile 2 ay arasında protezin yerleştirilmesi. İmmediyat yükleme; implant yerleştirildikten sonra 1 hafta içinde protezin yerleştirilmesi. Gecikmiş yükleme için ayrı bir tanımlamaya ihtiyaç duyulmamıştır. 1.4. Transmukozal bağlantı (ataşman) İmplant yerleştirilirken mukoperiostal flebin kapanmasını takiben meydana gelen yara iyileşmesi implant yüzeyine mukozal ataşman oluşmasıyla sonuçlanır; buna transmukozal ataşman denir (102). Transmukozal ataşman, oral kaviteden gelip implantı çevreleyen kemiğe ulaşacak ürünlerin geçişini engelleyecek koruyucu tabaka olarak görev yapar; ayrıca osseoentegrasyonu ve rijit fiksasyonu emniyete alır. 1.4.1. Periimplant mukoza Dental implantın çevresini saran yumuşak dokuya periimplant mukoza denir. Periimplant mukozanın karakteristik özellikleri tek aşamalı uygulamalarda mukoperiostal flebin kapanmasını takiben, çift aşamalı uygulamalarda ise iyileşme başlığının cerrahi olarak yerleştirilmesini takiben meydana gelir. 16
Periimplant mukoza ve dişeti birçok ortak klinik ve histolojik özelliklere sahip olduğu gibi bazı önemli farkları da bulunmaktadır. Berglundh ve ark. (23) köpekler üzerinde yaptıkları çalışmada periimplant mukoza ve dişetini karşılaştırmışlardır. Klinik olarak sağlıklı dişetinin ve periimplant mukozanın pembe renkli ve sıkı kıvamlı olduğunu göstermişlerdir. Dişlerden alınan radyografilere göre alveol kemik kretinin mine-sement sınırının 1mm apikalinde olduğu, implantlardan alınan radyografilerde ise kemik kretinin abutment-implant gövdesi bağlantısına yakın olduğu belirtilmiştir. 1.4.1.1. Biyolojik genişlik Dişetini çevreleyen oral epitel iyi keratinize olmuştur ve ince bir bağlantı epiteliyle devam eder. Bağlantı epiteli mine-sement sınırında sona erer. Supraalveoler bağ dokusu 1 mm yüksekliktedir ve periodontal ligament 0,2-0,3 mm genişliktedir. Hücresiz kök sementinden kaynaklanan kollagen fibril demetleri yelpaze şeklinde marjinal periodonsiyumun yumuşak ve sert dokularına doğru uzanırlar (Resim 1 ve 2) (59). Resim 1: Dişi çevreleyen klinik olarak sağlıklı yumuşak ve sert dokuların anatomisi. GM dişeti kenarını, aje bağlantı epitelinin apikal sınırını, CEJ mine-sement sınırını ve BC marjinal kemik kretini belirtmektedir (59). 17 Resim 2: Dişlerde suprakrestal bağ dokusu ataşmanı. aje bağlantı epitelinin apikal sınırını, CEJ mine-sement sınırını belirtmektedir (59).
