Pediatrik KHT Olgu Sunusu Dr. A. Aykan Özgüven İstanbul Üniversitesi, İstanbul Tıp T p Fakültesi Pediatrik Hematoloji Onkoloji Bilim Dalı
VÖ,, erkek, 8 7/12 yaş Tanı: Talasemi majör Şikayeti: Yok Hikayesi: Talasemi majör r tanısı ile Siirt ve İTF Çocuk Hematoloji/Onkoloji polikliniğinden inden takip ve tedavi edilmekte olan hasta allojenik KHT yapılmak amacıyla yatırıld ldı.
Özgeçmiş / Soygeçmi miş Özgeçmiş: Desferal kullanmakta Soygeçmi miş: Anne talasemi minör Baba talasemi minör 16 ve 10 yaşlar larında 2 erkek kardeşi talasemi minör 13 yaşı şında kız k z kardeşi talasemi majörak rakit 1.derece akraba evliliği i mevcut
Fizik Muayene: Karaciğer: 4-5cm 4 palpabl Dalak: 1-2cm 1 palpabl Kateter giriş yerinde kızark zarıklık, k, pürülan akınt ntı
-12. güng Talasemi majör r tanılı hasta 14.07.06 MRD dan allojenik kemik iliği i transplantasyonu yapılmak üzere KİT K Ünitesine kabul edildi. Hastanın n yatışı sırasında prodüktif öksürüğünün n olması ve kateter giriş yerinde pürülan akınt ntı olması nedeniyle Çocuk İnfeksiyon ile konsülte edildi.
Soru 1 T.Major Major, allokht öncesi prodüktif öksürük k ve kateter giriş yerinde pürülan akınt ntı mevcut.yaklaşı şımınız z ne olur: 1) Kateter kültürü ve kan kültk ltürü alır, akciğer grafisi çeker, glikopeptid başlar larım 2) Kateter kültürü ve kan kültk ltürü alır, akciğer grafisi çeker, ikili antibiyotik (karbapenem( veya 4. jenerasyon sefalosporin veya üreidopenicillin Aminoglikozid) ) başlar larım 3) Hemen kateteri çıkartırım. Glikopeptid eklerim. HRCT isterim. 4) Monoterapi (karbapenem veya 4. jenerasyon sefalosporin veya üreidopenicillin) ) başlar larım 5) Antifungal monoterapi (karbapenem veya 4. jenerasyon sefalosporin veya üreidopenicillin) ) başlar larım
Pre Transplant İnfeksiyon Değerlendirmesi erlendirmesi KHT öncesi mutlaka hastanın n ve vericinin infeksiyon geçmi mişi i ve halen bu konudaki durumu değerlendirilmelidir. erlendirilmelidir. Uluslararası rehberlere göre, g öncelikle hikaye (temas, 4 haftalık süreçteki canlı aşılarla aşıa şılanma, transfüzyon, viral hepatit vb) alınmal nmalı,, fizik muayene ve serolojik testler yapılmal lmalıdır. Verici en fazla KHT den 8 hafta önce değerlendirilmelidir. erlendirilmelidir. Vericide, KHT den en fazla 30 gün g öncesinde serolojik testler (HIV-1 ve 2, HTLV-1 1 ve 2, HBsAg, HBcAg, AntiHCV,, CMV antikoru, Sifiliz, gerekirse Toksoplazma, Salmonella, Brucella testleri ve PPD, EBV ve HSV-1 serolojisi) ) yapılmal lmalıdır. Hastada ise tam hikaye, fizik muayene, serolojik testler (CMV, EBV, HSV-1 1 ve 2, VZV, HBV, HCV, HIV PPD, gereğinde parazitler, Salmonella, Brucella) ) yapılmal lmalıdır. Otolog KHT de (HSV, hepatit virusları ve HIV) bakılmal lmalıdır.
-12. güng Hastaya karbapenem amikasin tedavisi başland landı. Antibiyoterapi öncesi tüm t m kültk ltürleri alınd ndı.. Genel durumunun iyi olması nedeniyle hastanın n hazırlama rejimine başland landı. Hastaya profilaktik asiklovir, flukonazol, defibrotid başland landı.
