PSİKİYATRİ DE AKILCI İLAÇ KULLANIMI Prof.Dr. Ömer SAATCİOĞLU Your name Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) verilerine göre 2006 yılında tüm dünyada ilaç harcamalarına ayrılan kaynak yaklaşık 859 milyar Amerikan Doları dır. Küresel gayrisafi hasıla içinde ilaç harcamalarına ayrılan pay ortalama %1,52 Tüm dünyada ilaç harcamalarının toplam sağlık harcamaları içindeki payı ortalama %24,9 dur Ülkemizde ise; İlaç ve tıbbi sarf malzemesi harcamalarının toplam sağlık harcamaları içindeki payı 2000 yılı için %33,5 Akılcı olmayan ilaç kullanımı, başta gelişmekte olan ülkeler olmak üzere tüm ülkelerin önemli bir sağlık sorunudur Düzeltilmesi güç bir alışkanlık olarak kabul edilmektedir. Gereksiz ve yanlış ilaç uygulaması ölümle de sonlanabilen birçok sağlık sorununa sebep olabilmektedir. Bir diğer boyut da ekonomik sorunlardır yüksek ilaç harcamaları geri ödemede ciddi sorunlar Sağlık politikalarının düzenlenmesi ile alınan doğrudan önlemler AİK uygulamaları gibi dolaylı önlemler AİK ile ilgili esas adım DSÖ tarafından 1977 yılında Temel İlaç Listesi 1985 yılında Nairobi de düzenlenen toplantıda ise AİK, hastaların klinik ihtiyaçlarına uygun ilaçları, kişisel gereksinimlerini karşılayan dozlarda, yeterli bir süre boyunca, kendilerine ve topluma en az maliyet ile kullanmaları olarak tanımlanmıştır. Bugünkü tanımı ile temel ilaçlar ise, toplumun çoğunluğunun sağlık hizmeti ihtiyacını karşılayan, bu nedenle her an yeterli miktarda ve uygun dozaj formlarında mevcut olması gereken, toplumun maliyetini karşılayabildiği ilaçlardır. 1
AİK basamakları; Doğru tanının konması, Prognozun belirlenmesi, Tedavi amaçlarının saptanması, Tedavi seçeneklerinin gözden geçirilmesi, Uygun tedavinin seçimi, İlaç tedavisi gerekli ise reçetenin doğru biçimde yazımı ve takiptir. Tüm bu süreçte: İlaç dışı tedavi seçeneklerinin dikkate alınması, İlaçlar için etkililik, Uygunluk, Güvenlilik Maliyet analizinin yapılması, Risklerin en aza indirilmesi, Doğru bilgilendirme Hasta katılımının sağlanması esastır. Akılcı olmayan ilaç kullanımının yaygın örnekleri; bir hasta için gereğinden fazla sayıda ilacın kullanılması (polifarmasi), hastalara gereksiz ilaç reçete edilmesi, uygun olmayan antibiyotik kullanımı, oral alım dh daha uygunolacak kiken enjeksiyonun jki tercih edilmesi, i klinik kılavuzlara uygun olmayan ilaçların reçete edilmesi, belirlenen ilaç tedavisine hastalar tarafından uyulmaması hastaların kendilerini, sıklıkla reçete ile satılan ilaçlarla uygunsuz tedavi etme çabaları DSÖ tahminlerine göre tüm ilaçların yarısından fazlası uygunsuz şekilde reçete edilmekte, dağıtılmakta ya da satılmaktadır. Hastaların yaklaşık yarısı ilaçları doğru kullanmamakta, dünya nüfusunun üçtebiriise temel ilaçlara erişememektedir. Türkiye deki durum bu tahminlere paraleldir. Sağlık Bakanlığı (SB) Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğü nce 2002 yılındayapılan biraraştırmada; ilaçların yaklaşık yarısı, tanıya uygunluk bakımından yanlış ya da gereksiz reçete edilmiştir. İlaçların akılcı olmayan kullanımının sonuçları; tedaviden yarar görülmemesi, istenmeyen ilaç etkilerinde artış, uygunsuz antibiyotik kullanımına bağlı gelişen antibiyotik direnci, ilaçların enjeksiyon biçiminde fazla ve steril olmayan biçimde kullanımına bağlı komplikasyon kan yolu ile bulaşan hastalık riskinde artış, ilaçların aşırı kullanımının ortaya çıkardığı uygunsuz hasta talepleri, ilaç stoklarının azalmasına bağlı ilaca erişim güçlüğü hastaların sağlık sistemine güveninde azalma, ilaç bağımlılığı ve ilaç maliyetinde artıştır. 2