Periimplant mukozanın dış yüzeyi de keratinize oral epitelle kaplıdır. Marjinal sınırda implant abutmentini karşılayan ince bir bariyer epitel bulunmaktadır. Bariyer epitel birkaç tabaka hücre kalınlığındadır ve yumuşak doku kenarının 2 mm apikaliyle kemik kretinin 1-1,5 mm koronalinde sınırlanmıştır. Kemik üzerinde kalan bağ dokusu, implantın TiO 2 yüzeyi ile direk temastadır. Titanyum implantlar kök sementinden yoksundur, bu sebeple periimplant mukozadaki kollagen fibril demetleri implant yüzeyine paralel seyreder ve kemik yüzeyinden köken alır (Resim 3 ve 4) (59). Resim 3: Titanyum dental implantı çevreleyen klinik olarak sağlıklı yumuşak ve sert doku anatomisi. PM periimplant yumuşak doku marjinini, aje bağlantı epitelinin apikal sınırını, AFJ dayanak-implant birleşim sınırını ve BC marjinal kemik kretini belirtmektedir (59). Resim 4: Titanyum implantlarda suprakrestal bağ dokusunun apikal bölümü. Soldaki boş alan titanyum implant yüzeyidir. BC marjinal kemik kretini belirtmektedir (59). Bariyer epitelin apikali ile kemik yüzeyi arasında bulunan suprakrestal bağ dokusu diştekinin yaklaşık iki katı kadardır (1-1,5 mm). Bu suprakrestal bağ dokusu yara yüzeyi olarak açıklanamaz. Bu özelliğin periimplant mukozanın titanyum dayanak üzerine tutunmasına ve dış irritasyonlara karşı yumuşak doku savunmasında önemli bir etkiye sahip olduğu bildirilmiştir (23). Yapılan köpek çalışmalarında 18
değişik tipte implant sistemleri kullanıldığında benzer mukozal ataşman oluştuğu gösterilmiştir. Buna ek olarak ataşmanın oluşmasının tek aşamalı veya çift aşamalı cerrahi teknikten bağımsız olduğu bildirilmiştir (5). Transmukozal bağlantının lokalizasyonu ve boyutları Berglundh ve Lindhe (22) tarafından yapılan bir köpek çalışmasında değerlendirilmiştir. Dişsiz premolar bölgesine Branemark Sistemi implantlar yerleştirilip üstleri mukoperiostal fleplerle kapatılmıştır. 3 aylık iyileşme sürecinden sonra abutment bağlantıları yapılırken mandibulanın sol tarafında mukoza hacmi korunmuş, sağ tarafında mukozanın vertikal yüksekliği 2 mm ye düşürülerek flepler kapatılmıştır (Resim 5) (59). 6 ay sonra alınan biyopsi örneklerinde, tüm implantların çevresindeki transmukozal bağlantıların 2 mm uzunluğunda bir bariyer epitel ve 1,3-1,8 mm yüksekliğinde bağ dokusu bölgesi içerdiği gösterilmiştir. Resim 5: Deney alanında mukoza yüksekliği yaklaşık 2 mm ye düşürülmüş (sağda), kontrol alanında mukoza yüksekliği yaklaşık 4 mm olarak korunmuştur (solda). CT bağ dokusunu, AFJ dayanakimplant birleşim sınırını, BC marjinal kemik kretini ve OE oral epiteli belirtmektedir (59). 19
Kemik üzerindeki mukozanın ince olduğu bölgelerde, yara iyileşmesi sırasında transmukozal bağlantının hem epitel hem de bağ dokusu komponentlerini muhafaza edebilmesi için, marjinal kemik rezorbsiyonu meydana gelmektedir (Resim 6) (59). Resim 6: Periimplant mukoza hem deney alanında (sağda) hem de kontrol alanında (solda) yaklaşık 2 mm yükseklikte bağlantı epiteline ve 1,5 mm yükseklikte bağ dokusuna sahiptir. PM periimplant yumuşak doku sınırını, aje bağlantı epitelinin apikal sınırını, AFJ dayanak-implant birleşim sınırını, BC marjinal kemik kretini, CT bağ dokusunu ve SBL destek kemik seviyesini belirtmektedir (59). Berglundh ve ark. (21) yaptıkları hayvan çalışmasında, tek aşamalı titanyum implantların çevresindeki transmukozal bağlantının iyileşmesini takip etmişlerdir. Epitalyal proliferasyonun ilk belirtileri iyileşmenin 1 ve 2. haftalarında görülmeye başlanmış, olgun bariyer epitelin oluşması 6-8 hafta sonra tamamlanmıştır. Mukozadaki kollagen fibrillerin düzenlenmesi ise iyileşmenin 4-6. haftalarında tamamlanmıştır. 1.4.1.2. Periimplant mukozanın yapısı Diş ve implant çevresindeki mezenkimal dokunun en büyük farkı diş kök yüzeyindeki sement dokusunun varlığıdır. Bu sement yüzeyinden çok sayıda dentogingival, dento-alveoler kollagen fibril demetleri lateral, apikal ve koronal yönde 20