Hazırl rlık k Rejimi Kemik iliği i nakli hazırl rlık k rejimine uygun olarak (-9) (-6). günlerde g 20 mg/m2 Busulfan,, (-( 5) (-2). günlerde, g 1300mg/m2 Siklofosfamid (beraberinde Mesna ile) verildi. (-1). gününde g nde Siklosporin A immunsüpresif olarak başland landı.. (1). gününde g nde 10 mg/m2 MTX, (-7). & (6). gününde g nde 8 mg/m2 MTX aldı. (-1). günden g itibaren haftada bir olacak şekilde 0.5 g/kg (12g) İVİG verilmeye başland landı.
- 26 temmuz 2006 da (0. gün) g hastaya kardeşinden allojenik kemik iliği i nakli yapıld ldı. - Takibi sırass rasında ateş yüksekliği olmayan, alınan kontrol kültk ltürlerinde üreme olmayan hastanın antibiyoterapisi 14. gününde g nde sonlandırıld ldı.
9. gün Karın n ağrısıa şikayeti ve palpasyonla sağ üst kadran ve epigastrik bölgede hassasiyeti mevcuttu. Bir gün g n içinde i inde 500g tartı alımı,, ağrılıa hepatomegalisinin olması nedeniyle venooklüziv hastalık k (VOD) düşünüldü. Almakta olduğu defibrotid tedavi dozuna çıkıldı. Batın n USG da safra kesesinin duvar kalınl nlığının n artmış ve ödemli izlenmesi nedeniyle kolesistit düşünüldü.. Hastaya omeprazol ve hydrotalcit başland landı.. Acil cerrahi patoloji düşünülmedi. d AB???
12. gün g AST, ALT değerlerinde erlerinde artış olması nedeniyle flukonazol profilaksisi 12.günde ıv Lipozomal Amfoterisin B ye (1 mg/kg/gün) değiştirildi.
18. güng Hastanın n klinik olarak ateşi i olmadı ve GD stabil idi. Lok. : 3000, MNS : 2500, CRP : 0.7 İdrar kültk ltürü: : Steril Boğaz kültk ltürü: : Steril Burun sürüntüsü: : Steril Kateter giriş yeri: Steril Hemokült ltür: : 2 lümen: l KırmK rmızı lümen:steril Mavi lümen: l men:mrkns üremesi mevcut Perifer: : steril Hemokült ltür (kateter): steril Kateter ucu kültk ltürü:steril
Soru 2 T.Major Major, allokht.. Hastanın n 18. gün g hemokült ltüründe MRKNS üremesi olduğu u sonucu verildi. Yaklaşı şımınız z ne olur: 1) Glikopeptid başlar larım. 2) Kültürlerini yeniden alır, üremeyi kontaminasyon olarak kabul ederim ve antibiotik başlamadan beklerim. 3) Hemen kateteri çıkartırım m ve glikopeptid başlar larım. 4) Monoterapi başlar larım. 5) İkili antibiyotik glikopeptid başlar larım.
18. güng Kontrol kültk ltürleri alınd ndı. Teikoplanin tedavisi başland landı. Hastanın n klinik olarak ateşi i olmadı ve genel durumu stabil idi. Hastanın n haftalık hemokült ltür takiplerinde 3 kez MRKNS üremesi devam ettiği için in (kateterden( alınan örneklerde üreme mevcut) kateteri çekildi ve kontrol hemokült ltür kateter ucu kültürü gönderildi. Teikoplanin e devam edildi.