Düzenleyici kurum olarak Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu 2011 yılı kasım ayında kurulmuştur SB İlaç ve Eczacılık Genel Müdürlüğü bünyesinde 2010 yılında Akılcı İlaç Kullanımı Şube Müdürlüğü Sağlık çalışanlarına yönelik sürekli tıp eğitimi çalışmaları ise çeşitli kurumlarca değişik zamanlarda gerçekleştirilmektedir. Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı Hıfzıssıhha Mektebi Müdürlüğü tarafından, uzaktan eğitim yöntemi ile akılcı ilaç kullanımı eğitimi ne yönelik bir Avrupa Birliği Hayatboyu Öğrenme Programı projesi Türkiye nin bir temel ilaç listesi bulunmamaktadır. Öneriler: Ulusal Temel İlaç Listesi Ulusal İlaç Formüleri Türkiye İlaçla Tedavi Kılavuzu Prof. Dr. S. Oğuz Kayaalp (1999) 6. Baskısı 2011 yılında yapılmıştır SB tarafından çeşitli tanı ve tedavi rehberleri Güncellenmemiş Pratisyen hekimlerle yapılan bir çalışmada, 380 hekimden 208 i (%54,7) ilaçlarla ilgili bilgi ihtiyaçlarını karşılayamadıklarını belirtmiştir. İlaç ve ilaçla tedavi ile ilgili bilgi kaynakları ulusal düzeyde yetersizdir. Beşeri Tıbbi Ürünlerin Sınıflandırılmasına Dair Yönetmelik Reçeteye tabi ilaçların sadece reçete ile temin edilebilir Reçeteye tabi olma kriterleri arasında doğru ğ kullanılsalar l l bile, tıbbi gözetim altında kullanılmadıklarında doğrudan veya dolaylı şekilde sağlık açısından tehlike oluşturmaları sıklıkla ve yaygın olarak yanlış kullanılmaları ve bunun sonucunda insan sağlığı için doğrudan veya dolaylı şekilde tehlike oluşturmaları Reçeteye tabi ilaçların reçetesiz olarak satılma sorunu devam etmektedir 3
SB tarafından İlaç Takip Sistemi ne ve karekod uygulaması: 2010 yılında başlanmıştır. Sistemin amaçları, farmakovijilans, sahte ilaçlardan ve sahte ambalajlardan korunma, politika oluşturmaya esas olarak veri oluşturma ve artı faydalar Hastane işleyişinin akılcı ilaç kullanımı ilkeleri; akılcı ilaç kullanımı ile ilgili [sağlık çalışanlarında ve hastaneye gelen vatandaşlarda] farkındalık oluşturulması Hastane Hizmet Kalite Standartları; Akılcı İlaç Kullanımı ile İlgili Kılavuz İlaçların tanıtımına yönelik faaliyetler ilgili yönetmelikte; beşeri tıbbi ürünlerin akılcı kullanımını temin etmeye yönelik olarak yapılacak tanıtım faaliyetlerinde uyulması gerekli kurallar akılcı ilaç kullanımına dair bir oturumun ruhsat veya izin sahiplerinin desteklediği toplantılarda yer alması Akılcı İlaç Kullanımı Oturumları Hakkında Kılavuz 2011 yılı ekim ayında yayımlanmıştır Ek bilgiler içermektedir. Hastane reçetelerindeki hataların büyük oranda yeni mezun hekimler tarafından yapılması tıp eğitiminin sorgulanmasını gündeme getirmiş, hataların gözden geçirilmesi, eğitimdeki yetersizlik Yapılan anket çalışmalarında da tıp fakültesi öğrencileri ve yeni mezun hekimlerin, reçete yazmayı, mesleklerinin en az hazırlandıkları ve en zorlandıkları yönü olarak gördükleri saptanmıştır. İngiltere de 25 tıp fakültesinden 2413 öğrenci ve yeni mezunun katıldığı anket çalışması, bu konudaki ki en büyük ük ölçekli çalışmalardan l birii Bu çalışma ile ankete katılanların %74 ü etkili ve güvenli ilaç kullanımı için eğitimin yeterli olmadığını, %56 sı bilgi ve beceriyi ölçme değerlendirmelerinin yetersiz olduğunu bildirilmiştir. Sonuç; İngiltere de tıp eğitiminin acilen gözden geçirilmesi gerektiği Birçok veri, mezuniyet öncesi/mezuniyet sonrası düzeyde reçete yazma eğitiminin ele alınması gerektiğini göstermektedir. Tıp fakültesi öğrencilerinin ve genç hekimlerin eğitimleri üzerine odaklanmanın 2 temel nedeni vardır: hastanelerdeki reçetelerin çoğunu genç hekimler yazmaktadır. bu dönemde yapılan eğitim müdahalesinin, kariyerin ileri döneminde yapılan eğitimlere nazaran daha etkin ve verimli olmasıdır. Tek başına eğitim ile reçete yazım hatalarının ne oranda azaltılabildiğini saptamak oldukça zordur. Çok sayıda öğrencinin katıldığı çalışmaların gerekliliği, Çalışmalarda izlemin uzun süreli ve detaylı olması, İlaç ile ilişkili hataların ve reçetelerin kalitesinin saptanmasındaki zorluk, Çalışma koşulları ve benzeri diğer ilişkili karıştırıcı faktörlerin etkileri Müfredattaki sürekli değişim Eğitimin reçete yazma performansını iyileştirdiğine dair kanıtlar vardır. 4