çıkıntılar yapar. İmplant çevresindeki kollagen fibril demetleri ise tamamen farklı biçimde yönelmiştir. Bu fibril demetleri periostla implant yüzeyi arasında paralel olarak seyrederlerken, bazıları da implant yüzeyinden daha uzakta konumlanır (35). Bağlantı epitelinin altındaki ve suprakrestal alanın içindeki bağ dokusu oranının kalitatif analizinde, periimplant mukozanın, karşılık olan dişeti bağ dokusuna oranla önemli ölçüde daha fazla kollagen, daha az sayıda fibroblast ve vasküler yapı içerdiği ortaya çıkarılmıştır (61). 1.4.1.3. Periimplant mukozanın damarlanması Dişetini besleyen vasküler yapı, supraperiostal damarlar ve periodontal ligamentten gelen damarlardan kökenlidir. Berglundh ve ark. (24) yaptıkları köpek çalışmasında, periimplant mukozanın implant bölgesindeki kemiğin periostundan kaynaklı büyük supraperiostal kan damarlarıyla beslendiğini göstermişlerdir. Bu büyük damar supraalveoler mukozaya dal verir; oral epitelin altındaki kapilleri ve bariyer epitele lateral olarak uzanan vasküler pleksusu oluşturur. Titanyum implantların çevresindeki transmukozal bağlantının bağ dokusu az sayıda damarsal yapı içerir; bunlar da supraperiostal kan damarlarının uç dalları olarak adlandırılır (Resim 7) (59). 21
Resim 7:Periimplant yumuşak ve sert doku topografisi (solda) ve periodonsiyum (sağda). PM periimplant yumuşak doku sınırını, aje bağlantı epitelinin apikal sınırını, AFJ dayanakimplant birleşim sınırını, BC marjinal kemik kretini, GM dişeti marjinini ve CEJ mine-sement birleşim sınırını belirtmektedir (59). 1.4.2. Periimplant mukozanın sondalanması Ericsson ve Lindhe (60), mandibular premolar dişlerin etrafındaki dişetlerini ve benzer bölgedeki implantların (Branemark Sistemi) etrafındaki mukozayı plak kontrolüyle klinik olarak sağlıklı hale getirdikten sonra mekanik sondalamaya karşı dirençlerini değerlendirmişlerdir. Bukkal bölgede standart olarak 0,5 N kuvvet uygulayarak uç kısmı 0,5 mm çapında olan sondayla ölçüm yaparken bölgelerden biyopsi örnekleri almışlardır. Dentogingival aralık sondalandığında dişeti dokusunun hafif bir basıncıyla karşılaşılmıştır. Sondanın ucu bağlantı epitelinin apikalindeki hücrelerin koronalinde konumlanmıştır. İmplantın çevresinde yapılan sondalama, hem basınca hem de periimplant mukozanın lateral yönde yer değiştirmesine neden olarak ortalama histolojik sondalama derinliği dişe kıyasla belirgin oranda fazla bulunmuştur. Bu derinlik implant çevresinde 2 mm iken, diş çevresinde 0,7 mm dir. Sondanın ucu bağ dokusu/abutment birleşiminin derinliğinde, bariyer epitelin 22
apikalinde konumlanmıştır. Sondanın ucu ile kemik kreti arasındaki mesafe dişli bölgede 1,2 mm iken implantlı bölgede 0,2 mm dir. Abrahamsson ve Soldini (4) köpeklerde sağlıklı periodontal ve periimplant dokularda sondanın uç kısmıyla kemik kreti arasındaki mesafeyi değerlendirdikleri çalışmada diş ve implant çevresindeki mesafenin benzer olduğunu belirtmişlerdir. Lang ve ark. nın (95), köpeklerde mukozitis ve periimplantitisi değerlendirdikleri çalışmalarında cep derinliklerini sırasıyla 1,6 mm ve 3,8 mm bulmuşlardır. Schou ve