KHT Dönemleri D ve İnfeksiyonlar Faz 1: Pre-Engraftman Dönemi (0-30 gün) g Faz 2: Post-Engraftman Dönemi (30-100 gün) g Bu dönemde, d hücresel h immünite bozuklukları ön plandadır. Bu bozukluğun un şekli ve etkinliği GvHH için in kullanılan lan immunsüpresif tedaviye bağlıdır. Faz 3: Geç Post-Engraftman Dönemi (> 100 gün) g Gvhd ile ilişkili
KHT ve İnfeksiyonlar I Risk DönemiD OKHT AlloKHT Kardeş, GvHH (-) AlloKHT Kardeş, GvHH () AlloKHT Kardeş,, T-T hücre azaltılm lmış AlloKHT MUD Pre-engraftman engraftman Bakteriyel Gram (-)( Gram () Fungal Candida Aspergillus Viral HSV
KHT ve İnfeksiyonlar II Risk DönemiD OKHT AlloKHT Kardeş, GvHH (-) AlloKHT Kardeş, GvHH () AlloKHT Kardeş,, T-T hücre azaltılm lmış AlloKHT MUD Erken post- engraftman Bakteriyel Gram (-)( Gram () Fungal Candida Aspergillus Viral CMV HSV BK - - - - -
KHT ve İnfeksiyonlar III Risk DönemiD OKHT AlloKHT Kardeş, GvHH (-) AlloKHT Kardeş, GvHH () AlloKHT Kardeş,, T-T hücre azaltılm lmış AlloKHT MUD Geç post- engraftman Bakteriyel Gram (-)( Gram () Fungal Candida Aspergillus Diğer Viral CMV VZV EBV - - - - - /- - - - - - - - -
33. güng İshal (mukuslu ve orta kıvamda) k şikayeti başlanan hastadan dışd ışkı mikroskopi dışd ışkı kültürü gönderildi Lok. : 6000, MNS : 4900, CRP : 0.8 İdrar kültk ltürü: : Steril Boğaz kültk ltürü: : Steril Burun sürüntüsü: : Steril Kateter giriş yeri: Steril Hemokült ltür: : Steril Dışkı mikroskopisinde PNL (-)( C.Difficile Difficile, Giardia (-)) Rota Ag (-)
Soru 3 T.Major Major, allokht.. Hastanın n 33. gün g n ishal (mukuslu orta kıvamda) k şikayeti başlad ladı.. Hastanın n dışd ışkı mikroskopisi dışd ışkı kültürü gönderildi. Yaklaşı şımınız ne olur: 1) Hastanın n dışd ışkı incelemesini yapar, diet ayarlar, beklerim 2) Siprofloksasin 25 mg/kg/gün, 2 doz/gün n başlar larım 3) GvHH ı düşünür, immunsüpresif tedavi eklerim 4) Barsak dekontaminasyonu için in oral Vancomycin eklerim 5) İkili antibiotik (karbapenem veya 4. jenerasyon sefalosporin veya üreidopenicillin Aminoglikozid) başlar larım
33. güng Siprofloksasin 25 mg/kg/gün n 2 doz/gün başland landı. Dışkı mikroskopisinde Rota Ag (-)) PNL (-)( C.Difficile Difficile, Giardia (-)) tespit edildi.
Diyare: İnfeksiyöz olanlar sadece <%15 tir. En sık s k etkenler Clostridium difficile, adenovirüs, rotavirüs ve koksakivirüstur stur. Radyoterapi sonrası,, tüm t m hastalarda ilk haftada diyare görülür r ve infeksiyon kültürlerle ekarte edilerek semptomatik tedavi edilmelidir. Pediatrik KHT sonrası hepatik ve gastrointestinal komplikasyonları inceleyen retrospektif bir çalışmada, 132 çocukta uygulanan 142 KHT de diyare görülme oranı %67 bulundu. Bunların %27 i GvHH,, %6 sı viral,, %8 i Clostridium difficile ve %28 i nedeni bilinmeyen olarak sıralans ralanıyordu. %3.5 vakada tiflit gelişmi mişti.
38. güng Hastanın sol gözünde g şişme ve ağrı başlad ladı. Fizik muayenede konjonktiva normal görünümde g ve göz g hareketlerinde kısıtlk tlılık k yoktu. Ciprofloksasin teikoplenin alıyor
40. güng Günde 25-30 kez sulu dışd ışkılama, ateşi: Siprofloksasilin tedavisi kesilip İmipenem başland landı. GvHD ve barsakta CMV? kolonoskopi ve biopsi yapılmas lması planlandı. Batın n USG sinde kolon duvar kalınl nlığı artmış apendiks duvarı ödemli görüldg ldü,, kolit olarak yorumlandı.. Safralı kusmaları da olan hastanın n oral alımı kesildi, nazogastrik dekompresyona alınd ndı. Lok. : 14400, MNS : 11000, CRP : 1.4 Dışkı Rotavirus,, C.Difficile Difficile,, E. histolytica ve Parazit istendi, PNL : (), Hemokült ltür (kateter, perifer) ) : steril Dışkı kültürü : Baskılanm lanmış flora İdrar kültk ltürü : Steril Boğaz kültk ltürü : Normal flora CMV antijeni : (-)(
Soru 4 T.Major Major, allokht.. Hastanın n 40. gün g n günde g 25-30 kez sulu dışd ışkılaması (10 litre/gün) oluyordu. Ateşi i de yükselen hastanın n dışd ışkı incelemeleri gönderildi. g Ön tanınız z nedir: 1) C.Difficile 2) Rotavirus 3) Akut GvHH 4) Protein kaybeden enteropati 5) Nadir bir başka etken 6) CMV
40.gün Gönderilen dışd ışkı tetkiklerinde E.histolitica antijeni pozitif saptanan hastaya enfeksiyon hastalıklar kları ile konsulte edilerek 40mg/kg/gün n 4 dozda iv metranidazol, 30mg/kg/gün po paromomisin tedavisi başland landı, kolonoskopisi iptal edildi. İzleminde ishallerinde azalma olmayan hastanın bakılan, dışd ışkısında C.Difficile toxin A ve B pozitif saptandı Vankomisin po (6x1 cc) ) başland landı.