Tıp öğrencilerinin ve genç hekimlerin reçete yazma becerilerini iyileştirmek üzere geliştirilen eğitim yöntemlerinin sonuçlarını inceleyen sistematik literatür değerlendirilmesi: 3189 makale; dahil etme kriterlerini karşılayan 15 çalışma değerlendirilmiş Bu çalışmalar arasında da DSÖ nün İyi Reçete Yazma Rehberi doğrultusunda geliştirilen eğitim yönteminin, en fazla kullanılan (7 çalışma) yöntem DSÖ nün İyi Reçete Yazma Rehberi nde öğrencilerden; özel durumlar için etkililik, güvenlilik, uygunluk ve maliyet açısından ilaçları sistematik değerlendirmeleri, teorik yaklaşımların yanı sıra yazılı senaryo olguları üzerinden uygun ilaç seçmeleri, reçete yazmaları ve izlem yapmaları beklenmektedir. Bu çalışmalardan beşinin yazarının aynı olması çekince yaratan bir durum Ancak; kontrol grubu ile karşılaştırıldığında DSÖ nün İyi Reçete Yazma Rehberi, çeşitliuluslardan tıp fakültelerinde ve farklı sınıflardan öğrencilerde olumlu sonuç vermiştir. Öğrencilere aldıkları eğitimden birkaç ay sonra, tekrar değerlendirme yapıldığında; eğitimin kalıcı etkisi görülmüştür. Kısıtlılıklar: Daha çok yazılı senaryolar ile ve sadece birkaç hastalık üzerinden yapılmasıdır. Eğitim için ideal zaman dilimi Lisans eğitimi, tutum ve davranışların kazandırılması için önemli süreç Beş altı yıla yayılmış kurslar, uzun süreli tutum ve becerinin gelişmesini sağlayabilir. Avrupa daki eğitim örnekleri bu kurslar çeşitlilik ş göstermekte Ülkemizdeki tıp fakültelerinin çoğunda farmakoloji dersleri 2. ve 3. sınıflarda, eğitici odaklı eğitim yöntemleriyle, ilaç merkezli olarak verilmekte Bununla birlikte probleme dayalı öğrenim yöntemiyle eğitim veren fakültelerin sayısı artmakta DSÖ ile SB arasındaki 1998/99 Orta Vadeli İşbirliği Programı SB/Türk Farmakoloji Derneği (TFD) işbirliği AİK eğitimi veren tıp fakültesi sayısı giderek artmıştır. TFD Klinik Farmakoloji Çalışma Grubu 2007yılında yapılan anket Türkiye deki tıp fakültesi farmakoloji anabilim dallarının %70,3 ünde AİKeğitimi verilmekte, Eğitim müfredatların izinverdiği ölçüde 4., 5. ve 6. sınıflarda uygulanmaktadır. 5
Dokuz Eylül, Marmara, Gazi ve Düzce Üniversitesi Tıp Fakülteleri dördüncü ve beşinci sınıf öğrencileri ile yapılan araştırmalar; Eğitimin öğrencilerin AİK ve reçete yazma becerileri üzerinde olumlu etki Bu araştırmalardan birinde olumlu etkinin 1 yıla kadar sürdüğü görülmüştür. Benzer sonuçlar, pratisyen hekimlere yönelik kısa bir akılcı ilaç kullanımı eğitimi ğ sonrasında da elde edilmiş ş ve olumlu sonuçların 4 aya kadar korunduğu gözlenmiştir Bir başka çalışma, akılcı ilaç kullanımı eğitimi almış tıp fakültesi son sınıf öğrencilerinin, bu eğitimi almamış tıp fakültesi son sınıf öğrencilerine ve pratisyen hekimlere göre akılcı ilaç kullanımı konusunda daha yetkin olduğunu göstermektedir. Tüm bu eğitim süreçlerinde katılımcılar, yüksek oranda memnuniyet, tatmin ve özgüven artışı bildirmişlerdir. Ülkemizde verilmekte olan AİK eğitimlerinin lisans öncesi ve sonrasında tutum ve davranışlarda olumlu değişiklikler yaptığından bahsedilebilir. 6
7
Beyin nörotransmitterleri ile psikiyatrik tablolar Psikotropik ilaçların akılcı klinik kullanımında nöroreseptörler: Şizofreni dopamin reseptör yoğunluğu Antipsikotik ilaçlar dopamin reseptörlerini bloke eder Yeni ajanlar da hem dopamin ve hem de 5HT2 reseptörlerini antagonize eder Depresyon dopamin, norepinefrin ve serotonin gibi transmitterlerin eksikliği veya değişmesi Antidepresanlar beyindeki dopamin, norepinefrin ve serotonin aktivite- sini artırır. Yaşlanma demans ve birçok psikotropik ilaçlarla korelasyon Asetilkolin nörotransmisyonundaki eksiklik Anksiyete bozuklukları Beyin norepinefrin, serotonin ve GABA nörotransmisyonu Anksiyolitikler PSiKiYATRiK HASTANIN FARMAKOTERAPiSi Akılcı farmakoterapi ne zaman ilaç verilmesi, ne zaman verilmemesi yönünden önem taşır: Günlük yaşam olaylarına karşı oluşan emosyonel cevaplar genellikle tedavi