ark. (135), uç çapı 0,5 mm olan elektronik sondayla 0,3-0,4 N kuvvet uygulayarak yaptıkları hayvan çalışmasında, kemiğe olan mesafenin sağlıklı diş ve implant bölgelerinde benzerlik gösterirken, mukozitis ve periimplantitisli bölgelerde sondanın ucunun daha apikalde konumlandığını bildirmişlerdir. Aynı araştırıcılar, implant ve diş çevresinde yapılan sondalamanın birbirinden farklı bilgiler verebileceğini ve implant çevresindeki sondalama derinliğindeki ufak değişikliklerin destek doku kaybından çok yumuşak doku enflamasyonuna işaret ettiğini belirtmişlerdir. Yapılan çalışmalarda kullanılan implant tipi ve çalışma dizaynları farklılıkları göz önüne alındığında, enflamasyonlu diş ve implant çevresinde sondalama yapılırken sondanın ucu kemik kretine daha yakın konumlanmaktadır (102). 23
Resim 8: İmplantta (solda) ve dişte (sağda) sondalama derinliği sonuçları. PM periimplant yumuşak doku sınırını, aje bağlantı epitelinin apikal sınırını, AFJ dayanak-implant birleşim sınırını, BC marjinal kemik kretini, GM dişeti marjinini ve CEJ minesement birleşim sınırını belirtmektedir (59). 1.4.3. İmplant çevresindeki keratinize mukoza genişliği Periimplant mukozanın plak oluşumuna karşı cevabı birçok insan ve hayvan çalışmasında değerlendirilmiştir (167). Plak oluşumu ve plağın gelişimine karşı yumuşak doku cevabı diş ve implant çevresinde benzer özellik göstermektedir. Ancak plak birikiminin bölgede kalma süresinin uzaması sonucunda periimplant mukozanın enflamatuvar lezyonu baskılamakta daha az etkili olduğu bilinmektedir (168). Bununla birlikte implant çevresindeki keratinize mukoza genişliğinin yumuşak ve sert doku sağlığına etkisi hakkında hala çok az şey bilinmektedir. Bu konudaki bilginin yetersizliğine rağmen dental implantların çevresindeki keratinize mukoza genişliğini arttırmaya yönelik birçok cerrahi işlem geliştirilmiştir. Strub ve ark. (144) köpeklerde keratinize mukozaya sahip olan ve olmayan bölgelerde yaptıkları çalışmada, plağa bağlı olarak oluşan yumuşak doku çekilmesi ve kemik kaybında iki grup arasında bir fark bulamamışlardır. 24
Warrer ve ark. nın (150) maymunlarda implant boyunlarına ligatür yerleştirerek yaptıkları çalışmada, etrafında keratinize doku olmayan implantlarda keratinize doku olan implantlara göre daha çok çekilme ve ataşman kaybı olduğu bildirilmiştir. İmplant çevresinde keratinize mukoza varlığının yumuşak doku sağlığıyla ilişkili olduğu birçok çalışmayla doğrulanmıştır (25, 28, 167). Keratinize mukoza genişliği arttıkça sondalama derinliğinin de arttığı yapılan çalışmalarda gösterilmiştir (129, 167). İmplant çevresinde daha geniş keratinize mukozaya sahip bölgelerin çiğneme kuvvetleri ve oral hijyen işlemleri sırasındaki friksiyonel temaslara karşı daha dirençli olduğu düşünülmektedir. Keratinize mukozanın olmadığı bölgelerin, temizlenmeye uygun olmayan, irritasyona daha yatkın ve oral hijyen işlemleri sırasında daha rahatsız alanlar yarattığı gözlenmiştir (13). 1.4.4. Papil durumu Schropp ve ark. (136) tek diş çekimini takiben komşu dişteki papilin yüksekliğinde ortalama 1 mm azalma olduğunu bildirmişlerdir. Papil yüksekliğindeki kaybı takiben de cep derinliğinde azalma ve ataşman kaybı oluşmaktadır. Tek diş çekimi ve ardından aynı bölgeye dental implant uygulanması sonucunda, diş ile implant arasında oluşacak papil yüksekliğinin dişin ataşman seviyesine bağlı olduğu bilinmektedir (43). Yapılan çalışmalara göre tek implant çevresi papil yüksekliği 4 mm civarında bulunmuş, papilin embraşürü doldurabilmesi de yandaki dişin kuronuyla olan kontak noktasının yerine bağlanmıştır (43). Kontak noktası insizal kenara yaklaştıkça daha az papil dolumu gözlenmektedir. Ayrıca implant ile diş arasındaki papil yüksekliğinin doğal dişler arasındakine göre daha az olduğu da bilinmektedir. 25