42. güng Göz z kapağı ğında şişmeye konjonktivada kızarıklık,aynı taraf maksiler sinüs üstündeki deride ağrıa ve şişme de eklendi.
Soru 5 T.Major Major, allokht.. Hastanın n 42. gün g n göz g kapağı ğında şişme, konjonktivada kızarıklık, k, aynı taraf maksiler sinüs üstündeki deride ağrı ve şişme gelişti. Ön n tanınız z nedir: 1) Pre/orbital sellülit lit 2) Sinüs trombozu 3) Akut GvHH 4) CMV 5) Aspergilloz
42.gün Göz z hastalıklar kları ile konsülte edildi. Sinüs trombüsünü de dışlayabilmek için i in hem kranio-orbital orbital MR hem de kranial MR venografi çekildi. Kranial MR venografide özellik saptanmazken; kranio-orbital orbital MR orbital sellülitle litle uyumlu saptandı. iv vankomisine imipenem sürdürüldü.
43. güng Göz z bulgularıyla başlayan bol pürülan öksürüklerinin, klerinin, solunum sıkınts ntısının olması, fizik muayenede bilateral krepitasyonlarının duyulması ve sol altta matitenin saptanması nedeniyle, AC de mantar enfeksiyonu olabileceği i düşünüldd ldü. Akciğer grafisinde solda efüzyon saptandı.
Soru 6 Çocuk KHT hastalarında akciğerde invazif mantar infeksiyonu tanısında nda aşağıdakilerden hangisi kesin tanı için in öncelikle yapılmal lmalıdır? 1. Galaktomannan testi 2. Solunum Fonksiyon Testleri 3. HRCT 4. Akciğer biopsisi 5. BAL
43. güng Çekilen toraks HRCT de mantar enfeksiyonu ile uyumlu noduler ve kaviter görünümler saptandı.
Soru 7 Çocuk KHT hastalarında akciğerde invazif aspergillus infeksiyonu tedavisinde öncelikli seçilecek ilaç hangisidir? 1. Vorikonazol 2. Liposomal Amfoterisin B 3. Kaspofungin 4. Vorikonazol Liposomal Amfoterisin B 5. Vorikonazol Kaspofungin 6. Liposomal Amfoterisin B Kaspofungin
43. güng Lipozomal amfoterisin B dozu yükseltildi y (5 mg/kg/gün) Ek olarak iv vorikonazol (4 mg/kg/doz, 2 doz/gün) başland landı
44.gün Ciltte likenoid tarzda döküntd ntüleri ortaya çıkan hastada biopsi sonucu grade 2 akut GvHD saptandı ve 5mg/kg/gün metilprednizolon başland landı. Metilprednizolon sonrası ishalinde azalma olmayan ve döküntd ntüleri devam eden hastaya 3 gün g n 1g/m2 dozunda iv pulse metilprednizolon başland landı,, 3 gün g pulse metilprednizolon sonrasında nda 5 mg/kg/gün olarak iv tedaviye devam edildi.
45. güng Hastanın imipenem e bağlı olduğu düşünülen konvulziyonları oldu, eşe zamanlı bakılan biyokimyasal parametrelerinde ve kranial BT de özellik yoktu. 1 gün g n yoğun bakım m izleminden sonra durumu stabilleşince ince tekrar servise alınd ndı.