edilmemelidir. Depresyon ve psikoz gibi psikiyatrik hastalıklar farmakoterapi gerektirir. Uygun tedavinin olmaması hastanın hastalığını uzatabilir. ilaçların akılcı kullanılmaması aynı anda yan etkilerin görülmesine yol açabilir. Ayrıntılı tıbbi ve psikiyatrik anamnez ile birlikte hastanın ilaç tedavisine karşı tutumunu da öğrenmek gerekir. Uygun ilaç tedavisi ayrıntılı bir şekilde seçilmelidir. Doz hastanın vereceği cevaba ve yan etkilere göre ayarlanmalıdır. Şayet açıklanamayan yan etkiler ortaya çıkarsa bütün ilaçlar geçici olarak kesilmelidir. Bir defada sadece bir ilaçla başlamak genellikle önerilir, diğer ilaçlar ilave edilmeden önce hastayı gözlemek gerekir. Arzu edilen cevap alınamazsa hastanın ilacı söylendiği gibi almadığı düşünülür. Benzodiazepinler gibi sedatiflerin vücutta birikeceği akılda tutulmalıdır. Psikotropik ve nonpsikotropik ilaçlar arasında etkileşimler oluşabilir. Aynı zamanda alkollü içeceklerle çeşitli ilaçlar arasında oluşabilecek karşılıklı etkileşime dikkat etmelidir. Yaşlı hastalarda çeşitli ilaçların duyarlılığının fazla ve süregen olabileceği unutulmamalıdır. Bu hastalarda çeşitli tıbbi hastalıklar psikiyatrik morbidite ile birlikte bulunabilir. İlaçları yazmadan önce, olası riskler ve yararlar konusunda hastaya bilgi vermelidir. ANKSiYETE Farmakoterapi endike mi? relaksasyon tekniği Psikoterapi kısa süreli anksiyolitik tedavi Spesifik bir tanıya varmak Tıbbi hastalıklar ve affektif hastalıklar anksiyete gibi görülebilir. Spesifik farmakoterapi Medikal müdahale ile tedavi Kısa süreli duruma bağlı; anksiyete veya insomnia Benzodiazepinler sedatif özelliği olan antihistaminikler 8
Panik bozuklukları, agorafobi ve obsesif-kompulsif bozukluk SSRI, Trisiklikler Klonazepam ilave edilmiş MAOI leri Yüksek doz, uzun süreli alprozalam gibi ilaçlardan kaçınmalıdır. Psikoz veya mani durumlarında anksiyete Nöroleptikler Lityum Nöroleptiklerle oluşmuş akatizi yanlışlıkla anksiyete olarak değerlendirilebilir. nöroleptik dozunu azaltmak, antiparkinsonian ilaçlar, benzodiazepinler veya propranolol Nöroleptikleri genellikle nonpsikotik endişeli hastalara vermekten kaçınılmalıdır. Süregen şiddetli anksiyetede sedatiflerin kötüye kullanılmas ve bağımlılık Özellikle jeneralize anksiyetede buspiron ilacın bağımlılık riski yoktur. Posttravmatik stres bozukluğu SSRI'lara iyi cevap verir. Panik ataklar imipramin ve SSRI (fluvoksamin ve sertralin) ilaveten alprozolam (günde 2-6 mg) veya klonzepam (günde 1-3 mg) Beta blokerler ile bazı otonomik semptomlar azalabilir. Genelleşmiş anksiyete bozuklukları tedavi edilmesi en zor anksiyete bozuklukları Benzodiazepinler tek başına veya beta blokerlerle birlikte Nöroleptikler çok nadir kullanılır. uzun süre verilmesi tardiv diskinezi Difenhidramin gibi sedasyon yapıcı antihistaminikler Bağımlılık yapmamaları avantaj Buspiron önemli ilaç UYKUSUZLUK Değerlendirme yapmaksızın hemen hipnotiklerin verilmesi risk alışkanlığa yol açar hipnotik ajanların uzun yarılanma sürelerinden dolayı hastanın bilincinde etkilenme (şaşkınlık hali) Sedatif yazıldığında; yanlışlıkla ve bilerek ilacın aşırı dozda alınma tehlikesi Alkol ile birlikte alındığında birikici etki fluoksetin gibi ilaçlar sedatifleri potansiyalize ederler. Triazolam ve farmakolojik olarak bu ilaca benzer hipnotiklerden kaçınmalıdır. Sedatif antihistaminikler Sedasyon yapıcı siklik antidepresifler Klonazepam, alprozolam, lorazapam veya melatonin Daha yeni ilaçlar Antihistaminikler normal uyku patterne sahip bir hastada uykunun başlangıcını hızlandırmak için. Melatonin Uykunun doğal endojen ayarlayıcısı ve aydınlığa- karanlığa uyumsağlayıcısıdır sağlayıcısıdır. Uykuyu kolaylaştırır veya uyku oluşturur. Doz 1-5 mg'dır. Uykusuzluktan yakınanlarda uyku latensini azaltır. Jet lag En sık yan etkisi aşırı sedasyon Alışkanlık, bağımlılık yapmaz 9