İmplant çevresindeki papilin embraşürü tam olarak doldurabilmesi için diş ile implant kuronu arasındaki kontak noktasının en uygun şekilde belirlenmesi şarttır. Papilin embraşürü tam olarak doldurması implantın tek veya iki aşamalı olarak yerleştirilmesinden ve restorasyonun hemen veya daha sonra yapılmasından bağımsızdır (131). Komşu iki veya daha çok diş çekildiğinde bölgedeki papiller kaybedilir. Çekilen dişlerin yerine implant destekli restorasyon yapıldığında implantlar arasındaki yumuşak doku pozisyonunu, kemik kretinin topografisi ve suprakrestal yumuşak doku kalınlığı belirler (145). Tarnow ve ark. nın (145) implantlar arası yumuşak dokuyu değerlendirdikleri çalışmanın sonucuna göre, implantlar arası ortalama papil yüksekliği 3,4 mm olarak bulunmuş; bu papillerin %90 ının da 2-4 mm arasında olduğu bildirilmiştir. İmplantlar arasındaki yumuşak doku yüksekliğinin implant dizaynından bağımsız olduğu bilinmektedir. İmplantlar arasındaki papilin tüm embraşürü doldurabilmesi için implant üstü kronlar arasındaki kontak noktasıyla kemik kreti arasındaki mesfenin 4 mm den az olması gerekmektedir (74). 1.5. İmplantlarda standart cerrahi teknikleri Günümüzde kullanılan tüm endossöz dental implantların cerrahi olarak çene kemiğine yerleştirilme prosedürlerinin temelleri, Profesör Per-Ingvar Branemark ve çalışma arkadaşları tarafından yaklaşık kırk yıl evvel ortaya konmuştur. Çift aşamalı cerrahi teknik implant yerleştirilmesini takiben yeni kemik oluşumu ve remodelasyonu için en uygun teknik olarak önerilmiştir (30). Daha sonraki yıllarda yapılan çalışmalarda, tek aşamalı teknikle de uygun osseoentegrasyon ve başarılı uzun dönem sonuçları alındığı gösterilmiştir (62). 26
Osseoentegrasyonun sağlanabilmesi için implant tedavisindeki temel prensipler aşağıda belirtildiği gibi sıralanmıştır (83): a.implant steril olmalı ve biyouyumlu bir materyalden üretilmiş olmalıdır (titanyum vb.) b.implant uygulanacak bölge ve çalışma alanı steril olarak korunmalıdır c.implant uygulanacak bölgedeki kemiğin preparasyonu sırasında fazla ısı oluşturmaktan kaçınılarak atravmatik cerrahi teknik uygulanmalıdır d.implant iyi bir primer stabiliteyle yerleştirilmelidir e.implantlar gelen yük ve mikrohareketlilikten korunarak iyileşmelidir. Bu süre mandibulada 2-4 ay, maksillada 4-6 aydır. Günümüzde birçok implant tek aşamalı veya çift aşamalı olarak yerleştirilebilir. Tek aşamalı teknikte implant yerleştirildikten sonra, implant veya abutment mukoperiostun üzerine çıkar. Çift aşamalı teknikte ise implantın üst kısmı ve kapatma vidası tamamen fleple kapatılır. Çift aşamalı implant uygulaması mukozanın altında sorunsuz kemik iyileşmesi olduğu düşünülerek popüler hale gelmiştir. Ancak ikinci aşamada tekrarlanan doku hasarı nedeniyle epitelin apikale doğru ilerlemesiyle iyileşme bozulabilir (54). İki teknikte de iyileşme döneminde implantlar yük ve mikrohareketlilikten korunur. Çift aşamalı teknikte iyileşme sürecinden sonra implantlar ikinci bir cerrahiyle ağız ortamına açılır. Bazı implantların kuronal kısımları, implant kemik kreti üzerinde kalacak ve gingival dokularla uyumlu olarak iyileşecek şekilde özel olarak dizayn edilmiştir (ITI, Straumann; TG, Implant Innovations, Inc., Nucleoss, 27