45. güng Bu arada gözde g şişme, konjonktiva ve göz z kapaklarında kızarıklık, k, alt göz g kapağı ğında ektropion gelişmeye başlad ladı.
48.gün Karın n ağrısında a ve ishalinde azalma olmayan hasta perforasyon açısından yakın n takibe alınd ndı ve ağrıa için in önce Morphin HCl,, yanıt alınamay namayınca nca transdermal Fentanyl başland landı. 14 gün g n iv metranidazol ve 8 gün g n oral paromomisin tedavisi sonrası : Dışkıda amip antijeni negatifleşti C.difficile toksin A ve B pozitifliği i oral ve iv vankomisin tedavisine rağmen () devam etti
GİS S semptomları ile Grade IV akut GvHD ile uyumluydu. Tekrarlanan batın USG lerinde ve batın BT de enterokolit ile uyumlu görünüm g m saptandı. Klinik olarak ise ishali i günde g 14 e e (3-4 4 litre/gün) kadar geriledi. Dışkıda clostridium difficile toksini negatifleşti ti.
49. güng Lok. : 4100, MNS : 3800, CRP : 129 Dışkı kültürü:patojen bakteri üremedi. Hemokült ltür:steril İdrar kültk ltürü:steril Burun sürüntü kültürü: stenotrophpmonas maltophilia üredi Boğaz salgısı kültürü: stenotrophpmonas maltophilia üredi Dışkıda rotavirüs: : (-)( ) PNL: (-)(
49. güng İmipenem 10. günde g kesilerek sefoperazon- sulbaktam (50mg/kg/doz 3 doz/gün), iv siprofloksasin, iv TM-SMX (20 mg/kg/gün) başland landı. iv steroid dozu immunsupresyonu azaltmak için i in önce 1 mg/kg/gün e e sonra da kliniğin düzelmemesi d üzerine 0.5 mg/kg/gün e azaltıld ldı.
50. güng Batın BT de karaciğer sol lob lateral segmentte 5 mm çaplı hipodens lezyon, sağ lob anteior segmentte portal ven komşulu uluğunda unda 4 mm çaplı hipodens alan Bu görünümün g n yaygın n mantar ve/veya psödomonal bir enfeksiyon olabileceği düşünüldü.
54. güng 39-40 dereceye varan dirençli ateşleri, kliniğinde inde gittikçe kötüleşme, septik embolilerinde hızla artma saptanması nedeniyle sulperazon 12. gününde g nde kesilerek meropenem targocid başland landı. Cilt nodulleri kontrol altına alınamam namamış sepsis olarak değerlendirildi, erlendirildi, amikasin başland landı. Antifungal tedavide değişiklik iklik yapılmad lmadı. Cilt lezyonlarından ndan biyopsi alınd ndı.
Alınan önekler aspergillus ile uyumlu saptandı. Patolojik Tanı
KHT sonrası İFİ gelişimi imi için i in risk faktörleri Transplantasyon prosedürüne bağlı Hastalık k & Hastaya bağlı Çevre Faktörleri & Fungal kolonizasyona bağlı Antifungal proflaksi & İmmun rekonstitüsyon syon için in kullanılan lan ilaçlar lar Nötropeni Hematolojik hastalığı ığın n tipi Coğrafik faktörler Akut/Kronik GvHH Demir birikimi Mevsimler T-hücre azaltılmas lması Yaş Fungal kolonizasyon CMV KHT öncesi fungal infeksiyon Çevresel faktörler (hava, inşaat & su) VOD Bakteriemi HEPA filtre olmaması SVK e bağlı Splenektomi
66. güng Solunum sıkınts ntısı ileri derecede arttı. Kan gazında mikst solunumsal ve metabolik asidozu görüldü. Bikarbonat desteği i ile kan gazı düzelmedi. Entübe edilerek 10/38 basınçlarda 30 ventilasyon hızında PC modunda ventile edilmeye başland landı. Eş zamanlı dobutamin,fentanyl fentanyl,dormicum perfüzyonlar zyonları başland landı. Bradikardileri gelişti ve kardiak arrest oldu. Toplam 5 kez kardiak arrest gelişen en hastaya adrenalin perfüzyonu başland landı. Son kez arrest olan hasta 20 dakika resustasyona, adrenalin ve bikarbonat bolusa yanıt t vermedi ve eksitus kabul edildi.