En sık insomnia şekli: gece boyunca sık uyanma, tekrar uykuya dalamama Benzodiazepinler başlangıçta uykuya dalmada yardımcı genellikle gece boyunca uyanmaları ve sabah erken uyanmaları önlemede sınırlı benzodiazepin uyku oluşturmak için gerekli ise yarılanma süresi kısa olanlar Oksazepam:» 15-30 mg Klonazepam:» Gece yatmadan önce 0.25-1.0 mg etkin uyku» gece ve sabah erken uyanmaları azaltır» gündüzleri de belirgin sersemlik yapmaz.» Özellikle uykusuzluğu SSRI veya diğer antidepresanlarla oluşmuş hastalarda faydalıdır. Zopiclone:» benzodiazepinlerle kimyasal bağlantısı yoktur.» Antikonvulsant, adele gevşetici ve anksiyolitik aktivitesi vardır.» Çabuk etkilidir.» Eliminasyon yarılanma süresi 6 saattır.» Belirgin yan etkileri yoktur veya hangover'a neden olmaz.» Günde 7.5 mg erişkin dozudur. Benzodiazepinler Uyku latensini ve uyanmaların sayısını azaltır. Uykunun birinci dönemi benzodiazepinlerle genellikle azalır. Aynı anda ikinci dönemde artma olabilir. Benzodiazepinler slow-wave uyku periyodunu azaltır. REM süresi genellikle kısalır. Düşük doz benzodiazepin kullanıldığı zaman bu azalma olmayabilir. REM uykusu siklusları benzodiazepinlerle artar. Özellikle uyku süresinin geç dönemlerine doğru» tüm olarak 4. dönem ve REM uykusunun kısalmasına rağmen, benzodiazepinlerin esas etkileri total uyku zamanını artırmalarıdır. Benzodiazepinlerin sürekli kullanılması» REM uykusu üzerine olur (non-rem uyku parametrelerine oranla)» Rüya döneminde bir artma görülür. Gece boyunca sık sık uyanma veya sabah erken uyanmalar hastada depresyon tablosunu düşündürür: Bazı vakalarda bu durum ilk veya tek semptomdur. Depresyon klinik ik olarak belirgin i olmasa da, bu tip hastalar antidepresanlara oldukça iyi cevap verirler. Amitriptilin, doksepin veya trazodon Uyku latensinde bu tedavi ile birden azalma olabilir. Belirgin bir iyileşme olması için 2-3 haftalık bir tedavi periyodu gereklidir. 10
DEPRESYON Önemli noktalar: Depresyon şiddeti ve süresi farmakoterapi için gerekli major belirleyicilerdir. Depresyon nörotransmiter bozukluğu sonucu oluşur. Yeterli dozda yazılan antidepresanlar anormal nörotransmisyonu düzeltir. Antidepresanlara cevap genellikle 2-3 haftada oluşur. Siklik antidepresanların yan etkileri; sersemlik, ağız ğ kuruluğu, ğ kabızlık, tremor, cinsel disfonksiyon, terlemede artma, postural hipotansiyon, taşikardi ve kardiak aritmilerdir. SSRI'ların yan etkileri; sinirlilik, uykusuzluk, bulantı, diare, başağrısı ve cinsel fonksiyon bozukluğudur. Psikotik depresyonda yüksek potensli nöroleptikler önce verilir, daha sonra antidepresan ilave edilir. Tedavi 6-12 ay (tamamen depresyon iyileştikten sonra) sürmelidir. Doz yavaş yavaş azaltılmalı, ilaç birden kesilmemelidir. Hasta tedaviye cevap vermezse doz ayarlanması yapılır. Değişik nörotransmitterlere etki eden ilaçlar denenir. Lityum, tiroid preparatları, karbamazepin veya düşük doz nöroleptikler verilir. MAOI lar denenebilir. İntihar riski taşıyorsa, yeterli dozda antidepresiflere cevap vermiyorsa ECT uygulanır. Birçok depresif hasta psikiyatrist olmayan hekimler tarafından tedavi edilir. Psikiyatri hastanelerine başvuranların yaklaşık 1/4'ü depresyondadır. Yaklaşık primer affektif hastaların %15'i intihar nedeni ile ölür. Antidepresiflerin tedavisinde uyulması gereken genel ilkeler Antidepresan ilaçların antidepresan etkinlikleri arasında bir fark yoktur ("A ilacı, B ilacından daha fazla antidepresan etkinlik gösterir" denemez.) Önceden kestirilemeyen nedenlerle bazı antidepresan ilaçlar bazı hastalara daha iyi gelmektedir. Hangi antidepresanın hangi hastaya daha iyi geleceğini öngörmemize yarayacak nesnel ölçütler de yoktur. Antidepresan ilaç seçimi daha çok "sakınılması gereken yan etkiler" göz önünde bulundurularak yapılır. Bununla birlikte bir hastanın önceki depresif epizodu hangi ilaçla tedavi edilmişse o sıradaki epizodunda da aynı ilaç kullanılmalıdır. 11
Psikomotor ajitasyon ve depresyon: sedatif etkisi fazla olan amitriptilin, mianserin Psikomotor retardasyon ve depreyon: SSRI, SNRI Yan etkiler: Bütün antidepresan ilaçlar epilepsi eşiğini düşürürler Konvülsiyon öyküsü olanlarda özellikle maprotilin verilmemelidir Kilo almaya yol açabilirler l Obez hastalarda ya da kilo alma sorunu olanlarda SSRI'lar Mianserin: kan tablosu bozuklukları yapabilir Düzenli aralıklarla kan sayımı Trazodon Priapizm Kalp hastalığı, Glokom, Prostatizm, Demans tanısı Antikolinerjik yan etkilere dikkat edilmeli Trisiklik antidepresanlar kullanılmamalı Demans Trisiklik antidepresanlar: bellek ve dikkat üzerine olumsuz Yeni miyokard infarktüsü geçirmiş olan veya herhangi bir derecede kalp bloku olanlarda Trisiklik antidepresanlar seçilmemelidir. SSRI'lar verilebilir. 12
Trisiklik antidepresanlar kardiyak yan etkileri özellikle yaşlı hastalarda Postural hipotansiyon Serotonin gerialım inhibitörleri (SSRI) dispepsi, bulantı ve nadiren kusma gibi gastrointestinal yan etkiler baş ağrısı ve sersemlik hissi Daha az sıklıkla; anksiyete, ajitasyon, anoreksiya ve tremor Bu yan etkiler genellikle doza bağımlıdır ve gelip geçici Trisiklik antidepresanlar Yan etkileri yüksek Düşük dozla başlanır Etkin doza çıkılana dek doz titrasyonu En fazla 2 hafta içinde etkin doza ulaşılmalı Tam terapötik dozlarda başlama Seçici serotonin gerialım inhibitörleri (SSRI) Geriye dönüşlü monoamin oksidaz inhibitörleriyle (RIMA) Depresyondaki bir hastada kullanılan antidepresan ilacın yararlı olmadığını söyleyebilmek için söz konusu ilaç "uygun dozda" ve "uygun sürede" kullanılmış olmalıdır. Uygun doz en çok iki hafta içinde erişilen "antidepresan etkinin beklendiği doz aralığı Uygun süre en az 4-6 haftadır. Diğer bir deyişle en az 4-6 hafta süreyle "antidepresan etkinin beklendiği doz aralığı Antidepresan ilaca yanıt alınamazsa ancak ilacın değiştirilmesi yoluna gidilmelidir. Genel uygulamada sık yapılan bir yanlış antidepresan ilaçların depresyondaki hastalara subterapötik dozlarda verilmesidir. Antidepresan ilacın değiştirilmesine karar verilirse yeni seçilecek ilacın başka gruptan bir antidepresan ilaç olmasına dikkat edilmelidir. Hastanın antidepresan ilaç tedavisine dirençli (refrakter) olması: en az iki değişik gruptan ilaç "uygun dozda" ve "uygun sürede" kullanılmış olmalıdır. Özelikle trisiklik antidepresanlar olmak üzere antidepresan ilaçlar tedavinin sonunda azaltılarak kesilmelidirler. Trisiklik ilaçlar ayda 25 mg azaltılarak kesilir. Tedavinin sonunda ilacın dozunu azaltma girişiminde bulunulduğu bir sırada hastanın belirtilerinde bir yineleme görülürse hemen o hastanın tedavisinde kullanılan tam doza geçilir T d i ki i b l ibi l ilk l l Tedavi sanki yeni başlıyormuş gibi genel ilkeler uygulanır. Antidepresan ilaçlar yeterli bir süre kullanılmalıdır. Genel uygulamada hastaların üçte ikisinin antidepresan ilaçlarını birinci ayın sonunda bıraktıkları görülmektedir. Bu durumda tedavi yetersizdir ve relaps olasılığı yüksektir. Tedavinin erken bırakılmasının hastaların yaklaşık % 50'inde relapsa yol açar Akut epizodun semptomatik düzelmesinden sonra ilaçlar en az 6 ay süreyle sürdürülmelidir. O sırada görülen epizodun dışında önceki 5 yılda bir ya da birden fazla depresif epizod geçirmiş olan hastalarda uzun süreli profilaktik tedavi 5 yıllık bir süre içinde en az 2 epizod geçirmiş olan hastalar 13
Kısa süreli tedavide etkin olduğu görülmüş olan herhangi bir antidepresan ilaç uzun süreli profilakside de etkilidir. Genellikle profilaksi için kullanılan dozların, tedavi için kullanılan dozların altında olması gerektiği düşünülmektedir. Bu düşünce, kontrollü klinik çalışmalardan çok hastaların ilaçların yan etkilerini uzun süreli olarak yaşamak istememelerinden kaynaklanmaktadır. Antidepresan ilaçların profilaktik etkinliğinin araştırıldığı çalışmalarda genellikle tam dozlar (antidepresan etkinin beklendiği doz aralığı, olağan günlük doz, etkin doz) kullanılmıştır vebudozların önerilmesi gerektiği öne sürülmektedir. Profilaktik tedavinin süresi konusunda kesin bir kural belirlenmiş değildir. İntihar olasılığı bulunan depresif hastalar, bir yakının gözetiminde bir psikiyatriste gönderilmelidir. Bu hastalarda aşırı dozda alındıklarında toksik olabilecek antidepresanlardan kaçınılması gerekir. İntihar olasılığı çok yüksek olan ya da yakın bir geçmişte intihar girişiminde bulunmuş olan hastalar genellikle hastaneye yatırılmalıdır. Bu hastalara elektrokonvulsif tedavi (EKT) uygulanması düşünülür. Antipsikotik etki D 2 ve D 4 5-HT 2 Ekstrapiramidal yan etkiler D 2 Endokrin yan etkiler D 2 Antipsikotikler Tipik: DA antagonistleri Düşük potensli: klorpromazin Yüksek potensli: haloperidol, trifluoperazin, pimozid, zuklopentiksol, flupentiksol, Yeni Nesil: SDA, Kısmi DA agonisti Klozapin: ilk yeni nesil, en etkili, en çok yan etkisi olan ilaç (agranulositoz, epilepsi, metabolik send). Risperidon: 5HT2/D2 (az EPS, hiperprl) Paliperidon: 5HT25HT7/D2 (az EPS, az Hiperprolaktinemi) Olanzapin: SDA (metabolik sendrom, glikoz tolerans) Ketiapin: (kilo alımı) Amisülpirid: D2/D3 presinaptik ve post sinaptik antagonist Aripiprazol: D2 kısmi agonisti + 5HT2 antagonist Ziprasidon: SDA (hafif QT uzaması) Sertindol: SDA (orta QT uzaması) 14
Şizofreninin Negatif Semptomlarını Daha İyi Düzelten İlaçlar Pimozid Penfluridol Klozapin Olanzapin Risperidon Sertindol Ketiapin Amisulprid Antipsikotikler Akut dönem tedavi dozları Tipik antipsikotikler Norodol (haloperidol): çok etkili, EPS yüksek, tik, Tourette de de etkin, prolaktin artar Largactil (klorpromazin): hipotansiyon ve sedasyon etkisi yüksek, kalp hastalarında dikkat! Melleril (tiyoridazin): sedasyon, piyasada yok, empotans Nörofren (pimozid): sedasyon düşük, günde tek doz Prolixin (flufenazin): depo formu var, sedasyon düşük, pozitif belirtiye güçlü etki, EPS yüksek Fluanxol (flupentiksol): EPS yüksek, sedasyon az, depo formu var, ajitasyonda etki düşük Clopixol (zuklopentiksol): sedasyon yüksek, acuphase formu hızlı etki, depo formu var 15
Atipik antipsikotikler EPS düşüktür Prolaktin artımı düşüktür Genel yan etkiler düşük Kilo alımı yüksek Negatif belirtilere daha etkin Atipik antipsikotikler Leponex (klozapin) dirençli şizofrenide, negatif belirtiler üstüne etkin, agranulositoz!!! Dogmatil Sülpir(sülpirid) yan etki azdır Solian (amisülpirid) yüksek dozda kullanıldığında EPS Seroquel (ketiyapin) 600 mg üstü antipsikotik,,çok sedatif Zyprexa Rexapin(olanzapin) çok sedatif, kilo alımı yüksek Risperdal (risperidon) pozitif belirtilere güçlü etki, EPS olabilir, depo formu (risperdal consta), çocuklarda kullanılabilir Zeldox (ziprasidon) yemekle birlikte alınmalı, kalp hastalıklarında dikkat Abilify (aripiprazol) baş ağrısı, uyku hali yapar Antipsikotikler Yan etkileri 16
İlaç grubu Etkililik Pozitif S. Etkililik Negatif S Güvenlilik Uygunluk Maliyet Sonuç Klasik AP Hallüsinasyon Hezeyan Dezorganize düşünce ve konuşma -Sosyal çekilme -Alogia -Apati -İçe kapanma -Affektif Küntleşme -Bilişsel işlevlerde bozulma? EPS- Metabolik Sendrom- Antikolinerjik YE- Epilepsi eşiği düşürmesi - Hematolojik nötropeni Hiperprolaktin emi İlaç yarı ömrü Enjektabl formu Hasta kullanım uyumu u Özel gruplarda kullanabilme Aylık toplam tedavi maliyet Yeni nesil AP Klasik ilaçlar bir grup olarak ortak özellikler taşır SGA ise her biri ayrı ele alınmalıdır 17
AİK Eğitimi Etkililik Kanıt piramidi RKÇ ler Sistematik inceleme yazıları Kılavuzlar TPD NICE APA Ölçekler Psikoz Pozitif belirtiler (SANS) Negatif belirtiler (SAPS) Depresyon Ham_D.. Mani YMRS. Genel psikopatoloji (BPRS, PANSS, CGI) Anksiyete Ham_A HADRS ASI Yaşam kalitesi, İşlevsellik, Yeti yitimi Relaps ya da başka bir nedenle tedaviyi bırakma 18
Güvenlilik-Yan etkiler EPS (Klasik yüksek potens: Haloperidol, zuklopentiksol..) Akut distoni Akatizi Parkinsonizm TD Metabolik sendrom (yeni nesil: klozapin, olanzapin,) Antikolinerjik yan etkiler (klorpromazin, klozapin) Kardiak yan etkiler (klozapin, pimozid, sertindol, ziprasidon) Prolaktin yükselmesi: Amenore-galaktore, adet düzensizliği ve kesilmesi, Osteoporoz, Cinsel işlev bozukluğu, (Risperidon, amisulpirid, pimozid) Hematolojik yan etkiler: Agranülositoz, nötropeni (klozapin) Epileptik nöbet eşiği düşmesi (klozapin). Uygunluk İlaç formu ile ilgili etkenler: Tablet kapsül bölünerek doz ayarlama kolaylığı Yarı ömrü Enjektabl form: İlaç reddi olan ya da tedavi uyumu olmayan hastalarda kullanım Solüsyon: ilaç reddi olan hastalarda hızlı etki gösterme Özel tıbbi durumlarda kullanım Gebelikte Yaşlılarda Çocuklarda kullanım Karaciğer Böbrek yetmezliğinde kullanım Obesite Hastanın özelliği Tedaviye Dirençlilik Maliyet 1 aylık ortalama maliyet Tipik ilaçlar Atipikler = x10 kat 19
Her bir etkenin % ağırlığı? Hastaya özgü olarak etkenlerin önemi değişebilir. Hastaları klinik özelliklerine göre gruplandırdığımızda farklı % ağırlık verebiliriz. Neler etkili olur? Hastanın mesleği ğ (Üretkenliği?, ğ bilişsel ş performans gereksinimi?) Sağlık güvencesi ve ekonomik kaynakları Hastalık İçgörüsü azlığı ve ilaç uyumu olmaması İlk epizod olgu Dirençli ve şiddetli belirtilerle seyreden olgu Bilişsel yetersizlik ve negatif belirtilerle seyreden olgular? Ağırlığı neler etkiler Hastaların sosyal güvence durumu Mesleği (dikkat gerektiren işler) Sosyal statüsü Bu etkenleri dışarda mı bırakmalı her hastaya eşit mi davranmalı; yoksa?.. İlaç seçiminde alt etkenlere verdiğimiz ağırlık seçimimizi çok etkilemekte Akılcı İlaçTedavisi ve ReçeteYazma Süreci Adım I. Problemin tanımlanması. Adım II. Tedavi amaçlarının belirlenmesi. Adım III. Kişisel tedavinin/ilacın seçilmesi Adım IV. Kişisel tedavinin/ilacın uygunluğunun değerlendirilmesi. Adım V. Reçetenin yazılması. Adım VI. Hastaya gerekli bilgilerin, talimatların verilmesi, tedavinin izlenmesi 20
KİŞİSEL İLAÇLAR (K İlaç) Herhangi bir endikasyonda sürekli olarak reçete etmek için seçtiğimiz ilaçlardır (Portföy) KİŞİSEL İLACIN (K-İLAÇ) SEÇİLMESİ OLGU 1: OLGU 2: 21
Etkinlik % Güvenlik % Uygunluk % Maliyet % TOPLAM % 100 Genel 25 25 25 25 100 Etkinlik % Güvenlik % Uygunluk % Maliyet % TOPLAM % 100 Genel 25 25 25 25 100 Olgu 1?0?0?0?0 100 Olgu 2?0?0?0?0 100 OLGU 1 İlaç grupları Etkililik (%?0) Güvenlilik (%?0) Uygunluk (%?0) Maliyet(%? 0) Toplam Puan SSRI Trisiklik iklik SNRI. (Her bir ilaç için 4 üzerinden puanlama) 22
OLGU 2 İlaç grupları Etkililik (%?0) Güvenlilik (%?0) Uygunluk (%?0) Maliyet(%? 0) Toplam Puan SSRI Trisiklik iklik SNRI. (Her bir ilaç için 4 üzerinden puanlama) K-İLACIN HASTAYA UYGUNLUĞU OLGU İlaç grupları Etkililik (%?0) Güvenlilik (%?0) Uygunluk (%?0) Maliyet (%?0) Toplam Puan 23
1. Etken madde ve doz şekli hasta için uygun mu? 2. Standart dozaj şeması hasta için uygun mu? Dozaj şemasının amacı kan ilaç düzeyini terapötik pencere içerisinde tutmaktır. 25 20 Steadystate rançıe ITherapeutic 15 ı u Subtherapeuti range 5 0---------------------------------------------- 2 3 4 5 6 7 8 9 10 24
3. Standart tedavi süresi bu hasta için uygun mu? Düşük doz-kısa süreli tedavi Etkinlik azalması Yüksek doz- uzun süreli tedavi İstenmeyen yan etkiler, tolerans, bağımlılık, suistimal, ekonomik zarar OLGU Farklı Tipteki Olgularda % Ağırlık Olgular Etkililik Güvenlilik Uygunluk Maliyet İlk epizod şizofreni:. %? %? %? %? Tedaviye dirençli %? %? %? %? şizofreni:.. Kronik şizofreni:, %? %? %? %? İlaç kullanımı reddi: %? %? %? %? 25
Adım VI. Hastaya gerekli bilgilerin, talimatların verilmesi, tedavinin izlenmesi Hastaya gereken bilgilendirme ve uyarıların yapılması İlacın etkileri Yan etkileri İlacın nasıl kullanılacağına ilişkin talimatlar Uyarılar Kontrol geri bildirim Hastaya herşeyin açık olup olmadığının sorulmasıtalimatların tekrarlatılması Tedavinin izlenmesi 26